Cabinet Medic de familie

Risc obstetrical

...

.
.
Grupa de risc
1 2 3 4

Luat n
eviden
Scoas din
eviden
Nr.fia/
anul

FIA SUPRAVEGHERII GRAVIDEI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

CNP
NUME, PRENUMEVRSTA. R.O.!
(CSTORIT)..CONCUBINAJ: DA/NU
DOMICILIUL.TELEFON
UM:

DPMF:

DPN:

Vrsta aprox. a
sarcinii:

Sptmni

Luni

Menarha, felul ciclului..

Avorturi, /luna

. R.O.!

Nateri, /luna

.. R.O.!

Afeciuni anterioare sau coexistente sarcinii cu posibile implcaii asupra evoluiei sarcinii sau viitorului copil
(diabet, HTA, HIV, hepatita B/C, sifilis, herpes genital, chirurgie abdominal, neoplasme, malformaii sfer
genital, alergii, etc.) :

R.O.!
Trimiteri la luarea n eviden (semneaz gravida !) :
LABORATOR
SPECIALIST O-G
ECOGRAF
Data:
Semntura Data:
Semntura Data:
Semntura
a a a a l l
z z
Buletin nr./data.
Laboratorul...
Hb
Ht
Grup Sotie
Rh

Ca T

a a a a l l z z
Scris. Med. Nr./ data.
Dr. O-G..

a a a a l l
z z
Buletin eco. Nr./data
Medic

Sot

VDRL/RBW, gonococ, chlamydia

......................

Sumar urin:
Leucocite:..
Hematii...
Cilindrii.. Concluzii:
Albumin...
Densitate
Alte investigaii..

Ft: unic

multiplu

Uter:
Prezentaie:
Diametru B-P:...
BCF:...
Placenta:
Concluzii:

..

22.50;A4;t2

Date privind naterea i nou-nscutul:

Medicul de familie recomand
Natera n:

Felul naterii:
spontana

forceps

cezariana

complicatii

Data nasterii

a a

a a

l l

z z

Nou-nscutul:
Greutate Sex

Gravida a nscut n:

Apgar
Data externarii
din maternitate
a a a a

z z

Lehuzia imediat ( 1 sptmn de la natere)

Lactaie:
Lohii:
Involuie uterin:
Stare general:

Alte vizite (dac consider necesar medicul de familie)

Lehuzia tardiv ( 4 sptmni de la natere)

Lactaie:
Lohii:
Involuie uterin:
Stare general:

Scoas din eviden

Semntura lehuzei: