Presentasi Kasus Sub Stase

PEDIATRI SOSIAL DAN TUMBUH KEMBANG

Oleh : Dita Ika Rahmawati Dataari Boma M Aila Mustofa Rizky Ocktarini Sanny Kusuma Sary G0007009 G0007007 G9911112009 G0007147 G0007064 D-1-12 D-15-12 D-35-12 E-10-12 E-13-12

Pembimbing : Dra. Suci Murti Karini M.Si KEPANITERAAN KLINIK SMF / BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

2012

SEORANG ANAK 16 TAHUN DENGAN CEREBRAL PALSY TIPE SPASTIK, FARINGITIS AKUT, GLOBAL DELAY DEVELOPMENT, DAN GIZI BURUK TIPE MARASMIK STATUS PASIEN I. Nama Umur Jenis Kelamin Nama Ayah Pekerjaan Ayah Nama Ibu Pekerjaan Ibu Agama Alamat Tanggal Pemeriksaan Tanggal Masuk No. CM II. ANAMNESIS Alloanamnesis diperoleh dari ibu penderita tanggal 26 April 2012. A. Keluhan Utama : Kejang B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara nggrok-nggrok dan demam hilang timbul, pilek (-), muntah (-). BAK (+) mengompol 2 jam SMRS, mencret (-). Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi IDENTITAS PASIEN : An. Y : 16 tahun : perempuan : Tn. S : Wiraswasta : Ny. W : Ibu Rumah Tangga : Islam : Debegan RT04/05 Mojosongo, Surakarta : 26 April 2012 : 18 April 2012 : 01123546

tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena. Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya sehingga disarankan ke RSDM. Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan dalam perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa kali. C. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat penyakit serupa : (+) pasien sudah sering kejang sejak usia 3 bulan, kejang terakhir pada usia 9 tahun sebanyak 4 kali tanpa disertai demam dan kejang hanya sebentar. 2. Riwayat asma 3. Riwayat alergi D. Riwayat Penyakit Keluarga 1. Riwayat sakit kejang 2. Riwayat asma 3. Riwayat alergi 4. Riwayat keterlambatan perkembangan E. Riwayat Kesehatan Keluarga Ayah Ibu Saudara : baik : baik : baik : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

F. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal Pemeriksaan di : klinik bidan

Frekuensi

: Trimester I Trimester II Trimester III

: 1x/ 1 bulan : 1x/ 1 bulan : 2x/1 bulan

Keluhan selama kehamilan

: Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah

menderita sakit ataupun mengalami perdarahan. Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet penambah darah. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun obat-obatan yang lain. G. Riwayat Kelahiran : Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang 47 cm, lahir spontan, langsung menangis, menangis kuat, usia kehamilan 9 bulan lebih 10 hari, ditolong bidan. H. Riwayat Postnatal Pemeliharaan post natal dilakukan di bidan sejak pasien berumur 3 hari. I. Status Imunisasi 1. 2. 3. 4. 5. Jenis BCG DPT Polio Campak Hepatiti sB I 2 bulan II III 6 bulan 4 bulan 3 bulan IV 6 bulan -

2 bulan 4 bulan 0 bulan 2 bulan 9 bulan Lahir 1 bulan

J. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Motorik Kasar Mengangkat kepala Tengkurap kepala tegak Duduk sendiri Berdiri sendiri Berjalan duduk, berdiri dan berjalan. Bahasa Bersuara aah/ooh Berkata (tidak spesifik) kata tidak bisa. Motorik halus Memegang icik-icik : 1,5 tahun Personal sosial Tersenyum Mulai makan Tepuk tangan Denver II Personal sosial setara dengan usia 3 bulan Motorik halus setara dengan usia 4 bulan Bahasa setara dengan usia 6 bulan Motorik kasar setara dengan usia 6 bulan Kesan : Global Delay Development K. Riwayat Makan Minum Anak : 1 tahun : belum bisa : belum bisa : 1 tahun : belum bisa : 1 tahun : 2 tahun : belum bisa : belum bisa : belum bisa

Pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa

Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara aah, ooh, bicara satu

Pasien minum ASI sampai usia 4 tahun dengan frekuensi minum ASI tiap kali menangis dan tampak kehausan, sehari biasanya lebih dari 8 kali, bergantian kiri kanan.

Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 3 tahun berupa nasi tim sehari 3 kali dan buah-buahan. Pasien mulai makan nasi lauk pauk pada usia 5 tahun dengan porsi sedikit, rata-rata setengah sampai satu mangkok tiap kali makan.

L. Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita tidak mengikuti KB. M. Pohon Keluarga

An. Y, , 16 tahun, 16 kg Penderita merupakan anak keempat dari 4 bersaudara. Riwayat anak lahir meninggal tidak ada, riwayat keguguran tidak ada. Ayah dan ibu menikah satu kali. Ketiga anak yang lain tidak ada keterlambatan tumbuh kembang, dalam keadaan sehat.

I. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Keadaan umum Derajat kesadaran Derajat gizi Tekanan Darah Laju Jantung Laju Nadi Laju Pernafasan : baik : compos mentis : gizi kesan buruk : 120/70 mmHg : 98x/menit : 98x/menit, regular, isi tegangan cukup : 19 x/ menit, kedalaman cukup, reguler, tipe abdominal. : 37,0 0C peraksila

B. Tanda vital

Suhu

C. Kulit Kulit sawo matang, kelembaban baik, turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-) D. Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, mudah dicabut, moon face (-), old man face (+) E. Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/ +). F. Hidung Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-). G. Mulut Mukosa basah (+) , sianosis (-). H. Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-/-) , mastoid pain (-/-), tragus pain (-/-). I. Tenggorok Uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (+), tonsil T1 T1. 8

J. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, JVP tidak meningkat, kaku kuduk (-). K. Lymphonodi Retroaurikuler : tidak membesar Preaurikuler Submental Servikalis Infraclavicula Colli anterior L. Toraks Bentuk : normochest, retraksi (-), iga gambang (+) Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di SIC IV-V LMCS, tidak kuat angkat : batas kiri atas batas kiri bawah batas kanan atas : SIC II LPSS : SIC IV LMCS : SIC II LPSD : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Submandibuler : tidak membesar

Supraclavikula : tidak membesar

Colli posterior : tidak membesar

batas kanan bawah : SIC IV LPSS Kesan : batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : pengembangan dada kanan = kiri : fremitus raba dada kanan = kiri : sonor /sonor di seluruh lapang paru suara tambahan (-/-) M. Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal

auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi Palpasi : timpani, pekak sisi (-), pekak beralih (-), undulasi (-) : supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba N. Urogenital : Vulvae: hiperemis (-), rambut pubis (-), tidak ada kelainan Uretra : hiperemis (-), tidak ada kelainan O. Status Pubertas: M1 P1 P. Ekstremitas Akral dingin Oedem Sianosis -

Capillary refill time <2 detik Arteri dorsalis pedis teraba kuat Baggy pants (+) Wasting (+) Q. Pemeriksaan Neurologi 1. Koordinasi : baik 2. Sensorium : normal 3. Reflek Fisiologis : a. Biceps (+2/+2) b. Triceps (+2/+2) c. Patella (+2/+2) d. Achilles (+2/+2) 4. Reflek Patologis : a. Babinsky (-/-)

10

b. Chadock (-/-) c. Oppenheim (-/-) d. Gordon (-/-) e. Meningeal sign : 1. Kaku kuduk (-) 2. Brudzinsky I (-) 3. Brudzinsky II (-) 4. Kernig sign (-) 5. Hoffman (-/-) 6. Trommer (-/-) R. Status Gizi 1. Secara antropometri Umur Berat badan Tinggi badan Lingkar lengan atas : : : : 16 tahun 16 kg 128 cm 13,5 cm
BB < p3 (CDC 2000) U TB < p3 (CDC 2000) U BB < p3 (CDC 2000) TB

BB = 16/54 x100 % = 29,62% U TB = 128/163x 100 % = 78,53 % U BB = 16/27 x 100 % = 59,25% % TB

Interpretasi

: Gizi kesan buruk secara antropometri

11

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium darah tanggal 18 april 2012 Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit GD GDS SGOT SGPT Na K Cl HbSAg reaktif : : : : : : : : : : : : : 11,8 g/dl (12-16 g/dl) 35% ( 35-45 %) 4,42.106 L ( 4- 5,2 . 106 L) 9,3.103 L ( 4,5- 14,5.103 L) 155.000 L (150.000- 450.000 L) O 63 gr/dl 158 83 150 4,1 119 positif

Laboratorium urine tanggal 21 april 2012 Sekresi Makroskopis - Warna Kimia Urine Kejernihan : : yellow clear

12

Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit

: : : : : : : : : :

1,015 8,0 1000 (-) (-) normal (-) normal 1 (-)

