PRAKTIS

Oleh: dr. B. Gebyar Tri B., SpA

Mengenal DEMAM BERDARAH

Tujuan umum
Memberikan pengetahuan berdasarkan kompetensi kepada mahasiswa kedokteran , untuk mendorong mahasiswa mempunyai pengetahuan, kompetensi dan keterampilan yang dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana Demam dengue.

 Mahasiswa kedokteran harus bisa memahami pentingnya demam dengue sebagai penyebab utama kesakitan dan kematian di Indonesia Mahasiswa kedokteran harus mampu mengenali penyakit Demam dengue Mahasiswa kedokteran harus mampu cara menegakkan diagnosis Demam dengue dan penatalaksanaannya. Mahasiswa kedokteran harus mampu menanggulangi penyebaran penyakit ini

Tujuan Pembelajaran
Menentukan definisi dan Memahami demam dengue merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian di Indonesia Melakukan anamnesis untuk mengidentifikasi gejala DHF Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengenali tanda-tanda DHF Menduga virus penyebab DHF Menggunakan uji laboratorium yang tepat untuk diagnosis DHF Memutuskan perawatan spesifik yang sesuai dan mendukung.

Epidemiologi
Wabah pertama thn 1635 di kep Karibia Di Indonesia, pertama kali di Sby thn 1968 Daerah transmisi tinggi, lebih sering menyerang anak Penyakit ini sering tak terdiagnosis, jadi sumber penularan di masyarakat Faktor risiko: status imunologi, strain virus, usia dan riwayat genetik

Etiologi
Virus dengue, genus Flavivirus, famili Flaviviridae, ukuran 50 nm, single stranded RNA Virion bentuk kubus terbungkus sampul lipoprotein Ada 4 serotipe : DEN1, DEN2, DEN3, DEN4 vektor nyamuk Aedes aegypti, dpt disebarkan A albopictus Serotipe virus menimbulkan kekebalan serotipe sejenis Infeksi salah satu serotipe tidak memberi kekebalan thd serotipe lain (cross-imunity)

 Yang membuat sakit berat di Indonesia: D3 Virus di tubuh nyamuk, waktu menggigit akan ikut bersama air liur nyamuk (hidup enak disitu). Masuk tubuh manusia lewat gigitan, berkembang biak selama 9 hari (masa tunas). Virus menjadi banyak, beramai-ramai dalam darah, menjadi demam. Kalau ada nyamuk menggigit manusia itu, tersedot juga virus.

 Nyamuk Aedes aegyptie nyamuk rumah, nyamuk Aedes albopictus nyamuk kebun/ nyamuk luar rumah. Warnanya sama, ada gambaran zebra hitam putih.
Jarak terbang perhari untuk nyamuk Aedes aegyptie 30 50 meter, untuk Aedes albopictus 400 600 m Nyamuk senang di tempat yang gelap & lembab

Nyamuk senang menggigit beberapa orang sekali beroperasi. Waktunya pagi & sore.

 Dari 1 ekor nyamuk dapat bertelur 400. Telur diletakkan di dinding tandon air. Kalau tidak ada genangan air telur dapat bertahan bbrp mgg - bbrp bln.
Kalau tergenang air dalam 1 2 hari, lalu menetas mjd larva (jentik, uget-uget). Umurnya 7 9 hari. Lalu berubah mjd pupa (calon nyamuk, sayap mulai tumbuh), umurnya 2 3 hari. Lalu jadi nyamuk dewasa. Umur rata-rata nyamuk 8 15 hari, yang 6 hari. Mati sendiri ! Yang perlu diingat : umur nyamuk pendek , cuma 2 minggu, tapi telurnya 400 !

