Bahagian A 1.

Jantina A B Lelaki Perempuan

2. Berapakah umur anda? A B C D 20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 ke atas

3. Taraf pendidikan anda? A B C D Sekolah Rendah Sekolah Menengah IPT Tidak bersekolah

4. Bangsa A B C D Melayu Cina India Lain-lain

5. Taraf sosioekonomi/ pendapatan A B C D Tiada pendapatan Bawah RM 1000 RM 1001 - 2000 RM 2001 Ke atas

Bahagian B.

6. Bilakah anda didiagnos/disahkan mendapat penyakit Diabetes Mellitus? A B C D 6 Bulan yang lepas 1 Tahun yang lepas 2 Tahun yang lepas Lebih 3 Tahun dan ke atas

7. Tahukah anda tentang penjagaan luka pada kaki bagi pesakit Diabetes Mellitus?

A B

Ya Tidak

8. Jika anda mendapat luka pada kaki,apakah tindakan anda selanjutnya?

A B C

Segera berjumpa doktor untuk mendapatkan rawatan Merawat luka tersebut dengan sendiri Membiarkan luka tersebut sembuh dengan sendirinya

9. Berikut merupakan penjagaan luka pada kaki bagi pesakit Diabetes Melitus? A B C D M Sentiasa memakai kasut ketat Menjaga kebersihan kaki Mengamalkan senaman kaki Mengelakkan kaki daripada sebarang luka

10. Adakah anda tahu cara penjagaan luka pada kaki yang betul? A B C Ya Tidak Tidak pasti

11. Memakai kasut adalah sesuai bagi seorang pesakit diabetis mellitus. Antara berikut kasut yang manakah sesuai dipakai oleh pesakit Diabetes Melitus?

A B C D

Kasut yang lembut Kasut yang ketat Kasut berkain Terompah

12. Penjagaan luka pada kaki perlu dibuat mengikut arahan doktor/kakitangan perubatan bagi mengurangkan risiko komplikasi diabetis mellitus.

A B C

Ya Tidak Tidak pasti

13. Melengkapkan rawatan susulan,pengambilan gizi seimbang,gaya hidup sihat dan sentiasa berfikiran positif dapat mengurangkan komplikasi yang berpanjangan.

A B C

Setuju Tidak setuju Tidak pasti

14. Dari sumber manakah anda mendapat pengetahuan tentang cara penjagaan luka pada kaki yang betul bagi pesakit diabetis mellitus

A B C D

Kakitangan Kesihatan Surat khabar Televisyen Risalah

15.Adakah anda ingin meningkatkan ilmu pengetahuan anda tentang penjagaan kaki bagi pesakit Diabetis Mellitus? A B Ya Tidak