SECRETARA DE SALUD

Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

LINEAMIENTO GENERAL PARA LA ELABORACIN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA (PLACE)

Mayo 2010

DIRECTORIO

SECRETARA DE SALUD

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Ortz Domnguez Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn Director General de Calidad y Educacin en Salud

MAOS. Juana Jimnez Snchez Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Y Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera

LINEAMIENTO GENERAL PARA LA ELABORACIN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA Coordinacin del proyecto Mtra. Mara Elena Galindo Becerra Maestra en Administracin de Instituciones de Salud Universidad La Salle. Coordinadora Normativa, Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretara de Salud. Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera. Revis y Autoriz: Mtra. Juana Jimnez Snchez Maestra en Administracin de Organizaciones de Salud Universidad La Salle Directora de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Secretara de Salud. Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera.

Titulo: Lineamiento General para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. ISBN: en trmite Todos los derechos reservados Este lineamiento o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o por medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud 2010 Secretaria de Salud Homero 213 piso 13, Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo CP 11570 Mxico D.F.
comisionenfermeria@salud.gob.mx megalindo@salud.gob.mx juanita.jimenez@salud.gob.mx

GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIN DEL LINEAMIENTO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Mtra. Juana Jimnez Snchez. Direccin de Enfermera. Coordinacin Permanente de Enfermera.

General

de

la

Comisin

Mtra. Mara Elena Galindo Becerra. Direccin de Enfermera. Secretara Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera. Coordinacin de la lnea de accin Plan de Cuidados de Enfermera Sicalidad. MCE. Juan Gabriel Rivas Espinosa. Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza de la UNAM. MCE. Sara Esthr Tllez Ortz. Hospital General de Mexico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Lic. Enf. Ma. de Jess Posos Gonzlez. Hospital General de Mxico O.D. MCE. Luz Mara Vargas Esquivel. Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos del ISSSTE Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza de la UNAM. EEQ Ana Belm Lpez Morales Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas Instituto Mexicano del Seguro Social. Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE Concepcin Melndez Mndez. Facultad de Enfermera Tampico de la Universidad Autnoma de Tamaulipas. MCE Rosalinda Garza Hernndez. Facultad de Enfermera Tampico de la Universidad Autnoma de Tamaulipas. Hospital General Regional No. 6 Lic. Ignacio Garca Tllez del IMSS, Cd. Madero Tamaulipas.
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MRN Roco Valdz Labastida. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Samuel Velasco Surez. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Mtra. Patricia Zamora Ruz. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Samuel Velasco Surez. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco. Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Lic. Enf. Carolina Ortega Vargas. Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Dra. Laura Ruz Paloalto. Divisin de Ciencias de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra. Mtro. Filiberto Gmez Meja. IMSS Oportunidades. MC. Francisco Javier Jurez Snchez. Divisin de Ciencias de la Salud e Ingeniera de la Universidad de Guanajuato Campus Celaya Salvatierra. Lic. Enf. Alma Rosa Morales Prez. Hospital General Dr. Jos G. Parres de la Secretara de Salud del Estado de Morelos. Universidad Autnoma del Estado de Morelos. EESP Ma. de los ngeles Muz Estrada. IMSS Oportunidades. Lic. Enf. Virginia Orozco Olvera. Coordinacin Nacional de la Carrera de Enfermera de CONALEP Hospital de Infectologa Centro Mdico la Raza IMSS. Lic. Enf. Mirna Elizabeth Rosas Miranda. Coordinacin Estatal de Enfermera del Estado de Sinaloa. Lic. Enf. Francisco Javier Martnez Salamanca. Carrera de Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Plantel Zaragoza de la UNAM
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PARTICIPANTES EN LA PRUEBA PILOTO PARA VALIDACIN DE LA METODOLOGA DEL LINEAMIENTO GENERAL DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA MCE. Sara Esthr Tllez Ortz. Hospital General de Mexico O.D. Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la UNAM. Lic. Enf. Ma. de Jess Posos Gonzlez. Hospital General de Mexico O.D. Lic. Enf. Arisdelsy Claudia Garca Moreno. Hospital General de Mexico O.D. MCE. Luz Mara Vargas Esquivel. Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos del ISSSTE. Carrera de Enfermera de la FES Plantel Zaragoza de la UNAM. EEQ Ana Belm Lpez Morales. Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas IMSS. Lic. Enf. Mario Romero Ojeda. Coordinacin de Investigacin del Instituto Mexicano del Seguro Social. Lic. Enf. Mara Guadalupe Ocampo Garca. Jefatura Jurisdiccional Gustavo A. Madero, Secretara de Salud del Gobierno del D.F. ESP Mara Elena Snchez Moreno. Hospital Materno Infantil Tlhuac, Secretara de Salud del Gobierno del D.F. Lic. Enf. Yummy Alejandra Vargas Gutirrez. Hospital Peditrico Moctezuma, Secretara de Salud del Gobierno del D.F. MCE Aralucy Cruz Len. Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco Universidad Jurez Autnoma de Tabasco MCE. Tirza Gabriela Noh Pasos. Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Guadalupe Cerino Prez. Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco.

ME Yadira Candelero Jurez. Hospital de Alta Especialidad del Nio de Tabasco. Lic. Enf. Ma. de los ngeles Maldonado Molina. Hospital de Alta Especialidad de Salud Mental de Tabasco. Lic. Enf. Irasema Leyva Garca. Jurisdiccin No. 7 Secretara de Salud del Estado de Guerrero. MCM Qx. Yolanda Martnez Jurez. Clnica CAAPS Acapulco Gro. Lic. Enf. Mara Teresa Rodrguez German. Hopital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Luz. Mara Barajas Ramos. Hopital Jurez de Mxico. Lic. Enf. Ma. del Carmen Preciado Solrzano. Hospital Regional del ISSSTE Guadalajara Jal. Lic. Enf. Elvia Minerva Ugalde Ferruzca. Hospital General de Quertaro Qro. Lic. Enf. Mara Eugenia Arteaga Hernndez. Hospital de Especialidades del Nio y de la Mujer de Quertaro Qro. Lic. Enf. Ped. Ma. de Lourdes Rosas Parra. Instituto Nacional de Pediatra. Mtra. Patricia Adriana Crdenas Snchez. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Lic. Enf. Teresa Espinosa Buenda. Hospital de la Mujer. EE Susana Gallegos Snchez. Instituto Nacional d Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz. EE Lilia Cervantes Malagn. Hospital Psiquitrico Fray Bernardino lvarez.

NDICE
I. II. III. Introduccin Justificacin Objetivo 1. General 2. Especficos IV. Marco Conceptual 1. Enfermera 2. Cuidar 3. Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) 4. Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE) 5. Taxonomas para el cuidado de enfermera NANDA, NOC, NIC V. VI. VII. Metodologa para la elaboracin del Plan de Cuidados de Enfermera Recomendaciones generales Funciones del grupo coordinador de Planes de Cuidados de Enfermera VIII. Propuesta para la evaluacin de Planes de Cuidados de Enfermera 1. Evaluacin sobre la incorporacin de la lnea de accin SICalidad Planes de Cuidados de Enfermera en la Unidad de Atencin Mdica. 2. Evaluacin de la estructura del Plan de Cuidados de Enfermera 3. Evaluacin de la funcionalidad en la implementacin del Plan de Cuidados de Enfermera. IX. Anexos 1. Recomendaciones del Sistema Integral de Calidad (SICalidad) en la lnea de accin Planes de Cuidados de Enfermera 2. Construccin de diagnsticos de Enfermera
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3. Metodologa para la construccin de diagnsticos de enfermera 4. Metodologa para la seleccin de Resultados esperados NOC 5. Metodologa para la seleccin de intervenciones y actividades NIC 6. Metodologa para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera con la Taxonoma NANDA, NOC y NIC. 7. Formato para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. X. XI. XII. Glosario Referencias bibliogrficas Bibliografa

I.

