VIEÂM MAØNG NAÕO

MUÕ

NGUYEÃN VAÊN HAÛO

 MUÏC TIEÂU HOÏC TAÄP
 Neâu ñöôïc taàm quan troïng cuûa vieäc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò sôùm
beänh VMNM
 Chaån ñoaùn ñöôïc caùc taùc nhaân gaây VMNM döïa vaøo löùa tuoåi, cô
ñòa kyù chuû, yeáu toá dòch teã.
 Neâu ñöôïc caùc ñieåm chính veà sinh beänh hoïc cuûa VMNM.
 Moâ taû caùc BHLS treân beänh nhaân VMNM theå ñieån hình
 Neâu vaø giaûi thích ñöôïc keát quaû caùc xeùt nghieäm caàn laøm ñeå chaån
ñoaùn beänh, chaån ñoaùn caên nguyeân, phaùt hieän bieán chöùng vaø
theo doõi dieãn tieán ñieàu trò.
 Vieát ñöôïc caùch ñieàu trò ñaëc hieäu VMNM.
 Trình baøy ñöôïc caùc bieán chöùng vaø dö chöùng cuûa beänh VMNM.
 Neâu ñöôïc caùch phoøng ngöøa VMNM do moät soá taùc nhaân coù theå
phoøng ngöøa ñöôïc
ÑAÏI CÖÔNG

 Vieâm maøng naõo muû laø hieän töôïng vieâm

cuûa maøng naõo, do söï xaâm laán cuûa caùc loïai vi
truøng sinh muû vaøo maøng naõo. Ñaây laø moät
caáp cöùu noäi khoa caàn ñöôïc chaån ñoaùn sôùm,
xöû trí kòp thôøi vaø tích cöïc ñeå haïn cheá töû vong
vaø caùc bieán chöùng hay dö chöùng.
 Viêm màng não (mủ, siêu vi, lao, nấm)

Màng Não
- màng cứng
- màng nhện
- màng nuôi

Nã
o

1 April 2009 4
 SINH BỆNH HỌC

VT sinh sản tại hầu mũi, xâm nhập màng nhầy


Du khuẩn huyết

Xâm nhập màng não


TNF, IL-1, IL6


Phóng thích LPS, TA
 
Nội bì mao mạch Đại thực bào
 

Viêm khoang dưới nhện
Viêm mạch máu não

Phù não (tăng thấm, nhiễm độc tế bào, nhồi máu)

1 April 2009 5
1 April 2009 Nguồn:www.ambion.co 6
TAÙC NHAÂN GAÂY BEÄNH
 Coù nhieàu loaïi vi truøng gaây neân vieâm maøng naõo.
 Ba taùc nhaân Streptocccus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Neisseria meningitidis chieám 80%
 ñaëc bieät Streptococcus suis thöôøng ñöôïc nhaéc ñeán
gaàn ñaây.
 Xuaát ñoä maéc phaûi tuøy thuoäc vaøo löùa tuoåi beänh
nhaân, söùc ñeà khaùng cuûa chuû theå, moâi tröôøng beänh
nhaân coù tieáp xuùc.
Tuoåi - Taùc nhaân thoâng thöôøng
< 4 tuaàn Streptococcus agalactiae,Escherichia coli,
Listeria monocytogenes,Klebsiella
pneomoniae, Enterococcus spp
4 tuaàn -12 tuaàn Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,
H.influenzae
3 thaùng -2 tuoåi Haemophilus inflenzae, Neisseria meningitidis

3 -50 tuoåi Neisseria menigitidis, Streptococcus

pneumoniae
>50 tuoåi Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Tröïc khuaån gram aâm
 Suy giaûm heä thoáng ñeà khaùng cuûa chuû theå

Maát hoaït tính opsonic Streptococcus pneumoniae, Neisseria

vaø / hoaëc hoaït tính meningitidis
dieät khuaån Hemophilus influenzae

Thieáu C5 ñeán C6 Neisseria meningitidis

Sickle cell disease Streptococcus pneumoniae, Hemophilus

hoaëc caét laùch influenzae,
Vi truøng gram aâm
Beänh Hodgkin Listeria monocytogenes