 Nyamuk menggigit mangsa pada siang hari (day bitting mosquito) Nyamuk terinfeksi virus dari penderita yang sedang dalam fase viremia Masa inkubasi selama 10-12 hari di dalam tubuh

Puncak kasus : musim hujan (Des Mar)

Patofisiologi dan patogenesis

Demam dengue dan DBD disebabkan virus sama, patofisiologi berbeda, menyebabkan perbedaan klinis Peristiwa renjatan khas pada DBD karena kebocoran plasma, pada DD tdk terjadi Manifestasi klinis timbul akibat reaksi tubuh terhadap masuknya virus, melalui mekanisme pertahanan tubuh

 Organ sasaran : hepar, nodus limfatikus, sumsum tulang serta paru Sel monosit dan makrofag befrperan besar pada infeksi ini Sampai sekarang patogenesis DBD masih belum jelas Banyak teori: teori antigen-antibodi (virus antibodi compleks), teori Imunopatologi, teori infection Enhancing Antibody, teori mediator, teori apoptosis

Patofisiologi
Infeksi virus Dengue

Anafilatoksin C3a, C5a Permeabilitas vaskular

Trombositopenia Hct Hipoproteinemia

Kebocoran plasma Efusi Pleura

Hipovolemia Asites DIC Shock

Asidosis
Perdarahan saluran cerna

Anoksia

2nd heterologous dengue infection

Replikasi virus
Kompleks virus antibodi Aktivasi komplemen

Anamnestic antibody response

Komplemen Anafilatoksin ( C3a, C5a ) Histamin dlm urin me Permeabilitas kapiller meningkat

Ht meningkat
> 30% pd Perembesan plasma Kasus syok 48 72 jam Hipovolemia Syok 1. Anoksia meninggal 2. Asidosis Natrium menurun Cairan dlm rongga serosa

2nd heterelogous dengue infection Repilkasi virus Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibody Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Pengeluaran platelet trombosit oleh RES faktor III Trombositopenia Koagulapati

Aktivasi faktor hageman anafilatoksin Sistem kinin Kinin Peningkatan permeabilitas kapiler

Gangguan fungsi trombosit

Penurunan faktor pembekuan

FDP meningkat

Perdarahan pasif

Syok

Patofisiologi perdarahan pada DBD

PEMBULUH DARAH
Terdiri dari : pembuluh darah besar & pembuluh darah kecil/ kapiler. Di dlm pembuluh darah terdapat aliran darah. Darah tdd : 1. bgn cair darah (plasma) 2. bgn padat darah, meliputi : a. eritrosit/ sel darah merah b. leukosit/ sel darah putih c. trombosit/ keping darah

 Pd wkt darah ditampung di dlm gelas maka darah akan membeku & lama-lama terpisah menjadi 2 bagian. Bagian cair/ plasma berwarna putih kekuningan berada di atas, & bagian yg padat berwarna merah berada di bawah

Darah yang ditampung di gelas

KEKENTALAN DARAH
Pada Demam Berdarah tjd kelainan pada pembuluh darah besar & kecil Pembuluh darah tersebut bocor, bagian darah cair/ plasma merembes keluar

Cairan (plasma) keluar dari pembuluh darah pada DB

 Ini dapat disamakan dengan gelas berisi dawet cendol. Dawet cendol terdiri atas bagian yang cair/ santan & bagian yang padat/ cendol. Kalau tempatnya bocor maka santan keluar & cendol menjadi lebih kental padat.

Atau lebih tepat dibayangkan dawet cendol diisikan pada cangkir dari tanah liat. Cangkirnya tidak baik. Santannya keluar merembes

Santan keluar dari gelas yang bocor, sehingga cendol mjd kental

 Berat ringannya DB tergantung berat ringannya kebocoran pembuluh darah. Apa akibat kebocoran plasma ?? Darah mjd semakin kental (oleh karena itu obat utama adalah minum yg banyak, kalau perlu di infus cairan, spy darah tetap encer) Cairan yang keluar dari pembuluh darah akanmenyebabkan : a. Mata (kelopak mata sembab) b. Dada (nafas sesak karena ada cairan di ruang paru-paru ) c. Perut (perut melembung, buncit, berisi cairan) d. Badan, kaki, tangan membengkak

 Gejala tersebut muncul pada hari kritis, yaitu hari 4,5,6 & stl itu baik dgn sendirinya.
Secara alamiah rembesan cairan akan menyusut setelah pembuluh darah pulih kembali. Cairan akan balik pulang ke pembuluh darah, dan dikencingkan. Sehingga waktu pembuluh darah bocor kencing berkurang, pada waktu pembuluh darah pulih, kencing banyak (oleh karena itu kencing harus dicatat, semakin sering kencing semain baik, semakin jarang kencing semakin jelek).

Bagaimana Cara Mengukur Kekentalan darah

1. Cara Lama Darah diambil 5 cc, dimasukkan tabung, ditunggu 2 jam sampai menjendal/ membeku. Jendalan/ bekuan diambil. Volume sisa cairan yang tertinggal diukur. Kekentalan darah adalah berapa persen volume jendalan darah Misal : volume jendalan 2cc, artinya kekentalan 2cc/ 5cc X 100% = 40% Komponen jendalan yang paling banyak adalah eritrosit, maka warnanya merah.

2. Cara Baru Dengan tabung kecil (hematokrit) diambil setetes darah. Lalu diputar dengan alat pemutar hematokrit (mikrosentrifus). Dalam 5 menit langsung dapat dibaca berapa % volume kekentalan darah, misalnya 40%. Jadi secara mudah kekentalan darah adalah berapa % volume bagian padat darah. Istilah medisnya : hematokrit Darah yang semakin kental disebut hemokonsentrasi

KOMPLEKS ANTIGEN ANTIBODI XIIa Trombosit Pembekuan Fibrinolisis Kinin Komplemen

Agregasi TF3
Fibrin RES Trombositopenia FDP

Plasmin Anafilatoksin

Permeabilitas pb darah Hipoksia asodosis

Volume plasma
PERDARAHAN KID Syok

Perdarahan
Perdarahan spontan seperti mimisan, bintik perdarahan dikulit pada hari 1,2,3, demam sangat tinggi JARANG SEKALI terjadi. Hanya 5-15% kasus yg menunjukkan gejala itu. Apabila berak darah dan muntah darah, LEBIH JARANG lagi. Kejadian itu pada umumnya terjadi pada kasus berat dgn shock di RS pd hari 4,5, & 6

Oleh dokter cara paling awal yg dpt dikerjakan a/ melihat kerapuhan pembuluh darah dilakukan uji bendungan lengan atas = Uji Rumple Leede = Uji Hess = Uji tournikuet.

Cara :
1.Diukur tekanan darah, misalnya 100/80 mmHg (artinya sistole 100 mmHg, diastole 80 mmHg) 2.Dicari angka tengah : disini 90 mmHg. 3.Dipasang manset dalam posisi tekanan 90 mmHg selama 5 menit. 4.Manset dilepas, dilihat apakah ada bintikbintik merah di bagian dalam tangan. 5.Dihitung jumlah bintik merah dalam lingkaran berdiameter 2,8 cm 6.Hasil positip kalau jumlahnya 10 titik

Catatan : 1. Pergunakan tensimeter yang baik, tidak bocor 2. Anak biasanya kesakitan dan rewel 3. Kalau negatip diulang esok hari 4. Pada yang shock, hasil uji tersebut negatip, perlu diulang kalau shock sudah teratasi Pada DB hasil uji Rumple Leede (+), tetapi Rumple Penyakit dengan demam selain DB Leede (+) belum tentu DB Dengan kata lain : kucing berkaki 4, tetapi yang berkaki 4 belum tentu kucing

dapat menunjukkan hasil Rumple Leede positip, misalnya : gabagen, flu burung, typhus, dll

Kapan terjadi hemokonsentrasi ? - Hemokonsentrasi mulai terjadi pada hari ke4,5,6 dan membaik lagi pada hari ke-7, dan 8