INTRODUCCIN

En 1979, la Oficina Regional de la Organizacin Mundial de la Salud para Europa public un documento bsico sobre enfermera en el que expresa: La enfermera es una actividad innata y fundamental del ser humano y en su forma organizada, constituye una disciplina o ciencia sanitaria en s misma. Su responsabilidad esencial es ayudar a individuos y grupos (familia/comunidad) a funcionar de forma ptima en cualquier estado de salud en que se encuentren.1 Por otra parte, el Consejo Europeo destaca que la enfermera desempea cuatro tareas principales: 1. Garantiza los cuidados generales a individuos, familias y comunidades, ya sea en el plano de fomento de la salud, de la prevencin, de la cura, de la rehabilitacin, de los cuidados paliativos o de la ayuda y gestiona, los cuidados de enfermera. 2. Acta en calidad de experto en cuidados de enfermera en el marco de un equipo de asistencia multidisciplinar y en la sociedad. 3. Educa al personal sanitario, a los pacientes, a los clientes y a sus familias. 4. Desarrolla la prctica de los cuidados de enfermera mediante la reflexin crtica y se apoya en la investigacin. Tras la necesidad de definir el quehacer de enfermera surgieron los cambios generados en el sistema de salud de los Estados Unidos de Norteamrica; las enfermeras pese a las restricciones y regulaciones, deban mantener la calidad del cuidado.2 La profesin de enfermera, congruente con las demandas de la sociedad moderna, evolucion su actuar al incorporar el Proceso de Cuidados de Enfermera o tambin denominada Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) como una metodologa basada en el mtodo cientfico con la finalidad de sistematizar, estandarizar y fundamentar su actividad.3 Una cuestin importante en el trabajo del profesional de enfermera lo constituye la aplicacin en sus acciones de un mtodo capaz de transformar en
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toda su gama la serie de tareas que junto con el paciente y sus familiares realizan. El PAE es el mtodo que aplica la enfermera para identificar necesidades y problemas del paciente, con una base dialctica, cognoscitiva y educativa, sin lugar a dudas, el ejercicio de este mtodo ha devenido en una consecucin de acciones, formas de pensar y proyectar al mundo la nueva concepcin del profesional de enfermera.4 Cabe resaltar que la aplicacin del PAE ha sido causa de mltiples revisiones y modelos de aplicacin; sin embargo, sin restar mritos a la efectividad de estos modelos, son pocos los estudios en Amrica Latina que reportan

intervenciones en los cuales se utilice el proceso de atencin de enfermera estandarizado con las causas de morbilidad de las instituciones como evidencia de la continuidad del cuidado de enfermera, que permita la validacin constante y evidente de la coherencia en las actividades de enfermera. Mxico se encuentra inmerso en las transformaciones del entorno global, as como, en los grandes cambios producto de los avances tecnolgicos que traen como resultado amenazas y oportunidades en materia de salud. La transformacin de los patrones de daos a la salud impone retos en la manera de organizar y gestionar los servicios, ya que las etapas intermedias y terminales de las enfermedades, demandan una atencin compleja, de larga duracin y costosa, la cual exige el empleo de alta tecnologa, precisa la participacin de mltiples reas de especialidad y el desarrollo de nuevos planteamientos para la prestacin de servicios de salud a la poblacin. Enmarcado en el Plan Nacional de Desarrollo 2007- 2012 y con una visin prospectiva hacia el 20305 se dise el Programa Nacional de Salud 2007 2012 como un trabajo colectivo entre las instituciones del sector, entidades federativas y organizaciones de la sociedad civil; en cuyo objetivo 3 establece: Prestar servicios de salud con calidad y seguridad; por lo que se identificaron los ejes rectores que guiaran los esfuerzos sectoriales, entre los que se encuentra: Brindar servicios de salud eficientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente.6 Este ejercicio colectivo qued plasmado en el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 a fin de establecer objetivos
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nacionales, estrategias y prioridades que le daran el rumbo y direccin a la accin del gobierno federal. El Programa Sectorial de Salud establece diez estrategias, cada una de ellas con diversas lneas de accin y actividades especficas. La estrategia No. 3 est dirigida a Situar la calidad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud, misma que se operacionaliza a travs de ocho lneas de accin orientadas a mejorar las condiciones de salud de la poblacin;
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la lnea de accin 3.1 se refiere a Implantar el Sistema

Integral de Calidad en Salud (SICalidad)8 y busca la integracin de acciones de calidad de diferentes actores representados por un Comit Nacional de Calidad que propone a travs de proyectos, lineamientos e instrumentos enfocados a los usuarios, los profesionales de la salud y las organizaciones contribuir a elevar la calidad de los servicios y la seguridad del paciente; busca avanzar en la prestacin de servicios efectivos, seguros y eficientes y seala que es preciso contar con un sistema sectorial de calidad que incorpore la medicina basada en evidencia, el modelo de calidad total, la difusin de las buenas prcticas, la orientacin de los servicios hacia el usuario y la vinculacin del financiamiento a los esfuerzos por la mejora de la calidad percibida. Para lograr lo anterior, se propusieron proyectos con el fin de dirigir las estrategias e impactar el nivel de calidad de los servicios de salud en todos sus mbitos que estn integrados en tres grandes vertientes: 1. La calidad percibida. Est dirigida a encaminar los esfuerzos para identificar, mejorar y priorizar los aspectos que se relacionan con la satisfaccin de los usuarios respecto al trato digno, el surtimiento de medicamentos, al confort de su estancia hospitalaria y el tiempo de espera para su atencin, diagnstico y tratamiento; tambin incorpora la voz de los usuarios para validar la atencin percibida fortaleciendo y consolidando la figura del aval ciudadano, as mismo, evaluar la satisfaccin de los

prestadores de servicios de salud para conocer sus expectativas como trabajadores y su compromiso con la calidad. 2. La calidad tcnica y seguridad del paciente. Se encarga de los aspectos relacionados con los servicios efectivos, seguros y eficientes otorgados por
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los profesionales de la salud, que ataen a la seguridad de los pacientes e incluyen la mejora continua de los servicios de salud, la reduccin de eventos adversos, la aplicacin de la medicina basada en la evidencia y la estandarizacin de los cuidados de enfermera. 3. La calidad en la gestin de los servicios de salud e

institucionalizacin de la calidad. Esta vertiente se refiere a establecer desde los ms altos niveles la integracin de un Comit Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud; comits estatales de calidad o la consolidacin de los ya existentes, as como, la creacin de otros como el destinado a brindar calidad y seguridad del paciente. S mismo, fortalecer el proceso de acreditacin y certificacin de los establecimientos de salud y de los prestadores de servicio, impulsar la evaluacin de la calidad de los servicios a travs de la medicin de indicadores que permitan determinar reas de oportunidad e implantar acciones preventivas y correctivas que conduzcan a la mejora de la calidad de los servicios otorgados. 4. Proyectos de apoyo y financiamiento. Dirigido a establecer compromisos de mejora de la calidad mediante acuerdos de gestin, fortalecer la cultura de la calidad mediante el reconocimiento del Premio Nacional de Calidad en Salud y Premio a la Innovacin de Calidad en Salud, as como, a la capacitacin en temas relacionados a la calidad y otras acciones convenidas. Los proyectos de trabajo correspondientes a la vertiente de la calidad tcnica y seguridad del paciente son: 1. Seguridad del paciente 2. Prevencin y reduccin de las infecciones nosocomiales (PREREIN). 3. Expediente clnico integrado y de calidad (ECIC). 4. Calidad en la atencin materna. 5. Cuidados paliativos (PALIAR) 6. Uso racional de medicamentos (URM). 7. Servicios de urgencias que mejoran la atencin y resolucin (SUMAR) 8. Medicina basada en la evidencia: difusin de guas de prctica clnica (MBE-GPC)
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9. Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE) 10. Calidad en la Atencin Odontolgica (CAO) 11. Programa de Atencin Domiciliaria (PAD) Para dar cumplimiento al proyecto nmero nueve la Comisin Permanente de Enfermera bajo la coordinacin de la Direccin de Enfermera y la Direccin Adjunta de Calidad llev a cabo la primera Jornada Tcnica sobre Planes de Cuidados de Enfermera, cuyo objetivo general fue la de Fortalecer la cultura de calidad en los servicios de enfermera de los establecimientos de salud, la aplicacin de procesos de atencin de enfermera y la estandarizacin del cuidado a travs de planes de cuidados de enfermera. La jornada se llev a cabo el 1. y 2 de julio del 2008 con una asistencia de 248 enfermeras de las reas asistenciales y educativas. Los objetivos especficos de la jornada tcnica fueron: Identificar las mejores prcticas en la atencin de pacientes para promover su generalizacin en el mbito interinstitucional y nacional. Compartir hallazgos de experiencias exitosas sobre la aplicacin de planes de atencin de enfermera, en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud, destinados a mejorar la calidad de la atencin de enfermera. Promover la implementacin de planes de atencin de enfermera en las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud con la finalidad de estandarizar los cuidados de enfermera. La jornada tcnica tuvo como producto nueve recomendaciones que fueron publicadas por la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud en la Instruccin 113/2008 de Sicalidad,9 y en el boletn No. 13 de SiCalidad y en un dptico a los que se les hizo difusin a nivel nacional. (Anexo 1) Con base en estas recomendaciones y debido a la gran diversidad en los sistemas de trabajo de enfermera, se hizo necesario el establecimiento de lneas metodolgicas que permitan la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera con criterios unificados y homogneos, encaminados a mejorar la calidad de la atencin y seguridad del paciente, que servir de gua para la
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implantacin del cuidado a la persona, familia y comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales, en las diferentes unidades mdicas que conforman el Sistema Nacional de Salud.

