KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr.Wb.

Puji dan syukur penulis tunjukkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya sehingga penulis dapat menyelesaikan case report dengan judul ANESTESI PADA PASIEN HIPERTIROID. Case report ini disusun sebagai salah satu ppersyaratan kelulusan kepaniteraan bagian Anestesi di RSUD dr.Slamet Garut. Berbagai kendala penulis hadapi dalam penyelesaian penulisan case report ini, namun demikian semuanya tidak terlepas dari adanya bantuan dan dukungan dari banyak pihak. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada : 1. dr. Hj. Hayati Usman, Sp.An selaku dosen pembimbing yang telah memberikan pengarahan dalam penulisan case report ini. 2. dr. Anca dan dr.Radian selaku resident anestesi yang telah memberikan berbagai masukan dalam penyelesaian case report ini. 3. Para penata, perawat anestesi, serta teman teman akademi anastesi di Bagian Instalasi Bedah Sentral RSU dr.Slamet Garut 4. Teman teman sejawat dokter muda di lingkungan RSU dr.Slamet Garut Semoga dengan adanya case report ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi semua pihak. Penulis menyadari bahwa case report ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik serta saran sebagai perbaikan dalam penyusunan yang akan datang. Akhir kata penulis mengharapkan case report ini dapat memberikan manfaat bagi pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan menjalani aplikasi ilmu.\ Wassalamualaikum wr.wb

Garut, 17 Desember 2012

Penyusun

DAFTAR ISI Kata Pengantar . 1 Daftar Isi ... 2 Bab I Status Pasien . 3 Bab II Permasalahan Bab III Pembahasan .. Bab IV Kesimpulan Daftar Pustaka ..

BAB I STATUS PASIEN

DATA UMUM Nama Umur No. RM Tanggal Operasi : Ny. E : 67 tahun : 01519461 : November 2012 Kamar Bagian Diagnose Tindakan : KALIMAYA : OBGYN : Prolaps Uteri Grade IV : Vaginal Histerektomi

Operator

: dr.H. Rizki, SpOG dr.Nunik

anastesi :dr.Hj.Hayati Usman, SpAn dr. Radian asisten :

Asisten

PEMERIKSAAN PRA ANESTESI 1. ANAMNESA Keluhan utama : benjolan pada kemaluan sejak kurang lebih 1 tahun SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Seorang wanita berusia 67 tahun datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan benjolan pada kemaluan sejak kurang lebih 1 tahun SMRS dan didiagnosis sebagai prolaps uteri oleh spesialis kandungan. Kemdudian akan di rencanakan untuk vaginal histerektomi dalam spinal. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan pada leher sejak kurang lebih 30 tahun yang lalu, yang dirasakan tidak nyeri, dan ikut serta saat menelan. Benjolan dirasakan mula mula kecil dan semakin membesar, diameter benjolan kurang lebih 10 cm. pasien mengaku tidak pernah mengobati benjolan di lehernya. Pasien lalu di konsultasikan ke bagian penyakit dalam dan di diagnosis hipertiroid grade III. Riwayat Penyakit Penyerta System saraf ( - ) , system Respirasi ( - ), system kardiovaskular ( hipertensi - ), system gastrointestinal ( - ), system urinarius ( - ), system musculoskeletal ( - ) , system metabolic ( DM - ), lain lain ( alergi - ). 2. PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala Mata o o Mulut o Leher o o o

: 130 /80 : 88x/menit : 22x/menit : 36,3C

Konjungtiva tidak anemis Sclera tidak ikterik Mallampati score

JVP tidak meningkat Pergerakan dan ekstensi baik Terdapat benjolan berukuran 10 cm , konsistensi lunak, dan ikut bersama saat penelanan o Deviasi trakea ke kiri Thorax o Paru : bentuk dan gerak simetris, dinding toraks tidak teraba masa atau tumor, sonor pada kedua lapangan paru, wheezing -/- , rhonki -/o Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 regular murni, murmur dan gallop (- ) Abdomen Dinding abdomen datar simetrisdan lembut , hepar dan lien tidak teraba, timpani pada 4 regio abdomen, bising usus ( + ) Ekstremitas o Udem ( - ) o Fungsi motorik baik

