Diana Hayati 01.208.

5631

Nama : Tn. Y Usia : 83 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Alamat : Kp.Margorejo Timur RT 08/ RW 05 Semarang No. CM : 111.55.74 Ruangan : B. izzah 1 Masuk tanggal : 1/1/2013 Keluar tanggal : -

Keluhan utama

Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Dua minggu ini pasien mengeluh sesak nafas. Sesak dirasakan semakin berat akhir-akhir ini. Pasien mengeluh batuk (+) mual (+), muntah (+) badan pegel (+) nyeri abdomen (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah sakit seperti ini Riwayat Hipertensi Riwayat DM disangkal Riwayat alergi obat Riwayat maag

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi Riwayat DM

disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya Rumah Sakit ditanggung Jamkesmas Kesan ekonomi: kurang

Anamnesis 4 continue

ANAMNESIS SISTEMIK
Umum Kulit Kepala Mata Telinga : Lemas (+) : Gatal (-), Luka (-), Ikterik (-), pucat (-) : Sakit kepala (+), benjolan (-) : Pandangan kabur (-), mata merah (-) : Gangguan pendengaran (-), berdenging (-), sekret (-) Hidung : Mimisan (-), sekret (-) Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-) Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-) Leher : Cengeng(-), kaku(-), benjolan (-), pembesaran kelenjar (-) Dada : Batuk (-), dahak (-), darah (-), sesak (-) Jantung : Nyeri dada (-), berdebar-debar (-) Sistem pencernaan : Nafsu makan menurun (-), mual (+),muntah (+), kembung (-), sebah (-), nyeri abdomen (-) Sistem urogenital : BAK , nyeri (-) Sistem muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-) Sistem saraf : Sakit kepala (-) Ekstremitas : Kesemutan (-), kaku (-),cekot-cekot (-), bengkak (-), akral dingin (-).
5

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Status Gizi : BB = 76 kg ; TB = 175 cm BMI= BB(kg)/TB(m)= 78/(1,75)2 = 25,5 pre obes Vital Sign : TD = 110/70 mmHg HR = 64/menit RR = 22x/menit T = 36,40C Kulit Kepala Leher : warna sawo matang (+), turgor (-), ikterik (-) : mesocephal : simetris, pembesaran kelenjar (-), deviasi trakea (-), JVP meningkat (-) : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : sekret (-) : bentuk normal, sekret (-), gangguan pendengaran (-) : nyeri telan (-), hiperemis (-) : bibir kering (-), sianosis (-), sariawan (-), lidah kotor (-)
6

Mata Hidung Telinga Tenggorokan Mulut

THORAK - PULMO
INSPEKSI STATIS ANTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (-), tumor (-), radang (-). Hemitoraks kanan=kiri. ICS Normal. Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 22x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Sudut Arcus costae < 900 ICS melebar (-) Stem fremitus kanan=kiri Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri POSTERIOR Hiperpigmentasi (-), spider nevi (), tumor (-), radang (-) Hemitoraks kanan=kiri ICS Normal Diameter AP < LL Pergerakan hemitoraks kanan=kiri RR : 22x/menit Nyeri tekan (-), tumor (-) Stem fremitus kanan=kiri ICS melebar (-) Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

DINAMIS

PALPASI

PERKUSI

AUSKULTALSI Suara dasar vesikuler, ronki (-) Suara dasar vesikuler, ronki (-)
7

Interpretasi: normal

CARDIAC
Inspeksi iktus kordis tak tampak Palpasi iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-) Perkusi Redup batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra. kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea Auskultasi

Katup aorta Katup trikuspid Katup pulmonal Katup mitral

8

: SD I-II murni, reguler, AI<A2 : SD I-II murni, reguler, T1>T2 : SD I-II murni, reguler, P1<P2 : SD I-II murni, reguler, M1>M2 Bising (-)
Interpretasi: normal

ABDOMEN
Inspeks: simetris, permukaan cembung, kulit warna sawo matang, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-) Palpasi Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) di regio epigastrium, defence muscular (-) Dalam : nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan hipochondrium kiri. Hepar dan lien tidak teraba Perkusi hipertimpani seluruh lapang abdomen (+), pekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-) Hepar : pekak (+), Liver span dextra 11 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-) Lien : Troube space perkusi timpani Splenomegali (-), Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-) Auskultasi: peristaltik (37x/menit)
Interpretation : suspek 9 infeksi gastrointestinal

EKSTREMITAS
Ekstremitas Oedem Akral dingin Reflek fisiologis Reflek patologis Superior -/-/+/+ -/Inferior -/-/+/+ -/Interpretasi: normal