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II. JUSTIFICACIN Segn la literatura, los resultados del diagnstico nacional y las investigaciones descriptivas revisadas, se encontr que son pocos los profesionales de enfermera que han aplicado la metodologa del proceso de atencin de enfermera (PAE) como una herramienta para el desarrollo de la prctica profesional, porque no cuentan con un modelo prctico que se ajuste al rea donde se desempean o a la epidemiologa institucional. Desde hace varios aos, la prctica de enfermera ha ido cambiando con la aplicacin del PAE como un mtodo de prestacin de cuidados, la incorporacin de sistemas estandarizados de lenguaje y diagnsticos propios incorporando la taxonoma NANDA, intervenciones NIC y por ltimo la incorporacin de la Clasificacin NOC que contiene criterios de resultado sensibles a la prctica de enfermera con indicadores especficos. Dicho lenguaje generado en Estados Unidos de Norteamrica ha sido utilizado en Europa y Amrica Latina con el propsito de implementar en la prctica de enfermera los planes de cuidado; en este sentido se refiere lo siguiente: Darmer y cols, en un estudio retrospectivo, evaluaron la implementacin de planes de cuidados de enfermera enmarcados en la teora de las necesidades humanas de Virginia Henderson y el proceso de enfermera. El estudio concluy que la implementacin estructurada de un programa de planes de cuidados para la prctica clnica muestra evidencia de que las enfermeras que usan los planes de cuidados estandarizados desarrollan nuevas estrategias para mejorar la documentacin de enfermera.10 Lee y Chang, realizaron un estudio cualitativo para explorar las experiencias sobre la utilizacin de planes de cuidados estandarizados y concluyeron que la documentacin es relevante para la prctica clnica, refleja las observaciones, la valoracin e intervenciones por lo que esperan que el mayor uso del Planes de Cuidados de Enfermera estandarizados mejore el acceso a la informacin a los mismos, permitan una toma de decisiones objetiva e incrementen la calidad del cuidado enfermero.11

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En Suiza, Dahm y Wadensten, realizaron una investigacin sobre opiniones de enfermeras al usar planes de cuidados estandarizados, quienes expresaron afirmativamente que los estndares de calidad son un pre-requisito para mantener planes de cuidados de alta calidad y que stos disminuyen el tiempo de la documentacin y reducen los registros redundantes.12 Lpez y cols. evaluaron el efecto de la intervencin de enfermera en un programa de cuidados a pacientes con insuficiencia cardiaca utilizando un plan de cuidados adaptado a su realidad asistencial con diagnsticos NANDA, las intervenciones NIC y el NOC, resultando evidente la validez prctica en la aplicacin de los planes de cuidados como una herramienta clave sobre el actuar de enfermera.13 Puigvert y cols, demostraron que la vinculacin de las taxonomas NANDA, NOC y NIC, permiten homologar el lenguaje dentro de la prctica clnica y la necesidad de utilizar un lenguaje comn con terminologa estandarizada en relacin con los diagnsticos enfermeros, intervenciones y resultados. 14 Derivado de las investigaciones realizadas sobre planes de cuidados de enfermera estandarizados, las trayectorias clnicas y otros instrumentos de gestin que actualmente estn siendo instaurados en centros sanitarios como herramienta de trabajo diario; las enfermeras, que los han utilizado, refieren que el proceso concuerda con la realidad y se adapta al medio donde se utiliza. En Mxico se han realizado intentos de implementacin de planes de cuidados de enfermera en algunas unidades mdicas de diferentes entidades federativas, utilizando el mtodo como una herramienta de trabajo en la prctica de enfermera y la utilizacin de planes de cuidados.15 Sin embargo cabe sealar que en instituciones tanto pblicas como privadas no se ha podido concretar el uso de planes de cuidados de enfermera debido a la falta de estndares que permitan contar con un mismo lenguaje,

independientemente del sitio en el cual se realiza, sin embargo, en las instituciones educativas se estn buscando estrategias de enseanza destacando la importancia del proceso de enfermera como una herramienta de soporte vital para la profesin, caracterizado por el enfoque humanstico que abarca no slo los cuidados especficos de la patologa, sino los componentes sociales, culturales y espirituales que rodean al paciente, adems de la
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vinculacin de la taxonoma NANDA, NIC y NOC como un sistema propuesto para la protocolizacin de cuidados de enfermera que permite un soporte cientfico, disminuye el tiempo, ahorra recursos al momento de proporcionar los cuidados y sirve como mtodo de desarrollo de la profesin de enfermera.16 Para los propsitos del sector salud y especficamente de la lnea de accin incluida en el proyecto de SiCalidad, la Comisin Permanente de Enfermera ha determinado que los planes de cuidados de enfermera se estandaricen de acuerdo al planteamiento de Mayers ya que responde a la necesidad de unificar criterios en la atencin de enfermera, teniendo como objetivo el logro de un lenguaje comn entre los profesionales del pas, adems de que se contribuir en: 1. Garantizar la seguridad de los pacientes. 2. Aplicar una prctica sistematizada de los cuidados de enfermera. 3. Replicar y favorecer el camino a la excelencia en los cuidados de enfermera 4. Implementar los nuevos modelos de atencin centrados en la persona, familia y comunidad. 5. Favorecer el desarrollo profesional a partir de una buena prctica Esta propuesta no es distinta a la utilizada en otros pases en donde el ejercicio profesional de la enfermera tiende a la modernizacin y a la profesionalizacin. El proceso de estandarizacin, constituye la base para homologar los cuidados de enfermera, sin que esto suponga, alguna limitacin a la atencin individualizada a cada persona. Considerando lo anterior se retoma la integracin de las taxonomas NANDA, NIC y NOC.

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III. OBJETIVOS 1. General Disponer de una herramienta metodolgica con base en el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) para estructurar Planes de Cuidados de Enfermera Estandarizados (PLACEs) que contribuyan en la mejora de la calidad del cuidado y seguridad de la persona, familia y comunidad, en los diferentes niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud. 2. Especficos Contar con un lineamiento para la estructura, elaboracin,

implementacin y evaluacin de PLACEs. Identificar el lenguaje disciplinar estandarizado a fin de que exista una comunicacin eficaz y eficiente entre profesionales de enfermera en Mxico. Permitir la reflexin crtica en la atencin individualizada de los pacientes. Homologar los criterios para la construccin de PLACEs con base en el PAE y con la aplicacin de la taxonoma NANDA, NOC y NIC Conformar un catlogo de PLACEs para su difusin en el Sistema Nacional de Salud.

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IV.

MARCO CONCEPTUAL 1. Enfermera Es la ciencia y el arte dedicado al mantenimiento y promocin del bienestar humano. La enfermera ha desarrollado una visin integral de la persona, familia y comunidad con una serie de conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han permitido promover la salud, prevenir las enfermedades, fomentar y educar para el autocuidado de la salud, as como, a desarrollar proyectos de investigacin respecto al cuidado de las personas, por lo tanto, Enfermera es la ciencia del cuidado basado en: el diagnstico de las respuestas humanas, el estado de salud y enfermedad y en la aplicacin de intervenciones considerando el contexto cultural en el que se desarrolla. 2. Cuidar. Es una actividad indispensable para la supervivencia, y constituye una funcin primordial para promover el desarrollo de todas aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos.17 Las acciones del cuidado se refieren a aquellas actividades que ejecuta el personal de enfermera, con el fin de ayudar a satisfacer las necesidades fsicas, psicolgicas sociales y espirituales de las personas, familia o comunidad que en continua interaccin con su entorno, viven experiencias de salud o enfermedad.18 La praxis en el mbito de la enfermera no se concibe sin una clara intencionalidad hacia el objeto de estudio de la profesin, por lo tanto la teora y la investigacin fundamentan el ejercicio profesional de la enfermera, el cual est basado en la herramienta metodolgica llamada, Proceso de Atencin de Enfermera, en este sentido es necesario conceptualizar y definir cada uno de estos elementos. 3. Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)

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Es una herramienta metodolgica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin sistematizada. Como todo mtodo, configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s y cuyo objetivo principal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto de cinco etapas: valoracin, diagnstico, planeacin, ejecucin y evaluacin.19