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 01/08/2012 08.36 WIB HEMATOLOGI Masa Perdarahan /BT : 1 menit Masa Pembekuan /CT : 7 menit Golongan Darah :B DARAH RUTIN Haemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Laju Endap Darah KIMIA KLINIK

25/11/2012

10.37 WIB

HEMATOLOGI Masa Perdarahan /BT : 2 menit Masa Pembekuan /CT : 8 menit Golongan Darah :B DARAH RUTIN Haemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit Eritrosit Laju Endap Darah cukup

: 14,3 g/dL : 44% : 6.900/mm3 : 379.000/mm3 : 5.02 juta/mm3 : 32/53 mm/jam

: 13,7 g/dL : 41% : 6.600/mm3 : 406.000/mm3 : 4.66 juta/mm3 : bahan tidak

Bilirubin total : 0,54 mg/dL AST ( SGOT ) : 21 U/L ALT ( SGPT ) : 28 U/L Ureum :26 mg/dL Kreatinin : 0,64 mg/dL Kolesterol Total : 257 mg/dL Trigliserida : 132 mg/dL Glukosa Darah Puasa: 142 mg/dL Asam Urat : 295mg/dL 29 / 11 / 2012 TSHs : 0,11 IU/L T4 Total : 0,76 ng/ml T3 Total : 6,96 g/ml

04 / 11 / 2012 TSHs : 0,18 IU/L T4 Total : 1,02 ng/ml

4. INFORMED CONSENT Izin tindakan anestesi dan operasi telah dimengerti dan ditandatangani oleh pasien dan keluarganya 5. KESIMPULAN Wanita usia 67 tahun dengan diagnosis prolaps uteri grade IV dengan hipertiroid grade III , status ASA III elektif PROSEDUR ANESTESI Pramedikasi : J

Anastesi Regional ( Spinal ) 1. Persiapan Pra anastesi Persiapan alat: o Tensi meter dan monitor EKG o Tabung gas O2 terisi dan terbuka o Nasal kanul Persiapan obat : o BUCAIN 0,5 % : 3ml o Lokasi tusukan pada L 3 4 setinggi thorakal 6 2. s MONITORING Monitoring selama operasi ( menit ) Tekanan darah Nadi : :

Saturasi Oksigen

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRAN Diketahui Berat badan Lama puasa : 50 kg : 6 jam Perdarahan :

Lama Operasi :

EBV

= BB x Konstanta =

Kebutuhan Cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 50kg 4cc x 10 2cc x 10 1 cc x 30 =40 =20 =30 + 90 mL/jam

Pasien telah puasa 6 jam, maka deficit cairan : 6x90 = 540 ml Stress operasi sedang : 5cc x 50 kg = 250 250 x jam ( lama operasi ) = Total cairan yang dibutuhkan : = puasa + stresss operasi sedang ( IWL ) + maintenance 2 jam + perdarahan + urin = 540cc + + ( 90 x 2 ) + + = Cairan yang diberikan : Kristaloid :

Koloid

MONITORING Monitoring selama operasi ( menit ) Tekanan darah Nadi Saturasi oksigen : tertinggi / mmHg : tertinggi / mmHg : 98%

PERHITUNGAN RENCANA PEMBERIAN CAIRAN Diketahui Berat Badan Lama puasa Perdarahan : 50kg : 6 jam : cc

Lama operasi : jam

EBV = BB x nilai normal perdarahan = 50 x =

Kebutuhan cairan maintenance untuk pasien dengan berat badan 50 kg 4cc x10 2ccx10 1ccx30 = 40 = 20 = 30 + = 90mL/jam Stress operasi besar : 7cc x 50 kg =

KEADAAN PASCA BEDAH Pasien masuk recovery room dengan keadaan :

Keadaan umum Tekanan darah Nadi Respirasi

: sadar penuh : / mmHg : x /menit :x/menit

Dan dipasang O2 3 liter / menit Pasien di observasi selama 60 menit kemudian pindah ruangan. Selama observasi tdak ditemukan komplikasi mual dan muntah. Dengan analgetik ketorolac dan tramadol pasien tampak tenang dan tak tampak kesakitan

