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Segunda edicin
Autoridades Caroline Chang Ministra de Salud Pblica Augusto Barrera Alcalde Metropolitano de Quito Willy Demeyer Representante Residente CTB - Ecuador Lieven de la Marche Agregado de Cooperacin al Desarrollo - Embajada de Blgica Representantes: Ministerio de Salud Pblica (MSP): Secretaria de Desarrollo Social -MDMQ (SDS): Proyecto Salud de Altura (PSA): Carmen Laspina Mara Mercedes Placencia Ruth Lucio, Juan Herteleer
Coordinacin y Edicin General: PSA: Carlos Durn S. Jaime Flores L. Juan Herteleer. Equipo de trabajo de la primera edicin (2008): Antonio Encarnacin, Galo Snchez, Rodrigo Henrquez, Myriam Briones, Jorge Aguilar, Andrs Guayasamn, Carmen Santamara, Mara Alexandra Naranjo, Denisse Gonzlez, Eduardo Bonilla, Esteban Cisneros, Germn Proao, David Melo, Mara Villegas, Santiago Fierro. Revisin: Consuelo Meneses (CIATOX), Seccin: Manejo de intoxicaciones. Traduccin: Los textos en esta publicacin fueron trabajados en base a la traduccin realizada por Inge Debrouwere de la versin original en neerlands. Sitio web: www.saluddealtura.com/vademecum/
Impresin: Publiasesores Calle Francisco Pizarro N26-104 y Marieta Veintimilla Telfs: (593-2) 255 5140, 250 5425 ISBN: 978-9978-9936-6-8 Tiraje: 4000 Esta impresin se realiz con el financiamiento del Colegio Mdico de Pichincha, 2008 - 2010. Se autoriza la reproduccin parcial para fines no comerciales, citando la fuente. En caso de adaptaciones, se requiere autorizacin escrita de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar - SEMF, de conformidad al convenio de cooperacin con la Municipalidad del Distrito Metropolitano de Quito. Esta publicacin no puede ser utilizada con fines publicitarios.
En vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias mdicas, ni los autores ni cualquier otra persona implicada en la preparacin o publicacin de este trabajo, garantizan que la totalidad de la informacin aqu contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores, omisiones o resultados obtenidos del uso de esta informacin. Como citar este texto: Cooperacin Tcnica Belga (CTB). Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador 2009. Proyecto Salud de Altura. Quito, 2009. Pgina inicial pgina final.
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Introduccin.......................................................................................................................................7 Posologa y adaptacin de la posologa........................................7 Efectos adversos....................................................................................8 Tratamiento de anafilaxia...................................................................8 Principales isoenzimas citocromo P450 (tabla)..........................9 Utilizacin de medicamentos durante el embarazo.............. 10 Utilizacin de medicamentos durante la lactancia................ 11 Intoxicaciones medicamentosas................................................... 11 Medicamentos para el botiqun de emergencia..................... 12 Vademcum en lnea......................................................................... 13 Informacin importante acerca del vademcum.............................................................. 14 1. Sistema Cardiovascular 17 1.1 Medicamentos en insuficiencia cardaca 17 1.1.1 GLUCOSIDOS DIGITALICOS 18 1.2. Antianginosos 19 1.2.1 NITRATOS ....................................................................................................................... 19 1.2.2 OTROS FRMACOS UTILIZADOS EN ANGINA PECTORIS 20 1.3. Antiarrtmicos 21 1.3.1 antiarrtmicos supraventricularES 21 1.3.2. antiarrtmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares.....................................................................................................22 1.3.3 ANTIARRITMICOS VENTRICULARES 23 1.4. Antihipertensivos 24 1.4.1 BETA BLOQUEADORES 25 1.4.2 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO 28 1.4.2.2. DIHIDROPIRIDINAS 30 1.4.3 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA 31 1.4.4. ANTAGONISTAS DE LOS ReCEPTORES DE ANGIOTENSINA II 34 1.4.5. BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS 35 1.4.6. ANTIHIPERTENSIVOS CENTRALES 36 1.4.7 ANTIHIPERTENSIVOS COMBINADOS 36 1.4.8 AGENTES QUE ACTAN SOBRE EL MSCULO LISO ARTERIOLAR 39 1.5. Diurticos 41 1.5.1DIURTICOS TIAZDICOS E INDAPAMINA 41 1.5.2 DIURTICOS DE ASA 42 1.5.3 DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO 43 1.6 Frmacos para el tratamiento de hipotensin 44 1.7 Hipolipemiantes 45 1.7.1 FIBRATOS 45 1.7.2 Recinas de intercambio aninico 46 1.7.3 ESTATINAS 47 1.7.4. Ezetimiba 49 1.7.5 OTROS AGENTES HIPOLIPEMIANTES 49 1.7.6. HIPOLIPEMIANTES COMBINADOS 49 1.8. Antiagregantes Plaquetarios 51 1.8.1. CIDO ACETILSALICLICO 51 1.8.2. TIENOPIRIDINAS 52 1.8.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GLUCOPROTEINA IIB-IIIA 52 1.9 Anticoagulantes 53 1.9.1. Antagonistas de la vitamina K 53 1.9.2. Heparinas 55 1.10 Antihemorrgicos 57
CONTENIDO
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1.10.1. Fitomenadiona (Vitamina K) 57 1.10.2 Protamina Sulfato 57 2 El Aparato Gastrointestinal58 2.1 Frmacos para la patologa gastroduodenal 58 2.1.1 FRMACOS INHIBIDORES DE LA SECRECIN DE CIDO GSTRICO 59 2.1.1.1 ANTIHISTAMINICOS H2 59 2.1.1.2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES 62 2.1.1.3 PROSTAGLANDINAS 64 2.1.2 ANTICIDOS 65 2.1.2.2 ANTIACIDOS COMBINADOS 66 2.1.3 MISCELANEOS 66 2.2 Espasmoltico 67 2.2.1. ANTICOLINERGICOS 68 2.2.1 ESPASMOLTICOS MUSCULOTRPICOS 68 2.3 Frmacos para patologa heptica y biliar 69 2.3.1. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CLCULOS BILIARES DE .............. COLESTEROL 69 2.3.2 FRMACOS COLAGOGOS, COLERTICOS Y HEPATOTRPICOS 69 2.3.3 TERAPIA HEPTICA 70 2.4 Antiemticos 71 2.4.1 PROCINTICOS 71 2.4.2 AGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT4 72 2.4.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT3 73 2.5 Laxantes 74 2.5.1 LAXANTES OSMTICOS 74 2.5.2 LAXANTES DE CONTACTO 75 2.5.3 LAXANTES RECTALES 76 2.6 Antidiarreicos 77 2.6.1 ABSORBENTES Y ASTRINGENTES 77 2.6.2 PROBITICOS 77 2.6.3 INHIBIDORES DEL TRNSITO INTESTINAL 78 2.6.4 OTROS ANTIDIARREICOS 78 2.7 Medicamentos en enfermedades inflamatorias del intestino 79 2.8 Tratamiento de hemorroides 80 2.8.1 PREPARADOS CON CORTICOSTEROIDES 80 2.8.2 PREPARADOS SIN CORTICOSTEROIDES 80 3. Sistema urogenital 82 3.1 Frmacos para el tratamiento de patologas de vejiga 82 3.2 Frmacos para el tratamiento de hiperplasia prosttica benigna 83 3.2.1 BLOQUEADORES ALFA1 83 3.2.2 INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA 84 3.3 Frmacos para el tratamiento de disfuncin erctil 85 3.3.1ALPROSTADIL (PROSTAGLANDINA E1) 85 3.3.2 INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA 85 4. El aparato respiratorio88 4.1 Medicamentos para el tratamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (epoc) 88 4.1.1 ANTICOLINERGICOS 90 4.1.2 SIMPATICOMIMTICOS 90 4.1.3 COMBINADOS 91 4.1.4 METILXANTINAS 92
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4.1.5 ESTEROIDES INHALATORIOS 93 4.1.6 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS 94 4.2 Antitusgenos, mucolticos y expectorantes 96 4.2.1 ANTITUSGENOS 96 4.2.2 MUCOLTICOS Y EXPECTORANTES 97 4.2.2.1 DERIVADOS DE LA CISTEINA ........................................................................ 97 4.2.2.2 OTROS MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES 98 4.3 Descongestionantes 99 4.3.1VASOCONSTRICTORES COMBINADOS SIN ANTIHISTAMINICOS H1 99 4.3.2 VASOCONSTRICTORES COMBINADOS CON ANTIHISTAMINICOS H1 100 5 dolor e inflamacin 102 5.1. ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS 102 5.1.2. SALICILATOS 103 5.2 Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs ) 106 5.2.1 DERIVADOS ARILACTICOS 108 5.2.2 DERIVADOS ARILPROPINICOS 110 5.2.3 DERIVADOS INDOLACETICOS 111 5.2.4 DERIVADOS OXICAMES 111 5.2.5 nimesulida................................................................................................................112 5.2.6 AINES INHIBIDORES SELECTIVOS DE COX2 113 5.3 Analgsicos opiceos 114 5.4 Combinados 117 5.5 Antagonistas narcticos 120 5.6 Tratamiento del dolor en cuidados paliativos121 5.7 Medicamentos para el tratamiento de afecciones osteoarticulares122 5.6.1 MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE GOTA 122 6. Sistema nervioso124 6.1 Hipnticos, sedantes y ansiolticos 124 6.1.1 BENZODIAZEPINAS . ................................................................................................124 6.1.1.1 ANTAGONISTAs DE BENZODIAZEPINAs127 6.1.2 FRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS128 6.2 Antipsicticos 129 6.2.1 FENOTIAZINAS 130 6.2.2 DERIVADOS DE LA BUTIROFENONA 130 6.2.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS 131 6.3 Antidepresivos133 6.3.1 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, AFINES E IRSS. 133 6.3.2 ST. JOHNS WORT 140 6.3.4 SALES DE LITIO 141 6.4 Antiparkinsonianos 142 6.4.1 Levodopa + inhibidores 142 6.4.2 AGONISTAS DOPAMINRGICOS143 6.4.3 ENTACAPONE.............................................................................................................144 6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B 145 6.4.5 ANTICOLINRGICOS 146 6.4.6 Amantadina 146 6.4.7 COMBINADOS 147 6.5 Antiepilpticos 148 6.6 Antimigraosos 155 6.6.1 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CRISIS AGUDA DE MIGRAA156 6.6.2 FRMACOS PARA PROFILAXIS DE MIGRAA 157
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6.6.3 PREPARADOS COMBINADOS................................................................................157 6.7 Antihistamnicos 159 6.8 Inhibidores de la colinesterasa 163 6.9 Frmacos para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer 164 6.9.1 INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA 164 6.9.2 OTROS FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER 165 6.10 Estimulantes centrales 166 7. Sistema hormonal169 7.1 Glucocorticoides169 7.2 Frmacos para patologa tiroidea174 7.2.1HORMONAS TIROIDEAS 174 7.2.2FRMACOS ANTITIROIDEOS 175 7.2.3 YODO 176 7.3 Hormonas relacionadas con la endocrinologa de la reproduccin 177 7.3.1 ESTRGENOS 177 7.3.2 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENO 179 7.3.3 INHIBIDORES DE LA AROMATASA 181 7.3.4 PROGESTAGENOS 182 7.3.5 ESTROPROGESTATIVOS 184 7.3.5.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES186 7.3.5.2 ANTICONCEPTIVOS PARENTERALES187 7.3.5.3 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL 187 7.3.6 ANDRGENOS Y ESTEROIDES ANABLICOS 189 7.3.7 ANTIANDRGENOS 190 7.3.8 VARIOS 191 7.3.8.1 GONADOTROPINAS 191 7.3.8.2 GONADORELINA Y ANLOGOS 192 7.3.8.3 ANTAGONISTAS DE GONADORELINA 193 7.4 Antidiabticos 196 7.4.1 INSULINA 197 7.4.2 metformina.............................................................................................................199 7.4.3 SULFAMIDAS HIPOGLuCEMIANTES 200 7.4.4 GLITAZONAS 201 7.4.5 INHIBIDORES DE LA ALPHA GLUCOSIDASA202 7.4.6 INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA 4 202 7.4.7 PREPARADOS COMBINADOS 203 7.5 Varios frmacos relacionados con el sistema endocrino205 7.6 Hipoglucemiantes 208 8. Infecciones210 8.1 Antibacterianos210 8.1.1 BETA LACTMICOS 212 8.1.1.1 PENICILINAS 212 8.1.1.2 CEFALOSPORINAS 221 8.1.1.3 CARBAPENMICOS 226 8.1.1.4 MONOBACTAMICOS 226 8.1.2 MACRLIDOS 226 8.1.2.3 NEOMACRLIDOS227 8.1.3 TETRACICLINAS 229 8.1.4 AMINOGLUCSIDOS 230 8.1.5 DIVERSOS ANTIBITICOS 231
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8.1.5.1 GLICOPEPTIDOS 231 8.1.5.4 LINCOSAMINAS233 8.1.6 QUINOLONAS 234 8.1.7 SULFONAMIDAS ANTIBACTERIANAS 236 8.1.8 ANTIBACTERIANOS URINARIOS 238 8.1.9 ANTITUBERCULOSOS 239 8.2 Antimicticos243 8.2.1 ANTIMICTICOS POLIENOS243 8.2.3 AZOLES ANTIMICOTICOS 244 8.3 Antiparasitarios 247 8.3.1 ANTIHELMnTICOS 247 8.3.2 ANTIPALDICOS 247 8.3.3 OTROS FRMACOS ANTIPROTOZOARIOS 250 8.3.3.1 DERIVADOS DE LOS IMIDAZOLES 250 8.4 Antivirales 252 8.4.1 FRMACOS CONTRA LOS HERPES VIRUS 252 8.4.2 FRMACOS CONTRA VIRUS RESPIRATORIOS 253 8.4.3 ANTIRRETROVIRALES 254 9. Medicamentos para uso tpico260 9.1 Antiinflamatorios260 9.1.1 DICLOFENACO (TPICO) 260 9.2 Preparados Hormonales262 9.2.1 CORTICOSTEROIDES TPICOS 262 9.2.2 PROGESTGENOS TPICOS 266 9.3 Antiinfecciosos267 9.3.1 ANTIBITICOS 267 9.3.2 ANTIMICTICOS 267 9.3.3 ANTIVIRALES 269 9.3.4 ANTIINFECCIOSOS COMBINADOS 270 9.3.4.1 ANTIBITICOS TPICOS COMBINADOS270 9.3.4.2 ANTIMICTICOS TPICOS COMBINADOS 270 9.3.4.3 ANTIMICTICOS TPICOS + ANTIPARASITARIOS TPICOS270 9.4 Preparados para el Acn.........................................................................................271 9.4.1 RETINOIDES DE USO TPICO 271 9.4.2 ANTIBITICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ACN 272 9.4.3 OTROS PRODUCTOS PARA EL ACN 272 9.4.4 COMBINADOS 273 9.5 Queratolticos y Miscelaneos274 9.5.1 QUERATOLTICOS COMBINADOS 274 9.5.2 MISCELANEOS 274 9.6 Anestsicos locales 275 9.6.1 COMBINADOS 276 9.7 Agentes sistmicos de uso dermatolgico277 10 Frmulas lcteas para sustitucin de lactancia materna280 NDICE DE PRINCIPIOS ACTIVOS................................................................... 290
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Presentacin de la primera edicin Para el Ministerio de Salud Pbica, el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador constituye un hito en el campo de los medicamentos y su regulacin, permite a nuestros profesionales mejorar el cuidado de los pacientes a travs de una teraputica ms razonada y adecuada. El vademcum contiene informacin cientfica actualizada e independiente, nombra a los medicamentos por su denominacin comn internacional o nombre genrico, resalta aquellos contenidos en la ltima revisin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB) por lo que constituye una herramienta clave para la aplicacin de la poltica gubernamental de uso tanto de medicamentos genricos, as como los contenidos en el CNMB. Adicionalmente es posible acceder a informacin sobre el valor econmico de cada producto. El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Pblicos de Salud del DMQ, Salud del Altura, institucin de la Cooperacin Tcnica de Blgica, y el Ministerio de Salud Pblica iniciaron la elaboracin del Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador en 2006, por lo cual este documento cuenta con el aval de este portafolio. Confiamos que este nuevo instrumento aportar al objetivo primordial de la poltica nacional de medicamentos; procurar su utilizacin adecuada por parte de los usuarios internos y el bienestar de quienes los consumen. Quito, noviembre de 2008 Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA DEL ECUADOR
Carta del Colegio Mdico de Pichincha Estimado prescriptor: El Colegio Mdico de Pichincha se complace en entregar a usted el Vademcum Farmacoterapetico del Ecuador 2009, gracias al Convenio suscrito entre esta entidad, el Proyecto Salud de Altura y la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar; en el marco de los objetivos acadmicos propuestos por la directiva actual. La democratizacin de la informacin y la rectora tica forman parte de la responsabilidad gremial; por lo que estamos seguros que esta obra que tiene, entre otros, el mrito de ser absolutamente independiente de los intereses de la industria farmacutica ser una herramienta clave en su prctica diaria, brindando los insumos necesarios para una mejor toma de decisiones. Esperamos en un futuro seguir contribuyendo en los diferentes procesos de produccin, actualizacin y difusin de esta y otras herramientas integradas a las varias actividades de educacin medica continuada y autoformacin que se estn llevando a cabo como parte del proceso de acreditacin y Sistema de Desarrollo Profesional propuesto por el Colegio Mdico de Pichincha. Atentamente, Dr. Alberto Narvez Olalla PRESIDENTE COLEGIO MDICO DE PICHINCHA
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Prlogo de la segunda edicin El proyecto Fortalecimiento de Servicios Pblicos de Atencin de Salud del Distrito Metropolitano de Salud: SALUD DE ALTURA, fruto del Convenio de Cooperacin para el Desarrollo entre el Reino de Blgica y el Gobierno Ecuatoriano, se encuentra profundamente satisfecho de presentarle sta segunda edicin del Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador. La obra que tiene en sus manos o pantalla, constituy un real ejercicio de actualizacin del documento inicial puesto que renov la informacin del Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos a su sptima revisin, la ms reciente; elimin productos que han sido retirados del mercado farmacutico ecuatoriano, a la vez que introdujo aquellos nuevos, y se actualizaron precios a la fecha. El formato de presentacin del vademcum tambin evolucion con el fin de mejorar la legibilidad y presentacin de los textos, junto con otro avance relevante como es la inclusin de un ndice que, adems de nombrar a los medicamentos por su Denominacin Comn Internacional, incorpora nombres comerciales. La versin en lnea del vademcum, al igual que la impresa, fue optimizada, mientras los contenidos de los textos fueron reeditados conforme a la mejor evidencia cientfica disponible. El objetivo inicial de brindar informacin pertinente, tcnicamente veraz e independiente, respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacutico ecuatoriano, se vio reflejado en la gran acogida que tuvo entre los usuarios prescriptores, lo cual determin que la edicin 2009 alcance un tiraje cercano a 5 mil ejemplares, de los cuales 3 mil corresponden al Colegio Mdico de Pichincha que los distribuir entre sus socios de manera gratuita, razn por la cual expresamos nuestro sincero reconocimiento. En el futuro, la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar estar a cargo del mejoramiento y publicacin de ediciones y venta de especies valoradas para cubrir los gastos requeridos de actualizacin e impresin. El vademcum seguir disponible de manera gratuita a travs de la pgina web www.saluddealtura.com/vademcum/. Tambin se encuentra disponible una versin descargable para instalacin en un computador personal. Informacin adicional puede ser consultada a la direccin electrnica de la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar: info@esemf.org; o al correo directo del vadmecum: vademecum@esemf.org; solicitamos escribir a esta direccin cuando un medicamento en circulacin en el mercado no conste en esta publicacin, con el objetivo de incluirlo en las siguientes, o ante cualquier otro requerimiento pertinente. Finalmente, cabe manifestar que se han profundizado vnculos con el Centro de Informacin Farmacoteraputica del Blgica, de donde procede la versin original, con la finalidad de estrechar lazos de cooperacin en el rea de las ciencias farmacolgicas, uso racional y gestin de informacin teraputica. Reiteramos nuestro agradecimiento por su colaboracin desinteresada hacia un pas como el Ecuador. El Proyecto Salud de Altura culmina sus actividades en Agosto de 2009 con lo cual cierra un ciclo de produccin cientfica de alta calidad dedicado al fortalecimiento del sector pblico de salud. Estamos seguros que la apuesta inicial para que el pas cuente con un documento de estas caractersticas est dando frutos y auguramos su continuo desarrollo en el futuro. Quito, Julio de 2009
Prlogo de la primera edicin El Proyecto Fortalecimiento de los Servicios Pblicos de Atencin de Salud para el DMQ: Salud de Altura, nace de la conjuncin de la Cooperacin Tcnica de Blgica y el Municipio del Distrito Metropolitano de Quito para mejorar el acceso de los pobladores quiteos a servicios eficientes y de calidad; a travs de un aseguramiento en salud que elimine las barreras econmicas para los quiteos, especialmente aquellos ms pobres. En este contexto producir herramientas, estudios, manuales y documentos tcnicamente probos constituye una tarea obligatoria para apuntalar las polticas pblicas de salud y la prctica mdica ptima, base para el ejercicio del derecho ciudadano a la salud. El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador refleja la labor de un equipo de personas que durante dos aos trabaj intensamente para verlo realizado. Su objetivo es brindar informacin pertinente, tcnicamente veraz e independiente respecto a los medicamentos comercializados en el mercado farmacutico ecuatoriano. El propsito de este vademcum es fomentar el uso racional de medicamentos. Uso que implica que los pacientes reciban la medicacin adecuada a sus necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus necesidades individuales, durante un perodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y su comunidad. Este vademcum es una buena fuente de informacin para cumplir con este objetivo. Para facilitar la busqueda y eleccin adecuada, los medicamentos en el vademcum han sido agrupados en diez captulos acorde a sus caracteristicas farmacolgicas y teraputicas. El lector encontrar un indice alfabtico de principios activos al final del vademcum. El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador est destinado principalmente a profesionales mdicos, odontlogos, obstetrces, farmacuticos y estudiantes de estas carreras. Esta primera edicin ser distribuida de manera gratuita a los prescriptores del sector pblico. La Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar distribuir las especies valoradas del vademcum. As mismo, se puede acceder a su informacin de manera gratuita por medio de la pgina web www. saluddealtura.com/vademcum/ Las personas que reciban la versin digital en CD-Rom accedern a la misma informacin contenida en las versiones mencionadas. El programa fue trabajado de manera que tan pronto se realice una nueva actualizacin a la informacin contenida en el vademcum, el CD-Rom ser actualizado automticamente. Informacin adicional puede ser consultada a la direccin electrnica:info@saluddealtura.com;solicitamosescribiraestadireccincuandounmedicamento en circulacin en el mercado no conste en esta publicacin con el objetivo de incluirlo en las prximas publicaciones. Por ltimo, un agradecimiento especial al Centro de Informacin Farmacoteraputica del Blgica, quien cedi al proyecto todos los derechos para la reproduccin completa de texto y formato, demostrando su inters por el desarrollo cientfico, coherencia con el desarrollo de buenas prcticas mdicas y su generosidad para con la poblacin ecuatoriana. Quito, noviembre de 2008
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Introduccin Las posologas, asi como la mayora del texto, fueron traducidos de la informacin contenida en el Vademcum de Medicamentos de Blgica. En algunas ocasiones el texto fue adaptado a la prctica clnica diaria del Ecuador, esto implic disminuir o aumentar texto. La fuente utilizada con ms frecuencia para este fin fue Martindale: The complete drug reference. Sin embargo, tambin fue utilizada informacin de libros clsicos como la Farmacologa Bsica y Clnica de Katzung o publicaciones en las principales revistas biomdicas, en fin, todo material probado cientficamente con la capacidad de contribuir a brindar informacin relevante.
En mujeres, los valores calculados se multiplican por 0,85. Cuadro clnico: Durante un proceso patolgico pueden ocurrir cambios tanto en la sensibilidad de los rganos diana como en la biodisponibilidad del principio activo en el organismo. En pacientes que padecen de insuficiencia renal se debe tener precaucin debido a la posibilidad que el frmaco se elimine a una velocidad menor a la normal. Aquellos frmacos que son casi o completamente eliminados de forma inalterada por va renal y cuya acumulacin puede ser peligrosa son descritos en el texto. En pacientes con alteraciones de la funcin heptica puede disminuir la velocidad de metabolizacin de ciertos frmacos. Sin embargo, es difcil predecir en que grado ocurrir. Tambin en pacientes con diversos procesos patolgicos, p.e. insuficiencia cardiaca, puede ser necesario adaptar la posologa pero no existen reglas generales claras al respecto.
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Interacciones: Las interacciones entre frmacos pueden tratarse de interacciones de origen farmacodinmico o farmacocintico. Estas ltimas suceden a expensas del metabolismo de los frmacos a nivel heptico, en donde juega un rol primordial la inhibicin o induccin de las isoenzimas del complejo citocromo P450 (CYP). Las isoenzimas CYP involucradas en el metabolismo de frmacos de uso cotidiano y que resultan importantes en el ser humano son CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2D6 y CYP3A4. Interacciones entre medicamentos, alimentos, alcohol o plantas medicinales pueden tambin suceder. Los alimentos pueden ejercer influencia sobre mecanismos de absorcin de frmacos. Ciertos componentes presentes en el zumo de toronja pueden, por medio de la inhibicin de CYP3A4, incrementar la biodisponibilidad de algunos frmacos como ciertos antagonistas de los canales de calcio, estatinas, cisaprida, ciclosporina, benzopiazepinas p.e. midazolam y triazolam. Las interacciones ente alcohol y sustancias farmacolgicas pueden ocurrir a nivel farmacocintico (p.e. acelerando o disminuyendo el metabolismo heptico del frmaco) o farmacodinmico (p.e. efecto incrementado sobre el sistema nervioso central). En el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador se mencionan nicamente las interacciones que estimamos poseen relevancia en la prctica clnica diaria. En algunos de estos casos esta contraindicada la administracin simultnea de frmacos que interactan entre s. Sin embargo, en muchas situaciones solo se requiere ajustar la dosis de uno o ambos medicamentos, adems de realizar un estricto control clnico del paciente. Se debe tener en cuenta, principalmente, las interacciones en las cuales estn involucrados frmacos cuyo margen taraputico-txico es estrecho, p.e. frmacos antiepilpticos, glucsidos cardicos, anticoagulantes derivados de la cumarina, ciertos antibiticos. Se procura an ms precaucin cuando se trata de pacientes adultos mayores, nios, insuficientes renales o hepticos. Predisposicin gentica: Con frecuencia ocurren variaciones de tipo gentico a nivel de las enzimas metabolizadoras del complejo citocromo P450, el tipo de variabilidad gentica que ocurre con ms frecuencia son los polimorfismos de un solo nucletido, se han descrito polimorfismos de las isoenzimas CYP2D6, CYP2C9 y CYP2C19, las cuales estn involucradas en el metabolismo de algunos frmacos, ver tabla. Tambin pueden ocurrir variaciones genticas en las bombas de intercambio de sustancias a nivel de las membranas celulares y en receptores implicados en la interaccin frmaco rgano diana.
Efectos Adversos
Los efectos adversos a medicamentos son a menudo leves. Sin embargo, existe la posibilidad de reacciones que puedan tener un desenlace grave o fatal. En este vademcum se mencionan nicamente los efectos adversos ms importantes y frecuentes. Cuando estos han motivado retiros del mercado farmacutico en otros pases o fuertes restricciones de uso por parte de agencias reguladoras, el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador coloca este tipo de advertencias de manera muy visible bajo la seccin Alerta, identificables en recuadro negro.
Tratamiento de anafilaxia
Los medicamentos pueden provocar reacciones anafilcticas o anafilactideas. Ejemplos de algunos de ellos son el cido acetilsaliclico, penicilinas, cefalosporinas, medios de contraste, anestsicos locales, AINEs. Las reacciones cruzadas tambin son posibles, p.e. entre penicilinas y cefalosporinas. Los bloqueantes pueden agravar el curso de una reaccin anafilctica y contrarrestar la respuesta a epinefrina. Cuando se produce una reaccin anafilctica (enrojecimiento de la piel, urticaria, comezn) es indispensable un control cuidadoso del paciente con el objetivo de dilucidar si su vida esta compromedida o no. Cuando la vida del paciente corre peligro (dificultad respiratoria o hipotensin) la Epinefrina (adrenalina) es la piedra angular en el tratamiento. Se prefiere la inyeccin intramuscular antes que la inyeccin subcutnea debido a que esta va de administracin presenta mejor absorcin en caso de hipotensin. La via intravenosa es utilizada nicamente en caso de colapso cardiovascular y, preferiblemente, bajo la supervisin de un equipo especializado. Para su administracin, primero se debe diluir la solucin de epinefrina (1/10000) e inyectar lentamente, en la medida de lo posible bajo monitoreo cardiaco. La dosis de epinefrina es:
Tabla.- Isoenzimas del complejo citocromo P450, sustratos principales, inhibidores e inductores
Inhibidores Cimetidina, ciprofloxacina, fluvoxamina, ticlopidina Trimetoprim Barbitricos, carbamazepina, fenitona, primidona, rifampicina, ritonavir Fenobarbital, fenitoina No se conoce
CYP1A2
Substratos Clozapina, cafena, duloxetina, imipramina, olanzapina, rasagilina, ropinirol, teofilina, tizanidina
CYP2C8
Repaglinida, rosiglitazon
Inductores Barbitricos, carbamazepina, fenitona, omeprazol, primidona, rifabutina, rifampicina, humo de cigarrillo Rifampicina
CYP2C9 Amiodarona, cimetidina, fenilbutazona, fluconazol, fluvoxamina, isoniazida, miconazol, sulfametoxazol, zafirlukast Cimetidina, esomeprazol, fluoxetina, fluvoxamina, omeprazol, ticlopidina Amiodarona, bupropiona, cimetidina, duloxetina, fluoxetina, quinidina, paroxetina, propafenona, ritonavir, terbinafina Amiodarona, cimetidina, ciprofloxacina, claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, imatinib, itraconazol, ketoconazol, norfloxacina,zumodetoronja,inhibidores de la proteasa,, verapamil.
CYP2C19
CYP2D6
CYP3A4
Antiarrtmicos: flecainida, propafenona, mexiletina Antidepresivos: amitriptilina, clomipramina, desipramina, duloxetina, imipramina, nortriptilina, paroxetina, venlafaxina Antipsicoticos: aripiprazol, haloperidol, risperidon, zuclopentixol bloqueantes beta: metoprolol, timolol Miscelaneo: codena, dextrometorfano, tramadol antiarrtmicos: amiodarona, disopiramida, lidocaina, quinidina antiinfecciosos:claritromicina,efavirenz,eritromicina,fluconazol,itraconazol, ketoconazol, nevirapina, inhibidores de la proteasa benzodiacepnas: alprazolam, diazepam, midazolam, triazolam Antagonistas del calcio: dihidropiridinas, diltiazem, verapamil Estatinas: atorvastatina, simvastatina Miscelaneo: alfentanil, aprepitant, aripiprazol, budesonida, buspirona, carbamazepina, ciclosporina, cisaprida, dexametasona, dihidroergotamina, eletriptan, ergotamina, etinilestradiol, everolimus, haloperidol, imatinib, irinotecan, metadon, metilprednisolona, pimozida, quetiapina, reboxetina, sibutramina, sildenafil, sirolimus, solifenacina, tacrolimus, tadalafil, teofilina, tramadol, trazodona, vardenafil, vincristina
Aprepitant, barbitricos, carbamazepina, efavirenz, fenitona, nevirapina, oxcarbazepina, primidona, rifabutina, rifampicina, Saint Johns wort, topiramato
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Adultos: 0,2 a 0,5 ml de la solucin acuosa 1:1000 (1 mg/ml) va intramuscular Nios: 0,01 ml/kg de la solucin acuosa 1:1000 (1 mg/ml) va intramuscular (max. 0,3 ml). Si no existe mejora clnica significativa y/o en los parmetros cardiovasculares se puede administrar una segunda dosis de epinefrina luego de 5 minutos. Con la administracin de este medicamento es posible que se produzcan efectosadversos como isquemia cardaca,trastornos del ritmocardaco ycrisishipertensiva.Sinembargo,laadministracinintramuscularpuedereducirenmuchoestetipo de efectos adversos. Cuando se presenta urticaria, edema y/o comezn, es recomendable la administracin parenteral u oral de un antihistamnico H1, su efecto sobre la hipotensin y broncoespasmo es mnimo. La solucin inyectable de prometazina para administracin intramuscular es una muy buena alternativa. La administracin intravenosa no se recomienda debido al riesgo de hipotensin. Hay quienes recomiendan la administracin de un antihistamnico H2 en caso de una reaccin generalizada. La administracin parenteral o intramuscular de un corticosteroide, p.e. hidrocortisona 250mg o metilprednisolona 125mg permite reducir la duracin de una reaccin anafilctica y evitar un empeoramiento posterior. Su efecto es apreciable algunas horas luego de la administracin. Si la situacin no es grave y los sntomas se limitan a la piel, la administracin via oral de un corticosteroide y eventualmente la de un antihistamnico H1 oral o parenteral, es suficiente. En este tipo de situaciones la administracin de epinefrina no tiene sentido. Si la presentacin clnica viene acompaada de broncoespasmo se puede administrar un agonista Beta 2.
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bloqueadores,antiinflamatoriosnoesteroides,salicilatos,tetraciclinas,frmacosantitiroideos.Se ha notificado problemas neonatales poco tiempo despus del nacimiento con la administracin de antidepresivos de diferentes clases al final del embarazo. En este Vademcum se mencionan los medicamentos para los cuales se ha comprobado un efecto nocivo o existen fuertes argumentos. El hecho de no mencionar efectos adversos durante el embarazo no significa, de ninguna manera, que su seguridad esta comprobada. En la versin en-lnea de este vademcum (www.saluddealtura.com/vademecum/) al igual que en la digital (CD-Rom) se puede acceder fcilmente a la clasificacin de riesgo durante el embarazo de todos los medicamentos.
Intoxicacin medicamentosa
Los medicamentos como agentes de intoxicacin son frecuentes, ocupan la tercera causa de morbilidad por intoxicaciones en Ecuador y aproximadamente el 1% de la consulta en salas de emergencia de los hospitales generales y de especialidad. Para su manejo y notificacin, Ecuador dispone de dos Centros de Informacin Toxicolgica, CIATOX en Quito y CITOX en Guayaquil. Estos centros estn disponibles las 24 horas del da para brindar asesoramiento en caso de intoxicaciones de todo tipo: Sus nmeros de contacto son los siguientes:
- -
Los Centros de InformacinToxicolgica se constituyen en herramientas de apoyo para el manejo de intoxicaciones, a travs de una lnea telefnica directa brindan una respuesta profesional inmediata a quien lo solicita. Manejo Inicial del Paciente Intoxicado: Las intoxicaciones de tipo agudo son una emergencia que dependiendo de la dosis y la toxicidad de la sustancia, pueden comprometer gravamente las funciones vitales del individuo. Soporte Vital: En primer lugar se debe evaluar las funciones vitales, estabilizar al paciente a travs de las medidas clsicas de apoyo que sean necesarias. Se debe investigar y tratar de manera inmediata y efectiva la alteracin de la conciencia debido a hipoglicemia, intoxicacin por monxido de carbono u opiceos. Actuacin similar se procura en el caso de convulsiones, sntoma frecuente en intoxicaciones por mltiples agentes. El A, B, C, D del soporte vital es mandatorio conocerlo ante situaciones de emergercia: va Area Ventilacin y Oxigenacin (B del ingles breathing= respiracin) Circulacin D estaDo Mental
Confirmacion Diagnstica y gravedad de la intoxicacin: Ambos aspectos son evaluados en base a la informacin obtenida en la anamnesis, en base a la cual se obtendr informacin respecto al tipo de frmaco o sustancia comprometida, la supuesta cantidad, el tiempo de exposicin, la va de ingreso y la
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posible asociacin con otras sustancias como el alcohol. Es importante sealar que la anamnesis puede dar informacin no confiable y por ende llevar a subestimar la gravedad de la situacin. La informacin obtenida del examen clnico tambin es relevante. Sin embargo, la ausencia de sntomas puede ser engaosa. En caso de intoxicacin intencional es mandatorio la evaluacin psiquitrica urgente. Tcnicas para contrarrestar la resorcin gastrointestinal: No existen estudios controlados randomizados respecto a las siguientes recomendaciones, todas se basan en consensos de expertos. Carbn activado, como medicamento absorbente no debe ser administrado de manera rutinaria, solamente luego de sopesar las ventajas y los riesgos posibles. La administracin de carbn activado en intoxicaciones debidas a alcoholes, litio o hierro no es til debido a que la absorcin de estos compuestos es mnima. El carbn activado es administrado a la dosis de 1g/kg de peso, alcanza su efecto mximo cuando es administrado dentro de la primera hora luego de la intoxicacin, sin embargo no se puede excluir un posible efecto positivocuandoesadministradomstarde,dentrodelas2primerashorasdeexposicin.Las contraindicacionesparalaadministracindecarbnactivadosonlassiguientes:alteracinde laconciencia,riesgodeaspiracin o daos en el tracto gastrointestinal,por ejemplo luego de la ingestin de custicos. En un medio hospitalario se puede administrar el carbn activado va sonda gstrica. No se debe realizar lavado gstrico con carbn activado. El lavado gstrico no es considerado un procedimiento de rutina. Se deben tomar en cuenta factores como la gravedad de la intoxicacin, la probabilidad que el lavado gstrico elimine una cantidad clnicamente importante del txico (lo cual entre otros depende del tiempo desde la ingestin) y los posibles riesgos del procedimiento (p.e. aspiracin, trauma de esfago). Cuando se lo realiza es importante aspirar el contenido gstrico y envasarlo, ya que es una muestra importante para el anlisis toxicolgico. Las prcticas de induccin del vmito, uso de catrticos y laxantes son controversiales y han cado en desuso.
Administracin de un antdoto: La administracin de antdotos especficos generalmente no esta recomendado en un servicio de salud de primer nivel, salvo el uso de glucosa y glucagn en casos de sobredosis con hipoglicemiantes y naloxona en intoxicaciones con derivados opioides. Un hospital debe disponer de una serie de antdotos, la lista de agentes debe ser elaborada en base a obras clsicas en toxicologa clnica y de preferencia bajo el asesoramiento de los centros de toxicologa.
AINEs Analgsico
- diclofenaco amp. 75 mg/3 ml (i.m.) paracetamol va oral morfina amp. 10 mg/1 ml (s.c. i.m. i.v.)
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Antiagregante Antianginoso Antiarrtmico Antibitico Anticolinrgico Antiemtico Antiepilptico Antihistaminico H1 Antipsictico Ansioltico Broncodilatador Corticosteroide Diurtico - - - - - - - cido acetilsaliclico comprimido efervescente de +/- 300 mg dinitrato de isosorbida, sublingual 5 mg verapamil amp. 5 mg/2 ml (i.v. lenta) adenosina amp. 6 mg/2 ml (i.v. rpida) ampicilina 1 g (i.m.) cefuroxima 750 mg (i.m. - i.v.) atropina amp. 0,5 mg/ml (i.v.) metoclopramida amp. 10 mg/2 ml (i.m. i.v.) diazepam amp. 10 mg/2 ml (i.v. o rectal) prometazina amp. 50 mg/2 ml (i.m.) haloperidol amp. 5 mg/1 ml (i.m.) benzodiazepina oral salbutamol inhalador bromuro de ipratropio inhalador metilprednisolona amp. 125 mg/2 ml (i.m. o i.v.) (de preferencia sin conservante) y compr. 32 mg betametasona 0,5 mg/ml furosemida amp. 20 mg/2 ml (i.m. i.v.) glucagn 1 mg/1 ml (i.m. i.v. s.c.) glucosa amp. 3 o 5 g/10 ml (i.v.) naloxona amp. 0,4 mg/1 ml (i.m. i.v. s.c.) oxitocina amp. 10 UI/1 ml (i.m. i.v. lenta) epinefrina amp. 1 mg/1 ml (1/1.000)(i.m.)
El Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador puede ser consultado a travs de su versin enlinea en el sitio web www.saluddealtura/vademecum/ La versin en internet ofrece una cmoda y rpida forma de bsqueda de principios activos por su denominacin comn internacional o por su nombre comercial, conserva la estructura bsica del texto impreso as como su informacin. Muestra de manera clara Alertas para medicamentos con potencial para producir reacciones adversas severas e informacin acerca de su potencial txico en embarazo y lactancia. Entre otras, la versin en-linea posee la ventaja de estar continuamente en actualizacin, cada actualizacin relevante ser indicada en la pgina web principal.
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INFORMACIN IMPORTANTE ACERCA DEL VADEMCUM Los medicamentos en el Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador estn organizados en 10 captulos de acuerdo al sistema en el que ejercen su accin principal. Los captulos publicados en esta segunda edicin abarcan la mayora de los medicamentos disponibles en el mercado farmacuticodelEcuador.Sinembargo,noconstanenestapublicacinvacunaseinmunoglobulinas, inmunomoduladores e inmunosupresores, agentes antitumorales, vitaminas y minerales y medicamentos de uso oftlmico y tico. Los principios activos son nombrados acorde a su Denominacin Comn Internacional. De cada principio activo se detalla el laboratorio fabricante, forma farmacutica, concentracin, precio unitario y su pertenencia o no al Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos, sptima edicin. Los medicamentos han sido ordenos de acuerdo a dos criterios: presencia en el mercado de uno o ms genricos, los cuales son ubicados en primer lugar y; el coste, de menor a mayor. Ejemplo:
Como se observa en este ejemplo, la pertenencia al Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB7ma) resalta nicamente en los medicamentos con denominacin genrica; si un principio activo solo esta disponible con nombre comercial; entonces en ese caso, su pertenencia al CNMB es sealada. Los precios unitarios de los medicamentos se obtuvieron en su mayora del acuerdo nacional de precios para medicamentos de consumo humano; sin embargo, de algunos medicamentos no fue posible obtener el precio desde la base mencionada. En estos casos los precios se obtuvieron desde otras fuentes. Para alertar al lector sobre la utilizacin de una fuente diferente los precios han sido escritos con negrita y cursiva cuando la fuente fue una revista especializada en precios, solo con negrita cuando el propio laboratorio otorg el precio y solo con cursiva cuando el precio fue logrado directamente en una farmacia (muy pocos casos). Todos los precios que no estn escritos con estas particularidades, pertenecen a la base oficial. En el caso de la publicacin impresa esta distincin no es posible, nicamente en las versiones virtuales (en - linea y CD Rom) Con el fin de optimizar el espacio y la lectura, la presentacin en el vademcum de ciertos medicamentos ha sido modificada y resumida. Ejemplo:
Amlodipina Posologa HTA y angina de pecho, 5 a 10 mg/da en una sola dosis Comprimido 5mg
GENRICO: CNMN7ma $0.18.... ... $0.11 Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck (NOMBRES DE LABORATORIOS) COMERCIAL: $0.19... ... $0.83 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raserpidin, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Noloten, Amlor, Norvasc (NOMBRES COMERCIALES)
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En esta presentacin modificada se observa los medicamentos acorde a la forma farmacutica, luego se presenta un rango precios, el menor y el mayor dentro del grupo de los genricos, igual trato reciben las presentaciones comerciales. El precio menor corresponde al primer laboratorio de la lista y el mayor, al ltimo. Lo mismo ocurre con los nombres comerciales. En tres subgrupos de medicamentos no se presentan los precios: antituberculosos, antimalricos y antirretrovirales. Estos medicamentos forman parte de programas nacionales del Ministerio de Salud Pblica que proveen medicamentos de forma gratuita. Para ciertos principios activos reportados como posibles causantes de reacciones adversas severas y que han motivado retiros de mercados internacionales ha sido creada la seccin Alerta, la cual indica rpidamente sobre este riesgo a los profesionales. Todas las alertas estn sustentadas en base a documentacin emitida por agencias reguladoras. Ms informacin puede ser solicitada a info@ esemf.org Con el fin de ubicar rpidamente un medicamento, genrico o comercial, se han previsto dos herramientas de bsqueda dentro de la publicacin impresa: la primera comprende una tabla de contenidos que permite ubicar al medicamento a travs del sistema orgnico en el que ste ejerce su accin, o por medio de su grupo farmacolgico. La segunda herramienta es un ndice al final de la publicacin que permite ubicar un medicamento por su denominacin comn internacional (genrico) o nombre comercial. Los medicamentos en este ndice estn ubicados en orden alfabtico y se resalta en negrita los genricos.
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1. Sistema Cardiovascular
1.1Medicamentos en insuficiencia cardaca 1.2 Antianginosos 1.3 Antiarrtmicos 1.4 Antihipertensivos 1.5 Diurticos 1.6 Frmacos para el tratamiento de hipotensin 1.7 Hipolipemiantes 1.8 Antiagregantes plaquetarios 1.9 Anticoagulantes 1.10 Antihemorrgicos
Se utiliza los siguientes grupos teraputicos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca: -Diurticos (ver 1.5) -Nitratos (ver 1.2.1) -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ver 1.4.3) -Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ver 1.4.4) -Beta-bloqueadores (ver 1.4.1) -Glucsidos digitlicos -Los sntomas producidos por la retencin hidrosalina pueden controlarse con diurticos. Estos deben ser utilizados a la dosis teraputica ms eficaz posible; con este fin, puede ser til pesar regularmente al paciente. -En insuficiencia cardaca crnica, el objetivo de la terapia con medicamentos es mejorar la calidad y esperanza de vida de los pacientes con esta dolencia. La administracin de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en asociacin a un beta-bloqueador son medidas muy valiosas para lograr este objetivo. En aquellos pacientes con insuficiencia cardaca grave (NYHA 3-4) tambin puede asociarse espironolactona, diurtico antagonista de la aldosterona. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no estn indicados a menos que los IECAs no se toleren (p.e. debido a tos). En aquellos pacientes tratados con un IECA o un ARA II, en asociacin a la espironolactona, se recomienda seguir de cerca la funcin renal y la concentracin srica de potasio. -La utilidad de los derivados de los nitratos en el tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica no es clara. -Los glucsidos digitlicos no han probado reducir la mortalidad en estos pacientes.
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1.1.1 GLUCOSIDOS DIGITALICOS Indicaciones -En caso de fibrilacin auricular para disminuir la frecuencia ventricular. -De uso limitado en el tratamiento de insuficiencia cardaca. -Es probable que la metildigoxina tenga similares caractersticas, efectos adversos e interacciones que digoxina; sin embargo, el hecho de poseer mayor experiencia en el uso de digoxina vuelve injustificable su uso. Contraindicaciones -Bloqueo Auriculo-Ventricular (A-V) sobre todo grado II y III. -Miocardiopata obstructiva. -Sndrome de Wolff Parkinson White. Efectos Adversos -Nausea y otras molestias gastrointestinales. -Arritmias (extrasstoles ventriculares, taquicardia auricular con bloqueo de la conduccin A-V.). -Sntomas neurolgicos (entre otros cansancio y trastornos visuales). -El riesgo de efectos adversos se incrementa cuando simultneamente existe hipokalemia inducida por diurticos. Interacciones -Resorcin disminuida con la administracin simultanea de anticidos, secuestradores de cidos biliares y caoln. -Sensibilidad aumentada por frmacos que disminuyen los niveles
sricos de potasio (diurticos, corticosteroides). -Aumento de las concentraciones plasmticas con la administracin simultanea de quinidina, verapamil y amiodarona. Cuidados Especiales -La resorcin de digoxina es incompleta y variable. Es posible atribuir estas diferencias a la presentacin galnica o a las interacciones. -El umbral teraputico es muy estrecho. Es indicado medir los niveles sricos de digoxina (rango de normalidad entre 1 y 2 ng/ml e incluso menos en adultos mayores). -Se debe tomar en cuenta la funcin renal del paciente antes y durante el tratamiento con glucsidos cardiacos. -En el caso de intoxicacin digitlica severa puede ser necesario la administracin de anticuerpos antidigoxina.
Digoxina
Posologa -Dosis de mantenimiento con funcin renal normal: 0,25 mg por da. -Dosis de carga (excepcionalmente): 0,75 mg por da durante tres das. -Se debe disminuir estas dosis en caso de insuficiencia renal.
comprimido
$0.04 CNMB7ma
Metildigoxina
comprimido
$0.03
ANTIANGINOSOS
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1.2. Antianginosos
-Nitratos -Beta bloqueadores (Ver 1.4.1.) -Bloqueadores de los canales de calcio (Ver 1.4.2.) Introduccin -En caso de episodios agudos de angina se administra nitratos va sublingual. -Para la terapia de mantenimiento se utiliza en primer lugar Beta bloqueadores; sin embargo, nitratos y antagonistas de los canales de calcio son tambin pueden ser utilizados. -Los antianginosos no necesariamente poseen influencia sobre el pronstico (morbi-mortalidad) en afecciones coronarias estables, excepto los Beta bloqueadores que en asociacin con el cido acetilsaliclico y las estatinas poseen rol teraputico en la prevencin secundaria de infarto de miocardio. -Los pacientes que sufren de angina inestable deben ser monitorizados continuamente; los beta-bloqueadores, nitratos, el cido acetilsaliclico y la heparina forman parte del tratamiento estndar. Los antagonistas de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa y las tienopiridinas son igualmente utilizados. 1.2.1 NITRATOS Indicaciones -Angina de pecho. -Insuficiencia ventricular izquierda. -Crisis hipertensivas. Contraindicaciones -Hipotensin y shock. -Infarto de ventrculo derecho (riesgo de deterioro hemodinmico). Efectos Adversos -Cefalea, sobretodo al inicio del tratamiento. -Hipotensin, especialmente ortosttica. Embarazo y Lactancia -No se conocen datos al respecto; sin embargo, la mayora de fabricantes recomiendan no utilizarlos, a no ser que el beneficio potencial supere el riesgo. Interacciones -Riesgo de hipotensin con la administracin conjunta de otros antihipertensivos, alcohol o inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: sildenafil, tadalafil. Cuidados Especiales -Se debe aconsejar la administracin de nitratos sublinguales en posicin sentada o acostada ya que en dosis altas, pueden producir hipotensin, sncope y taquicardia. -El uso crnico de este tipo de compuestos puede disminuir su efectividad, sobre todo al consumir altas concentraciones por largo tiempo, como sucede con los nitratos de accin prolongada en preparados orales y cutneos. Se debe suspender momentneamente la administracin de los mismos, alternativas son no consumir la dosis nocturna o quitar el parche durante algn tiempo cada 24 horas. -Ninguno de los parches que tiene como base a los nitratos pueden
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ANTIANGINOSOS
$8.19 CNMB7ma
$10.51 CNMB7ma
$1.86
Mononitrato de Isosorbide
Posologa. Inicialmente 40 mg diarios divididos en 2 tomas (10 mg/da en aquellos que no han sido tratados previamente con nitratos). Max. 120 mg /da.
ISOSORBIDE
$0.19 CNMB7ma
Introduccin -Trimetazidina es un frmaco antianginoso que muestra un efecto protector sobre la estructura y las funciones del miocardio frente a los efectos de la hipoxia, la isquemia o las perturbaciones metablicas que deriven de ellas. -En los casos en que los frmacos de primera lnea no pueden controlar la angina, la trimetazidina puede aliviarla de manera efectiva y segura. Sin embargo, sus efectos sobre los eventos cardiovasculares y la calidad de vida son inciertos. -Estudios han demostrado que en angina de esfuerzo, la trimetazidina mejora la capacidad del esfuerzo (trabajo total y duracin del esfuerzo medidos en bicicleta ergomtrica). En consecuencia, la trimetazidina disminuye la frecuencia de las crisis anginosas y el consumo de nitratos. Indicaciones -Trimetazidina est indicada en el tratamiento de la angina pectoris, angina de esfuerzo, secuelas de infarto, vrtigos y acfenos debidos a sndrome vestibular. -En pacientes con miocardiopatas graves de origen isqumico y sometidos a un tratamiento digitalodiurtico, la trimetazidina disminuye el volumen cardaco, mejora la fraccin de eyeccin y reduce la disnea.
Posologa. 20 mg dos a tres veces al da. Administrar en el momento de las comidas. El tratamiento se debe prolongar por lo menos dos meses.
20mg $0.33 35mg $0.48
$0.59 CNMB7ma
ANTIARRTMICOS
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Introduccin -La mayora de las arritmias no necesitan tratamiento farmacolgico, salvo cuando provocan importante deterioro de la funcin circulatoria o se trate de arritmias sintomticas. Con diversos antiarrtmicos se ha observado incremento de la mortalidad en estudios de larga duracin. -La utilizacin de antiarrtmicos en arritmias supraventriculares se limita, en la mayora de las ocasiones, al tratamiento de fibrilacin auricular y supresin medicamentosa rpida de arritmias supraventriculares paroxsticas (a menudo con la administracin intravenosa de adenosina o verapamilo) cuando la estimulacin vagal fracasa. Las extrasstoles auriculares aisladas generalmente no necesitan tratamiento. La taquicardia paroxstica por reentrada puede ser tratada mediante ablacin. Para el tratamiento de fibrilacin auricular, en ocasiones se puede utilizar glucsidos digitlicos con el fin de enlentecer el ritmo cardaco en reposo o cuando el paciente concomitantemente tiene insuficiencia cardaca congestiva; sin embargo, se prefiere la utilizacin de Beta bloqueadores, diltiazem o verapamilo -En arritmias ventriculares que comprometen la vida del paciente como la taquicardia ventricular, los antiarrtmicos solamente cumplen una funcin coadyuvante. Las extrasstoles ventriculares asintomticas normalmente no ameritan tratamiento. -Se indica anticoagulacin especialmente en adultos mayores y en aquellos con patologa valvular o miocrdica concomitante. Pacientes ms jvenes con fibrilacin auricular y sin otra patologa cardaca, probablemente no necesitan anticoagulacin. El cido acetilsaliclico es menos efectivo que warfarina en la prevencin de embolos, pero puede ser apropiado su uso si no existen otros factores de riesgo para enfermedad cerebro-vascular de tipo isqumico. -La posologa y la eleccin del antiarrtmico depende entre otras cosas del tipo de arritmia, de la funcin cardaca y a veces de la funcin heptica o renal. Rara vez es necesario adaptar la dosis segn las concentraciones plasmticas del frmaco. -Los antiarrtmicos se pueden clasificar clnicamente en: -Antiarrtmicos supraventriculares -Antiarrtmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares -Antiarrtmicos ventriculares -La clasificacin de Vaughan Williams clasifica a los medicamentos en cuatro clases en funcin del comportamiento elctrico de las clulas miocardicas durante el periodo de accin del frmaco. Esta clasificacin tiene poca trascendencia clnica. 1.3.1 antiarrtmicos supraventricularES -Adenosina es el tratamiento de eleccin para el manejo de taquicardia supraventricular paroxstica. Adenosina no es comercializada en Ecuador. -Verapamilo puede ser utilizado para arritmias supraventriculares. Es analizado conjuntamente con los otros bloqueadores de los canales de calcio en la seccin 1.4.2.
1.3. Antiarrtmicos
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ANTIARRTMICOS
1.3.2. antiarrtmicos para arritmias ventriculares y supraventriculares Amiodarona y la mayora de los Beta bloqueadores son clasificados es esta seccin. Los Beta bloqueadores son tratados en 1.4.1.
Amiodarona
Interacciones -Elevacin de las concentraciones plasmticas de digoxina. -Potencializa el efecto de anticoagulantes derivados de la cumarina. -Amiodarona es un sustrato de CYP3A4, con la posibilidad de interacciones con los inhibidores e inductores de esta enzima (ver tabla Isoenzimas del complejo citocromo P450 en la Introduccin) Cuidados Especiales -Monitoreo de la funcin de la glndula tiroides (cada 6 meses). -Control oftalmolgico anual. -Proteccin de la piel contra los rayos UV. -Amiodarona se elimina lentamente luego de suspender su uso.
Posologa. Va oral: La primera semana hasta 600 mg/da, la segunda semana 400 mg/ da, despus 200 mg/da para mantenimiento. Va intravenosa, infusin: a travs de va central administrar 5 mg/kg en 5 a 120 minutos con monitorizacin electrocardiogrfica continua, se puede continuar administracin segn respuesta, max. 1.2 gr en 24 horas. Va intravenosa, bolo: 300 mg diluidos en 20-30 ml de dextrosa en agua al 5%, administrar en mnimo 3 minutos.
Indicaciones -Fibrilacin y flutter auricular. -Fibrilacin ventricular -Taquicardias ventriculares -Taquiarritmias asociadas con el sndrome de Wolff Parkinson White. Efectos Adversos -Trastornos funcionales de la glndula tiroides. -Microdepsitos corneales (reversible). -Bradicardia. -Toxicidad heptica. -Trastornos pulmonares intersticiales. -Neuritis. -Fotosensibilidad y pigmentacin. -El riesgo de Torsade de pointes es mnimo -Flebitis perifrica en administracin intravenosa. Contraindicaciones -Bradicardia sinusal -Trastornos de la glndula tiroides -Evitar la administracin intravenosa en falla respiratoria grave, colapso circulatorio, hipotensin severa. -Evitar bolo intravenoso en insuficiencia cardaca congestiva Embarazo -Amiodarona esta contraindica durante todo el embarazo y se debe interrumpir el tratamiento varios meses antes de la concepcin. En el recin nacido puede ocasionar hipotiroidismo y bradicardia.
$0.26 CNMB7ma
ANTIARRTMICOS
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Indicaciones -Arrtmias ventriculares, especialmente luego de infarto de miocardio. -Anestesia local (ver 9.2.) Efectos Adversos -Vrtigo y parestesias particularmente si la administracin I.V. ha sido muy rpida. -Efectos sobre el sistema nervioso que incluye confusin, depresin respiratoria y convulsiones. -Hipotensin y bradicardia. -Se ha reportado reacciones de hipersensibilidad. Contraindicaciones -Alteraciones sino-atriales. -Todos los grados de bloqueo auriculo-ventricular -Depresin miocrdica severa -Porfiria
Cuidados Especiales -Disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva y luego de ciruga cardaca. -La lidocana luego de la administracin I.V. en bolo tiene un corta duracin de efecto (15 o 20 minutos); si la infusin intravenosa no esta lista se puede volver a administrar en forma de bolo una o dos ocasiones ms, con una diferencia no mayor a 10 minutos entre administraciones. -La administracin de lidocana requiere monitorizacin electrocardiogrfica continua.
Posologa. Va intravenosa, bolo: 100 mg administrados en pocos minutos seguido de infusin a razn de 4 mg/minuto por 30 minutos, 2 mg/minuto las siguientes 2 horas; luego 1 mg/minuto o menos si la administracin se prolonga durante 24 horas
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ANTIHIPERTENSIVOS
1.4. Antihipertensivos
Se utiliza los siguientes frmacos para el tratamiento de hipertensin arterial (HTA): -Diurticos (ver 1.5.) -Beta bloqueadores. -Antagonistas de los canales de calcio. -Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) -Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). -Vasodilatadores -Bloqueadores adrenrgicos. -Antihipertensivos centrales. Las combinaciones a dosis fijas son mencionadas al final de este captulo. Introduccin -La HTA es uno de los principales factores de riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular, cerebrovascular y renal. El manejo de la HTA se enmarca en la valoracin global del riesgo cardiovascular individual del paciente. El riesgo cardiovascular individual se determina acorde a los criterios europeos SCORE, los norteamericanos de Framingham o las tablas de valoracin de riesgo cardiovascular de la OMS para cada regin del planeta. Cuando el paciente presenta alto riesgo cardiovascular, el tratamiento antihipertensivo debe ser enrgico y acompaarse de intervenciones sobre factores de riesgo como hiperlipidemia, diabetes, hbito tabquico, sobrepeso u obesidad, etc. -Se debe excluir HTA secundaria, especialmente en casos de aparicin sbita o cuando el tratamiento instaurado no ha sido efectivo. -En pacientes con riesgo cardiovascular global bajo, se iniciar el tratamiento farmacolgico solamente cuando la PA sistlica se encuentre sobre 140 mm Hg y la PA diastlica sobre de 90 mm Hg, siempre despus de haber aplicado modificaciones en el estilo de vida y de repetidas mediciones de la PA (durante varios meses). Se utiliza valores de corte para hipertensin de 135 mm Hg / 85 mm Hg para monitorizacin ambulatoria y 120 mm Hg / 70 mm Hg para medicin nocturna. -Cuando el diagnstico de HTA es definitivo, se debe iniciar procurando modificaciones en el estilo de vida que pueden efectivamente reducir las cifras de tensin arterial y modificar el riesgo cardiovascular; entre otras, la reduccin moderada de peso, ejercicio prudente y regular, abandono del hbito de fumar, limitacin en el consumo de alcohol, disminucin de la ingesta de grasas saturadas, aumento de la ingesta de frutas y verduras y, restriccin moderada del consumo de sal. -La decisin de instaurar un tratamiento farmacolgico depender de cuan importante es la elevacin de la tensin arterial as como del riesgo cardiovascular del paciente, la presencia o no de afectacin orgnica, p.e. nefropata, retinopata, hipertrofa ventricular izquierda; y comorbilidades, p.e. diabetes tipo II. En aquellos pacientes con riesgo C-V elevado o cifras tensionales muy altas, se debe iniciar inmediatamente tratamiento farmacolgico conjuntamente con modificaciones del estilo de vida. -Cinco clases de antihipertensivos reducen la morbilidad y/o mortalidad en pacientes con HTA, estos son: diurticos, beta bloqueadores, inhibi-
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dores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II y antagonistas del calcio. -En la mayora de los pacientes se debe iniciar tratamiento antihipertensivo con un diurtico tiazdico o un derivado en bajas concentraciones. Ciertas caractersticas de algunos pacientes obligan a administrar otra clase de medicamentos desde el inicio del tratamiento farmacolgico, p.e. un Beta bloqueador en pacientes que sufrieron previamente un infarto de miocardio o un IECA cuando simultneamente hay insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, disfuncin del ventrculo izquierdo y micro o macroalbuminuria. Se administra ARAII cuando el uso de IECA provoca tos seca e irritante. -En determinadas ocasiones es necesario prescribir varios antihipertensivos para llegar a una reduccin satisfactoria de la PA. -En pacientes mayores de 60 aos es til un tratamiento antihipertensivo, incluso en HTA sistlica aislada, en este caso es importante evitar una reduccin rpida de la PA la cual podra provocar disminucin en la perfusin de rganos vitales. -Normalmente se reduce la PA sistlica a 140 mm Hg y la PA diastlica a 85 o 90 mm Hg. El objetivo puede ser an mas bajo en pacientes con diabetes y en aquellos con insuficiencia renal. -No esta claro si los trastornos lipdicos, provocados por ciertos antihipertensivos, implican a largo plazo mayor riesgo para el paciente con HTA. Efectos Adversos -El efecto adverso de todos los antihipertensivos (especialmente de los beta bloqueadores alfa adrenrgicos) es la disminucin excesiva de la PA, pudiendo presentar hipotensin ortosttica. -Se debe tomar en cuenta en pacientes adultos mayores la posibilidad de hipoperfusin cerebral, renal y coronaria, y se debe evitar de cualquier manera una disminucin marcada y rpida de presin a estos niveles. Interacciones -La disminucin excesiva de la PA, sobre todo ortosttica, es un problema real en todo tratamiento antihipertensivo y puede empeorar al combinar varios antihipertensivos o al asociar nitratos. -Los antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) pueden disminuir el efecto de la mayora de los frmacos antihipertensivos. 1.4.1 BETA BLOQUEADORES Introduccin Algunas propiedades de los Beta bloqueadores pueden ser importantes desde el punto de vista clnico, entre ellas su cardioselectividad (selectividad beta 1), la actividad simpaticomimtica intrnseca, su caracterstica hidroflica y el poder vasodilatador (p.e. a travs del bloqueo de receptores Alfa). -Son cardioselectivos: atenolol, bisoprolol, metoprolol. -Poseen actividad simpaticomimtica intrnseca: acebutolol, carteolol, celiprolol, pindolol; ninguno disponible en Ecuador. -Son hidrfilos: atenolol. -Poseen la caracterstica de producir vasodilatacin: carvedilol. Indicaciones -Hipertensin: a dosis equivalentes probablemente todos los beta bloqueadores poseen el mismo efecto antihipertensivo. El efecto protector para enfermedad cere-
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bro vascular ha sido cuestionado recientemente, sobretodo para el principio activo atenolol. -Angina de pecho: Los Beta bloqueadores son, en la mayora de casos, el tratamiento de base. El efecto teraputico que se logra es similar para todos. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio: metoprolol, propranolol. -Enlentecimiento de la frecuencia cardaca en taquicardia sinusal y fibrilacin auricular. -Insuficiencia cardaca crnica y estable: Se utiliza bisoprolol, carvedilol, metoprolol a dosis bajas, con aumento progresivo de las concentraciones. -Hipertiroidismo: tratamiento adyuvante, especialmente propranolol. -Temblor idioptico, fobia social (propranolol). -Migraa: profilaxis (propranolol y metoprolol). -Varices esofgicas: prevencin de hemorragias. -Glaucoma: tratamiento local. Contraindicaciones -Bloqueo auriculoventricular de 2do. y 3er. grado. -Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), sobre todo para Beta bloqueadores no cardioselectivos. -Bradicardia sinusal. Efectos Adversos -Bradicardia sinusal (menos marcado con Beta bloqueadores con una actividad simpaticomimtica intrnseca). -Bloqueo auriculoventricular. -Insuficiencia cardaca. -Fatiga y disminucin de la capacidad de esfuerzo. -Crisis asmtica en pacientes con antecedentes de broncoespasmo (menos frecuente, pero no ausente, con el uso de beta bloqueadores cardioselectivos).
-Extremidades fras, problemas de ereccin. -Elevacin del colesterol-VLDL y disminucin del colesterol-HDL con algunos Beta bloqueadores, no esta clara su relevancia clnica. -Aumento de la resistencia a insulina. -Sntomas centrales (trastornos del sueo, pesadillas, depresin, etc), sobre todo con Beta bloqueadores lipoflicos. -Pueden empeorar el curso de una reaccin anafilctica y de esta manera contrarrestar el efecto de epinefrina. -Exacerbaciones de psoriasis. Embarazo -Los beta bloqueadores pueden provocar retardo del crecimiento intrauterino y aumentar el riesgo de bradicardia e hipoglucemia en el recin nacido. Interacciones -Ver las interacciones generales de todos los antihipertensivos en 1.4. -La combinacin con verapamilo potencializa los efectos adversos de los Beta bloqueadores (bradicardia, riesgo de bloqueo A-V y disminucin de la contractilidad miocrdica). Diltiazem posee la misma potencialidad pero en menor medida. Verapamilo intravenoso es contraindicado en pacientes que utilizan beta bloqueadores debido a riesgo de colapso cardiovascular. -Los Beta bloqueadores pueden agravar los episodios de hipoglucemia durante el tratamiento con frmacos antidiabticos. -Contrarrestan el efecto de Beta mimticos en asma y EPOC, especialmente los Beta bloqueadores no selectivos. -Los Beta bloqueadores pueden inhibir la respuesta a epinefrina administrada en casos de una reaccin anafilctica.
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Cuidados Especiales -Cuando se decide descontinuar el tratamiento con un Beta bloqueador a un paciente coronario, es necesario disminuir la dosis de manera gradual, al igual que la actividad fsica; el retiro brusco podra provocar crisis severas de angina de pecho e incluso infarto de miocardio con todas las complicaciones resultantes, p.e. fibrilacin ventricular. -Cuando se administra Beta bloqueadores hidrfilos en pacientes con insuficiencia renal es necesario reducir las dosis.
Atenolol
Bisoprolol
Posologa. -HTA y angina de pecho: 5 a 10 mg/da divididos en 1 2 administraciones. -Insuficiencia cardaca: 1.25 mg en dosis nica diaria durante una semana, aumentar paulatinamante hasta 10 mg/da en administracin nica.
Carvedilol
Posologa. -HTA, angina de pecho y arritmias: 50 a 100 mg/da en una o dos administraciones.
CNMB7ma CNMB7ma
Posologa. -HTA y angina de pecho: 25 a 50 mg da en 1 o 2 administraciones. -Insuficiencia cardaca: 6,25 mg/da en 2 administraciones durante 2 semanas, despus aumentar lentamente hasta 50 mg/da en 1 o 2 administraciones.
$0.62 CNMB7ma
$0.73 CNMB7ma
$0.30 $0.57
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1.4.2 BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO Introduccin -Los bloqueadores de los canales de calcio inhiben el ingreso de ste a las clulas, sobre todo a las del sistema cardiovascular, sin embargo entre si tienen efectos bastante diferentes. -Las dihidropiridinas son potentes vasodilatadores, poseen menos efectos sobre el corazn (al contrario, pueden producir taquicardia refleja, especialmente cuando la hipotensin se produce muy rpidamente). No se indicada el uso de dihidropiridinas cuyo efecto dura muy poco o aquellas que no se usen mediante preparados de liberacin prolongada (ver Efectos adversos). -Verapamilo inhibe la frecuencia, la contractilidad y la conduccin cardaca como tambin la contraccin del msculo liso vascular. -Diltiazem posee efectos intermedios entre las dihidropiridinas y verapamilo. Indicaciones -Hipertensin arterial (HTA). -Angina de pecho estable y vasoespstica. -Taquicardia ventricular: verapamil intravenoso. -Sndrome de Raynaud: nifedipina. -Prevencin de secuelas isqumicas en casos de hemorragia subaracnoidea: nimodipina. -Enlentecimiento de la frecuencia cardaca en taquicardia sinusal o fibrilacin auricular cuando los Beta bloqueadores estn contraindicados: verapamilo y diltiazem. -Nifedipina tiene efecto tocoltico. Tambin es utilizada para el control de cifras tensionales en crisis hipertensivas del embarazo. Contraindicaciones -Angina inestable, fase aguda de infarto de miocardio.
Metoprolol
comprimido comprimido
Propanolol
Posologa. -HTA, angina de pecho y arritmias: 80 a 240 mg/da en 2 a 4 administraciones. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio, 160 a 240 mg/da en 3 o 4 administraciones.
$0.01 CNMB7ma
$0.07 CNMB7ma
$0.08 CNMB7ma
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-Bloqueo auriculo-ventricular de II y III grado (verapamilo y diltiazem) -Insuficiencia cardaca, especialmente verapamilo y diltiazem. -Verapamilo intravenoso esta contraindicado en pacientes que reciben tratamiento con Beta bloqueadores, en taquicardias reciprocas al sndrome de Wolff Parkinson White y en taquicardias ventriculares por el riesgo de colapso cardiovascular y shock. Efectos Adversos -Vasodilatacin perifrica: cefalea, edema de tobillo, sudoracin, hipotensin y taquicardia refleja (sobre todo con dihidropiridinas de efecto corto). -La cada brusca de la tensin arterial provocada por el uso de nifedipina de liberacin normal puede provocar isquemia cerebral y cardaca. La administracin sublingual de nifedipina debe evitarse. -Disminucin marcada de la contractilidad y frecuencia cardaca, especialmente con verapamilo. -Hiperplasia gingival. -Constipacin (sobre todo con verapamilo). -Ciertos bloqueadores de los canales de calcio podran provocar cambios bioqumicos reversibles en los espermatozoides. -Se han reportado casos de obstruccin intestinal con la administracin de Adalat Oros. Interacciones -Correspondientes a los antihipertensivos (Ver 1.4.). -Al combinarse con verapamilo potencializan los efectos adversos de los beta bloqueadores (bradicardia, riesgo de bloqueo A-V y disminucin de la contractilidad miocrdica) y en menor medida con diltiazem. Verapamilo intravenoso es contraindicado en pacientes que utilizan Beta bloqueadores
debido al riesgo de colapso cardiovascular. -Elevacin de la concentracin plasmtica de digoxina con la ingesta simultnea de verapamilo y posiblemente de otros bloqueadores de los canales de calcio. -Verapamilo y diltiazem inhiben el CYP3A4, lo cual puede provocar elevacin en las concentraciones plasmticas de carbamazepina, ciclosporina, quinidina, teofilina, entre otras. -La disponibilidad biolgica de la mayora de los bloqueadores del Ca++ aumenta cuando se administra simultneamente inhibidores del CYP3A4, p.e. jugo de toronja; a su vez disminuye su disponibilidad biolgica cuando se administra simultneamente inductores del CYP3A4 (ver tabla en Introduccin).
Verapamilo
Comprimido 80mg
Posologa. Va oral: -Angina, 320 a 360 mg diarios en 3 o 4 administraciones. -Arritmias, 120 a 480 mg diarios en 3 o 4 administraciones. -Hipertensin arterial, 240 a 480 mg diarios en 2 o 3 administraciones (o 240mg/da en una sola dosis, hasta 480 mg/da en 2 administraciones para liberacin prolongada). Va parenteral: -Arritmias supraventriculares, 5mg en inyeccin intravenosa lenta, eventualmente a repetir despus de 10 minutos.
GENRICO: CNMB7ma $0.05 ... ... $0.13 Apotex, Genfar, Mk, Farmandina, La Sante, Proveri, Kronos, Laproff, Grufar, Simed, Teuto, Ecuagen, Emvo, Grunenthal COMERCIAL: $0.15... ... $0.20 Librapamil, Niposoluted, Raserpamil
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ANTIHIPERTENSIVOS
Comprimido 120mg
GENRICO: $0.04 ... ... $0.09 Espibena, Genfar, Proveri COMERCIAL: $0.32 Veratad
NIFEDIPINO APO (Apotex) Genrico NIFEDIPINO (Grufar) Genrico NIFEDIPINO (Chile) Genrico
comprimido 10mg
$3.72
$0.14 CNMB7ma
1.4.2.2. DIHIDROPIRIDINAS
Amlodipina
Comprimido 5mg
GENRICO: CNMB7ma $0.18 ... ... $0.44 Kronos, Rocnarf, Magma, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck COMERCIAL: $0.19... ... $0.83 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raserpidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Noloten, Amlor, Norvasc
Nimodipina
Comprimido 10mg
GENRICO: CNMB7ma $0.11 ... ... $0.69 U.S. Pharma, Rocnarf, Magma, La Sante, Farmandina, Genfar, Mk, Nifa, Laproff, Merck COMERCIAL: $0.26 ... ... $1.43 Amlibon, Nordipax, Goritel, Vasotop, Amlosyn, Raserpidina, Ampliron, Vasonorm, Vasodil, Vasocal, Noloten, Amlor, Norvasc
$0.18 CNMB7ma
30mg
$0.35
$0.37
Felodipina
Nifedipina
Posologa. HTA y angina: 15 a 80 mg diarios en 3 administraciones, o en 2 administraciones para presentaciones de liberacin prolongada. Tocolisis: 10 mg cada 20 minutos por 3 ocasiones, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal. Crisis hipertensiva del Embarazo: 10 mg cada 20 minutos por tres ocasiones, luego 10 mg cada 6 horas, max. 60 mg.
$1.48 $24.86
120mg
$2.63
ANTIHIPERTENSIVOS
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Diltiazem
Posologa. -Angina, 180 a 360mg diarios en 3 administraciones o 200 a 300 mg diarios para presentaciones de liberacin prolongada, en una sola toma. -HTA, 200 a 300 mg diarios (liberacin prolongada) en una sola toma.
$0.78 CNMB7ma
macroalbuminuria. -Insuficiencia cardaca: Los IECAs, en asociacin con diurticos, poseen un efecto favorable sobre la morbilidad y mortalidad. Son prescritos para esta indicacin en asociacin a Beta bloqueadores y en determinados casos tambin con antagonistas de la aldosterona. -Infarto agudo de miocardio: salvo si existe contraindicacin se instaurar tratamiento farmacolgico con un IECA a partir de las 24 horas posteriores al infarto con el objetivo de prevenir la remodelacin del ventrculo izquierdo; el paciente deber ser reevalado mes y medio a 3 meses despus del inicio de la terapia. Si se constata signos de disfuncin del ventrculo izquierdo o insuficiencia cardaca se debe continuar el tratamiento con un IECA. -Nefropata: especialmente en presencia de proteinuria en pacientes diabticos as como en nefropata no diabtica para prevenir o enlentecer el desarrollo de dao renal. Contraindicaciones -Embarazo (Ver prrafo Embarazo). -Estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis en un rin solitario. -Hiperkalemia. Efectos Adversos -Hipotensin sbita despus de la primera dosis de un IECA en pacientes cuyo sistema renina angiotensina aldosterona estaba estimulado previamente (hipovolemia por diurticos, insuficiencia cardaca, estenosis de las arterias renales). Sin embargo, se presenta ms a menudo este efecto adverso en el tratamiento de insuficiencia cardaca que en el tratamiento de HTA arterial. -Empeoramiento de la funcin renal (ver 1.4) en ciertos casos incluso insuficiencia renal aguda,
1.4.3. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA Los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) inhiben la conversin de angiotensina I en angiotensina activa, la angiotensina II. Indicaciones -Hipertensin: Los IECAs son especialmente indicados en caso de patologas asociadas como insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, diabetes y nefropatas con micro o
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especialmente en quienes poseen de trastornos de la funcin renal previamente (p.e. estenosis bilateral de las arterias renales o estenosis en un rin solitario) o en pacientes con insuficiencia cardaca o hipovolemia marcada. -Hiperkalemia (Ver prrafo Interacciones). Hiponatremia es un efecto adverso raro. -Tos, se presenta varias semanas despus del inicio del tratamiento. -Edema Angioneurtico. -Hepatitis colestsica y trastornos hematolgicos (p.e. neutropenia): raro. -Disminucin de la hemoglobinemia, eventualmente asociado anemia, sobre todo en pacientes con insuficiencia renal crnica. Embarazo -Los IECA estn contraindicados durante todo el embarazo debido a riesgo de insuficiencia renal, anuria, hipotensin arterial, oligohidramnios e hipoplasia pulmonar en el feto. Se han reportado malformaciones congnitas. Interacciones -Ver las generales de los antihipertensivos en1.4. -La combinacin con suplementos de potasio (p.e. sales dietticas), diurticos ahorradores de K o AINES puede provocar hiperkalemia, el riesgo es mayor en presencia de insuficiencia renal. -Elevacin de los niveles plasmticos de litio. -Los IECAs podran aumentar el riesgo de hipoglucemia en pacientes que utilizan antidiabticos. -La combinacin con AINES o diurticos aumenta la probabilidad de deterioro de la funcin renal, sobre todo cuando hay estenosis de las arterias renales.
Cuidados Especiales -Existe la posibilidad de hipotensin arterial con la administracin de la primera dosis (Ver Efectos adversos). Se aconseja interrumpir cualquier tipo de tratamiento que pueda causar hipovolemia durante dos o tres das al implementar un tratamiento con un IECA. -Se debe iniciar con dosis bajas y aumentar lentamente, sobre todo en insuficiencia cardaca, renal o adultos mayores. -Precaucin en pacientes con arteriopata perifrica, sobre todo en aquellos con aterosclerosis generalizada, debido a la alta probabilidad de sufrir una estenosis de las arterias renales.
Benazepril
Captopril
Posologa. -HTA, 25mg; se puede administrar hasta 100mg diarios. -Insuficiencia cardaca, 12.5 a 37.5 mg/ da en 2 o 3 administraciones, eventualmente hasta 150 mg/da. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio, 6.25 mg; se puede administrar hasta 75 a 150 mg/da en 3 administraciones. -Nefropata diabtica, 50 a 75 mg/da en tomas separadas. CAPTOPRIL (Chalver) Genrico
comprimido comprimido 25mg 50mg $0.08 $0.08
ANTIHIPERTENSIVOS
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$0.10
Lisinopril
$0.60 $1.02
Enalapril
Posologa. -HTA, 5 a 20 mg/da en una sola administracin. -Insuficiencia cardaca, 2.5 mg inicialmente, luego aumentar de manera paulatina hasta un mximo de 20 mg/ da en 1 o 2 administraciones. -Nefropata diabtica, 10a20 mg / da
Posologa. -HTA, 20 a 40 mg/da en una sola dosis. -Insuficiencia cardaca, 2.5 mg inicialmente, luego aumentar de manera paulatina hasta un mximo de 20 mg/da en 1 sola toma. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio, 5mg diarios durante 2 das, despus 10mg en una sola toma. -Nefropata diabtica, 10 a 20mg diarios.
5mg $0.08
5mg $0.10 10mg $0.21 20mg $0.33 5mg $0.19 10mg $0.37 20mg $0.71
Comprimido 5mg
... $0.11
COMERCIAL: $0.13 ... ... $0.26 Enalten, Ecaprinil, Renitec, Glioten, Decliten, Lotrial, Prilace
Comprimido 10mg
GENRICO: $0.07 ... ... $0.16 Ecuaquimica, Magma, Emvo, Ecuagen, Rocnarf, Nifa COMERCIAL: $0.19 ... ... $0.39 Enalten, Ecaprinil, Glioten, Raserpril, Cardiol, Lotrial, Prilace.
Perindopril
Comprimido 20mg
GENRICO: CNMB7ma $0.07 ... ... $0.47 Ecuaquimica, La Sante, Apotex, Genfar, Magma, Kronos, Quifatex, Abl, Andromaco, Emvo, Mk, Quilab, U.S. Pharma, Farmandina, Simed, Ecuagen, Rocnarf, Nifa, Grunenthal COMERCIAL: $0.31 ... ... $0.94 Enalten, Ecaprinil, Renitec, Glioten, Decliten, Lotrial, Prilace, Enaplus, Cardiol, Raserpril, Acetensil
Posologa. -HTA, 4 mg, se puede alcanzar 8 mg diarios en una sola administracin. -Insuficiencia cardaca, 2 mg, eventualmente se puede alcanzar 4 mg diarios en una sola administracin. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio, 4 mg , hasta mximo 8 mg diarios en una sola administracin.
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ANTIHIPERTENSIVOS
Quinapril
Posologa. -HTA, 10mg, eventualmente hasta 40 mg diarios en 1 o 2 administraciones. -Insuficiencia cardaca, primera dosis: 5mg, despus hasta 40mg/da en 1 o 2 administraciones.
ciencia renal, anuria, hipotensin, oligohidramnios, hipoplasia pulmonar y malformaciones. Contraindicaciones, efectos adversos, interacciones y cuidados especiales similares a los IECAs, excepto la tos, que es un efecto adverso muy raro en ste grupo de medicamentos.
Candesartan
Fosinopril
comprimido comprimido
$0.75 $1.38
1.4.4. ANTAGONISTAS DE LOS ReCEPTORES DE ANGIOTENSINA II Introduccin Ocupan el receptor AT1 bloqueando de sta manera el efecto de la angiotensina II. El efecto hemodinmico es similar al de los IECAs. Peridicamente aparecen nuevas pruebas que demuestran que su eficacia para la gran mayora de indicaciones es idntica a la de los IECAs. Indicaciones -Hipertensin, insuficiencia cardaca y despus de un infarto de miocardio en presencia de signos de insuficiencia cardaca y/o disfuncin grave del ventrculo izquierdo, siempre y cuando los IECAs no sean tolerados debido a sus efectos adversos o alguna otra condicin que los contraindiquen. -Nefropata en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2 (irbesartan, losartan, telmisartan). Embarazo -Los ARA II al igual que los IECAs estn contraindicados durante todo el embarazo debido al riesgo de que el feto pueda presentar: insufi-
Posologa. -HTA, 8 mg, eventualmente hasta 16 mg/da en una sola toma. -Insuficiencia cardaca: 4 mg, dosis mxima 32 mg/da, en una sola toma. -En insuficiencia heptica o renal se debe iniciar con 2 mg/da. BLOX (Saval) Comercial
comprimido comprimido 8mg 16mg $0.68 $0.85 $0.83 $1.31
Irbesartan
Posologa. -HTA, nefropata en comorbilidad con hipertensin y diabetes tipo 2: 150 mg, eventualmente se puede alcanzar 300 mg/da en una sola toma.
$1.15 $2.54
Losartan
Posologa. -HTA y proteccin renal en pacientes diabticos tipo 2 con proteinuria: 50 mg, se puede alcanzar hasta 100 mg diarios en una sola toma. -Insuficiencia cardaca: 12.5 mg diarios, aumentar paulatinamente cada 7 das hasta alcanzar 50 mg/da si el paciente lo requiere.
ANTIHIPERTENSIVOS
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Comprimido 50mg
... $0.18
1.4.5. BLOQUEADORES ALFA ADRENRGICOS Se tratan en esta seccin prazosina y doxazosina. Los bloqueadores Alfa adrenrgicos alfuzosina, tamsulosina y terazosina son utilizados exclusivamente en el manejo de hipertrofia prosttica benigna; por lo tanto, son tratados en el captulo captulo 3. Sistema Urogenital, 3.2 Frmacos para el tratamiento de hipertrfia prosttica benigna. Introduccin Los bloqueadores Alfa adrenrgicos poseen un espacio muy limitado en el manejo de hipertensin arterial, debido principalmente a los resultados del estudio ALLHAT. El objetivo principal del estudio fue la evaluacin de diferentes medicamentos antihipertensivos y su efecto sobre la reduccin de la mortalidad cardiovascular. El brazo de estudio aleatorizado a tomar doxazosina fue interrumpido inesperadamente antes de la culminacin del perodo de seguimiento por observase incrementos significativos en la incidencia de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, la imposibilidad de influir, al menos en igual proporcin sobre el pronstico de pacientes hipertensos lo convierte en un medicamento de uso muy limitado para esta indicacin. Prazosina Indicaciones -Fenmeno de Raynaud. -Hipertensin arterial. Contraindicaciones -Insuficiencia cardaca congestiva. Efectos Adversos -Ortostatismo, fatiga, vrtigo. -Taquicardia refleja. -Retencin hidrosalina.
COMERCIAL: $0.35 ... ... $1.13 Lostab, Rasertan, Simperten, Cardiovasc, Covance, Angioten, Arados, Convertal, Nefrotal, Cozaar
COMERCIAL: $0.68 ... . ..$1.42 Rasertan, Arados, Convertal, Angioten Forte, Cozaar
Posologa. -HTA,10 mg en una sola toma diaria. Dosis mxima 20mg. OLMETEC (Pfizer) Comercial
comprimido comprimido 20mg 40mg $0.85 $1.05
Telmisartan
Posologa. -HTA: 40mg en una sola toma diaria. Dosis mxima 80mg. -Nefropata diabtica: 40 a 80 mg.
40mg 80mg $0.83 $1.08
Valsartan
Posologa. -HTA: 80 mg en una sola toma diaria. Dosis mxima 160 mg. -Prevencin secundaria de infarto de miocardio, 40 mg en dos tomas. Dosis mxima 320mg. -Insuficiencia cardaca, 80 mg, se puede alcanzar 320 mg diarios administrados en dos tomas.
160mg
$0.43
$0.57
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ANTIHIPERTENSIVOS
Cuidados Especiales Atencin a la hipotensin ortosttica, sobretodo al inicio del tratamiento (primera dosis). Es ms frecuente en adultos mayores, en quienes se recomienda aumentar progresivamente la dosis para evitar al mximo este efecto adverso. MINIPRES (Pfizer) Comercial
comprimido 1mg $0.23
Metildopa
$0.11 CNMB7ma
Clonidina
Minoxidil
comprimido
Doxazosina
$0.45 CNMB7ma
1.4.7. ANTIHIPERTENSIVOS COMBINADOS Las combinaciones a dosis fijas que se tratan a continuacin no permiten ajustar individualmente la dosis en funcin de cada uno de sus componentes. Sin embargo, podran contribuir a un mejor cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Indicaciones -HTA cuando el efecto de uno de los componentes no es suficiente y/o el aumento de la dosis del componente individual conlleve riesgo elevado de reaccin adversas. Cuidados Especiales -Es importante averiguar si el efecto antihipertensivo se mantiene durante las 24 horas en caso de una sola administracin diaria. Efectos adversos, interacciones y riesgos en el embarazo ver en el texto correspondiente a cada principio activo. 1.4.7.1 BETA BLOQUEADORES + DIURTICOS
Atenolol + Clortalidona
$0.65 $1.30
1.4.6. A N T I H I P E R T E N S I V O S CENTRALES Indicaciones -HTA resistente a otros frmacos. -HTA crnica en pacientes embarazadas (metildopa). Efectos Adversos -Sedacin. -Sequedad bucal. -Bradicardia. -HTA de rebote al suspender de manera brusca el tratamiento (sobre todo con clonidina). -Con metildopa existen efectos adversos importantes como depresin, sedacin, trastornos hepticos y rara vez anemia hemoltica con Coombs positivo. Interacciones -Las interacciones generales de los antihipertensivos. -El efecto de este grupo de medicamentos se contrarresta con la mayora de antidepresivos del primero y segundo grupo (ver 6.3.1.)
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Clortalidona Atenolol
12.5mg 50mg
Bisoprolol + Hidroclorotiazida
comprimido $0.34 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 2.5mg comprimido $0.54 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 5mg comprimido $0.94 Hidroclorotiazida 6.25mg Bisoprolol 10mg
Lisinopril + Hidroclorotiazida
Perindopril + Indapamida
1.4.7.4 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II + DIURTICOS Candesartan + Hidroclorotiazida BLOX D (Ecuaquimica) Comercial
comprimido $0.68 Hidroclorotiazida 12.5mg Candesartan 8mg comprimido $0.85 Hidroclorotiazida 12.5mg Candesartan 16mg
1.4.7.3 INHIBIDORES DE LA ECA + DIURTICOS Enalapril + Hidroclorotiazida GLIOTENZIDE (Bag) Comercial ECAPRINIL D (Rowe) Comercial
comprimido $0.37 Hidroclorotiazida 25mg Enalapril 10mg
Losartan + Hidroclorotiazida
comprimido $0.74 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 80mg
$0.50
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ANTIHIPERTENSIVOS
Telmisartan + Hidroclorotiazida
comprimido $0.49 Amlodipina 2.5mg Benazepril 10mg comprimido $0.84 Amlodipina 5mg Benazepril 10mg comprimido Amlodipina Benazepril $0.99 5mg 20mg
comprimido $1.20 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 50mg comprimido $1.32 Hidroclorotiazida 12.5mg Losartan 100mg
Amlodipina + Enalapril
Valsartan + Hidroclorotiazida
comprimido $1.69 Amlodipina 5mg Valsartan 160mg comprimido $1.74 Amlodipina 10mg Valsartan 160mg
Amlodipina + Losartan
comprimido $1.22 Hidroclorotiazida 12.5mg Valsartan 80mg comprimido $1.26 Hidroclorotiazida 25mg Valsartan 160mg
ANTIHIPERTENSIVOS
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mer signo de intoxicacin por este metabolito. Thiocianida: hiperreflexia, confusin, alucinaciones, convulsiones, trombocitopenia. Embarazo y Lactancia -La administracin de nitroprusiato sdico esta sujeto a un cauteloso anlisis riesgo - beneficio materno. -Se recomienda descontinuar la lactancia materna. Cuidados Especiales -Se recomienda precaucin en aquellos pacientes con falla renal debido a que el riesgo de acumulacin de thiocianato es mayor. -En general no se recomienda administrarlo por ms de 72 horas, si se requiere es necesario realizar monitero de las concentraciones plasmticas de cianida y tiocianida, las cuales no deben exceder 0.08 mcg/ml y 100 mcg/ml, respectivamente. -Debido a la ocurrencia de hipertensin de rebote cuando nitroprusiato es retirado bruscamente, es recomendable dosificar a la baja cada 10 a 30 minutos hasta completarse el retiro definitivo. Administracin -La solucin debe ser preparada inmediatamente antes de su administracin. La solucin de glucosa al 5% se recomendada para su dilucin. -La solucin debe ser protegida de la radiacin ultravioleta. -Se requiere de bomba de infusin para administrarlo. NITROPRUSIATO DE SODIO (Hospimed) Genrico
solucin inyectable 50mg
Introduccin -La hipotensin que produce el nitroprusiato resulta de la vasodilatacin perifrica debido a su accin directa sobre el msculo liso vascular, sobre el cual produce liberacin de xido ntrico. -Se trata de un hipotensor de rpida accin, produce disminucin de las cifras de tensin arterial inmediatamente despus de su administracin intravenosa. Su accin se mantiene de 1 a 10 minutos.
Indicaciones -Crisis hipertensiva -Induccin de hipotensin en anestesia general. -Insuficiencia cardaca severa con el objetivo de reducir pre y post carga, incluyendo aquellas asociadas con infarto de miocardio.
Efectos Adversos -Leves excesos en el ritmo de infusin y/o en la concentracin administrada puede producir hipotensin severa e incluso afectar la perfusin sangunea hacia rganos vitales, este efecto desaparece entre 1 a 10 minutos luego de descontinuar el medicamento. Si la tensin arterial no se recupera en pocos minutos puede que el nitroprusiato no sea la causa. -Nitroprusiato es metabolizado a cianida y thiocianida, dos metabolitos que en cantidades excesivas pueden producir serias complicaciones; Cianida: taquicardia, hiperventilacin, arritmia, acidosis metablica profunda, la cual puede ser el pri-
$9.76 CNMB7ma
40
Hidralazina
Indicaciones -Crisis hipertensiva, incluida la gestacional. Efectos Adversos -Taquicardia -Palpitacin -Hipotensin -Retencin hdrica Contraindicaciones -Lupus eritematoso sistmico idioptico -Taquicardia severa -Insuficiencia cardaca de alto gasto -Insuficiencia miocrdica debido a obstruccin mecnica -Cor pulmonale -Aneurisma disecante de aorta -Porfiria
Cuidados Especiales -Evitar su utilizacin en infarto de miocardio, a no ser que el paciente se encuentre estable. -En caso de crisis hipertensiva del embarazo la presin diastlica objetivo no debe disminuir de 90 mm Hg; si no se alcanza esta cifra luego de utilizar la dosis mxima de hidralazina, la paciente debe ser referida a una unidad de cuidados intensivos para manejo con nitroprusiato sdico y finalizacin inmediata del embarazo.
Posologa. -Crisis hipertensiva del embarazo, si la TA diastlica es >110 mm Hg administrar 5 a 10 mg IV en bolo, repetir cada 20 minutos si no hay respuesta. Dosis mxima 40 mg.
$3.50 CNMB7ma
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Se analiza en este captulo: -Diurticos tiazdicos. -Diurticos de Asa. -Diurticos ahorradores de potasio. -Diurticos combinados.
1.5. Diurticos
Indicaciones -Retencin hdrica, p.e. secundaria a insuficiencia cardaca o renal. -Hipertensin, solos o asociados a otros medicamentos. (Vase 1.4.) Interacciones -Los AINEs pueden contrarrestar la accin antihipertensiva de los diurticos tiazdicos y de asa, y a su vez aumentar el riesgo de hiperkalemia inherente a los diurticos ahorradores de potasio. Administracin -Como tratamiento antihipertensivo se recomienda iniciar con la menor concentracin posible, especialmente si va a ser combinado con otro medicamento antihipertensivo. Se administran en una sola dosis diaria, de preferencia por la maana. -En insuficiencia renal severa se prefiere la utilizacin de altas dosis de diurticos de asa. 1.5.1 DIURTICOS TIAZDICOS E INDAPAMINA Actan aumentando la excrecin de sodio y agua, su actividad depende de la dosis y la funcin renal, pierden su efectividad en pacientes con insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) y pueden empeorar la patologa. Indicaciones -Profilaxis de litiasis por oxalato clcico. -Las indicaciones generales de los diurticos (ver 1.5.). Efectos Adversos -Hipokalemia (aadir un suplemento oral de potasio o combinar un diurtico ahorrador de potasio). -Hiponatremia -Hipomagnesemia. -Hiperuricemia (provocando en ocasiones ataques agudos de gota). -Trastornos en el metabolismo de los carbohidratos, especialmente aumento de la resistencia a insulina con el consiguiente aumento de la glucemia; la significacin clnica a largo plazo de este efecto secundario no se conoce. -Hipertrigliceridemia, aumento de los niveles VLDL y disminucin de las cifras de HDL; sin embargo, no se ha podido establecer que tales modificaciones persistan en el tiempo, ni tampoco que dicho hallazgo posea algn tipo de significancia clnica. -Decaimiento, parestesias. -Trastornos sexuales, p.e. problemas para alcanzar o mantener la ereccin. -Fotosensibilidad y prpura trombocitopnica: raro.
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DIURTICOS
Interacciones -Ver tambin 1.5. -Aumento de los niveles plasmticos de litio. -Potencializan la toxicidad del digital debido a que pueden producir hipokalemia. -Empeoramiento marcado de la insuficiencia renal en caso de utilizacin concomitante con IECAs o ARA II. Cuidados Especiales -Evaluar peridicamente los valores de sodio y potasio plasmtico, sobre todo en adultos mayores. Clortalidona Indicaciones -Hipertensin. -Retencin hidrosalina. Posologa. -Edema pulmonar agudo (furose-HTA: 25 mg por las maanas, si es nemida intravenosa). cesario incrementar hasta 50 mg / da. -Hipercalcemia aguda. -Edema: hasta 50 mg diarios por un -Insuficiencia renal severa. tiempo limitado. -Aumento de la diuresis en ciertas CLORTALIDONA APO (Apotex) Genrico intoxicaciones.
comprimido 100mg $0.02
$0.12 CNMB7ma
Efectos Adversos -Trastornos electrolticos. -Ototoxicidad en altas dosis. -Hipercalciuria. -Ver tambin efectos adversos de las tiazidas. Interacciones -Las generales de los diurticos, ver 1.5. -Por el efecto hipopotasmico potencia la toxicidad de los digitlicos. -Aumentan los niveles plasmticos de Litio. -Potencializan la nefrotoxicidad y ototoxicidad de ciertas cefalosporinas y aminoglucsidos. -Empeoramiento marcado de la insuficiencia renal en caso de utilizacin concomitante con IECAs o ARA II. Cuidados Especiales -Evaluacin peridica de los niveles plasmticos de sodio y potasio, sobre todo en pacientes con cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, adultos mayores o aquellos que utilizan altas dosis. -Evitar exposicin prolongada a luz solar debido a fotosensibilidad (furosemida).
Hidroclorotiazida
comprimido
$0.15
Indapamida
1.5.2 DIURTICOS DE ASA Poseen mayor efecto natriurtico y eliminan mayor cantidad de agua libre en comparacin con los diurticos tiazdicos. Administrados en dosis elevadas en insuficiencia renal severa conservan su accin diurtica, caracterstica que no poseen los diurticos tiazdicos.
DIURTICOS
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Furosemida
Posologa. Va oral: -HTA y edema, 20 a 60 mg diarios en una sola toma (dosis an ms elevadas en insuficiencia renal). Va parenteral: -Edema agudo de pulmn, 20 a 40 mg en inyeccin intravenosa lenta, se puede repetir despus de 20 minutos.
-Hiperaldosteronismo primario. -Cirrosis con ascitis y edema. -Administrar dosis bajas de espironolactona en Insuficiencia cardaca grave (NYHA III y IV) con disfuncin ventricular izquierda. Efectos Adversos -Ginecomastia, amenorrea, hirsutismo, trastornos de la voz, irregularidad menstrual, impotencia. -Riesgo de lceras gastrointestinales y hemorragia digestiva. -Hiperkalemia, hiponatremia, hepatotoxicidad, osteomalacia y trastornos del hemograma han sido reportados. Embarazo y lactancia -Espironolactona no es compatible con ninguno de los dos estados. Interacciones AINEs, IECAs o ARA II: riesgo de hiperkalemia.
Posologa. -50 a 100 mg diarios (25 a 50 mg en insuficiencia cardaca) administrados en 1 o varias tomas.
Comprimido 40mg
COMERCIAL: Lasix
GENRICO: CNMB7ma $0.01 ... ... $0.04 Apotex, Genfar, Kronos, Espibena, Mk, Grufar $0.11
$0.51
Introduccin La espironolactona acta en la porcin distal del tbulo renal como antagonista competitivo de la aldosterona. Incrementa la eliminacin de sodio y agua reduciendo la excrecin de potasio. Su potencial diurtico es pequeo, por lo cual su utilizacin para ste fin en monoterapia es infrecuente, salvo en el caso ascitis. Indicaciones -Hipertensin e insuficiencia cardaca en asociacin a una tiazida o un diurtico de asa, para contrarrestrar la prdida de potasio de estos ltimos.
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DIURTICOS
$21.84 CNMB7ma
Dopamina
$1.15 CNMB7ma
$1.52 CNMB7ma
$8.54 CNMB7ma
$2.71 CNMB7ma
$14.04 CNMB7ma
$2.72 CNMB7ma
$21.30 CNMB7ma
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1.7 Hipolipemiantes
Se trata en este captulo: -Derivados del cido fbrico. -Intercambiadores de aniones. -Estatinas. -Ezetimiba. -Hipolipemiantes Combinados. Introduccin -Se debe analizar el reajuste de un perfil lipdico alterado como parte del tratamiento del riesgo cardiovascular global. Los primeros pasos esenciales son la implementacin de medidas dietticas y modificaciones del estilo de vida tales como abandonar el hbito de fumar, ingesta moderada de alcohol, ejercicio fsico, alimentacin equilibrada y lograr un peso ptimo, tomando como referencia al ndice de Masa Corporal (IMC). Estas medidas no pierden importancia cuando se decide administrar frmacos hipolipemiantes. -Las estatinas han probado ser eficaces en prevencin primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares. Las estatinas evaluadas en estudios destinados para el efecto demostraron reducir la morbi-mortalidad coronaria y la mortalidad total entre los pacientes estudiados, con muy pocos efectos adversos graves. No hay duda que las estatinas tienen un rol importante en la prevencin cardiovascular, sobre todo en pacientes de alto riesgo. -Respecto a los otros hipolipemiantes diferentes a las estatinas, ningn efecto convincente sobre la mortalidad ha podido ser demostrado. -En el estudio FIELD (Lancet 2005; 366: 1849) la administracin de fenofibrato a pacientes con diabetes tipo 2 e hiperlipidemia no demostr disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular, ni la mortalidad total. 1.7.1 FIBRATOS Introduccin Los fibratos son agonistas de los receptores nucleares PPAR-alfa; estos modulan la expresin gentica de varias enzimas relacionadas con el metabolismo lipdico. Los fibratos producen aumento de los niveles de HDL, disminuyen las cifras plasmticas de triglicridos y en menor medida las del colesterol total y LDL. Indicaciones -Hipertrigliceridemia e hiperlipidemia mixta en pacientes con elevado riesgo cardiovascular cuando las medidas dietticas han fracasado. No se ha demostrado ningn efecto sobre la mortalidad. Contraindicaciones -Embarazo (ver ttulo Embarazo). -Uso peditrico. -Insuficiencia renal o heptica severa. Efectos Adversos -Trastornos en la ereccin. -Exantemas y dolores musculares, con aumento de la creatinfosfokinasa, sobre todo en combinacin con una estatina o en pacientes con insuficiencia renal. En ocasiones es necesario descontinuar del medicamento. -Trastornos hepticos moderados y riesgo de litiasis biliar. -Elevacin de los niveles plasmticos de homocisteina. -Elevacin de los niveles plasmticos de creatinina no necesariamente relacionado a dao renal.
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HIPOLIPEMIANTES
-Riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Embarazo -Son contraindicados durante todo el embarazo. Interacciones -Potenciacin del efecto de antagonistas de la vitamina K y de sulfamidas hipoglucemiantes. -En asociacin con estatinas existe riesgo elevado de afecciones musculares.
Comprimido 600mg
GENRICO: CNMB7ma $0.19 ... ... $0.53 Ecuaquimica, Espibena, Grufar, Genfar, La Sante, Mk, Magma, Merck COMERCIAL: $0.50 ... ... $0.89 Nurital, Lopid
Fenofibrato
$0.78
Cuidados Especiales Ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o sndrome nefrtico.
Bezafibrato
Etofibrato
Posologa. 600 mg / da divididos en 3 tomas. Para las presentaciones de liberacin modificada, 400 mg en dosis nica diaria.
1.7.2 Recinas de intercambio aninico Introduccin Secuestran las sales biliares en el intestino e interrumpiendo su circulacin enteroheptica, con la consiguiente disminucin de los niveles plasmticos de colesterol; sin embargo, en ocasiones pueden aumentar las cifras plasmticas de triglicridos. Indicaciones -Hipercolesterolemia en pacientes con un riesgo cardiovascular elevado, a menudo en combinacin con una estatina. No ha demostrado ningn efecto sobre la mortalidad. -Prurito producido por ictericia obstructiva. -Diarrea por malabsorcin de sales biliares.
400mg
$0.34
$0.40 $1.11
Genfibrozilo
Comprimido 300mg
COMERCIAL: Nurital, Lopid
HIPOLIPEMIANTES
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Contraindicaciones -Hipertrigliceridemia aislada. Efectos Adversos -Nausea y estreimiento. -Deficiencia de las vitaminas liposolubles, cido flico y hierro en caso de uso prolongado a dosis altas. Interacciones -Medicamentos como los digitlicos, cumarnicos, fibratos y estatinas son fijados por las recinas de intercambio aninico; por lo tanto, deben administrarse una hora antes o cuatro horas despus de la ingesta de ste ltimo.
Colestiramina
sobre
Indicaciones -Hipercolesterolemia e hiperlipidemia mixta, en funcin del riesgo cardiovascular individual; en prevencin primaria en pacientes de riesgo elevado y principalmente en prevencin secundaria. -Si el uso de estatinas en monodosis no genera el efecto deseado sobre el perfil lipdico es posible combinarlas con recinas de intercambio aninico, fibratos o ezetimiba. Contraindicaciones -Embarazo. -Afecciones hepticas. Efectos Adversos -Mialgias [con o sin elevacin de creatinfosfokinasa (CPK)] incluso con riesgo de rabdomiolisis. Este riesgo aumenta cuando se combina una estatina con otros frmacos hipolipemiantes. -Elevacin moderada de transaminasas y rara vez hepatitis. -Trastornos del sueo y de la concentracin. -Polineuritis. -Trastornos de la ereccin. Embarazo -Estn contraindicadas durante el embarazo debido a la posible interferencia con la sntesis de esteroides en el feto. Interacciones -En combinacin con ciclosporina, fibratos, cido nicotnico y posiblemente con ezetimiba, aumenta el riesgo de presentar rabdomiolisis. -Se eleva la concentracin plasmtica de atorvastatina y simvastatina cuando se administra simultneamente inhibidores del CYP3A4. As mismo, sucede el mismo efecto con fluvastatina cuando se administra inhibidores del CYP2C9 (ver tabla en Introduccin) -Ciertas estatinas, especialmente fluvastatina, posiblemente poten-
1.7.3 ESTATINAS Introduccin -Son inhibidores de la hidroxi-3 metil-3-glutaril-coenzima-A-reductasa (HMG-CoA reductasa). Actan aumentando el nmero de receptores de LDL en el hgado produciendo una disminucin del LDL plasmtico entre un 25 a 60 %; influyen muy poco sobre HDL y triglicridos. -Es posible que las estatinas a ms de su efecto sobre el tamao de la placa aterosclertica, tambin la estabilicen. El efecto hipocolesterolemiante depende de la dosis administrada. -Simvastatina, pravastatina y atorvastatina tienen efecto favorable sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con riesgo cardiovascular elevado (especialmente en prevencin secundaria), en menor medida fluvastatina. Rosuvastatina no posee ningn dato sobre su efecto en morbilidad y/o mortalidad.
48
HIPOLIPEMIANTES
ciaran el efecto de los cumarnicos. Cuidados Especiales -Se debe estar alerta a sntomas que indiquen afeccin muscular, si se presentan, es indispensable valorar los niveles sricos de CPK e interrumpir el tratamiento cuando estos se han incrementado hasta cinco veces su valor normal.
Atorvastatina
Rosuvastatina
Posologa. 10 mg/da. En caso de ser necesario aumentar la dosis hasta 20 mg en intervalos de 4 semanas.
$1.45 $2.59
Simvastatina
Comprimido 10mg
... $1.06
COMERCIAL: $0.76 ... ... $1.72 Liponorm, Storvas, Lipex, Lowden, Lipox, Lipotropic, Atocor, Lipitor
Posologa. 5 a 10 mg diarios administrados por la noche. En caso de ser necesario aumentar la dosis en intervalos de 4 semanas hasta 40 mg diarios.
Comprimido 20mg
GENRICO: CNMB7ma $0.77 ... ... $1.38 Mk, Sandoz, Genfar, La Sante, Nifa, Ecuaquimica COMERCIAL: $1.09 ... ... $3.15 Liponorm, Storvas, Lipex, Lowden, Lipox, Lipotropic, Cholestat, Atocor, Lipitor
Fluvastatina Posologa. 40 mg diarios, administrado por la noche. En caso de ser necesario aumentar la dosis despus de 4 semanas hasta 80 mg diarios en dos tomas (una sola para presentaciones de liberacin prolongada).
$0.60 CNMB7ma
$0.93 CNMB7ma
comprimido comprimido
Posologa. 10 a 20 mg/da administrados por la noche. En caso de ser necesario aumentar hasta 40 mg en toma nica diaria.
HIPOLIPEMIANTES
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Efectos Adversos -Cefalea. -Molestias gastrointestinales. -Toxicidad heptica. -Se ha reportado mialgias y rabdomiolisis en asociacin o no a una estatina. Interacciones -En asociacin con estatinas posible riesgo de toxicidad muscular.
Posologa. 10 mg diarios en una sola toma
$1.62
$1.68 $2.01
Lovastatina
1.7.6. HIPOLIPEMIANTES COMBINADOS Introduccin No se ha demostrado que la asociacin de ezetimiba a una estatina posea algn efecto o refuerce la prevencin cardiovascular en trminos de morbi-mortalidad. Cuidados Especiales La asociacin de estas dos sustancias hipolipemiantes aumenta el riesgo de toxicidad muscular.
Simvastatina + Ezetimiba
Comprimido 20mg
GENRICO: $0.35 ... ... $0.77 Genfar, La Sante, Mk, Merck, Laproff, Farmandina COMERCIAL: $0.33 ... Lovastin Gm, Rovacor, Lovasin, Lipivas ... $1.53
1.7.4. Ezetimiba Ezetimiba inhibe selectivamente la absorcin intestinal de colesterol. Indicaciones -Se puede adherir ezetimiba cuando el efecto de una estatina sola no ha sido satisfactorio. -Como monoterpia cuando las estatinas no son toleradas. -No se conoce su efecto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular.
50
HIPOLIPEMIANTES comprimido $1.85 Simvastatina 20mg Ezetimiba 10mg comprimido $2.77 Simvastatina 40mg Ezetimiba 10mg
ZINTREPID Comercial
(Schering
Plough)
HIPOLIPEMIANTES
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Los antiagregantes plaquetarios son utilizados principalmente para la prevencin de trastornos tromboemblicos. El cido acetilsaliclico se considera el frmaco de primera eleccin. 1.8.1. CIDO ACETILSALICLICO Indicaciones -Infarto agudo de miocardio y angina inestable -Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda (comprobado mediante TAC) -Prevencin primaria en pacientes mayores de 50 aos que poseen riesgo elevado de trastornos tromboemblicos (tabaquismo, hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes familiares de infarto de miocardio). -Prevencin secundaria de trastornos tromboemblicos en el siguiente grupo de pacientes: -Angina de pecho estable o inestable. -Antecedentes de infarto de miocardio. -Antecedentes de ataque isqumico transitorio (AIT) o enfermedad isqumica cerebrovascular. -Pacientes sometidos a angioplasta o revascularizacin quirrgica. -Trastornos vasculares perifricos. -Valvulopata. -Ciertos pacientes con fibrilacin auricular. ContraIndicaciones -lcera gastroduodenal -Hipersensibilidad a salicilatos o AINEs Cuidados Especiales -Se debe suspender la administracin de cido acetilsaliclico 5 das antes de una ciruga electiva; sin embargo, esta decisin requerir un anlisis riesgo - beneficio respecto del probable retiro de ASA. -Usar con precaucin en pacientes con disfuncin heptica, renal, deshidratacin o hipertensin no controlada. Efectos adversos, interacciones, uso en embarazo y ms informacin en 5.1.2 Salicilatos.
Posologa. -Infarto agudo de miocardio: 300 mg (primera dosis), 160 mg durante el primer mes posterior al evento para luego pasar a la prevencin secundaria utilizando concentraciones entre 75 a 100 mg. De preferencia administrar la primera dosis utilizando una presentacin farmacutica soluble. -Fase aguda de un evento cerebrovascular isqumico: primera dosis 160 a 300 mg seguido de 75 a 100 mg diarios. -Prevencin: 75 a 100 mg diarios
$0.03 CNMB7ma
(Sanofi)
$0.01
$0.11 CNMB7ma
$0.28 CNMB7ma
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
1.8.2. TIENOPIRIDINAS Clopidogrel y ticlopidina poseen indicacin limitada para prevencin. Generalmente son utilizan cuando el cido acetilsaliclico est contraindicado o produjo problemas en el paciente. Indicaciones Clopidogrel: -Prevencin de trastornos tromboemblicos en aquellos pacientes con arteriopata conoraria, cerebral o perifrica cuando el cido acetilsaliclico esta contraindicado o no fue tolerado por el paciente. -Ciertos sndromes coronarios agudos (en asociacin con cido acetilsaliclico) p.e. en agina inestable. Ticlopidina: -Indicaciones muy limitadas, p.e. angioplastia coronaria o perifrica y ciertos tipos de hemodilisis. Efectos Adversos - Hemorragia - Toxicidad hematolgica, ms frecuente con ticlopidina: depresin medular (neutropenia), prpura trombtica trombocitopnica (sindrome de Moschowitz) Interacciones Riesgo elevado de hemorragia en pacientes que utilizan concomitantemente anticoagulantes derivados de la cumarina y otros frmacos antitrombticos. Cuidados Especiales -Control peridico del hemograma, principalmente con ticlopidina.
Clopidogrel
comprimido
$2.14
$3.01
Ticlopidina
comprimido
$1.09
1.8.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA GLUCOPROTEINA IIB-IIIA Introduccin Eptifibatida y Tirofiban son antagonistas de los receptores de la glicoproteina IIb/IIIa, la cual interviene en el proceso de agregacin plaquetaria. Indicaciones Situaciones agudas tales como angioplasta coronaria, angina de pecho inestable resistente al tratamiento convencional, infarto de miocardio sin onda Q; siempre en combinacin con cido acetilsaiclico y heparina. Efectos Adversos -Hemorragia y trombocitopenia. -Reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes.
Eptifibatida
$1.07 CNMB7ma
Tirofiban
solucin inyectable
$1.68 CNMB7ma
ANTICOAGULANTES
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1.9 Anticoagulantes
La utilidad de anticoagulantes para la prevencin y el tratamiento de tromboembolia venosa esta bien estudiado; sin embargo, todava existe algo de incertidumbre acerca de su valor en el manejo de tromboembolismo arterial, salvo en algunas indicaciones muy especficas como ciertas cardiopatas, prtesis valvulares y en pacientes con riesgo de fibrilacin auricular. Se debe analizar cuidadosamente las ventajas de un tratamiento anticoagulante frente al riesgo de hemorragia que conlleva. 1.9.1. Antagonistas de la vitamina K Los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes cumarnicos) actan a travs de antagonismo competitivo con esta ltima. Inhiben la sntesis heptica de los factores de la coagulacin II (protrombina), VII, IX y X, as como de las protenas C y S de la coagulacin. El alargamiento del tiempo de protrombina permite evaluar el efecto de los anticoagulantes coumarnicos. Los resultados se expresan mediante el International Normalized Ratio (INR), el valor recomendado para la mayora de las indicaciones es un INR entre 2 y 3; en pacientes con prtesis valvulares mecnicas su valor puede alcanzar hasta 4. Introduccin -Los antagonistas de la vitamina K constituyen la primera eleccin cuando se requiere anticoagulacin oral prolongada. -El antagonista de la vitamina K disponible en Ecuador es la warfarina (vida media 20 a 60 horas). -Warfarina es el frmaco mejor estudiado de este grupo. Indicaciones -Tratamiento y prevencin de trastornos tromboemblicos, p.e. trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. -Prtesis valvulares cardacas. -Fibrilacin auricular: para prevencin secundaria y en el caso de desfibrilacin. Contraindicaciones -Embarazo Efectos Adversos -Hemorraga, segn la gravedad se impone una de las siguientes medidas: reduccin de la dosis, retiro del medicamento, administracin de vitamina K siempre que el INR sea mayor a 5 y exista franco riesgo de hemorragia; en caso de urgencia, factores de coagulacin o plasma fresco. -Reacciones alrgicas -Necrosis cutnea. Embarazo Se debe evitar el uso de warfarina durante el embarazo; administrada en el primer trimestre es teratognica. Al final del embarazo aumenta el riesgo de hemorragia en el neonato. Se prefiere heparina durante ste perodo. Cuidados Especiales -Ajustar la dosis en funcin al INR. -La sensibilidad a los antagonistas de la vitamina K es mayor en adultos mayores; es ms difcil equilibrar la dosis en ellos. -Ciertos pacientes son, por razonas genticas, muy sensibles a la warfarina. -En caso de intervencin quirrgica con riesgo elevado de hemorragia, se debe disminuir la dosis, siempre y cuando el riesgo de tromboemba sea bajo (INR 1.5 -2); en aquellos pacientes con riesgo elevado de tromboembolismo, warfarina deber ser reemplazada temporalmente por heparina.
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ANTICOAGULANTES
$0.06 CNMB7ma
Alcohol y disulfiram - : disulfiram, ingesta masiva de alcohol - : ingesta crnica de alcohol Analgsicos, antipirticos y farmacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs) - : cido acetilsaliclico - : fenilbutazona - ?: alopurinol, dextropropoxifeno, diflunisal, AINEs (incluso los farmacos selectivos de COX 2), paracetamol (uso prolongado), tramadol Antiagregantes - : cido acetilsaliclico y otros antiagregantes Antiarrtmicos - : amiodarona, propafenona - ?: disopiramida, quinidina Farmacos antibacterianos - : cefamandol, cefazolina, cefonicida, ceforanida, cefotetan, ceftriaxona, cloranfenicol, trimetoprima sulfametoxazol, eritromicina, sulfamidas - ?: azitromicina, aztreonam, quinolonas, claritromicina, penicilinas, roxitromicina, tetraciclinas, trimetoprima, vancomicina - : rifabutina, rifampicina Antidepresivos - : fluvoxamina - ?: otros inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina, viloxazina Antiepilpticos - : barbitricos, carbamazepina, primidona - o : fenitoina Antimicticos - : fluconazol, miconazol?: itraconazol, ketoconazol Antiparasitarios - : metronidazol - ?: proguanil Antitumorales
?: carboplatino, clormetina, doxorubicina, etoposido, 5 fluorouracilo, ifosfamida/mesna, metotrexato, vincristina, vindesina - : aminoglutetimida - ?: mercaptopurina - ? of ?: ciclofosfamida Antivirales - ?: ritonavir - ?: otros inhibidores de la proteasa Medicamentos para el tratamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica - : zafirlukast Medicamentos para el tratamiento de patologa gastroduodenal - : cimetidina - ?: sucralfato Medicamentos para el tratamiento de gota - ?: alopurinol, benzbromarona Hormonas - : esteroides anabolizantes, bicalutamida, danazol, flutamida, tamoxifeno, hormonas tiroideas, toremifeno - : estrgenos y progestgenos (anticonceptivos orales) - ?: raloxifeno, farmacos antitiroideos Hipolipmiantes - : derivados del cido fbrico - ?: estatinas (sobre todo fluvastatina), cidos grasos esenciales - : colestipol, colestiramina Inmunomoduladores e inmunosupresores - ?: interferones, levamisol - ?: azatioprina Vacunas - ?: contra influenza Vitaminas - ?: vitamina E - : vitamina K - ?: vitamina C
ANTICOAGULANTES
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1.9.2. Heparinas 1.9.2.1 Heparinas no fraccionadas Indicaciones -Tratamiento y prevencin secundaria de embolia pulmonar y trombosis venosa profunda. -Prevencin primaria de tromboembolismo venoso posterior a una intervencin quirrgica que conlleve riesgo trombognico (p.e. ciruga ortopdica grave, ciruga abdominal o plvica grande) -Cardiopata isqumica: infarto, angina inestable. Efectos Adversos -Hemorragia, la protamina neutraliza este efecto de la heparina, ver 1.10.2. -Trombocitopenia, que incluso puede presentarse en semanas posterior a la administracin del medicamento. -Hiperkalemia (efecto antialdosterona) -Reacciones alrgicas. Cuidados Especiales -Para fines teraputicos, dar seguimiento al tiempo parcial de tromboplastina. -Se debe controlar el nmero de plaquetas en caso de que el tratamiento se extienda por ms de 5 das, especialmente durante las primeras semanas. Si el nmero de plaquetas disminuye en 50%, suspender inmediatamente su administracin. -Controlar la kalemia en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus.
Heparina Sdica
1.9.2.2 Heparinas de bajo peso molecular -Estas heparinas tienen una semivida ms larga y una biodisponibilidad elevada. Son administrados en principio va subcutnea y generalmente no exigen monitoreo. -No existe ningn estudio que permita comparar la eficacia de las diferentes molculas; las indicaciones se basan en estudios realizados con cada una de las molculas por separado. Indicaciones -Tratamiento y prevencin secundaria de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. La duracin del tratamiento generalmente es de 10 das, para luego continuar el tratamiento con anticoagulantes orales -Prevencin primaria de trombosis venosa profunda en intervenciones con un riesgo trombognico moderado - alto. -Angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q. -Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda (confirmada por imagen), en asociacin con cido acetilsaliclico. -En sustitucin de anticoagulantes derivados de la cumarina durante el embarazo o en intervenciones con alto riesgo de hemorragia. Efectos Adversos -Hemorraga, la protamina neutraliza este efecto de la heparina, ver 1.10.2.
Posologa. -Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, va intravenosa, administrar 5000 unidades (75 UI/kg) seguido de infusin continua a razn de 18 UI/Kg/ hora o, va subcutnea, para el tratamiento de trombosis venosa profunda, 15000 UI cada 12 horas. -Prevencin de trombo-embolia venosa, 5000 UI va subcutnea cada 8 a 12 horas.
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ANTICOAGULANTES
-Trombocitopenia (riesgo menor que con heparina no fraccionada). -Hiperkalemia (efecto antialdosterona). -Reacciones alrgicas. -Osteoporosis en uso prolongado. Contraindicaciones -Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). -Insuficiencia renal severa Interacciones -Mayor riesgo de hemorragia en pacientes que utilizan anticoagulantes derivados de la cumarina y otros frmacos antitrombticos. Cuidados especiales -Controlar el nmero de plaquetas en tratamientos de ms de 5 das, sobre todo durante las primeras semanas. -Controlar el nivel plasmtico de potasio en pacientes con insuficiencia
renal y diabetes
Dalteparina
Enoxaparina
Nadroparina
solucin inyectable 0.3ml 75000UI/0.3ml $ 11.46 solucin inyectable 0.6ml 11400UI/0.6ml $22.87 solucin inyectable 1ml 19000UI/1ml $22.87
ANTIHEMORRGICOS
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1.10 Antihemorrgicos
1.10.1. Fitomenadiona (Vitamina K) Indicaciones -Prevencin de hemorragia asociada con deficiencia de Vitamina K. -Reducir efectos de anticoagulantes cumarnicos (warfarina). -Profilaxis y tratamiento de la enfermedad hemorrgica del recin nacido. Efectos Adversos -Reacciones de hipersensibilidad o anafilaxia en administracin intravenosa -Dolor o flebitis en el sitio de inyeccin. Embarazo -La vitamina K no tiene efecto txico al ser administrada a dosis recomendadas. FITOMENADIONA (Arilec) Genrico
solucin inyectable 10mg/ml solucin inyectable 10mg/ml
Efectos Adversos -Puede presentar reacciones anafilcticas fatales, particularmente en dosis grandes o administracin muy rpida. -Hipotensin, bradicardia, reacciones cutneas, disnea, nausea, vomito, decaimiento. Cuidados Especiales -Administrar solo cuando se tiene las facilidades mdicas para proveer resucitacin y tratamiento del shock. -No usar en sangrados menores durante la terapia con heparina, en los cuales el retiro de heparina usualmente corrige la sobredosis, sangrado en pocas horas.
Posologa. -10 mg de protamina neutralizan 1000UI de heparina; administracin intravenosa lenta (10 minutos). Dosis mxima por administracin: 50 mg.
$0.10 CNMB7ma
$1.68 CNMB7ma
1.10.2 Protamina Sulfato Introduccin -Antagonista de la actividad anticoagulante de la heparina. Indicaciones -Antidoto de la heparina -Neutralizacin del efecto de heparina despus de procesos de circulacin extracorprea o mujeres embarazadas cerca al proceso de parto. -Para las heparinas de bajo peso molecular la neutralizacin de la protamina es incompleta.
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2 El Aparato Gastrointestinal
2.1 Frmacos para la patologa gastroduodenal
Se analiza en este captulo: - Frmacos inhibidores de la secrecin de cido gstrico. - Anticidos. - Miscelneo. Introduccin - Anteriormente los frmacos supresores de la secrecin de cido gstrico constituan la base del tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica. - En la actualidad se ha enfocado hacia el tratamiento antiinfeccioso. El Helicobacter pylori se encuentra en ms del 70% de los pacientes con lcera gstrica y en alrededor del 90% de los pacientes con lcera duodenal. Por lo que se intentar erradicar el H. pylori en estos pacientes para prevenir recidivas y evitar de esta manera un tratamiento prolongado. - El H. pylori se erradica con frmacos antibacterianos: amoxicilina, claritromicina, nitroimidazoles. La combinacin de frmacos antibacterianos y bloqueantes H2 o un inhibidor de la bomba de protones durante 7 a 14 das conduce a la erradicacin de H. pylori en un 60 a 90 % de los casos. La administracin de por lo menos dos frmacos antimicrobianos aumenta la posibilidad de la erradicacin y disminuye la probabilidad de crear resistencia. Existe mayor probabilidad de generar resistencia con la administracin de metronidazol y claritromicina que con amoxicilina o una tetraciclina. - Es necesario tomar en cuenta eventuales contraindicaciones y efectos adversos cuando se elige el esquema de tratamiento. - Dejar de fumar aumenta la posibilidad de xito del tratamiento. - La utilidad de la erradicacin de H. pylori en pacientes con otra patologa gastroduodenal que no sea lcera, por ejemplo en pacientes con dispepsia funcional no ha sido probado. Indicaciones
- Se puede recomendar el siguiente esquema, constituido por la combinacin de tres frmacos: - Dos veces por da durante 7 a 10 das: Un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol 20mg, esomeprazol 20mg, lansoprazol 30mg, pantoprazol 40mg o rabeprazol 20mg) antes de la comida; amoxicilina 1g; metronidazol 500mg o claritromicina 500mg - Se contina el tratamiento en muchos de los pacientes con lcera gstrica con el inhibidor de la bomba de protones por unas dos semanas ms. - Cuando el tratamiento no tiene xito, puede ser indicado administrar dosis ms altas y por ms tiempo del inhibidor de la bomba de protones y de los frmacos antimicrobianos. - Dejar de fumar aumenta la probabilidad de exito del tratamiento.
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- El manejo teraputico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico vara segn la severidad de las molestias y de las lesiones encontradas en la endoscopia. - Cuando los sntomas son leves puede ser suficiente las medidas higienico-dietticas y el uso de anticidos. - En caso de que la sintomatologa sea ms pronunciada, se puede optar por una las siguientes opciones de manejo teraputico. La primera, step up, se trata de un manejo progresivo de la enfermedad. Inicia con la administracin de anticidos; antihistamnicos H2, si el primero fracas y, bajo la misma lgica, continuar con la administracin de inhibidores de la bomba de protones a la mitad de la dosis hasta llegar a la estndar recomendada. La segunda opcin, step down, procura un manejo contrario al anterior, es decir; iniciar con un inhibidor de la bomba de protones a la dosis recomendada y seguir disminuyendo hasta alcanzar la terapia mnima efectiva. - Cuando los sntomas son ms graves y la endoscopa demuestra lesiones severas, es necesario iniciar con inhibidores de la bomba de protones. En estos casos se recomienda administrar un tratamiento prolongado incluso si el paciente ya no refiere molestias. - Probablemente no hay diferencias entre los diferentes principios activos pertenecientes al grupo de los antihistamnicos H2, al igual que entre los inhibidores de la bomba de protones. - Los procinticos metoclopramida y domperidona poseen eficacia dudosa en el tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofgico. El procintico cisaprida puede producir reacciones adversas graves de tipo cardiovascular (arritmias ventriculares, prolongacin del segmento QT) por lo cual actualmente no se recomienda su uso. - No esta claro si la erradicacin de la bacteria Helicobacter pylori podra provocar o empeorar la ERGE. 2.1.1 FRMACOS INHIBIDORES DE LA SECRECIN DE CIDO GSTRICO El uso de frmacos supresores de la secrecin de cido gstrico puede disminuir el dolor en pacientes con patologa maligna gstrica o esofgica y retrasar de esta manera el diagnstico. Por lo tanto, es indispensable determinar si es necesario investigar la posible existencia de malignidad antes o despus de iniciar un tratamiento con este tipo de frmacos. 2.1.1.1 ANTIHISTAMINICOS H2 Indicaciones -lcera gastro-duodenal. Un tratamiento prolongado para prevenir recidivas en lcera gastroduodenal despus de la erradicacin de H. pylori, no tiene sentido. -En dispepsia, gastritis y pirosis sin que se conozca su etiologa se puede probar un tratamiento emprico con antihistamnicos H2, sobre todo cuando la terapia de prueba con anticidos no tuvo xito. -Prevencin de lceras de estrs posterior a ciertas intervenciones quirrgicas y enfermedades graves. -Cuando los hallazgos de la endoscopa esofgica muestran lesiones severas compatibles con ERGE, los antihistamnicos H2 tienen efectividad limitada.
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Contraindicaciones -En gastritis atrfica ya que se potencia ms an la aclorhidria. Efectos Adversos -Cefalea. -Fatiga (especialmente con cimetidina) -Erupciones cutneas. -Mialgias. -Confusin, sobre todo en la administracin de dosis altas va parenteral, en adultos mayores y en pacientes con insuficiencia renal. -Bradicardia e hipotensin en administracin intravenosa. -Nefritis intersticial y hepatitis poco frecuente. -Ginecomastia reversible, asociada o no a hiperprolactinemia, sobre todo en tratamiento prolongado con cimetidina. -Se ha notificado impotencia en pacientes tratados con cimetidina, rara vez con otros antihistamnicos H2. Embarazo y Lactancia -Estudios realizados en madres embarazadas no han demostrado efectos nocivos sobre el feto con la administracin de alguno de los agentes antihistaminicos H2. Sin embargo, estos traspasan la barrera placentaria y se los debera administrar en condiciones absolutamente necesarias. -Todos los agentes antihistamnicos H2 son secretados en leche materna; su administracin antes de los 6 meses de edad debera evitarse, especialmente con cimetidina. Interacciones -Cimetidina inhibe varias isoenzimas CYP y retrasa de esta manera la biotransformacin heptica de algunos frmacos, por ejemplo de los anticoagulantes derivados de la cumarina, algunas benzodiazepinas, ciertos beta bloqueantes,
fenitona y teofilina. -Los otros antihistamnicos H2 parecen no inducir una inhibicin clnicamente relevante del catabolismo de otros frmacos. Cuidados Especiales -Si la filtracin glomerular es igual o menor a 20ml/minuto de debe disminuir a la mitad la dosis recomendada del antihistaminicos H2.
Cimetidina
Posologa. -lcera Gastro-duodenal: 800 mg VO al acostarse por 4 a 8 semanas. -Pirosis: 200 mg VO administrados 4 veces al da por 2 semanas.
Ranitidina
Posologa. -lcera Gastro-duodenal, 300 mg VO c/12h (o una sola toma diaria al acostarse) por 4 - 8 semanas; -Esofagitis por reflujo gastroesofgico, 300 mg administrados en la noche o divididos c/12h durante 8 - 12 semanas. -Pirosis, 300 mg diarios divididos en 2 tomas.
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Famotidina
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Posologa. -lcera Gastro-duodenal, 40 mg al acostarse, 20 mg para lcera duodenal, durante 4 - 8 semanas. -Reflujo Gastroesofgico, 20 - 40 mg c/12h durante 6 - 12 semanas.
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Embarazo -Los inhibidores de la bomba de protones generalmente no estn autorizados para uso durante el embarazo. Sin embargo, algunos estudios, incluido un metaanalisis, sugiere que el riesgo de teratogenicidad de estos compuestos es mnimo. Se recomienda un anlisis riesgo - beneficio antes de su administracin durante el primer y/o segundo trimestres del embarazo. Interacciones -Omeprazol y Esomeprazol (el ismero S de omeprazol) pueden retrasar el metabolismo de ciertos frmacos como fenitoina y warfarina por la inhibicin de CYP2C19. - Al parecer, el riesgo de estas interacciones es insignificante con lansoprazol y pantoprazol.
Esomeprazol
2.1.1.2 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Los inhibidores de la bomba de protones bloquean la secrecin de cido gstrico. Indicaciones -Enfermedad por reflujo gastroesofgico, especialmente si los hallazgos de la endoscopa esofgica son severos y concuerdan con la clnica del paciente. -lcera gastro-duodenal como coadyuvante a la erradicacin de H. pylori. La administracin prolongada para prevenir recibidas despus de la erradicacin de H. pylori no tiene sentido. - Sndrome de Zollinger Ellison. Contraindicaciones -Gastritis atrfica, debido al hecho que potencian an ms la aclorhidria. Efectos Adversos -Nusea -Diarrea -Cefalea -Erupciones cutneas -Nefritis intersticial
Lansoprazol
Posologa. -lcera gastro-duodenal, 30 mg va oral por 4 semanas en lcera duodenal y 8 semanas en lcera gstrica. -Esofagitis por reflujo: 30 mg diarios en una sola toma durante 4 - 8 semanas. Para profilaxis de recidivas, 15 mg en una toma diaria. -Tratamiento de sntomas de reflujo, 15 mg en toma nica diaria por 4 a 8 semanas. -Erradicacin de Helicobacter Pylori, (en asociacin con antibiticos) 30 mg dos veces al da durante al menos 1 semana
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$0.25 CNMB7ma
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Omeprazol
$0.48 CNMB7ma
Posologa. -lcera gastro-duodenal, 20 mg al da; de acuerdo a la severidad del cuadro se podra prescribir hasta un mximo de 40 mg durante 4 semanas en lcera duodenal y 8 semanas en lcera gstrica. -Esofagitis por reflujo, 20 - 40 mg al da por 4 semanas, seguido de 4 - 8 semanas si no existe mejora evidente. La dosis habitual en nios es de 0.7 - 1.4 mg/kg/d, mximo 40 mg diarios. -Tratamiento de sntomas de reflujo: 10 - 20 mg/da durante 2 - 4 semanas. -Tratamiento de Helicobacter Pylori: 40 mg diarios (asociado con antibiticos) en dos tomas diarias durante al menos una semana. -Ulceracin Asociada a AINEs: 20 mg/da durante 4 - 8 semanas.
$0.54 CNMB7ma
$0.54 CNMB7ma
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cpsula cpsula
$18.74
Pantoprazol
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Rabeprazol
$1.58 $2.99
2.1.1.3 PROSTAGLANDINAS
Misoprostrol
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Es un anlogo sinttico de la prostaglandina E1, inhibe la secrecin de cido gstrico y protege la mucosa gastrointestinal. -Por tratarse de un anlogo de las prostaglandinas tambin posee efecto a nivel de msculo uterino (contraccin). Indicaciones -Profilaxis de lcera gstrica inducida por AINEs en pacientes de riesgo. -Induccin de la labor de parto. -Hemorragia post parto. Contraindicaciones -Embarazo o posible embarazo. (Ver acpite de Embarazo). Efectos Adversos -El efecto adverso ms comn de este compuesto es diarrea, dosisdependiente, que podra llegar a ser incapacitante. Adems de otros efectos gastrointestinales como nusea, vmito, dispepsia y flatulencia. -Se ha reportado sangrado vaginal anormal (menorragia y/o sangra-
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do intermenstrual). -Hiperestimulacin que puede llegar a ruptura uterina en aquellas pacientes con cicatriz uterina por cesrea previa o en gran multiparas. Embarazo -Misoprostol est contraindicado durante todo el embarazo debido a riesgo de aborto y a sospecha de teratogenicidad si el embarazo contina. Cuidados Especiales -Debe ser utilizado con precaucin en pacientes con tendencia hacia la hipotensin, puede causar complicaciones severas.
Posologa. -Profilaxis o tratamiento de lcera gastro-duodenal benigna inducida por AINEs, 200 ug en 4 tomas diarias en coadministracin con el antiinflamatorio. -Maduracin cervical previo a aspiracin manual endouterina, 800 ug va vaginal cada 6 horas por 3 das o 600 ug sublingual previo al procedimiento. -Maduracin cervical previo a legrado uterino instrumental, 400 ug va vaginal cada 3 horas, 5 dosis antes del procedimiento. -Induccin, 25 a 50 ug cada 4 horas en embarazo a trmino hasta alcanzar escala 6 de maduracin cervical o contracciones regulares. En embarazos pretrmino o con productos no viables la dosis de 50 ug puede ser ms efectiva.
ltima revisin (7ma) de Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos de Ecuador. -La administracin de anticidos disminuye el dolor en pacientes con lceras esofgicas, gstricas o duodenales. Sin embargo, es probable que no influya en la disminucin del tiempo de curacin. -La utilidad de combinaciones de anticidos no est clara. -No se recomienda la administracin de combinaciones que incluyen sales de bismuto (responsables de encefalopata) o un frmaco anticolinrgico. Indicaciones - Dispepsia, gastritis - Pirosis - Sntomas leves de reflujo Efectos Adversos -Muchos preparados combinados contienen bicarbonato sdico. El uso peridico de altas dosis puede causar alcalosis y alcalinizacin permanente de la orina. Esto puede influir en la excrecin urinaria de otros frmacos y aumenta el riesgo de clculos renales. La distensin gstrica y flatulencia por la formacin de dixido de carbono a veces son mal toleradas. -El Hidrxido de Magnesio es un laxante, adems su administracin en pacientes con insuficiencia renal puede provocar retencin de magnesio, caracterizada por trastornos neuromusculares o cardiovasculares. -El Hidrxido de aluminio puede ocasionar la formacin de fosfatos de aluminio insolubles en el intestino, con el riesgo de hipofosfatemia y osteomalacia. A pesar de su absorcin limitada puede producirse una acumulacin de aluminio en pacientes con insuficiencia renal. El aluminio puede causar estreimiento.
$0.51
2.1.2 ANTICIDOS Introduccin -El Hidrxido de Aluminio y Magnesio son conocidos tambin como magaldrato, bajo esta ltima denominacin constan en la
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Interacciones -Alteracin de la absorcin de otros frmacos; sea por cambio en el pH gstrico (disminucin en la absorcin de ketoconazol) o por la formacin de complejos no absorbibles (tetraciclinas, digoxina). Por esta razn se aconseja respetar un intervalo de 1 a 2 horas entre la administracin de un anticido y otros medicamentos por va oral. Cuidados Especiales -La ingesta de sodio junto con bicarbonato sdico puede ser peligrosa en pacientes con hipertensin, insuficiencia cardiaca y ciertas nefropatas. Administracin - Las formas lquidas son ms efectivas que los comprimidos.
Hidrxido de Magnesio
2.1.3 MISCELANEOS Indicaciones -La efectividad del uso de sucralfato en pacientes con lcera gastroduodenal producida por H. pylori no es claro. No se aconseja la administracin del producto para tratamiento prolongado. Se puede administrar el frmaco para prevenir lcera por estrs en pacientes hospitalizados en unidades de cuidado intensivo. -Dimeticona y Simeticona puede ser administrados en pacientes que refieran flatulencia como su sntoma principal. No es conveniente administrar combinaciones de dimeticona y anticidos. ContraIndicaciones -Sucralfato es contraindicado en insuficiencia renal severa. Efectos Adversos -Sucralfato: estreimiento, constipacin, acumulacin de aluminio en pacientes con insuficiencia renal. Interacciones -Sucralfato puede impedir la absorcin de frmacos como tetraciclinas, warfarina y fenitona; se aconseja respetar un intervalo de dos horas entre la ingesta de sucralfato y otros frmacos. -No se debe administrar al mismo tiempo anticidos e inhibidores de la secrecin de cido gstrico ya que se pierde en gran parte el efecto de sucralfato cuando el ambiente no es suficientemente cido.
Sucralfato
do de Aluminio + Simeticona
solucin oral 250ml $2.84 CNMB7ma Hidroxido de Magnesio 87mg/5ml Hidroxido de Aluminio 282mg/5ml Simeticona 25mg/5ml
suspensin oral 360ml $3.13 CNMB7ma Hidroxido de Magnesio 200mg/5ml Hidroxido de Aluminio 200mg/5ml Simeticona 20mg/5ml
ESPASMOLTICOS
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Dimeticona + Metoclopramida
Simeticona
40mg $0.16
2.2 Espasmolticos
Los espasmolticos musculotrpicos (flavoxato, oxibutinina, tolterodina) empleados en el tratamiento de trastornos miccionales son abordados en el captulo 3, Sistema Urogenital. Introduccin -La validez de estos productos para el tratamiento de afecciones de la motilidad gastrointestinal no es completamente clara. Pueden ser utilizados por perodos cortos de tiempo para el alivio sintomtico de la dolencia. -Estos productos no estn indicados en el manejo de ningn trastorno gstrico ni esofgico. -Los espasmolticos musculotrpicos actan directamente sobre la fibra muscular lisa, no poseen efecto anticolinrgico. Butilbromuro de Hioscina (sinnimo, butilescopolamina) y pramiverina actan a travs de sus efectos anticolinrgicos. Indicaciones -Dolores espsticos en sndrome de intestino irritable. -El clico renal no constituye una indicacin. ContraIndicaciones -Butilbromuro de hioscina: las contraindicaciones de los anticolinrgicos (Hipertrofia prosttica benigna, glaucoma de ngulo estrecho, reflujo gastroesofgico, estenosis pilrica, atona intestinal, taquicardia). Efectos Adversos -Efectos anticolinrgicos (sequedad de la boca, palpitaciones, trastornos miccionales, estreimiento y trastornos de la acomodacin), incluso en dosis teraputicas. -Trastornos cognitivos, especialmente en adultos mayores. Efectos Adversos -Bultilbromuro de hioscina contraresta el efecto de frmacos procinticos, p.e. metoclopramida.
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ESPASMOLTICOS
2.2.1 ANTICOLINERGICOS
Bultilbromuro de hioscina
Pramiverina
Trimebutina
Paracetamol
comprimido Hioscina Paracetamol
$0.25
Butilbromuro de Hioscina +
Metamizol
$0.39 $5.72
$1.80
Pramiverina + Paracetamol
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Se analiza en esta seccin: -Frmacos para el tratamiento de clculos biliares de colesterol. -Frmacos colaggos, colerticos y hepatotrpicos 2.3.1. FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE CLCULOS BILIARES DE COLESTEROL
Acido Ursodeoxiclico
-Toda paciente que desee anticoncepcin y se encuentra concomitantemente en terapia con cido ursodeoxiclico debe utilizar un mtodo no hormonal. URSOFALK (Falk Pharma) Comercial
cpsula 250mg $0.90
Introduccin El cido ursodesoxiclico es una sal biliar que disminuye la concentracin de colesterol circulante y por lo tanto, biliar. Indicaciones -Se administra cido ursodesoxiclico en el tratamiento de clculos biliares de colesterol cuando persiste microlitiasis despus de una intervencin para eliminar los clculos. -Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria. -Colestasis gravdica. Contraindicaciones -Enfermedad ulcerosa pptica. -Enfermedades inflamatorias del intestino. -Diarrea por malaborcin de sales biliares. Efectos Adversos -Diarrea, problemas hepticos reversibles. - Puede ocasionar prurito. Embarazo -Contraindicado; sin embargo existe muy poca informacin al respecto. Interacciones -No debe ser utilizado conjuntamente con compuestos estrognicos, ya que estos aumentan la disponibilidad de colesterol a nivel biliar.
2.3.2 FRMACOS COLAGOGOS, COLERTICOS Y HEPATOTRPICOS Estos productos son propuestos para una amplia gama de sntomas atribuidos a la esfera hepatobiliar; sin embargo, no existen estudios realizados en humanos que demuestran su efectividad. Adems, la mayora estn contraindicados en pacientes con insuficiencia heptica. Introduccin -El cido dehidroclico es un cido biliar semisinttico que se lo utiliza por sus propiedades hidrocolerticas, produce incremento del volumen de la vescula sin afectar, aparentemente, la composicin de los cidos biliares. Ha sido utilizado para mejorar el drenaje biliar y se cree que podra producir alivio temporal de la sintomatologa por constipacin. Contraindicaciones -Colelitiasis. -Obstruccin biliar mecnica completa. -Insuficiencia heptica severa.
cido Dehidroclico
comprimido 250mg
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Introduccin -Las semillas de la planta sibylum marianum (cardo mariano) contiene el complejo bioflavonoide Silimarina. Sus ismeros principales son silibinina, silicristina y silidianina. -Se lo promociona para el tratamiento de afecciones hepticas; sin embargo, se requieren mayores estudios para demostrar su real beneficio. Indicaciones -Se administra en caso de intoxicacin por el hongo Amanita phalloides para evitar necrosis heptica, aunque sin mayor evidencia. Efectos Adversos -Presenta reportes infrecuentes de disconfort gastrointestinal, purito, eczema, rash y anafilaxis.
Ornitina Aspartato
Cuenta con limitados datos clnicos para recomendar su uso en encefalopata heptica como suplemento en la dieta. HEPA-MERZ (Grunenthal) Comercial
sobre 5g $2.37
Ubiquinona (Coenzima Q)
Q)
ANTIEMTICOS
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2.4 Antiemticos
En este captulo se analiza: -Procinticos -Antagonistas 5HT4 -Antagonistas 5HT3 -Antagonistas NK1 Indicaciones -El tratamiento sintomtico de nusea y vmito se justifica solamente despus de una amplia exploracin de sus posibles causas. -El vmito agudo despus de una ingesta excesiva de alimentos o alcohol no amerita tratamiento especfico. -Al inicio del embarazo la nusea y el vmito desaparecen espontneamente en la mayora de los casos o mediante modificaciones en la dieta. Rara vez se necesita administrar un antiemtico, si este es el caso, es necesario ser extremadamente prudente durante el perodo crtico de organognesis; metoclopramida y el antihistamnico H1 prometazina son probablemente los frmacos de preferencia en hiperemesis gravdica. -Una amplia gama de medicamentos pueden potencialmente producir nusea y vmito. Cuando esto ocurre la recomendacin es suspender la administracin del frmaco responsable, realizando de antemano un anlisis riesgo-beneficio. -La radioterapia y ciertos frmacos quimioteraputicos pueden ocasionar vmito, por lo tanto; puede ser necesario administrar un antiemtico de manera profilctica. -La administracin de un antiemtico puede ser necesaria despus de una intervencin quirrgica. 2.4.1 PROCINTICOS 2.4.1.1 Domperidona y Metoclopramida Domperidona y metoclopramida son afines a los antipsicticos. Incrementan el tono del esfnter esofgico inferior, aceleran el vaciamiento gstrico y el trnsito gastroduodenal. Indicaciones -Nusea y vmito de diferente origen. -Hipo persistente (metoclopramida va intravenosa). -Gastroparesia. Efectos Adversos -Hiperprolactinemia, rara vez responsable de galactorrea o impotencia. -Clicos abdominales o diarrea: raro. -Metoclopramida y alizaprida pueden causar somnolencia y sntomas extrapiramidales como discinesias, distonas o movimientos oculares involuntarios, especialmente en nios -Domperidona causa rara vez sntomas extrapiramidales a dosis recomendadas en adultos. -Se ha notificado, aunque en raras ocasiones, retencin urinaria en nios ocasionado por metoclopramida y domperidona. Embarazo -Se propone el uso de metoclopramida para el manejo de nusea y vmito durante el embarazo. Los datos sobre su uso en mujeres embarazadas no demuestran riesgo de teratogenicidad.
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ANTIEMTICOS
Interacciones -Los frmacos con efecto anticolinrgico contrarrestan la actividad de estos procinticos. -Los procinticos pueden influir en la velocidad de absorcin de ciertos frmacos por la aceleracin del vaciamiento gstrico. -No se aconseja la combinacin con antipsicticos.
Metoclopramida
$2.60 CNMB7ma
Posologa. Se usa para nusea y vmito en dosis orales y parenterales de 5 - 10 mg, c/8-12h, 30 minutos antes de las comidas; en caso de profilaxis post - operatoria se debe administrar una dosis antes de finalizar el procedimiento. Es utilizada tambin, a la misma dosis, en pacientes con reflujo gastroesofgico para alivio sintomtico de la esofagitis aguda. Para gastroparesia, 10 mg antes de las comidas. La dosis peditrica para gatroparesia y reflujo gastroesofgico es de 0,1 - 0,2 mg/kg 30 minutos antes de las comidas.
Domperidona
Posologa. Tiene una actividad procintica moderada al administrar dosis de 10 20 mg c/6-8h, con una dosis mxima diaria de 80 mg.
$0.16 CNMB7ma
$0.26 CNMB7ma
Introduccin -Es un procintico que no se administra como antiemtico. Por sus efectos adversos es administrado solamente en casos muy especificos. Indicaciones -Para trastornos severos de la motilidad gastrointestinal, cuando otros tratamientos han fracasado. -Gastroparesia en adultos y reflujo gastroesofgico en nios hasta los tres aos de edad. Contraindicaciones -Recin nacidos prematuros. -En quienes reciben tratamiento con inhibidores del citocromo P450.
METOCLOPRAMIDA Genrico
(Hospimed)
$0.38 CNMB7ma
(Medisumi)
$0.39 CNMB7ma
(Pharmabol)
$0.41 CNMB7ma
ANTIEMTICOS
73
Efectos Adversos -Puede ocasionar diarrea, clicos y borborigmos. -Puede ocasionar trastornos del ritmo cardaco, incluido fibrilacin y taquicardias ventriculares, prolongacin del intervalo QT con riesgo de torsade de pointes. Hasta 1999, FDA recibi 341 reportes de anormalidades del ritmo cardaco, incluido 80 reportes de muerte atribuidos al uso de cisaprida. La mayora de los pacientes se encontraba consumiendo concomitantemente medicamentos que interferan con el metabolismo de este frmaco. La poblacin peditrica, especialmente neonatos y prematuros, poseen riesgo similar de producir los efectos mencionados. Lo anterior determin que en el ao 2000 la FDA decidiera el retiro del mercado estadounidense de este medicamento, en Julio de ese mismo ao el Reino Unido tom similar decisin. -El riesgo de presentar afeccin cardaca aumenta cuando su catabolismo es inhibido por frmacos inhibidores del citocromo P450 o jugo de toronja.
Posologa. Si despus de realizar un amplio anlisis riesgo-beneficio se decide su administracin, la dosis a utilizar es la siguiente: 10 - 20 mg VO c/6h, 15 a 30 minutos antes de las comidas. Se recomienda nicamente administracin hospitalaria para evaluacin electrocardiogrfica frecuente. ALERTA Reportes de arritmias, incluido taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, prolongacin del intervalo QT con riesgo de torsade de pointes han determinado el retiro de este producto de algunos mercados internacionales, entre ellos el estadounidense y britnico.
$0.16
Cinitaprida
Levosulpiride
$1.46 $22.26
Mosaprida
2.4.3 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES 5HT3 Indicaciones -En nusea y vmito despus de una intervencin quirrgica o luego de un ciclo de quimio o radioterapia. Efectos Adversos -Cefalea moderada. -Estreimiento. -Elevacin transitoria de las transaminasas.
Ondansetrn
Posologa. Se inicia 30 minutos antes de la quimioterapia con 0,15 mg/kg IV o IM c/4h por 3 dosis, en casos menos graves se puede utilizar una dosis de 8mg VO c/8h en dos ocasiones, seguidas de igual dosis c/12h por 1 o 2 das luego de la terapia. Para profilaxis post - operatoria se puede utilizar una sola dosis de 4 mg IV o IM, o pre - anestsica oral de 16 mg.
74
LAXANTES
Granisetron
$9.69 CNMB7ma
$7.04 CNMB7ma
2.5 Laxantes
Se analiza en este grupo lo siguiente: - Laxantes osmticos. - Laxantes de contacto. - Laxantes rectales. Indicaciones -En muchos casos de estreimiento es suficiente modificar la dieta (por ejemplo mediante una mayor ingesta de fibras), realizar ejercicio fsico y procurar no contener el impulso espontneo de defecar. -Se justifica el tratamiento farmacolgico solamente despus de haber investigado todas las posibles causas. -Se aconseja el uso de laxantes cuando el esfuerzo para defecar es perjudicial para el paciente p.e. en pacientes con angina de pecho, hernia inguinal o con hemorroides con riesgo de hemorragia. -Su administracin es comn en la fase preparatoria de una ciruga, endoscopia digestiva baja y en ciertos estudios de imagen. -Tambin son tiles en pacientes con estreimiento ocasionado por la ingesta de ciertos frmacos, p.e. opioides en pacientes en fase terminal. -Su uso prolongado rara vez es necesario, salvo en ciertas ocasiones en adultos mayores y en personas con discapacidad. -La administracin crnica de laxantes estimulantes, como los laxantes de contacto, puede ocasionar trastornos severos, por lo cual no se aconseja su uso prolongado. 2.5.1 LAXANTES OSMTICOS 2.5.1.1. Lactulosa Introduccin Lactulosa es un disacrido sinttico que llega al colon sin haber sufrido cambio alguno, debido bsicamente a que la disacaridasa encargada de su degradacin no est presente en el leon. Las bacterias del colon la dividen en monosacridos no absorbibles como galactosa, fructosa y sorbitol, los cuales actan sobre todo por sus caractersticas osmticas. Indicaciones -Estreimiento. -Encefalopata heptica (en dosis ms altas que en pacientes con estreimiento). Contraindicaciones -Galactosemia. Efectos Adversos -Flatulencia. -Clicos abdominales.
LAXANTES
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Fosfato De Sodio
$9.75 CNMB7ma
$9.99 CNMB7ma
Tartrato De Sodio
2.5.1.2 MISCELNEOS Introduccin Se trata de sales de sodio, potasio y de fosfatos. Su actividad laxativa se debe a que ejercen efecto osmtico e incrementan el volumen de lquido intestinal. Indicaciones -Estreimiento -Antes de colonoscopa o enema de bario. Contraindicaciones -Se debe evitar su uso en pacientes con obstruccin intestinal, perforacin y en pacientes con megacolon txico. Efectos Adversos -Deshidratacin y resorcin de sodio. -Hiperfosfatemia y disminucin de los niveles sricos de calcio cuando se administra preparados que contienen fosfatos. -Trastornos electrolticos peligrosos sobre todo en nios, adultos mayores y en pacientes con cardiopata o nefropata. Cuidados Especiales -Se debe diluir los productos, o ingerirlos, con una gran cantidad de agua cuando son administrados antes de una colonoscopa o antes de la aplicacin de un enema de bario.
2.5.2 LAXANTES DE CONTACTO Introduccin -Los laxantes de contacto aumentan la motilidad intestinal por medio de varios mecanismos. Forman parte de este grupo las antraquinonas naturales y sintticas y los derivados de difenilmetano. Indicaciones -Tratamiento a corto plazo, especialmente para limpiar el intestino antes de pruebas diagnsticas. Efectos Adversos -Clico intestinal. -Diarrea con riesgo de deshidratacin, especialmente en adultos mayores. -Alteraciones hidroelectrolticas en uso prolongado, sobre todo hipopotasemia y como consecuencia debilidad muscular y prdida de peso. -Lesiones del plexo mientrico en uso continuo y crnico ocasionando finalmente alteraciones irreversibles en el peristaltismo intestinal. Cuidados Especiales -Se debe tener precaucin especial cuando se utiliza estos productos concomitantemente con diurticos.
76
LAXANTES
Picosulfato De Sodio
$2.82
2.5.3 LAXANTES RECTALES Algunos de estos productos pertenecen a los grupos antes mencionados. Otros son utilizados solamente por va rectal. Indicaciones -Impactacin fecal. -Previo a endoscopias o exmenes radiolgicos del colon. -Estreimiento en pacientes encamados. Efectos Adversos -Irritacin de la mucosa rectal. -Hipocalcemia en nios cuando se ha aplicado un enema con fosfato que no haya sido evacuado inmediatamente.
Glicerina
Sodio
$0.34 CNMB7ma
Fenolftleina
$0.39
ANTIDIARREICOS
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2.6 Antidiarreicos
Los frmacos antidiarreicos se agrupan en tres clases: -Frmacos absorbentes y astringentes. -Probiticos. -Inhibidores del trnsito intestinal. Indicaciones -Frecuentemente la diarrea tiene causas infecciosas. En la mayora de los casos se trata de una gastroenteritis viral, la cual es autolimitada en pacientes inmunocompetentes. El objetivo del tratamiento debe ser prevenir o tratar la deshidratacin. -Las soluciones de rehidratacin oral pueden ser preparados en base a productos adquiribles en una farmacia. Contienen una mezcla de carbohidratos, sodio, sales de potasio y sales de carbonato o citrato, a la cual se aade una cantidad especfica de agua. -Se aconseja el uso de las soluciones de rehidratacin oral en pacientes con diarrea y con un riesgo aumentado de deshidratacin (lactantes, nios pequeos, adultos mayores, personas con enfermedades crnicas por ejemplo diabetes) o en pacientes con una deshidratacin preexistente. -En pacientes con deshidratacin moderada (prdida de 5 % del agua corporal) se ofrece 50 ml/kg cada 4 a 6 horas en porciones frecuentes y pequeas. Se puede retomar la alimentacin normal despus de la rehidratacin y, mientras persista la diarrea proporcionar 10 ml/kg de lquido extra por cada deposicin. -Se debe tener mucha cautela con el uso de frmacos antidiarreicos en pacientes con colitis ulcerosa por el riesgo de megacolon txico. 2 . 6 . 1 A B S O R B E N T E S ASTRINGENTES Y
Caoln + Pectina
Indicaciones -Se administra como frmacos adsorbentes sobre todo hidrxido de aluminio, carbn activado, caoln y pectina. -El carbn activado puede absorber gases y tambin es utilizado para el tratamiento de ciertas intoxicaciones medicamentosas. -Se administra las pectinas muchas veces en combinacin con caoln (un silicato de aluminio natural) para el tratamiento de diarrea. Sin embargo, la efectividad de este tratamiento no es un hecho comprobado.
2.6.2 PROBITICOS Indicaciones -La efectividad de estos productos no est comprobada en ninguna afeccin intestinal. -Existe cierta evidencia sobre la utilidad de preparados en base a Saccharomyces cerevisiae en pacientes con infeccin por Clostridium difficile o con diarrea inducida por el uso de antibiticos. Sin embargo, se ha notificado casos de infecciones sistmicas por Sac-
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ANTIDIARREICOS
charomyces cerevisiae en pacientes inmunodeprimidos. -El yogurt natural es una fuente comn de organismos productores de cido lctico.
Lactobacilo Acidofilo
res de 6 aos. -Nios pequeos son ms sensibles al efecto depresor central. -Se debe administrar naloxona en casos de sobredosificacin. LOPERAMIDE (Grunenthal) Genrico
comprimido 2mg $0.03
2.6.2.2 COMBINADOS
Lactobacilo Acidfilo + Tiami-
tableta dispersable $0.51 Lactobacilo Acidofilo 60000000colnias Tiamina (Vitamina B1) 2mg Nicotinamida (Vitamina B3) 20mg Piridoxina (Vitamina B6) 2.5mg Rivoflabina (Vitamina B2) 1.5mg solucin oral 60ml $9.51 Lactobacilo Acidofilo 40000000colnias Tiamina (Vitamina B1) 2mg Nicotinamida (Vitamina B3) 20mg Piridoxina (Vitamina B6) 1.5mg Rivoflabina (Vitamina B2) 2.5mg
Las encefalinas, neuropptidos de la pared intestinal, tienen una accin antisecretora fisiolgica. Las encefalinas son degradadas por la accin de la encefalinasa. El Racecadotrilo es un inhibidor de sta enzima. Por tanto, la accin antisecretora es de mayor intensidad y ms duracin cuando se produce dicha inhibicin por parte del racecadotrilo. Efectos Adversos -A diferencia de los opiceos, racecadotrilo no ejerce ningn efecto colateral central o perifrico. -Efectos secundarios que en mayor porcentaje corresponden a sntomas digestivos. HIDRASEC (Bag) Comercial
comprimido granulado granulado 100mg 10mg 30mg $1.54 $0.99 $1.79
El derivado opiceo loperamida aumenta el tono del intestino delgado y colon, disminuyendo el peristaltismo intestinal. Contraindicaciones -Nios menores de 2 aos. -Defecaciones con sangre (peligro de leo paraltico). Efectos Adversos -La administracin de loperamida puede ser peligrosa en pacientes con diarrea por infeccin bacilar, sobre todo en nios pequeos. -Se ha notificado leo paraltico y retencin urinaria en nios meno-
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Indicaciones -Colitis ulcerosa (induccin de la remisin y prevencin de recidivas). -Enfermedad de Crohn (induccin de la remisin o tratamiento de fstulas). -Artritis reumatoide y espondiloartritis anquilosante. Efectos Adversos -Erupciones cutneas, incluso severas (p.e. sndrome de Stevens Johnson). -Nusea. -Trastornos hematolgicos como trombocitopenia y agranulocitosis. -Toxicidad heptica o pancretica. -Toxicidad pulmonar. -Disminucin reversible de la fertilidad masculina. Embarazo y Lactancia -Han sido reportadas anormalidades congnitas aisladas con su uso. -Existe un riesgo terico de kernicterus neonatal al administrar sulfasalazina cerca al parto. Sin embargo, el consenso general se encuentra a favor de continuar su uso durante ste perodo cuando es absolutamente necesario. -30 a 50% de la droga es secretada en leche materna, por tal razn durante la lactancia hay que utilizarlo con precaucin.
Cuidados Especiales -Se aconseja realizar peridicamente un hemograma, sobre todo en pacientes en tratamiento prolongado. FALAZINE (Indunidas) Comercial
comprimido 500mg $0.18
Mesalazina
Indicaciones -Colitis ulcerosa (induccin de la remisin y la prevencin de recidivas). -Enfermedad de Crohn (induccin de la remisin). Efectos Adversos -El riesgo de efectos adversos es menor que sulfasalazina. -El uso prolongado de mesalazina puede inducir una nefritis crnica intersticial irreversible: raro. Embarazo -No se aconseja la administracin de mesalazina durante el tercer trimestre del embarazo debido a mayor riesgo de hemorragia. SALOFALK (Falk Pharma) Comercial
comprimido 500mg $1.03 supositorio 500mg $2.96 solucin para enema 4000mg/60ml $17.38
80
Introduccin -La teraputica farmacolgica ocupa un lugar muy limitado en el tratamiento de hemorroides. Es importante tomar medidas como evitar el estreimiento y eventualmente inyecciones esclerosantes, ligar o coagular las hemorroides, y/o una intervencin quirrgica. -A continuacin se enumeran preparados locales cuya efectividad no est comprobada. Adems tienen efectos adversos y pueden generar reacciones de hipersensibilidad. -Los preparados locales son clasificados segn contengan o no corticoides. Los preparados que contienen corticoides pueden generar atrofia mucocutnea, especialmente en uso prolongado.
Lidocana + Tribenosido
30g $16.62 4g 2g
Policresuleno + Clorhidrato De
Cincocaina
supositorio $2.14 Clorhidrato De Cincocana 2.5mg Policresuleno 100mg pomada $18.28 Clorhidrato De Cincocana 10mg
81
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3. Sistema urogenital
Se trata en este captulo: 3.1. Frmacos para el tratamiento de patologas de vejiga 3.2. Frmacos para el tratamiento de hiperplasia prosttica benigna 3.3. Frmacos para el tratamiento de disfuncin erctil Los frmacos administrados para el tratamiento de infecciones de vas urinarias son tratados con detalle en el capitulo 8 Antiinfecciosos.
comprimido
Flavoxato
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Introduccin Se puede adoptar una actitud expectante en pacientes con hiperplasia prosttica benigna leve. Un alfa 1-bloqueador es el frmaco de primera eleccin cuando los sntomas son leves. Cuando este no resulta efectivo, no es tolerado, o en pacientes con glndula prosttica mayor a 40ml, es posible iniciar el tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa. Se puede evaluar el efecto de los bloqueadores alfa 1 despus de 4 a 8 semanas. No as, con los inhibidores de la 5 alfa - reductasa, para los cuales se necesita 6 meses de tratamiento antes de evaluar su efectividad. 3.2.1 BLOQUEADORES ALFA1 Introduccin Los bloqueadores alfa-1 tienen un efecto relajante sobre las clulas musculares lisas, por tanto, su principal accin se encuentra a nivel del cuello vesical. Acta tambin sobre los vasos sanguneos. No influyen en el volumen de la prstata. Indicaciones - Hiperplasia prosttica benigna. - Hipertensin (Ver captulo 1). Contraindicaciones - Antecedentes de hipotensin ortosttica o sncope con la miccin. - Insuficiencia cardiaca. Efectos Adversos - Hipotensin ortosttica y mareo, sobre todo en adultos mayores y en combinacin con otros antihipertensivos. - Fatiga y sedacin. Embarazo Finasteride y Dutasteride son teratognicos (Ver prrafo Cuidados especiales). Cuidados Especiales Es importante advertir al paciente sobre la posibilidad de hipotensin ortosttica al inicio del tratamiento.
Tamsulosina
$0.43 CNMB7ma
$0.86
$1.23
Alfuzosina
Terazosina
Posologa. -Hipertrfia prosttica benigna: 1 mg. Se puede aumentar progresivamente hasta 5 mg diarios en una sola toma. -Hipertensin: 1 a 2 mg.
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3.2.2 INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA Introduccin Finasteride y Dutasteride frenan la conversin de testosterona en dihidrotestosterona, lo cual conduce a una disminucin del volumen prosttico, sobre todo cuando el volumen inicial es mayor a 40 ml. Indicaciones -Hiperplasia prosttica benigna, en especial cuando el volumen prosttico es igual o mayor a 40ml. -Disfunciones sexuales, p.e. impotencia, disminucin de la lbido, trastornos en la eyaculacin. -Ginecomastia. -Erupciones cutneas. -Dolor testicular. Cuidados Especiales - Finasteride y Dutasteride son teratognicos, por lo tanto, se aconseja utilizar preservativo al tener relaciones sexuales con una mujer en edad frtil y con probabilidades de embarazo o en aquella que se encuentre cursando uno. Estas
mujeres tampoco deben manipular frmacos en base a estos compuestos. -Finasteride y dudasteride producen disminucin en los valores del Antgeno Prosttico Especifico (PSA), lo cual tiene implicaciones en el screening de carcinoma prosttico. Dutasteride
Posologa. 0.5 mg dia en una sola toma.
$2.51
Finasteride
$0.76 CNMB7ma
$1.33 CNMB7ma
$2.02 CNMB7ma
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Se ha notificado ceguera, sin embargo, la relacin causal no fue probada. -Hipotensin. -Priapismo. Interacciones -Los inhibidores de CYP3A4 producen inhibicin del metabolismo de este grupo de medicamentos. Ver tabla en Introduccin. -Hipotensin severa cuando se administra nitratos simultneamente. Cuidados Especiales -La seguridad en pacientes con hepatopata severa, hipotensin, infarto, enfermedad cerebrovascular reciente o con trastornos hereditarios degenerativos de la retina no ha sido determinada. -Sildenafil y vardenafil deben ser ingeridos una hora antes del coito, actan durante algunas horas. Tadalafil acta durante ms tiempo por poseer una semivida biolgica ms prolongada (ms de un da).
Tadalafil
3.3.2 INHIBIDORES DE LA 5 FOSFODIESTERASA Introduccin Sildenafil, tadalafil y vardenafil facilitan la ereccin cuando hay estimulacin sexual. Indicaciones -Disfuncin erctil de diferente origen. -Sildenafil: Hipertensin pulmonar. Contraindicaciones -Pacientes que utilizan nitratos (riesgo de hipotensin severa). -Angina inestable o insuficiencia cardiaca severa. -Neuropata ptica isqumica. Efectos Adversos -Cefalea. -Dispepsia, nausea. -Vertigo. -Flushing. -Trastornos visuales temporales.
20mg $9.36
Sildenafil
Comprimido 50mg
GENRICO: $2.50 ... ...$3.83 Genfar, Nifa, La Sante, Sumi, Chalver, Ophalac, Saona COMERCIAL: $2.25 ... ...$10.25 Sutra, Medovigor, Max, Caverta, Xex, Erotil, Potencil, Viridil, Venux, Viagra
86
Comprimido 100mg
Vardenafilo
...$18.00
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4.1 Medicamentos para el tratamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica. 4.2 Antitusivos, mucolticos y espectorantes. 4.3 Descongestionantes
4. El aparato respiratorio
4.1 Medicamentos para el tratamiento de asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (epoc)
Para el tratamiento de estas enfermedades se utilizan los siguientes grupos farmacolgicos: -Simpaticomimticos. -Anticolinrgicos. -Metilxantinas. -Esteroides Inhalatorios. -Antagonistas de los receptores de leucotrienos. Introduccin Asma -Se puede obtener informacin ms detallada sobre el manejo, tratamiento, guas clnicas, informacin a pacientes en la pgina web de GINA, Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com). Tambin estn disponibles las recomendaciones de la British Thoracic Society (www.sign. ac.uk/guidlines/fulltext/63/index.html). La gua de manejo de asma para nios y adultos desarrollada por el Proyecto Salud de Altura esta disponible en www.saluddealtura.com -Los beta 2 adrenrgicos de corta duracin en inhalador son utilizados ante el aparecimiento de sntomas y en la prevencin y tratamiento del asma de esfuerzo. No se recomienda su utilizacin segn esquema fijo a largo plazo. -Los anticolinrgicos de corta duracin pueden generar un efecto broncodilatador mayor en pacientes con asma y son por lo tanto, una alternativa cuando existen contraindicaciones para el uso de agonistas beta 2. -El uso a largo plazo de corticosteroides inhalados esta indicado en pacientes con asma persistente. -La combinacin de un corticosteroide por va inhalatoria con un agonista beta 2 de accin prolongada (rara vez con teofilina) es til en pacientes con asma persistente moderada o severa. -En pacientes con asma persistente severa puede ser necesaria la administracin oral de corticosteroides. -Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden utilizarse como alternativa a los corticosteroides inhalados en caso de intolerancia o contraindicacin. En aquellos pacientes con asma severa que no responden satisfactoriamente al tratamiento con corticosteroides inhalados es aceptado adherir uno de estos medicamentos como terapia coadyuvante. -La teofilina poseen un espacio muy limitado en el manejo actual del asma. Puede ser utilizado como alternativa en asma severa persistente.
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EPOC -Informacin ms detallada sobre el manejo, teraputica, guas clnicas, puede consultarse en la pgina web de GOLD, Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (www.glodcopd.com) -Ningun medicamento ha demostrado claramente impedir el deterioro progresivo de la funcin pulmonar a largo plazo. El abandono del hbito tabquico es la nica medida con un efecto probado sobre el pronstico. -La farmacoterapia en pacientes con EPOC mejora la funcin pulmonar y la calidad de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones. -Se administra agonistas beta 2 de accin rpida y/o frmacos anticolinrgicos en pacientes con EPOC leve cuando los sntomas as lo ameritan. -Se administra adems un agonista beta 2 de accin prolongada o un frmaco anticolinrgico segn un esquema fijo cuando no se puede controlar los sntomas de manera eficiente con un broncodilatador de accin corta. -El efecto de los corticosteroides inhalatorios es menor que en pacientes con asma. Reducen el riesgo de las exacerbaciones en pacientes con EPOC severo. No es til insistir en el tratamiento con corticosteroides va inhalatoria cuando no se constata mejora (objetiva o subjetiva) despus de unos meses de tratamiento. -Se debe administrar agonistas beta 2 o frmacos anticolinrgicos en una exacerbacin o incrementar la dosis si el paciente esta en tratamiento con alguna de estas drogas. Puede ser necesaria la administracin sistmica de corticosteroides. La decisin de administrar antibiticos depende de la gravedad de la exacerbacin y las caractersticas de la infeccin (disnea, fiebre, cantidad y color del esputo), de la gravedad de la enfermedad y de las caractersticas propias del paciente (p.e. presencia de bronquiectasias). -El rol de la teofilina en el manejo de EPOC es controversial. Administracin MEDICAMENTOS POR VIA INHALATORIA Respecto a los medicamentos administrados por va inhalatoria existen varias presentaciones farmaceuticas. Se debe prestar atencin a la calidad de estos artefactos, a la compatibilidad del artefacto con el frmaco y a la facilidad de limpiar el material reutilizable. *Aerosoles dosificados con o sin cmara espaciadora (en nios menores de 4 aos, mascarilla) -La utilizacin conjunta de una cmara espaciadora con un aerosol dosificado aumenta el depsito intrapulmonar del frmaco a la vez de disminuir su depsito en la orofaringe. -Posee la ventaja de separar el momento de la dosificacin del momento de la inhalacin. -Se recomienda el uso de un aerosol dosificado + cmara espaciadora para la administracin de todos los frmacos en lactantes, nios pequeos y adultos mayores. Se aplica la misma recomendacin para la administracin de corticosteroides.
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*Nebulizador -Se utiliza nebulizador nicamente cuando no se puede ensear el uso correcto del espaciador. La distribucin del medicamento a nivel pulmonar es menor comparada con el aerosol + cmara espaciadora. -La nebulizacin es importante en el tratamiento de epiglotitis aguda. -Se recomienda limpiar con frecuencia el nebulizador debido al riesgo de contaminacin por bacterias gram negativas p.e. pseudomonas. -Se debe evitar al mximo el contacto del broncodilatadores administrados mediante esta va con los ojos, debido a que estos pueden provocar glaucoma de ngulo cerrado. 4.1.1 ANTICOLINERGICOS Introduccin -Existen anticolinrgicos de corta accin (bromuro de ipratropium) y de accin prolongada (tiotropium). -Se administra los frmacos anticolinrgicos por va inhalatoria sobre todo en pacientes con EPOC. -Puede ser una alternativa en pacientes con asma cuando existe una contraindicacin para el uso de agonistas beta 2. -Pueden generar un efecto adicional cuando son aadidos a un tratamiento con agonistas beta 2, tanto en pacientes con asma como en pacientes con EPOC. -Algunos preparados combinados, tratados con detalle en 4.2. Antitusgenos, mucolticos y expectorantes contienen tambin un frmaco anticolinergico. No es aconsejable su uso.
Bromuro de Ipratropium
4.1.2 SIMPATICOMIMTICOS Indicaciones -Ver tambin 4.1. -Los beta 2 agonistas son utilizados en la mayora de las ocasiones en forma inhalatoria. -La necesidad creciente (p.e. utilizacin diaria) de utilizar agonistas beta 2 de corta accin indica que el asma no est controlada y que se debe considerar la administracin de corticoesteroides o revisar el tratamiento de mantenimiento. -Los agonistas beta 2 de accin prolongada son destinados a la terapia de mantenimiento. Siempre deben ser combinados con corticosteroides inhalatorios en pacientes con asma. Sin embargo, ningn estudio a evaluado esta combinacin en infantes. -La eficacia de los diferentes simpaticomimticos es comparable entre ellos. -La administracin oral de este tipo de medicamentos no constituye una alternativa de primera eleccin. -No se recomienda el uso de preparados combinados de simpaticomimticos con mucolticos o antitusgenos, los cuales sern tratados en detalle en la seccin correspondiente. Efectos Adversos - Insomnio - Cefalea - Temblor - Estimulacin cardaca e hipopotasemia con la administracin de dosis altas.
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Interacciones - Los beta bloqueantes (los no selectivos) pueden contrarrestar el efecto de los agonistas beta 2, con riesgo de broncoespasmo. - Se debe tambin tener cuidado con el uso de beta bloqueantes en forma de gotas oftalmolgicas. 4.1.2.1 BETA MIMTICOS DE ACCIN CORTA Salbutamol
comprimido
Fenoterol
$0.28 $9.86 $5.18 CNMB7ma $10.05
Terbutalina
$0.03 CNMB7ma
$0.03 CNMB7ma
$0.04 CNMB7ma
4.1.3 COMBINADOS 4.1.3.1 SIMPATICOMIMTICOS + ANTICOLINERGICOS Indicaciones -Se recomienda la utilizacin de una combinacin de un simpaticomimtico y un anticolinrgico para el tratamiento de broncoespasmo solamente cuando no se obtiene un resultado satisfactorio con la administracin de uno solo de estos frmacos por separado. -La combinacin de salbutamol y bromuro de ipratropium puede ser til en nios y adultos con asma o EPOC; sin embargo, no existen datos sobre su utilidad en nios menores de 12 aos.
Salbutamol + Bromuro de Ipratropium
$0.04 CNMB7ma
$1.50 CNMB7ma
$2.98 CNMB7ma
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4.1.3.2 SIMPATICOMIMTICOS + CORTICOSTEROIDES Indicaciones -Se puede administrar estas combinaciones en terapia de mantenimiento de asma o EPOC en pacientes que sufren exacerbaciones repetidas de una de estas enfermedades. -No se recomienda su uso en el tratamiento de una crisis asmtica aguda.
Salmeterol + Fluticasona
120 dosis inhalador $19.89 Salmeterol 25mcg Fluticasona 50mcg inhalador $24.96 Salmeterol 25mcg Fluticasona 125mcg inhalador $27.98 Salmeterol 25mcg Fluticasona 250mcg
Clembuterol + Ambroxol
Salbutamol + Guaifenesina
Salbutamol + Beclometasona
BECLOMETASONA + SALBUTAMOL
(Genamerica) Comercial
4.1.4 METILXANTINAS
Teofilina
Indicaciones -Ver tambin 4.1. -Se puede administrar teofilna en casos limitados para el tratamiento de mantenimiento de asma severa
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cuando no se obtiene un resultado satisfactorio y suficiente con la administracin de corticoesteroides y agonistas beta 2 de accin prolongada. -La eficacia de teofilna en pacientes con EPOC es controversial. -Se utilizan nicamente presentaciones de liberacin prolongada en el terapia de mantenimiento. -En casos limitados esta indicada la administracin intravenosa, p.e. en pacientes con una crisis aguda cuando fracasa el tratamiento recomendado. Efectos Adversos -Molestias gastrointestinales (nusea, vmito) -Hipopotasemia -Trastornos del ritmo cardiaco -Convulsiones -Eventualmente paro respiratorio y cardaco, principalmente con la administracin intravenosa de dosis elevadas. Embarazo -La administracin de teofilina al final del embarazo o durante la labor de parto puede conllevar toxicidad reversible en el recin nacido (taquicardia, nerviosismo, vmito). Tambin puede disminuir las contracciones uterinas y prolongar de esta manera la labor de parto. Interacciones -Elevacin de los niveles plasmticos de teofilna por inhibidores de CYP1A2 y CYP3A4. -Disminucin de los niveles de teofilna por inductores de CYP1A2 y CYP3A4. (Ver tabla en Introduccin). Cuidados Especiales -El umbral teraputico-txico de teofilina es estrecho; presenta adems gran variabilidad en el metabolismo. -Se debe tener mucho cuidado con
la administracin de este frmaco a nios y cuando se lo administra va intravenosa. -Los efectos adversos se producen sobre todo en pacientes con concentraciones plasmticas mayores a 20g/ml. -Se recomienda estrecha vigilancia con la administracin de dosis altas cuando no es posible determinar los niveles plasmticos. TEOFILINA RETARD (Genfar) Genrico
tableta de liberacin retardada 125mg $ 0.18 tableta de liberacin retardada 300mg $ 0.37
$2.64
Aminofilina
comprimido
$0.33 CNMB7ma
$0.52 CNMB7ma
$0.95 CNMB7ma
Teofilina + Guaifenesina
$0.90
4.1.5 ESTEROIDES INHALATORIOS Indicaciones -Ver tambin 4.1. -ASMA: La administracin de corticosteroides por va inhalatoria permite alcanzar un efecto favorable con menos efectos adversos
94
comparada con la administracin sistmica y constituye la base para el tratamiento de mantenimiento. -En pacientes con asma severa persistente y ante la presentacin de una crisis aguda puede ser necesario administrar el frmaco por va sistmica. La inhalacin de corticosteroides en pacientes con una crisis asmtica aguda no esta indicada. -EPOC: Solamente se ha podido demostrar el efecto de estos medicamentos en pacientes que presentan EPOC severo o muy severo con exacerbaciones repetitivas. Efectos Adversos -Inhibicin del eje hipofiso - adrenal, sobre todo en pacientes sometidos a tratamientos de larga duracin y en altas concentraciones. -Candidiasis: bucal, farngea y esofgica, a menudo asintomtica. Se puede disminuir este riesgo mediante el uso de una cmara espaciadora o realizar rutinariamente grgaras con agua despus de la administracin del medicamento. - Afona.
Budesonida
inhalador
Mometasona
inhalador
4.1.6 ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LEUCOTRIENOS Indicaciones -Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden ser utilizados como terapia de mantenimiento en pacientes asmticos, siempre que el control de la enfermedad con corticosteroides inhalatorios resulte insuficiente o estn contraindicados en el paciente. -No poseen ninguna indicacin en el manejo farmacolgico de EPOC. Efectos Adversos -Cefalea -Trastornos gastrointestinales -Elevacin de las enzimas hepticas, infrecuente hiperbilirrubinemia y hepatitis. -Reacciones de hipersensibilidad.
Montelukast
tableta masticable tableta masticable comprimido
Ciclesonida
inhalador inhalador
Fluticasona
inhalador
95
Pranlukast
96
4.2.1.2 ANTITUSGENO NO NARCTICOS Dextrometorfano es el antitusgeno no narcticos mejor conocido. Existe poca informacin sobre otros antitusgenos de esta clase.
Dextrometorfano
Efectos Adversos - Efectos centrales (mareo, somnolencia, etc.). - Molestias gastrointestinales. - En caso de sobredosis existe riesgo de excitacin, confusin y depresin respiratoria.
97
Interacciones -Dextrometorfano puede generar el sndrome de serotonina cuando es combinado con otros frmacos con efecto serotoninrgico, por ejemplo inhibidores de la monoaminooxidasa o inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina. -Dextrometorfano es un substrato de CYP2D6 (ver tabla en introduccin). DEXTROMETORFANO (Magma) Genrico
solucin oral 100ml 15mg/5ml $1.35
$0.87
Bromhexina
comprimido
4.2.2 MUCOLTICOS Y EXPECTORANTES Indicaciones -La importancia de este grupo de medicamentos en el tratamiento de tos con o sin expectoracin no es clara. Medidas como humedecer el aire, a pesar de poseer escaza evidencia, podran ser ms utiles que la farmacoterpia. -La administracin de acetilcisteina no disminuye el riesgo de exacerbaciones en EPOC. -Se puede utilizar mucolticos mediante instilacin en la traquea o por va inhalatoria en casos especficos p.e. en pacientes con mucoviscidosis o sometidos a ventilacin artificial.
$0.78
98
DESCONGESTIONANTES COMERCIAL: $2.60 ... ...$5.15 Broxolam, Mucosolvan, Mucocid, Mucoxin, Broncot
4.2.2.2 OTROS MUCOLITICOS Y EXPECTORANTES Se desconoce la eficacia clnica de estos medicamentos. Ambroxol Comprimido 30mg
GENRICO: Nifa, Grufar $0.12 ... ... $0.16
COMERCIAL: $0.15 ... ... $0.38 Muxol, Broxolam, Ambrolitic, Mucosolvan, Mucocid
GENRICO: $1.05 ... ... $3.05 Nifa, Grufar, Genfar, Tecno, Farmandina, La Sante, Genamerica, Rocnarf, Teuto COMERCIAL: $2.50 ... ... $7.21 Mucosolvan, Mucoxin, Broncot Forte
... $3.01
$1.40
... $1.53
Guaifenesina
$1.84
Erdosteina
comprimido
GENRICO: $1.10 ... ... $2.60 Nifa, Grufar, Genfar, Tecno, Farmandina, La Sante, Genamerica, Rocnarf
DESCONGESTIONANTES
99
4.3 Descongestionantes
Introduccin -Por la falta de estudios clnicos concluyentes no existe un acuerdo sobre la efectividad de vasoconstrictores administrados por va sistmica. -No hay argumentos que justifiquen la combinacin de un antihistamnico H1 con un vasoconstrictor. -Ciertos preparados contienen a ms de un vasoconstrictor y/o un antihistamnico H1, un analgsico, cido ascrbico, cafena o un frmaco anticolinrgico, lo cual no tiene aplicacin. En este caso hay que tomar en cuenta los efectos adversos de sus diferentes componentes. Efectos Adversos -Se debe tener mucho cuidado con la administracin de estos frmacos, sobre todo en nios, debido al mayor riesgo de efectos adversos. -Dosis teraputicas de vasoconstrictores tambin pueden dar efectos adversos severos (por ejemplo hipertensin, psicosis y alucinaciones). -Durante los ltimos aos se ha advertido sobre la posibilidad de hemorragias cerebrales en pacientes a quienes se administra fenilpropanolamina. -Muchos antihistamnicos H1, presentes en estos preparados combinados, generan somnolencia. Embarazo -Efectos adversos como irritacin, taquicardia fetal, alcalosis e hipertensin materna, a ms de disminucin de la circulacin tero placentaria cuando se administra vasoconstrictores en mujeres embarazadas. -Sospecha de teratogenicidad (gastrosquisis) con pseudoefedrina. Interacciones - El riesgo de taquicardia e hipertensin por el uso de simpaticomimticos aumenta con el uso simultneo de inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO). 4.3.1 VASOCONSTRICTORES COMBINADOS SIN ANTIHISTAMINICOS H1 Pseudoefedrina + Paracetamol DRISTAN DIA (Wyeth) Comercial
sobre $0.42 Paracetamol 500mg Pseudoefedrina 60mg
Pseudoefedrina + Dextrome-
torfano
Pseudoefedrina + Guaifene-
sina
Pseudoefedrina + Guaifenesi-
na + Codena
100
DESCONGESTIONANTES
mina
comprimido $0.28 Pseudoefedrina 60mg Clorfeniramina 4mg solucin oral Pseudoefedrina Clorfeniramina 150ml $4.17 600mg/100ml 40mg/100ml
Pseudoefedrina + Epinastina o
Pseudoefedrina + Fenoxfena-
dina
Pseudoefedrina + Bromfeni-
ramina
Pseudoefedrina + Cetirizina
Pseudoefedrina + Clorfenira-
comprimido $0.55 Pseudoefedrina 120mg Cetirizina 5mg solucin oral Pseudoefedrina Cetirizina 60ml $6.67 60mg/5ml 5mg/5ml
120ml $3.38 600mg 200mg 40mg 100ml $4.35 7.5mg/5ml 10mg/5ml 0.50mg/5ml 120ml $4.56 30mg/5ml 10mg/5ml 2mg/5ml
101
FLEMEX JAT (Recalcine) Comercial
solucin oral Pseudoefedrina Codena Clorfeniramina 120ml $5.59 7.5mg/5ml 10mg/5ml 0.50mg/5ml
Fenilefrina + Carbinoxamina +
Comercial
Fenilefrina + Clorfeniramina +
Pseudoefedrina + Carbinoxa-
Isoefedrina + Clorfeniramina +
Bromhexina + Paracetamol
NASTIZOL COMPOSITUM (Bag)
solucin oral Epinefrina Paracetamol Bromhexina Clorfeniramina
Comercial
Pseudoefedrina + Clorfeni-
sobre $0.10 cido Ascrbico (Vit. C) 300mg Paracetamol 4mg Pseudoefedrina 60mg Dextrometorfano 20mg Clorfeniramina 650mg
102
ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS
5 Dolor e inflamacin
5.1. Analgsicos antipirticos. 5.2. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). 5.3. Analgsicos opiceos. 5.4. Preparados combinados. 5.5. Tratamiento del dolor en cuidados paliativos.
5.1. Analgsicos-antipirticos
Introduccin -Paracetamol o acetaminofen bloquea la sntesis de prostaglandinas a nivel del sistema nervioso central, lo cual explica sus propiedades antipirticas y analgsicas. -Carece de efectos sobre la funcin plaquetaria y tiempo de sangrado; por lo tanto, no produce la mayora de efectos adversos atribuidos al cido acetilsaliclico y AINEs. Indicaciones -Dolor: El uso de paracetamol p.e. en el alivio del dolor producido por artrosis a menudo permite evitar la administracin crnica de AINEs, sobre todo cuando no existe un componente inflamatorio en el cuadro. Paracetamol no dispone de accin antiinflamatoria. -Fiebre. Efectos Adversos -Poca o ninguna irritacin del tracto gastrointestinal. -Toxicidad hepatocelular con ictericia, incluso necrosis con desenlace fatal 24 a 48 horas despus de una sobredosificacin. En adultos surgen problemas con una ingesta de 10 g en adelante. En ciertas situaciones se observa toxicidad con dosis menores, p.e. en pacien-
tes alcohlicos, en aquellos con trastornos hepticos agudos o crnicos y despus de ayuno prolongado. En nios se puede observar toxicidad a partir de 150 mg/kg. Si el riesgo de hepatotoxicidad es real, se debe administrar rpidamente N-acetilcisteina (ver pag. 94) por va intravenosa como medida preventiva. Informacin general sobre intoxicaciones ver en Introduccin. -Nefropata medicamentosa, especialmente en casos de abuso de combinaciones a dosis fija que contengan paracetamol como uno de sus compuestos. Interacciones -Paracetamol puede potenciar el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina, sobre todo en pacientes que peridicamente ingieren el compuesto en altas concentraciones.
Posologa. - Adulto: 500 mg a 1 g hasta 4 veces por da. - Nios: 10 a 15 mg/kg hasta 4 veces en el da.
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.01 ... ... $0.12 Apotex, Genfar, Grufar, Espibena, Laproff, Quifatex, Quilab, Farmandina, Ecuaquimica, Genamerica, Ariston, Star, Teuto, Mk, Nifa
ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS COMERCIAL: $0.03... ... $0.12 Napafen, Acetamin, Eraldor, Termifen, Termofin, Termofin Forte, Acetagen, Kalmedol Forte, Normotemp, Winadol, Acestar, Alginox, Tempra, Acrogrip, Dolorfin, Finalin, Sinalgia
103
... $1.65
5.1.2. SALICILATOS
cido Acetilsaliclico
COMERCIAL: $0.96 ... ... $4.00 Termifen, Acetagen, Normotemp, Tempra, Finalin
Introduccin -Inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa. -Posee efectos antiinflamatorios, antipirticos y analgsicos. Los dos primeros principalmente debido a bloqueo de la sntesis de prostaglandinas a nivel del sitio de inflamacin y de los centros termoreguladores hipotalmicos. Al proceso de inhibicin de prostaglandinas se suma adems depresin del estimulo doloroso a nivel subcortical. Indicaciones -Dolor -Fiebre -Inflamacin (desde 3 gramos da en adultos) -Prevencin cardiovascular (ver 1.8 Antiagregantes plaquetarios)
... $1.38
COMERCIAL: $0.60... ... $1.84 Napafen, Termofin, Acetagen, Kalmedol Forte, Winadol
Supositorio 125mg
COMERCIAL: Napafen Lactante
$0.13
Supositorio 250mg
Contraindicaciones -Enfermedad ulcerosa pptica. -Vese prrafo Embarazo -En nios menores de 12 aos debido a riesgo de Sndrome de Reye -Alteraciones hepticas que comprometan los procesos de coagulacin. Efectos Adversos -Efecto erosivo en la mucosa gstrica, incluso desde bajas concentraciones, causando a veces una hemorragia gstrica severa. Este efecto es algo menor cuando se administra preparados solubles de
Supositorio 300mg
COMERCIAL: Tempra
$0.17
104
ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS
cido acetilsaliclico, comprimidos con efecto regulado o tabletas con cubierta entrica. -Aproximadamente 15% de los pacientes presentan reacciones de hipersensibilidad (p.e. broncoespasmo) sobre todo en aquellos con asma, plipos nasales y urticaria. Existe hipersensibilidad cruzada con AINEs. -Desde la ingesta de la primera dosis se produce inhibicin prolongada de la agregacin plaquetaria, lo cual a su vez, tiene utilidad en prevencin cardiovascular. Sin embargo, tambin puede ocasionar problemas, p.e. en el caso de extraccin de piezas dentales o con el uso concomitante de anticoagulantes orales. -En altas dosis: acfenos e incremento de la frecuencia y profundidad respiratoria. -La administracin de cido acetilsaliclico aumenta el riesgo de Sndrome de Reye en nis y adolescentes menores de 12 aos. Su uso esta restringido en este grupo etreo, salvo cuando existen indicaciones especificas, p.e. enfermedad de Kawasaki. -En caso de intoxicacin aguda (10g en adultos) los signos clsicos son hiperventilacin, tinitus, vasodilatacin, sudoracin, convulsiones y depresin respiratoria con acidosis metablica. El estado comatoso es infrecuente pero indica intoxicacin severa. Embarazo -Tercer trimestre del embarazo: hemorragia materna, fetal y del recin nacido, as como cierre prematuro del conducto arterioso. Interacciones -Potenciacin del efecto de otros frmacos antitrombticos. -Riesgo incrementado de hemorragia (incluye gastrointestinal) con el uso simultneo de inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS).
-Ibuprofeno y posiblemente otros AINEs produciran reduccin del efecto cardioprotector de cido acetilsaliclico. -El uso concomitante de altas concentraciones de salicilatos y acetazolamida puede producir acidosis severa y toxicidad central.
Posologa. - Dolor y fiebre: 300mg o ms (mximo 4g da) cada 4 a 6 horas si es necesario. - Inflamacin: 3 a 6g diarios. - Antiagregacin: 75 a 100mg diarios en una sola toma.
$0.03 $0.03
Metamizol (Dipirona)
Indicaciones -Es un derivado pirazolnico, posee efecto en dolor, fiebre e inflamacin. -Su utilizacin es limitada debido a sus efectos adversos. Contraindicaciones -Insuficiencia cardiaca, heptica o renal severa. -Trastornos hematolgicos. -Uso en nios. -Embarazo. Efectos Adversos -Anormalidades hematolgicas severas (p.e. agranulocitosis, anemia aplsica). -Ataque de porfria. -Reacciones alrgicas (p.e. shock anafilctico).
105
106
107
estos problemas cuando se administran AINEs inhibidores selectivos de la COX 2. Piroxicam es un compuesto con mucha potencialidad para producir trastornos gastrointestinales. -Riesgo incrementado de accidentes cardiovasculares (infarto de miocardio, enfermedad cerebrovascular). En razn de este riesgo en el ao 2004 se retir del mercado todos los medicamentos que contenian Rofexocib (Vioxx). La European Medicines Agency (EMEA) ha decidido suspender temporalmente la comercializacin de valdecoxib (Bextra) debido al mismo problema. De este riesgo podran no estn exentos otros frmacos inhibidores selectivos de la COX 2 (celecoxib, etoricoxib, parecoxib). El riesgo cardiovascular de los AINEs inhibidores selectivos de la COX 2 perdura despus de por lo menos un ao de suspendido el tratamiento. Algunos estudios sugieren problemas cardiovasculares con ciertos AINEs no COX 2 selectivos (p.e. naproxeno) sin embargo, no esta clara la importancia de estas observaciones. - Broncoespasmo, con posible hipersensibilidad cruzada con otros AINEs y cido acetilsaliclico. - Hepatotoxicidad: Nimesulida ha sido retirada de los siguientes mercados latinoamericanos por riesgo elevado de hepatotoxicidad: Venezuela, Panam, Uruguay y Per. En Argentina se encuentra bajo estrecha vigilancia por el sistema local. Lumiracoxib ha sido suspendido por muchas agencias reguladores alrededor del mundo por riesgo de reacciones hepticas severas. FDA no ha autorizado la comercializacin de este producto en el mercado estadounidense. -Insuficiencia renal aguda, sobre todo en pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca, cirrosis heptica con ascitis, deplecin de volumen por diurticos, restriccin de Na, sndrome nefrtico y afecciones vasculares. Tambin se ha observado este problema en nios deshidratados (con fiebre o con diarrea). -Elevacin de la presin arterial, mayor precaucin con etoricoxib. -Trastornos hematolgicos. -Empeoramiento de insuficiencia cardiaca. -Hiperpotasemia, sobre todo en pacientes que utilizan suplementos orales de potasio, diurticos ahorradores de K, antagonistas de los receptores de la angiotensina II o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. -Probable disminucin de la fertilidad en la mujer. -Cefalea, vrtigo y confusin (ms frecuente con derivados arilacticos e indolacticos). -Sndrome de Lyell y sndrome de Steven Johnson con la administracin de oxicams, celecoxib y valdecoxib. Embarazo - La administracin de AINEs al inicio del embarazo puede aumentar el riesgo de aborto espontneo. - Tercer trimestre del embarazo: en caso de tomas repetidas puede producirse prolongacin del embarazo y parto, hemorragia materna, fetal y del recin nacido, oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso. As mismo, dosis aisladas podran provocar insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca e hipertensin pulmonar en el feto o en el recin nacido. Interacciones -Riesgo elevado de lesiones gastrointestinales con el uso concomitante de corticoesteroides o cido acetilsaliclico.
108
-Aumento del efecto antitrombtico. Se aconseja tener cuidado debido al posible incremento del riesgo de hemorragia, sobre todo al iniciar un tratamiento con AINEs. -Riesgo elevado de hemorragia (incluye gastrointestinal) con la administracin simultnea de IRSS. -Excrecin renal disminuida de litio, por consiguiente elevacin de la litemia. -Potencializacin de la nefrotoxicidad de ciclosporina. -Riesgo elevado de efectos adversos por metotrexato (sobre todo cuando se administra metotrexato en dosis altas como tratamiento antineoplsico). -Disminuacin del efecto de diurticos -Disminucin del efectos de la mayora de los antihipertensivos. -Posiblemente contrarrestan el efecto cardioprotector del cido acetilsaliclico. -Empeoramiento de la funcin renal con el uso concomitante de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor ARA II. -Aumento del riesgo de acidosis lctica por metformina. Cuidados Especiales -En razn a sus efectos adversos los AINEs deben ser administrados nicamente cuando son indispensables. En la mayora de los casos es posible administrar un medicamento con menos toxicidad (p.e. paracetamol en pacientes con artrosis o en caso de fiebre). -Los efectos adversos de los AINEs se presentan con ms frecuencia en adultos mayores y las consecuencias pueden ser ms graves. La indicacin de uso debe ser establecida muy rigurosamente. En cuanto a la posologa y la duracin se sugiere la mayor cautela posible. En adultos mayores se prefiere el uso de AINEs con
una semivida corta (p.e. diclofenaco, flurbiprofeno, ibuprofeno). Los oxicames tienen una semivida muy larga. -En pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal la asociacin de un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol permite disminuir la toxicidad a ste nivel. -Se recomienda adoptar una actitud muy reservada con el uso de los inhibidores selectivos de COX 2 en pacientes con patologas cardiovasculares previas o actuales debido a sus efectos adversos (ver prrafo Contraindicaciones y Efectos Adversos). -En nios con enfermedad diarreica no administrar antiinflamatorios (p.e. ibuprofeno) para antipirsis, el riesgo de insuficiencia renal aumenta.
Comprimido 25mg
GENRICO: CNMB7ma $0.06 ... Mk, Grufar, Nifa, Ecuaquimica, Chile COMERCIAL: $0.06... Voltaren, Hit, Cataflam, Lertus.
Comprimido 50mg
GENRICO: CNMB7ma $0.03 ... ... $0.91 Kronos, Andina, La Sante, Mk, Rocnarf, Espibena, Farmandina, Genfar, Genamerica, Genetika, Teuto, Simed, Ecuaquimica, Grufar, Chile, Genamerica, Laproff, Nifa, G.M., Grunenthal, Nifa, Proveri COMERCIAL: $0.06 ... ... $0.39 Diclonac S, Voltaren, Dolostop, Fenagen, Hit, Cataflam, Flogam, Lertus, Berifen, Flenac, Grofenac, Clofen, Librafenac, Volfenac, Dignofenac, Diclo K, Diclowal, Libraflam, Disflam K
Comprimido 75mg
GENRICO: Genamerica
$0.19
COMERCIAL: $0.54 ... ... $0.91 Berifen, Fenagen Retard, Lertus Sr, Voltaren Sr
109
Comprimido 100mg
GENRICO: CNMB7ma $0.12 ... ... $0.36 Farmandina, Genfar, Genamerica, Nifa, Ecuaquimica COMERCIAL: $0.06 ... ... $1.67 Dignofenac Retard, Grofenac, Flexen, Librafenac, Diclo K, Artren, Fenagen Retard , Lertus Retard, Diclowal Retard, Voltaren Retard
Otras presentaciones: comprimido 70mg, comprimido 150mg, gotero 15ml 0.5mg/gota, gotero 20ml 0.5mg/ gota, solucin inyectable 15ml 750mg, solucin oral 120ml 180mg, tableta dispersable 46.5mg, tableta dispersable 50mg, tableta de liberacin retardada 75mg
$3.04 ...
... $3.13
Indicaciones -Dolor postoperatorio moderado a severo. Cuidados especiales -No se recomienda la administracin a menores de 16 aos. -El dolor puede no calmar antes de los 30 minutos de administrado el medicamento por va intravenosa o intramuscular. -El da del cambio de va parenteral a oral, se debe tomar la precaucin de no sobrepasar la dosis total 90mg (60 mg en adultos mayores), de los cuales el componente oral no debera ser mayor a 40 mg. Se debe intentar el cambio a va oral tan pronto como sea posible. KETOROLACO (Emvo) Genrico
comprimido solucin inyectable comprimido solucin inyectable 10mg $0.07 2ml 60mg $1.20 CNMB7ma 10mg 2ml 60mg $0.11 $1.08 CNMB7ma $0.13 $0.64 CNMB7ma
Parche 140mg
COMERCIAL: Berifen
$2.19
GENRICO: CNMB7ma $0.07 ... ... $1.49 Kronos, La Sante, Mk, Farmandina, Genfar, Genetika, Teuto, Ecuaquimica, Grufar, Chile, G.M., Magma, Vitalis, Espinosa, Teuto, Medisumi, Pharmabol, Hospimed, Merck, Chalver, Vital COMERCIAL: $0.42 ... ... $2.08 Diclonac S, Voltaren, Fenagen, Cataflam, Flogam, Lertus, Flenac, Grofenac, Clofen, Volfenac, Diclowal, Fada Diclofenac, Artren
Supositorio 12.5mg
GENRICO: CNMB7ma Nifa
Supositorio 100mg
... $0.81
110
$2.05
Posologa. Adultos: -Dolor: 200 a 400mg en cada administracin (mximo 1.2g diarios) -Inflamacin: 800mg a 1.8g diarios dividido en varias administraciones (mximo 3.2g/da). Nios: -Dolor y fiebre: 7 a 10 mg/kg en cada administracin (mximo 30 mg/kg/da).
Dexibuprofeno
Comprimido 200mg
GENRICO: CNMB7ma $0.04 ... Nifa, Bristol COMERCIAL: $0.06 ... Buprex, Advil
300mg $0.53
Comprimido 400mg
Flurbiprofeno
GENRICO: $0.05 ... ... $0.12 Anglopharma, Genfar, Hospimed, Ecuaquimica, Ecuagen, Tofis, Chalver, Proveri, Emvo, Magma, Nifa, Albonova, La Sante COMERCIAL: $0.08 ... Buprex, Ibufen, Bren, Ibupstar, Profinal ... $0.17
100mg $0.81
100mg $1.03
Comprimido 600mg
GENRICO: CNMB7ma $0.09.. ... $0.19 Genfar, Ecuaquimica, Mk, Nifa, La Sante, Espinosa, Espibena, Farmandina, Seres COMERCIAL: $0.13 .. Ibufen, Probinex, Profinal, Motrin ... $0.53
Naproxeno
Comprimido 800mg
GENRICO: CNMB7ma Genfar, Mk COMERCIAL: Probinex
Comprimido 100mg
... $0.12 GENRICO: CNMB7ma Ecuaquimica
$0.10 ...
$0.16
Comprimido 250mg
COMERCIAL: $0.09 ... Apronax, Flanax, Infor, Eurogesic GENRICO: $0.08 ... Kronos, Genfar, Life, Espibena
... $0.23
Comprimido 275mg
GENRICO: $0.13 ... ... $0.21 Ecuaquimica, Nifa COMERCIAL: $0.17... ... $0.35 Apronax, Flanax, Infor, Sindolan, Dolonex, Paraxflan, Acroxen, Pronol, Aproxen
Comprimido 500mg
GENRICO: $0.15 ... ... $0.43 Kronos, Genfar, Farmandina, Simed, Chalver, Grunenthal, Mk, Life, Quilab
111
Comprimido 550mg
GENRICO: CNMB7ma $0.20 ... ... $0.32 Mk, Ecuaquimica, Nifa, Andromaco, Quifatex COMERCIAL: $0.27 ... ... $0.62 Apronax, Flanax, Infor, Sindolan, Dolonex, Paraxflan, Acroxen, Pronol, Aproxen, Prox, Eurogesic Forte
Otras presentaciones: comprimido 1000mg, solucin oral 60ml 125mg/5ml, solucin oral 80ml 125mg/5ml, supositorio 50mg
Ketoprofeno
Comprimido 20mg
comprimido 100mg $0.48 tableta de liberacin retardada 200mg $0.77 solucin inyectable 100mg/2ml $2.22 polvo solucin inyectable i.v 100mg $3.15
GENRICO: $0.07 ... ... $0.50 Magma, Mk, Espibena, Genfar, Grufar, Farmandina, Nifa, Merck, Chile COMERCIAL: $0.08 ... ... $0.81 Piroxim, Italpyd, Artrilase, Brexicam, Feldene
Otras presentaciones: comprimido 10mg, granulado 20mg, tableta disolucion instantanea 20mg
Meloxicam
$0.03 CNMB7ma
7.5mg
$0.23
Acetamicina
90mg $1.45
112
$0.61
Tenoxicam
20mg
$0.35
20mg
$0.38
$0.62
$0.68 $0.90
5.2.5 Nimesulida
OXA(Medicamenta) Comercial
comprimido 7.5mg comprimido 15mg solucin inyectable 15mg/1.5ml $0.80 $1.10 $2.50
Comprimido 100mg
GENRICO: $0.17... ... $0.32 Farmandina, Genamerica, Rocnarf, Nifa COMERCIAL: $0.31... ... $0.95 Relmex, Raserlid, Dolvex, Inflalid, Lanimex, Nise, Dolonime, Nisuldex, Mesulid, Nimecox, Aulin, Algifeno
Granulado 100mg
... $0.68
Otras presentaciones: gotero 10ml 2.5mg/gota, gotero 15ml 50mg/ml, solucin oral 60ml 10mg/ml
113
5.2.6
En razn de los antecedentes sobre seguridad cardiovascular de este grupo de medicamentos, se sugiere su utilizacin nicamente cuando existan contraindicaciones especficas a los AINEs no selectivos (p.e. pacientes especialmente susceptibles a desarrollar lcera gastroduodenal, perforacin o sangrado) y realizar sistemticamente evaluacin del riesgo cardiovascular previo al inicio del tratamiento. Leer ms en Efectos Adversos y Contraindicaciones de los antiinflamatorios no esteroidales en 5.2.
Celecoxib
$1.28 $2.43
Etoricoxib
Posologa -Artrosis: 60 mg en dosis nica diaria. -Artritis reumatoide: 90 mg en dosis nica diaria. -Ataque agudo de gota: 120 mg en dosis nica diaria.
Posologa -Artrosis: 200mg diarios en una o dos administraciones (max. 400 mg/da) -Artritis reumatoidea: 200 a 400 mg diarios en dos administraciones
Lumiracoxib
$0.30 $0.60
ALERTA Este medicamento ha sido retirado de varios mercados internacionales, incluyendo latinoamericanos, por riesgo de hepatotoxicidad severa. La Agencia Europea del Medicamento ha solicitado a todos sus pases miembros retirar este compuesto. FDA no ha aprobado su uso en territorio estadounidense.
$0.40 $0.72
114
ANALGSICOS OPICEOS
Introduccin - Los analgsicos opiceos se pueden clasificar segn su poder analgsico en: 1. Analgsicos poco potentes: codena y dextropropoxifeno. 2. Analgsicos de potencia moderada: pentazocina y tramadol. 3. Analgsicos potentes: buprenorfina, fentanilo, morfina y oxicodona. -Tambin pueden ser clasificados como agonistas puros (morfina, fentanilo, oxicodona) o agonistas parciales (buprenorfina, pentazocina) -La utilizacin concomitante de analgsicos opiceos entre si generalmente no tiene justificacin debido a que se puede producir disminucin del efecto antilgico. -Ante el caso de dolor de difcil control o de efectos adversos graves se puede intentar el cambio de analgsico opioide de manera emprica (rotacin de opiaceos). -El efecto analgsico del tramadol resulta de su actividad opiacea as como de efectos adrenrgicos y serotoninrgicos. -Buprenorfina se encuentra disponible en forma de sistema de liberacin transdrmina para el manejo de dolor crnico. Esta va de administracin es til principalmente en pacientes con dolor estable debido a que las concentraciones plasmticas y el efecto se modifica lentamente al momento de la aplicacin o retiro del parche. La mxima concentracin plasmtica del frmaco se alcanza luego de 36 horas de la aplicacin. -Buprenorfina puede ser administrado va sublingual como tratamiento sustituto en personas adictas a opiceos. -Se puede administrar morfina en jarabe o en una preparacin de liberacin rpida como medicacin de rescate p.e. en pacientes que son tratados con morfina de liberacin lenta o con parche de buprenorfina. Indicaciones -Dolor moderad a severo, agudo y crnico -Tos (codena) Efectos Adversos - Sedacin y depresin respiratoria, principalmente en altas dosis. - Reacciones de euforia. - Nausea y vmito con analgsicos opiceos potentes, sobre todo al iniciar el tratamiento o cuando se aumentan las dosis muy rpidamente. - Hipotensin ortosttica. - Sudoracin. - Estreimiento. - Espasmos del ploro, contraccin de las vas biliares y esfnter de Oddi. - Tolerancia, segn la dosis y duracin de tratamiento. La tolerancia es menos marcada para miosis y estreimiento. Se necesita aumentar la dosis para prevenir la tolerancia. La tolerancia para el efecto analgsico es menos pronunciada cuando se administra los frmacos de manera correcta en pacientes con dolor crnico. -Dependencia en casos de uso continuo con sntomas y signos de abstinen-
ANALGSICOS OPICEOS
115
cia cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento. El riesgo de dependencia incrementa cuando el efecto analgsico del frmaco es mayor. -La codena es una prodroga que se transforma en morfina debido al efecto metabolizador de CYP2D6. Se observa un efecto excesivo en pacientes metabolizadores ultrarpidos. -Para tramadol: reacciones anafilcticas, nusea, sequedad de la boca, sudoracin, sedacin, vrtigo, temblor. Se ha notificado convulsiones, sobre todo en pacientes con epilepsia o patologa metablica; sntomas y signos de abstinencia cuando se interrumpe brscamente el tratamiento. Para dextropropoxifeno: medicamento que posee un margen terapeutico estrecho. Existen reportes de sobredosis, incluso fatal, con productos que contienen este principio activo; esto ha determinado la solicitud de retiro del mercado de ste medicamento por parte de la agencia reguladora europea. Embarazo -Los analgsicos opiceos pueden inducir depresin del sistema nervioso central del feto y generar depresin respiratoria, adems de manifestaciones de abstinencia en el recin nacido. Interacciones -El efecto analgsico de agonistas puros como morfina disminuye
Morfina
con la administracin concomitante de agonistas parciales (buprenorfina y pentazocina). -Tramadol en combinacin con otros componentes que tienen un efecto serotoninergico (p.e. IMAOs, IRSS) puede generar un sndrome de serotonina -Tramadol y dextropropoxifeno potencializaran el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina. -El riesgo de convulsiones se incrementa en pacientes que utilizan tramadol simultneamente con antidepresivos o antipsicticos. -Tramadol es un sustrato de CYP2D6 y CYP3A4; por lo tanto, la posibilidad de interaccin con inhibidores o inductores de estas isoenzimas esta siempre latente (ver tabla Isoenzimas del complejo citocromo P450 en Introduccin) -Los opioides pueden incrementar el efecto sedante de los ansiolticos. Cuidados Especiales -En uso prolongado de analgsicos opiceos se debe manejar preventivamente el estreimiento. -En una situacin aguda la miosis es signo de sobredosis. En usuarios crnicos es un signo de impregnacin, no de sobredosis. * Morfina, Dextropropoxifeno, Oxicodona, Fentanilo, Pentazocina y Buprenorfina son medicamentos sujetos a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas.