3.1 Valoracin.Consiste en la recoleccin, organizacin y validacin de los datos relacionados con el estado de salud de la persona. Se realiza a travs de la entrevista, observacin y exploracin fsica. 3.2 Diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales que son la base para la seleccin de intervenciones, y el logro de los objetivos que la enfermera responsable de la persona desea alcanzar.20 3.3 Planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas detectados en el diagnstico o para promocionar la salud. En esta etapa se determinan los resultados esperados e intervenciones independientes e

interdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros del equipo de salud. 3.4 Ejecucin. Etapa en la que se pone en prctica el plan de cuidados de enfermera para lograr los resultados especficos y consta de tres fases: preparacin, ejecucin y documentacin. 3.5 Evaluacin. Es la ltima etapa del proceso y se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios indicadores. 4. Plan de Cuidados de Enfermera
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Segn Griffith-Kenney y Christensen, el Plan de Cuidados de Enfermera "Es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias,

indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: 4.1 Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. 4.2 Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad. 4.3 Estandarizado con modificaciones: Permite la individualizacin al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. 4.4 Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico de los diferentes tipos de planes de cuidados

estandarizados, son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto. 21 5. Taxonomas para el cuidado de enfermera NANDA, NOC y NIC La utilizacin de las taxonomas NANDA, NIC y NOC facilita a los profesionales de enfermera la planificacin de los cuidados al utilizar un lenguaje estandarizado, as como, un marco de anlisis y reflexin en la toma de decisiones. 5.1 North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) La NANDA proporciona una clasificacin diagnstica que sirve de herramienta, a travs de la cual, se unifica internacionalmente el

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lenguaje de enfermera sin importar las barreras idiomticas o culturales.22 El diagnstico enfermera es un referente metodolgico de los cuidados dentro del proceso de atencin de enfermera, tiene una importancia fundamental por representar la identificacin del problema que atender el personal de enfermera, el que servir de base para elegir las intervenciones de enfermera que permitan conseguir los resultados esperados; es un juicio clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales. El diagnstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta, la definicin del diagnstico, las caractersticas definitorias (signos y sntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el diagnstico potencial incluye la etiqueta, la definicin y los factores de riesgo asociados. 23 5.2 Nursing Outcomes Classification (NOC), Clasificacin de

resultados de enfermera La taxonoma NOC se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Este lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de medicin. Los resultados representan el nivel ms concreto de la clasificacin y expresan los cambios modificados o sostenidos que se quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como consecuencia de los cuidados de enfermera. Cada resultado posee un nombre, una definicin e indicadores y medidas para su evaluacin a travs de escalas. El Indicador se refiere a los criterios que permiten medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera, utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el estado en el que se encuentra el resultado 24
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5.3 Nursing Interventions Classification (NIC), Clasificacin de intervenciones de enfermera La taxonoma NIC, es una clasificacin global y estandarizada de las intervenciones que realiza el profesional de enfermera, que tiene como centro de inters la decisin que tome para llevar a la persona al resultado esperado. Esta taxonoma est compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son estrategias concretas

diseadas para ayudar a la persona, familia o comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas y cada una de ellas incluye varias actividades. Las intervenciones de enfermera pueden ser: 5.3.1 Interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc. 5.3.2 Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica previa. Las actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera para llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado esperado.25

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V. METODOLOGA PARA LA ELABORACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA. 1. Identifique del problema de salud, proceso vital o manejo teraputico prevalente, dirigido al individuo, familia o comunidad para definir el PLACE a desarrollar. Tambin pueden determinarse a travs de las principales demandas de atencin (ingresos, egresos, consultas) de los usuarios de los servicios de salud, dirigidos a disminuir o prevenir la incidencia de eventos adversos, relacionados con las principales causas de infecciones nosocomiales de la unidad de atencin a la salud o relacionados con eventos que lesionen la salud de la persona incluidos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES). 2. Construccin del Diagnstico de Enfermera 2.1 Identifique las respuestas humanas que puede presentar la persona ante un problema de salud, proceso vital o manejo teraputico; pueden ser de tipo fisiolgico, de percepcin, de sentimientos y de conductas ejemplo: Proteccin inefectiva 2.2 Referirse a la segunda parte de la Taxonoma II de Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin NANDA. 2.3 Situarse en el esquema de dominios y clases. 2.4 Seleccione l o los dominios correspondientes a la funcin vital o en riesgo potencial. Ejemplo: dominio No. 11 Seguridad/proteccin. 2.5 En este mismo esquema, seleccione la clase correspondiente al rea o localizacin de la funcin en la que se ubica la funcin vital o en riesgo potencial. Ejemplo: clase 2 Lesin fsica. 2.6 Seleccione la etiqueta diagnstica que corresponda. Ejemplo: Dominio 11 seguridad/proteccin. Clase 2 Lesin fsica. Etiqueta diagnstica (ED) Proteccin inefectiva.
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Cdigo 000043. Nota: Los cdigos son utilizados en planes de cuidados de enfermera manejados con programas de informtica. 2.7 Una vez definida la etiqueta diagnstica referirse a la primera parte del libro (Diagnsticos enfermeros de la NANDA I), buscar por orden alfabtico el eje diagnstico como el elemento principal de la misma. Nota: La taxonoma est construida de forma multiaxial (siete ejes), el elemento principal determina la respuesta humana en donde se clasifica. Ejemplo Proteccin inefectiva. En donde proteccin corresponde al eje 1 concepto diagnstico e inefectiva corresponde al eje 3 Juicio. Por lo cual se buscar alfabticamente en la P de Proteccin y no en la I de inefectiva. 2.8 Cuando localice la etiqueta diagnstica encontrar lo siguiente: Etiqueta diagnstica (ED) Proteccin inefectiva

Ao en la que fue aceptada la etiqueta diagnstica en la NANDA Nivel de evidencia (NDE) Nmero de cdigo. Ejemplo: 000043. Definicin de la etiqueta diagnstica. Ejemplo: Disminucin de la capacidad para auto-protegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones. Caractersticas definitorias o evidencias clnicas empricas que se pueden observar y medir. Representan las respuestas humanas manifestadas por signos y sntomas. Factores relacionados (FR) o situaciones clnicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo de un problema (etiologa o causa a la respuesta humana alterada). (Anexo 2)

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La construccin lgica de un diagnstico real es: Etiqueta Diagnstica (ED), Factor Relacionado (FR) y Caractersticas

Definitorias (CD). La construccin lgica de un diagnstico de riesgo es: Etiqueta Diagnstica (ED) y Factor de Riesgo (FR).(Anexo 3) La construccin lgica de un diagnstico de salud o bienestar es: Etiqueta Diagnstica (ED) y Caractersticas Definitorias (CD).(Anexo3.1) Los conectores relacionados con (R/C) y manifestado por (M/P) son empleados para darle construccin semntica a la oracin del diagnstico. Ejemplo: Proteccin inefectiva R/C proceso infeccioso pulmonar M/P fiebre, aumento de leucocitos y esputo purulento. Tanto los factores relacionados y las caractersticas definitorias sern seleccionados segn la prioridad correspondiente al plan de cuidados de enfermera que se est elaborando Nota: Todos los diagnsticos de riesgo tienen como caracterstica principal que las etiquetas diagnsticas inician con riesgo de y los diagnsticos de salud inician con disposicin para. 3 Seleccin de Resultados. Los resultados representan los estados, conductas o percepciones del individuo, familia o comunidad ante la intervencin del profesional de enfermera. Para su seleccin utilizar la Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) La bsqueda del resultado esperado se puede realizar de cuatro formas: Por relacin NOC-NANDA Por taxonomas. Por especialidad Por patrones funcionales

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En la metodologa de este lineamiento la propuesta es por relacin NOC-NANDA. 3.1 Referirse a la seccin Relaciones NOC-NANDA (4. parte del libro) de la 3. edicin. 3.2 Identifique la etiqueta diagnstica 3.3 De los resultados sugeridos u opcionales seleccione el o los que den respuesta a la etiqueta diagnstica o a los factores relacionados. 3.4 Busque el resultado seleccionado por orden alfabtico en la 3. parte del libro en donde encontrar los siguientes elementos: Resultado y cdigo. Ejemplo: Severidad de la infeccin, cdigo 0703 Dominio y clase (no aplican para este lineamiento) Escala. Cada resultado debe tener implcita la escala de medicin a utilizar; aunque se puede dar el caso que los resultados utilicen la misma escala de medicin. Ejemplo: Severidad de la infeccin, su escala de medicin es: grave 1, sustancial 2, moderado 3, leve 4, ninguno 5. (Existen trece tipos de escala tipo likert) Destinatario de los cuidados y fuente de datos (no aplican para este lineamiento). Definicin. Sirve como referente para interpretar el resultado (no aplica para este lineamiento) Puntuacin diana del resultado. Es un primer puntaje basado en la valoracin clnica previa a la intervencin de enfermera (mantener a:) y un segundo puntaje hipottico basado en lo esperado posterior a la intervencin de enfermera (aumentar a:). Nota: Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

