ANAMNESIS NIOS

Identificacin del Nio Nombre: Fecha de nacimiento: Domicilio: Escolaridad: Motivo de consulta: Edad: Telfono:

Evaluador:
Actitud del nio en la entrevista:

Fecha evaluacin:

Informante Nombre: Relacin con el nio: Antecedentes Prenatales Edad madre: Semanas de Gestacin: Morbilidad Sntomas de prdida Diabetes Rubeola/ Varicela Estado Emocional Depresin

Edad: Planificado No planificado

Embarazo:

Desprendimiento de placenta Exposicin a Rx Anemia Embarazo intranquilo

Sangramiento Otros: __________________________ __________________________________ Embarazo adecuado

Antecedentes Perinatales Tipo de parto: Normal (vaginal) Ref. mrbidas: Peso: Otros Antecedentes Postnatales Normal Fiebre alta Hospitalizacin Alergias Encefalitis Rubeola

Cesrea Talla:

Frceps Sufrimiento fetal: S No

Sarampin Bronquitis Otros:

Asma Medicamentos

Epilepsia Otitis

Antecedentes del desarrollo Piscomotor y del lenguaje Desarrollo Psicomotor Conductas Meses Fijacin ocular 1,5 Control cabeza 2-6 Sedestacin 8 Prensin 10 Marcha 15 Control esfnter diurno 18-24 Control esfnter nocturno 30-36 Antecedentes Mrbidos de la Niez

Conductas Balbuceo Llanto diferenciado Vocalizaciones Sonrisa social Imitacin Primeras palabras Frases 2 palabras

Desarrollo Psicosocial Meses 2-6 2 2 6 12-18 12 24

Historia Escolar (comportamiento, rendimiento, relaciones interpersonales, cambios de colegio, etc.)

Antecedentes Familiares: Grupo familiar y relaciones: Antecedentes de problemas de lenguaje: Antecedentes de otras patologas: Observaciones:

Fonoaudilogo