Hematokrit Normal

Grafik Peningkatan Kekentalan Darah (Hematokrit meningkat = Hemokonsentrasi) mulai hari ke-4,5,6

Manifestasi infeksi virus dengue

Infeksi virus dengue

Asimtomatik

simtomatik

Demam tidak spesifik

Demam dengue

Demam berdarah

Tanpa perdarahan

Dengan perdarahan

DBD tanpa syok

DBD dengan syok

6 macam reaksi manusia kemasukan virus

1. Sebagian besar tidak sakit, karena kebal, sehat (tanpa gejala) 2. Demam 1-2 hari, KLMNO ringan, bisa bekerja, sembuh sendiri (gejala) 3. Demam 5 hari + KLMNO (demam 5 hari/ demam dengue) 4. DHF (trombositopenia + hemokonsentrasi) 5. Gejala 4 + perdarahan spontan 6. DSS

Gejala
Gejala DB pada masa akut (hari ke-1, 2 dan 3) Demam ditambah KLMNO (P) 1. Demam 2. Kepala nyeri, pusing 3. Lemah 4. Mual (neg), muntah 5. Nyeri Otot persendian 6. Perdarahan spontan jarang pada masa akut. (Kalau ada misal : mimisan, bintik merah di kulit) Hati (liver/hepar) pada DB membesar sejak hari 1,2,3 dan paling besar 4,5,6 lalu menjadi normal kembali pada hari ke 7,8

Gejala Masa Kritis

Awas : pada saat demam mulai turun hatihati !!!! Demam turun bisa baik : kalau pasien semakin segar, mau makan minum, gejala KLMNO(P) menghilang. Demam turun berarti semakin kritis kalau : gejala KLMNO(P) semakin berat Lemah sampai kesadaran menurun, shock Mual, muntah, perut nyeri sekali !!! Perdarahan spontan (mimisan, muntah darah, berak darah, batuk darah, biru-biru di bekas tusukan jarum).

Diagnosis
Kriteria WHO : - Klinik Demam 2-7 hr, terus menerus & mendadak Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena dll), tes tourniquet + Hepatomegali Shock/renjatan: nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau nadi tak teraba, kulit dingin dan gelisah

Demam
Demam pada DB berkisar antara 2 7 hari. Sifat demam adalah demam tinggi lebih dari 38,5C Grafik demam pada DB. Masa inkubasi 9 hari (saat digigit nyamuk sampai timbul demam). Masa akut selama 3 hari. Masa kritis mulai hari ke-4,5,6. Masa penyembuhan hari ke 7 dst

Menghitung hari demam Kapan mulai demam Misal : Hari minggu pagi mulai demam. Sampai senin pagi a/ 24 jam pertama (hari ke-1),sampai selasa pagi a/ 48 jam (hari ke2) Sampai rabu pagi a/ 72 jam (hari ke-3) Sampai kamis pagi a/ 96 jam (hari ke-4) dst Masa kritis mulai hari ke-4,5,6 Mengapa disebut masa kritis? Karena lebih dari 80% yang berat akan shock pada harihari tsb

Kriteria WHO - Laboratorium Trombositopenia <100.000/mm3 Hemokonsentrasi: Hct >20% dibandingkan fase konvalesen Diagnosis : 2/> tanda klinik + lab

Dalam pelaksanaan sehari diagnosis klinis ditegakkan dengan : demam, manifestasi perdarahan, trombositopenia, hemokonsentrasi atau tanda kebocoran plasma lainnya seperti efusi, hipoalbuminemia dan ascites

Trombosit
Kalau kulit tertusuk jarum berdarah, sebentar kemudian berhenti perdarahan, salah 1 faktor karena kecukupan jumlah trombosit. Pembuluh darah tetap utuh elastis, karena jumlah & fungsi trombosit baik. Jumlah normal : 150.000 - 400.000/ mm darah Trombosit pada DB menurun : kurang dari 100.000/mm. Ini yang merupakan salah 1 penyebab perdarahan (mimisan, bintik di kulit pada uji Rumple Leede)

