Kerja Klinik Mata Anamnesis: Identitas pasien utk menilai: epidemiologi dan predileksi penyakit.

Tingkat pendidikan: untuk komunikasi yang efektif Pekerjaan dan sosioekonomi: untuk terapi dan pekerjaan Dalam anamnesis pasien kita harus mengingat: -Mata merah visus tenang -Mata merah visus turun -Mata tenang visus turun mendadak -Mata tenang visus turun perlahan Keluhan utama pasien, lalu dikelompokkan ke 4 kelompok diatas, diagnosis banding. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi, diabetes, penggunaan obat2an dalam waktu lama (steroid, sistemik, topikal) yang dapat menyebabkan gangguan pada mata. PF: Lakukan: 1. Pemeriksaan Non-Invasif: nyaman, non-invasif. - Visus: koreksi - Lapang pandang Inspeksi: 1. Posisi (Ortotrofia/XT/ET) Ortotrofia posisi normal, refleks cahaya ada di tengah pupil. Lambangnya kalau normal: Esotrofia bergulir keluar: 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 et Eksotrofia 15, 30, 45, dan >45 derajat. Laporannya 15 ekst. 2. Gerakan bola mata. Mata difiksasi 8 arah mata angin Kalau ada OS, ada hambatan ke temporal A. Normal:

B. OS (ada hambatan ditandai dengan sebuah garis dan tidak ada panah):

C. Ada gerakan, tetapi tidak maksimal (ada garis setelah panah)

3. Pemeriksaan dengan LUP, inspeksi: A. Palpebra, bola mata -Ektropion, entropion, edem (+/-), spasme, ptosis, trikiasis, distrikiasis B. Konjungtiva Bulbi dan Konjungtiva Tarsal. Ada hipersemis, injeksi konjungtiva/siliar (dari tepi limbus ke lateral)/episkleral (lapisan lebih dalam), anemia. Yang diam konjungtiva tarsal, yang bergerak konjungtiva bulbi (karena terbentuk dari jaringan ikat longgar). C. Kornea: infiltrate, ulkus, rupture, erosi, jernih, infiltrat/sikatriks.

Bedain sikatriks dan infiltrat: sikatriks pad amata terang ada keputihan, kalau infiltrate yang aktif dengan pewarnaan fluorescence akan +. D.Bilik mata depan Di senter dengan penlight dari samping, sejajar iris, dari arah 180 derajat. Normal bilik mata depan dalam. Iris Sinekia ada perlekatan2. Ke anterior dengan endotel kornea, ke posterior dengan lensa. Pupil bulat/lonjong, reflex cahaya langsung dan tak langsung, ada sinekia, kripteiris. E.Lensa Pseudotest periksa dari arah 45 derajat. Pseudotest hanya bisa dilakukan jika ada area jernih diantara iris dan area kekeruhan. Kalau seluruh lensa keruh (pada katarak), tidak dapat dilakukan pseudotest karena tidak ada tempat untuk melanjutkan cahaya dan tempat menaruh bayangan iris di kekeruhan lensa. Pada

katarak imatur, pseudotest +. Jika iris menempel dengan lensa tidak bisa pseudotest. Memeriksa segmen anterior dengan penlight Memeriksa segmen posterior dengan funduskopi.

F. Retina Bisa dinilai jika vitreusnya jernih. Jika keruh sulit dinilai. Retina tidak bisa dinilai jika vitreus keruh atau kekurangan pada dokter. Jika visus pasien bagus: misalnya 6/30, bisa dilakukan pemeriksaan funduskopi. Tetapi jika visus buruk, misalnya: 1/300 pad akatarak, dll retina akan sulit dinilai dengan funduskopi.

Refleks cahaya positif/negative? Yang dilaporkan pada funduskopi: Reflex cahaya Papil: bulat, batas tegas, tepi rata Rasio cup/disc: 3/10 atau 0.3 Perbandingan arteri/vena= 2:3 Reflex macula Retina baik/perdarahan/eksudat/sikatriks?

Idealnya funduskopi sebelumnya dikasih midriasis, tapi kalau ada glaucoma sudut tertutup, jangan dikasih midriatikum. Selain itu bisa juga pemeriksaan: tonometri schiotz dan tes kampimetri. Perencanaan (Diagnosis, terapi, dan edukasi) Diagnostik: kalau tidka bisa melihat segmen posterior dengan funduskopi, pakai USG mata lihat: kekeruhan vitreus, ablasio retina pada katarak monokuler. Kalau katarak senilis biasanya pada kedua mata (tidak perlu USG). Karena USG mahal sekitar 250-400rb/mata. USG juga dapat menilai perdarahan dan kekeruhan pada vitreus. Edukasi: tidur jangan terlalu banyak bergerak dan posisi kepala ditinggikan.

