Page 1 of 10 FORM 1

KUESIONER PENGUMPULAN DATA

PRAKTEK KEPERAWATAN KOMUNITAS (COMMUNITY HEALTH NURSING/CHN) MAHASISWA AKADEMI KEPERAWATAN IBNU SINA KOTA SABANG DAN HEDMARK UNIVERSITY COLLEGE NORWEGIA TAHUN 2013

1. 2. 3. 4. 5. 6.

No Responden Enumerator/pengumpul data Tanggal pengumpulan data Gampong Kecamatan Kabupaten/Kota : : : : : 0 2 1 3 Sukajaya Sabang Wajib diisi

I. DATA KELUARGA A. Identitas Kepala keluarga (KK) 01. Nama KK: . 02. Umur KK: . Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT B. Ibu (Responden) 01. Nama Ibu: . 02. Umur Ibu: . Tahun 03. Pendidikan: A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT C. Daftar anggota Keluarga No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama anggota keluarga Umur

04. Agama: . 05. Pekerjaan KK: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] Nelayan F. [ ] Lain2 (sebutkan ) 04. Agama: . 05. Pekerjaan Ibu: A. [ ] PNS/BUMN/TNI/POLRI B. [ ] Petani/Berkebun C. [ ] Pedagang/Wiraswasta D. [ ] Buruh E. [ ] IRT F. [ ] Lain2 (sebutkan ) Pendidikan terakhir

Pekerjaan

D. Riwayat Kesehatan Keluarga (penyakit yang pernah diderita anggota keluarga 3 bulan terakhir) Nama anggota keluarga Jenis Penyakit yang Lamanya No. Pengobatan yang sakit pernah diderita Sakit 1. 2. 3.
CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 2 of 10 4. 5.

II. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Bentuk bangunan rumah: A. [ ] Papan/kayu B. [ ] Semi permanen C. [ ] Permanen D. [ ] Lain2 (sebutkan ..) Lantai rumah: A. [ ] Tanah B. [ ] Papan/kayu C. [ ] Semen D. [ ] Tegel E. [ ] Keramik F. [ ] Lain2 (sebutkan ..) 7. Jarak jamban/WC dari sumber air: A. [ ] Kurang 10 meter B. [ ] 10 meter Mempunyai kamar mandi ? A. [ ] Ya B. [ ] Tidak Berapa kali dibersihkan ? A. [ ] 1 x seminggu B. [ ] 2 x seminggu C. [ ] Tidak pernah D. [ ] Lain-lain, sebutkan.

8.

2.

9.

3.

4.

5.

6.

Cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam 10. Tempat pembuangan sampah: rumah bapak/ibu ? A. [ ] Pekarangan rumah A. [ ] Ya B. [ ] Kebun B. [ ] Tidak C. [ ] Sungai/danau D. [ ] Tempat khusus Ventilasi rumah: E. [ ] Lain2 (sebutkan ..) A. [ ] Tidak ada ventilasi B. [ ] Ada tidak mencukupi 11. Pembuangan air limbah keluarga : C. [ ] Ada dan memadai A. [ ] (Kolam, Sungai/Danau, Selokan Umum, dll ) B. [ ] SPAL khusus (Jika pilihan ini, lanjut ke no.12) Sumber air keluarga: A. [ ] Air sungai/kolam 12. Keadaan SPAL (lakukan observasi) : B. [ ] Air hujan A. [ ] Terbuka mengalir C. [ ] Air sumur/mata air B. [ ] Terbuka tergenang D. [ ] Sumur pompa C. [ ] Tertutup mengalir E. [ ] PAM/ledeng D. [ ] Tertutup tergenang F. [ ] Lain2 (sebutkan ..) E. [ ] Tidak ada got F. [ ] Tidak berfungsi Kebiasaan BAB keluarga (wawancara dan observasi): 13. Cara penggunaan air minum keluarga: A. [ ] JSP : Jamban Sehat Permanen A. [ ] Dimasak B. [ ] JSSP : Jamban Sehat Semi Permanen B. [ ] Tidak dimasak C. [ ] Sharing : Masih Numpang Ke Jamban C. [ ] Lain2 (sebutkan ..) Sehat D. [ ] BABS : Masih Buang Air Besar 14. Apakah air yang digunakan untuk kebutuhan sehariSembarangan hari : E. [ ] SBS : Stop Buang Air Besar Sembarangan Ya Tidak F. [ ] Lain2 (sebutkan .) 1. Berwarna [ ] [ ] 2. Berasa [ ] [ ] 3. Berbau [ ] [ ]

III. PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA 1. Tempat pelayanan kesehatan yang sering 2. dikunjungi keluarga: A. [ ] Posyandu B. [ ] Pustu C. [ ] Puskesmas D. [ ] Rumah Sakit E. [ ] Klinik/Tempat praktek Nakes 3. F. [ ] Lain (sebutkan ..)