 Trombosit menurun mulai hari ke-4, terus turun pada hari ke-5 & 6, lalu akan naik mulai hari ke-7 & normal kembali hari ke-8 Betulkah jus jambu menaikkan trombosit? Belum ada bukti ilmiah tentang itu. Yang jelas diperbolehkan, dan rasanya enak, vitamin tinggi (Kalau seorang wanita ngidam waktu hamil, mual, juga lebih senang minum yang agak kecut seperti jus jambu)

Klasifikasi DBD
Derajat I : Demam, tes tourniquet (+) Derajat II : Derajat I + perdarahan spontan kulit/ditempat lain Derajat III : Kegagalan sirkulasi (nadi cepat & lembut, tekanan nadi<20mmHg/ hipotensi, kulit dingin, lembab, px gelisah) Derajat IV : Shock berat (nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur, kesadaran )

Diff Diagnosa
Malaria Sepsis Meningitis meningokok ITP Leukemia ISK akut Anemia aplastik Demam chikunguya

Penyakit Yang Mirip Demam Berdarah

1. Chikungunya = flu tulang Gejala sangat mirip DB. Gejala KLMNO sama persis malahan sifat nyerinya lebih berat. Untungnya penyakit ini tidak pernah mengakibatkan kematian. Bagaimana cara membedakan? Periksa laboratorium pada hari ke4,5,6. Pada chikungunya tidak ada peningkatan kekentalan darah & tidak ada penurunan trombosit.

2. Infeksi saluran nafas (batuk, pilek, flu) Pada infeksi ini ada batuk, bersin, pilek, ingus, mungkin ada dahak. Disini tidak ada peningkatan kekentalan darah & penurunan trombosit 3. Demam tyfus Disebabkan oleh kuman tyfus (salmonela). Demam akan melewati 7 hari 4. Morbili (campak, gabag) Dimulai dengan demam, batuk, pilek, mata merah & pada hari keempat muncul ruam kemerahan dari leher, muka, terus turun ke badan, lalu tangan dan kaki

Pemeriksaan penunjang
USG Foto paru Serologis: uji hambatan Hemaglutinasi, uji Elisa Antidengue Ig M, tes dengue Blot Isolasi virus

Penatalaksanaan
Prinsip : Istirahat Diet TKTP Cukup cairan : minimal cairan pengganti yg cukup utk mempertahankan sirkulasi secara efektif selama periode kebocoran (24-48 jam) melalui per oral / infus Cairan rekomendasi WHO : - Kristaloid : D5/RL, D5/RA, D5/Nacl 0,9% - Koloid : Dextran 40, plasma

Koreksi Elektrolit dan kelainan metabolit Obat penenang: jarang digunakan Oksigen Transfusi darah Diuresis Antibiotika kalau ada komplikasi sepsis

Perawatan Di Rumah
1. Minum yang banyak, semaunya. Jenis minuman bebas. Dianjurkan menghindari teh, coklat, kopi, supaya kalau muntah tidak membikin bingung, ini darah atau minuman 2. Dicatat seberapa banyak minumnya, misal jam 07.00 gelas belimbing, Jam 10.00 1 gelas belimbing, dst 3. Dicatat kencing jam berapa 4. Kalau mau makan baik sekali

5. Kalau demam diatas 38C diberi parasetamol Dosis parasetamol 10 mg/kgBB/x Kalau BB 20 kg, diberi 20 X 10 mg = 200 mg Boleh diberikan 4 5 kali/ hari Boleh ditambah kompres air Parasetamol tablet : isi 500 mg/ tablet Parasetamol syrup : 125 mg/ sendok 5cc (Lihat di bungkus obat berapa mg isinya) Dilarang keras memberikan Salisilat, Ibuprofen Tiap hari mulai hari ke-3,4,5,6 sebaiknya kontrol dokter & pemeriksaan darah terutama hematokrit & trombosit