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3.5 Seleccione los indicadores. Unidades medibles derivadas de la respuesta humana y sern seleccionados con base a las

caractersticas definitorias del diagnstico o factor relacionado. Ejemplo: esputo purulento, fiebre y aumento de leucocitos. Nota: Algunos indicadores dependiendo del estado de salud de la persona podrn no aparecen en la lista de indicadores propuestos por la NOC por lo que es recomendable incluirlos, sustentndolos con un nivel de evidencia cientfica. (Anexo 4) 4 Seleccin de intervenciones de enfermera. Las intervenciones de enfermera son los tratamientos basados en el criterio y el conocimiento clnico que realiza un profesional de enfermera para mejorar los resultados de la persona, familia o comunidad La seleccin de las intervenciones se realizar con base en la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera NIC. Se puede realizar de tres formas: Por taxonoma. Por relacin NIC-NANDA Por especialidad La estructura de este lineamiento emplea la seleccin de intervenciones por Relacin NIC-NANDA 4.1 Buscar por orden alfabtico la etiqueta diagnstica en las

Intervenciones de la NIC relacionadas con los diagnsticos de la NANDA en la 4. parte del libro, en donde encontrar: Etiqueta diagnstica. Ejemplo: Proteccin inefectiva Definicin de la etiqueta diagnstica Intervenciones de enfermera sugeridas u opcionales adicionales para la resolucin del problema.

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4.2 Con base a la etiqueta diagnstica o factor relacionado, seleccionar la o las intervenciones. Ejemplo: administracin de medicamentos I.V., proteccin contra las infecciones. 4.3 Busque las intervenciones seleccionadas por orden alfabtico ubicadas en la clasificacin. 4.4 Una vez identificada seleccionar las actividades de enfermera acordes a la infraestructura, recursos y competencia profesional. 4.5 Para llevar a cabo las actividades planeadas es importante considerar la aceptacin del paciente. Nota: Si se considera alguna intervencin o actividad no incluida en la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera se podr registrar en el plan de cuidados de enfermera siempre y cuando tengan nivel de evidencia clnica. (Anexo 5 y 6) El Plan de Cuidados de Enfermera deber ser sustentado con bibliografa cientfica y en proceso de constante actualizacin

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VI. RECOMENDACIONES GENERALES Para la construccin, desarrollo, implementacin y evaluacin de Planes de Cuidados de Enfermera los directivos de enfermera u homlogos de cada institucin o unidad mdica, debern: 1. Participar en el proyecto para asegurar una gestin efectiva, que orientar a una prctica de enfermera libre de riesgos, mejorar la calidad de los servicios de salud y cumplir con el compromiso organizacional de institucionalizar los PLACEs elaborados. 2. Identificar aquellas personas con formacin acadmica o con

capacitacin especfica de los aspectos tericos y metodolgicos sobre el Proceso de Atencin de Enfermera y la Clasificacin NANDA, NOC y NIC. 3. Conformar un grupo de trabajo cuya funcin ser la de coordinar la elaboracin, implementacin y evaluacin de los Planes de Cuidados de Enfermera. 4. Enviar los planes de cuidados elaborados a la Comisin Permanente de Enfermera para ser integrados al Catlogo Nacional de Planes de Cuidados de Enfermera. 5. Propiciar la actualizacin de los planes de cuidados por lo menos cada dos aos a partir de su implementacin.

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VII. FUNCIONES DEL GRUPO COORDINADOR DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA 1. Identificar el problema de salud, proceso vital o manejo teraputico prevalente, dirigido al individuo, familia o comunidad para definir el Plan de Cuidados de Enfermera a desarrollar. 2. Considerar las caractersticas de la poblacin como: grupos de edad, especialidad y nivel de atencin para determinar los planes de cuidados de enfermera a elaborar. 3. Conformar subgrupos de especialistas en el cuidado de acuerdo al nmero de planes de cuidados a desarrollar. 4. Establecer, en caso necesario, vnculos de colaboracin entre instituciones de salud y educativas de la regin a fin de capacitar a los subgrupos de las reas del cuidado en temas relacionados al Proceso de Atencin Enfermera, y al manejo de las clasificaciones NANDA, NOC y NIC. 5. Establecer coordinacin directa con el grupo gerencial o directivo de enfermera, especialistas del cuidado y coordinadoras de enseanza e investigacin de unidades de atencin a la salud. 6. Coordinar y asesorar la elaboracin de planes de cuidados de enfermera con la metodologa propuesta. 7. Propiciar revisiones bibliogrficas relacionadas a los planes de cuidados de enfermera a elaborar. 8. Participar en el proceso de socializacin y capacitacin del Lineamiento General y de los Planes de Cuidados de Enfermera en forma vertical a todo el personal, sin importar el servicio o rea donde ser implementado. 9. Propiciar que el grupo capacitador tenga un programa bien definido. 10. Contar con los documentos bibliogrficos de la clasificacin NANDA, NOC y NIC.

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11. Seleccionar l o los servicios de la unidad de atencin mdica para llevar a cabo la prueba piloto. 12. Coordinar la aplicacin de los instrumentos de evaluacin sobre la funcionalidad en la implementacin del plan de cuidados de enfermera con el fin de garantizar un proceso evaluativo congruente y basado en resultados. 13. Evaluar peridicamente los planes de cuidados de enfermera. Es recomendable que el grupo de evaluacin se conforme por pares. 14. Coordinar la revisin del plan de cuidados para los ajustes

correspondientes en caso de no ser factible su implementacin. 15. Actualizar los planes de cuidados por lo menos cada dos aos a partir de su implementacin. 16. Proponer procesos de mejora continua con base a la evaluacin. 17. Utilizar el formato establecido en el lineamiento general.(Anexo 7) 18. Integrar los PLACEs dentro de un catlogo institucional o de la unidad de atencin a la salud que sea accesible a todo el personal. 19. Fomentar entre el personal de la unidad de atencin a la salud la consulta a los planes de cuidados de enfermera. 20. Mantener una coordinacin constante con las especialistas del cuidado en donde se implementen los planes. 21. Utilizar y consultar material bibliogrfico vigente y actualizado para la elaboracin y actualizacin de los planes de cuidados. 22. Establecer acciones o estrategias de mejora para fortalecer la implementacin de los PLACEs como protocolos, investigaciones, elaboracin y/o actualizacin de manual de procedimientos, material didctico (folletera, trpticos, carteles entre otros)

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VIII. PROPUESTA PARA LA EVALUACIN DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA Al adoptar conceptos e implementar nuevas modalidades de trabajo es necesario relacionar el efecto de la propuesta a travs del proceso de evaluacin, como elemento central que permita extrapolar los resultados, validar la propuesta o en su caso replantearla. De esta forma se propone establecer la evaluacin de los Planes de Cuidados de Enfermera a travs de la obtencin y anlisis de la informacin misma que ser precisa y sistemtica acompaada de un resultado de evaluacin que sugiera corregir, continuar o mejorar el proceso. La evaluacin es propuesta en tres etapas que consisten en:
1.

EVALUACIN SOBRE LA INCORPORACIN DE LA LNEA DE ACCIN DE SICalidad PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA UNIDAD DE ATENCIN MDICA

Esta evaluacin tiene como objetivo identificar el porcentaje de cumplimiento en la incorporacin de los Planes de Cuidados de Enfermera como una lnea de accin del Sistema Integral de Calidad (SICalidad), en la unidad de Atencin Mdica. El instrumento est diseado con preguntas dicotmicas con respuesta afirmativa o negativa en la que deber elegir la opcin de respuesta marcando con una X.