INSTRUKSI PASCA OPERASI Observasi kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi, suhu Tidak puasa Analgetik post op tramadol 100mg dalam 500cc RL dengan banyaknya tetesan 15 gtt/menit Cairan RL : D5 2:1 , gtt/menit Transfuse darah apabila Hb Post operasi sama dengan atau kurang dari 8g%

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

TIROID Anatomi Kelenjar tiroid terbentuk pada janin berukuran 3,4 4 cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh kea rah bawah mengalami migrasi ke bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan tersebut, yaitu antara kartilago tioid dengan basis lidah. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pratrakea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuyi dengan gerakan terangkatnya kelenjar kearah cranial, yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Setiap lobus tiroid yang berbentuk lonjong berukuran panjang 2.5 4 cm, lebar 1,5 2 cm tebal 1 1,5cm. berat kelenjar tiroid dipengaruhi oleh berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10 20 gram. Fisiologi Makanan yang mengandung iodine diserap di tractus gastrointestinal, diubah menjadi ion iodide dan ditransport aktif kedalam kelenjar thyroid. Sekali masuk, iodide dioksidasi kembali menjadi iodine, yang berikatan dengan asam amino tyrosine. Hasil akhir adalah dua hormone yaitu triiodothyronine (T3) and thyroxine (T4) yang berikatan dengan protein dan disimpan dalam tiroid. Walaupun kelenjar melepaskan banyakT4 dari T3, yang terakhir lebih poten dan sedikit berikatan dengan protein. Banyak T3 dibentuk disekeliling dari deiodonatian sebagian dari T4. Elaborasi mengenai mekanisme control dari sintesa hormone tiroid dan termasuk di hypothalamus (thyrotropin-releasing hormone), the anterior pituitary (thyroid-stimulating hormone, or TSH), dan autoregulation (thyroid iodine concentration). Hormon tiroid meningkatkan metabolisme karbohidrat dan lemak dan merupakan factor penting pertumbuhan dan metabolisme rate. Peningkatkan metabolisme rate terjadi bersama-sama dengan peningkatan konsumsi oksigen dan produksi CO2, secara langsung meningkatkan minute ventilasi. Heart rate / denyut jantung dan kontraktilitas juga meningkatkan. Barangkali dari suatu perubahan pada fisiologi adrenergic-reseptor dan perubahan protein internal lain, menentang sampai terjadi peningkatan kadar katekolamin.

HYPERTYROID Manifestasi klinik Kelebihan hormon tyroid disebabkan grave disease, goiter toxic,thyroiditis,tumor pituitari,thyroid adenoma, dan over dose hormon tyroid. Gejala klinisnya weight loss, heat intoleran,muscle weaknness, diare, hyperactive reflex dan nervous. Tremor, exoptalmus, khusus oleh grave. Tachikardi atrial fibrilasi dan cngestive heart failure. Diagnosa berdasarkan kenaikan pada tes hormone. Pengobatan melalui penghambat sintesis (PTU, methimizol), pencegah pelepasan hormn(potasium, sodium iodin), Penutupan gejala(propanolol). B adrenergik antagonis menurunkan konversi T4 ke T3. Radioactive iodin menghancurkan fungsi dari sell tyroid. Subtotal tyroidektomi kuang digunakan. Pertimbangan anestesi Preoperative Untuk bedah elektive ditunda sampai tes euthyroid, heart rate< 85 , benzodizepin baik untuk premedikasi serta antitiroid dan B adrenergik antagonis diterskan pagi sebelum operasi. Jika aksus emergensi , dititrasi dengan esmolol infus. Intraoperative Kardiovascular dan suhu harus diawasi ketat. Head operasi table dinaikan 15-21 deegre untuk venus drainage meskipun beresiko emboli. Ketamin,pancuronium,indirec acting adrenergik agonis dan obat yng mnstimlasi simpatis harus dihindari. Thyiopental obat pilihan karena punya anitiroid. Adekuat anaestesi harus dicapai sebelum intubasi. Halotan dan enfluran lebih cenderung hepatik dan ginjal toxisiti.NMB harus hati hati karena tyrotoxicosis meningkatkan myopati dan myastenia gravis. Postoperative Pengobatan serius pada thyroid storm yang ditandai hyperpyrexia, tachycardi, perubahan kesadaran dan hypotensi. Onset 6-24 jam posoperasi. Treatmen melalui hidrasi, esmolol infus or intravenus propranolol, propiltiourasil diikuti sodium iodin. Cortisol diberikan untuk mencegah komplkasi supresi kortek adrenal. Komplikasi pada subtotal tyroidektomi Recurrent laringeal nerve palsy dan stridor, hematom formation dan hypoparatiroid yang tak sengaja kebuang. Pneumotorak mungkin juga komplikasi berikutnya.