Ung thö maùu,Giaûm Vi truøng gram aâm (pseudomonas, Serratia)

baïch caàu haït, suy
tuûy
Beänh lyù keøm theo hoaëc ñaõ maéc phaûi
Vieâm xoang
Vieâm tai giöõa
Chaán thöông soï naõo
Phaãu thuaät ngoaïi thaàn kinh
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus
Streptococcus group A beta
hemolytic
Streptococcus
pneumoniae,Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Streptococcus group A beta
hemolytic
Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis,
Tröïc khuaån gram aâm
 Viêm màng não mủ

Tác nhân gây bệnh

- Phế cầu Streptococcus pneumoniae
- Não mô cầu Neisseria meningitidis
- Hemophilus influenza
 Liên cầu lợn Streptococcus suis

1 April 2009 11
Trieäu chöùng laâm saøng VMNM
TCLS Taàn suaát
Nhöùc ñaàu > 90%
Soát > 90%
Coå göôïng > 85%
Roái loaïn tri giaùc > 80%
Daáu Kernig > 50%
Daáu Brudzinski > 50%
Noân oùi  35%
Co giaät ~ 30%
Daáu TK khu truù 10 – 20%
Phuø gai < 1%
Lâm sàng VMN
Sốt
Triệu chứng: nhức đầu, ói, táo bón
Dấu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski

1 April 2009 13
XN CHAÅN ÑOÙAN VMNM
1. Chaån ñoaùn baèng hình aûnh
CT scan naõo
MRI naõo
2. Choïc doø tuûy soáng
• AÙp löïc môû
• Sinh hoùa
• Teá baøo
• Nhuoäm Gram
• Latex
• Caáy VT
3. Caáy maùu (+) (56 – 60%)
 Sốt + nhức đầu +cổ gượng ± rối loạn tri giác

Yếu
Soi đáy mắt tố
dịch
tể
Có Phù gai thị Không

Cấy máu Cấy máu

Kháng sinh Chọc dò DNT
Không
CT/ MRI
Có U não, áp xe não,
1 April 2009
tụ máu, xuất huyết não 15
 Chọc dò tủy sống

Cột
sống
1 April 2009 16
 DNT tieâu bieåu cuûa VMNM
AÙp löïc môû > 18 cmH2O (90%)
Soá löôïng BC 1000-5000/mm3; >100 (90%)
% Neutrophil > 80% ( 80 – 90%)
Protein 100-500 mg%; > 40mg% (85%)
Glucose <40 mg% (60%)
Lactate > 35 mmol/L( 3.5meq/l)
Nhuoäm Gram Döông tính (60-90%)
Caáy Döông tính (70-85%)
Latex Döông tính (50-100%)
Limulus lysate Döông tính : VMN Gram (-)
LATEX CHAÅN ÑOAÙN VMNM
 DNT + KT Trong: (-)

Tuûa: (+)

1. S.pneumoniae
2. H. influenzae
3. N. meningitidis nhoùm A
4. N. meningitidis nhoùm B
5. N. meningitidis nhoùm C
 ÑIEÀU TRÒ

 VMNM laø moät caáp cöùu noäi khoa

 phaûi ñieàu trò sôùm vaø tích cöïc
 Khaùng sinh giöõ vai troø chính yeáu
 Neáu ñieàu trò chaäm treã, deã coù caùc bieán
chöùng vaø di chöùng naëng neà
NGUYEÂN TAÉC DUØNG KHAÙNG SINH

 Söû duïng sôùm, khi coù chaån ñoaùn LS

 Löïa choïn KS thích hôïp vôùi ñoä nhaäy
cuûa vi truøng gaây beänh.
 Neân duøng loaïi KS dieät khuaån.
 Thuoác phaûi ñaït ñeán noàng ñoä dieät
truøng trong DNT
NGUYEÂN TAÉC DUØNG KHAÙNG SINH