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EVALUACIN SOBRE LA INCORPORACIN DE LA LNEA DE ACCIN DE SICalidad PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA UNIDAD DE ATENCIN MDICA Criterios 1. Existe evidencia (acta, minutas etc.) de conformacin del grupo coordinador de planes de cuidados de enfermera? 2. Los planes de cuidados de enfermera elaborados, propuestos o implementados responden a las tres principales demandas de atencin (ingresos, egresos, consultas) de los usuarios de los servicios de salud? 3. Los planes de cuidados de enfermera elaborados, propuestos o implementados estn dirigidos a disminuir o prevenir la incidencia de eventos adversos? 4. Los planes de cuidados de enfermera elaborados, propuestos o implementados estn relacionados con las principales causas de infecciones nosocomiales de la unidad de atencin a la salud? 5. Los planes de cuidados de enfermera elaborados, propuestos o implementados estn relacionados con eventos que lesionen la salud de la persona incluidos en el Catlogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)?. Ejemplo: Inmunizaciones, desnutricin y obesidad en nios y adolescentes, embarazo y parto, recin nacido, entre otros 6. Existe evidencia de coordinacin entre el personal directivo de enfermera, enseanza de enfermera y el grupo coordinador de los planes de cuidados? 7. Existe programa de capacitacin relacionado al Proceso de Atencin de Enfermera y Planes de Cuidados de Enfermera? 8. Existe evidencia de difusin del programa de capacitacin? SI NO

PUNTAJE 13 46 78

PORCENTAJE 30 70 100

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2. EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA. Esta evaluacin tiene como objetivo determinar el porcentaje de cumplimiento sobre la estructura de los Planes de Cuidados de Enfermera. Deber ser realizada por el directivo o la coordinadora de enseanza en enfermera o en su caso, quien designen. El instrumento est diseado en escala Likert en la que se seala la frecuencia de ocurrencia en cada uno de los tems para obtener una puntuacin respecto a la afirmacin. Nunca 1 Casi nunca 2 Parcialmente 3 Casi siempre 4 Siempre 5
CRITERIOS Parcialmente (3) En parte el plan de cuidados cumple con lo que menciona el tem.

Siempre (5) Evala en su totalidad lo que solicita el tem, quiere decir en todo momento de manera constante e invariablemente.

Casi siempre (4) Comnmente el Plan de Cuidados cumple con lo que solicita el tem, poco diferencia de siempre.

Casi nunca (2) De manera espordica el plan de cuidados cumple con lo que menciona el tem.

Nunca (1) En ningn tiempo ni momento al plan de cuidados cumple con lo que menciona el tem.

Realizar la sumatoria de las puntuaciones registradas para obtener el porcentaje total sobre la estructuracin de los planes de cuidados de enfermera Los resultados permitirn detectar las reas de oportunidad para implementar acciones de mejora dirigidos a la estructura contenido del plan de cuidados de enfermera. Al instrumento se le aplico la prueba de Alfa de Cronbach dando una confiabilidad de 0.82.
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EVALUACIN DE LA ESTRUCTURA DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

CRITERIOS
1. La etiqueta diagnstica corresponde al dominio y clase de la taxonoma NANDA? La (s) etiqueta diagnstica (s) est dirigida a identificar procesos vitales de salud, problemas reales, de riesgo, de promocin a la salud o bienestar del individuo, familia o comunidad? Los diagnsticos de enfermera estn estructurados de acuerdo a su naturaleza: reales, de riesgo o promocin a la salud? Existe congruencia entre los elementos del o los diagnsticos de enfermera? El o los resultados esperados estn dirigidos a resolver o mantener un estado de salud del individuo, familia o comunidad? Son congruentes los indicadores (NOC) con los resultados esperados de enfermera para mejorar, minimizar o mantener un estado de salud? Cada uno de los diagnsticos cuenta con los resultados NOC (de uno a tres) para dar solucin al problema del individuo, familia o comunidad? Cada uno de los diagnsticos contiene la vinculacin entre NANDA y NIC con respecto a las intervenciones y actividades de enfermera? Cuenta con intervenciones (NIC) para dar solucin al o los diagnsticos de enfermera?

Siempre (5)

Casi siempre (4)

Parcialmente (3)

Casi nunca (2)

Nunca (1)

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

9.

10. Cuenta con referencias bibliogrficas que den sustento al plan de cuidados? 11. Las referencias bibliogrficas estn elaboradas acordes a los criterios de Vancouver?

PUNTAJE 11 12-22 23-33 34-44 45-55

PORCENTAJE 20 40 60 80 100

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3. EVALUACIN SOBRE LA FUNCIONALIDAD EN LA IMPLEMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA. Esta evaluacin tiene como objetivo determinar el porcentaje de funcionalidad en la implementacin del Plan de Cuidados de Enfermera. La evaluacin deber ser realizada por integrantes del grupo coordinador de los planes de cuidados de enfermera de la unidad mdica. El instrumento est diseado con preguntas dicotmicas con respuesta afirmativa o negativa en la que deber elegir la opcin de respuesta marcando con una X.

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EVALUACIN SOBRE LA FUNCIONALIDAD EN LA IMPLEMENTACIN DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Criterios SI NO

1. El Plan de Cuidados de Enfermera es de utilidad como gua para la atencin individualizada de la persona, familia o comunidad? 2. El lenguaje contenido en el Plan de Cuidados de Enfermera es comprensible y claro? 3. El contenido del Plan de Cuidados de Enfermera es til para las evidencias de las notas y/o registros clnicos? 4. Considera que el Plan de Cuidados de Enfermera mejora la calidad de los cuidados que se proporciona al individuo, familia o comunidad? 5. El Plan de Cuidados de Enfermera facilita la toma de decisiones para el cuidado individualizado? 6. La implementacin del plan de cuidados permite fundamentar la prctica profesional? 7. La implementacin de los planes de cuidados favorece la seguridad en el cuidado del individuo, familia o comunidad? 8. La implementacin de los planes de cuidados favorece la seguridad en la prctica profesional?

PUNTAJE 13 4- 6 78

PORCENTAJE 30 70 100

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IX. ANEXOS Anexo 1. Recomendaciones de la 1. Jornada tcnica Plan de Cuidados de Enfermera 2 julio 2008

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Anexo 2. Construccin de diagnsticos de enfermera

DIAGNSTICO DE ENFERMERA
Es el juicio sobre las respuestas humanas de problemas problema de salud, proceso vital o manejo teraputico que pueden ser de tipo fisiolgico, de percepcin, de sentimientos y de conductas; se deriva de la sntesis de la valoracin del nivel de salud del individuo, familia o comunidad que la enfermera tiene capacidad para mantener y potenciar cuando es ptimo o tratar cuando ste se encuentra deteriorado o en riesgo de deteriorarse. Implica ver al individuo como un ser humano integral, se deber tener en cuenta sus dimensiones fsica, psquica, sociocultural, espiritual y de desarrollo. El Diagnstico de enfermera debe permitirle a la enfermera expresar su conclusin y ser vehculo de comunicacin entre los miembros del equipo de salud
Factores de error en la construccin del diagnstico enfermera:
La recoleccin de datos incorrecta o incompleta por; barreras lingsticas, preguntas mal dirigidas, una valoracin sin metodologa, omisin de informacin, etc. Interpretacin incorrecta de datos de la valoracin, por: premura de tiempo, prejuicios personales, falta de atencin, etc. Falta de experiencia o conocimientos clnicos

Habilidades de la enfermera para contrarrestar el error:

Capacidad de observacin Habilidades conceptuales Apertura a la experiencia del otro Memoria Experiencia en el mbito de enfermera Conocimiento sobre el proceso diagnstico Habilidades de relacin

Para garantizar el resultado, tomar en cuenta:

La complejidad de la situacin a la que se enfrenta la enfermera. El tiempo de que dispone. Las exigencias del mbito de cuidados.

Fases del proceso diagnstico

Fase de anlisis. Comprende la clasificacin, interpretacin, agrupamiento y validacin de los datos recolectados a travs de la valoracin realizada al individuo, familia o comunidad, el anlisis de los mismos y su procedencia. Los datos se clasificarn de acuerdo a los patrones de respuesta humana establecidos por la NANDA. Fase de sntesis. Una vez analizados los datos se deber proceder a seleccionar la etiqueta diagnstica. Su eleccin depender del conocimiento que se tenga del listado diagnstico NANDA, las definiciones y caractersticas definitorias de las etiquetas. En caso de no encontrar una etiqueta diagnstica acorde con el problema identificado, se puede proceder a la formulacin del diagnstico con el formato PES (Problema, etiologa y Signos y sntomas). Fase de registro. Los Diagnsticos de Enfermera pueden ser reales, de riesgo y de salud. Cada uno de ellos presenta unas caractersticas diferenciadoras que se deben respetar al momento de estructurarlos.

Tipos de Diagnsticos:
Diagnstico real: Describe la respuesta actual de una persona, familia o comunidad ante una situacin de salud o a un proceso vital. Se define como el juicio que formula la enfermera cuando despus de la valoracin ha identificado las caractersticas definitorias (datos objetivos y subjetivos) de un problema o respuesta y por tanto debe concluir que dicho problema o respuesta se encuentra presente. Diagnstico de Riesgo: Es un juicio clnico en el que un individuo, familia o comunidad son ms vulnerables a desarrollar el problema que otros en situacin igual o similar. Su identificacin se deber apoyar en la presencia de los factores de riesgo. Diagnstico de Salud o bienestar: Este tipo de diagnstico se establecer cuando en la valoracin se identifican pautas de comportamiento saludables. Su registro precisa nicamente el componente de la Respuesta Humana que describir la situacin saludable y de la cual se buscar mantener el estado de bienestar o mejorarlo.