Kapan biasanya anda dan keluarga mengunjungi tempat pelayanan kesehatan : A. Rutin walaupun dalam kondisi sehat B. Jika ada gejala sakit yg dirasakan C. Bila merasakan sakit yg serius Bagaimana cara anda meningkatkan kesehatan (Promosi kesehatan) anda dan keluarga (Tuliskan semua jawaban responden): 1. ........................ 2. ......................... 3. ......................... 4. ..........................

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 3 of 10 5. dst

Apakah keluarga ibu saat ini mempunyai : 1. [ ] Balita (Lanjut Ke Form 2) 2. [ ] Ibu Hamil (Lanjut Ke Form 3) 3. [ ] Bufas/buteki (Lanjut Ke Form 4) 4. [ ] Anggota Keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan (Lanjut Ke Form 5) 5. [ ] Anggota keluarga yang sudah Lanjut Usia (Lanjut Ke Form 6) 6. [ ] Data kesehatan gigi keluarga (Lanjut Ke Form 7)

Jika tidak ada semuanya, Stop Disini, lanjut ke Form 8

7. [ ] Indikator Rumah Tangga Sehat (Form 8) wajib didata pada semua rumah tangga

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 4 of 10 FORM 2 1. Umur 0 12 (Bln) 13 36 (Bln) 37 60 (Bln) DATA BALITA 6. Apakah saat setelah lahir diberi colustrum: A. [ ] Ya B. [ ] Tidak ( Mengapa :.. ) 7. Kapan pertama kali bayi diberi makanan selain ASI: A. [ ] Sejak lahir ( makanan / minuman apa yang diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,) B. [ ] < 4 bulan ( makanan / minuman apa yang diberikan,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,) C. [ ] Setelah 4 atau 6 bulan 8. Penyakit apa yang pernah diderita Balita dalam kurun waktu 1 tahun terakhir (jika ada salah satu opsi, lanjut ke no 09): Jenis penyakit Ya Tidak Lama sakit Diare ISPA Lain-lain (sebutkan) 9. Kemana pertama sekali anda membawa Balita untuk mencari nasehat atau pengobatan? A. [ ] Rumah Sakit B. [ ] Puskesmas/Pustu C. [ ] Dukun D. [ ] lain-lain: ....... 10. Langkah-langkah apa saja yang ibu lakukan untuk meningkatkan kesehatan (promosi kesehatan) balita (Tuliskan semua jawaban responden) 1........................................................................................ 2................................................................................. 3................................................................................... 4........................................................................................ 5.......................................................................................

Berat Badan

: . Kg

2. Apakah Balita punya KMS/ Buku KIA: A. [ ] Tidak B. [ ] Ada 3. Apakah 6 bulan terakhir mendapat Vit. A: A. [ ] Tidak B. [ ] Ya (dimana .) 4. Apakah 3 bulan terakhir ditimbang: A. [ ] Ya B. [ ] Tidak ( Mengapa :.. ) 5. Apakah Balita ada dapat imunisasi: HEPATITIS 0 [ ] Ya [ ] Tidak BCG [ ] Ya [ ] Tidak DPT 1/HB1 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 2/HB2 [ ] Ya [ ] Tidak DPT 3/HB3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 1 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 2 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 3 [ ] Ya [ ] Tidak POLIO 4 [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK [ ] Ya [ ] Tidak

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 5 of 10 FORM 3 DATA IBU HAMIL

Identitas Bumil: 01. Umur Responden: 2. Usia Kehamilan: 0-12 Minggu 13-24 Minggu 25-36 Minggu 3. Gravida .. Partus Abortus .. Pelayanan Kesehatan Bumil : 4. Apakah punya Buku KIA : A. [ ] Ada B. [ ] Tidak (alasan:....................................) 5. Apakah ada mendapat Tablet Besi: A. [ ] Ada B. [ ] Tidak 6. Apakah ada imunisasi TT: A. [ ] Ada B. [ ] Tidak 7. Apakah ada pemeriksaan kehamilan A. [ ] Ya 1. 1.Trimester I ...... Kali 2. 2.Trimester II ......Kali 3. 3.Trimester III ......Kali B. [ ] Tidak, alasannya................

8.

Tempat pemeriksaan kehamilan: A. [ ] Dokter B. [ ] Perawat C. [ ] Bidan D. [ ] Dukun E. [ ] Lain2 (sebutkan .........) Apakah ada masalah kesehatan selama hamil: A. [ ] Ada ( sebutkan jenis masalannya: ........... 1. ............................................... 2. ............................................... 3. ............................................... 4. ............................................... 5. dst B. [ ] Tidak

9.