 Trong quaù trình ñieàu trò, choïc doø khaûo

saùt laïi DNT sau 24 - 48 giôø ñeå ñaùnh giaù
söï ñaùp öùng vôùi thuoác.
 Neáu DNT khoâng caûi thieän vaø khoâng ñaùp
öùng treân laâm saøng  ñaët laïi vaán ñeà
khaùng sinh, thay ñoåi thuoác phuø hôïp vôùi
khaùng sinh ñoà.
AÙP DUÏNG THÖÏC TIEÃN
 Löïa choïn khaùng sinh luùc baét ñaàu ñieàu trò döïa
vaøo:
 taàn xuaát caùc loaïi vi khuaån thöôøng hay gaây beänh
theo töøng löùa tuoåi
 caùc yeáu toá thuaän lôïi (nhö vieâm tai, vieâm xoang,
chaán thöông soï naõo, hoaëc cô ñòa ngöôøi giaø,
nghieän röôïu...),
 Duøng khaùng sinh phoå roäng trong luùc chôø ñôïi keát
quaû caáy dòch naõo tuûy vaø khaùng sinh ñoà.
Tuoåi - Taùc nhaân thoâng thöôøng
< 4 tuaàn Streptococcus agalactiae,Escherichia coli,
Listeria monocytogenes,Klebsiella
pneomoniae, Enterococcus spp
4 tuaàn -12 tuaàn Streptococcus agalactiae, Escherichia coli,
H.influenzae
3 thaùng -2 tuoåi Haemophilus inflenzae, Neisseria meningitidis

3 -50 tuoåi Neisseria menigitidis, Streptococcus

pneumoniae
>50 tuoåi Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis, Tröïc khuaån gram aâm
 Söû duïng KS theo kinh nghieäm
Treû sô sinh Ampi + cefotaxime
1-3 thaùng Ampi + cepha III
3 thaùng - <50 tuoåi Cepha III  Vancomycin
>50 tuoåi, Nghieän röôïu, beänh Ampi +vanco +cephaIII
maõn tính
VMN bệnh viện, VMN sau CT Ceftazidime + vanco
ñaàu, PTTK, Giaûm neutrophil

Suy giaûm MD teá baøo Ceftazidime + ampi

 Lieàu löôïng khaùng sinh
Thuoác KS TE >1 thaùng Ngöôøi lôùn
Ampicillin 200-300 mg/Kg/ngaøy, 6 cöû 12g/ng, 6 cöû
cefotaxime 200-300mg/Kg/ng, 4 cöû 12g/ng, 6 cöû

ceftriaxone 100mg/kg/ng, 2 cöû 4g/ng, 2 cöû

ceftazidime 150mg/kg/ng, 3 cöû 6g/ng, 3 cöû
vancomycin 60mg/kg/ng, 4 cöû 2g/ng, 4 cöû
nafcillin 100-200mg/kg/ng, 4 cöû 9-12g/ng, 6 cöû
Streptococcus suis là cầu khuẩn Gram (+)
- có 35 serotypes xác định bởi polysaccharides vỏ
- thuộc nhóm D

1 April 2009 26
 Biểu hiện lâm sàng của
nhiễm trùng huyết S.suis

1 April 2009 27
1 April 2009 28
 ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU
+ S.suis nhạy cảm với penicilline, ampicilline,
3rd cephalosporins
+ Chọn lựa kháng sinh khi chưa xác định tác nhân
cần bao phủ hết các tình huống
+ tỷ lệ kháng PNC của phế cầu cao
+ khả năng không xác định được tác nhân

1 April 2009 29
 VMN do Hemophilus inflenzae
 Ampicilline vaø
Chlorampheùnicol khoâng duøng
 nhoùm Cephalosporin theá heä 3
 Cefotaxime 200mg/kg/ngaøy