Gejala Serta Tanda Hipertiroidisme Umumnya dan pada penyakit Grave System Umum Gejala dan tanda tak tahan hawa panas hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat, youthfulness hiperdefekasi, lapar,makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali rasa lemah oligomenorea, amenorea, libido turun, infertile, ginekomastia rambut runtuk, kulit basah, silky hair dan onikolisis labil, irritable, tremor psikosis, nervositas, paralisis periodic dispneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung limfositosis, anemia,splenomegali, leher membesar osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang.

Gastrointestinal Muscular Genitourinaria Kulit Psikis dan saraf Jantung

Darah dan limfatik skelet

HYPOTYROID Definisi lama bahwa hipotiroidisme disebabkan oleh faal tiroid berkurang sudah tidak tepat lagi. Kini dianut keadaan dimana efek hormone tiroid di jaringan kurang . Manifestsi klinis Hipotiroid disebabkan oleh Hasimoto tiroiditis, tiroidektomi, radioaktif iodin, pemberian antitiroid, iodin defisiensi dan kegagalan pituitari-hipotalamus. Manifestasi klinis berupa penambahan berat badan, cold intolerance, kelemahan, konstipasi dan depresi. Diagnosis berdasarkan kadar T4 yang rendah. Pengobatan dengan tiroid hormon. Koma Mixedema hasil dari hipotiroid yang berat, ditandai dengan penurunan kesadaran, hipoventilasi, hipotermi, hiponatremi dan kongestif heart failure. Pengobatan dengan intravena hormon tiroid. EKG harus dimonitor selama terapi untuk mendeteksi iskemi miokard atau disritmia. Pemberian steroid pada supresi kelenjar adrenal diberika secara rutin. Pertimbangan Anestesi Preoperatif Operasi EMG pada Pasien hipotiroid berat atau koma mixedema harus diterapi hormon tiroid terlebih dahulu. Pada Operasi Elektif : Dilakukan pada eutiroid atau hipotiroid ringan/sedang, kecuali pasien dengan penyakit jantung koroner, terapi dapat ditunda setelah operasi bypass arteri koroner. Pasien-pasien hipotiroid tidak memerlukan banyak sedasi Premedikasi yang disarankan: Histamin H2 antagonis dan metoklopramide

Intraoperatif Pasien hipotiroid rentan terhadap terjadinya hipotensi akibat obat-obat anestesi, karena itu Ketamine dianjurkan sebagai induksi anestesi Postoperatif Pemulihan anestesi umum berjalan lambat, terutama karena hipotermi, depresi nafas dan biotranformasi obat yang lambat sehingga memerlukan ventilasi mekanik yang agak lama Obat anestesi yang disarankan adalah ketorolac (non opioid)

BAB III PEMBAHASAN KASUS Ny.E dengan diagnosis prolaps uteri grade IV dengan hipertiroid grade III dan dilakukan tindakan vaginal histerektomi. Tindakan vaginal histerektomi termasuk operasi besar, berdasarkan pertimbangan dan lamanya waktu operasi yang di butuhkan, lokasi daerah operasi status ASA pasien, maka anestesi yang digunakan adalah anestesi spinal. Pada pasien ini di pilih spinal, karena melihat dari operasi yang akan dilakukan.

BAB IV KESIMPULAN 1. pemilihan tekhnik anestesi yang tepat sangat dibutuhkan dalam sebuah tindakan operasi 2. monitoring operasi harus dilakukan dengan ketat, misalnya cairan yang masuk atau diberikan kepada pasien tidak boleh berlebihan sehingga perlu dilakukan monitoring urin dengan cermat .