10. Apakah ibu pernah melakukan Perawatan payudara selama hamil: A. 1. [ ] Ada B. 2. [ ] Tidak, alasan:.............................

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 6 of 10 FORM 4. DATA IBU NIFAS DAN IBU MENETEKI

Identitas Bufas/Buteki : 1. Nama Ibu: 2. Umur Ibu: . Tahun 3. Anak Ke: Pelayanan Kesehatan Bufas 4. Dimana ibu melahirkan : A. Fasilitas Kesehatan (RS, Puskesmas, Klinik) B. Non Fasilitas Kesehatan (di Rumah) 14. Cara meneteki: A. [ ] Hanya payudara kanan B. [ ] Hanya payudara kiri C. [ ] Payudara kiri dan kanan 15. Keadaan ASI: A. [ ] Banyak B. [ ] Sedikit C. [ ] Tidak ada

5. Apakah setelah lahir bayi langsung dilakukan inisiasi 16. Tindakan yang dilakukan ibu sebelum menyusui bayi: menyusui dini (IMD) A. [ ] Langsung menyusui A. [ ] Ya B. [ ] Mencuci tangan B. [ ] Tidak (sebutkan alasan:) C. [ ] Membersihkan payudara dengan kain/kapas basah 6. Dimana anda melakukan Pemeriksaan kesehatan masa D. [ ] Lain2 (sebutkan .) nifas : A. [ ] Dokter 17. Tindakan ibu setelah menyusui ; bayi: B. [ ] Perawat A. [ ] Langsung ditidurkan terlentang C. [ ] Bidan B. [ ] Menyendawakan D. [ ] Dukun C. [ ] Lain (sebutkan .) E. [ ] Lain2 (sebutkan .........) 18. Apakah ibu ada melakukan perawatan payudara 7. Apakah ada makanan pantangan selama nifas : selama menyusui : C. [ ] Tidak D. [ ] Ada D. [ ] Ya (sebutkan apa:) E. [ ] Tidak (alasan ..) 8. Porsi makan selama nifas: A. [ ] Meningkat B. [ ] Kurang C. [ ] Tetap/Sama seperti sebelumnya D. [ ] Tak ada nafsu makan 9. Apakah selama nifas mendapat vitamin A: A. [ ] Tidak B. [ ] Ada Pelayanan Kesehatan Buteki: 10. Apakah ibu masih meneteki: A. [ ] Ya B. [ ] Tidak (alasan.........) 11. Umur anak masih diberi ASI: A. [ ] 0 - 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan C. [ ] 12 - 18 bulan D. [ ] 18 - 24 bulan E. [ ] > 24 bulan 12. Frekuensi meneteki: A. [ ] Bila anak menangis B. [ ] 8 kali/hari C. [ ] 6 kali/hari D. [ ] Lain2 (sebutkan ...............) 13. Lamanya meneteki : A. [ ] 5 menit B. [ ] 10 menit C. [ ] 15 menit D. [ ] Lain2 (sebutkan .) 19. Apakah Balita ibu telah mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): F. Ya (lanjut ke no. 20, dst ) G. Belum (lanjut ke no. 22) 20. Kapan pertama sekali Balita mendapatkan Makanan Pendamping ASI (MP-ASI): A. [ ] 0 - 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan 21. Jenis Makanan Pendamping ASI (jawaban boleh > 1 opsi) : 1. [ ] Air tajin 2. [ ] Teh manis 3. [ ] Susu bubuk 4. [ ] Susu kental 5. [ ] Biskuit 6. [ ] Pisang 7. [ ] Bubur 8. [ ] Lain2 (sebutkan .) 22. Apakah Balita ibu telah disapih : A. Ya (lanjut ke no. 23) B. Belum (stop sampai disini) 23. Umur anak mulai disapih: A. [ ] < 6 bulan B. [ ] 6 - 12 bulan C. [ ] 1 - 2 tahun D. [ ] > 2 tahun 24. Alasan penyapihan: A. [ ] Anak sudah besar B. [ ] Ibu hamil lagi C. [ ] ASI tidak ada lagi D. [ ] Ibu sedang sakit E. [ ] Lain2 (sebutkan .)