 Ceftriaxone 100mg/kg/ngaøy

 Ceftazidime 125 - 150 mg/kg/ngaøy

Thôøi gian duøng khaùng sinh toái thieåu laø 10

ngaøy.
Cefepime coù hieäu quaû töông töï nhö
Cefotaxime
 VMN do Neisseria meningitidis
 Penicillin G : nhöõng doøng chöa khaùng
 Ñaõ coù baùo caùo ghi nhaän Naõo moâ caàu khaùng PNC.
 Lieàu: 300.000 – 400.000 ñônvò/kg/ngaøy.
 dò öùng vôùi Peùnicilline: Chlorampheùnicol (100
mg/kg/24 giôø).
 Thôøi gian ñieàu trò : 7-10 ngaøy hoaëc beänh nhaân heát
soát 5 ngaøy.
 VMN do Naõo moâ caàu thöôøng coù tieân löôïng toát.
VMN do Streptococcus pneumoniae

 Nhieàu baùo caùo caùc doøng pheá caàu khaùng

peùnicilline với tyû leä cao.
 Yeáu toá goùp phaàn vaøo nguy cô khaùng thuoác:
 tuoåi ( < 10 hoaëc > 50 tuoåi),
 tình traïng suy giaûm mieãn dòch,
 thôøi gian naèm vieän keùo daøi,
 söû duïng khaùng sinh keùo daøi ,
 nhieãm phaûi serotype 14 hoaëc 23.
Điều trị Pheá caàu khaùng thuoác
 Cephalosporin theá heä 3 (Cefotaxime hoaëc
Ceftriaxone) + Vancomycine coù taùc duïng
hieäp ñoàng
 Dexamethaxone  hieäu quaû cuûa
vancomycine, tình traïng xuyeân qua maøng
naõo keùm cuûa Vancomycin KHOÂNG DUØNG
Vancomycin ñôn thuaàn .
 Moät soá taùc giaû ñeà nghò phoái hôïp vôùi
Rifampin (10-20 mg/kg) Chæ neân duøng
Rifampin keøm theo neáu khaùng sinh ñoà nhaäy
hoaëc ñaùp öùng laâm saøng keùm
VMN do Listeria monocytogenes
 treûsô sinh,
 ngöôøi giaø > 60t,
 nghieän röôïu , ung thö , suy giaûm mieãn dòch hoaëc
duøng corticoides.
 ÔÛ treû sô sinh, Ampicillin (300mg/kg/ngaøy) +
Gentamycine (2,5mg/kg/lieàu)
 ÔÛ ngöôøi lôùn, lieàu Ampicillin 8g- 12g/ngaøy.
 Thôøi gian ñieàu trò =3 - 4 tuaàn.
 Nếu beänh nhaân dò öùng vôùi Peùnicillin duøng
Trimethoprim-Sulfamethoxale
VMN do tröïc khuaån gram (-) hieáu khí
 bieán chöùng cuûa chaán thöông ñaàu hay nhöõng thuû
thuaät ngoïai thaàn kinh. Thöù phaùt sau NTH ôû caùc cô
ñòa: Treû sô sinh, tieåu ñöôøng, xô gan,…
 Ngaøy nay khoâng duøng Amynoglycoside tieâm keânh
tuûy hay tieâm naõo thaát.
 Nhoùm Cephalosporine theá heä 3 nhö Ceftriaxone
hoaëc Cefotaxime.
 Tröôøng hôïp do Pseudomonas aeruginosa, choïn
Ceftazidime 6g /ngaøy.
 Thuoác thay theá coù theå laø Aztreonam, Meropenem
vaø Ciprofloxacine
VMN do Staphylococcus aureus
 thöù phaùt sau moät nhieãm truøng huyeát naëng, do
nhieãm truøng lan toûa töø moät oå nhieãm truøng keá caän
maøng naõo, hoaëc sau thuû thuaät ngoïai thaàn kinh.
 Oxacillin hay Nafcillin 8g – 12g/ngaøy.
 Vancomycin :
 beänh nhaân dò öùng vôùi nhoùm Peùnicilline
 tuï caàu khaùng meùthicilline.
 Coù theå söû duïng theâm Rifampin.
 Thôøi gian ñieàu trò = 2 – 3 tuaàn.
VMNM do Streptococcus agalactiae

 ôû treû sô sinh : Ampicilline +Aminoglycoside.

