DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nomor : 001(U)/SU/D2/AD2-2/V/2011

PEKERJAAN PENDAMPINGAN PROGRAM BEASISWA PASCASARJANA KRT 2011

KEMENTERIAN RISET DAN TEKNOLOGI DEPUTI BIDANG SUMBER DAYA IPTEK TAHUN ANGGARAN 2011

JAKARTA, 06 Mei 2011

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
Nomor : 001(U)/SU/D2/AD2-2/V/2011

PASAL 1 UMUM 1.1. Peraturan/ketentuan : Peraturan/ketentuan yang berlaku pada prakualifikasi ini adalah : 1). Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah; 2). Petunjuk dari pengguna. 1.2. PENGGUNA : Pengguna Barang/Jasa adalah Kemeterian Riset dan Teknologi Satker Deputi Bidang Sumber Daya Iptek,

1.3. PEKERJAAN : Pekerjaan adalah "Pendampingan Program Beasiswa Pascasarjana KRT 2011". 1.4. SUMBER DANA : Sumber dana untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan adalah anggaran DIPA Kementerian Riset dan Teknologi Satker Deputi Bidang Sumber Daya Iptek Tahun Anggaran 2011. 1.5. PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA : Panitia adalah Pokja ULP, yang dibentuk berdasarkan Keputusan Menteri Negara Riset dan Teknologi No. 003/M/Kp/I/2011, tanggal 04 Januari 2011 Tentang Penetapan Pejabat Unit Layanan Pengadaan/Panitia Pengadaan/Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Di Lingkunagan Kementerian Riset dan Teknologi Tahun Anggaran 2011; 1.6. PESERTA : Peserta adalah badan usaha yang telah mendaftarkan diri untuk mengikuti prakualifikasi. 1.7. DIREKTUR UTAMA : Direktur Utama adalah pemimpin/direktur utama perusahaan peserta atau penerima kuasa dari pemimpin/direktur utama perusahaan peserta yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan peserta yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama. Penerima kuasa harus dibuktikan dengan surat kuasa yang dilampirkan dalam dokumen penawaran. Surat kuasa harus diketik di atas kertas berkepala surat asli perusahaan peserta, bertanggal, mencantumkan dengan jelas tugas dan wewenang penerima kuasa, dan ditandatangani oleh penerima kuasa dan Direktur Utama (pemberi kuasa) di atas meterai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah). 1.8. DOKUMEN PRAKUALIFIKASI : Dokumen Prakualifikasi adalah dokumen yang ditetapkan oleh Pokja ULP sebagai pedoman dalam proses prakualifikasi. 1.9. DOKUMEN KUALIFIKASI : Dokumen Kualifikasi adalah dokumen yang dibuat dan dilengkapi oleh Peserta
Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT 2

berdasarkan ketentuan Prakualifikasi.

dan

persyaratan

yang

ditetapkan

dalam

Dokumen

PASAL 2 LINGKUP PEKERJAAN Ruang lingkup pekerjaan adalah : M encakup bantuan untuk kelancaran tugas-tugas Tim Pengelola dan Tim Pelaksana PASAL 3 PERSYARATAN PESERTA 3.1. Persyaratan Peserta : a. Mendaftarkan diri pada Pokja ULP Kementerian Riset dan Teknologi. b. Memiliki dan menyerahkan fotocopy Surat Izin Usaha Jasa Konsultan dan sertifikat dari asosiasi yang berwenang yang masih berlaku, dengan bidang : Jasa Konsultansi Non Konstruksi Bidang Jasa Konsultasi Manajemen Sub Bidang Pelatihan dan Pengembangan SDM. Menyerahkan Dokumen Data Prakualifikasi kepada Pokja ULP. 3.2. Peserta harus mengambil Dokumen Prakualifikasi dan mengembalikan/menyerahkan Dokumen Data Prakualifikasi kepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi. 3.3. Pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi dapat disampaikan kepada Pokja ULP selambat-lambatnya pada saat terakhir pengembalian/penyerahan Dokumen Data Prakualifikasi. 3.4. Pendaftaran dilakukan oleh direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang, atau orang yang ditugaskan dengan melampirkan surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. 3.5. Seseorang dilarang mewakili lebih 1 (satu) perusahaan dalam pendaftaran dan pengambilan Dokumen Kualifikasi. PASAL 4 DOKUMEN DATA PRAKUALIFIKASI 4.1. Peserta harus membuat Dokumen Data Prakualifikasi sesuai ketentuan dalam Dokumen Prakualifikasi. 4.2. Dokumen Data Prakualifikasi terdiri dari : Surat Pernyataan Minat Formulir Isian Kualifikasi Tidak Masuk Daftar Hitam

Dengan melampirkan Fotocopy seperti dibawah ini : Fotocopy Sertifikat dari asosiasi berwenang yang masih berlaku, dengan kualifikasi/klasifikasi Fotocopy Akte pendirian perusahaan dan perubahannya. Fotocopy Surat Ijin Usaha Jasa yang masih berlaku. Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang masih berlaku. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan terbaru. Fotocopy Bukti pembayaran pajak SPT Tahunan PPh WP Badan terakhir. Fotocopy Laporan bulanan PPh pasal 25/pasal 21/pasal 23 atau PPN selama periode 3 (tiga) bulan terakhir. Fotocopy Referensi pengalaman kerja perusahaan selama 7 tahun terakhir di bidang Konsultan (berupa fotocopy SPK, Kontrak).