$0.94 CNMB7ma
116
ANALGSICOS OPICEOS
Dextropropoxifeno
Tramadol
ALERTA En Junio de 2009 la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) solicit a sus pases miembros retirar del mercado todos los productos que contengan dextropropoxifeno por riesgo de sobredosis potencialmente fatal.
Posologa 150 a 400mg diarios, en 3 a 4 administraciones o 1 a 2 administraciones en el caso de preparados de liberacin retardada.
$0.86 CNMB7ma
$1.28 CNMB7ma
Oxicodona
comprimido comprimido comprimido
liberacin inmediata
5mg
$1.01 CNMB7ma
Fentanilo
Buprenorfina
COMBINADOS
117
5.4 Combinados
Introduccin - En principio es mejor evitar el uso de preparados combinados. -No esta clara la utilidad de cafena, componente presente en ciertos preparados combinados. -La combinacin de cido acetilsaliclico o paracetamol con codena, cafena u otros frmacos psicotrpicos puede inducir su uso crnico. -Se debe evitar la ingesta de alcohol cuando se administra la combinacin de paracetamol con dextropropoxifeno. Embarazo -El uso crnico de preparados que contienen cido acetilsaliclico durante el tercer trimestre de gestacin puede producir hemorragia materna, fetal y del recin nacido, oligohidramnios y cierre prematuro del conducto arterioso. -No se aconseja la administracin de preparados que contienen codena al final del embarazo debido al riesgo de depresin respiratoria y sntomas de abstinencia en el recin nacido. -La combinacin de diclofenaco y misoprostol esta contraindicado durante todo el embarazo. Cuidados Especiales - Se ha notificado nefropata analgsica debido al uso crnico de preparados combinados de analgsicos. * La codena sola o combinada es un medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. 5.4.1 COMBINACIONES DE ANTIINFLAMATORIOS + ANALGSICOS - ANTIPIRTICOS
Naproxeno - Paracetamol
comprimido $0.20 Naproxeno 275mg Paracetamol 300mg solucin oral Naproxeno Paracetamol 60ml $1.80 125mg/5ml 100mg/5ml
comprimido $0.22 Naproxeno 275mg Paracetamol 300mg solucin oral Naproxeno Paracetamol 60ml $2.35 125mg/5ml 100mg/5ml
Ibuprofeno - Paracetamol
118
5.4.2
COMBINADOS
Tramadol + Paracetamol
comprimido $0.31
clico + Cafena
tropropoxifeno
Codena + Paracetamol
+ Codena
Metamizol + Dextropropoxifeno
comprimido $0.33 Acido Acetil Saliclico 400mg Cafeina 50mg Codena 9.6mg
Paracetamol + Clorzoxazona o
comprimido $0.25 Dextropropoxifeno 98mg Metamizol 400mg solucin inyectable $1.18 Dextropropoxifeno 50mg Metamizol 1500mg
Carisoprodol
ALERTA La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) recomendo a todos sus pases miembros retirar del mercado los productos que contengan el principio activo carisoprodol por conllevar riesgo elevado de adiccin, intoxicacin y dao psicomotor.
COMBINADOS
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$0.67
Diclofenaco + Misoprostol
Diclofenaco + Vitamina B1 +
flora
solucin inyectable $1.20 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.25mg Tiamina (Vitamina B1) 50mg Piridoxina (Vitamina B6) 50mg Diclofenaco 50mg
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ANTAGONISTAS NARCTICOS
Posologa -Sobredosis aguda de derivados opioides: va intravenosa: 0.4 - 2 mg repetidos a intervalos de 2 - 3 minutos hasta un mximo de 10 mg, si la funcin respiratoria no mejora, replantearse el diagnstico. NIOS: 0.01 mg/kg; si no hay respuesta administrar una dosis subsecuente de 0.1 mg/kg, si no se evidencia mejora, replantearse el diagnstico. Va subcutnea o intramuscular: Las mismas dosis indicadas para la va intravenosa, tanto en adultos como en nios. Utilizarla nicamente cuando la va intravenosa no es asequible. -Depresin central y respiratoria en neonatos cuyas madres recibieron opioides durante la labor de parto: 60 microgramos/kg va intramuscular, dosis nica al momento del nacimiento.
121
Tomado de: Gua de prctica clnica sobre cuidados paliativos: control de sntomas. Boletn Infac 2009; 17 (5): 26. El Boletn Infac es una publicacin del Centro Vasco de Informacin de Medicamentos.
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materna, no se han reportado efectos adversos; sin embargo, es preferible evitar este medicamento durante la lactancia. Contraindicaciones -Insuficiencia renal y heptica severas. Cuidados Especiales Se debe disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada.
Posologa Iniciar con 1 mg, seguido por 0.5 mg cada 2 a 3 horas hasta el control del dolor o hasta el aparecimiento de trastornos gastrointestinales (max. 6 a 8 mg da) , este esquema no debe repetirse durante los siguientes tres das.
Introduccin -En la mayora de los casos se prefiere tratar un ataque agudo de gota con AINEs, debido a que a menudo la colchicina no es muy bien tolerada. Es muy importante iniciar lo antes posible el tratamiento ante un ataque agudo de gota. -En caso de recidivas frecuentes (ms de 3 por ao) se recomienda utilizar medicamentos que disminuyan la uricemia por inhibicin en la formacin de cido rico. Al inicio de un tratamiento que tiene como objetivo corregir la hiperuricemia es bueno aadir temporalmente colchicina o un AINE. -No se requiere tratamiento farmacolgico en pacientes con hiperuricemia asintomtica.
Colchicina
$0.07 CNMB7ma
Alopurinol
Introduccin La colchicina disminuye la reaccin inflamatoria provocada por el cido rico. Indicaciones Crisis aguda de gota. Efectos Adversos -Nusea, vmito y diarrea se presenta con frecuencia. -Hemorragia gastrointestinal. -Toxicidad heptica y renal. -Depresin medular y neuritis perifrica en casos de administracin prolongada. -Embarazo y Lactancia -Contraindicado durante todo el perodo gestacional. -Colchicina se excreta por leche
Indicaciones -Alopurinol inhibe la formacin de cido rico y por lo tanto la hiperuricemia produciendo de este modo menor recurrencia de ataques agudos de gota; as como menor formacin de clculos renales. -Este medicamento tambin es efectivo contra la produccin excesiva de cido rico en pacientes con policitemias y durante el tratamiento de leucemias. Efectos Adversos -Ataque agudo de gota, sobre todo cuando se inicia el tratamiento con una dosis demasiado elevada y/o se inicia el tratamiento antes de las 6 semanas de producido un ataque agudo.
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-Trastornos gastrointestinales. -Erupciones cutneas de hipersensibilidad. -Hepatitis colestsica. -Trastornos en la hematopoyesis. -Rara vez sndrome de Lyell. Interacciones -Enlentecimiento del metabolismo de mercaptopurina y azatioprina, lo cual determina incremento de la toxicidad de ambos medicamentos, es necesario reducir la dosis administrada. -Potencializan el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina. -Incidencia incrementada de erupciones cutneas debido a la coadministracin de aminopenicilinas. Cuidados Especiales Correccin de la dosis ante la evidencia de insuficiencia renal.
Posologa Iniciar con 100 mg diarios, de preferencia luego de las comidas, luego ajustar la dosis acorde a la concentracin plasmtica y urinaria de cido rico; en condiciones severas incrementar hasta 600 mg diarios divididos en dos administraciones.
$0.11 CNMB7ma
$0.11 CNMB7ma
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6. Sistema nervioso
6.1. Hipnticos, sedantes y ansiolticos. 6.2. Frmacos antipsicticos. 6.3. Antidepresivos. 6.4. Estimulantes del sistema nervioso central. 6.5. Frmacos en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. 6.6. Antiepilpticos. 6.7. Frmacos para el tratamiento de migraa. 6.8. Bloqueantes H1. 6.9. Inhibidores de la colinesterasa. 6.10. Frmacos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
*Todas las benzodiazepinas son medicamentos sujetos a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Introduccin -Probablemente no existen diferencias clnicas significativas entre las diferentes benzodiazepinas. -Caractersticas farmacocinticas como la semivida biolgica y la formacin o no de metabolitos activos pueden influenciar sobre la duracin del efecto teraputico. Acorde a sus caractersticas farmacocinticas, clsicamente se ha subdividido a las benzodiazepinas en tres grupos: benzodiazepinas de corta, intermedia y larga accin. -Benzodiazepinas de accin corta: triazolam y midazolam, este ltimo se administra nicamente por va intravenosa. Con estas benzodiazepinas los sntomas de abstinencia al suspender el tratamiento son ms severos, debido a que son ms adictivas y generan un perodo de ansiedad interdosis comparadas con las de media o larga accin. -Benzodiazepinas de accin intermedia: alprazolam, brotizolam, lorazepam, bromazepam, nitrazepam.
-Benzodiazepinas de accin larga: diazepam, clobazam, ketazolam. -Como hipntico puede ser lgico escoger una benzodiazepina de accin intermedia. Para ansiolsis, se debera utilizar una de accin intermedia o larga. -Ciertas benzodiazepinas como clobazam son tiles en el manejo de epilepsia; para el control de estatus se utiliza principalmente diazepam por va intravenosa o rectal. Indicaciones -Ansiedad. -Insomnio. -Espasticidad, distonas. -Epilepsia, convulsiones (p.e. mioclonas, crisis generalizadas tnico-clnicas, status epilptico). Efectos Adversos -Confusin, ms frecuente en adultos mayores. -Sedacin excesiva, somnolencia, trastornos de la memoria y concentracin. -El efecto residual cuando se administra como hipntico se manifiesta con malestar general. -Reacciones paradjicas que pueden agravar el insomnio, ansiedad, agitacin y agresin con diversas benzodiazepinas.
125
-Intoxicaciones agudas, rara vez generan depresin respiratoria y coma (precaucin en enfermedades broncopulmonares y aplicaciones intravenosas). Generalmente no se produce desenlace fatal, a menos que al mismo tiempo haya ingerido alcohol u otros frmacos depresores; en caso de sobredosis por benzodiazepinas se utiliza flumazenil (ver 6.1.1.13). -Tolerancia para los efectos deseados y adversos en uso crnico. -Dependencia psicolgica y fsica despus de unas semanas de tratamiento. -Al suspender el tratamiento, sntomas de abstinencia tales como ansiedad, insomnio, trastornos de la percepcin, fobias, manas y otros sntomas y signos psicticos, a veces convulsiones. Embarazo -Con la administracin de ciertas benzodiazepinas (p.e. diazepam) se ha descrito anomalas craneofaciales (labio leporino, paladar hendido), retraso de crecimiento intrauterino y trastornos a nivel del sistema nervioso central. -Riesgo de depresin respiratoria, hipotonia, hipotermia y sntomas de abstinencia en el recin nacido. -Existe paso a la leche materna por lo que se recomienda no usar en madres lactantes. De ser necesario se recomienda la prescripcin de benzodiazepinas de corta accin debido a que generan metabolitos inactivos y su distribucin es mnima en la leche materna. Interacciones -Sedacin excesiva con el uso simultneo de alcohol u otros frmacos con un efecto sedante (barbitricos, antihistamnicos). Cuidados Especiales -El efecto sedante de las benzodiazepinas puede ser peligroso cuando el paciente conduce un
vehculo o maneja herramientas e instrumentos peligrosos. -Se puede producir sedacin excesiva y de larga duracin, sobre todo con la administracin de altas dosis en adultos mayores (riesgo de amnesia retrgrada, cada con fractura de cadera), en pacientes con patologa heptica o con la administracin concomitante de otros frmacos sedantes o alcohol. -En pacientes que padecen de sndrome de apnea del sueo los sntomas pueden agravarse. -Se debe suspender su administracin de forma gradual. -No deben ser usadas ms de 4 semanas.
Diazepam
Introduccin -Benzodiazepina de larga accin, con metabolismo heptico. Su vida media se prolonga en neonatos, ancianos y enfermos hepticos. Indicaciones -Trastornos de ansiedad solos o asociados a depresin. -Sedante, previo a procedimientos quirrgicos menores, p.e. endoscopa y cardioversin. Adems en intubacin y ventilacin mecnica durante el manejo de pacientes en cuidado crtico. -Es la droga de eleccin para status epilptico y episodios agudos convulsivos provocados por sobredosis y/o envenenamiento. -Como tratamiento adjunto en el sndrome coronario agudo inducido por cocana. -Es usado ocasionalmente para suprimir la ansiedad causada en pacientes con IAM. Administracin -La administracin parenteral se asocia con dolor en el sitio de puncin y tromboflebitis ocasional, por lo que se recomienda aplicar no ms de 1 ml (5mg) por minuto.
126
Brotizolam
$0.06 CNMB7ma
$0.08 CNMB7ma
Clobazam
$0.73 CNMB7ma
$1.03 CNMB7ma
$0.02
Posologa -Epilepsia: adultos 20 a 30mg da. Dosis mxima 60mg. Nios mayores de 3 aos: mitad de la dosis del adulto. -Ansiedad: 10 a 30mg da en tres administraciones.
$1.17
Clonazepam
$0.16 CNMB7ma
$0.06 $0.20 CNMB7ma $0.18 $0.21 CNMB7ma $0.19 $0.19 $ 0.19 CNMB7ma
0.25mg 0.50mg
$0.24 $0.33
$0.20 $0.23 CNMB7ma $6.38 CNMB7ma $0.20 $0.24 CNMB7ma $6.36 CNMB7ma
Bromazepam
Posologa -Ansiedad: 6 a 18 mg diarios en dosis divididas. En adultos mayores no exceder los 3mg/da.
Ketazolam
$0.08 $0.09
Lorazepam
$0.33 $0.49
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Nitrazepam
$0.25 $0.47
Midazolam
$0.04
Introduccin Tiene accin amnsica antergrada. En nios la respuesta es pobre. Indicaciones Se usa como sedante intravenoso en procedimientos dentales y endoscpicos; su efecto se produce 3 a 5 minutos posteriores a la administracin intravenosa. Administracin -Dolor y flebitis en el sitio de inyeccin.
Posologa -Como sedante en procedimientos quirrgicos menores y odontolgicos: 2.5 a 7.5mg IV. Se puede iniciar con 2 mg en el lapso de 30 segundos he incrementar 0.5 mg cada 2 minutos hasta finalizar el procedimiento.
Triazolam
ALERTA Existe controversia respecto a la mayor potencialidad de este principio activo para producir efectos adversos en comparacin con las dems drogas de su clase. Agencias reguladoras de medicamentos como la britnica han resuelto su retiro del mercado hace algunos aos.
0.13mg 0.25mg $0.19 $0.35
6.1.1.1ADDENDUM:ANTAGONISTAs DE BENZODIAZEPINAs Flumazenil Introduccin -Es un antagonista de las benzodiazepinas que acta competitivamente por los receptores benzodiazepnicos en el SNC. -Los efectos de las benzodiazepinas desaparecen 30 a 60 segundos despus de la inyeccin IV. Indicaciones -Sobredosis por benzodiazepinas. -Despus de la administracin de una benzodiazepina en intervenciones menores y en cuidados intensivos. Contraindicaciones -Pacientes que reciben benzodiazepinas como tratamiento de epilepsia por lagos perodos. -Pacientes con intoxicacin por tricclicos y otros antidepresivos. -Pacientes que reciben bloqueadores neuromusculares.
Tetrazepam
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Efectos Adversos -Nusea, vmito, visin borrosa, mareo y cefalea. Adems incremento transitorio de la frecuencia cardaca y presin sangunea. -Precaucin en el primer trimestre de embarazo y en pacientes que han estado recibiendo benzodiazepinas por un perodo prolongado debido a que puede precipitar sntomas de retiro. -Ante la presencia de signos de sobreestimulacin durante el uso de flumazenil, adminstrese diazepam o midazolam IV lentamente. -No administrar en intoxicaciones mixtas que incluyan antidepresivos tricclicos; en estos casos, dichos pacientes deben permanecer sedados y con soporte cardiorespiratorio hasta que los signos y sntomas por intoxicacin hayan desaparecido.
Posologa -Sobredosis por benzodiazepinas: 0.2 mg administrados en el lapso de 30 segundos, si es necesario volver a administrar 0.3 mg despus de 30 segundos. Pueden administrarse dosis adicionales de 0.5 mg a intervalos de 1 minuto hasta alcanzar una dosis acumulada mxima de 3 mg.
Embarazo -La informacin disponible es insuficiente para evaluar los posibles riesgos relacionados con la administracin de estos frmacos durante el primer trimestre de embarazo. -Riesgo de depresin respiratoria, hipotona, hiporeflexia, hipotermia y sntomas de abstinencia en el recin nacido. Cuidados Especiales -Es aconsejable disminuir gradualmente la dosis despus de una administracin crnica. Sin embargo, no hay consenso acerca de los esquemas precisos de reduccin. Efectos adversos e interacciones similares a las benzopiazepinas. Ver 6.1.1. Zolpidem
*Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Posologa -Insomnio: 10mg.
$28.49 CNMB7ma
$0.48
$0.28 $0.42
6.1.2 FRMACOS AFINES A LAS BENZODIAZEPINAS Introduccin -Zolpidem es propuesto como hipntico. -Su mecanismo de accin es anlogo al de las benzodiazepinas. -Zolpidem no posee ventajas demostradas en relacin a las benzodiazepinas.
$1.20
ANTIPSICTICOS
129
6.2 Antipsicticos
Los antipsicticos (neurolpticos) se clasifican en: -fenotiazinas y tioxantenos -butirofenonas -antipsicticos atpicos En todos los grupos, tanto el efecto teraputico como los efectos adversos se explican en gran parte por su antagonismo con receptores dopaminrgicos a nivel central. Introduccin Es difcil emitir un pronunciamiento respecto a las diferencias en la efectividad y los efectos adversos de los diferentes frmacos antipsicticos debido a la escasez de estudios comparativos. Indicaciones -Psicosis como la esquizofrenia y algunos otros cuadros clnicos con alucinaciones, delirio y excitacin psicomotora. -Agresividad, mana y excitacin, por ejemplo en demencia; en situaciones agudas puede estar indicada la administracin va parenteral (ver prrafos Efectos adversos y Cuidados especiales). -Se administra ciertos antipsicticos como antiemticos. Efectos Adversos -Sntomas extrapiramidales precoces como distona, acatisia y parkinsonismo. Estos sntomas son dosis dependiente y ms pronunciados con ciertas fenotiazinas y butirofenonas. Se controlan estos sntomas mediante la reduccin de la posologa, suspensin del tratamiento o mediante la administracin de un frmaco anticolinrgico. -Discinesia tarda en administracin prolongada, sobre todo en dosis altas, a veces es irreversible y se caracteriza especialmente por movimientos orofaciales involuntarios. -Disminucin del umbral epileptognico. -Hiperprolactinemia, la cual en pacientes con un tratamiento prolongado puede producir amenorrea, galactorrea, ginecomastia y disminucin de la secrecin de gonadotropinas. -Sedacin (variable segn la molcula). -Hipotensin ortosttica y aumento de la frecuencia cardaca principalmente con altas dosis de fenotiazinas. -Aumento del peso (variable segn la molcula). -Tromboembolismo venoso, los datos no son totalmente concluyentes; por tanto, no se puede excluir de este riesgo a ninguno de los antipsicticos. -Prolongacin del intervalo QT con la administracin de fenotiazinas (tioridazina fue retirada del mercado por este motivo). Todos los antipsicticos atpicos tambin han sido asociados con este efecto adverso. -Torsade de pointes con administracin parenteral y en altas dosis, ms frecuente en personas con factores de riesgo. -Sndrome neurolptico maligno; se caracteriza por fiebre, rigidez muscular, sedacin y creatincinasa elevada. Es una complicacin muy grave que debe ser reconocida y tratada a tiempo.
130
ANTIPSICTICOS
Embarazo No se aconseja la administracin de antipsicticos durante el embarazo. Su uso durante el tercer trimestre del embarazo genera riesgo incrementado de presentar sndrome extrapiramidal en el recin nacido; y, principalmente con fenotiazinas, efectos anticolinrgicos como taquicardia, retencin urinaria y excitacin. Interacciones -Potencializacin del efecto sedante de otros frmacos (p.e. antihistamnicos) y del alcohol. -Disminucin del efecto de los antiparkinsonianos. -Aumento del riesgo de sntomas extrapiramidales cuando se asocian a inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. -Algunos antipsicticos son metabolizados por CYP2D6 y/o CYP3A4; por lo tanto, existe riesgo de interaccin con substancias que inhiben o inducen estas isoenzimas. (Ver tabla en Introduccin) Cuidados Especiales -Debido a la alta incidencia de efectos adversos, sobre todo en adultos mayores, es indispensable elegir cuidadosamente el frmaco as como disponer de indicaciones mdicas de peso, especialmente para administracin parenteral. -La posologa debe procurar mantener la mnima concentracin teraputica posible, especialmente en adultos mayores. -Insomnio y ansiedad no son una indicacin para el tratamiento con antipsicticos. 6.2.1 FENOTIAZINAS Tioridazina
ALERTA Medicamento retirado del mercado de la mayora de pases europeos debido al riesgo de prolongacin del intervalo QT, arrtmias cardiacas y muerte sbita.
establecida claramente esta asociacin, se recomienda el uso de haloperidol solo en casos donde los beneficios potenciales justifiquen los posibles riesgos al feto. -La Academia Americana de Pediatra considera que su uso durante la lactancia se asocia a retardo en el desarrollo y efectos extrapiramidales en lactantes.
Posologa -Psicosis aguda emergente, 2 -10mg IM . -Psicosis no emergente, dosis inicial: 0.5 a 5 mg VO dos o tres veces/da. ALERTA FDA report efectos adversos cardiovasculares importantes como Torsade de Pointes, intervalo QT prolongado e incluso muerte sbita con administracin intravenosa en altas dosis (>35mg/da), por tanto se recomienda precaucin en el uso de este medicamento. Algunos efectos de los indicados tambin se han reportado va oral.
200mg $1.33
DE
LA
Efectos Adversos
Ver 6.2
Embarazo y lactancia -Se han reportado malformaciones en extremidades en hijos de mujeres que recibieron haloperidol asociado a otros frmacos teratognicos; a pesar de no haber sido
ANTIPSICTICOS
131
$0.08 CNMB7ma
$0.59 CNMB7ma
$3.68 CNMB7ma
$12.60
6.2.3 ANTIPSICTICOS ATPICOS Introduccin -Pertenecen a este grupo: aripiprazol, clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona. Poseen efectos positivos en esquizofrenia con menor recurrencia de efectos adversos. No poseen ninguna ventaja en el trastorno de delirio y alucinaciones, pero generan menos efectos extrapiramidales. -Clozapina es un medicamento efectivo en algunos pacientes con resistencia a otros antipsicticos. Se debe iniciar el tratamiento en un mbito especializado debido a sus efectos adversos. -Un estudio randomizado compar olanzapina, quetiapina y risperidona vs. placebo en adultos mayores con sntomas psicticos, agresividad o agitacin debido a Alzheimer; ste demostr que las potenciales ventajas de un tratamiento crnico con antipsicticos atpicos no se justifican debido a sus efectos adversos (N Engl J Med 2006;355:1525-38). Efectos Adversos -Ver tambin 6.2. Efectos adversos de los antipsicticos en general. -Riesgo de efectos adversos metablicos: desarrollo de diabetes tipo
2, aumento de peso (especialmente en los primeros meses de tratamiento) e hiperlipidemia. Este riesgo al parecer es ms alto para clozapina y olanzapina. -Clozapina: agranulocitosis, miocarditis y cardiomiopata. -Olanzapina, y quizs risperidona: aumento del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular con mortalidad elevada en pacientes con demencia. No se puede excluir este riesgo para ninguno de los antipsicticos, sean atpicos o no. Utilizar con prudencia (la menor concentracin posible durante un tiempo estrictamente necesario), especialmente en adultos mayores con demencia. -Estudios en animales reportan formacin de catarata con la administracin a largo plazo de quetiapina. Cuidados Especiales -Debido a sus efectos adversos clozapina debe ser utilizado nicamente como segunda opcin en pacientes resistentes a otros antipsicticos; es mandatorio realizar controles regulares del hemograma y funcin cardaca.
Clozapina
comprimido comprimido
Quetiapina
132
ANTIPSICTICOS
Aripiprazol
Risperidona
comprimido comprimido gotero
$0.68 CNMB7ma $1.80 CNMB7ma $14.00 CNMB7ma
Posologa 10 mg en administracin nica diaria, incrementar hasta obtener respuesta a intervalos de dos semanas, dosis mxima 30mg/da. Ajustar la dosis en pacientes que reciban inductores o inhibidores de las isoenzimas CYP2D6 y CYP3A4 (ver tabla en introduccin)
Olanzapina
Ziprasidona
comprimido
Posologa Dosis inicial 5 mg en administracin nica diaria con incrementos de 5mg cada da hasta obtener respuesta. Dosis mxima 20 mg.
$2.83
ANTIDEPRESIVOS
133
Se trata a continuacin:
6.3 Antidepresivos
-Antidepresivos tricclicos, frmacos afines e inhibidores de la recaptacin selectiva de serotonina (IRSS). -Hypericum perforatum. -Inhibidores de la monoaminoxidasa IMAO (no disponibles en el mercado ecuatoriano) -Sales de Litio En ciertas ocasiones, carbamazepina y lamotrigina son utilizados con el objetivo de prevenir episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolares. 6.3.1 ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS, AFINES E IRSS. En base a su estructura y mecanismo de accin este grupo de frmacos se clasifica en tres grupos. Los frmacos del primer grupo tienen estructura tricclica, los del segundo grupo no siempre y los del tercer grupo, nunca. Los frmacos del primer y segundo grupo, salvo unas pocas excepciones, inhiben en diferente medida la recaptacin tanto de noradrenalina como de serotonina. Los frmacos del tercer grupo son inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (IRSS). Indicaciones -No siempre est claro en que medida las mencionadas diferencias en el mecanismo de accin generan ventajas o desventajas clnicas relevantes. -Ninguno de los principios activos destinados para esta indicacin han demostrado una clara ventaja teraputica sobre sus similares. -El efecto favorable de los antidepresivos se hace manifiesto a las tres o cuatro semanas de tratamiento. -Es importante que en los servicios de primer nivel se distinga las formas ms severas de depresin de las formas menos severas (evaluacin del riesgo de suicidio), ya que esto tiene implicaciones importantes en la decisin de referir o no al paciente. -La decisin de tratar a un paciente con depresin en un servicio de primer nivel no significa que sistemticamente se prescriba un antidepresivo. -Respecto a la seleccin del frmaco en primer nivel no hay evidencia que exista diferencias en la efectividad de los diversos antidepresivos (antidepresivos tricclicos, afines o IRSS). La seleccin ser determinada por la comorbilidad, los tratamientos anteriores con antidepresivos, las contraindicaciones, efectos adversos, interacciones, costo y la preferencia del paciente. -No se ha comprobado efectividad concluyente de ningn antidepresivo en nios y adolescentes. Las investigaciones con ciertos antidepresivos en estos grupos etreos demuestran mayor riesgo de ideas suicidas y automutilacin y segn algunos estudios no se puede excluir de este riesgo a ningn antidepresivo. -Los IRSS, y en menor medida los antidepresivos tricclicos, son indicados en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo. -Trastorno por estrs postraumtico y fobia social responden de manera favorable al tratamiento con IRSS.
134
ANTIDEPRESIVOS
-Tanto los antidepresivos tricclicos como los IRSS han demostrado efectividad en el tratamiento de trastornos de pnico y ansiedad generalizada. Tienen utilidad en trastornos de ansiedad cuando el tratamiento no farmacolgico fue insuficiente. -Se administra de manera excepcional los frmacos imipramina, amitriptilina y sus derivados en el tratamiento de enuresis nocturna, nicamente cuando las otras medidas han fracasado. -Se utiliza los antidepresivos tricclicos y afines (sobre todo amitriptilina) en pacientes con dolor neuroptico y otros dolores crnicos. -Los IRSS tienen un efecto favorable en pacientes con sndrome premenstrual severo. Efectos Adversos -Efectos adversos comunes para los tres grupos: Aumento de peso (especialmente con antidepresivos tricclicos) Problemas sexuales frecuentes, trastornos de la ereccin y eyaculacin. Se ha reportado tambin problemas del lbido y en el orgasmo. Disminucin del umbral convulsivo con riesgo de inducir crisis epilpticas, especialmente con la administracin de dosis elevadas, en pacientes con antecedentes de epilpsia o en aquellos que estn consumiendo concomitantemente medicamentos de disminuyan el umbral epileptognico, p.e. antipsicticos, estimulantes centrales, fluoroquinolonas, teofilina. Temblores y sudoracin excesiva. Hepatotoxicidad. Existen datos que reportan acerca del incremento del riesgo de tendencias suicidas con el uso de IRSS en adultos con depresin, especialmente al inicio del tratamiento. Por el momento no puede excluirse de este riesgo a ninguno de los antidepresivos.
Sntomas de deprivacin (temblor, vrtigo, nausea, diarrea) en caso de suspensin brusca del tratamiento; ms frecuente con aquellos medicamentos que poseen cortas semividas, p.e. paroxetina. Riesgo de episodio manaco en pacientes que sufren de trastorno bipolar. -Efectos adversos propios del primer y segundo grupo: Primer grupo: hipotensin ortosttica y trastornos de la conduccin cardaca (efecto parecido a quinidina) especialemente en adultos mayores, en pacientes con patologa cardaca preexistente y cuando se administran dosis altas. Una sobredosificacin puede generar arritmias, con posible desenlace fatal. Primer grupo y algunos frmacos del segundo grupo: efectos anticolinrgicos (sequedad de la boca, problemas de la miccin, trastornos de la acomodacin, etc); esto puede generar problemas en pacientes con hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo cerrado, o cuando se administra de manera simultnea medicamentos con accin anticolinrgica. Con amitriptilina, mianserina, doxepina, maprotilina y trazodona (los tres ltimos no comercializados en el Ecuador): sedacin. Este efecto es interesante en pacientes depresivos con ansiedad; se prefiere administrar la dosis ms alta o una dosis nica diaria en la noche. Riesgo aparente de agranulocitosis con mirtazapina. -Efectos adversos propios del tercer grupo: ver en 6.3.1.3 Embarazo -No existe suficiente informacin disponible sobre la administracin de antidepresivos en el primer trimestre del embarazo; por tanto, no es posible excluir un posible potencial teratgeno.
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-Recientemente se ha generado preocupacin respecto a posibles malformaciones cardacas debido a paroxetina. -La administracin de antidepresivos tricclicos en el perodo perinatal puede producir efectos anticolinrgicos en el recin nacido (excitacin, trastornos en la succin y, menos frecuente, arrtmias cardacas, trastornos en la motilidad intestinal y retencin urinaria). -La administracin de IRSS y otros antidepresivos (p.e. mirtazapina) en el tercer trimestre del embarazo puede provocar en el recin nacido dificultad respiratoria, problemas para alimentarse, convulsiones, llanto continuo y rigidez muscular. Se sugiere que los IRSS puden provocar hipertensin pulmonar en el recin nacido. Interacciones -Con los antihipertensivos de accin central (metildopa, clonidina): la mayora de los antidepresivos del primer y segundo grupo contrarrestan su accin. -Con frmacos simpaticomimticos, p.e. descongestionantes: La mayora de los antidepresivos del primer y segundo grupo potencializan su efecto. -Con los IMAO (sobre todo los no selectivos) esta combinacin puede producir severos efectos adversos como crisis hipertensivas e hiperpirticas. -Con IRSS: ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo (p.e. clomipramina, imipramina, trazodona, venlafaxina) pueden ayudar a provocar un sndrome serotonina. -La vida media larga de algunos IRSS puede generar problemas cuando se cambia a otro antidepresivo, sobre todo un IMAO; Esto es importante para fluoxetina cuyo
metabolito activo (norfluoxetina) tiene una vida media mayor a 7 das. Por lo tanto es mejor prever un intervalo libre de frmaco de 1 a 2 semanas (para fluoxetina 5 semanas) previo a iniciar una nueva medicacin. 6.3.1.1 PRIMER GRUPO Amitriptilina Introduccin Pertenece al grupo de antidepresivos tricclicos que acta inhibiendo la recaptacin de noradrenalina en el SNC. Posee afinidad por los receptores muscarnicos en grado variable (ver efectos adversos). La amitriptilina es uno de los tricclicos ms sedantes. Mientras sus efectos adversos aparecen prontamente, la accin teraputica aparece a las 2 a 4 semanas de iniciado el tratamiento. Despus de obtenida la respuesta deseada, la terapia debe prolongarse al menos durante 4 a 6 meses (12 meses en ancianos) para poder suspenderla. Indicaciones -Manejo de depresin mayor. -Ansiedad moderada a severa y agitacin en pacientes con depresin. -Episodios depresivos agudos en pacientes con esquizofrenia. -Depresin asociada a trastornos bipolares. -Trastornos hiperactivos con dficit de atencin. Tratamiento de segunda lnea, bajo supervisin. -Profilaxis de migraa. (eficacia media-alta). -Neuralgia postherptica. -El uso para tratamiento de enuresis nocturna en nios debe ser por corto plazo. Contraindicaciones Amitriptilina esta contraindicado en menores de 6 aos.
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Efectos Adversos -Muchos de los efectos adversos dependen de los efectos anitmuscarnicos. Estos ocurren normalmente antes de que los efectos antidepresivos se presenten, e incluyen: sequedad de la boca, constipacin, ocasionalmente leo paraltico, retencin urinaria, visin borrosa, incremento de la presin intraocular e hipertermia. La tolerancia es mejor si se inicia con bajas dosis y se incrementan gradualmente, aunque esto podra retardar la respuesta clnica. -Efectos neurolgicos: cefalea, neuropata perifrica, temblor, ataxia, convulsiones epileptiformes, tinitus y ocasionalmente sntomas extrapiramidales (disartria). Confusin o delirio puede ocurrir, particularmente en adultos mayores; en nios se ha reportado mana, hipomana y trastornos del comportamiento. -Hipotensin ortosttica y taquicardia en pacientes con historia de enfermedad cardiovascular. -Reacciones de hipersensibilidad como urticaria, angioedema y fotosensibilidad. -Infrecuente ictericia colestsica y trastornos sanguneos como eosinofilia, depresin de la mdula sea, trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis. -Efectos endocrinos incluyen ginecomastia, galactorrea, disfuncin sexual, desequilibrio de la glucosa, hiponatremia asociada a secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. -En caso de intoxicacin los efectos antimuscarnicos son evidentes; se presenta ademas delirio con confusin, alucinaciones y agitacin -En depresin mayor puede incrementar el riesgo de ideas suicidas en nios, adolescentes y jvenes (18-24 aos). -El paciente que toma amitriptilina debe suspenderla das previos a la ciruga por el riesgo de hipoten-
sin y arrtmias cardacas durante la anestesia. Embarazo y Lactancia -Debe ser utilizada en el embarazo solo si es estrictamente necesario. -Poca cantidad es distribuida en leche materna. Interacciones Los principios activos que inhiben la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 pueden producir reducciones significativas en el metabolismo de amitriptilina y de los antidepresivos tricclicos en general, produciendo por lo tanto, marcados incrementos de sus concentraciones plasmticas. -El tabaco reduce los niveles plasmticos de amitriptilina y afines.
Posologa 75 a 150 mg diarios administrados antes de dormir.
comprimido 25mg
$0.08 CNMB7ma
$0.09 CNMB7ma
Clomipramina
6.3.1.2 S EGUNDO GRUPO Mirtazapina Introduccin No es claro su mecanismo de accin, pero se presume que potencia la actividad serotoninrgica y noradrenrgica en el SNC. Aumen-
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ta la liberacin de noradrenalina e indirectamente bloquea los receptores adrenrgicos presinpticos centrales. Antagoniza los receptores de histamina H1, serotonina y los receptores muscarnicos en forma moderada. Efectos Adversos -Incremento de apetito y peso. -Somnolencia o sedacin ocurren generalmente en las primeras semanas de tratamiento. -Mareo, cefalea, edema e incremento de las enzimas hepticas son frecuentemente reportadas. -Otros efectos: hipotensin, exantema, pesadillas, agitacin, mana, alucinaciones, parestesias, convulsiones, sndrome de las piernas inquietas, artralgia, agranulocitosis reversible, leucopenia y granulocitopenia han sido mencionados raramente. -Hiponatremia posiblemente debido a una inapropiada secrecin de hormona antidiurtica se ha presentado principalmente en ancianos. -Se ha reportado incremento del riesgo de suicidio en adolescentes y nios por lo que no se recomienda su uso en ellos. Interacciones -No debe usarse asociado a IMAO. Aumenta el riesgo de sndrome neurolptico maligno y sndrome serotonina. La asociacin podra ser vlida dos semanas despus de haber suspendido el tratamiento con IMAO. -El alcohol y las benzodiazepinas potencian los efectos sedantes por lo que no se recomienda. Cuidados Especiales Debe ser usada con precaucin en pacientes epilpticos, dao renal o heptico, infarto miocrdico reciente, angina de pecho, diabetes mellitus, hipotensin y en aquellos con historia de trastorno bipolar.
$1.40 CNMB7ma
$1.46 CNMB7ma
$1.49 CNMB7ma
Venlafaxina
Efectos Adversos -Los ms frecuentes incluyen: nusea, cefalea, insomnio, somnolencia, boca seca, mareo, estreimiento, disfuncin sexual, astenia, sudoracin y nerviosismo. -Otros efectos comunes: diarrea, dispepsia, dolor abdominal, ansiedad, trastornos visuales y urinarios, vmito, parestesia, escalofro o fiebre, palpitaciones, ganancia o prdida de peso, incremento del colesterol srico, confusin, artralgia, mialgia, tinitus, prurito, disnea y rash cutneo. -En algunos casos incremento de la presin arterial dosis dependiente. Embarazo -Neonatos expuestos a venlafaxina en el tercer trimestre, requieren soporte respiratorio, nutricin enteral y mayor tiempo de hospitalizacin. Interacciones Ver mirtazapina.
Posologa Hasta 150 mg administrado en dosis nica diaria.
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6.3.1.3 TERCER GRUPO (IRSS) Introduccin -Corresponde a este grupo los frmacos inhibidores selectivos de la serotonina, que han demostrado ser mejor tolerados que los del segundo grupo (mirtazapina, venlafaxina). Indicaciones -Trastorno de ansiedad generalizado. -Trastorno obsesivo-compulsivo. -Trastorno de pnico con o sin agorafobia. -Fobia Social. -Trastorno de estrs postraumtico. -Bulimia nerviosa. -Trastorno disfrico premenstrual. Contraindicaciones -No asociar ningn representante de este grupo con IMAO por incremento de riesgo de sndrome serotonina y sndrome neurolptico maligno. Efectos Adversos Los frmacos del tercer grupo son menos sedantes que los tricclicos, adems tienen pocos efectos muscarnicos y cardiotxicos, por lo que son ms seguros. Efectos adversos reportados con este grupo incluyen: -Gastrointestinales: nusea, vmito diarrea, estreimiento, dispepsia. -Neurolgicos (cefalea, mareo, excitacin, insomnio, alucinaciones, confusin, efectos extrapiramidales, despersonalizacin, ataques de pnico).
-Dermatolgicos: rash cutneo, fotosensibilidad, urticaria. -Se ha reportado hemorragias a nivel gastrointestinal, piel y mucosa. -Hiponatremia posiblemente por inapropiada secrecin de hormona antidiurtica particularmente en adultos mayores. -Otros efectos como: artralgia, mialgia, visin borrosa, hipotensin ortosttica, retencin urinaria, disfuncin sexual y alteraciones en la funcin heptica. -Sndrome serotonina en pacientes tratados con dosis altas de IRSS, sobre todo en combinacin con otros frmacos serotoninrgicos (Vese Interacciones ). Este sndrome se caracteriza por hipertermia, agitacin, mioclonas, y, aunque en menor medida, convulsiones y arritmias ventriculares a veces con desenlace fatal. Embarazo y Lactancia -En mujeres embarazadas con depresin severa o recurrente se prefiere la fluoxetina. No usar tratamiento farmacolgico en depresin leve. -Todos los IRSS se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda precaucin. Interacciones -Incrementa la actividad anticoagulante de la warfarina. -Precaucin con frmacos que inhiben el citocromo P450 p.e. claritromicina debido a que causa incremento del riesgo de delirio (ver tabla en introduccin). -Asociado con antidiabticos altera las concentraciones de glucosa srica. -Empeora los efectos adversos extrapiramidales de los antipsicticos. -Riesgo elevado de hemorragia gastrointestinal con el uso de AINEs. -Incrementa la accin beta-bloqueante del propanolol, metoprolol y otros beta-bloqueadores
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metabolizados por CYP2D6 por lo que se incrementa el riesgo de cardiotoxicidad. -Incrementa las concentraciones plasmticas de carbamazepina, fenitona, haloperidol, clozapina, risperidona, trazodona, diazepam y alprazolam por lo que se recomienda en caso de asociacin llevar estricta vigilancia teraputica. -No se recomienda asociacin con IMAO u otros frmacos con efecto serotoninrgico como por ejemplo ciertos antidepresivos del primer y segundo grupo. -Asociado a los diurticos incrementa el riesgo de hiponatremia. -Isoniazida, tramadol, selegilina, anfetaminas, triptfano y algunos precursores serotoninrgicos, potencian el riesgo de desarrollar sndrome serotonina. -Otras interacciones: precaucin con el manejo de buspirona, dextrometorfan, los derivados de ergotamina, litio, ciertos analgsicos opiceos (p.e. petidina). Cuando estas combinaciones sean indispensables es necesario instaurar el tratamiento de manera progresiva y realizar controles peridicos. -Potencia los efectos cognitivos y motores asociados con el alcohol; por lo que no se recomienda su asociacin. Cuidados Especiales Considerar la vida media prolongada de los representantes de este grupo al momento de suspender la terapia o aadir otros frmacos. Se considera que la sertralina y paroxetina requieren dos semanas para ser eliminados totalmente del organismo; para la fluoxetina 5 semanas.
Fluoxetina
Comprimido 20mg
GENRICO: CNMB7ma $0.10 ... ... $0.71 Andromaco, Genfar, Ecuaquimica, Mk, Farmandina, La Sante, Simed, Chalver COMERCIAL: $0.40 ... ... $2.18 Actan, Pragmaten, Luminal, Dominium, Neupax, Rowexetina, Prozac 20
Paroxetina
Embarazo -La FDA advierte que el uso de paroxetina en los tres primeros meses de embarazo podra estar relacionado con defectos cardacos en infantes.
Posologa 20mg diarios con incrementos graduales acorde a la respuesta clnica hasta mximo 60mg administrados en dosis nica diaria.
$0.83 CNMB7ma
$1.00 CNMB7ma
$1.17 CNMB7ma
$1.41 CNMB7ma
$0.94 $1.78
Sertralina
Posologa 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica hasta mximo 200mg administrados en una toma diaria.
$0.47 $0.96
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ANTIDEPRESIVOS
$1.50
Citalopram
Posologa 20mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica hasta mximo 60mg administrados en una toma diaria.
6.3.2 ST. JOHNS WORT Hypericum Perforatum Introduccin -El extracto contiene al menos 10 principios activos. Hiperforina es responsable de los efectos antidepresivos al inhibir la recaptacin de dopamina, noradrenalina y principalmente serotonina. -Existe evidencia insuficiente respecto a la eficacia y tolerabilidad del extracto de hipericum comparada con la terapia estndar. Efectos Adversos -Afeccin gastrointestinal. -Cefalea -Anorgasmia -Fotosensibilidad Interacciones -Reduce los niveles plasmticos de frmacos como ciclosporina, digoxina, teofilina, warfarina, indinavir, estrgenos, fenitona, carbamazepina y fenobarbital, especialmente por la induccin de CYP3A4 (Ver tabla en Introduccin). -Al asociar con anticonceptivos orales, se ha notificado reduccin de la efectividad de estos y hemorragias uterinas disfuncionales. -Combinado con otros frmacos serotoninrgicos aumenta la probabilidad de presentar sndrome serotonina. HYPERIKAN (Grunenthal) Comercial
comprimido 300mg $0.43
$0.49 $0.55
Escitalopram
10mg 20mg
$1.16 $2.29
$1.50 $4.73
Fluvoxamina
Posologa 50 mg diarios con incrementos graduales acorde a respuesta clnica, mximo 300 mg.
6.3.3 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOXIDASA No comercializados en el Ecuador. Sus representantes son: fenelzina y moclobemida.
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6.3.4 SALES DE LITIO Introduccin -Generalmente se clasifica las sales de litio con los antidepresivos, aunque podran ser mejor descritos como frmacos reguladores del estado de nimo o timorreguladores. Indicaciones -Se administra litio en el tratamiento de trastornos bipolares, es efectivo en la prevencin de las fases manacas y en menor medida de las fases depresivas de este trastorno. -El Litio acta de manera lenta (2 a 3 semanas) de modo que puede ser necesaria la administracin de antipsicticos para el manejo de la psicosis maniaca aguda. Contraindicaciones -Se contraindica su uso en nios. Efectos Adversos -El margen entre efectos teraputicos y txicos del litio es estrecho. -Nusea, diarrea, sedacin y temblor fino son frecuentes especialmente 2 a 4 horas despus de la ingesta. En la mayor parte de las ocasiones son efectos pasajeros. -Poliuria; se han notificado casos de diabetes inspida nefrognica. -A medida que las concentraciones plasmticas sobrepasan 1 mmol/l, aumenta el riesgo de los efectos adversos; pueden producirse cambios electrocardiogrficos, arrtmias, ataxia, disartria, convulsiones y desorientacin. -Despus de una intoxicacin pue-
den persistir los sntomas y signos neurolgicos y mantener sensibilidad elevada a la neurotoxicidad, an con niveles plasmticos teraputicos. -Bocio y/o hipotiroidismo: raro. -Aumento de peso. Embarazo Debido a la posible teratogenicidad del litio, se aconseja evitar su administracin en el embarazo, salvo en caso estrictamente necesario. Interacciones -La eliminacin de Na producida por diurticos de asa, dieta hiposdica, vmito y diarrea puede producir aumento de la concentracin plasmtica de litio, que conlleva a su vez riesgo incrementado de efectos adversos. -La ingesta de AINEs, IECAs y ARA II tambin puede aumentar la concentracin plasmtica de litio. -Es preciso ser cauteloso cuando se combina litio con otros antidepresivos por un mayor riesgo de efectos adversos centrales, p.e. sndrome serotonina Cuidados Especiales -Se aconseja realizar una evaluacin de la funcin cardaca, renal y tiroidea antes de iniciar un tratamiento con litio y repetirla anualmente.
Litio
$0.13 CNMB7ma
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ANTIPARKINSONIANOS
6.4 Antiparkinsonianos
Se trata a continuacin los siguientes medicamentos: -Levodopa + inhibidores -Agonistas dopaminrgicos -Entacapone -Selegilina -Anticolinrgicos -Amantadina -Preparados combinados Introduccin -Ningn antiparkinsoniano ha demostrado modificar la evolucin natural de la enfermedad. -A menudo se inicia el tratamiento con levodopa, con un agonista dopaminrgico o con una combinacin de ambos frmacos. -Levodopa acta ms rpido y es ms efectivo que los agonistas dopaminrgicos, pero conlleva el riesgo de complicaciones motoras (fluctuaciones, discinesias) por ello se lo combina siempre con un inhibidor de descarboxilasa (carbidopa), ver 6.4.1. -Los agonistas dopaminrgicos y entacapone tambin reducen los efectos adversos producidos por levodopa. Los frmacos anticolinrgicos reducen principalmente el temblor. -La utilidad de selegilina y amantadina es limitada. 6.4.1 Levodopa + inhibidores Introduccin -Levodopa es el precursor inmediato del neurotransmisor dopamina, es rpidamente descarboxilada por enzimas perifricas por lo que muy poco principio activo esta disponible para cruzar la barrera hematoenceflica y ejercer su accin. Por este motivo la levodopa se asocia con un inhibidor perifrico de la descarboxilasa: carbidopa; como altas concentraciones de levodopa alcanzan el SNC con esta asociacin, tanto el beneficio como los efectos adversos ocurren rpidamente, por lo que estos pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. -En primera instancia mejora la bradicinesia y luego la rigidez. A menudo es necesario administrar el tratamiento durante varias semanas para lograr un efecto positivo en los temblores. -La mayora de pacientes con Parkinson se benefician de la terapia por dos aos, luego la eficacia disminuye progresivamente efecto on off. Contraindicaciones -Enfermedad ulcerosa pptica activa. -Patologa coronaria reciente. -Arritmias severas. -Psicosis. -Glaucoma de ngulo cerrado Efectos Adversos -Los efectos adversos precoces de la combinacin dependen de la dosis y a menudo son transitorios, los ms comunes son: molestias gastrointestinales (nusea, estreimiento), hipotensin, alteraciones del comportamiento y confusin, especialmente en adultos mayores. -Ms tardamente aparecen efectos centrales, a menudo movimientos involuntarios anormales (discinesias) y, excepcionalmente, alucinaciones, insomnio, pesadi-
ANTIPARKINSONIANOS
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llas y comportamiento psictico. -Arritmias cardacas e hipertensin arterial han ocurrido ocasionalmente. -Sangrado gastrointestinal se ha reportado en pacientes con lcera pptica. -Reacciones psicticas se han visto frecuentemente en pacientes con parkinsonismo post-enceflico o con antecedentes de trastornos mentales. -Puede detectarse coombs positivo, sin evidencia de anemia hemoltica. Embarazo y lactancia -No se aconseja la administracin de levodopa durante el embarazo. -Levodopa inhibe la liberacin de prolactina y puede por lo tanto inhibir la secrecin de leche materna. Interacciones -Los IMAO tipo B selectivos (selegilina) y entacapone potencializan el efecto de levodopa, de modo que, eventualmente es necesario disminuir la dosis. Cuidados Especiales -Precaucin en pacientes con enfermedad cardiovascular y pulmonar, trastornos endocrinos y psicticos, enfermedad ulcerosa pptica, pacientes con glaucoma de ngulo abierto y osteomalasia, en quienes se requiere evaluaciones peridicas. -No debe ser usado en Parkinsonismo inducido por antipsicticos. -En los primeros das de tratamiento debido a la somnolencia, evitar el manejo de maquinaria y vehculos. Administracin Se debe iniciar con pequeas concentraciones para reducir nusea y vmito; pacientes con efecto on off podran beneficiarse de la administracin con estmago vaco y el uso de presentaciones de liberacin prolongada.
Levodopa + Carbidopa
Posologa. 250 a 300 mg diarios de levodopa con incrementos diarios acorde a respuesta clnica, mximo 750 mg administrados en 3 tomas diarias.
6.4.2 AGONISTAS DOPAMINRGICOS Introduccin -La bromocriptina y pramipexol son frecuentemente administrados en combinacin con levodopa. Se debe aadir agonistas dopaminrgicos aumentando de manera gradual la dosis. Indicaciones -Se puede prescribir un agonista dopaminrgico solo (monoterapia) a pacientes en la fase inicial de la enfermedad de Parkinson para as postergar la administracin de levodopa. Efectos Adversos -Los agonistas dopaminrgicos comparten algunos de los efectos adversos precoces de levodopa p.e. hipotensin ortosttica, nusea, estreimiento. Otros efectos importantes propios de este grupo son: -Alucinaciones o reacciones psicticas, raro en dosis regulares. -Se observa a veces reacciones inflamatorias fibrticas, p.e. pleuritis, pericarditis y fibrosis retroperitoneal en pacientes con un tratamiento prolongado con bromocriptina. Tambin se ha notificado lesiones de las vlvulas cardiacas. -Efectos cardiovasculares como: hipotensin severa prolongada, arritmias y exacerbacin de angina. -Somnolencia y repentinos ataques de sueo han sido descritos
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ANTIPARKINSONIANOS
con todos los agonistas dopaminrgicos. -Otros efectos incluyen: cefalea, visin borrosa, congestin nasal, sequedad de la boca, diarrea y alteracin de la funcin heptica. Embarazo y Lactancia -Es mejor evitar la administracin de agonistas dopaminrgicos durante el embarazo. -Los agonistas dopaminrgicos inhiben la liberacin de prolactina y pueden por lo tanto inhibir la secrecin de leche materna.