Kapan Segera Ke Rumah Sakit

Ingat KKKKKK (6 K) Ada gejala 1 K saja segera larikan ke rumah sakit !!! Terutama hari ke-4,5,6 (jumlahnya sekitar 7-10%) K Kesadaran menurun, agak gelisah 1.K Kulit, kaki tangan anyes, lembab, dingin 2.K Kencing berkurang/ malahan tidak kencing selama 6 jam 3.K Kejang 4.K Kurang sekali makan minum, muntah terus menerus, sehingga anak lemes 5.K Keluar perdarahan (hidung, kulit, mulut, dubur)

Perawatan Di Rumah Sakit

Di Rumah sakit akan dilakukan pemeriksaan : 1. Wawancara : kapan mulai demam, & gejala lain 2. Pemeriksaan badan 3. Pemeriksaan laboratorium Infus Tidak semua pasien DB diinfus. Dokter akan menetapkan pasien perlu diinfus atau tidak. Yang tidak diinfus cukup di observasi saja, sambil minum yang banyak, diperiksa secara rutin hematokrit & trombosit.

Golongan darah Keluarga harus menyiapkan golongan darah yang cocok dengan pasien (dikocokkan dulu, tidak diambil dulu darahnya). Istilahnya donor hidup. Mudah-mudahan tidak perlu darah. Tetapi kalau mendadak diperlukan sudah siap sedia. Berapa donor diperlukan ? Sulit jawabannya. Pengalaman rata-rata perlu 3-5 donor hidup, siap pakai sewaktu-waktu.

Transfusi Plasma / Fresh Frozen Plasma (FFP/ Plasma Segar Yang Dibekukan) Pada DB tranfusi plasma paling banyak diberikan, bukan seluruh darah. Mengapa?

Tranfusi Trombosit Kalau ada perdarahan yang banyak diperlukan tranfusi trombosit. Pasien tanpa perdarahan meskipun trombosit turun tidak diperlukan tranfusi trombosit.
Menunggu Pasien DB Tidak boleh ditunggu beramai-ramai. Berikan ketenangan untuk istirahat pada pasien. Pada DB jumlah lekosit menurun, sehingga gampang terkena infeksi lain misalnya batuk, pilek. Jangan di bezoek beramai-ramai Karena pergulatan masa kritis antara 24 72 jam, penunggu harus bergiliran. Jangan berjaga semua, ngantuk semua, sakit semua.

DBD derajat I atau II tanpa peningkatan Hct Gejala klinis : Demam 2 7 Uji torniquet + atau perdarahan spontan Lab : Ht tidak meningkat trombositopenia ringan Penderita dapat minum beri minum Banyak 1-2 liter/hari atau sdm tiap 5 menit Jenis dyamg dicium : air putih, the manis Sirup, jusbuah, susu, oralit. Bila kejang beri Obat antikonvulsi Monitor gejala klinis & Lab Perhatikan tanpa syok Palpasi hati tiap hari ukur diuresis Setiap hari awasi perdarahan Periksa Hb,Ht trombosit tiap 6 -12 Penderita tidak dapat minum terus menerus

Pasang infus NaCl 0,9% Dektrosa 5 % Tetesan tumah sesuai dg berat badan Periksa Hb,Ht, trombosit siap 6-12 jam
Ht naik dan atau trombosit turun Infus ganti ringer laktat (tetesan disesuaikan )