10

Darah Rutin Hemoglobin Mikroskopis Hematokrit Leukosit Eritrosit

Nilai

Normal

Satuan

17,1
Nilai

13,2 17,3 12
23 Negatif Negatif Negatif Negatif Positif

g/dl % ribu/uL juta/uL ribu/uL % % % % % fl pg g/dl mm/jam mm/jam

11

48,7 (H) 7,98 Eritrosit Leukosit 5,87 Trombosit Entamoeba Histolitica 218 Eosinofil% Ankylosis 1,1 Basofil% Trichuris 0,1 Neutrofil% Ascaris 73,2 (H) Limfosit% Bacteri 14,9 (L)
Monosit% Jamur Sisa makanan MCV MCH MCHC LED LED1 LED2 7 23 (H) Lemak

33 45 3,8 10,6 4,4 5,9 150 440 13 01 50 70 25 40 28 80 100 26 34 32 - 36 0 10 0 10

10,7 (H) 83,0 29,1 35,1

Negatif
Negatif Positif

Epitel

1 2/LPK

KIMIA
GDS SGOT SGPT

Nilai

Normal

Satuan

125 (H)
25 24

75 110
0 50 0 50

mg/dl
U/l U/l

Natrium
Kalium Chloride IMUNOSEROLOGI HbsAg kualitatif

135,9
3,45 (L) 101,7

135 147
3,5 5 95 - 105

mmol/l
mmol/l mmol/l

Negatif

Negatif

12

Urine Lengkap Warna Kejernihan Protein

Nilai

Normal

Satuan

Kuning
Agak keruh 30

Reduksi
bilirubin Reaksi/PH urobilinogen Benda keton Nitrit Berat Jenis Blood Leukosit

Negatif
Negatif 5,5 0,2 Negatif Negatif 1.030 Negatif Negatif

< 30 Negatif Negatif 4,8 - 7,4 <2 Negatif Negatif 1,015 1,025 Negatif Negatif

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

Eri/uL Leu/uL

13

Mikroskopis
Epitel Sel Eritrosit Leukosit

Nilai

Normal

Satuan

2-3
1-2 2-3

5 15
01 35

/LPK
/LPB /LPB

Silinder
Parasit Bakteri Jamur Kristal

1-2(hialin)
Negatif Positif (+1) Negatif Ca oksalat (+1)

0 1(hialin)
Negatif Negatif Negatif

/LPK

14

Feses (Maksroskopis)
Konsistensi Darah Lendir Warna

Nilai

Normal

Cair
Negatif Positif Kuning Kecoklatan Negatif

15

Feses (Mikroskopis)

Nilai

Erytrosit
Leukosit

12
23

Entamoeba Histolitica
Ankylosis Trichuris Ascaris Bakteri Jamur Sisa Makanan Lemak Epitel

Negatif
Negatif
Negatif Negatif Positif Negatif Negatif Positif 1 2/LPK
16

LI

L II

L III

aVF

aVL

aVR

18

V1

V2

V3

19

V4

V5

V6

20

Ritme : Reguler HR : 1500/25 = 60 x/menit Axis : normo-axis Deviation Zona transisi : V3 Gel P : 0,10 x 0,06 Q patologis : Interval PR : 0,20 Interpretasi : Komplek QRS : 0,08 Normo Sinus Ritme Segmen ST : elevasi V3 T inverted :21

Date

BP

HR

RR

Temp

Complain

2-11-2012

130/80

80

22

36,5

BAB cair 5 kali, perut terasa penuh, tidak bisa tidur, sakit kepala Nyeri ulu hati, perut terasa penuh, mual (+) Perut perih, BAB 3 kali semalam

3-11-2012 4-11-2012

120/80 120/80

72 72

20 22

36,5 36,5

5-11-2012
6-11-2012

100/60
120/80

76
68

20
20

36
36,3

Perut terasa penuh, pusing cekot-cekot

Tidak ada keluhan

DATA ABNORMALITAS
Anamnesis: Nyeri perut BAB cair (+) 5 kali Feses berlendir (+) Bau busuk (+) Penuh (+) Sakit kepala (+) Susah tidur (+) Mual (+) Pemeriksaan Fisik:
Lemah Nyeri tekan (+) di regio epigastrium dan hipochondrium kiri Hipertimpani seluruh lapang abdomen (+) Peristaltik (37x/menit)

Pemeriksaan Penunjang:
ISK Gastroenteritis

23

DAFTAR MASALAH
GEA dengan Dehidrasi Ringan

Powerpoint Templates

Page 24

GEA
Ass : Infeksi virus Infeksi bakteri Infeksi parasit IPDx : Kultur feses, urin rutin, lab elektrolit IPTx : Rehidrasi infus RL 25 ml/KgBB/hari guyur 2 flatboat maitenance 30 tpm Antibakteri : kloramfenikol 500 mg 3x1 Antimotilitas :Loparamide HCl 2 mg 3 x 1 Spasmolitik :Buscopan 10 mg 2 x 1 Omeprazol 1 x 1 ampul IPEx : Perbanyak minum IPMx : Status hidrasi, lab elektrolit
Page 25

Page 26