Prognosis: Ad vitam, ad functionam, ad suctionam. Ruangan-ruangan yang dikunjungi: 1. Autoref dan keratometer 2. Kamar infeksi dan inflamasi 3. Kontrol pascaoperasi (kornea dan lensa) 4. Tumor 5. Neuro Ophtalmology 6. Octopus, ERG, Perimetri Goldmann, dll 7. Rekonstruksi Plastik 8. Tonometer aplanasi 9. Fundus Fluorescence Angiography (FFA) 10.Oftalmoskop Indirek 11.Pediatric 12.Strabismus 13.Ruang Serbaguna 14.Low Vision Aid 15.Katarak, dll (Info lebih lanjut tentang ruangan, bisa membaca catatan Bila) Stase Mata, 31 Agustus 2010 (Diskusi) Topik: Mata Merah Visus Menurun NB: fasil gw ini sangat slide banget. Bahkan waktu anamnesis kita disuruh mengeksklusikan diagnosis banding. Cara mengeksklusinya adalah mempertanyakan poin-poin gejala klinis tiap penyakit yang ada di slidenya. So, pelajari slidenya dengan baik hehehe

Kasus: Seorang laki-laki 57 tahun, mata kirinya mendadak sakit sejak kemarin malam. Beberapa hari sebelumnya pada malam hari pasien melihat gambaran pelangi bila melihat bola lampu. Selain itu disertai penglihatan kabur.

Formulir Rekam Medik untuk Mahasiswa FKUI

A. Identitas Pasien

Nama Alamat

: Rumah :

Jenis Kelamin : L /P Umur

: 57 tahun

No. Telp.:

Pekerjaan :

Tanggal Pemeriksaan

: 31 Agustus 2010

B. Anamnesis

Keluan Utama : Mata kiri mendadak sakit sejak kemarin malam

Riwayat Penyakit Sekarang : Beberapa hari sebelumnya, pada malam hari pasien melihat gambaran pelangi di sekitar bola lampu. Kemarin malam mata kiri mendadak sakit disertai penglihatan kabur. Nah, kata beliau ga cukup nih kalo Cuma kaya gini aja, PERTANYAAN YANG HARUS DITANYAKAN SELANJUTNYA: Adakah gejala penyerta lain selain demam? Memakai kacamata baca atau tidak? Pasien memakai kacamata baca Riwayat DM? Riwayat hipertensi? Ternyata pasiennya punya hipertensi

Riwayat Penyakit Dahulu : trauma negatif Riwayat Penyakit Keluarga : Ditanyakan juga riwayat penyakit keluarga karena penyakit mata tuh punya tendensi untuk diturunkan.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :

C. Pemeriksaan Fisik Umum (Status Generalis)

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : RR : HR : Suhu :

Kepala

Leher : Thoraks :

Abdomen : mual muntah -

Ekstremitas :

D. Pemeriksaan Mata (Status Oftalmologis) AVOD (Visual Acuity Ocular Dextra)= 6/6 AVOS (Visual Acuity Ocular Sinistra)= 1/300 Adisi = adisi itu adalah adakah kaca mata baca yang digunakan. Biasanya pada pasien yang berusia 40 tahun atau lebih PD = pupilary distance

Kaca Mata Lama OD = .

OS = ...

7/7.5 setara dengan 16 mmHg Tekanan Intra Okuler 3/10 kurang lbh setara dengan 40mmHg

OD

OS

posisi bola mata XT / Ortho / ET (Ortho itu kedudukan dua bola mata sejajar. Kalo XT=eksotropia, salah satu mata ke lateral; kalo ET=esotropia, salah satu mata ke medial)

Pergerakan

..................tenang.............................Palpebra...........spasme..................................

.................tenang..........................Konjungtiva................tarsal dan bulbi hiperemis...........................

.......................tampak jernih........................Kornea.............keruh..................................

........................... DANGKAL.............Bilik Mata Depan.............samar-samar dangkal..........................

...................Baik/refleks cahaya +................Iris/Pupil............................samar-samar dangkal...................

.......................jernih.......................Lensa..................sulit dinilai..............................