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 7 of 10 FORM 5 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA Identitas Klien : Nomor Umur : : . Tahun 5. 4. Jika di rawat di Rumah Apakah pernah dikunjungi oleh Tim Kesehatan 1. [ ] Pernah 2. [ ] Tidak Pernah Apakah keluarga pernah mendapatkan penyuluhan dari tim kesehatan tentang perawatan di rumah (home care)? A. [ ] Pernah B. [ ] Tidak Pernah

Jenis kelamin : Pendidikan : 1. Sejak Kapan mengalami kondisi tersebut? A. [ ] 0-11 bulan lalu B. [ ] 1 tahun lalu C. [ ] > 1 tahun lalu 2. Pernahkan dibawa ke tempat pengobatan A. [ ] Pernah (lanjut ke no.3) B. [ ] Tidak pernah (lanjut ke no. 4) 3. Jika Pernah dimana tempat perawatannya? A. [ ] Puskesmas B. [ ] Rumah Sakit Jiwa C. [ ] Rumah sendiri D. [ ] Ke Dukun dilakukan

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 8 of 10 FORM 6. DATA GERONTIK Identitas Responden : Nama : Umur : . Tahun Pendidikan : 4. Apakah Bapak/Ibu ada mengikuti kegiatan kelompok lansia? A. [ ] Ya, (sebutkan.........) B. [ ] Tidak ada

1. Perubahan-perubahan fisik apa saja yang 5. Saat ini, Apakah Bapak/Ibu ada berolah raga? Bapak/ibu alami selama ini (jawaban boleh A. [ ] Ya, (sebutkan.........) lebih > 1): B. [ ] Tidak ada A. [ ] Kemunduran fungsi penglihatan B. [ ] Kemuduran fungsi pendengaran 6. Penyakit apa yang sering Bapak/Ibu alami C. [ ] Keterbatasan gerak selama ini? D. [ ] bungkuk A. [ ] Arthritis Reumatoid E. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............) B. [ ] Hipertensi C. [ ] bronkitis 2. Perubahan-perubahan psikologis/mental apa D. [ ] Asma saja yang Bapak/ibu alami selama ini (jawaban E. [ ] Stroke boleh lebih > 1): F. [ ] Inkontinensia Urine A. [ ] Dimensia/cepat lupa G. [ ] Gastritis B. [ ] Menarik diri H. [ ] lain-lain (sebutkan................) C. [ ] Cepat tersinggung/marah D. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............) 7. Jika mengalami permasalahan kesehatan apa yang Bapak/Ibu lakukan? 3. Kegiatan apa yang masih mampu Bapak/ibu A. [ ] Ke Rumah Sakit lakukan sehari-hari? B. [ ] Ke Puskesmas A. [ ] Tidak ada yang mampu dilakukan C. [ ] Membeli obat dari warung B. [ ] Aktivitas sehari-hari (Activity Daily D. [ ] Minum Ramuan obat tradisional Living =ADL) E. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............) C. [ ] Bertani/berkebun D. [ ] Berdagang/jualan E. [ ] Nelayan F. [ ] Dan lain-lain (sebutkan..............)

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 9 of 10

FORM 7

DATA KESEHATAN GIGI KELUARGA 1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan gigi? a. Ada (lanjut ke no. 2) b. Tidak (lanjut ke no. 3) 2. Jika Ada, sebutkan : Umu r Jenis kelamin 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst

No

Nama

Jenis masalah Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain. (sebut) Gigi berlubang Infeksi gigi Karang gigi Infeksi gusi Gigi palsu Dan lain-lain. (sebut)

Jumlah gigi saat ini

3. Kebiasaan menggosok gigi dalam keluarga : a. 1 kali sehari b. 2 kali sehari c. 3 kali sehari d. 4 kali sehari e. Dll 4. Waktu menggosok gigi dalam keluarga : Sebutkan kapan............ 5. Apakah anggota keluarga menggosok gigi sebelum tidur : a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak 6. Apakah anggota keluarga memeriksa gigi setiap 6 bulan sekali? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013

Page 10 of 10 FORM 8

Indikator Rumah Tangga Sehat (PHBS)

[didata pada semua rumah}

Inisial Responden : Umur Jenis Kelamin Pekerjaan : Tahun : 1. [ ] Laki-laki. 2. [ ] Perempuan : A. [ B. [ C. [ D. [ E. [ F. [ G.[ Pendidikan : A. [ ] Tidak Sekolah B. [ ] SD/MI C. [ ] SLTP D. [ ] SLTA E. [ ] Diploma/PT Indikator Rumah Tangga Sehat 1. 2. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan Memberikan ASI Eksklusif kepada bayi sampai usia 6 bulan 3. Menimbang Berat badan Balita setiap bulan 4. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 5. Menggunakan air bersih 6. Menggunakan jamban sehat 7. Memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu 8. Makan sayur dan buah setiap hari 9. Melakukan aktivitas fisik setiaap hari 10. Tidak merokok di rumah Ya Tidak ] PNS/BUMN/TNI/POLRI ] Petani/Berkebun ] Pedagang/Wiraswasta ] Buruh ] Nelayan ] IRT ] Lain2 (sebutkan )

CHN Akademi Keperawatan Ibnu Sina Kota Sabang dan Hedmark University College Norwegia Di Kecamatan Sukajaya Kota Sabang Tanggal 21 Februari s.d 17 Maret 2013