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Anexo 3. Metodologa NANDA para elaborar diagnsticos de enfermera

Diagnstico real
Paso 1 Identificar el Problema P) o Respuesta Humana r/c Para su redaccin el problema se debe unir al Para su descripcin deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas de la NANDA factor o factores relacionados, mediante el conector relacionado con (r/c). Ejemplo Deterioro de la eliminacin urinaria r/c Deterioro sensomotor que anula el control voluntario m/p Disuria. Incontinencia, retencin, dificultad para iniciar el chorro de orina Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro senso-motor que anula el control voluntario m/p disuria, incontinencia, retencin, dificultad para iniciar el chorro de orina, etc. Paso 2 Identificar el Factor (es) relacionado (causa o etiologa) Que est ocasionando la respuesta m/p A su vez se deber unir a las caractersticas definitorias (datos objetivos y subjetivos signos y sntomas) mediante la frmula manifestado por (m/p) Paso 3 Las Caractersticas definitorias, manifestaciones o signos y sntomas (S) Como se est manifestando el problema o que respuesta est presentando

Diagnstico de riesgo
Paso 1 r/c Identificar el Problema P) o Respuesta Humana que puede desarrollar la persona Para describirlo deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas de la NANDA Para su redaccin el problema se debe unir al factor o factores relacionados, mediante el conector relacionado con (r/c). Ejemplo Riesgo de cadas de la cama r/c lesin cerebral que anula el control voluntario, deterioro neurolgico y falta de fuerza en las extremidades inferiores, etc. Que est ocasionando la respuesta Paso 2 Identificar el Factor (es) relacionado (causa o etiologa)

Riesgo de cadas de la cama r/c lesin cerebral que anula el control voluntario, deterioro neurolgico y falta de fuerza en las extremidades inferiores, etc.

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Anexo 3.1 Metodologa NANDA para elaborar diagnsticos de enfermera

Diagnstico de Salud o Bienestar

Paso 1 Respuesta humana que describe el nivel de bienestar de una persona. Para describirlo deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas de la NANDA. Es la disposicin de la persona para mejorar su salud. Para su redaccin, la respuesta humana se debe unir a las caractersticas definitorias, mediante el conector manifestado por (m/p). Ejemplo La expresin verbal de deseos de reforzar la Disposicin para mejorar el bienestar espiritual m/p alegra, el amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn de s mismo, etc. Disposicin para mejorar el bienestar espiritual m/p La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn de s mismo, etc. m/p Paso 2 Identificar las caractersticas definitorias Que apoya la disposicin de la persona para mejorar su salud.

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Anexo 4. Metodologa para la seleccin de Resultados esperados NOC

RESULTADOS ESPERADOS NOC
Son los criterios que sirven para juzgar el xito de una intervencin de enfermera determinada. Directrices para estructurar los criterios de resultado 2. Determinar objetivos o criterios de resultado esperado en un tiempo determinado. Utilizando los criterios de resultado 1. Establecer prioridades de las respuestas establecidos en la clasificacin de los resultados de Enfermera, NOC (Nursing Outcomes Clasification) agrupados en dominios y campos Para seleccionar el resultado se debe considerar: RESULTADOS Es un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermera Las caractersticas definitorias y factores relacionados Las caractersticas del paciente consecucin del resultado que pueden afectar a la los cuales estarn humanas y / o problema identificado para decidir cuales requieren intervenciones 3. Seleccionar el resultado que se pretenda alcanzar, con la realizacin de la intervencin

inmediatas por poner en riesgo sus funciones vitales

Los resultados asociados con el diagnostico Las preferencias del paciente ESCALA DE MEDICION Es de tipo liker de 5 puntos que cuantifica el estado del resultado o indicador de un paciente en un continuo desde el menos al ms deseable y proporciona una puntuacin en un momento dado PUNTUACION DIANA Es la puntuacin esperada del resultado que se desea conseguir despus de la intervencin.la cual puede sufrir o no modificaciones en sentido positivo o negativo en relacin a la respuesta del individuo, familia o comunidad a la intervencin proporcionada. Puntaje que debe ser determinado en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

INDICADORES Es un estado, conducta o percepcin ms concreto que sirve como indicacin para medir un resultado

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Anexo 5. Metodologa para la seleccin de Intervenciones y actividades NIC

SELECCIN DE INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES NIC
Es todo tratamiento basado en juicios y conocimientos clnicos, que un profesional de enfermera realiza para alcanzar los objetivos o aumentar la salud del individuo y que van dirigidas a actuar sobre los factores relacionados, factores de riesgo o etiologa, y en algunos casos a las caractersticas definitorias Tipos de intervencin Diagnosticas Teraputicas Enseanza Preventivas Directrices para establecer las intervenciones

Independientes, autnomas o directas Interdependientes, de colaboracin o indirectas

1.

Determinar la intervencin , tomando en consideracin los siguientes factores: Resultados deseados en el individuo Caractersticas enfermera Viabilidad de la intervencin Aceptacin por el paciente Capacidad del profesional de enfermera del diagnostico de

2.

A partir de una lista seleccionar las actividades que sean adecuadas a la problemtica identificada en el individuo.

3.

Si lo considera necesario, el profesional de enfermera podr aadir nuevas actividades, congruentes con la intervencin

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Anexo 6. Metodologa para la elaboracin del Plan de Cuidados de Enfermera utilizando la taxonoma NANDA NOC y NIC

Metodologa para la elaboracin de Plan de cuidados de Enfermera utilizando la Taxonoma NANDA, NOC y NIC
Paso 1
Identificar: El perfil epidemiolgico (morbimortalidad) prevalente Las principales demandas de atencin (ingresos, egresos, consultas) de los usuarios de los servicios de salud Principales causas de eventos adversos e infecciones nosocomiales Principales eventos incluidos en el CAUSES Ejemplo: Cncer Ejemplo: Dominio 11: Confort Clase 1: confort fsico Dolor agudo Dolor crnico Nauseas Disposicin para mejorar el bienestar Clase 2 confort ambiental Ejemplo: Dominio 11: Confort Clase 1: confort fsico Dolor agudo Dolor crnico Nauseas Disposicin para mejorar el bienestar Ejemplo: Real: Etiqueta diagnostica R/C Factor relacionado M/P Caractersticas definitorias Dolor crnico r/c incapacidad fsica crnica m/p conducta de defensa, irritabilidad y agitacin De riesgo: Etiqueta diagnostica R/C Factores de riesgo De salud o bienestar Etiqueta diagnostica M/P Caractersticas definitorias Ejemplo: Dolor crnico Efectos nocivos Dolor: respuesta psicolgica adversa Nauseas y vmitos: Efectos nocivos Nivel del dolor Severidad de las nauseas y vmitos Severidad de los sntomas Severidad de los sntomas: peri menopausia Severidad de los sntomas:

Paso 2
Identificar la respuesta humana, el dominio y la clase alterada, con base a la taxonoma NANDA

Paso 3
Seleccionar las etiquetas diagnsticas prioritarias considerando la respuesta humana al problema de salud.

Paso 4
Estructurar los diagnsticos de enfermera, los cuales podrn ser reales, de riesgo, de salud o bienestar, considerando el formato NANDA.

Paso 5
Establecer el resultado (objetivo) que se espera lograr con la intervencin de enfermera, con apoyo de la clasificacin de los resultados de enfermera (NOC)

Paso 6
Seleccione el o los Indicadores con su respectiva escala de medicin de acuerdo con la Clasificacin de los resultados de enfermera NOC. Sumar indicadores La Puntuacin Diana Se har un primer puntaje basado en la valoracin clnica previa a la intervencin de enfermera (mantener a:) y un segundo puntaje hipottico basado en lo esperado posterior a la intervencin de enfermera (aumentar a) Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera. Ejemplo: Resultado: Nivel del Dolor Indicador: Dolor Referido Escala:

Paso 7
Determinar las intervenciones prioritarias para el logro del objetivo o criterio de resultado, basndose en las Intervenciones establecidas en la clasificacin NIC. Seleccionar las actividades prioritarias. Si es necesario aadir nuevas actividades congruentes con la intervencin

1. 2. 3. 4. 5.

gravemente comprometido sustancialmente comprometido moderadamente comprometido ligeramente comprometido no comprometido

Puntuacin Diana: Mantener a: Aumentar a:

Clase 2 confort

Ejemplo: Dolor Crnico Intervencines Acupresion Aplicacin de calor o fro Aromaterapia Contacto teraputico Estimulacin cutnea Estimulacin nerviosa Manejo de las nauseas Manejo del Dolor Manejo del prurito Actividades Realizar valoracin exhaustiva del dolor Observar claves no verbales de molestias Considerar influencias culturales etc.