......................jernih........................Vitreous..................sulit dinilai............................

papil bulat, batas tegas, cupdisc ratio 0,3, arteri:vena= 2:3, retina baik Fundus sulit dinilai

Tes Ishihara : Normal / Buta Warna Parsial / Buta Warna Total

Tes Konfrontasi : tes konfrontasi itu buat memeriksa lapang pandang. Tapi bukan kampimetri. Tes yang kita pelajari waktu KKD itu adalah yang tes konfrontasi. Kalo kampimetri pake alat

OS: tidak bisa karena pasien sulit buka

OD: normal

E. Resume

Pasien merasakan sakit pada mata kiri disertai turunnya penglihatan F. Diagnosa

Diagnosa Kerja OD = normal OS = glaukoma akut

Diagnosa Banding OD = OS = endoftalmitis, keratitis, uveitis anterior

G. Pemeriksaan Penunjang Gonioskopi (ini buat periksa sudut mata) Pemeriksaan lapang pandang menggunakan kampimetri

H. Pengobatan - pilocarpin 2% solution 4 kali/hari - timolol 0,5% solustion 2 kali/hari - tablet asetazolamid 250 mg 4 kali/hari. Tapi ingat efek samping ACE inhibitor adalah hipokalemia. Jadi perlu suplementasi tablet kalium

- gliserin oral - rujuk ke spesialis untuk dilakukan iridotomi mata kiri dan mata kanan. Mata kanan perlu diiridotomi karena dari pemeriksaan ditemukan sudut mata yang dangkat. Jadi iridotomi untuk mata kanan dilakukan sebagai upaya preventif... I. Prognosis

a. ad Vitam OD: bonam OS: bonam b. ad Fungsionam OD: bonam OS: malam (inget kalo glaukoma tuh neuropati. Kalo saraf rusak susah lagi regenerasinya) c. ad Sanasionam OD: bonam (kenapa bonam? Soalnya udah diiridotomi jadi kemungkinan munculnya glaukoma menjadi kecil) OS: malam (glaukoma mungkin terjadi) Edukasi: soal iridotomi! Jelaskan pasien kenapa perlu juga dilakukan iridotomi pada mata kanannya padahal mata kanan sehat. Jawabannya perlu untuk mencegah munculnya glaukoma. Kontrol hipertensi! Soalnya berhubungan dengan glaukoma Kontrol hasil operasinya Periksa keluarganya yang lain (anak-anaknya)

Jakarta, ................................................

(Nama Mahasiswa/NRM) NOTES: Pemeriksaan oftalmologi dan pemeriksaan penunjang itu beda! Pemeriksaan Oftalmologi: Pemeriksaan refleks cahaya Pemeriksaan visus

Gerakan bola mata Tes konfrontasi Dsb

Pemeriksaan Penunjang: USG Mata Laboratorium Dll

Catatan dari slide kuliah: Alat-alat buat memeriksa mata: snellen chart, lampu senter, tonometri, fluorescence, oftalmoskop direk Negara berkembang itu lebih banyak penyakit yang infeksi, iritasi, dsb. Kalo negara maju lebih banyak penyakit mata degenerative. Trus mata merah itu ada 2: o Mata merah visus normal ini kompetensi dokter umum buat menatalaksananya sampai tuntas Mata merah visus turun wajib dirujuk! Karena bisa menyebabkan kebutaan. Kompetensi dokter umum itu tergantung. Kalo kasus darurat seperti glaukoma akut, dokter umum wajib memberikan pertolongan pertama.

Mata Merah Visus Normal Konjungtivitis o Kelainan khas: konjungtiva injeksi. Ada pembuluh darah gitu dari konjungtiva yang arahnya ke bola mata gitu. Kornea dan pupilnya normal Penyebabnya macem2: bisa bakteri, virus, Chlamydia, dan alergi Chlamydia khasnya adalah pada konjungtiva tarsal yang superior ada folikel Alergi khasnya pada konjungtiva tarsal ada papil-papil. Penatalaksanaan alergi yang paling tepat itu adalah hindari penyebabnya.

o o

Pterygium o Bedakan antara pterigium dan pingekuela

Subconjunctiva hemorrhage o o o Anak-anak bisa karena batuk lama dan tifoid Orang dewasa bisa karena hipertensi Ciri khasnya adalah merah merata! Berbatas tegas juga

Scleritis dan Episcleritis o Episcleritis itu yang terlibat adalah pembuluh darah di bawah konjungtiva. Scleritis itu pembuluh darah lebih dalam lagi yang terlibat Cara bedain episkleritis dengan skleritis adalah menggunakan tes fenilefrin. Kalo misalnya dia episkleritis akan terjadi blanching (memutih) sedangkan kalo dia skleritis, blanching tidak terjadi. Scleritis itu bisa menjadi scleromalacia (item gitu kaya nekrosis, trus ini malah bisa perforasi)

o o

MATA MERAH VISUS TURUN 1. Keratitis-Ulkus Kornea Alergi ga ada hipopiom Ulkus kornea karena ada scar pasti nanti akhirnya nanti cangkok kornea. 2. Uveitis Kornea keruh sektoral Cilliary flush! (injeksinya dari silier (deket iris) ke arah luar (ke arah konjungtiva) 3. Endoftalmitis 4. Glaukoma Akut Kornea keruh seluruhnya (bedakan dengan uveitis) Pupil middilated! Bukan mengecil Diskusi Topik: Mata Merah Pemicu: Seorang laki2 umur 43 tahun datang dengan keluhan kedua mata merah sejak pulang dari piknik ke pantai satu hari yg lalu. Kedua mata terasa sakit, hanya agak

