KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH ALIYAH NEGERI DOLOKSANGGUL

Jl. Barangan Sihite II Kec. Doloksanggul Kab. Humbang Hasundutan Email : man.doloksanggul@yahoo.com Blog : www.mandoksa.blogspot.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU Tahun Pelajaran 2013/2014

No.Formulir

DATA PRIBADI SISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 NISN Tingkat Nama Siswa Agama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Kelurahan : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : 1 : < 500.000 1 : Jalan Kaki 1 : Mampu 2 : 500.000 - 1.000000 2 : Kend.Pribadi 2 : Tidak Mampu 3 : < 2 Juta 3 : Kend. Umum 4 : >3 Juta : L/P

10 Kecamatan 11 Kabupaten 12 Kode Pos 13 Sekolah Asal 14 No. STTB 15 Nama Orang Tua/Wali 16 Alamat Orang Tua/Wali 17 Kelurahan 18 Kecamatan 19 Kabupaten 20 Kode Pos 21 Gaji Orang Tua / Wali 22 Jenis Transport 23 Starata Ekonomi 24 Beasiswa (jika ada) 25 No. Telp (siswa/ortu)

Dengan ini menyatakan ; Bahwa saya bersedia mendaftar sebagai siswa di MAN Doloksanggul 1. memenuhi persyarata yang telah ditetapkan 2. apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri, maka saya tidak akan menarik kembali persyaratan yang telah saya serahkan Berikut saya lampirkan ; 1. Ijazah/STTB 2. SKHUN Yang membuat pernyataan ........... , ..

Yang menerima

( . )

( . )

: >3 Juta

ataan ..

. )