Mikroskopis - Leukosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Yeast Like Cell Mukus Sperma Silinder Silinder Hyline Granulated Lekosit Epitel squamous Epitel transisional Epitel bulat Leukosit

: :

18,1 /L 3/LPB

: : :

: : : : : : : : : :

0,00/L 0/LPK 0/LPK 74,5/L 0,1/L 0,0/L 0,00/L 0,0/L

13

Konduktivitas Lain-lain

: :

13,8 mS/cm kristal amorf (+), bakteri (+)

Kesan : hasil pemeriksaan urine dalam batas normal

Laboratorium fungsi thyroid 24 april 2012 TSH T4 : : 1,96 uIU/mL 15,97 pmol/l

Laboratorium feces tanggal 20 april 2012 Makroskopis Warna Konsistensi Lendir Pus Darah Cacing Sel epitel Eritrosit Lekosit Protozoa Telur cacing Lain-lain : : : : : : : : : : : : coklat lunak kuman (+)

Mikroskopis

Kesan : tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit patogen Uji sensitivitas obat dengan mikrobiologi tanggal 20 april 2012 Hasil: bila klinis mendukung maka antibiotika yang disarankan amikasin.

14

III. RESUME Pasien merupakan rujukan dari RS Dr. Oen dengan observasi febris hari ke-2 dengan konvulsi. Satu jam SMRS pasien dibawa ke RS Dr. Oen dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu disertai suara nggrok-nggrok dan demam hilang timbul. Saat di IGD pasien kejang 1 kali kurang dari 2 menit dengan posisi tangan bergerak-gerak kaku, mata melitik ke atas. Pasien kemudian diberi oksigen nasal 2 liter per menit dan disuntik stesolid 5 mg secara intravena. Pasien diminta untuk rawat inap, tapi keluarga menolak karena alasan biaya sehingga disarankan ke RSDM. Selain itu pasien juga mengalami keterlambatan dalam perkembangan, dimana pasien tidak bisa berdiri, berjalan, dan berbicara sejak kecil. Pada usia 3 bulan pasien mengalami kejang pertama kali, kejang tidak disertai demam, berlangsung hanya sebentar dan sering berulang beberapa kali. Berdasarkan riwayat perkembangannya dapat dilihat bahwa pasien sejak kecil hanya bisa miring dan tengkurap, belum pernah bisa duduk, berdiri dan berjalan. Pasien belum bisa bicara, hanya bisa bersuara aah, ooh, bicara satu kata tidak bisa. Pada skrining Denver Ii didapatkan hasil bahwa personal sosial setara dengan usia 3 bulan, motorik halus setara dengan usia 4 bulan, bahasa setara dengan usia 6 bulan, motorik kasar setara dengan usia 6 bulan sehingga memberi kesan adanya global delay development. Dari pemeriksaan fisik ditemukan kelainan berupa iga gambang (+), baggy pants (+), wasting (+), status pubertas P1 M1. Dari penilaian status gizi dengan grafik CDC 2000 disimpulkan status gizi buruk secara antropometri. Sedang dari pemeriksaan lab darah didapatkan Hb turun yaitu= 11, 8 g/dl, kadar GDS= 63 g/dl, SGOT= 158 g/dl, SGPT= 83 g/dl, dan HbSAg reaktif. Pada pemeriksaan kimia urin didapatkan leukosit= 1000, sedangkan pada mikroskopisnya didapatkan leukosit=18,1/ul dan bakteri= 74,5/ul. IV. DAFTAR MASALAH 1. Kejang tanpa demam 2. Batuk berdahak

15

3. Pasien belum dapat berbicara, duduk, dan berjalan 4. Status gizi kesan buruk, wasting (+), baggy pants (+) 5. Status pubertas M1P1 6. Hb turun (11, 8 g/dl) 7. GDS turun (63 g/dl) 8. SGOT/ SGPT naik (158 g/dl / 83 g/dl), HbSAg reaktif 9. Leukosit urin (+) , bakteri urin (+) 74,5/ul. V. DIAGNOSIS KERJA 1. Cerebral palsy tipe spastik 2. Faringitis akut 3. Global delay development 4. Gizi buruk tipe marasmik VI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat bangsal neurologi 2. O2 nasal 2 lpm 3. Diet F75 12 x 30 cc 4. D S 12 tpm makro 5. Injeksi sibital 50 mg/12 jam iv 6. 10 tatalaksana gizi buruk VII. PROGNOSIS a. Ad vitam b. Ad sanam : baik : buruk

c. Ad fungsionam : buruk

16