sepet dan penglihatan dirasakan sama seperti biasa. Penderita mengatakan bahwa kedua matanya memang sering merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena angin dan panas. Penderita mengatakan bahwa sejak beberapa bulan yang lalu ditepi bagian hitam kedua matanya ada selaput. Riwayat penyakit lain disangkal. Kakak tertua penderita juga menderita penyakit serupa. Keluhan utama: kedua mata merah sejak satu hari yang lalu Riwayat penyakit sekarang: Mata merah sejak 1 hari yang lalu semenjak pulang piknik dari pantai Kedua mata tidak terasa sakit agak sepat penglihatan sama seperti biasa Kedua sering mata merah sejak beberapa tahun yang lalu kalau kena angin dan panas Sejak beberapa bulan yang lalu ditepi bagian hitam pada mata ada selaput

Pemeriksaan fisik Keadaan umum tidak tampak sakit TD 125/70 mmHg Nadi 72x/menit TB 174 cm BB 80 kg

Pemeriksaan Ophtalmologi AVODS 6/6 Segmen anterior ODS : konjungtiva tarsalis superior et inferior terlihat beberapa folikel, konjungtiva bulbi tampak kemerahan dibagian nasal, tampak penebalan berbentuk segitiga dengan apeks melewati limbus. Lain-lain tampak tenang Fundus ODS dalam batas2 normal

Pertanyaan: 1. Diagnosis banding Konjungtivitis Pterigium

Episkleritis

2. Patogenesis Gejala Mata merah Karena dilatasi pembuluh darah : Dilatasi : injeksi siliar (a. siliar anterior), injeksi konjungtival (a. konjungtiva posterior) Ditepi bagian hitam kedua mata ada selaput Mata sepat hiposekresi kelenjar lakrimal (faktor risiko: senilitas)

3. Diagnosis kerja Pterygium: Iritasi kronik (UV, debu) Faktor faktor: degeneratif, Inflamasi Proliferasi mikrovaskular VEGF meningkat pada pterygium pembuluh darah baru meningkat merah membran tipis stasioner Bagian sentral melekat ke kornea jaringan elastin dan hialin tumbuh menggantikan epitel dan membran bowman (biasa dari nasal menuju pupil) Pertumbuhan segitiga mendekati pupil Jika mengenai kornea visus menurun karena astigmat

4. Anamnesis, PF, PP Anamnesis: pekerjaan, aktivitas (dalam ruangan/luar sinar matahari, UV), lingkungan, tempat tinggal, kondisi komorbid (kelainan sistemik), riwayat sosial, RPD

Pemeriksaan Ophtalmology: Inspeksi arah segitiga Bilateral atau tidak

Belekan atau tidak Warna Berair atau tidak Pemeriksaan keratometri Kampimetri perlu?

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang: Pemeriksaan mikrobiologi (mikroskopik): gram dan KOH

Diagnosis pasti: Pterigium

PTERI GI UM

5. Rencana Pengobatan Awal Kalau ada radang atau lekukan kornea steroid/NSAID, airmata buatan (salep)

6. Rencana tatalaksana selanjutnya Kalau ada gangguan penglihatan atau penurunan visus operasi (eksisi dan lamellar keratoplasty)

7. Rencana Edukasi Menggunakan kacamata hitam/pelindung mata minimalisir sengatan matahari/UV Topi

Kalau ada gejala serupa pada keluarga segera ke dokter

Feedback: Mata merah dengan visus yang normal, ada perubahan iklim pantai dengan rumah suhunya berbeda, penyakitnya sudah lama sekrang akut, Tanda hitam pterigium, ada folikel pikirkan reaksi peradangan (combine) bisa jadi terjadi secara bersamaan Tambahkan riwayat keluarga, sebuah keluarga bisa saja menderita ptrygium memperkuat dugaan, kampimetri ?? Tidak terlalu penting untuk kasus ini harusnya keratometri (kurvatura kornea) Hati2 pemberian steroid jangka panjang bukanlah obat yang cukup aman glukoma dan katarak Kalau ada DD episkleritis, tanyakan juga apakah ada infeksi TB/pneumonia/lainnya? Dan episkleritis ada rasa nyeri pada penekanan. Pemberian steroid berkepanjangan hati2 dapat menyebabkan glaukoma dan katarak. Usahakan berikan NSAID untuk antiinflamasi Kalau ada discharge tebal dan purulen, berikan antibiotik Bedanya pterigium dan pinguecula: Pinguecula itu: memang terdapat penebalanm umumnya tidak masuk sampai ke kornea, tidak banyak pembuluh darah/vaskularisasi.