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

Untuk dokumen aslinya harus diperlihatkan kepada Pokja Unit Layanan Pengadaan pada waktu Pembuktian Kualifiaksi untuk diteliti kebenarannya. 4.3. Bahasa yang digunakan dalam Dokumen Data Prakualifikasi adalah bahasa Indonesia. Mata uang yang digunakan dalam Dokumen Data Prakualifikasi adalah Rupiah. PASAL 5 CARA PENGEMBALIAN DOKUMEN DATA PRAKUALIFIKASI 5.1. Dokumen Data Prakualifikasi harus dibuat dalam 1 (satu) set/rangkap. 5.2. Dokumen Data Prakualifikasi harus dibendel/dijilid dengan rapi, dan dimasukkan ke dalam 1 (satu) sampul tertutup. 5.3. Dokumen Data Prakualifikasi harus dikembalikan/diserahkan langsung kepada Pokja ULP. 5.4. Jadwal pengembalian/penyerahan Dokumen Data Prakualifikasi adalah sebagai berikut : - Hari/tanggal : Senin, 09 Mei 2011 s/d Jumat, 20 Mei 2011 - Waktu : 10.00 s/d 15.00 WIB. - Tempat : Sektertariat Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa KRT Gedung II BPPT Lt. 5, Jl. M.H. Thamrin No. 8, Jakarta. 5.5. Peserta harus mengembalikan/menyerahkan Dokumen Data Prakualifikasi sesuai jadwal yang telah ditentukan pada butir 5.4 kepada Unit Pelyanan Pengadaan Barang/Jasa.

5.6. Apabila Peserta terlambat dari jadwal yang telah ditentukan pada butir 5.4 dan belum mengembalikan/menyerahkan Dokumen Data Prakualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa, maka Peserta yang bersangkutan dinyatakan GUGUR dan tidak dapat mengikuti tahap selanjutnya. 5.7. Seluruh Dokumen Data Prakualifikasi yang telah dikembalikan/diserahkan kepada Pokja ULP tidak akan dikembalikan kepada Peserta. PASAL 6 EVALUASI PRAKUALIFIKASI 6.1. Pokja ULP melakukan evaluasi terhadap Dokumen Data Prakualifikasi yang telah dikembalikan/diserahkan oleh Peserta dengan cara memeriksa dan membandingkan Dokumen Data Prakualifikasi terhadap pemenuhan persyaratan yang telah ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi. 6.2. Peserta dinyatakan Lulus/memenuhi Persyaratan Kualifikasi apabila: a) formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: (1) Direktur utama/pimpinan perusahaan;

(2) penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yangnama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atauperubahannya (dinyatakan dengan surat kuasa); (3) kepala cabang perusahaan yang diangkat yangdibuktikan dengan dokumen otentik; atau oleh kantor pusat

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

(4) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakiliperusahaan yang bekerja sama. b) memiliki surat izin usaha jasa konsultansi sesuai dengan peraturan perundangundangan; c) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usahayang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatanusahanya; d) salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masukdalam daftar hitam; e) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPhPasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 danPPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF); f) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

g) memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai; h) memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan; i) j) menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; dalam hal peserta akan melakukan kemitraan: (1) dan (2) penilaian kualifikasi pada huruf a) sampai dengan huruf i) dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabung dalam Kerja Sama Operasi/kemitraan. k) untuk pekerjaan kompleks dapat memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain seperti peralatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, atau pengalaman tertentu 6.3. Peserta dinyatakan GUGUR dalam prakualifikasi, persyaratan/kriteria evaluasi prakualifikasi pada dipenuhi/cacat/tidak benar/palsu. apabila butir salah 6.2 satu tidak wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut;

6.4. Pokja ULP akan mengadakan Pembuktian Kualifikasi, di mana Peserta diminta untuk memperlihatkan dokumen asli dan menjelaskan hal-hal yang menurut Pokja ULP kurang jelas, tanpa mengubah substansi isi Dokumen Data Prakualifikasi yang telah dikembalikan/diserahkan. 6.5. Apabila Pokja ULP menyatakan pelelangan gagal, yakni jumlah Peserta yang lulus prakualifikasi atau yang tercantum dalam Daftar Calon Peserta Pelelangan kurang dari 5 (lima), maka Pokja ULP berwenang untuk mengadakan pelelangan ulang/pemilihan langsung/penunjukan langsung.