 Khaùng sinh thay theá laø nhoùm Cephalosporine
theá heä III hoaëc
 Vancomycine neáu beänh nhaân dò öùng vôùi
peùnicilline.
 Ñaùnh giaù söï ñaùp öùng vôùi thuoác

 choïc doø khaûo saùt laïi DNT sau khi khôûi söï
duøng khaùng sinh 24 - 48 giôø
 söï ñaùp öùng cuûa beänh nhaân treân laâm saøng
THEO DOÕI
 Maïch, huyeát aùp, nhieät ñoä, nhòp thôû, vaø caân naëng
thöôøng xuyeân.
 Tình traïng soát: do thuoác, vieâm tónh maïch, boäi
nhieãm, traøn dòch maøng cöùng hoaëc nhieãm sieâu vi
keøm theo.
 Thaêm khaùm thaàn kinh. Chuù yù thay ñoåi veà tri giaùc
hoaëc söï xuaát hieän nhöõng daáu thaàn kinh ñònh vò.
 ÔÛ treû em nhoû, TD voøng ñaàu hoaëc roïi aùnh saùng qua
soï hoaëc sieâu aâm xuyeân thoùp ñeå phaùt hieän bieán
chöùng ñaàu nöôùc hoaëc traøn dòch döôùi maøng cöùng.
THEO DOÕI
 Caùc xeùt nghieäm: ñöôøng huyeát, BUN, Creùatinin, Ion
ñoà maùu, tyû troïng huyeát töông vaø tyû troïng nöôùc tieåu.
 Phaùt hieän hoäi chöùng phaân tieát ADH khoâng thích hôïp
(hoäi chöùng Schwartz Barter). Döïa vaøo caân naëng,
giaûm tyû troïng huyeát töông, haï natri maùu.
 Xeùt nghieäm CT san soï naõo phaùt hieän traøn dòch döôùi
maøng cöùng, abces naõo..
 Neân laøm CT scan: vieâm maøng naõo do gram (-), nhaát
laø ñoái vôùi treû sô sinh vì thöôøng gaëp abceøs naõo trong
nhöõng tröôøng hôïp naøy
ÑIEÀU TRÒ NAÂNG ÑÔÕ
 ÔÛ nhöõng ngaøy ñaàu, do roái loaïn tri giaùc vaø oùi möûa,
coù theå ñaët sonde daï daøy nuoâi aên cho beänh nhaân,
truyeàn dòch vaø caân baèng nöôùc ñieän giaûi
 Choáng co giaät =Diazeùpam (0,3mg/kg/laàn) TM
 Ngöøa côn giaät vôùi Pheùnobarbital (5mg/kg/laàn) TB.
 Roái loaïn hoâ haáp (ngöng thôû, thôû kieåu Cheynes -
Stokes) caàn ñaët noäi khí quaûn, hoâ haáp nhaân taïo
 Xöû trí kòp thôøi taêng huyeát aùp, taêng nhieät
Vaán ñeà söû duïng khaùng vieâm phoái hôïp
vôùi khaùng sinh : Dexamethasone
 laøm giaûm nhöõng bieán chöùng thaàn kinh, nhaát laø bieán
chöùng ñieác gaây ra sau caùc tröôøng hôïp VMN do
H.influenzae.
 Lieàu söû duïng laø 0,15 mg/kg/moãi 6h (Ngöôøi lôùn:
10mg /ngaøy) söû duïng ngay tröôùc lieàu khaùng sinh, X
4 ngaøy.
 Hieäu quaû chæ môùi ñöôïc chöùng minh vôùi VMN do
H.inflenzae vaø S.pneumoniae.
 Khoâng neân tieáp tuïc duøng Steroid neáu phaân laäp ra
taùc nhaân khaùc.
 Loại trừ tai biến chọc dò
Úng thủy
co giật