Pramipexol
los hasta que los efectos adversos se hayan suspendido. Cuidados Especiales -Pacientes con tratamiento a largo plazo o con altas dosis deben ser monitorizados por cambios fibrticos en sus rganos (pe. fibrosis pulmonar).
Posologa 1.25 mg diarios con aumentos progresivos de acuerdo a respuesta clnica, mximo 20 mg/da divididos en 3 administraciones.
$0.70 CNMB7ma
Bromocriptina
Es un agonista dopaminrgico derivado del ergot. Indicaciones -Enfermedad de Parkinson. -Trastornos de hiperprolactinemia (amenorrea, galactorrea, infertilidad) y prolactinoma. *No est indicado en mujeres que han sufrido vito fetal o muerte de su hijo durante el perodo de lactancia. Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con hipertensin, enfermedad coronaria o con historia de trastornos mentales, debido a que incrementa el riesgo de desarrollar este tipo de patologas. Efectos Adversos -Ver tambin agonistas dopaminrgicos 6.4.2 -Debido a la hipotensin y somnolencia que se presenta en los primeros das de tratamiento se recomienda a los pacientes evitar el manejo de maquinaria o vehcu-
6.4.3 Entacapone
Entacapone es un inhibidor selectivo reversible de la catecol-O-metil transferasa perifrica (COMT). Indicaciones -Se puede administrar entacapone en combinacin con levodopa + un inhibidor de la descarboxilasa perifrica en pacientes cuya efectividad teraputica disminuye a lo largo del tratamiento o se torna fluctuante, efecto on off. Contraindicaciones -Est contraindicado el uso en pacientes con feocromocitoma, sndrome neurolptico maligno y rabdiomiolisis no traumtica. -Tambin se contraindica su asociacin con IMAO. Efectos Adversos -Aumento de los efectos dopami-
ANTIPARKINSONIANOS
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nrgicos cuando se combina entacapone con levodopa: discinesia, nusea, anorexia, trastornos del sueo, efectos gastrointestinales, sobre todo diarrea e hipotensin ortosttica. -Se ha reportado tambin elevacin de las enzimas hepticas y hepatitis colestsica. -La orina se torna ms oscura (color marrn), se trata de un efecto adverso comn y no perjudicial. Interacciones -A menudo es necesario disminuir la dosis de levodopa o de otros antiparkinsonianos. -Evitar el uso concomitante con frmacos metabolizados por la catecol-O-metiltransferasa (COMT) p.e. adrenalina, apomorfina, dobutamina, isoprenalina, metildopa y noradrenalina. Cuidados Especiales -Precaucin en pacientes con dao heptico y obstruccin biliar. -El uso combinado provoca en las primeras semanas mucha somnolencia por lo que debe evitarse el manejo de vehculos y maquinaria. -La suspensin de este frmaco es gradual, incrementndose la dosis de levodopa de ser requerido.
Posologa 200mg diarios administrados conjuntamente con levodopa.
Indicaciones -Se utiliza el frmaco selegilina, como monoterapia en la enfermedad de Parkinson, para postergar la administracin de levodopa (especialmente en adultos mayores) o en combinacin cuando se requiere disminuir la dosis de levodopa. Contraindicaciones -Pacientes que estn recibiendo tratamiento con agonistas serotoninrgicos. Efectos Adversos Se reporta hipotensin, precordialgias, trastornos gastrointestinales, cefalea, temblor, efectos centrales (p.e. confusin, excitacin, alucinaciones), miopata, erupciones cutneas, sequedad de la boca, trastornos miccionales, estomatitis y aumento de las discinesias. Interacciones -Existe riesgo incrementado de desarrollar crisis hipertensiva con IMAO no selectivos y alimentos que contienen tiramina. -Posible riesgo de sndrome serotonina con la administracin simultnea de productos serotoninrgicos (p.e. IRSS, petidina) Cuidados Especiales -Es recomendable tener cuidado en pacientes con antecedentes de lcera gastroduodenal (no administrar en pacientes con enfermedad ulcerosa pptica activa), en pacientes con hipertensin no controlada, arritmias o angina de pecho, y en pacientes psicticos. -Si se requiere iniciar tratamiento con IRSS o antidepresivos tricclicos debe esperarse por lo menos 2 semanas desde la suspensin del tratamiento con selegilina.
6.4.4 INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA B Introduccin El representante de este grupo es la seligilina, un inhibidor selectivo irreversible de monoaminooxidasa B, enzima responsable del metabolismo de dopamina.
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ANTIPARKINSONIANOS
Selegilina
$0.52 CNMB7ma
Efectos Adversos -Sequedad de la boca. -Nusea, estreimiento. -Midriasis y trastornos en el mecanismo de la acomodacin. -Retencin urinaria. -Taquicardia, arritmias. -Confusin y excitacin. Embarazo Recin nacidos pueden presentar efectos anticolinrgicos (taquicardia, retencin urinaria, excitacin) cuando se administran antes del nacimiento. Cuidados Especiales Se ha notificado abuso de los frmacos anticolinrgicos debido a su caracterstica de inducir alucinaciones y euforia. Precaucin en pacientes con desrdenes psicticos.
Biperideno
$0.52 CNMB7ma
6.4.5 ANTICOLINRGICOS Se menciona a continuacin nicamente los frmacos anticolinrgicos que son administrados en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson o que son utilizados para el tratamiento de distonas agudas inducidas por frmacos. Indicaciones -Se administra en ocasiones los frmacos anticolinrgicos con efecto central en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, sobre todo para contrarrestar el tremor. -En ciertas formas menores de parkinsonismo son administrados los frmacos anticolinrgicos como tratamiento nico (monoterapia), especialmente al inicio de la terapia. Sin embargo, en la mayora de los casos se combina estos frmacos con levodopa. -Tambin se administra frmacos anticolinrgicos va intramuscular o intravenosa en el tratamiento de distonas agudas inducidas por neurolpticos o frmacos afines como p.e. metoclopramida. -A veces se utilizan los frmacos anticolinrgicos va oral para disminuir los efectos adversos extrapiramidales de los neurolpticos de uso crnico. -Glaucoma de ngulo cerrado (puede incrementar la presin intraocular) -Patologa prosttica. -Estenosis pilrica -Ileo paraltico
Posologa Dosis inicial 2mg, tres a cuatro veces al da, con incrementos graduales de acuerdo a mejora clnica. Dosis max. 16mg.
$0.11 CNMB7ma
$0.11 CNMB7ma
6.4.6 Amantadina Introduccin Es un agonista dopaminrgico leve con alguna actividad muscarnica y un antagonista de los receptores N-metil aspartato. Indicaciones -Amantadina tiene un efecto limitado y de corta duracin en los sn-
ANTIPARKINSONIANOS
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tomas de la enfermedad de Parkinson, es usado cuando los sntomas son leves. An a veces se administra este frmaco junto con levodopa, p.e. en pacientes con fluctuaciones, discinesias y efecto on off. -Por su accin antiviral se utiliza tambin para profilaxis y tratamiento de la influenza (tipo A), aunque existen mejores alternativas (Ver 8.4.2). Contraindicaciones -Epilepsia. -Insuficiencia cardiaca. -Insuficiencia renal. -Embarazo. Efectos Adversos -Edema duro de tobillos y lvido reticularis, sobre todo despus de un tratamiento prolongado. -Trastornos auditivos y visuales, excitacin psicomotora, insomnio, cefalea y confusin, sobre todo con dosis altas. -Efectos anticolinrgicos (p.e. trastornos en el mecanismo de la acomodacin, retencin urinaria). -Menos frecuente: falla cardaca, palpitaciones, leucopenia, neutropenia, discinesia facial y convulsiones. Embarazo -Amantadina est contraindicada en el embarazo (teratognesis en estudios animales). Interacciones -Las dosis de antimuscarnicos deben ser modificadas para evitar potenciar sus efectos adversos. -La excrecin de amantadina puede disminuir cuando se usan frmacos que alcalinizan la orina.
Cuidados Especiales -Se debe disminuir la dosis de amantadina en pacientes con insuficiencia renal. -En adultos mayores se recomienda disminuir la dosis inicial puesto que en estos pacientes hay una reduccin del clearance renal. Administracin -El retiro del frmaco es gradual, se sugiere disminuir dosis cada 4 a 7 das.
Posologa 100mg diarios con incrementos graduales de acuerdo a la mejora clnica, mximo 400mg dividido en 2 tomas diarias.
100mg $0.37
6.4.7 COMBINADOS Tales preparaciones estn indicadas en pacientes con fluctuaciones de la respuesta motora (efecto on off) en quienes la combinacin levodopa e inhibidor dopa descarboxilasa perifrico no mejora la respuesta clnica. Cada tableta contiene levodopa y carbidopa en proporcin 4:1 y entacapone 200mg.
Levodopa + Carbidopa + Entacapone
comprimido $1.03 CNMB7ma Levodopa 50mg Entacapone 200mg Carbidopa 12.5mg comprimido $1.76 CNMB7ma Levodopa 100mg Entacapone 200mg Carbidopa 25mg comprimido $2.15 CNMB7ma Levodopa 150mg Entacapone 200mg Carbidopa 37.5mg
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ANTIPARKINSONIANOS
Se utiliza en el tratamiento de epilepsia los siguientes principios activos: -cido Valproico -Carbamazepina y oxcarbazepina -Fenitona -Fenobarbital -Gabapentina -Lamotrigina Introduccin -Todos los antiepilpticos tienen la potencialidad de producir efectos adversos. La decisin de instaurar un tratamiento antiepilptico de larga duracin debe estar basada en un diagnstico bien establecido de epilpsia. -Algunos antiepilpticos son utilizados en el manejo de neuropatas y otros dolores crnicos (carbamazepina, gabapentina, pregabalina); en trastornos del humor (carbamazepina, lamotrigina) y para el tratamiento preventivo de migraa (cido valproico, topiramato). Embarazo -Riesgos teratognicos se han identificado con el uso de antiepilpticos; el riesgo parece incrementarse cuando dos o ms frmacos se asocian, especialmente si cido valproico es parte de la combinacin. -Una variedad de sndromes, incluyendo anormalidades craneo faciales, digitales y menos comnmente paladar y labio hendido, han sido descritos con carbamazepina, oxacarbazepina, fenobarbital, fenitona y cido valproico. Enfermedad cardaca congnita, microcefalia y retardo en el desarrollo tambin han sido reportados. -Se recomienda que el cido valproico debe ser evitado en el embarazo, defectos de tubo neural y espina bfida han sido reportados con cido valproico asociado a carbamazepina. -En pacientes epilpticas que deseen embarazarse y que tengan por lo menos dos aos sin crisis, puede intentarse el retiro de la terapia antiepilptica, la reanudacin del tratamiento puede ser considerado al final del primer trimestre. Si los antiepilpticos son requeridos en el perodo de embarazo se recomienda usar monoterapia a bajas dosis. -Si la paciente llega a embarazarse mientras toma carbamazepina, fenitona o cido valproico se le debe informar del riesgo de defectos del tubo neural. -Las mujeres con epilepsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro por lo que se puede considerar el uso de altas dosis de corticoides debido a que los antiepilpticos son inductores enzimticos en el metabolismo de los corticoides. -Problemas adicionales incluyen sedacin neonatal y dependencia. -El uso de carbamazepina, fenobarbital, fenitona, cido valproico entre otros se asocian con sangrados en el neonato. -La Academia Americana de Pediatra considera que la carbamazepina, fenitona y cido valproico son compatibles con la lactancia materna, recomiendan tener precaucin con el uso de fenobarbital por reporte de efectos adversos en lactantes. -Hay pocos datos sobre los nuevos antiepilpticos (lamotrigina); sin embargo, se sugiere que deben ser evitados en la lactancia.
6.5 Antiepilpticos
ANTIEPILPTICOS
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Cuidados Especiales -La FDA sugiere monitorizar continuamente los cambios de comportamiento de pacientes en terapia con carbamazepina, oxacarbamazepina, cido valproico, gabapentina, lamotrigina y otros antiepilpticos, debido al incrementado riesgo de ideacin suicida en la primera semana de tratamiento. -Todos los antiepilpticos deben ser retirados gradualmente para evitar precipitaciones o incremento de la frecuencia de las convulsiones. -En vista de los potenciales efectos de los antiepilpticos en la funcin cognitiva, el Comit de Frmacos de la Academia Americana de Pediatra recomienda: La influencia del antiepilptico en la funcin cognitiva y de comportamiento debe ser considerada principalmente por sobre los otros efectos adversos, antes de iniciar la terapia. El comportamiento del nio y su actividad acadmica progresiva deben ser monitorizados. Los cambios cognitivos y de comportamiento ocurren en relacin con el inicio de la terapia antiepilptica, por lo que la necesidad de ajustes en las dosis pueden ser requeridas.
cido Valproico
Indicaciones -Convulsiones primarias generalizadas (primera eleccin). -Crisis de ausencia -Crisis mioclnicas. -Convulsiones parciales -Fase manaca del trastorno bipolar -Profilaxis de migraa Contraindicaciones -Afeccin heptica aguda o familiar. -Porfiria. Efectos Adversos -Trastornos gastrointestinales (nausea, vomito y diarrea), aumento del apetito y ganancia de peso. -Otros efectos incluyen: edema, cefalea, depresin de la mdula sea (trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, aplasia de clulas rojas) y tiempo prolongado de protrombina. -Incremento en la alerta con episodios ocasionales de agresividad e hiperactividad. -Prdida de audicin. -Dermatolgicos: rash, hirsutismo, acn y muy raro necrolisis epidrmica txica, Sndrome de Steven
Johnson y eritema multiforme. -Trastornos del ciclo menstrual asociado a ovario poliqustico y aumento de las concentraciones de testosterona, es ms frecuente que con otros antiepilpticos. -Se ha reportado casos de pancreatitis, por lo que se aconseja medir las concentraciones de amilasa en caso de dolor abdominal. Embarazo -Ver tambin 6.5. -Anomalas del tubo neural especialmente en altas concentraciones. -Riesgo de trombocitopenia, disminucin de la agregacin plaquetaria y hepatotoxicidad en el recin nacido. Interacciones -Disminuye el clearance de amitriptilina por lo que se requiere ajustar su dosis. -Incrementa las concentraciones plasmticas del fenobarbital por lo que potencia sus efectos adversos principalmente los neurolgicos. -Inhibe el metabolismo de lamotrigina. -Disminuye o incrementa la concentracin plasmtica de fenitona. Un incremento en el metabolismo del
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ANTIEPILPTICOS
cido valproico con disminucin de su concentracin srica ha sido reportada con esta asociacin. (ver efectos adversos fenitona y carbamazepina). -Incrementa la fraccin libre del diazepam. -La aspirina incrementa la fraccin libre del cido valproico. -Cimetidina incrementa el tiempo de vida media y disminuye el clearance de cido valproico. -Mefloquina y cloroquina antagonizan la actividad antiepilptica. -Potencia los efectos de los IMAO y otros antidepresivos (usar con precaucin). -Disminuye las concentraciones plasmticas de meropenem e imipenem. Cuidados Especiales -Debe ser usado con precaucin en nios menores de tres aos, trastornos metablicos congnitos, degenerativos, convulsiones severas asociadas a retardo mental y lupus eritematoso sistmico. -Funcin heptica debe ser monitorizada durante los 6 primeros meses de terapia.
Posologa -Epilepsia: 10 mg/Kg/da en funcin de la respuesta clnica, incrementar progresivamente hasta mximo 30 mg/Kg/da dividido en 3 4 administraciones. -Profilaxis de migraa: 500mg diarios dividido en 2 tomas. Dosis max. 1g/da.
Carbamazepina
Indicaciones -Convulsiones tnico-clnicas generalizadas. -Convulsiones parciales con o sin generalizacin. -Neuralgia del trigmino. Contraindicaciones -Carbamazepina no esta indicada en crisis de ausencia y crisis mioclnicas -Contraindicado su uso en combinacin con IMAO, alto riesgo de sndrome serotonina. Se recomienda suspensin total de carbamazepina al menos dos semanas antes de iniciar terapia con IMAO. -Historia de depresin medular. -Porfiria intermitente aguda. Efectos Adversos -Se producen al inicio de la terapia, los principales incluyen mareo, somnolencia, trastornos oculomotores (ataxia, nistagmus y diplopa), pueden ser controlados reduciendo la dosis. -Sntomas gastrointestinales son menos frecuentes: boca seca, nusea, vmito, dolor abdominal, anorexia, diarrea o estreimiento. -Rash eritematoso generalizado (a veces tan severo que se necesita retiro del tratamiento), adems: fotosensibilidad, urticaria, alopecia, dermatitis exfoliativa, eritema multiforme, Sd. Steven Johnson y lupus. -Trastornos sanguneos: agranulocitosis, anemia aplsica, eosinofilia, leucopenia persistente, leucocitosis, trombocitopenia, y prpura. -Linfadenopata, esplenomegalia, pneumonitis, alteracin en la funcin heptica y renal. -Otros efectos adversos: parestesias, cefalea, arritmia y bloqueo cardiaco, impotencia sexual, infer-
20ml
ANTIEPILPTICOS
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tilidad masculina, ginecomastia, galactorrea, distona y discinesia con asterixis. Embarazo -Ver tambin 6.5 -Malformaciones del tubo neural, especialmente en dosis elevadas. -Sndrome fetal carbamazepina (incluye malformaciones craneofaciales, hipoplasia de los dedos, retardo psicomotris). Interacciones La utilizacin de inductores o inhibidores de la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450 es responsable del incremento o reduccin de las concentraciones plasmticas de carbamazepina (ver tabla en introduccin). Cuidados Especiales -En adultos mayores con dao renal o heptico administrar solo en caso de que el beneficio supere el riesgo.
Posologa 100 a 400 mg con aumento progresivo acorde a respuesta clnica hasta mximo 1,2 g diarios en dosis divididas.
Oxcarbazepina
Fenitona
Indicaciones -Convulsiones tnico clnicas generalizadas y parciales. -Estatus epilptico -Profilaxis de convulsiones asociadas con neurociruga. -Neuralgia del trigmino. -Arritmias cardacas (clase Ib). -No est indicado en crisis mioclnicas o ausencia. Contraindicaciones -Administracin va IV en pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo sinusal, bloqueo aurculo ventricular de segundo y tercer grado, sndrome de Stoke Adams. -Hipersensibilidad a la fenitona. Efectos Adversos Muchos de sus efectos adversos dependen de su estrecho margen teraputico, los ms frecuentes son: -Gastrointestinales: nusea, vmito, estreimiento, dolor epigstrico, disfagia, anorexia, prdida de peso. -Neurolgicos: nistagmus, ataxia, confusin mental, visin borrosa, diplopa, amblopa txica, mareo, insomnio, nerviosismo transitorio, cefalea. -Frecuentemente produce hiperplasia gingival especialmente en nios. -En adolescentes se ha reportado acn, hirsutismo y piel spera. -En terapias prolongadas se evi-
Comprimido 200mg
GENRICO: CNMB7ma $0.08... ...$0.20 Andromaco, Ecuagen, Farmandina, Magma, Ecu aquimica, Chile, Nifa
COMERCIAL: $0.15 ... ...0.43 Cetiril, Carbam, Actebral, Carbastar, Tegretol, Actinerval, Tegretol Cr
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ANTIEPILPTICOS
dencia disminucin de cido flico, vitamina K y tirosina. -Disminuye el lbido sexual y la fertilidad en hombres. -La sobredosis puede causar hipotensin, coma, depresin respiratoria, arritmias y bloqueo en la conduccin cardaca sobre todo con la administracin intravenosa. -La toxicidad se manifiesta por un sndrome cerebelar, vestibular y oculomotor; es evidente hiperglucemia y exacerbacin de las convulsiones. Interacciones (ver seccin 6.5 antiepilpticos) -Inductores o inhibidores de la CYP219 y CYP2C9 aumentan o disminuyen las concentraciones plasmticas de fenitona. (ver tabla en introduccin) Administracin -La dosis de fenitona debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades del paciente acorde al monitoreo de sus concentraciones plasmticas, el rango de referencia en plasma vara entre 10 y 20 mcg/L. -Inyecciones musculares no son apropiadas en el manejo del status. -Monitoreo de la presin arterial y ECG son necesarias durante la administracin IV.
Posologa -Epilepsia: 150 a 300 mg/da en dosis nica o fraccionada, hasta mximo 600 mg dividida en tres dosis. Nios: 5mg/Kg/da dividido en dos o tres dosis, hasta un mximo de 300 mg/da. -Estatus epilptico: diazepam IV inicialmente seguido de fenitona 15mg/Kg/ da IV lentamente o en infusin 50mg/ minuto. Mantenimiento: 100mg VO c/6-8 horas. -Arrtmias cardacas: 3.5 -5 mg/Kg IV lento, repetir la dosis si es necesario
Fenobarbital
Indicaciones Es un barbitrico que puede ser usado como tratamiento alternativo en el control de convulsiones tnico clnicas generalizadas y parciales. Contraindicaciones Pacientes con depresin respiratoria. Efectos Adversos -El ms frecuente es la sedacin que llega a ser menos marcada cuando la administracin es continuada. -Trastornos cognitivos y de memoria. -La administracin prolongada de fenobarbital puede ocasionar deficiencia de folatos, llegando a causar rara vez anemia megaloblstica. -Altas dosis estn asociadas con ataxia, nistagmus y depresin respiratoria en casos graves. -Reaccin de hipersensibilidad (rash macopapular). -Irritabilidad e hiperactividad en nios, confusin e inquietud en ancianos. -Hepatitis y trastornos de la funcin heptica -Administracin subcutnea puede causar necrosis tisular. Embarazo Ver antiepilpticos (seccin 6.5) Interacciones -Incrementan la concentracin plasmtica de fenobarbital, cido valproico, fenitona, dextropropoxifeno, cloranfenicol, IMAO -Los antidepresivos antagonizan la actividad de fenobarbital. -Disminuye la accin de otros frmacos: warfarina, anticonceptivos, corticoesteroides, doxiciclina, griseofulvina. -El fenobarbital interfiere con el metabolismo de la vitamina D.
ANTIEPILPTICOS
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Cuidados Especiales -Deben ser usados con precaucin en nios y ancianos, pacientes con dolor agudo, dao heptico, renal o respiratorio y en aquellos con trastornos depresivos. *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Administracin -Como otros antiepilpticos su retiro debe ser gradual para evitar incremento en la frecuencia de convulsiones.
Posologa -Crisis convulsiones emergentes: 200mg IM o SC, repetir dosis a las 6 horas de ser necesario. Nios: dosis de carga 15mg/kg IM. -Estatus epilptico en adultos: 10mg/ kg IV diluida 1 en 10 y administrado en una frecuencia que no exceda 100 mg/minuto.
-Los anticidos disminuyen la biodisponibilidad de la gabapentina; por ello debe darse al menos dos horas despus de un anticido. Cuidados Especiales Pacientes con enfermedad psictica y dao renal. Administracin -El retiro, al igual que el de los otros antiepilpticos debe ser gradual (7 das o ms) para evitar un incremento en la frecuencia de la convulsiones.
Posologa -Epilepsia y dolor neuroptico en adultos: primer da, 300mg/da VO; segundo da, 300 mg dos veces da; tercer da, 300mg tres veces da. Dosis mxima 1.2g diarios.
$0.41
$0.51 CNMB7ma
Gabapentina
Indicaciones -Terapia adjunta en convulsiones parciales, con deficiente respuesta a otros antiepilpticos. -Dolor neuroptico (posherptico, asociado a diabetes, neuralgia del trigmino, dolor neuroptico central regional) Efectos Adversos -Somnolencia, mareo, ataxia, fatiga, cefaleas y trastornos visuales son los ms comunes. Embarazo -Ver seccin 6.5 Interacciones -La gabapentina no afecta la accin de la carbamazepina, fenitona, fenobarbital y cido valproico.
Lamotrigina
Indicaciones Es usado como monoterapia y como terapia adjunta a otros antiepilpticos para tratar convulsiones parciales, convulsiones primarias y tnico clnicas secundarias o generalizadas. Efectos Adversos -Rash cutneo es comn. Reacciones dermatolgicas severas incluidas Sd. Steven Johnson espe-
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ANTIEPILPTICOS
cialmente en nios y usualmente dentro de las 8 semanas de haber iniciado el tratamiento. -Sntomas como fiebre, mialgias, sntomas de resfriado, vrtigo, somnolencia, linfadenopata, edema facial y raramente disfuncin heptica, leucopenia, y trombocitopenia. Interacciones -La carbamazepina, fenitona y fenobarbital (inductores enzimticos) facilitan la eliminacin del frmaco, por lo que reducen la concentracin plasmtica de la lamotrigina. -El cido valproico por el contrario incrementa la concentracin plasmtica. -La rifampicina incrementa el clearance de lamotrigina.
-El alcohol puede incrementar los efectos sedantes y precipitar las convulsiones. Cuidados Especiales -Lamotrigina como monoterapia no est recomendada en nios menores de 12 aos.
Posologa -Epilepsia monoterapia en adultos: 25 mg/da VO, con incremento gradual segn la respuesta clnica a 100 200 mg/da, fraccionado en dos dosis.
25mg 50mg 100mg $0.24 CNMB7ma $0.46 $0.86 CNMB7ma
ANTIEPILPTICOS
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6.6 Antimigraosos
Indicaciones -Respecto al tratamiento de un episodio de migraa, se administra en primer lugar acetaminofn o un AINE (por ejemplo cido acetilsaliclico, ibuprofeno) va oral, a menudo junto con un frmaco procintico como metoclopramida o domperidona (Ver 2.4.1.1). Estos frmacos son muy efectivos mientras ms temprano se administren. En el caso del cido acetilsaliclico, su presentacin efervescente, podra estar relacionada con un mejor control del episodio agudo debido a una ms rpida absorcin. -Cuando no se obtiene un resultado satisfactorio con este tratamiento se aconseja la utilizacin de un frmaco antimigraoso especfico, en la mayora de las veces un triptano (sumatriptn) -No existen argumentos que demuestran que las pequeas diferencias respecto a la efectividad o a los efectos adversos de los diferentes triptanos entre si, tengan relevancia clnica. Lo que si puede variar es la duracin de su efecto. -Los derivados del ergot (ergotamina y dihidroergotamina) son menos utilizados debido a su pobre absorcin y efectos adversos. Se administra de forma temprana al iniciar el ataque de migraa. Contraindicaciones -La administracin de frmacos triptanos o ergotaminas estn contraindicados en pacientes con patologa coronaria, con antecedente de accidente cerebrovascular, con enfermedades vasculares perifricas y en pacientes con hipertensin no controlada. -Tambin el uso de ergotaminas se contraindica en pacientes con insuficiencia renal, heptica, hipertiroidismo, y durante el embarazo (ver Embarazo). Efectos Adversos -Triptanos: sensacin precordial de opresin, lo cual en casos poco comunes sera debido a espasmo coronario. Es comn el mareo, debilidad, somnolencia, fatiga, nusea y vmito. En forma tarda podra ocurrir incremento transitorios de la presin arterial. Tambin hipotensin, bradicardia taquicardia y palpitaciones. -Ergotaminas: nusea, vmito, dolor epigstrico, diarrea, parestesias, extremidades fras, rara vez claudicacin intermitente y angina de pecho. -En el caso de sobredosificacin, uso prolongado o hipersensibilidad: espasmos vasculares los cuales pueden producir necrosis tisular (ergotismo). -En uso crnico: reacciones inflamatorias fibrticas como por ejemplo pleuritis, pericarditis y/o fibrosis retroperitoneal y lesiones de las vlvulas cardacas. Embarazo -Est contraindicada la administracin de ergotaminas durante el embarazo (efecto oxitocina y riesgo de hipoxia fetal) y durante el periodo de la lactancia. -Existe poca experiencia con la administracin de triptanos durante el embarazo. Se ha notificado efectos embriotxicos en animales de laboratorio con la administracin de algunos triptanos. Se distribuyen en leche materna por lo que se recomienda evitar la lactancia al menos 24 horas despus del tratamiento. Interacciones -Los efectos vasoconstrictores de la ergotamina son incrementados por frmacos simpaticomimticos tipo adrenalina. -La ergotamina es metabolizada por el citocromo P450 isoenzima CYP3A4 y consecuentemente no debe ser ad-
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ANTIMIGRAOSOS
ministrada conjuntamente con potentes inhibidores de esta isoenzima (ver tabla en introduccin). -La ergotamina debe ser administrada por lo menos 6 horas despus de suspender un tratamiento con algn agonista serotoninrgico (5-HT1) como el sumatriptn debido al riesgo adicional de reacciones vasoespsticas prolongadas. Contrariamente al suspender el tratamiento con ergotaminas se debe esperar al menos 24 horas para iniciar teraputica con sumatriptn. -Se han reportado casos aislados de sndrome serotonina en pacientes que recibieron dihidroergotamina triptanos con antidepresivos tales como amitriptilina, imipramina, paroxetina o sertralina. Cuidados Especiales -No se debe administrar las ergotaminas ni los triptanos de manera profilctica o crnica, tampoco en caso de migraa basilar o hemipljica. 6.6.1 FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA CRISIS AGUDA DE MIGRAA Sumatriptn Administracin -Con la administracin oral la respuesta clnica puede ser obtenida despus de 30 minutos. Si hay respuesta pero la migraa retorna, pueden darse nuevas dosis cada dos horas. -Con el inhalador se espera una respuesta clnica en 15 minutos. -No debe administrarse ms de 40mg con el inhalador en un perodo de 24 horas. -En adolescentes se recomienda no usar ms de 20mg en un da.
Naratriptan
Posologa -Dosis inicial 2.5 mg VO, si no hay respuesta repetir la misma dosis en cuatro horas. Dosis mxima 5mg en 24 horas.
$2.76
Ergotamina
Introduccin -Es un alcaloide derivado del ergot. Tiene efectos vasoconstrictores y puede tener una accin agonista parcial en los receptores de serotonina. Tiene un potente efecto oxitcico en tero. -Es usado comnmente como tartrato de ergotamina. La cafena es algunas veces administrado conjuntamente con la intencin de mejorar su absorcin, sin embargo el abuso de la combinacin ergotamina ms cafena, ms de una vez por semana, puede generar empeoramiento de la migraa. Es usada cuando no hay respuesta a otros analgsicos principalmente opioides. (Ver Frmacos antimigraosos seccin 6.6) Interacciones (Ver seccin interacciones 6.6) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Administracin Dosis usual de 1 a 2 mg de tartrato
ANTIMIGRAOSOS
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de ergotamina VO, repetida, si es necesario, despus de 30 60 minutos. El intervalo mnimo requerido para reiniciar el tratamiento con ergotamina es al menos de 4 das y la dosis semanal generalmente se limita a 8 a 12mg. Tambin se recomienda que los pacientes reciban ergotamina no ms de dos veces por mes. (Ver preparados combinados seccin 6.6.3)
Dihidroergotamina
ticomimtica intrnseca (Vese 1.4.1.), el cido valproico y algunos bloqueantes del Ca (flunarizina). En base a la evidencia disponible los beta bloqueantes son preferidos. -Se puede evaluar el efecto de un tratamiento profilctico tan solo despus de algunas semanas. Indicaciones -Tratamiento profilctico en pacientes quienes presentan frecuentemente episodios de migraa. Efectos Adversos -Flunarizina puede generar aumento en el peso corporal y en caso de tratamiento prolongado, inducir depresin y sntomas extrapiramidales. Embarazo -Se debe evitar la administracin de estos frmacos durante el embarazo.
Flunarizina
Introduccin Es un derivado semisinttico del ergot con efectos vasoconstrictores y oxitcicos ms dbiles comparado con la ergotamina. La frecuencia de vmito y nusea es menor. Su actividad como agonista 5-HT1 contribuye a su accin antimigraosa. Comparte propiedades similares a las de la ergotamina. (ver seccin 6.6 frmacos antimigraosos) Cuidados Especiales *Medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas. Administracin Similar a la ergotamina. Adems, ver preparados combinados 6.6.3. 6.6.2 FRMACOS PARA LA PROFILAXIS DE MIGRAA Introduccin -Se debe considerar el tratamiento profilctico en pacientes quienes presentan episodios de migraa frecuentes (ms de dos crisis al mes) y en pacientes con crisis discapacitantes resistentes al tratamiento agudo. -Los medicamentos ms efectivos como profilcticos son los beta bloqueantes sin actividad simpa-
dramina
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ANTIMIGRAOSOS
Dihidroergotamina + Cafena +
Paracetamol
Ergotamina + Clonixinato de
profeno
Ergotamina + Cafena
ANTIMIGRAOSOS
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Las combinaciones de un bloqueante H1 con un simpaticomimtico, un hipntico, un antitusgeno o un espasmoltico son tratados el captulo 4. Se menciona en un anexo el frmaco betahistina (6.7.15) el cual se administra para el tratamiento de vrtigo. Introduccin -Los antihistamnicos se clasifican de acuerdo a su permeabilidad a travs en la barrera hematoenceflica, en frmacos de primera, segunda y tercera generacin, esto no sustenta que las dos ltimas generaciones no provoquen ningn efecto sedante, pues esto depender de la dosis administrada, intervalo de dosificacin y susceptibilidad del husped. -Primera generacin (sedantes): difenhidramina, dimenhidrinato, clorfeniramina, carbinoxamina, ketotifeno, prometazina y feniltoloxamina. -Segunda generacin (no sedantes): ebastina, epinastina, cetirizina, loratadina, astemizol y terfenadina. -Tercera generacin (derivados de los no sedantes): levocetirizina, desloratadina y fexofenadina. Indicaciones -Los bloqueantes H1 son administrados para el tratamiento sintomtico de afecciones alrgicas como rinitis, urticaria y en reacciones leves de hipersensibilidad inducida por frmacos. -Los antihistamnicos tienen utilidad limitada en el tratamiento de reacciones alrgicas severas y generalizadas, como shock anafilctico. La administracin de epinefrina
miento de reacciones anafilcticas en Introduccin). -Los antihistamnicos sedantes son efectivos en el tratamiento del prurito de origen alrgico y no alrgico. Los no sedantes no son apropiados por su pobre paso a travs de la barrera hematoenceflica. -Rinitis no alrgica y asma no mejoran con la administracin de antihistamnicos de manera continua. -La administracin de antihistamnicos como antitusgenos no est justificado. -Algunos antihistamnicos, sobre todo los que tienen un efecto anticolinrgico marcado, son utilizados para el tratamiento del vrtigo y nusea asociados con la enfermedad de Menire. Se sugiere la administracin de dimenhidrinato como antiemtico. -No se recomienda la administracin de productos combinados compuestos por un bloqueante H1 con un simpaticomimtico, un hipntico, antitusgeno o un espasmoltico comercializados en la mayora de los casos como productos para el resfriado comn. -Los bloqueantes H1 con una fuerte accin anticolinrgica son contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado o con hipertrofia prosttica. Efectos Adversos *Los antihistamnicos de segunda y de tercera generacin no tienen las caractersticas de los otros antihistamnicos H1 respecto a los efectos adversos mencionados a continuacin: -Los efectos adversos ms comunes incluyen: ligera somnolencia, sueo profundo, mareo, e incoor-
160
ANTIHISTAMINICOS
dinacin (especialmente en nios y ancianos con altas dosis). Es importante conocer que la sedacin vara segn el antihistamnico H1 utilizado, la persona y su edad. -Otros efectos para los antihistamnicos sedantes incluyen cefalea, efecto antimuscarnico (boca seca, secreciones espesas del tracto respiratorio, visin borrosa, retencin urinaria, estreimiento e incremento del reflujo gstrico). -Los efectos antimuscarnicos son ms pronunciados con la prometazina y la difenhidramina. -Leucopenia y agranulocitosis son poco comunes. -Se retir del mercado el frmaco terfenadina en octubre 2001 debido a que produce prolongacin del intervalo QT, a veces con desenlace fatal por Torsade de pointes. Se notific la prolongacin del intervalo QT sobre todo con la administracin de dosis altas de terfenadina, y en combinacin con productos que inhiben su metabolizacin, p.e. el jugo de toronja, azoles antimicticos (itraconazol, ketoconazol y miconazol), algunos macrlidos (claritromicina y eritromicina), inhibidores de proteasa o en combinacin con frmacos arritmognicos. No se excluye que este problema tambin podra darse con los antihistamnicos recin introducidos p.e. ebastina, fexofenadina y loratadina, los cuales tienen un metabolismo parecido al de terfenadina. Embarazo -No se ha demostrado asociacin entre anormalidades fetales y consumo de antihistamnicos en mujeres embarazadas. -Con respecto a los antihistamnicos de tercera generacin su seguridad se ha establecido solamente en estudios animales. Interacciones -La mayora de los antihistamnicos H1 pueden potencializar el efecto sedante
de otros psicofrmacos y del alcohol. -Pueden enmascarar el efecto ototxico de los macrlidos. Cuidados Especiales -Por su efecto sedante y antimuscarnico es preciso tener precaucin con su administracin a lactantes. -La somnolencia que producen algunos antihistamnicos es importante al momento de manejar u operar maquinaria. -Deben ser administrados con precaucin en pacientes con retencin urinaria y obstruccin pilrica. -Los ancianos son ms susceptibles al vrtigo postural, por lo que el inapropiado uso de antihistamnicos debe ser evitado en estos pacientes.
Cetirizina
Posologa Adultos y nios mayores de 6 aos: 10 mg/da. Nios 2 a 5 aos: 5 mg/da Nios 6 meses a 2 aos: 2.5 mg/da.
Comprimido 10mg
... $0.11
COMERCIAL: $0.22 ... ... $0.62 Cortalil, Alercet, Rhinodina, Ciritex, Cetrine, Talerdin, Histax, Tolmex, Amazina, Zyrtec
... $10.95
COMERCIAL: $3.28 ... ... $10.50 Cortalil, Alercet, Rhinodina, Ciritex, Tolmex, Zyrtec
Otras presentaciones: gotero 30ml 10mg/ml, solucin oral 100ml 5mg/5ml, solucin oral 60ml 10mg/100ml
Difenhidramina
Posologa Adultos: 25 a 50 mg VO, 3 administraciones diarias.. Nios: 5 mg/Kg/da VO, dividido en tres administraciones diarias.
ANTIHISTAMINICOS gotero
161
5mg $2.04
Epinastina
Loratadina
Posologa Adultos:10-20 mg una sola vez al da Nios: 0.4 mg/kg/da hasta mximo 20 mg/da.
Fexofenadina
20mg 10mg/5ml
$1.11 $9.94
Comprimido 10mg
GENRICO: CNMB7ma $0.08 ... ...$0.30 Hospimed, Magma, Genfar, Kronos, Rocnarf, Farmandina, Mk, Andromaco, Ecuaquimica COMERCIAL: $0.26 ... ... $4.12 Larotin, Vilamax, Zoman, Alergin, Alergit, Alerfast, Alerpriv, Tricel, Clarityne, Histaloran
Posologa Adultos y nios mayores de 12 aos, Rinitis: 120 mg una vez al da. Urticaria: 180 mg/da. Nios 6 a 11 aos: 30 mg dos veces al da.
$4.08
Ketotifeno
Posologa Adultos: 1mg dos veces al da. Nios: 0.05 mg/kg/da dividido en dos dosis.
1mg $0.11
... $2.20
1mg $0.12 100ml 1mg/5ml $2.51 100ml 1mg/5ml $1.84 100ml 1mg/5ml $2.63 1mg $0.24 60ml 1mg/5ml $3.84
... $11.86
Otras presentaciones: solucin oral 60ml 1mg/ml, solucin oral 120ml 5mg/ml
Desloratadina
Levocetirizina
5mg $0.12
Posologa Adultos: 5 mg/da. Nios de 6 a 11 aos: 2.5 mg/da. Nios 2 a 5 aos: 1.25 mg/da.
162
162 Posologa Para sedacin pre o postoperatoria se administra 50 a 100 mg. Para prurito la dosis inicial es de 25 mg en la noche, se administra 3 a 4 dosis si es necesario durante el da. Para el manejo a corto plazo de ansiedad se utiliza 50 a 100 mg 4 v/d.
60 ml 2.5mg/5ml $8.16
Clorfeniramina
$0.12
Posologa En Adultos 4 mg VO c/4-6h, en nios de 6 a 12 aos 2 mg c/4-6h, de 2 a 5 aos 1 mg c/4-6h y de 1 a 2 aos 1 mg dos veces al da.
6.7.16 ANEXO
Betahistina
$0.03 $0.46
Ebastina
Introduccin Betahistina es un anlogo de la histamina, que mejora la microcirculacin laberntica reduciendo la presin endolinftica. Reduce el vrtigo, tinitus y prdida de la audicin asociado a la enfermedad de Menire. Contraindicaciones Se contraindica su uso en pacientes con feocromocitoma. Efectos Adversos Se ha reportado sntomas gastrointestinales, cefalea, rash cutneo y prurito. Cuidados Especiales Se requiere estricta vigilancia en asma y en enfermedad ulcer pptica.
Posologa Dosis inicial: 16 mg VO tres veces al da con las comidas. Dosis de mantenimiento: 24 a 48 mg una vez al da.
comprimido comprimido gotero $6.39 8mg $0.36 16mg $0.59 20ml 12.5mg/ml
Dimenhidrinato
Posologa Adultos: 50 a 100 mg VO c/6-8h. Nios 6 a 12 aos: 25 a 50 mg c/6-8h. Mximo 150 mg/da. Nios 2 a 6 aos: 12.5 -25 mg c/6-8h. Mximo 75mg/da.
Hidroxizina
ANTIHISTAMINICOS
163
164
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Neostigmina
Posologa -Para revertir el bloqueo neuromuscular: 50 - 70 mcg/kg IV. Dosis mxima 5 mg. -Miastenia gravis: 0.5 a 2.5 mg IM o SC. -Ileo paraltico postoperatorio: 0.5 mg IM SC.
tienen un efecto relativamente favorable en el deterioro cognitivo de ciertos pacientes con enfermedad de Alzheimer leve a moderada, pero no frenan la evolucin de la misma. Efectos Adversos -Nusea, vmito. -Diarrea. -Sudoracin excesiva. -Efectos colinrgicos a nivel cardaco. (bradicardia, bloqueo AV). Interacciones -La biodisponibilidad puede ser incrementada por aquellos frmael tratamiento de la cos que inhiben el citocromo P450 de Alzheimer y su isoenzima CYP2D6, como la quinidina, fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina y por aquellos que inhiben la isoenzima CYP3A4 como el ketoconazol y ritonavir (Ver tabla en Introduccin) por lo que se puede requerir disminuir las dosis de rivastigmina o galantamina. -La nicotina incrementa el clearance de rivastigmina. Cuidados Especiales Precaucin con el uso de galantamina en pacientes con antecedentes de lcera gstrica o consumo concomitante de AINEs.
Rivastigmina
$0.49 CNMB7ma
PROSTIGMINE Comercial
(Grupo
Farma)
$0.69
-La importancia de la terapia farmacolgica en el tratamiento de esta enfermedad es limitada. -Algunos pacientes con la enfermedad de Alzheimer necesitarn, segn su sintomatologa, psicofrmacos de otras clases como antipsicticos. 6.9.1 INHIBIDORES DE COLINESTERASA LA
Introduccin -No est claro en que medida los inhibidores de colinesterasa influyen favorablemente en la calidad de vida del paciente y de su entorno. No existen estudios validos sobre como postergar la decisin ante la necesidad de ingresar al paciente a un servicio especializado. -Los diferentes frmacos parecen ser similares en cuanto a su efectividad; sin embargo, an no se puede predecir la respuesta que obtendrn los pacientes con el uso de estos frmacos. Indicaciones -Algunos inhibidores de colinesterasa con accin central y perifrica
Administracin Dosis inicial 1.5mg repartido en dos dosis (maana y noche). Posteriormente la dosis puede ser incrementada de acuerdo a la respuesta clnica, se sugiere un incremento de 1.5 mg dos veces/ da con intervalos de dos semanas. Dosis mxima 6 mg dos veces/da. Si el tratamiento es interrumpido por unos pocos das, debe reiniciarse con 1.5 mg dos veces/da incrementando luego las dosis como
165
Galantamina
Administracin Dosis iniciales de 4mg dos veces/ da (maana y noche) con la comida durante 4 semanas, luego se incrementa a 8 mg dos veces/ da por cuatro semanas, si no hay respuesta clnica favorable puede incrementarse hasta 12 mg dos veces/da. REMINYL ER (Janssen) Comercial
comprimido comprimido liberacin controlada por 24 horas 8mg $7.16 16mg $9.51
6.9.2 OTROS FRMACOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Indicaciones -El extracto de Ginkgo biloba, es administrado en pacientes con demencia tipo Alzheimer, en etapas tempranas, para ayudar a controlar los sntomas. No hay estudios que recomienden su uso como profilctico. -Memantina es un antagonista de
los receptores de glutamato (tipo N-metil-d-aspartato), sugerido para el tratamiento de formas modera a severa de la enfermedad de Alzheimer. -El efecto de memantina, al igual como para los inhibidores de colinesterasa no est claro en la medida de mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno. Efectos Adversos -Ginkgo biloba: cefalea, vrtigo, palpitaciones, trastornos gastrointestinales, convulsiones, riesgo de hemorragia y reacciones de hipersensibilidad dermatolgica. -Memantina: sobre todo alucinaciones, confusin, mareo, cefalea y cansancio. Interacciones -El uso de otros agonistas N-metilD-aspartato tales como la amantadina o el dextrometorfano puede incrementar la incidencia y la severidad de los efectos adversos de la memantina. -Memantina puede interferir con la accin de algunos antiespasmdicos (baclofeno). -El Ginkgo biloba puede interferir con la accin de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios aumentando el riesgo de sangrado.
166
Cuidados Especiales El ginkgo biloba debe ser usado con precaucin en pacientes que reciben anticoagulantes frmacos que afecten la agregacin plaquetaria.
Memantina
comprimido
Interacciones -Inhibe el metabolismo de los antiepilpticos, anticoagulantes y 6.10 Estimulantes centrales antidepresivos. Son estimulantes con accin far- -El metilfenidato aumenta el pH macolgica similar a las anfetami- gstrico por lo que interfiere con la accin de los anticidos y antanas. gonistas H2. -Potencia efectos de los IMAO Indicaciones -Se utiliza el frmaco metilfenidato (riesgo de crisis hipertensiva). GINKGO BILOBA (Genfar) Genrico
comprimido solucin oral 40mg 30ml 40mg/ml $0.08 $2.72
Ginkgo Biloba
rexia. En la mayora de los casos son dosis dependiente. -Menos frecuentes pero ms graves son; convulsiones, comportamiento compulsivo y reacciones psicticas, sobre todo cuando hay sobredosificacin. -No est claro si se pueden producir dependencia en uso crnico y sntomas de abstinencia al interrumpir el tratamiento.
en el tratamiento de narcolepsia pero tambin en algunos nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, o el tambin llamado sndrome hipercintico, cuando el tratamiento no farmacolgico resulta ser insuficiente. La administracin a menores de 5 aos se realiza con precaucin y evaluacin clnica permanente.
Contraindicaciones Se contraindica su uso a pacientes con enfermedad cardiovascular, hipertensin moderada a severa, hipertiroidismo, glaucoma, estados de agitacin de la personalidad y antecedentes de abuso de alcohol o de otros frmacos. Efectos Adversos -Los ms comunes son insomnio, inestabilidad emocional y ano-
Cuidados Especiales -La Asociacin Americana de Pediatra recomienda realizar un ECG antes de iniciar la terapia en nios. -Es importante monitorizar el crecimiento (talla/peso) en los nios tratados con metilfedinato, si hay retardo en su desarrollo se debe suspender el tratamiento. -Usar con precaucin en pacientes con hipertensin leve y dao renal. *Metilfenidato es un medicamento sujeto a control por la Ley Codificada de Sustancias Estupefacientes y Psicotrpicas.
Metilfenidato
ESTIMULANTES CENTRALES
167
Posologa. -Narcolepsia: dosis usual 20 a 30 mg/ da VO en dosis divididas, administradas 30 minutos antes de las comidas. La dosis efectivas tienen un rango entre 10 a 60 mg/da. -Trastornos hipercinticos en nios de 6 aos o ms: 5mg una dos veces/ da VO, con incrementos de 5 a 10mg semanales segn la respuesta clnica, hasta un mximo de 60mg/da divididos en dos dosis.
168
GLUCOCORTICOIDES
169
7.1 Glucocorticoides 7.2 Frmacos para patologa tiroidea 7.3 Hormonas sexuales 7.4 Antidiabticos 7.5 Varios frmacos relacionados con el sistema endocrino 7.6 Hipoglucemiantes Introduccin -Las indicaciones de los glucocorticoides son amplias; sin embargo, en la mayora de los casos los glucocorticoides son nicamente un componente del tratamiento global. -No se recomienda la administracin de glucocorticoides por va sistmica en el tratamiento de psoriasis y de otras afecciones alrgicas comunes de la piel y de las vas respiratorias superiores. -En lo posible se tratar de utilizar preparados de administracin local o para inhalacin debido a los efectos adversos de los glucocorticoides. -El efecto mineralocorticoide de hidrocortisona es marcado, menor en el caso de prednisona y prednisolona, y para los productos sintticos los efectos son an menores. Se necesita de efecto mineralocorticoide en una terapia de sustitutiva. -La duracin del efecto de los glucocorticoides sintticos es ms largo en comparacin con hidrocortisona. Indicaciones -Los corticoesteroides tienen un espectro muy amplio de indicaciones, entre las cuales se encuentran las siguientes: -Terapia de sustitucin en insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria: hidrocortisona es el tratamiento de eleccin; en insuficiencia renal primaria generalmente es debe adjuntar un mineralocorticoide. -Trastornos inmunolgicos, inflamatorios o autoinmunes, p.e. artritis reumatoide aguda, artritis reumatoide resistente a otros frmacos, lupus eritematoso sistmico, algunas formas de sndrome nefrtico, asma severo, enfermedad del suero, angioedema y shock por anafilaxia. -Algunos casos de agranulocitosis, linfoma, anemia hemoltica, colitis ulcerosa, eritrodermia, pnfigo, leucemia aguda, linfosarcoma y mieloma mltiple. -Tratamiento inmunosupresor en pacientes trasplantados. -Asma bronquial grave. Contraindicaciones -Hipertensin, insuficiencia cardiaca. -Osteoporosis. -Epilepsia resistente al tratamiento. -Psicosis. -Enfermedad ulcero pptica. -Tuberculosis y enfermedades virales o micticas. -Diabetes.
7. Sistema hormonal
7.1 Glucocorticoides
170
GLUCOCORTICOIDES
Efectos Adversos Son frecuentes y en ocasiones graves, sobre todo cuando se sobrepasa la dosis fisiolgica (20 a 30mg de hidrocortisona por da o su equivalente) y en administraciones prolongadas. -Retencin de Na, en ocasiones responsable de edema e hipertensin; la gravedad depende del efecto mineralocorticoide de la sustancia utilizada. -Puede aparecer sintomatologa clnica relacionada al sndrome de Cushing: facies de luna llena, acn, piel delgada, atrfica, con estras y hematomas subcutneos. -Debilidad muscular y arritmias cardiacas debido a la prdida excesiva de potasio. -Miopatas severas, especialmente en nios. -Hiperglucemia, sobre todo en personas con predisposicin. -Osteoporosis, con fracturas o dolores seos intensos en administracin prolongada con dosis equivalentes a por lo menos 7,5mg de prednisolona; la prdida sea es ms marcada durante los primeros 6 meses de tratamiento. -Necrosis sea asptica, especialmente a la altura de cabeza femoral. -Disminucin de la resistencia sistmica a las infecciones, en especial aquellas causadas por Mycobacterium tuberculosis, Candida albicans y ciertos virus. -Retraso del crecimiento estatural en nios expuestos a tratamientos prolongados. -Euforia, agitacin, insomnio y reacciones psicticas. -Catarata y aumento de la presin intraocular. -Artropata e infeccin cuando se decide administracin intraarticular Embarazo -Retraso del crecimiento intrauterino en administracin prolongada. -Insuficiencia suprarrenal en recin nacidos cuya madre fue tratada con dosis altas de corticosteroides durante el embarazo. -Estudios experimentales en animales expuestos a corticoides en el periodo prenatal han demostrado relacin directa con la presencia de paladar hendido y alteraciones del desarrollo neuronal. Interacciones -Los corticosteroides aumentan el riesgo de ulceracin gastrointestinal por AINEs. -Potencializan el efecto de los anticoagulantes derivados de cumarina con la administracin a dosis altas de metilprednisolona y dexametasona. Elevacin de las concentraciones plasmticas de ciertos corticosteroides: metilprednisolona, dexametasona y budenosida cuando son administrados simultneamente con inhibidores CYP3A4 (Ver tabla en Introduccin). Disminucin de las concentraciones plasmticas de ciertos corticosteroides con la administracin simultanea de inductores CYP3A4 (Ver tabla en Introduccin). -Riesgo aumentado de ruptura tendinosa con la administracin conjunta de quinolonas. Cuidados Especiales -Debido a los efectos adversos de los corticosteroides es necesario administrar las dosis ms bajas posibles y limitar al mximo la duracin del tratamiento.