Perbaikan klinis dan Lab

PULANG

DERAJAT TINGKAT I dan II

Dengan Peningkatan Ht > 20 %

Cairan awal RL/NaCL 0,9% atau RLD5 / NaCL 0,9 + D5, 7 Ml /kgBB Monitor tanda vital / nilaiHt dan Trombosit tiap 6 jam evaluasi 12-24 jam Tidak ada perbaikan perbaikan Gelisah Tidak gelisah, nadi kuat , tekanan darah stabil Distress pernafasan Diuresis cukup baik, ( 1 ml/kgBB )Ht turun Frekuensi nadi naik Kurang / tidak ada ( 2 kali pemeriksaan ) Ht tetap tinggi atau Tek. Nadi < 20 diuresis Tanda vital memburuk Ht Tetesan dikurangi Meningkat Tetesan dinaikkan 10-15ml/kg BB/jam 5 ml/kg BB/jam Perbaikan sesuaikan dg tetesan Perbaikan Tetesan tetap dinaikkan Evaluasi 12-24 jam

Tanda vital tdk stabil Distres pernafasan Ht turun Ht naik Koloid 20-30 Mm/kgBB perbaikan Transfusi darah segar 10kg/BB

IVFD stop pd 24-48 jam Bila tanda vital / Ht stabil

DEMAM BERDARAH DERAJAT III & IV

DBD derajat III & IV

Oksigenasi ( berikan 0,2 4 l/mnt ) Pengganti plasma segera ( cairan kristaloid isotonis ) Ringer Laktat / NaCl 0,9% 20 ml/kgBB secepatnya ( bolus dlm 30 mnt ) Evaluasi 30mnt, apakah syok tertasi ?
Syok teratasi Syok tdk teratasi Pantau tanda vital tiap 10 mnt. Catat Keseimbangan cairan selama pemberian cairan i.v. Kesadaran menurnn Kesadaran membaik, nadi terasa kuat Nadi lembut / tdk teraba Tek. Nadi > 20 mmhg, tidak sesak nafas (stonis ) Distress pernafasan / stanosis Ekstremitas eksternal, diuresia cukup 1ml/kg/jam Kulit dingin dan lembab Ekstremitas dingin Periksa kadar gula darah Lanjutkan cairan 20 ml/kgBB/jam Tambahkan : Koloid / plasma Dekstan/FPP 10-20 (maks 30) ml/kg/BB/jam

Cairan & tetesan disesuaikan 10 ml/kg/jam

Evaluasi ketat

Lanjutan gambar bag II Tanda vital Tanda perdarahan Diuresis Hb, Ht, Trombosit Stabil dalam 24 jam Tetesan 5 ml/kg/jam Tetesa 3 ml/kgBB/jam

Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam

Syok teratasi
Syok belum teratasi

Ht turun

Ht tetap tinggi/naik

Infus stop tidak Melebihi 48 jam Setelah syok teratasi

Transfusi darah segar 10 ml/kgBB dpt diulang Sesuai dengan kebutuhan

Koloid 20 ml/kgBB

 Pemantauan :
T,N,RR,t, kesadaran tiap 15-30 Hct tiap 4-6jam Trombosit tiap 6jam Plasma protein utk pemberian plasma Diuresis, bila <2cc/kgBB/jam furosemid 1mg/kgBB Hepatomegali & nyeri epigastrium

Komplikasi
Shock Efusi pleura Asites Ensefalopati dengue Sepsis

Kriteria Pulang
Demam selama 24jam tanpa antipiretik Nafsu makan baik Keadaan umum baik Hct stabil 3 hr stlh shock teratasi Trombosit >50.000/mm3 Distres napas

Pencegahan
Vaksin yang efektif belum tersedia Pemberantasan sarang nyamuk: pembersihan tempat penampungan air bersih, penimbunan sampah, penutupan tempat penampungan air dan pembasmian jentik: abatisasi dan penebaran ikan pemakan jentik

Pemberantasan Nyamuk

1. Pemberantasan Sarang Nyamuk/ PSN

Caranya dgn MMM menutup, menguras, mengubur bahan yg dpt jadi sarang nyamuk Waktunya : seminggu sekali, krn dari telur menjadi nyamuk perlu waktu rata-rata seminggu