Nhồi
máu

tụt não

1 April 2009 44
BIEÁN CHÖÙNG
THAÀN KINH TOAØN THAÂN
Phuø naûo Vieâm phoåi
Taêng ALNS Nhieãm truøng huyeát
Co giaät HC suy hoâ haáp caáp
Nhoài maùu naõo Taéc TM saâu
Naõo uùng thuûy Ñoâng maùu noäi maïch lan
TD döôùi maøng cöùng toûa
Giaûm Natri/maùu Thuyeân taùc phoåi
Ñieác Roái loaïn ñieän giaûi
TIEÂN LÖÔÏNG
 bieán chöùng vaø tyû leä töû vong ôû VMNM cao.
 Tieân löôïng beänh tuøy thuoäc :
 - Tuoåi cuûa beänh nhaân
 - Thôøi gian beänh tröôùc khi duøng KS
 - Loaïi vi truøng gaây beänh
 H. influenzae vaø S. pneumoniae deã gaây bieán chöùng.
 N. meningitidis thöôøng coù tieân löôïng toát

 - Caùc roái loaïn mieãn dòch, coù beänh ñi keøm

PHOØNG NGÖØA
 ñieàu trò tích cöïc caùc oå nhieãm truøng tieân phaùt
nhieãm truøng huyeát
caùc oå vieâm keá caän maøng naõo: vieâm
hoïng,vieâm xoang,vieâm tai...
PHOØNG NGÖØA Haemophilus inflenzae

vaccin phoøng Haemophilus inflenzae

- vaccin taùi toå hôïp
- giaûm ñöôïc taàn suaát bò VMN ñeán 90%.
- chuûng cho treû em: 2, 4, 6 thaùng tuoåi
PHOØNG NGÖØA Neisseria meningitidis
 Sau tieáp xuùc:
 Rifampicin trong 2 ngaøy ( ngöôøi lôùn 600mg; treû em > 1
thaùng: 10mg/kg; treû em < 1 thaùng: 5mg/kg).
 Ciprofloxacin moät lieàu duy nhaát 500mg.
 ÔÛ phuï nöõ coù thai, ceftriaxone : lieàu duy nhaát 250mg TB.
Vacxin
- KN polysaccharide voû teá baøo vi truøng, khoâng baûo veä
ñöôïc Naõo moâ caàu nhoùm B, coøn thaønh phaàn serogroup C
taïo ñöôïc mieãn dòch keùm ñoái vôùi treû döôùi 2 tuoåi.
- hieäu quaû chung cuûa serogroup A vaø C ñaït ñöïôc 85-100%
ôû treû em lôùn vaø ngöôøi lôùn.
- Vacxin cho nhöõng ngöôøi coù nguy cô cao: giaûm boå theå, caét
laùch, du lòch ñeán vuøng coù dòch naõo moâ caàu, ngöôøi môùi
tuyeån vaøo quaân ñoäi…
PHOØNG NGÖØA Streptococcus pneumoniae
 Vacxin ña giaù ñoái vôùi nhoùm coù nguy cô cao:
 ngöôøi gìa >65 tuoåi
 beänh tim maïch maõn tính,
 beänh lyù phoåi maõn tính
 tieåu ñöôøng
 nghieän röôïu
 caét laùch
 suy giaûm mieãn dòch nhö nhieãm HIV> 2naêm
 beänh lyù huyeát hoïc aùc tính
 suy thaän maõn, hoäi chöùng thaän hö
 ngöôøi coù gheùp taïng
 duøng thuoác öùc cheá mieãn dòch
Vieâm maøng naõo do Streptococcus suis

 nhaïy caûm vôùi Peùnicilline, Ampicilline,

Ceùphalosporine theá heä III.
 Thôøi gian ñieàu trò töø 10 ngaøy ñeán 2 tuaàn
Thay theá baèng Cotrimoxazole hay
Vancomycine neáu dò öùng Peùnicilline.
 Duøng khaùng sinh sôùm khoâng chöùng minh khaû
naêng ngaên ngöøa bieán chöùng ñieác tai.
Xin chaân thaønh caûm ôn