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

6.6. Keputusan hasil evaluasi prakualifikasi sepenuhnya adalah wewenang Pokja ULP dan tidak dapat diganggu gugat. PASAL 7 PENETAPAN HASIL PRAKUALIFIKASI 7.1. Penetapan hasil evaluasi Dokumen Kualifikasi dilakukan secepatnya sesuai ketentuan yang berlaku. 7.2. Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi akan dicatat dan dimasukkan dalam Daftar Pendek Konsultan yang disusun dan ditetapkan oleh Pokja ULP. 7.3. Pengumuman/pemberitahuan hasil prakualifikasi dapat dilihat pada website ristek dan papan pengumuman di Gedung II BPPT, Lt. 5, Jl. M.H. Thamrin No.8, Jakarta, mulai : - Hari/tanggal : Rabu, 25 Mei 2011. - Waktu : 10.00 WIB. 7.4. Semua Peserta yang dinyatakan lulus prakualifikasi dan tercantum dalam Daftar Pendek Konsultan akan diundang untuk mengikuti seleksi Umum. PASAL 8 KEBERATAN/SANGGAHAN 8.1. Peserta yang merasa dirugikan baik secara sendiri maupun bersama-sama dengan Peserta lainnya dapat menyatakan keberatan/mengajukan sanggahan, apabila ditemukan : 1). Penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi; 2). Rekayasa tertentu sehingga menghalangi terjadinya persaingan yang sehat; 3). Penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULP dan/atau pejabat yang berwenang lainnya; 4). Praktek atau adanya unsur korupsi, kolusi dan nepotisme antara Peserta sendiri atau antara Peserta dengan anggota Pokja ULP dan/atau dengan pejabat yang berwenang. 8.2. Keberatan/sanggahan harus dibuat secara tertulis dan ditujukan kepada : Pokja Unit Layanan Pengadaan Kementerian Riset dan teknologi Gedung II BPPT, Lt. 5 Jl. M.H. Thamrin No. 8, Jakarta 10340. 8.3. Masa Sanggah terhadap hasil prakualifikasi dilakukan selama 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil Prakualifikasi dan tidak ada sanggahan banding; PASAL 9 PERBUATAN YANG DILARANG 9.1. Perbuatan/tindakan Peserta yang dilarang dan dapat dikenakan sanksi adalah : 1). Berusaha mempengaruhi Pokja ULP/pejabat yang berwenang dalam bentuk dan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung guna memenuhi keinginannya yang bertentangan dengan ketentuan dan prosedur yang telah ditetapkan dalam Dokumen Prakualifikasi, dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 2). Melakukan persekongkolan dengan Peserta lain di luar prosedur pelaksanaan prakualifikasi, sehingga mengurangi/menghambat/memperkecil dan/atau meniadakan persaingan yang sehat dan/atau merugikan pihak lain; 3). Membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

4).

tidak benar untuk memenuhi persyaratan prakualifikasi yang ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi; Mengundurkan diri dengan berbagai alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan dan/atau tidak dapat diterima oleh Pokja ULP.

9.2. Atas perbuatan/tindakan sebagaimana dimaksud pada butir 8.1 di atas, Peserta dikenakan sanksi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. PASAL 10 RESIKO 10.1. Apabila ada pihak lain merasa terganggu atau dirugikan yang disebabkan oleh kelalaian Peserta dalam mengikuti prakualifikasi ini, maka segala tuntutan dan akibat hukum yang timbul menjadi tanggung jawab Peserta. 10.2. Peserta berkewajiban melindungi/membebaskan Pokja ULP dan Pengguna dari segala klaim/tuntutan pihak lain atas pelanggaran hak paten, hak cipta, merek atau hak lain yang dilindungi peraturan perundang-undangan yang berlaku yang berhubungan dengan pelaksanaan prakualifikasi ini.
Jakarta, 06 Mei 2011 Pokja 1 Unit Layanan Pengadaan Kementerian Riset dan Teknologi Ketua, ttd Drs. Adi Rahardjo, MM

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

LAMPIRAN 1 Contoh Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Pengadaan (diketik di atas kertas berkepala surat asli perusahaan)

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI SELEKSI

.......................(nama pekerjaan)........................

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama Alamat Telepon / Fax Email : : : : : : ............................................................................. ............................................................................. PT/CV/Firma/Koperasi ....................................... ............................................................................. ............................................................................. .............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh proyek/unit kerja : Deputi Bidang Sumber Daya Iptek, Kementerian Riset dan Teknologi tahun anggaran 2011, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan/kegiatan : .............. (nama pekerjaan)........ sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Jakarta, ...................... 2011. PT/CV/Firma/Koperasi ......................... tandatangan Utama

Meterai Direktur Rp. 6.000,-

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

dan stempel perusahaan ( ...................................... ) ...........jabatan ..........