2. Semprotan = Fogging = Pengasapan Anda pernah ke pegunungan? Disana byk kabut Apa kabut itu? Kabut a/ butiran kecil uap air. Prinsip penyemprotan DB seperti itu. Obat nyamuk dicampur solar (maka baunya solar) dgn tekanan tinggi dibuat mjd butir-butir sgt kecil berbentuk asap. Nyamuk terkena butiran kecil obat tsb akibatnya nyamuk mati. Pengasapan tidak mematikan jentik / telur. Kalau tidak disertai PSN, pengasapan PERCUMA SAJA. Tiga minggu lagi, jumlah nyamuk sama saja dengan sebelum disemprot

 Penting : waktu petugas menyemprot rumah anda, bukalah jendela & pintu lebar-lebar supaya sampai asap dapat masuk di sudut-sudut kamar
3. Abate Obat ini ditaburkan di bak tandon air. Air minum yang bak tandon diberi abate aman utk diminum, utk mandi juga aman. Berikan 1 sendok makan abate untuk bak ukuran 1mx1mx1m atau 10 mg dalam 100 liter air. Jangan dikuras selama 1 bulan, karena obat itu melapisi dinding bak air sehingga kalau ada jentik, jentik akan mati

Dimana Sarang Nyamuk Di Sekitar Kita?

1. Sekolahan
Upayakan petugas pembersih sekolah selalu diingatkan menguras bak kamar mandi/ bak WC, atau berikan abate pada tandon air tsb Ingat : telur menempel di dinding, oleh krn itu yg penting menyikat dinding seminggu sekali. Perlu diperhatikan jarak 50 meter dari sekolahan juga harus bebas jentik nyamuk

2. Di rumah kita : tandon air, tower, bak mandi, bak WC, padasan, cadangan air di taman, air jebakan semut di kaki meja, sumur dll Upayakan yg tdk dpt disemprot diberi abate, atau ikan kecil pemakan jentik. Tandon air sebaiknya ditutup. Setiap hari dilihat apakah di lingkungan rumah ada jentik nyamuk? Pada kaki meja yang ada air jebakan semut diberi garam dapur/ minyak tanah

3. Di luar rumah : pot bunga, rumpun bambu, kaleng bekas, ban, plastik/ gelas, lubang pohon, dll Air pot bunga sering diganti. Potongan bambu di rumpun bambu ditutup dgn tanah Barang bekas yg memungkinkan genangan air sebaiknya dikubur 4. Di tempat fasilitas umum seperti : mesjid, gereja, pasar, bioskop, dll Upayakan pengurus fasilitas umum bertindak seperti butir 1,2,3.

Dimana Sarang Nyamuk Lain?

Di tiap daerah ada kekhususan selain yg tertera diatas misalnya : Di daerah kebun kelapa : batok (tempurung) kelapa /kelapa berlubang yg jatuh terisi air hujan. Upayakan dikubur/ dibelah/ dijemur jadi kayu bakar.
Di daerah peternakan unggas, hrs diwaspadai tempat minum unggas. Upayakan sering diganti airnya. Bagi petani yg memelihara sapi/ kerbau diwaspadai tempat minum sapi & kerbau di kandang. Upayakan sering diganti airnya. Rumah burung walet (lawet/sriti) yg ada kolam air utk peternakan nyamuk, sebaiknya rumah walet jauh dari pemukiman penduduk.

 Di daerah pengrajin alat pertanian dari logam (pandai besi), terbiasa menempa logam panas lalu didinginkan di bak air. Pada waktu tdk digunakan krn alih profesi waktu musim hujan jadi petani, tempat bak air tsb lupa dikosongkan. Waspadai air di tempat mendinginkan logam. Kalau tidak dipakai lebih baik dikosongkan PEMBANGUNAN gedung, sarana fisik. Disana banyak genangan air. Pimpinan proyek harus bertanggung jawab untuk PSN.
Adakah Tempat Khusus Sarang Nyamuk Di Sekitar Anda?