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Anexo 7. Formato para la elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera

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X. GLOSARIO Acreditacin: Es el procedimiento mediante el cual un organismo autorizado reconoce formalmente que una organizacin es competente para la realizacin de una determinada actividad de evaluacin de la conformidad. Es el trmino que se aplica a los procesos utilizados para designar el hecho de que una persona, un programa, una institucin o un producto cumplen las normas establecidas por un agente (gubernamental o no - gubernamental) reconocido como cualificado para llevar a cabo esa tarea Calidad: Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o pero que las restantes de su especie. Calidad de la Atencin Mdica: Es el grado en que los medios ms deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras en salud Cuidado: Es la aplicacin metodolgica y cientfica de los conocimientos, habilidades y actitudes para conseguir el mximo potencial del ser humano en sus experiencias de salud. Enfermera: Es una ciencia y arte humanstico dedicada al mantenimiento y promocin del bienestar humano, ha desarrollado una visin integral de la persona, familia y comunidad y una serie de conocimientos, principios, fundamentos, habilidades y actitudes que le han permitido promover, prevenir, fomentar, educar e investigar acerca del cuidado de la salud, por lo tanto Enfermera es la Ciencia del Cuidado basado en el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a la salud y a la enfermedad considerando el contexto cultural en el que se desarrolla. Estandarizacin: Es el proceso de elaboracin, aplicacin y mejora de las normas que se aplican a las actividades del cuidado, con el fin de homologarlas, ordenarlas y mejorarlas. Homologacin: Es el trmino que se utiliza para describir la equiparacin de las cosas, ya sean stas lenguaje, caractersticas, especificaciones o acciones.

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Indicador: Es un dato que pretende reflejar el estado de una situacin, o de algn aspecto particular, en un momento y un espacio determinados. Habitualmente se trata de un dato estadstico (porcentajes, tasas, razones) que pretende sintetizar la informacin que proporcionan los diversos parmetros o variables que afectan a la situacin que se quiere analizar. Lineamiento: Programa o plan de accin que rige una instruccin. Se trata de un conjunto de medidas, normas y objetivos que deben respetarse dentro de una organizacin. NANDA.(North American Nursing Diagnosis Association) fundada en 1982 tambin conocida como NANDA Internacional a partir del 2002. Es una sociedad cientfica de enfermera cuyo objetivo es estandarizar el diagnstico de enfermera, para

desarrollar y refinar la nomenclatura, criterios y la taxonoma de diagnsticos de enfermera. NIC.(Nursing Interventions Classification). Equipo de enfermeras investigadoras que trabajo la clasificacin de las intervenciones de enfermera, publicada en 1992. El NIC utiliza un lenguaje comprensivo, estandarizado que describe los tratamientos que los profesionales de enfermera realizan en todas las especialidades. Las intervenciones del NIC incluyen el fisiolgico y el psicosocial. Hay intervenciones para el tratamiento de la enfermedad, la prevencin de la enfermedad, y la promocin de la salud. Las intervenciones que van dirigidas a los individuos o para las familias . Intervenciones indirectas del cuidado y algunas intervenciones para las comunidades, entre muchas otras. NOC: Es la clasificacin de los resultados de enfermera, los resultados estandardizados fueron desarrollados para medir los efectos de las intervenciones de cuidados se utilizan en todos los ajustes y con todas las poblaciones del cliente. Por lo que pueden medir estado del cliente con varios acontecimientos de la salud extendidos demasiado los perodos del cuidado. Hay siete dominios del NOC, que describen la respuesta deseada del cliente: La salud funcional, la salud sicolgica, salud psicosocial, conocimiento de la salud y comportamiento, percepcin de salud, salud de la familia, y salud de la comunidad.
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Mtodo: Es una serie de pasos sucesivos, conducen a una meta. El mtodo es un orden que debe imponer a los diferentes procesos necesarios apara lograr un fin dado o resultados. Metodologa: Es el estudio del mtodo. Se refiere a los mtodos de investigacin que se siguen para alcanzar una gama de objetivos en una ciencia. En resumen son el conjunto de mtodos que se rigen en una investigacin cientfica o en una exposicin doctrinal Persona: Individuo, Familia, Grupo, Comunidad, entendido desde un marco holstico-humanista. El individuo como ser biopsicosocial, espiritual y cultural, no es la suma de las partes sino una "interaccin del todo". Plan de Cuidados: Es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Praxis: Es un tipo especfico de actividad propia y exclusiva del hombre social, actividad prctica, objetiva y subjetiva a la vez con la cual el hombre produce objetos, transforma la naturaleza y la humaniza, crea sociedad e historia y se transforma a s mismo. Proceso de atencin de enfermera: (PAE), es el mtodo cientfico aplicado en la prctica asistencial enfermera, que permite prestar cuidados de forma racional y sistemtica, individualizando y cubriendo las necesidades del paciente, familia y comunidad. Registros de Enfermera: Parte esencial que se integran en los expedientes clnicos de cualquier institucin hospitalaria, considerados como documento mdicolegal. Respuesta humana: Es un patrn de accin o reaccin a factores biolgicos, familiares, sociales e incluso culturales; todos estos comunes a la especie humana, es decir, son las respuestas de los individuos, familias o comunidades a la interaccin con su entorno.
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Salud: Proceso de interaccin dinmica y multicausal, entendindola como una experiencia individual en la que intervienen aspectos fsicos, psquicos y de relacin con el medio social. Taxonoma: Del griego taxis, "ordenamiento", y nomos, "norma" o "regla", en su sentido ms general, la ciencia de la clasificacin

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INTEGRANTES DE LA COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA 2010

Coordinacin General MAOS. Juana Jimnez Snchez Secretara Tcnica Mtra. Mara Elena Galindo Becerra Instituto Mexicano del Seguro Social Lic. Enf. Julia Echeverra Martnez Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Enf. Mara del Pilar Baltasar Secretara de la Defensa Nacional Mayor. Esperanza Navarro Garca Cap. Rebeca Cuamatzi Aburto Secretara de Marina Cap. Yolanda Flores Garca Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal Mtra. Edith Espinosa Dorantes - Lic. Enf. Silvia Rosa Ma. Carvajal Terrn Desarrollo Integral de la Familia Lic. Enf. Rosa Garnica Fonseca Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos Lic. Enf. Juana Jurez Sols Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Lic. Enf. Severino Rubio Dominguez. Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia del Instituto Politcnico Nacional Mtra. Elisa Lucia Parera Gonzlez Facultad de Enfermera de la Universidad Autnoma de Nuevo Len Mtra. Ma. Guadalupe Martnez Martnez Universidad Panamericana Lic. Enf. Ma. Antonieta Cavazos Siller Facultad de Estudios Superiores Plantel IZTACALA de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mtro. Juan Pineda Olvera Facultad de Estudios Superiores Plantel ZARAGOZA de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico

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Dra. Ma. Teresa Cuamatzi Pea Escuela de Enfermera Secretara de Salud Mtro. Jos Manuel Maya Morales Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del Instituto Politcnico Nacional Mtra. Reyna Galicia Ros Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera Mtra. Laura Margarita Padilla Gutirrez Federacin de Religiosas Enfermeras Mexicanas, A.C. Lic. Enf,Guadalupe Surez Vzquez Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C. Enf. Mara de la Luz Reyes Garca Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Lic. Enf. Miguel Angel Crdoba vila. Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud del Gobierno Federal. Dra. Juana Loyola Padilla Consejo Mexicano para la Acreditacin de Enfermera Dra. Mara Elena Espino Villafuerte Consejo Mexicano de Certificacin de Enfermera A.C. Lic. Enf. Ofelia Margarita Soto Arreola Asociacin Mexicana de Biotica en Enfermera A.C. Lic. Enf. Mara Isabel Negrete Redondo Federacin Mexicana de Colegios de Enfermera LEO Gloria Ramrez Reynoso Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica Lic. Enf Virginia Orozco Olvera Direccin General de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud Lic. Enf. Lilia Romero Chvez Asociacin de Infectologa en Enfermera A.C. Lic. Enf. Graciela Servn Ruz Grupo ngeles Servicios de Salud Lic. Enf. Mara Guadalupe Ibarra Castaeda Centro Mdico ABC Lic. Enf. Gudelia Bautista Cruz

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