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

Lampiran 2 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : : notaris) Bertindak untuk dan atas Nama Alamat Telepon / Fax Email : PT/CV/Firma/Koperasi (pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha) (nama wakil sah jika badan usaha) (diisi sesuai jabatan dalam akte

: : : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO]; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I]; Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2.

3.

3. 4. 5. 6. 7.

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

10

A. 1. 2.

Data Administrasi Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) Status : : Pusat Cabang

3.

Alamat Kantor Pusat No. Telepon No. Fax E-Mail

: : : : : : : : : :

4.

Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax E-Mail

B.

Izin Usaha : Izin usaha : No tanggal

1. Nomor Surat Izin Usaha 2. : Masa berlaku

3. Instansi pemberi izin usaha

C.

Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan) : Izin usaha : No tanggal

1. Nomor Surat Izin Usaha 2. : Masa berlaku

3. Instansi pemberi izin usaha

D. 1.

Dasar Hukum Pendirian Perusahaan Akta Pendirian : a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : : Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris : : : : : -

2.

E.

Pengurus 1. Komisaris untuk perseroan terbatas (PT) No. Nama No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

11

2. Direksi/Pengurus badan Usaha/Kmitraan

No. Nama lengkap No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha/Kemitraan

3. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama lengkap No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma) No Nama lengkap No. KTP Alamat Persentase .

2 Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak b. Bukti laporan terakhir Pajak Tahun : : ..................................................................... No............tanggal...................

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) 1. PPh Pasal 21

: : :

No............tanggal................... No............tanggal................... No............tanggal................... No............tanggal................... No............tanggal................... No............tanggal...................

2. PPH Pasal 23 : 3. PPh Pasal 25/Pasal 29 : 4. PPN : d. (Surat keterangan fiskal sebagai pengganti huruf b dan c) G. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha/Kemitraan)

No

Nama

Tgl/Bln/Th Tingkat n lahir Pendidika n 3 4

Jabatan dalam Pekerjaan 5

Pengalama n Kerja (Tahun) 6

Profesi/ Keahlian 7

Tahun Sertifikat Ijazah 8

1 1.

.................. ................. .................. ................ ................ ..................... ................ . . . .

Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun Terakhir Pemberi Tugas / Kontrak Tanggal Selesai Pejabat Pembuat Menurut Komitmen Nama Bidang/S Alamat / No / Paket ub Lokasi Telepon Kontra BA. Serah Nama Tangg Nilai Pekerjaa Bidang k Terima al n Pekerjaan 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ............. ............... .......... . .......... ........... . ........... ............. .......... . .......... ...... . ...... ........... ..............

H.

N o 1 1.

2.

.............

...............

.............

...........

..............
12

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

I.

N o 1 1.

Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Nama Bidang/S Lokasi Alamat / Paket ub Telepon Nama Pekerjaa Bidang n Pekerjaan 2 3 4 5 6 ............. ............... .......... . .......... . ........... . ........... . ............. . ............. .

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut Kontrak (rencana )% 9 ............. Prestasi Kerja (%) 10 ..............

No / Tangg al 7 .......... . .......... .

Nilai 8 ...... . ...... .

2.

.............

............... .

.............

..............

J. No

Data Fasilitas/Peralatan/ Perlengkapan yang Mendukung Jenis fasilitas/Perlata n/ Perlengkapan 2 Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini 4 Merk dan Tipe 5 Tahun Kondis Lokasi Bukti Pembuata i (%) Sekaran kepemilikan* n g ) 6 7 8 9

1 1.

.......................... .............

.................... ............ .......... ............ ................. .................... . . . .

*) Bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukan pada waktu diperlukan Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jakarta, ...................... 2011. PT/CV/Firma/Koperasi .........................

Meterai Rp. 6.000,-

tandatangan Direktur Utama dan stempel perusahaan ( nama jelas ) jabatan

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

13

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR SANKSI/DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama : ............................................................................. ............................................................................. PT/CV/Firma/Koperasi .......................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Sampai saat ini perusahaan saya, PT/CV/Firma/Koperasi ............................., tidak sedang masuk dalam daftar sanksi/daftar hitam perusahaan di instansi pemerintah manapun. 1. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa pernyataan yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan dan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun serta sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Jakarta, ...................... 2011. PT/CV/Firma/Koperasi .........................
Meterai Rp. 6.000,-

tandatangan Direktur Utama dan stempel perusahaan ( nama jelas ) jabatan

Unit Pelayanan Pengadaan Barang/Jasa KRT

14