GLUCOCORTICOIDES
171
-Al terminar el tratamiento, pero tambin luego de este, puede manifestarse una insuficiencia suprarrenal a raz de una situacin de estrs (infeccin, trauma o ciruga). Este problema a menudo es reversible pero puede persistir durante meses. -Luego de una administracin prolongada de corticosteroides es necesario disminuir gradualmente la dosis, similar intervencin es requerida ante la administracin de altas concentraciones por cortos periodos de tiempo. En una situacin de estrs o intervencin quirrgica puede ser necesario una nueva administracin de corticoides o un aumento temporal de la dosis. -Los efectos adversos sistmicos tambin pueden producirse en administraciones in situ. Administracin -La posologa difiere mucho segn la indicacin. Para terapia de sustitucin se administra 20 a 30 mg de hidrocortisona por da divididos en 2 a 3 dosis; en situaciones de estrs se debe administrar dosis ms altas. -Para obtener efecto antiinflamatorio se inicia generalmente con dosis ms altas (p.e. prednisolona 40 a 60 mg por da). Sin embargo, lo antes posible se intentar disminuir la dosis hasta alcanzar la mnima requerida para mantenimiento, p.e. 10 a 20 mg de prednisolona por da o incluso menos. -Se administra dosis ms altas para tratamientos inmunosupresores que para antiinflamacin. -Cuando es posible, se administra el tratamiento en una sola dosis en la maana, con lo cual se intenta respetar el ritmo diurno de cortisol en sangre, logrando as menor inhibicin del sistema hipotalmico-hipfiso-suprarrenal. -La administracin cada dos das disminuye el riesgo de insuficiencia suprarrenal; Sin embargo, con este esquema se pierde en ciertas afecciones el efecto teraputico deseado en el da-libre-de-corticoide. -Se utiliza el trmino in situ para todas las administraciones intraarticulares e intralesionales. Es importante respetar de manera estricta las vas de administracin indicadas. -El efecto antiinflamatorio de 20 mg de hidrocortisona por va sistmica es equivalente a: -5 mg de prednisona o prednisolona -4 mg de metilprednisolona o triamcinolona -0,75 mg de betametasona o dexametasona.
Betametasona
Introduccin La maduracin pulmonar en el feto se regula por la secrecin fetal de cortisol. El tratamiento de la madre con altas dosis de glucocorticoides reduce la incidencia del sndrome de insuficiencia respiratoria en los lactantes que nacieron prematuramente. Se elige betametasona debido a que la unin a las protenas mater-
nas y el metabolismo placentario de este corticosteroide es menor que el cortisol, permitiendo mayor transferencia desde la placenta al feto.
Posologa. Ante la amenaza de parto prematuro (antes de las 34 semanas de gestacin), administrar 12 mg IM seguidos de una dosis adicional de 12 mg, 18 a 24 horas despus.
172
GLUCOCORTICOIDES
$0.85 CNMB7ma
$1.00 CNMB7ma
$1.20 CNMB7ma
$1.37 CNMB7ma
$2.40 $4.50
Hidrocortisona
Dexametasona
Indicaciones Dexametasona tambin es administrada para suprimir la secrecin de la corteza suprarrenal con fines diagnsticos, en pacientes adultos con sndrome adrenogenital y en ciertas formas de hirsutismo en mujeres. Tambin puede ser administrado ante la amenaza de parto pretrmino para acelerar la maduracin pulmonar fetal.
Posologa. -Para administracin oral se utilizan dosis de 0,5 - 10 mg al da. -Para acelerar la maduracin pulmonar fetal se utiliza 4mg IM cada 8 horas por 2 das. -CRUP, 0.6 mg/kg IM.
Introduccin El glucocorticoide endgeno hidrocortisona (cortisol), tiene una actividad mineralocorticoide marcada y esta indicado en terapia sustitutiva.
Posologa. -En terapia de reemplazo de insuficiencia adreno cortical aguda o crnica los requerimientos diarios son de 20 - 30 mg al da dividido en dos dosis, se recomienda una dosis mayor en la maana y otra ms pequea en las primeras horas de la noche de manera que simule el ritmo circadiano normal. -Se puede utilizar va intravenosa por infusin o inyeccin lenta en crisis desencadenadas por Addison, en anafilaxia o en casos de asma severa aguda a dosis de 100 - 500 mg por tres o cuatro ocasiones en 24 horas. -En nios de 1 - 5 aos la dosis es de 50 mg y de 6 - 12 aos 100 mg.
$0.09 CNMB7ma
$3.20 CNMB7ma
$0.39 CNMB7ma
$0.65 CNMB7ma
$0.69 CNMB7ma
$3.97 CNMB7ma
$0.70 CNMB7ma
GLUCOCORTICOIDES
173
Metilprednisolona
Posologa. Para administracin oral se utiliza dosis de 4 - 48 mg al da pero pueden utilizarse dosis mayores a 100 mg en enfermedad severa aguda. Para administracin parenteral en salas de emergencias o cuidados intensivos se utilizan dosis de 10 - 500 mg diarios infundidos en no menos de 30 minutos.
Triamcinolona
Prednisolona
Posologa. La dosis IM habitual es de 40 a 100 mg. Para administracin intradrmica, utilizada en casos de queloides, se recomiendan dosis de 1 a 3 mg en el sitio afectado. Para administracin intraarticular, intrabursal y/o intrasinovial la dosis usualmente recomendada vara desde 10 a 40 mg.
Prednisona
comprimido
5mg 20mg
Deflazacort
comprimido comprimido
$0.18 CNMB7ma
174
7.2.1 HORMONAS TIROIDEAS Las hormonas tiroideas aceleran el metabolismo. Su liberacin es regulada por la hormona hipofisiaria THS, misma que es liberada en ciclos por la hormona hipotalamica TRH mediante mecanismos de autorregulacin. Levotiroxina (tetrayodotironina o T4), es una hormona tiroidea, que es parcialmente convertida en liotironina (triyodotiroxina o T3), la misma que tiene 10 veces mayor afinidad en los rganos donde las hormonas tiroideas actan. Para propsitos teraputicos, T4 es de eleccin, tiene una vida media cercana a 7 das y se obtiene el efecto mximo luego de administraciones repetidas al trascurrir varias semanas. El efecto puede perdurar varias semanas luego de la suspensin del tratamiento Introduccin -Cualquiera sea la causa, primaria o secundaria, que resulte en hipotiroidismo, la actitud teraputica comprender la administracin oral de T4. -La administracin de hormonas tiroideas en obesidad, amenorrea o esterilidad cuyo origen no es hipotiroidismo no tiene sentido alguno y es peligrosa debido al riesgo de tirotoxicosis. -No esta determinada la utilidad de aadir T3 a la terapia con T4 en caso de hipotiroidismo, esta combinacin puede generar efectos adversos severos. Indicaciones -Hipotiroidismo
-Bocio eutiroide. -Ciertas formas de tiroiditis. -Supresin de la produccin de TSH en el tratamiento de carcinoma tiroideo. -Contrarrestar hipertrofia de la tiroides, en combinacin con frmacos antitiroideos, luego de la correccin de una tirotoxicosis. Efectos Adversos -Generalmente se asocian a sobredosificacin y corresponden a sntomas de hipertiroidismo incluyendo agitacin, dolor de cabeza, insomnio, temblores, perdida de peso, palpitaciones, taquicardia y arritmias cardiacas. -En tratamientos sustitutivos prolongados con tiroxina y/o sobredosificaciones sostenidas puede producirse desmineralizacin sea. Embarazo -Levotiroxina atraviesa la barrera placentaria en mnimas cantidades razn por la cual la administracin de este compuesto a la madre no incide en el estado tiroideo del feto. -Levotiroxina es excretada en la leche materna en concentraciones insuficientes para incidir en el estado tiroideo del lactante. Interacciones -Potencializa el efecto de los anticoagulantes cumarnicos. Cuidados Especiales -Se debe iniciar levotiroxina con la mnima dosis teraputica posible, y aumentar de manera progresiva de acuerdo a la evolucin clnica y laboratorial del paciente. -Se debe tener mucho cuidado sobre todo en pacientes con hipo-
175
tiroidismo severo y en adultos mayores debido a que las hormonas tiroideas aceleran el ritmo cardiaco, aumentan el consumo de oxigeno en el miocardio e incrementan las demandas metablicas, lo cual obliga a una observacin estricta cuando existe simultneamente patologa cardiovascular. En estos pacientes el tratamiento debe ser introducido ms gradualmente. Administracin -Su absorcin puede ser irregular, es optima al ser administrada con el estomago vaci, usualmente antes del desayuno.
Levotiroxina
Introduccin -Las tioamidas (derivados de tiouracilo) actan bloqueando la produccin de hormonas tiroideas, son base del tratamiento en hipertiroidismo para pacientes con enfermedad de Graves (70 a 80% de los pacientes con hipertiroidismo), ya que mantienen intacta la estructura tiroidea, pero requieren un largo periodo de tratamiento. Su utilidad es limitada en el tratamiento de pacientes con adenoma txico y bocio multinodular txico. Indicaciones -Hipertiroidismo, incluida la enfermedad de Graves, sobre todo en pacientes menores a 40 aos. -En preparacin del paciente para tiroidectoma -Como adyuvante en el tratamiento con yodo radiactivo. -En el tratamiento de la tirotoxicosis. Efectos Adversos -Las reacciones adversas a las tioamidas se presentan en 3 a 12% de los pacientes tratados. -Ocurren ms frecuentemente durante las primeras 8 semanas de tratamiento. -Las reacciones adversas menores ms frecuentes incluyen nausea y vmito, disconfort abdominal, cefalea, artralgias, rash y prurito. -Hipotiroidismo (reversible al terminar el tratamiento). -Rara vez afecciones hepticas, ms con propiltiouracilo. -El efecto adverso ms peligroso es la agranulocitosis, una complicacin rara, pero potencialmente fatal. Se presenta en 0.3 a 0.6% de los pacientes que toman tioamidas, el riesgo aumenta en individuos de edad avanzada y en los que reciben tratamiento con dosis altas de metimazol (ms de 40 mg/da), especial-
Posologa. La levotiroxina es administrada una vez al da. Su absorcin mejora cuando es administrada con el estomago vaco, 30 min. antes del desayuno. Iniciando con 50 mcg da, se realiza un incremento gradual de la dosis (cada 4 semanas) de 25 a 50 mcg hasta llegar a la dosis de mantenimiento que restaurare el estado eutiroideo dependiente de las necesidades individuales (aproximadamente 150 mcg/d)
7.2.2 FRMACOS ANTITIROIDEOS Las tioamidas metimazol y propiltiouracilo son los principales frmacos para el tratamiento de la tirotoxicosis. En Ecuador se encuentra disponible nicamente metamizol.
176
mente en los primeros tres meses de iniciado el tratamiento. El paciente debe ser advertido que ante la aparicin de lceras orales, dolor de garganta, fiebre, petequias, malestar general o cualquier otro sntoma o signo inespecfico, debe buscar atencin mdica inmediata. Se deber realizar un hemograma completo y ante la mnima evidencia de neutropnia, suspender inmediatamente el tratamiento con metimazol. Embarazo -Cuando es necesario administrar frmacos antitiroideos durante el embarazo es indispensable que el tratamiento sea manejado por un mdico especialista, porque el neonato expuesto puede presentar signos de hipotiroidismo, entre estos bocio. -Todos las tioamidas son excretadas en leche materna, por lo tanto deben ser utilizadas con precaucin en madres lactantes; el desarrollo neonatal y la funcin tiroidea deben ser cuidadosamente monitoreadas. Interacciones -En raras ocasiones una disminucin del efecto anticoagulante cumarnico. Cuidados Especiales -En pacientes bajo tratamiento prolongado con frmacos antitiroideos a dosis altas y que desarrollan hipotiroidismo iatrognico, es necesario asociar hormonas tiroideas con el objetivo de corregir el hipotiroidismo y por ende contrarrestar la hiperplasia tiroidea a causa de la estimulacin exagerada por la TSH.
Metimazol
Posologa. Se inicia con dosis elevadas, 30 a 40 mg administrados en intervalos de 6 a 8 horas. Cuando el paciente alcanza el estado eutoroideo se instaura tratamiento de mantenimieno: 5 a 15 mg una vez al da.
$0.13 CNMB7ma
7.2.3 YODO El yodo posee acciones que an no son evidenciadas con gran claridad. Introduccin - La administracin de yodo disminuye temporalmente la produccin y liberacin de hormonas tiroideas en pacientes con hipertiroidismo y disminuye el tamao y la vascularidad de la glndula hiperplsica. Sobre esta base, se administra yodo en pacientes con una crisis de tirotoxicosis o en preparacin para tiroidectoma. La administracin de yodo esta contraindicada cuando se planifica a corto plazo un tratamiento con yodo radiactivo. -El yodo radiactivo en dosis bajas (microcurie) es administrado con fines diagnsticos; a dosis ms altas (milicurie) es posible tratar ciertas tirotoxicosis. Tambin se utiliza yodo radioactivo en ciertas formas de carcinoma tiroideo y a veces para disminuir el volumen glandular en pacientes con bocio.
177
178
endometrial (Vase prrafo cuidados especiales). -Los estudios Womens Health Initiative y Million Women Study demostraron que tras la administracin continua (4 aos) de preparados combinados para sustitucin hormonal (en menor medida, con un estrgeno solo), el riesgo de presentar cncer de mama aumenta sustancialmente. Debido a esto, actualmente no se recomienda el uso de terapia sustitutiva ms alla de 4 aos, adems del control mamogrfico anual estricto en estas pacientes. -La asociacin de un progestgeno al tratamiento con estrgenos no disminuye el riesgo de carcinoma de mamario. Por esta razn, no hay razn de prescribir esta combinacin a mujeres que han sido sometidas a un histerectoma. -Los estrgenos no estn indicados en pacientes con amenaza de aborto o para suprimir la lactancia. -En relacin a los estrgenos, por el momento no hay evidencia de que las vas de administracin transdrmica o vaginal difieran en la efectividad y efectos adversos, comparadas con otras vas de administracin. -No existe suficiente evidencia sobre la seguridad y efectividad de los fitoestrgenos. Indicaciones -Terapia de sustitucin en mujeres con deficiencia de estrgenos debido a hipogonadismo de origen hipotlamico, hipofisiario u ovrico. (Ver 7.3.6.4). -Anticoncepcin. (Ver 7.3.6.1). -Terapia antitumoral. Contraindicaciones -Embarazo. -Hemorragia uterina no diagnosticada. -Tumores dependientes de estr-
geno (carcinoma de endometrio, carcinoma de mama) o ante su sospecha. -Insuficiencia heptica severa. -Porfiria. -Antecedentes de prurito en el embarazo. -Antecedentes tromboemblicos. -Pacientes fumadoras, especialmente aquellas mayores de 35 aos. -La administracin de estrgenos durante la lactancia, suprime el volumen de produccin, y calidad de la leche materna, produciendo efectos nutricionales deletreos en el lactante, por lo que se contraindica su uso. -Contraindicaciones relativas: hiperplasia mamaria epitelial atpica, mastopatas fibroqusticas, endometriosis, fibromiomas, trastornos cardiovasculares, hipertensin, antecedentes tromboemblicos en la familia, diabetes e hipertrigliceridemia. Efectos Adversos Los efectos adversos son relacionados en parte a la dosis y duracin de la terapia, el tipo utilizado y la edad del paciente. -Nausea y vmito. -Congestin dolorosa de los senos, frecuentemente despus de una ingesta de dosis altas y donde la produccin endgena de estrgeno no esta suprimida, por ejemplo en la perimenopausia. -Rara vez elevacin de la presin arterial, a menudo reversible al interrumpir el tratamiento; esta elevacin de la presin arterial prcticamente no se observa en terapia de sustitucin. -Riesgo elevado de complicaciones tromboemblicas (por ejemplo trombosis venosa profunda y embolia pulmonar). -Trastornos vesiculares como ictericia colestsica. -Aumento del volumen de fibromas mamrios.
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-Perdida irregular de pequeas cantidades de sangre, en forma de spotting intermenstrual. -Cefalea. -Vrtigo. -Erupciones cutneas. -Cambios en la libido. -El tratamiento prolongado con estrgenos sin progestgenos lleva a hiperplasia del endometrio, la cual puede evolucionar hacia carcinoma. (Ver cuidados especiales). -La terapia de sustitucin hormonal utilizada por ms de 4 aos se asocia con riesgo incrementado de carcinoma mamario. Embarazo -No deben ser administrados durante el embarazo. Cuidados Especiales -Se administra la asociacin estrgeno - progestgeno en pacientes no histerectomizadas para disminuir el riesgo de hiperplasia y carcinoma del endometrio. Se debe administrar el progestgeno cada mes, en un mnimo de 12 das consecutivos, puede tambin ser utilizado en dosis ms bajas de manera continua. Sin embargo, la asociacin del progestgeno no excluye de manera completa la posibilidad de efectos adversos a nivel endometrial y, segn investigaciones recientes, el riesgo de carcinoma de mama aumentara cuando se asocia ciertos progestgenos como medroxiprogesterona. -Interrumpir el tratamiento con estrgenos un mes antes de una ciruga electiva y cuando se inmoviliza al paciente por perodos prolongados.
Estradiol
7.3.2 MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRGENO Introduccin Estos frmacos actan como agonistas o antagonistas parciales de los receptores de estrgenos en los tejidos. Contraindicaciones -Embarazo y lactancia. -En pacientes que presentan procesos tromboemblicos activos o que refieran antecedentes personales relacionados. -Hiperplasia endometrial actual o previa. Cuidados Especiales -Suspender su administracin por lo menos 72 horas antes de un perido prolongado de inmobilizacin o intervencin quirrgica.
$0.24 CNMB7ma
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Tamoxifeno
Indicaciones -Tratamiento de carcinoma mamario no metastsico con expresin positiva de receptores estrognicos en mujeres pre o menopusicas. Estudios observacionales han demostrado que una terapia a 5 aos con tamoxifeno produce una reduccin entorno al 26% sobre la mortalidad, 47% de reduccin en la aparicin del carcinoma en el mama contralateral y 47% en lo relacionado a las recidivas. Por lo expuesto, actualmente, no se recomienda el uso del tamoxifeno por ms de 5 aos. -Tratamiento de infertilidad por anovulacin. -Hiperplasia qustica del endometrio, rara vez con el desarrollo de un carcinoma de endometrio. -Sequedad vaginal y dispareunia. -Trastornos visuales. -Bochornos. -Nusea y vmito. -Erupciones cutneas. -Hipertrigliceridemia. -Leucopenia y trombocitopenia -Modesto incremento del riesgo de presentar eventos vasculares. Embarazo -El embarazo es una contraindicacin absoluta. Se debe respetar un intervalo de por lo menos dos meses luego de un tratamiento con tamoxifeno antes de considerar un embarazo. -Sin encontrarse una relacin directa con la administracin de tamoxifeno, se han reportado casos de abortos espontneos y malformaciones. Interacciones -Potencializacin del efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina. Cuidados Especiales Es necesario realizar cada ao un control ecogrfico de la cavidad ute-
Raloxifeno
Indicaciones -Para la prevencin y tratamiento de osteoporosis postmenopusica. Contraindicaciones -Tromboembolismo venoso actual o antecedentes personales relacionados. Efectos Adversos -Los ms comunes son similares a la sintomatologa presentada durante el periodo climatrico. -Incremento de riesgo de eventos tromboemblicos. Embarazo -Similar a Tamoxifeno.
Posologa. La dosis recomendada es de 60 mg diarios, va oral.
$1.60
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Toremifeno
Indicaciones Toremifeno es administrado en el tratamiento de carcinoma de mama metastsico con expresin positiva de receptores estrognicos en mujeres posmenopusicas. Los efectos adversos, interacciones y cuidados especiales son similares a los del tamoxifeno. Contraindicaciones -En pacientes con hiperplasia endometrial preexistente. -En pacientes con enfermedad tromboemblica severa o compromiso heptico severo.
Posologa. La dosis habitual recomendada es de 60 mg diarios.
continua durante 5 aos luego de la administracin de tamoxifeno o uno secuencial que implica la utilizacin de tamoxifeno durante 2 o 3 aos y cambiar a un inhibidor de aromatasa por 2 o 3 aos ms hasta completar 5 aos. Esta ltima alternativa demostr (diferencia no significativa) ser algo superior a la primera opcin. -Mujeres premenopusicas. -Embarazo y lactancia. Efectos Adversos -Los ms frecuentes son gastrointestinales, incluyendo anorexia, nausea, vmito y diarrea. -Otros son sofocos, somnolencia, mareo, dolor de cabeza, erupciones cutneas y artralgias. -Resequedad vaginal y dispareunia. Embarazo -Estn contraindicados en el embarazo debido al riesgo de teratogenicidad.
Anastrozol
7.3.3 INHIBIDORES DE LA AROMATASA Introduccin Anastrozol, exemestan y letrozol inhiben o inactivan la aromatasa, enzima requerida para la sntesis de estrgenos. Son administrados en el tratamiento de carcinomas mamarios con expresin positiva de receptores estrognicos en mujeres posmenopusicas, especialmente cuando existe una contraindicacin al uso de tamoxifeno. Adems, deben ser utilizados al finalizar el tratamiento con tamoxifeno con el objetivo de disminuir la posibilidad de recidivas. En base a la evidencia cientfica disponible ninguno de los inhibidores de la aromatasa es mejor que otro. Tampoco es posible recomendar un tiempo determinado de tratamiento, los esquemas evaluados incluyen la utilizacin
$9.84
Exemestano
$6.08 CNMB7ma
Letrozol
$3.58 CNMB7ma
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7.3.4 PROGESTAGENOS Introduccin -Algunos progestgenos tienen caractersticas anablicas y andrognicas, como metilestrenolona y, en menor medida, linestrenol y otros derivados de 19-nortestosterona (por ejemplo noretisterona y norgestrel). Productos como alilestrenol tienen caractersticas estrognicas. Esto puede ser importante respecto a las indicaciones y contraindicaciones. -Se puede administrar los progestgenos de manera cclica o continua; La administracin cclica (durante 10 a 14 das) solamente tiene sentido cuando durante las semanas anteriores existi estimulacin estrognica. -La utilidad de los progestgenos en el tratamiento de dismenorrea, menorragia y sndrome premenstrual es limitada. -Se puede administrar progesterona natural o uno de sus derivados (didrogesteron) para apoyar la fase ltea, sobre todo en mujeres en quienes se ha inducido la ovulacin. -Rara vez un sangrado uterino durante el primer trimestre del embarazo (amenaza de aborto) ocurre por la falta de progesterona, por lo cual este diagnstico no constituye una indicacin para iniciar un tratamiento con progesterona. -Se aconseja la sustitucin con progesterona durante las primeras semanas del embarazo nicamente cuando hay indicios de un cuerpo lteo deficiente, como despus de un tratamiento con anlogos de la hormona liberadora de gonadotropina. -La asociacin de un progestgeno durante por lo menos 12 das consecutivos al mes o de manera continua ofrece una proteccin parcial contra el carcinoma endometrial en la terapia de reemplazo hormo-
nal en mujeres postmenopusicas. La administracin intermitente de un progestgeno generalmente genera hemorragias disfuncionales por una disminucin repentina o desaparicin total de estrgenos y/o progestgenos. La asociacin de un progestgeno no es necesaria en mujeres que han sido sometidas a una histerectoma. -La mayora de los progestgenos (salvo progesterona, didrogesterona y alilestrenol) son, en dosis adecuadas anticonceptivos. Sin embargo, en la mayora de los casos se los administra como anticonceptivos en asociacin con estrgenos (Ver 7.3.6.1). -Se administra medroxiprogesterona como anticonceptivo, 150 mg en preparados de accin prolongada va intramuscular cada 3 meses. Sin embargo, la duracin del efecto es imprevisible y reacciones adversas como aumento del peso, amenorrea y sangrado uterino irregular ocurren con cierta frecuencia. -La medroxiprogesterona disminuye la densidad sea debido a la disminucin de los niveles plasmticos de estrgeno. -Preparados que contienen nicamente progestgenos y que son administrados va oral mini pldora contienen dosis muy bajas, y deben ser administrados de manera continua desde el primer da del ciclo menstrual y posteriormente administrados todos los das a la misma hora. Los efectos adversos se limitan a sangrados intermenstruales pero el riesgo de embarazo es algo mayor que con otros anticonceptivos hormonales. Se aconseja la administracin de estos preparados sobre todo durante la lactancia o en mujeres con contraindicaciones para el uso de anticonceptivos combinados orales. -Se utiliza levonorgestrel como an-
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ticonceptivo de emergencia. Este mtodo levonorgestrel solo tiene una efectividad similar al mtodo 2 x 2 (Ver en 7.3.6.1.) con menores efectos adversos gastrointestinales. Un estudio reciente de la OMS demuestra que la administracin de levonorgestrel 1,5 mg en una sola toma es comparable con la dosis de 0,75 mg. Indicaciones Administracin CCLICA -Regular el ciclo menstrual en pacientes con niveles normales de estrgenos. -Amenorrea o sangrados anovulatorios. -Prevencin de hiperplasia del endometrio. -Sustitucin postmenopusica en combinacin con estrgenos. Administracin CONTINUA -Endometriosis. -Enfermedad fibroqustica de mama. -Sangrados uterinos anormales. -Anticoncepcin, solo (mini pldora), o, en la mayora de los casos, en asociacin con estrgenos (Ver 7.3.6.1.). -Mastosis poliqustica y mastodinias esenciales. -Tumores malignos dependientes de hormonas, por ejemplo de endometrio o de prstata (donde se administra dosis altas de ciertos progestgenos no-estrgenicos como linestrenol, medroxiprogesterona y megestrol). Administracin NICA -Anticoncepcin de emergencia: Ver prrafo Introduccin. Contraindicaciones Embarazo. Ver ms informacin en item correspondiente. Efectos Adversos -Trastornos del metabolismo de los lpidos y carbohidratos.
-Nausea, vmito, diarrea. -Disminucin de la lbido. -Edema, aumento del peso. -Cefalea, cansancio y tendencia a depresin. -Acn, seborrea, alopecia e hirsutismo con derivados que tienen una actividad andrognica. -Rara vez ictericia por colestasis y urticaria. -Aumento del riesgo de osteoporosis en uso prolongado de medroxiprogesterona. -La inyeccin de los preparados de uso prolongado o la administracin continua de progestgenos para contrarrestar la menstruacin lleva generalmente a sangrados irregulares durante el tratamiento y amenorrea ms o menos prolongada al terminar el mismo. Embarazo -Los progestgenos con actividad andrognica estn contraindicados durante el embarazo; una exposicin incrementada a este tipo de principio activo puede llevar a la masculinizacin de fetos femeninos. Cuidados Especiales -Deben ser usados con precaucin en pacientes con afecciones hepticas y renales, antecedentes de tromboembolismo o hipertensin, diabetes mellitus, asma, epilepsia, condiciones que tiendan a agravarse por retencin de fluidos y, en asociacin con estrgenos en mujeres con riesgo elevado de carcinoma de mama. Administracin La progesterona es bastante ineficaz cuando es suministrada por va oral porque su metabolismo de primer paso es completo, salvo cuando se utiliza la forma micronizada; se puede tambin administrar la progesterona micronizada por va vaginal para lograr un efecto sistmico.
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Progesterona
Didrogesterona
comprimido
Hidroxiprogesterona
solucin inyectable 2ml 500mg
Norestisterona
Levonorgestrel
Etonogestrel
implante subcutneo
Posologa. Para anticoncepcin de emergencia se debe administrar como mnimo 750 mcg de levonorgestrel cada 12 horas por dos ocasiones, la posibilidad de embarazo se reduce casi el 95% si el tratamiento es administrado en las primeras 24 horas y 58% en las 48-72 horas posteriores al coito.
Megestrol
comprimido
$0.63
Gestonorona
7.3.5 ESTROPROGESTATIVOS Indicaciones -Anticoncepcin. -Ciertos trastornos del ciclo menstrual. -Terapia de sustitucin postmenopusica o perimenopusica Contraindicaciones -Embarazo. -Antecedentes de carcinoma de mama o de otros tumores dependientes de hormonas. -Afecciones tromboemblicas venosas y arteriales. -Insuficiencia cardiaca. -Sangrado uterino de causa desconocida. -Trastornos hepatobiliares como hepatitis, cirrosis biliar primaria y litiasis biliar. -Trastornos de la funcin heptica. -Prolactinoma hipofisiario no tratado.
Desogestrel
Linestrenol
Medroxiprogesterona
comprimido comprimido 5mg 10mg
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-Contraindicaciones relativas: hipertensin, tabaquismo, hipertrigliceridemia, insuficiencia venosa perifrica, fibromioma del tero, diabetes, hiperlipidemia, prolactinoma hipofisario, epilepsia, antecedentes de hipertensin y prurito durante el embarazo. Efectos Adversos -Para los efectos adversos de los componentes individuales ver en 7.3.1 (estrgenos) y 7.3.4 (progestgenos). -Colestasis e ictericia, sobre todo en mujeres que antes ya haban presentado ictericia o prurito durante el embarazo. -Disminucin progresiva de la tolerancia a los carbohidratos, generalmente sin consecuencias clnicas. -Los efectos sobre los lpidos plasmticos difieren segn la concentracin de estrgenos y progestgenos que se encuentren en la presentacin, as como su radio dentro de esta. En general existe un efecto antagnico entre estrgenos y progestgenos en la concentracin de triglicridos, LDL y HDL en sangre. -Pueden alterar los resultados de ciertos test de funcin tiroidea, adrenal y renal. -Aumento leve y reversible de la presin arterial. -Incremento de riesgo de eventos tromboemblicos venosos, en particular embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda. -Incremento leve de riesgo de cncer cervical y mamario, y un efecto protector contra cncer ovrico y endometrial. -Tumores benignos del hgado, los que se presentan rara vez pero de forma peligrosa debido a su gran vascularizacin con el riesgo de hemorragia peritoneal. -Rara vez hipertensin maligna debido a trombosis de las arterias renales.
Cuidados Especiales -Deben ser suspendidos con antelacin de 4 a 6 semanas en pacientes que sern sometidas a ciruga o que mantendrn reposo prolongado en cama, debido al incremento de riesgo en episodios tromboemblicos. -Suspender su administracin ante la aparicin de sntomas o signos sugestivos de eventos tromboemblicos, accidente cerebrovascular, crisis convulsivas, ictericia generalizada, depresin severa, elevacin significativa de la presin arterial. -Cuando se administra anticonceptivos de forma parenteral, se debe respetar las mismas contraindicaciones y advertencias generales, tambin se debe tomar en cuenta la posibilidad de los mismos efectos adversos. Administracin -Los estrogenoprogestativos se administran en forma de preparados combinados de la siguiente manera: -Anticonceptivos orales (A.C.O.) monofsicos.- Contienen dosis fijas de ambos compuestos a lo largo del ciclo. -Anticonceptivos orales bifsicos y trifsicos.- Preparados en los cuales uno o ambos compuestos varan en concentracin de acuerdo a la etapa el ciclo menstrual con el objetivo de simular de mejor manera los patrones hormonales endgenos. -Los A.C.O. se administran por 21 o 22 das, desde el primer da del ciclo, con un intervalo de 6 a 7 das en los que se presenta el sangrado menstrual; algunos preparados cuentan con 6 a 7 tabletas inactivas para ser administradas al culminar el periodo de 21 o 22 das, el objetivo de estas es mantener la costumbre de tomar una tableta todos los das. En ambas presentaciones debe respetarse el orden
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de administracin calendario de las grageas. -Si la administracin diaria a la misma hora es interrumpida, se debe retomar en un mximo de 12 horas, o si ms de una fue omitida, debe continuarse con la gragea ms reciente y pasar por alto las anteriores. -En el caso de que exista un intervalo mayor de 36 horas entre grageas o si se omiti ms de una, se debe utilizar un mtodo anticonceptivo adicional por los siguientes 7 das. -En el sistema transdermal se usa una aplicacin cada 7 das durante 3 semanas, seguida por una interrupcin de 7 das. -El anillo vaginal debe ser retirado luego de 3 semanas. Se introduce un anillo nuevo luego de un intervalo de 7 das. 7.3.5.1 ANTICONCEPTIVOS ORALES 7.3.5.1.1 A.C.O. MONOFSICOS Los preparados monofsicos son de primera eleccin para la mayora de mujeres que requieran tratamiento con anticonceptivos combinados orales.
Etinilestradiol + Levonorgestrel
Etinilestradiol + Gestodeno
Etinilestradiol + Desogestrel
Etinilestradiol + Ciproterona
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Estradiol + Acetofenido de
Etinilestradiol + Clormadinona
Etinilestradiol + Drospirenona
7.3.5.3 TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL Introduccin -Se trata sobre la terapia de sustitucin hormonal en el tratamiento de los sntomas del climaterio y prevencin de la osteoporosis en la seccin 7.3.
-La composicin de estos preparados no es apta para inhibir la ovulacin, por lo cual no pueden ser administrados como anticonceptivos.
7.3.5.2
ANTICONCEPTIVOS PARENTERALES
tisterona
MESIGYNA Comercial
INSTAYECT
(Bayer)
-Cuando el nico objetivo de la sustitucin es el tratamiento de sntomas subjetivos a la falta de estrgenos como p.e. crisis vasomotoras o los sntomas consecuencia de trastornos atrficos, a menudo bastan dosis menores de estrgeno y una duracin ms corta del tratamiento o puede ser suficiente la administracin local o va sistmica de un estrgeno biolgicamente menos activo como estriol. -En mujeres que se han sometido a una histerectoma, no existe indicacin para asociar un progestgeno al estrgeno, ya que se realiza esta asociacin nicamente para contrarrestar la posible generacin de hiperplasia o carcinoma del endometrio. Es posible que esta asociacin aumente el riesgo de carcinoma de mama. -Los esquemas continuos a menudo van acompaados de hemorragias funcionales irregulares, sobre todo en los primeros meses del tratamiento y en mujeres quienes recin entraron en la menopausia.
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Estradiol + Drospirenona
Tibolona
Introduccin -Tibolona es un esteroide derivado de la 19 nortestosterona con propiedades estrognicas, progestacionales y andrognicas. -Se administra tibolona para el tratamiento sintomtico de las crisis vasomotoras del climaterio pero no para la prevencin de osteoporosis. -No esta indicado su uso como anticonceptivo. -Se debe evitar su administracin en pacientes que tienen como antecedente cncer de mama. Efectos Adversos Los datos respecto a la seguridad de tibolona a largo plazo son limitados en comparacin con la amplia informacin respecto a la sustitucin hormonal con estrogenoprogestativos. Un estudio reciente, el Million Women Study, demuestra el aumento del riesgo de cncer de mama y un riesgo incrementado de carcinoma de endometrio con la administracin de tibolona, al igual como con la sustitucin hormonal en base a una asociacin estrgeno-progestgeno o un estrgeno solo. Sin embargo, el aumento de este riesgo con tibolona es menos pronunciado que con la sustitucin hormonal con una asociacin estrogenoprogestativa.
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7.3.6 ANDRGENOS Y ESTEROIDES ANABLICOS Introduccin -El andrgeno natural testosterona, tiene un metabolismo parcial de primer paso heptico por lo cual su disponibilidad es baja luego de administrarlo va oral. Se administran va parenteral en forma de esteres inyectables de accin prolongada. -Los derivados sintticos, como undecanoato de testosterona, pueden ser administrados va oral, concomitantemente con comidas ricas en grasas para lograr absorcin suficiente. -Para ciertos derivados sintticos el efecto anablico es mayor al efecto andrognico. Se clasifica estos productos como esteroides anablicos. La distincin entre el efecto anablico y el efecto andrognico tan solo es parcial y varia segn el preparado y la dosis administrada. -No se recomienda la administracin de deshidroepiandrosterona (DHEA o prasterona), por insuficiente evidencia en seguridad y eficacia para su uso, salvo quizs para mujeres con insuficiencia adrenal (enfermedad de Addison). Contraindicaciones -Embarazo, por el riesgo de virilizar a fetos femeninos. -Lactancia. -Trastornos hepticos severos. -Carcinoma de prstata.
Efectos Adversos -Trastornos hepticos, a veces con ictericia por colestasis. -Carcinoma heptico con administraciones prolongadas. -Efecto virilizante en mujeres y en pacientes quienes aun no estn en la pubertad, dependiendo del producto administrado y la posologa, incluso luego de dosis muy bajas. -Cierre precoz de las epfisis con una terminacin prematura del crecimiento en nios. -Aumento de la lbido. -Atrofia testicular u oligospermia. -Cambios en los lpidos, entre estos la disminucin de las concentraciones de HDL. -Retencin de lquidos y sales. -Eritrocitosis, con riesgo de complicaciones tromboemblicas, sobre todo en pacientes de riesgo (adultos mayores, pacientes con enfermedades pulmonares) y en la administracin de dosis supra fisiolgicas. Interacciones -Los esteroides anablicos potencian la actividad de varias drogas, resultando en incremento de su toxicidad, p.e. de los anticoagulantes derivados de la cumarina. Cuidados Especiales -Se incita a tener cuidado en pacientes con enfermedad cardiaca, renal, heptica, epilepsia, migraa, diabetes mellitus u otra condicin que pueda ser agravada con la posible retencin de fluidos o edema. -Se aconseja realizar controles peridicos de la prstata en pacientes con tratamientos prolongados. -En nios hay que tener cuidado por los efectos virilizantes y por el cierre prematuro de las epfisis que puede conllevar una disminucin del crecimiento linear. Se debe monitorizar la maduracin esqueltica en estos casos.
190
7.3.6.1 ANDRGENOS Indicaciones -Terapia de sustitucin en pacientes masculinos con hipogonadismo. -Hipopituitarismo. -Tratamiento de retraso de crecimiento y desarrollo en pubertad tarda. -Impotencia por deficiencia andrognica. Contraindicaciones, efectos adversos y dems precauciones ver en 7.3.7 Cuidados Especiales Adems de los descritos en 7.3.7, se recomienda estricto control en aquellos pacientes sujetos a regmenes orales de testosterona undecanoato debido a riesgo asociado de presentar tumores hepticos. Administracin La administracin I.M. debe ser realizada muy lentamente. Se recomienda prestar especial atencin para evitar la administracin I.V.
Testosterona Enantato
luego de enfermedades graves, traumticas o intervenciones quirrgicas. -Infrecuentemente, en carcinomas mamarios en altas dosis. Efectos adversos, contraindicaciones y dems precauciones ver en 7.3.7
Decanoato De Nandrolona
7.3.7 ANTIANDRGENOS Son usados en el tratamiento de pacientes que producen cantidades excesivas de testosterona, actan en base a la inhibicin de la sntesis y antagonismo de receptores. Contraindicaciones -Embarazo. -Ciertos tumores malignos. -Trastornos hepticos agudos. -Diabetes. -Antecedentes tromboemblicos. -Depresin severa. Efectos Adversos -Azoospermia, ginecomastia a veces con galactorrea, adinamia, depresin, disminucin de la libido, cefalea, crisis vasomotoras, toxicidad heptica. -Disminucin de la densidad sea en pacientes con carcinoma de prstata.
Ciproterona
Testosterona Undecanoato
$0.63 CNMB7ma
$57.00
7.3.6.2 ANABLICOS Indicaciones -Anemia aplsica. -Osteoporosis en hombres con hipogonadismo. -Balance negativo de nitrgeno, p.e:
Indicaciones -Ciertos casos de hipersexualidad en adultos hombres. -Tratamiento paliativo de carcinoma de prstata, en la mayora de los casos en combinacin con un anlogo de la hormona liberadora de hormona luteinizante (anlogo de LHRH). -Hiperandrogenismo en la mujer. -Terapia de sustitucin hormonal (en
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asociacin con valerato de estradiol). -Pubertad precoz idioptica en ambos sexos. -La administracin de la asociacin fija de acetato de ciproterona y etinilestradiol solo esta justificado en pacientes con acn andrognico resistente a la terapia y en mujeres con alopecia andrognica. No esta indicado su uso cuando nicamente se requiere anticoncepcin. Cuidados Especiales -Se puede prescribir acetato de ciproterona en combinacin con etinilestradiol en pacientes con hirsutismo pronunciado, luego de haber excluido la existencia de un tumor secretor de andrgenos. CIPROTERONA (Novartis) Genrico
comprimido 50mg $0.77 CNMB7ma
Bicalutamida
$4.00
$11.48
Flutamida
comprimido
$0.26 CNMB7ma
$0.27 CNMB7ma
$0.86 CNMB7ma
$1.25 CNMB7ma
$1.23
Indicaciones -Carcinoma de prstata, generalmente en asociacin con un agonista de la LHRH, ver 7.3.8.2. Efectos Adversos -Bicalutamida: efectos adversos cardiovasculares que incluyen angina, falla cardiaca, arritmia. -Flutamida: ginecomastia reversible que algunas veces se acompaa de galactorrea. Interacciones -Bicalutamida y flutamida pueden potencializar el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina.
7.3.8 VARIOS 7.3.8.1 GONADOTROPINAS Introduccin La hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) son gonadotropinas o hormonas gonadotrpicas. Estas glucoprotenas son secretadas, tanto en el hombre como en la mujer, por el lbulo anterior de la hipfisis. La hormona gonadotrpica corinica (HCG) es secretada por la placenta y por tumores de origen trofoblstico, tienen la misma actividad biolgica que la LH. La gonadotropina menopusica humana (HMG) contiene las mismas
192
cantidades de LH y FSH. En la actualidad estas hormonas se producen de manera sinttica; antes, estos productos se preparaban en base a gonadotropinas extradas de orina de mujeres embarazadas (para HCG) o de mujeres pos menopusicas (para HMG). Indicaciones
HOMBRE
Gonadotropina Corinica
Humana
Folitropina Alfa
-Criptorquidia con testculos retrctiles para evitar la correccin quirrgica. -Infertilidad debida a hipogonadismo (oligo azoospermia) debido a deficiencia hipotlamo - hipofisiaria, para estimular la espermatogenesis.
MUJER
Folitropina Beta
solucin inyectable solucin inyectable
7.3.8.2 GONADORELINA Y ANLOGOS Introduccin Es un polipptido tambin llamado Hormona liberadora de gonadotropinas, Hormona liberadora de la hormona luteinizante, LHRH, LRH, LRF o GnRH; El polipptido hipotalmico natural es responsable para la sntesis, almacenamiento y secrecin de las gonadotropinas hipofisarias FSH y LH. Buserelina, goserelina, leuprorelina, y triptorelina, son anlogos sintticos de la gonadorelina con funcin de agonista. Indicaciones
GONADORELINA
HMG y folitropina -Fertilidad disminuida debido a anovulacin resistente a tratamientos menos drsticos. -Hiperestimulacin de los ovarios en el marco de un proceso de fertilizacin in vitro. HCG -Provocacin de la ovulacin despus de una maduracin folicular por HMG o folitropina. -Planificacin de la ovulacin en caso de una inseminacin intrauterina o una fertilizacin in vitro. -Soporte de la fase ltea, sobre todo en ciclos inducidos de manera artificial. Efectos Adversos -Ovulaciones mltiples, con el riesgo de embarazo mltiple. -Hiperestimulacin ovrica, con la formacin de mltiples quistes, acompaado de ascitis, hipovolemia y hemoconcentracin. -Reacciones alrgicas. -Ginecomastia reversible, acn y ganancia de peso.
-Fines diagnsticos en disfuncin hipotalmico-pituitaria-gonadal. -Infertilidad anovulatoria en la mujer: con una bomba de pulso intermitente que provee inyecciones intravenosas o subcutaneas.
BUSERELINA, GOSERELINA, LEUPRORELINA Y TRIPTORELINA
-Inhibicin de la funcin gonadotrpica de la hipfisis, luego de una estimulacin inicial, de carcter reversible cuando se adminis-
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tra segn un esquema teraputico correcto. Esto se aplica en el tratamiento de neoplasias malignas, como carcinoma de prstata dependiente de hormonas con metstasis, evolutivo y/o sintomtico, en carcinoma de mama en mujeres premenopusicas y con metstasis, en pacientes con endometriosis y en fibromas del tero. -Frecuentemente se combina estos derivados con la gonadotropina menopusica humana (HMG) en la estimulacin de los ovarios durante la fase preparatoria de una fertilizacin in vitro para evitar una oleada prematura de la hormona luteinizante. -A menudo se asocia al inicio de una castracin qumica en pacientes con carcinoma de prstata un frmaco antiandrognico, debido a la estimulacin inicial. Efectos Adversos -La gonadorelina y sus anlogos son generalmente bien tolerados pero pueden causar efectos adversos gastrointestinales, usualmente nausea y dolor abdominal o discomfort. -Quistes ovricos al inicio del tratamiento debido a la estimulacin inicial de la secrecin de gonadotropina. Esta hiperestimulacin con riesgo de quistes ovricos es rara cuando se administra el frmaco de manera pulstil. -Luego de la estimulacin inicial surgen frecuentemente efectos adversos debido a la desaparicin de los efectos de los estrgenos, como p.e. crisis vasomotoras, atrofia vaginal y, a largo plazo, disminucin de la densidad sea y aumento del riesgo de fracturas.
Goserelina
solucin inyectable
Triptorelina
solucin inyectable
3.75mg $275.00
DE
Cetrorelix y ganirelix son antagonistas de gonadorelina, los cuales se unen reversiblemente a los receptores hipofisarios de GnRh sin activarlos, y por lo tanto, inhiben la secrecin de FSH y LH. Son administrados para evitar una ovulacin prematura durante una estimulacin ovrica controlada en infertilidad. Efectos Adversos -Se presenta ocasionalmente nausea y cefalea, raramente hipersensibilidad. -A nivel del sitio de inyeccin se presenta eritema y prurito. Cuidados Especiales -No deben ser usados en pacientes con compromiso heptico y renal de moderado a severo. Danazol Introduccin Danazol, es un derivado de la etisterona e inhibe la secrecin hipofisiaria de LH y FSH.
3.6mg $300.25
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Indicaciones -Endometriosis. -Afecciones no malignas de la mama como enfermedad fibroqustica e hiperplasia juvenil, mastodinia severa. -Pubertad precoz isosexual de origen central. -Edema angioneurtico hereditario. -Ginecomastia no es una indicacin, debido a que tiene una alta taza de regresin espontanea y se debe tratar la causa de base. Contraindicaciones -Embarazo y lactancia. -Diabetes mellitus -Afecciones de la glndula tiroides. -Antecedentes de afecciones hepticas agudas o colstasis durante el embarazo. -Hipertensin e insuficiencia renal. -No se debe administrar en hombres. Efectos Adversos -Erupciones cutneas. -Nerviosismo. -Nausea. -Retencin de lquidos. -Virilizacin. -Disminucin de la tiroxina plasmtica. Embarazo El embarazo constituye una contraindicacin ya que Danazol puede producir anomalias del tracto urogenital. Interacciones -Potencializacin del efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina. DANODIOL (Comerciosa) Comercial
comprimido 200mg $1.89 CNMB7ma
(frmacos para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson). Cabergolina, derivado de la ergotamina, agonista dopaminrgico D2 con accin y usos similares a los de bromocriptina es tratado en este captulo.
Indicaciones -Se administra cabergolina para la supresin de la lactancia por razones mdicas y en pacientes con desordenes asociados a la hiperprolactinemia. -No se recomienda para suprimir la lactancia o para el tratamiento del dolor mamario postparto. -Es usado tambin en el manejo de la enfermedad de Parkinson. Contraindicaciones -Enfermedad ulcero pptica. -Afecciones cardiovasculares severas. -Antecedentes de trastornos psicticos. Efectos Adversos -Hipotensin ortosttica, nausea, estreimiento y somnolencia, son comunes al inicio del tratamiento, el igual que en los otros agonistas dopaminrgicos. -Espasmos vasculares, alucinaciones o reacciones psicticas se presentan rara vez al administrar dosis altas del agonista dopaminrgico. -Reacciones inflamatorias como pleuritis, pericarditis y/o fibrosis retroperitoneal se presentan con la administracin crnica de los derivados de la ergotamina. Cuidados Especiales -Dormir excesivamente o periodos de sueo pueden ocurrir sbitamente; por lo tanto, se recomienda precaucin cuando el paciente conduce u opera maquinaria. -Se debe utilizar anticoncepcin no hormonal cuando se busca tratar amenorrea y/o galactorrea.
7.3.8.4 AGONISTAS DE LA DOPAMINA Las especialidades en base a bromocriptina son descritas en 6.4.2.
195
-En el caso de presentarse embarazo es indispensable interrumpir inmediatamente la administracin de bromocriptina o cabergolina a menos que existan indicaciones definitivas para continuar su uso. -A veces se contina el tratamiento bajo una supervisin estricta durante el embarazo para el caso de tumores hipofisarios o acrome-
galia, sin asociarse a un incremento de riesgo de aborto, embarazos mltiples o anormalidades congnitas.
Cabergolina
comprimido
196
FRMACOS ANTIDIABTICOS
7.4 Antidiabticos
Se trata en este capitulo los frmacos que son administrados en pacientes con diabetes mellitus: -Insulina -Sulfamidas hipoglucemiantes (sulfonilureas) -Metformina -Glinidas -Glitazonas -Acarbosa. Glucagn y otras medidas para contrarrestar la hipoglucemia son tratadas al final de este captulo. Introduccin -Una buena regulacin de la glucemia no implica nicamente frenar las complicaciones de la diabetes, debe ser parte de un enfoque multifactorial, que incluye la correccin de los factores de riesgo cardiovasculares y una deteccin y tratamiento temprano de las complicaciones. -En pacientes con diabetes tipo I esta indicado el tratamiento en base a insulina desde el inicio. -En pacientes con diabetes tipo II disminuye de manera progresiva la capacidad del pncreas para secretar insulina, por lo cual se debe ampliar gradualmente el tratamiento. En primera instancia a menudo es suficiente adaptar el estilo de vida (con cambios en la alimentacin, actividad fsica y abandono de hbitos daninos para la salud). -Se debe iniciar una terapia basada en frmacos cuando el efecto de este cambio de estilo de vida es insuficiente. -La administracin de metformina es de primera eleccin, sobre todo en pacientes obesos, salvo cuando existan contraindicaciones. En pacientes no obesos, adems de metformina, hay que administrar una sulfamida hipoglucemiante o una glinida. -El paso siguiente es una terapia combinada de una sulfamida hipoglucemiante (o una glinida) con metformina. Cuando existe intolerancia o una contraindicacin para uno de estos productos es posible asociar una glitazona a metmorfina o a una sulfonamida hipoglucemiante (o una glinida). -Finalmente se deber en muchos pacientes con diabetes tipo II asociar insulina a la metformina o a la sulfamida y posiblemente se deba cambiar a un tratamiento solo con insulina. No se puede asociar las glitazonas con insulina. -Una regulacin estricta de la glucemia en pacientes con diabetes tipo I con insulina (ensayo DCCT), o en pacientes con diabetes tipo II (ensayos UKPDS) con insulina, metformina o ciertas sulfamidas hipoglucmicas, disminuye el riesgo de complicaciones a largo plazo. Pioglitazona demostr en un ensayo (el ensayo PROactive) reducir en forma limitada las complicaciones macrovasculares. No existe evidencia respecto a los efectos de las otras glitazonas y de las glinidas sobre las complicaciones. Embarazo -Mujeres con diabetes tipo II deben cambiar a un tratamiento con insulina antes de la concepcin. -Un cuadro de diabetes mellitus
FRMACOS ANTIDIABTICOS
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mal controlada antes de la concepcin y durante el primer trimestre del embarazo se asocia con un riesgo aumentado de malformaciones congnitas. -Durante el primer trimestre del embarazo generalmente disminuye la necesidad de insulina y aumenta nuevamente durante el segundo y tercer trimestre. -Cuando se administra de manera continua insulina durante el embarazo es aconsejable interrumpir este tratamiento unos das antes del parto para evitar hipoglucemia en el recin nacido. Interacciones -Los frmacos hipoglucemiantes al ser administrados simultneamente con B bloqueadores y IECAs, inducen cuadros de hipoglucemia. -Los B bloqueadores disminuyen adems los sntomas subjetivos de la hipoglucemia, lo cual dificulta su diagnostico oportuno. -La ingesta conjunta de alcohol y frmacos antidiabticos puede inducir cuadros de hipoglucemia. Cuidados Especiales La administracin de este tipo de medicamentos en altas dosis, la ingesta insuficiente de carbohidratos o un esfuerzo fsico inhabitual son factores predisponentes para presentar crisis hipoglucmicas; cuando estas se presentan a repeticin, especialmente en forma de coma hipoglucmico, pueden ser responsables de complicaciones cardiovasculares y neurolgicas severas. La hipoglucemia es menos frecuente con la utilizacin de metformina, acarbosa y las glitazonas. 7.4.1 INSULINA Los preparados disponibles de insulina son producidos mediante tecnologa recombinante (insulina biosinttica).
