PEMERINTAH KOTA PALOPO DINAS PENDIDIKAN

Logo Sekolah

SMA NEGERI ..... PALOPO

Jl. .

SURAT KETERANGAN MASIH SEKOLAH

Nomor : ....... / ..... / SMA.... / .... / ......... Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SMA Negeri .... Palopo, menerangkan bahwa : Nama Tempat / Tgl. Lahir NISN Kelas Nama Orang Tua : : : : :

Benar adalah siswa SMA Negeri .... Palopo yang sementara duduk di Kelas (..................) Tahun Pelajaran 201... / 201.... Demikian Surat Keterangan ini kami buat, diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya. Palopo, .................................... Kepala,

____________________________