Introduccin -Los preparados disponibles difieren entre ellos en su pureza, pH y duracin del efecto. -Se logra mayor duracin del efecto mediante cambios en la estructura cristalina de la insulina, mediante la modificacin de su cadena o mediante su fijacin sobre protamina. -Mediante tecnologa recombinante se ha producido variantes de la insulina humana que presentan absorcin y accin rpida (lispro y aspart), o absorcin y accin lenta (glargina). -Se clasifica los preparados segn la velocidad con la cual se inicia su accin y la duracin de su efecto. -La duracin del efecto tambin vara segn la funcin renal del paciente, la actividad muscular del miembro en el cual se inyecta la insulina y la modalidad de inyeccin. -La eleccin del preparado, la dosis y la frecuencia de las inyecciones deben ser definidos de manera individual y dependen de factores como las caractersticas de la diabetes, el peso corporal, dieta, actividad fsica y la existencia de otras enfermedades o estado de gestacin. Indicaciones -Diabetes tipo I. -Diabetes tipo II: se administra insulina de manera continua cuando ha fallado la terapia con antidiabticos orales o, temporalmente en el caso de infecciones severas y/o situaciones de estrs p.e. traumas e intervenciones quirrgicas. -Diabetes en el embarazo. Contraindicaciones Utilizacin concomitante con glitazonas debido a un incremento en el riesgo de presentar insuficiencia cardiaca.
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FRMACOS ANTIDIABTICOS
Efectos Adversos -Hipoglucemia, es el efecto adverso ms frecuente en el tratamiento con insulina; episodios de hipoglucemia severa ocurren en ms de un tercio de todos los pacientes tratados con insulina. -La terapia con insulina o los componentes de su formulacin pueden inducir la formacin de anticuerpos circulantes que neutralizan parte de la insulina administrada. -Reacciones alrgicas cutneas del tipo hipersensibilidad tarda pueden presentarse al inicio del tratamiento pero suelen desaparecer con el tiempo. -En reacciones de hipersensibilidad generalizada, es necesaria la hipo sensibilizacin para continuar con la terapia con insulina. -Lipodistrofia en el lugar de la inyeccin, sobre todo cuando no se realiza una tcnica adecuada, adems de afectar la absorcin de insulina. -Se puede producir hipopotasemia cuando se trata la cetoacidosis con insulina. -Aumento de peso. Interacciones -Vese 7.4. -Se debe evitar al mximo la hipoglucemia inducida por insulina, entre otros mediante una adecuada informacin al paciente sobre la enfermedad y la terapia, autocontroles de la glucemia y la adaptacin de la dosis en funcin de la actividad fsica realizada. -Cuando se trata de una suspensin hay que fijarse que su composicin sea homognea en el momento que se aspira la cantidad necesaria de insulina. Esto no se logra tan solo con agitar el frasco, sino con girar por lo menos diez veces el mismo antes de utilizarlo.
te (Ultrarpida)
Insulina Aspartato
cartucho 3ml 100UI/ml
$8.88
$9.00 CNMB7ma
---- CNMB7ma
7.4.1.3 INSULINAS DE ACCIN INTERMEDIA La accin hipoglucemiante de este tipo de insulinas inicia 1 a 2 horas luego de la administracin subcutnea y posee una duracin del efecto entre 10 a 18 horas. Eventualmente se asocia una insulina de accin rpida para cubrir las primeras horas luego de la admi-
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nistracin. No es posible la administracin intravenosa de estas insulinas. Insulina Isofana (Insulina Nph) NOVOLIN N PENFILL (Roche) Comercial
cartucho 3ml 100UI/ml $9.00 CNMB7ma
7.4.2 Metformina
Introduccin Metformina ejerce sobre todo un efecto antihiperglucemiante antes que hipoglucemiante, es decir, con esta biguanida la glucemia no desciende por debajo de los niveles normales, salvo cuando existe una importante restriccin en las caloras. No estimula la secrecin de insulina endgena pero estimula la accin de la insulina en el tejido perifrico, sobre todo al contrarrestar la produccin heptica de glucosa. Al contrario de la insulina, las sulfamidas hipoglucemiantes y las glitazonas, la metformina frena la ganancia ponderal de peso. Indicaciones -Diabetes tipo II, sobre todo en personas obesas en quienes la dieta no es suficiente. Contraindicaciones -Embarazo y lactancia. -Situaciones que aumentan la produccin de lactato y por ende las complicaciones letales de la acidosis lctica: insuficiencia renal moderada o severa, insuficiencia cardiaca, respiratoria o heptica y abuso de alcohol. Efectos Adversos -Acidosis lctica en una incidencia menor a 0.1 x 1000; sin embargo, cuando ocurre puede ser fatal. Se produce generalmente cuando se administran dosis altas, en adultos mayores y en caso de insuficiencia renal. -Anorexia, nausea, diarrea y vmito; la ingesta del frmaco durante la comida podra mejorar la tolerancia gastrointestinal. -Con el uso prolongado puede producirse deficit de la absorcin de vitamina B12 y cido flico.
7.4.1.5 PREPARADOS COMBINADOS (BIFSICOS) Insulina Humana Recombinante (Rpida) + Insulina Isofana (Insulina Nph) HUMULIN 30/70 (Quifatex) Comercial
Insulina humana recombinante 30% Insulina isofana 70% solucin inyectable 10ml 100UI/ml $24.52
ca (Rpida) + Insulina Isofana (Insulina Nph) NOVOLIN 70/30 VIAL (Roche) Comercial
Insulina humana biosinttica 30% Insulina isofana 70% solucin inyectable 10ml 100UI/ml $3.59
Comercial
cartucho
Insulina humana biosinttica 30% Insulina isofana 70% 3ml 100UI/ml $6.84
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FRMACOS ANTIDIABTICOS
Interacciones Precaucin con el uso concomitante de frmacos antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), ciertos antiretrovirales y alcohol debido al aumento en el riesgo de acidosis lctica. Cuidados Especiales -Se debe interrumpir la administracin de metformina 24 horas antes de una intervencin quirrgica o de un examen radiolgico que implica la inyeccin de medios de contraste yodados.
Posologa. La dosis habitual recomendada es 500 mg tres veces al da. Se puede alcanzar un mximo diario de 2 a 3 g. Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma Kronos, Merck, Novartis $0.30
cambios dietticos. -Cuando luego de un mes de tratamiento la diabetes an no esta bien controlada, se asocia generalmente un frmaco hipoglucemiante va oral de otra clase (metformina o una glitazona), insulina o se cambiar el tratamiento a insulina sola. Contraindicaciones -Diabetes tipo I. -Embarazo y lactancia. -Insuficiencia renal y heptica, debido al peligro de acumulacin del frmaco y de hipoglucemia. Efectos Adversos -Hipoglucemia (atencin especial a personas mayores por la larga duracin de accin de sulfamidas, especialmente glibenclamida). -Aumento del peso. -Efectos gastrointestinales. -Problemas dermatolgicos y de las mucosas como sucede con las sulfamidas antibacterianas, al presentarse reacciones cruzadas. -Fotosensibilizacin. -Rara vez anomalas hepticas (ictericia por colestasis) y trastornos hematolgicos (trombocitopenia, leucopenia y agranulocitosis). Embarazo -Contraindicados en embarazo y lactancia.
Glibenclamida
COMERCIAL: $0.23 ... ... $0.29 Libraformin, Glucocid, Diaformina, Glucaminol, Glucofage, Biguanil, Glicenex
Comprimido 850mg
GENRICO: $0.26 ... ... $0.56 Mk, Laproff, Simed, Farias, Merck, Sanofi, Saona COMERCIAL: $0.28 ... ... $0.31 Diaformina, Glucaminol, Hipoglucin, Glucocid, Glucofage, Metforal, Biguanil, Glicenex
Comprimido 1000mg
$0.44
7 . 4 . 3 SULFAMIDAS HIPOGLuCEMIANTES Las sulfonilureas ejercen su efecto hipoglucemiante por medio de la estimulacin de la secrecin residual de insulina en pacientes no insulinodependientes. Introduccin -Son utilizadas en pacientes con Diabetes Mellitus tipo II cuando es imposible alcanzar control apropiado de la glucemia a travs de
Posologa. Dosis inicial 2.5 - 5 mg va oral antes del desayuno. Ajustar la dosis cada 7 das con incrementos de 2.5 mg diarios hasta un mximo de 15 mg. Cuando las dosis sobrepasen los 10 mg se recomienda dividir en dos tomas diarias. Comprimido 5mg
GENRICO: CNMB7ma $0.01 ... ..$5.52 Andugesa, Apotex, Andromaco, Quifatex, Acromax, Kronos, Ecuaquimica, Grunenthal, Magma, U.S. Pharma, Espinosa, Merck, Pernafe, Albonova, Gena
FRMACOS ANTIDIABTICOS COMERCIAL: $0.05 ... ... $0.11 Diabesulf, Glicem, Libraglucil, Edulco, Daonil, Euglucon
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Gliclazida Posologa. 40 - 80 mg diarios, ajustando la dosis segn la glucemia hasta dosis mximas de 320 mg. Dosis superiores a 160 mg se deben repartir en dos tomas.
una sulfamida hipoglucemiante cuando no se logra suficiente efecto con un solo antidiabtico oral en pacientes con diabetes tipo II y cuando la asociacin de metformina y una sulfamida esta contraindicada o no es tolerada. -Una indicacin mencionada en el prospecto de las glitazonas es el uso como monoterapia en pacientes con diabetes tipo II y sobrepeso, quienes no toleran o en quienes esta contraindicada la administracin de metformina. Contraindicaciones -Insuficiencia heptica. -Insuficiencia cardiaca (Ver Cuidados especiales). -Embarazo y lactancia. -Administracin simultanea con insulina (respecto al riesgo elevado de insuficiencia cardiaca). Efectos Adversos -Hipoglucemia. -Aumento del peso (frecuente). -Retencin de lquidos y sales, con el riesgo de agravar una insuficiencia cardaca preestablecida. -Trastornos gastrointestinales. -Cansancio, cefalea, mareo. -Rara vez trastornos de la funcin heptica (se aconseja realizar control de las enzimas hepticas). -Anemia. -Recientemente se ha notificado aumento de riesgo cardiovascular entre quienes consumen rosiglitazona. Embarazo -Contraindicados en el embarazo y lactancia. Interacciones -La pioglitazona y la rosiglitazona son sustratos de la isoenzima CYP2C8, por lo tanto tienen potencial para producir interacciones (ver tabla en introduccin).
Glimepirida
Posologa. Dosis recomendadas de 1 - 2 mg diarios. Dosis mximas recomendadas a nivel internacional 6 - 8 mg al da.
$0.36 $0.58
$0.70 $0.86
7.4.4 GLITAZONAS El efecto hipoglucemiante de las glitazonas (tiazolidinedionas) se debe a la disminucin de la resistencia a insulina en los tejidos perifricos por un efecto directo sobre los receptores PPAR-gama en las clulas del tejido adiposo, hepticas y musculares. Introduccin -Se puede administrar glitazonas en asociacin con metformina o
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FRMACOS ANTIDIABTICOS
Cuidados Especiales -No se puede administrar las glitazonas en pacientes con insuficiencia cardiaca. Se aboga en la normativa internacional tambin por tener cuidado e iniciar lentamente y adaptar la dosis en pacientes asintomticos, sobre todo en ellos con factores de riesgo para insuficiencia cardiaca. Se incita a tener cuidado en el uso simultaneo de frmacos que pueden producir retencin de lquidos (p.e. AINEs). Pioglitazona ACTOS (Abbott) Comercial
comprimido comprimido 15mg 30mg $1.57 $2.46
Contraindicaciones -Embarazo y lactancia -Trastornos intestinales Efectos Adversos -Molestias gastrointestinales con diarrea, flatulencia, dolor abdominal y meteorismo vinculados a la dosis.
Posologa. Se debe iniciar con dosis de 25 mg tres veces al da, para luego incrementar a 50 mg al iniciar cada comida. Dosis mxima 300 mg/da.
Rosiglitazona
$1.39 $2.07
Introduccin La sitagliptina es un medicamento que pertenece a una nueva clase de hipoglucemiantes, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Slo est autorizado su uso en terapia combinada con otros hipoglucemiantes como metformina, sulfonilureas o tiazolidinadionas Contraindicaciones -Est contraindicada en caso de hipersensibilidad al frmaco o alguno de los excipientes. No debe utilizarse en pacientes con diabetes tipo 1, ni en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. La incidencia de hipoglucemia puede aumentar si se combina con una sulfonilurea. -No se ha estudiado adecuadamente el uso de sitagliptina en combinacin con insulina. Efectos Adversos -Las reacciones adversas ms frecuentes detectadas en los ensayos con sitagliptina son las siguientes: dolor abdominal, dispepsia, bronqui-
Introduccin -Inhibe la alfa glucosidasa, reduciendo de esta manera la absorcin a nivel de la mucosa del intestino delgado de carbohidratos, lo cual atena la hiperglucemia posprandial. Indicaciones -Se administra acarbosa en pacientes con diabetes tipo II en monoterapia o en asociacin con sulfamidas hipoglucemiantes; tambin es utilizado para el tratamiento de hipoglucemia reactiva.
FRMACOS ANTIDIABTICOS
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tis, escalofros, nasofaringitis, absceso dental, osteoartritis, congestin nasal y dermatitis de contacto. -Otras reacciones de hipersensibilidad, incluyendo anafilaxia, angioedema, erupcin cutnea y urticaria, han sido reportadas. -La enzima DPP-4 tiene un papel importante en el sistema inmunitario. Se desconoce si su inhibicin podra conllevar efectos adversos a largo plazo. Embarazo -Contraindicado en embarazo y lactancia. Interacciones -La sitagliptina aumenta ligeramente la concentracin plasmtica mxima de digoxina (18%). No es necesario ajustar la dosis. Sin embargo, es preciso vigilar a los pacientes que presenten riesgo de toxicidad por digoxina.
Posologa. La dosis de sitagliptina es de 100 mg una vez al da, cuando es administrada conjuntamente con metformina o una tiazolidinadiona. En combinacin con una sulfonilurea puede considerarse reducir la dosis de esta ltima para disminuir el riesgo de hipoglucemia. Puede ingerirse con o sin alimentos.
comprimido $1.20 Metformina 1000mg Rosiglitazona 2mg comprimido $1.93 Metformina 500mg Rosiglitazona 4mg comprimido $2.37 Metformina 1000mg Rosiglitazona 4mg
Metformina + Glimepirida
Metformina + Glibenclamida
comprimido $0.22 CNMB7ma Metformina 250mg Glibenclamida 1.25mg comprimido Metformina Glibenclamida comprimido Metformina Glibenclamida $0.28 CNMB7ma 500mg 2.5mg $0.36 CNMB7ma 500mg 5mg
comprimido $0.28 CNMB7ma Metformina 500mg Glibenclamida 2.5mg comprimido $0.31 CNMB7ma Metformina 500mg Glibenclamida 5mg
$1.34
Vildagliptina
comprimido
comprimido $0.29 CNMB7ma Metformina 500mg Glibenclamida 2.5mg comprimido $0.30 CNMB7ma Metformina 500mg Glibenclamida 5mg
$-----
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FRMACOS ANTIDIABTICOS
Metformina +Vildagliptina
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Introduccin Calcitonina es un polipptido secretado sobre todo por la glndula tiroides. Inhibe la resorcin sea e interfiere en la regulacin de la calcemia. Los productos disponibles son preparados sintticos de calcitonina de salmn (salcatonina). Son administrados va parenteral o va nasal. Indicaciones -Formas evolutivas de la enfermedad de Paget. -Hipercalcemia severa, sobre todo cuando otras medidas estn contraindicadas o no arrojan suficiente resultado, como p.e. en pacientes con insuficiencia renal. -Osteoporosis postmenopusica. Contraindicaciones -Hipersensibilidad a la calcitonina sinttica de salmn o a cualquiera de los excipientes de la frmula. Efectos Adversos -Congestin de senos paranasales, parestesias, nausea, vmito, diarrea y polaquiuria al inicio del tratamiento -Rara vez sensibilidad local o generalizada o hipocalcemia con tetania. -Sntomas de irritacin local son posibles en la administracin va nasal. MIACALCIC (Novartis) Comercial
inhalador 200UI $41.35
Introduccin -Se sugiere la administracin de teriparatida, la hormona paratiroidea recombinante, para el tratamiento de osteoporosis postmenopusica severa cuando otras terpias han fallado. -La utilizacin de teriparatida reduce la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales (excepto las de cadera) en mujeres con osteoporosis. La duracin mxima de un tratamiento es 18 meses. -Luego de una administracin prolongada a ratas de laboratorio se ha observado el aparecimiento de osteosarcomas. FORTEO (Eli Lilly) Comercial
Eritropoyetina humana
lapicero inyectable 250mcg/mL $505.20
Introduccin -La eritropoyetina es una hormona que acta como factor de crecimiento hematopoytico, regulando la eritropoyesis por estimulacin de la diferenciacin y proliferacin de precursores eritroides, la liberacin de reticulocitos a la circulacin y la sntesis de hemoglobina celular. -La eritropoyetina para uso clnico es producida por tecnologa de ADN recombinante y es idntica a la eritropoyetina humana, con dos subunidades, alfa y beta, que difieren en su farmacocintica.
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Indicaciones -Primera lnea de manejo de anemia asociada con insuficiencia renal crnica en pacientes en dilisis y pre dilisis, reduciendo o obviando la necesidad de transfusiones sanguneas en estos pacientes. -En manejo de la anemia inducida por quimioterapia en pacientes con enfermedades malignas no mieloides. -En anemia relacionada con zidovudina en pacientes con VIH. -En el manejo de anemia del prematuro. Contraindicaciones -No es indicada para el tratamiento de anemia debido a deficiencia de hierro y folato, hemolisis o sangrado gastrointestinal, los que se manejan normalmente a travs de otras medidas. -No indicado en pacientes con cncer y anemia que no reciben quimioterapia o radioterapia. -Existe un potencial abuso de esta droga en atletas, especialmente aquellos que participan en eventos que demandan alto compromiso aerbico y de resistencia. Efectos Adversos -Incluye sntomas como fiebre, escalofros, cefalea, artralgias, mialgias, astenia, mareo y cansancio, los que ocurren especialmente al inicio del tratamiento. Otros efectos incluyen rash, urticaria, nausea y vmito, diarrea, hiperkalemia y reacciones en el sitio de la inyeccin. -Reacciones de hipersensibilidad severa han sido reportadas raramente. -Un incremento moderado en el recuento plaquetario dentro de un rango normal puede ocurrir durante la terapia con eritropoyetina. -La hipertensin es comn con el uso de eritropoyetina, particularmente en pacientes con falla renal, y es asociada con un rpido incremento del hematocrito.
-Reportes de tromboembolismo han sido asociados con su uso, incluyendo trombosis de los accesos vasculares en pacientes en hemodilisis. Cuidados Especiales -Debe ser usada con precaucin en pacientes con hipertensin, historia de crisis convulsivas, trombocitosis, compromiso heptico crnico, enfermedad isqumica vascular o en pacientes con tumores malignos. La hipertensin debe ser bien controlada antes de iniciar el tratamiento y debe mantenerse un monitoreo continuo de la presin sangunea durante el mismo. -La respuesta al tratamiento con eritropoyetina puede disminuir por deficiencia de hierro, infecciones o desordenes inflamatorios, hemlisis o intoxicacin con aluminio. -La anemia debida a deficiencia de cido flico y vitamina B12 debe ser descartada antes de iniciar el tratamiento con eritropoyetina debido a que puede reducir su respuesta.
Eritropoyetina Humana Re-
combinante
$34.76 CNMB7ma
ERITROPOYETINA Comercial
jeringa prellenada jeringa prellenada
(Roemmers)
$44.42 CNMB7ma $66.33
2000UI/ml 4000UI/ml
jeringa prellenada 2000UI/ml $53.02 CNMB7ma jeringa prellenada 5000UI/ml $134.76 CNMB7ma jeringa prellenada 30000UI/ml $808.56
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Hormona de crecimiento
Oxitocina
Indicaciones -En nios: retardo del crecimiento debido a deficiencia especfica de esta hormona, sndrome de Turner, insuficiencia renal crnica, sndrome de Prader-Willi (combinacin de talla baja, obesidad, hipotona y dificultades en el aprendizaje). -En adultos: nicamente ante la evidencia de deficiencia severa de hormona de crecimiento. Efectos Adversos -Reacciones locales en el sitio de inyeccin. -Edema perifrico. -Mialgias y artralgias. -Hipertensin intracraneana benigna (rara). -Resistencia perifrica a insulina e hiperglucemia. -Posible aumento del riesgo de cncer a largo plazo, sobre todo en altas dosis. Embarazo No existe informacin respecto a su utilizacin durante el embarazo; por lo tanto, se debe suspender su administracin ante la sospecha de gestacin.
Somatropina
Introduccin La hormona oxitocina es secretada por el hipotlamo y almacenada en el lbulo posterior de la hipfisis. Causa contraccin de la fibras musculares uterinas, el efecto incrementa a medida que avanza el embarazo debido a proliferacin de sus receptores. Indicaciones Oxitocina esta indicada para induccin y conduccin de la labor de parto, as como en la prevencin y tratamiento de hemorragia postparto. Efectos Adversos -El riesgo de producir hiperestimulacin uterina esta siempre latente, lo cual puede producir hipoxia fetal y graves consecuencias maternas. -Posible incremento de la incidencia de hiperbilirrubinemia neonatal, especialmente en recin nacidos prematuros. Cuidados Especiales Oxitocina no debera ser empleada en mujeres con predisposicin a presentar ruptura uterina, p.e.: -Multiparidad -Polihidramnios -Cicatriz uterina previa por cesrea anterior OXITOCINA (Medisumi) Genrico
solucin inyectable 10U.I. $0.65 CNMB7ma
$0.94
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7.6 Hipoglucemiantes
-A menudo son suficientes las medidas dietticas en pacientes con hipoglucemia reactiva o hipoglucemia post gastrectoma. Cuando fallan estas medidas puede ser til la administracin de acarbosa. -En el caso de hipoglucemia iatrognica en un paciente consciente suele ser suficiente la ingestin oral de carbohidratos de absorcin rpida, seguido de uno de absorcin lenta. -En pacientes en coma hipoglucmico es necesario administrar glucosa va intravenosa (10 a 15 g y repetirse en caso de ser necesario). Algunos mdicos prefieren administrar soluciones menos concentradas debido al carcter irritante de estas soluciones hipertnicas. En este caso se debe administrar un volumen ms grande. -Ante el caso de hipoglucemia con prdida de conciencia debida a administracin de insulina se puede administrar glucagn va subcutnea o intramuscular a razn de 0.5 a 1 mg. Los efectos adversos que se presentan con estas dosis son leves: nausea y vmito. Se cuestiona la utilidad de la administracin de glucagn en pacientes hipoglucmicos por sulfamidas.
Glucagn
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ANTIBACTERIANOS
8. Infecciones
Este captulo analiza los diferentes grupos de medicamentos empleados en el tratamiento de infecciones.
8.1. antibacterianos 8.2. Antimicticos 8.3. antiparasitarios 8.4. antivirales
Los microorganismos patgenos de importancia en la prctica clnica diaria se enumeraran en una tabla adjunta a esta seccin.
8.1 Antibacterianos
Introduccin
FARMACOLOGA
-Los antibiticos interrumpen procesos metablicos especficos y vitales en bacterias susceptibles. Estos pueden ser bacteriostticos si la inhibicin es transitoria o bactericidas si ocasionan la destruccin del microorganismo. Esta inhibicin solo se da a partir de cierta concentracin, llamada concentracin inhibitoria mnima (CIM). -El tiempo durante el cual la concentracin se mantiene superior a la CIM es crucial para su efecto en la mayora de clases de antibiticos (p.e. penicilinas, cefalosporinas). Este tiempo depende de la dosis administrada, pero sobre todo de la vida media del antibitico y del intervalo de tiempo entre dos administraciones. Para otros antibiticos (p.e. aminoglucsidos y quinolonas) solo importa la concentracin mxima alcanzada ya que su efecto es irreversible dentro de una hora. De esta manera se permite administraciones menos frecuentes al utilizar estos grupos de antibiticos.
RESISTENCIA
-Cuando la concentracin de un producto antibacteriano es demasiado baja, solo se detiene el crecimiento de los microorganismos ms susceptibles, mientras que los menos susceptibles siguen aumentando, generando una resistencia parcial. La resistencia implica un cambio gentico que puede ser por mutacin o adquirido desde otras bacterias ya resistentes.
IMPORTANCIA
-Los antibiticos tienen una importancia crucial en infecciones bacterianas severas (meningitis, neumona, sepsis), mientras que su efecto es poco o nulo en infecciones auto limitadas. - Es necesario evitar que se inicie sistemticamente un tratamiento antiinfeccioso cada vez que se sospecha una infeccin. Por ejemplo, en infecciones respiratorias resulta innecesario en la mayora de los casos, ya que muchas afecciones respiratorias agudas (rinitis, otitis media, faringitis, traqueobronquitis) tienen un origen viral. As mismo, cuando el origen es bacteriano generalmente se trata de afecciones auto limitadas y se necesita de estos frmacos solo en casos muy especficos (p.e. en grupos de riesgo o cuando surgen complicaciones).
ANTIBACTERIANOS
211
- El tratamiento profilctico con antibiticos es intil en la mayora de los casos. Excepciones a esta regla son la profilaxis corta en ciertas intervenciones quirrgicas, la profilaxis relacionada con endocarditis bacteriana, infecciones de prtesis en el postoperatorio tardo y la profilaxis en el caso de contacto con pacientes con meningitis por meningococo. - En la prctica la eleccin de un producto antibacteriano se basa muy pocas veces en la identificacin del agente causal y en un antibiograma. En esta eleccin emprica es preferible utilizar un antibitico de espectro no muy amplio y evitar combinaciones de frmacos antiinfecciosos, salvo cuando esta combinacin evite la generacin de resistencia, (p.e. en infecciones por Mycobacterium tuberculosis o Helicobacter pylori). -Las reacciones adversas son mencionadas con el medicamento respectivo. Todos estos frmacos pueden alterar el equilibrio de la flora intestinal normal y su uso puede causar diarrea e infecciones micticas. Puede desencadenar se una colitis seudomembranosa por la proliferacin de Clostridium difficile despus del tratamiento con varios antibiticos (aminopenicilinas y cefalosporinas) aunque se observa con mayor frecuencia cuando se utiliza lincomicina y clindamicina. Interacciones - Varios productos antibacterianos pueden incidir en el efecto de agentes antitrombticos: warfarina. - El uso de anticonceptivos hormonales es menos confiable cuando se administran concomitantemente con rifampicina y rifabutina por la induccin enzimtica que generan. Los antibiticos de amplio espectro tambin disminuyen la fiabilidad de los anticonceptivos orales por su interferencia en el ciclo entero heptico. - Las principales interacciones son mencionadas junto al frmaco respectivo. Administracin - En ciertas circunstancias es necesario adaptar la posologa de los antibacterianos. - Se puede requerir dosis ms altas cuando los microorganismos son menos susceptibles (p.e. cuando se quiere administrar amoxicilina en una neumona por neumococo) o cuando la infeccin se sita en rganos menos accesibles (p.e. prstata). - Salvo en el caso de prostatitis es factible administrar dosis ms bajas en infecciones del tracto urinario bajo cuando el antibitico es excretado por va renal. - En nios se calcula la dosis segn el peso corporal. No hay reglas generales al respecto. Se mencionar posologas peditricas para ciertos productos especficos cuando el caso lo amerite. - En pacientes con insuficiencia renal es importante adaptar la posologa cuando se trata de medicamentos que son eliminados por va renal. Esta adaptacin es indispensable en frmacos que se caracterizan por ndices teraputicos estrechos como es el caso de los aminoglucsidos.
212
ANTIBACTERIANOS
8.1.1.1 PENICILINAS Introduccin - Las penicilinas siguen siendo los frmacos de primera eleccin en la mayora de las infecciones. - Las penicilinas naturales G y V tienen un espectro antibacteriano muy limitado. - Las aminopenicilinas tienen un espectro ms amplio. - La mayora de las penicilinas resultan inactivadas por las penicilinasas, enzimas que abren el anillo Beta lactmico, produciendo desactivacin de su efecto antibacteriano. - La oxacilina y sus derivados no son sensibles a estas enzimas. Indicaciones - La Penicilina V es el antibitico de eleccin para faringitis por estreptococos beta hemolticos del grupo A. - Generalmente se usa amoxicilina en dosis ms altas para la mayora de las infecciones respiratorias agudas. La asociacin con un inhibidor de Beta lactamasa no es efectiva en la mayora de los casos ya que el agente causal de muchas infecciones no es un microorganismo productor beta lactamasa. - Cuando hay una alta probabilidad de infeccin por microorganismos productores de Beta lactamasa (p.e. en una neumona en grupos de riesgo, adultos mayores y en mordeduras de perros y gatos) se puede asociar un inhibidor de Beta lactamasa a la amoxicilina. - En infecciones por estafilococos meticilino sensibles es mejor escoger penicilinas resistentes a penicilinasas (oxacilinas y derivados). Efectos Adversos - Las penicilinas son poco txicas. Sin embargo, pueden inducir re-
acciones alrgicas, incluso shock anafilctico, sobre todo cuando son administradas por va intramuscular o va intravenosa. Administracin - Algunas penicilinas se desintegran por los cidos gstricos, lo cual disminuye su biodisponibilidad cuando la administracin ha sido por va oral. La ingesta de alimentos disminuye an ms la biodisponibilidad de ampicilina y de oxacilina. 8.1.1.1.1 PENICILINAS DE ESPECTRO LIMITADO SENSIBLES A LA PENICILINASA Introduccin -Este grupo incluye penicilina G y penicilina V (fenoximetilpenicilina). -Estas penicilinas son muy activas contra estreptococos, salvo algunos grupos de Streptococcus pneumoniae. -Tambin son muy activas contra bacilos grampositivos, Clostridium, espiroquetas (como Treponema pallidum), Neisseria (como meningococos y ciertas cepas de gonococos que no producen Betalactamasa) y contra Actinomyces israelii. Son muy poco activas contra enterococos y Haemophilus influenzae y no presentan ningn efecto contra Bacteroides fragilis. -La mayora de los estafilococos (>90%) son resistentes por la produccin de una penicilinasa que abre el anillo Beta lactmico e invalida de esta manera la actividad antibacteriana. Se utiliza la penicilina G solo por va parenteral ya que se desintegra en el estomago. Penicilina V (fenoximetilpenicilina) es resistente a los cidos gstricos y puede ser administrada por va oral.
ANTIBACTERIANOS
213
COMERCIAL: Biconcilina C
$2.23
Posologa. -Faringitis Aguda: 1200000 U.I. IM, dosis nica. -Sfilis primaria y secundaria: 2400000 U.I. IM, dosis nica. Si los ttulos de anticuerpos no disminuyen, administrar una vez por semana por tres semanas. -Sfilis terciaria: 2400000 U.I. IM, una vez por semana por 3 semanas. -No se recomienda en Neurosfilis.
Penicilina Sdica
GENRICO: CNMB7ma $1.21... ... ... $1.44 Magma, Betapharma, Albonova, Chile
GENRICO: CNMB7ma $2.11... ... $2.86 Betapharma, Albonova, Genamerica, Vitalis $2.61... ... $2.64
Penicilina V (Fenoximetilpeni-
GENRICO: $1.45... ... $2.18 Espinosa, Genamerica, Simed, Teuto, Chile, Grunenthal COMERCIAL: $1.30... ... $2.55 Pisaben La, Bradipen, Biconcilina Bz, Benzatina L.A, Benzanil, Benzetacil, Benzoside
cilina)
GENRICO: CNMB7ma $1.40 ... ... $3.31 Arilec, Genamerica, Chile, Grunenthal, Magma COMERCIAL: $1.66... ...$3.87 Biconcilina Bz, Benzatina L.A, Benzanil, Benzetacil, Benzoside
Posologa. La dosis peditrica recomendada es de 25000 UI/Kg/da, VO, dividido en cuatro dosis. Es el medicamento de eleccin en el tratamiento de faringoamigdalitis aguda en nios.
8.1.1.1.2 PENICILINAS DE ESPECTRO LIMITADO RESISTENTES A PENICILINASA -Este grupo incluye la meticilina, la oxacilina y derivados halogenados de oxacilina (dicloxacilina). -El espectro antibacteriano de estas penicilinas es comparable con el de penicilina G. Son un poco menos activos contra microorganismos sensibles a la penicilina, pero mucho ms contra estafilococos productores de penicilinasa. Por lo tanto son los frmacos de
Accin 12 Horas
GENRICO: CNMB7ma $1.04... ... $1.63 Magma, Grunenthal, Genamerica ... $1.88
214
ANTIBACTERIANOS
eleccin para infecciones causados por estos microorganismos. - Estos productos son resistentes a los cidos gstricos, pero su absorcin se ve disminuida por la presencia de alimentos. Indicaciones - Las principales indicaciones para la prctica ambulatoria son infecciones de piel (celulitis, abscesos) causadas por estafilococos productores de penicilinasa y que exigen un tratamiento sistmico con antibiticos. Efectos Adversos -Raramente se asocia a un incremento de riesgo de desarrollar hepatitis e ictericia colestsica. - Ver tambin 8.1.y 8.1.1.1.
Oxacilina
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.19... ... $0.28 Nifa, Espibena, Farmandina, Genfar, Mk, Rocnarf, Simed, Magma, Kronos, Tofis COMERCIAL: $0.25... ...$0.45 Dicloxina, Dixalin, Cloxagen, Diclolak, Diclocil
... $2.50
...$2.38
Posologa. Adultos: 0,5 - 1g c/4-6h Parenteral Nios: Menos de 40kg, 100 - 150 mg/ da en 4 dosis Parenteral.
$1.81 CNMB7ma
GENRICO: CNMB7ma $2.06... ...$2.85 Nifa, Genfar, Rocnarf, Magma, Kronos, Tofis
...$4.76
$1.92 CNMB7ma
$2.17 CNMB7ma
Dicloxacilina
Posologa. -Imptigo, 125-500 mg VO c/6h (nios 25-50 mg/kg/d VO c/6h) por 7 das -Celulitis o erisipela, 500 mg VO c/6h (nios 25-50 mg/kg/d divididos c/6h) por 10 a 14 das en casos no severos
... $3.00
8.1.1.1.3 AMINOPENICILINAS Introduccin -Todas las aminopenicilinas tienen el mismo espectro antibacteriano. -Actan principalmente contra cepas de Haemophilus influenzae no productoras de beta lactamasa, Helicobacter pylori, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella y Listeria.
Comprimido 100mg
GENRICO Espibena GENRICO: Nifa
$0.18
Comprimido 250mg
$0.16
ANTIBACTERIANOS
215
-Son ms activas contra Enterococcus faecalis en comparacin con penicilina G, pero un poco menos activas contra la mayora de los microorganismos grampositivos (p.e. Streptococcus pneumoniae); por lo tanto es necesario en estos casos aumentar la dosis cuando se trata de una infeccin severa o cuando se sospecha resistencia. -Las aminopenicilinas son muy sensibles a las beta lactamasas y por lo tanto no actan contra los estafilococos productores de Beta lactamasa ni contra algunas cepas de Haemophilus influenzae y Escherichia coli. -La absorcin de ampicilina es tan solo del 25 a 40% y este porcentaje disminuye aun ms cuando se aumenta la dosis. Por lo tanto, no es un medicamento indicado para administrar por va oral. La absorcin de amoxicilina llega aproximadamente al 80%. Indicaciones -La amoxicilina es, hasta el momento y cuando est indicado, el antibitico de primera eleccin en caso de infecciones respiratorias agudas por su efectividad contra el microorganismo ms frecuente y peligroso, el neumococo. -Se justifica su uso en otitis media, rinosinusitis, traqueobronquitis, neumona en pacientes menores de 60 aos y sin patologa asociada. Sin embargo, es importante que la dosis sea suficientemente alta, por la resistencia parcial que pueda existir. -Trastornos digestivos y diarrea, sobre todo cuando se administra dosis orales altas. -Pacientes con alergia a otras penicilinas tambin tendrn alergia a las aminopenicilinas. Sin embargo, lo contrario no siempre es cierto. -Al margen de la alergia a la penicilina existe tambin el riesgo de exantema maculopapular. Esto
ocurre ms frecuentemente en pacientes con mononucleosis infecciosa o con leucemia linftica. Ver tambin 8.1. en 8.1.1.1.
Ampicilina
Posologa. En adultos 250 mg a 1g VO c/6h, 30 minutos antes o 2 horas despus de las comidas, 500 mg IM c/6h. Se puede administrar va IV lentamente o mediante bomba de infusin. En poblacin peditrica la dosis es de 50 a 100 mg/kg/d, fraccionados en 4 dosis para administracin IV. En ciertos casos, por ejemplo tratamiento emprico de Meningitis bacteriana, la dosificacin en nios puede alcanzar 200- 400 mg/kg/d.
Comprimido 250mg
GENRICO: G.M., Nifa, H.G. COMERCIAL: Ampibex
$0.14... $0.14
... $0.15
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.10... ... $0.98 Genfar, Vitalis, Farmandina, Mk, Tofis, Grunenthal, Ecuaquimica, G.M., La Sante, Acromax, Ariston, Genamerica, Nifa, Betapharma, H.G. COMERCIAL: $0.18 ... ... $0.43 Ampibex, Ampilan, Ampecu, Novencil, Ampistar, Deripen, Julphapen, Ampil, Pentrexyl, Binotal
Comprimido 1000mg
GENRICO: CNMB7ma $0.26... ... $0.45 Genfar, Farmandina, Mk, Genamerica, Nifa, Espibena COMERCIAL: $0.29 ... ... $0.77 Ampibex, Ampilan, Ampecu, Novencil, Deripen, Ampil, Binotal
216
ANTIBACTERIANOS
GENRICO: CNMB7ma $0.93 ... ... $1.83 Genfar, Vitalis, Mk, G.M., Acromax, Genamerica, H.G., Fajapro COMERCIAL: $0.44 ... ... $4.25 Ampibex, Ampecu, Ampistar, Ampil, Pentrexyl, Binotal
500mg
$0.15 CNMB7ma
GENRICO: CNMB7ma $1.41 ... ... $4.88 Genfar, Farmandina, Grunenthal, G.M., La Sante, Genamerica, Nifa, Betapharma, H.G., Espibena, Rocnarf, Julpharma
$0.18 CNMB7ma
COMERCIAL: $1.44 ... ... $3.05 Ampibex, Ampilan, Novencil, Julphapen, Pentrexyl, Ap 3000 Otras presentaciones: solucin inyectable 250mg, solucin inyectable 1500mg, solucin oral 90ml 125mg/5ml, solucin oral 90ml 250mg/5ml, solucin oral 100ml 500mg/5ml, solucin oral 60ml 1500mg, solucin oral 60ml 3000mg
$0.20 CNMB7ma
Amoxicilina
Posologa. En adultos 250 a 500 mg c/8h u 875 a 1000 mg c/12h. Para uso peditrico se debe administrar 40 a 90 mg/kg/d c/8h. En nios menores de 3 meses la dosis mxima permitida es de 30 mg/kg/d dividido c/12h.
$0.25 CNMB7ma
AMOXICILINA Genrico
comprimido
(Anglopharma)
500mg $0.14 CNMB7ma
ANTIBACTERIANOS
217
$0.34 CNMB7ma
$0.09 $3.72CNMB7ma
$2.90 CNMB7ma
60ml 250mg/5ml
$2.74
8.1.1.1.4 PENICILINAS + INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA Introduccin -Los inhibidores de la Beta lactamasa, tienen poca actividad antibacteriana y su principal accin es proteger a las penicilinas de la inactivacin. -Los inhibidores difieren ligeramente en su farmacocintica y se presentan disponibles slo en combinaciones fijas junto a penicilinas especficas a las que protegen. -La asociacin de una penicilina con un inhibidor de la beta lactamasa tiene tambin como objetivo incrementar la actividad antibacteriana de la penicilina sobre los microorganismos que producen beta lactamasa, mediante la inactivacin de esta enzima, como son Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, ciertos estafilococos, ciertas cepas de Haemophilus influenzae y de Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli y anaerobios
$0.24 $3.12
218
ANTIBACTERIANOS
como Bacteroides fragilis. -De igual manera si una bacteria es resistente de por si al efecto de una penicilina, la asociacin con un inhibidor de la beta lactamasa no afectara la actividad del antibitico sobre la bacteria. -El sulbactam (sulbactam sdico) acta inhibiendo irreversiblemente la beta lactamasa, posee actividad bactericida contra neisserias y muy poca o nula actividad contra otros organismos. Es administrado con ampicilina en tratamientos donde se sospecha la produccin de beta lactamasa. Se distribuye en pequeas cantidades en la leche materna, siendo su uso seguro durante la lactancia. -El cido clavulnico acta inhibiendo irreversible y competitivamente la beta lactamasa. En general tiene dbil actividad antibacteriana y es administrado con amoxicilina. -El tazobactam tiene propiedades inhibitorias similares al sulbactam, aunque se considera ms potente. Es administrado con piperacilina para el tratamiento de infecciones bacterianas. -Rara vez se necesita estas asociaciones como primera eleccin. Solamente cuando existe una clara evidencia de un mayor riesgo de infeccin por microorganismos que producen beta lactamasa, se justifica su eleccin como tratamiento inicial. -No obstante la gran actividad de los combinados de penicilinas con inhibidores de beta lactamasa, estos encarecen bastante los tratamientos, lo cual es un aspecto a tener en cuenta para que su uso no sea indiscriminado Indicaciones -Las principales indicaciones para la prctica ambulatoria se dan en neumona en pacientes que pertenecen a grupos de riesgo, en adultos mayores con patologa asociada, en exacerbaciones agudas de resfriado comn con complica-
ciones y/o factores de riesgo, y en mordeduras de perros y gatos. Efectos Adversos -Ver tambin 8.1. y 8.1.1 -Frecuentemente se presentan trastornos gastrointestinales leves. Amoxicilina + cido Clavulnico Indicaciones -Se usa en infecciones respiratorias que no responden a otros antibiticos, siendo de eleccin para tratamiento de otitis media aguda, sinusitis aguda o neumona adquirida en la comunidad que es causada por patgenos productores de Beta lactamasa como H. influenzae, M. catarrhalis, H. parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus susceptible a oxacilina. -Infecciones del tracto urinario, especialmente cuando son recurrentes o complicadas, pero no en prostatitis. -Aborto sptico, sepsis puerperal o plvica y sepsis intraabdominal. -Celulitis, mordedura de animales y abscesos dentales severos con celulitis diseminada. Contraindicaciones -Embarazo y usar con precaucin durante la lactancia. Efectos Adversos -Ver 8.1. y 8.1.1 -Efectos gastrointestinales leves. -Urticaria, cefalea, flatulencia. -Ictericia colestsica, lo ms probable por el cido clavulnico. Cuidados Especiales -Evaluacin peridica de la funcin heptica y renal durante terapias prolongadas y usar con cuidado cuando se evidencia disfuncin heptica o compromiso renal moderado a severo.
ANTIBACTERIANOS
219
Amoxicilina + Sulbactam
comprimido $0.98 CNMB7ma Amoxicilina 500mg cido Clavulnico 125mg comprimido $1.26 CNMB7ma Amoxicilina 875mg cido Clavulnico 125mg solucin oral 120ml $7.21 CNMB7ma Amoxicilina 125mg/5ml cido Clavulnico 31.25mg/5ml solucin oral 60ml $7.64 Amoxicilina 400mg/5ml cido Clavulnico 57mg/5ml solucin oral 120ml $13.99 CNMB7ma Amoxicilina 250mg/5ml cido Clavulnico 62.5mg/5ml
Indicaciones -Similar a ampicilina sulbactam, ver ms abajo. AMOXICILINA SULBACTAM (Nifa) Genrico
comprimido $0.93 Amoxicilina 250mg Sulbactam 250mg comprimido $1.98 Amoxicilina 500mg Sulbactam 500mg
Las presentaciones lquidas traen diluyente (60ml) comprimido $0.78 Amoxicilina 250mg Sulbactam 250mg solucin oral Amoxicilina Sulbactam solucin oral Amoxicilina Sulbactam 60ml $9.90 125mg/5ml 125mg/5ml 60ml $11.98 250mg/5ml 250mg/5ml
$1.41
$2.84
220
ANTIBACTERIANOS
solucin oral 60ml $15.26 Amoxicilina 250mg/5ml Sulbactam 250mg/5ml solucin inyectable $6.43 Amoxicilina 500mg Sulbactam 250mg solucin inyectable $7.84 Amoxicilina 1000mg Sulbactam 500mg
Ampicilina + Sulbactam
Indicaciones -Su espectro de accin es similar a la de ampicilina y adems cubre anaerobios, por lo que se recomienda en infecciones combinadas de microorganismos gram positivos y anaerobios adquiridas en la comunidad. -Es usada por tal razn en el tratamiento de infecciones articulares, seas, intraabdominales, del tracto respiratorio inferior, piel y ginecolgicas causadas por bacterias susceptibles productoras de beta lactamasa. Contraindicaciones -Sensibilidad a penicilina Efectos Adversos -Ver 8.1. y 8.1.1 -Su aplicacin IM es dolorosa; por va IV puede producir flebitis en administracin rpida.
Sulbactam
294mg
Piperacilina + Tazobactam
ANTIBACTERIANOS
221
peracilina incluye varios microbios gram negativos, como pseudomonas, enterobacter, klebsiella, serratia y algunos anaerobios, bacteroides fragilis entre otros. -La piperacilina solo esta disponible en asociacin con tazobactam, la que permite actuar sobre estafilococos, Escherichia coli y Haemophilus influenzae. La actividad de piperacilina contra Pseudomona aeruginosa no se eleva con el tazobactam. Contraindicaciones -En pacientes con historia de alergia a las penicilinas, cefalosporinas o inhibidores de la beta lactamasa. Puede ocasionar colitis pseudomembranosa. Efectos Adversos -Ver 8.1. y 8.1.1 Cuidados Especiales -La farmacocintica de piperacilina no es alterada por tazobactam, pero la piperacilina reduce la eliminacin renal de tazobactam por lo que se recomienda disminuir la dosis en caso de insuficiencia renal.
Posologa. En Nios se administra 50 mg/kg/dosis IV c/6 horas. En pacientes mayores de 12 aos en funcin renal normal se administra 4,5 IV c/8 horas y debe pasarse por infusin durante 20 a 30 minutos por va intravenosa
8.1.1.1.7 COMBINADOS Penicilina Benzatnica + Penicilina Clemizol MEGACILINA FORTE (Grunenthal) Comercial
solucin inyectable $2.85 Penicilina Benzatnica 3600000UI/5ml Penicilina Clemizol 400000UI/5ml
8.1.1.2 CEFALOSPORINAS Introduccin - Las cefalosporinas tienen, al igual que las penicilinas, un anillo beta lactmico y su mecanismo de accin es similar. - La mayora de las cefalosporinas de primera y segunda generacin no alcanzan concentraciones en LCR suficientes ya que pasan con mucha dificultad la barrera hematoenceflica. Por ende no son indicadas en meningitis. Indicaciones -Pocas veces las cefalosporinas administradas por va oral son el medicamento de primera eleccin en la prctica ambulatoria. -Solamente en el caso de sospecha de resistencia a las penicilinas o aminopenicilinas se justifica su uso. Efectos Adversos -Reacciones alrgicas (incluso shock anafilctico): Alrededor del 10% de los pacientes con hipersensibilidad a penicilinas presenta simultneamente alergia a cefalosporinas (ver 8.1.1.1.). -Trastornos hematolgicos, entre otros anemia hemoltica, sobre todo con el uso de ceftriaxona y cefotetan. -Pueden presentarse trastornos renales, aunque son infrecuentes, sobre todo en combinacin con aminoglucsidos.
222
ANTIBACTERIANOS
Cuidados Especiales -La mayora de las cefalosporinas son excretadas por va renal, por lo que resulta indispensable adaptar la dosis cuando existe insuficiencia renal. 8.1.1.2.1 PRIMERA GENERACIN Introduccin -Las cefalosporinas de primera generacin son activas contra microorganismos gram positivos, incluyendo pneumococo, estreptococo y estafilococo, aunque menos que penicilina G. -Poseen actividad contra estafilococos productores de beta lactamasa, pero no contra estafilococos meticilino-resistentes. -En lo que respecta a los bacilos gram negativos, pueden actuar contra Escherichia coli resistente a aminopenicilinas, klebsiella y Proteus mirabilis. -Las cefalosporinas de primera generacin son mucho menos activas contra Haemophilus influenzae que las aminopenicilinas y que las cefalosporinas de segunda y tercera generacin. Indicaciones -A pesar de ser un grupo de medicamentos con un amplio espectro de accin y bajo potencial de toxicidad, son utilizados como medicamentos de primera eleccin en muy pocas condiciones clnicas. -En la Actualidad, cefazolina es el medicamento de eleccin para profilaxis quirrgica. Se utilizan adems para tratar infecciones menores de piel y partes blandas producidas por estafilococos, excepto en celulitis orbitara, caso en el cual el medicamento de eleccin es ceftriaxona, una cefalosporina de tercera generacin. Efectos Adversos -Enfermedad del suero con cefatrizina.
Administracin -Cefadroxilo, cefalexina y cefatrizina poseen absorcin oral casi completa. -Cefazolina es el nico medicamento de este grupo para administracin parenteral, I.V. o I.M.
Cefadroxilo
Posologa. En adultos administrar de 1 a 2 g/da VO divididos c/8-12h. En poblacin peditrica administrar 30 mg/kg/d VO divididos c/8-12h. Para nios menores de un ao la dosis es 25 mg/kg/d VO c/12h.
500mg $0.61
CEFADROXILO Genrico
comprimido solucin oral
(Ecuaquimica)
500mg $0.70 60 ml 250mg/5ml $5.35
1000mg $1.80 500mg $1.09 80ml 125mg/5ml $5.48 100ml 250mg/5ml $9.32 80ml 500mg/5ml $16.47
Cefalexina
Posologa. En adultos de 1 a 2 g/da divididos c/6-8h. Para uso peditrico la dosis habitual es de 25 a 50 mg/kg/d c/6-8h.
ANTIBACTERIANOS
223
Comprimido 250mg
GENRICO: Nifa, H.G.
$0.22...
... $0.23
Cefazolina
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.17... ... $0.79 Kronos, Nifa, H.G., Rocnarf, La Sante, Chalver, Genfar, Andromaco, Magma, Betapharma, Genamerica, Mk COMERCIAL: $0.34... ... $0.93 Cefacher, Italcefal, Xefalexin - T, Cefaporin, Cefadin, Cefrin, Palitrex, Ceporex, Keflex, Erocetin
Comprimido 1000mg
GENRICO: Nifa, Espibena
$0.47...
Posologa. En adulto administrar de 500 a 1000 mg IV c/6-12h. En infecciones ms severas o en aquellas que comprometan la vida del paciente se podran alcanzar dosis de hasta 6000 a 12000 mg. En nios con peso menor a 40 kg, la dosis es de 25 a 50 mg/kg/d IV divididos c/6-8. Actualmente es el medicamento de eleccin para profilaxis quirrgica antibacteriana, para que esta sea eficaz se requiere administrar el antibitico en el preoperatorio no ms de 30 a 60 minutos antes de la incisin, habitualmente es suficiente administrar una dosis nica. Si la ciruga dura ms de 4 horas o hay prdida importante de sangre, debe repetirse la dosis a las 6 horas.
... $12.47
GENRICO: CNMB7ma $2.04... ... $3.83 Vitalis, Simed, Diempec, Atreg, Magma, Bristol ... $8.46
GENRICO: CNMB7ma $2.20... ... $5.62 Kronos, Nifa, H.G., Rocnarf, La Sante, Genfar, Betapharma, Genamerica, Julpharma COMERCIAL: $0.41... ... $9.40 Cefacher, Italcefal, Xefalexin - T, Cefaporin, Cefadin, Cefrin, Palitrex, Erocetin
Cefradina
Otras presentaciones: comprimido 750mg, solucin inyectable 1000mg, solucin oral 120ml 125mg/5ml, solucin oral 120ml 250mg/5ml
comprimido 1000mg
Posologa. Adulto: 2 a 4 g/d divididos en 4 dosis Uso peditrico: 50 a 100 mg/kg/d divididos en 4 dosis.
$0.17
Cefalotina
solucin inyectable
224
ANTIBACTERIANOS
8.1.1.2.2 SEGUNDA GENERACIN Introduccin -Cefaclor y cefuroxima axetil existen solamente para uso oral. -Estas cefalosporinas son menos activas contra cocos gram positivos que las cefalosporinas que pertenecen a la primera generacin. -Tienen un espectro ms amplio contra bacilos gram negativos, no as contra pseudomonas. -Las cefalosporinas son activas contra Haemophilus influenzae, inclusive las cepas productoras de beta lactamasa. Sin embargo, no son indicados en infecciones severas por Haemophilus influenzae como epiglotitis y meningitis. -Cefuroxima es ms activa contra Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y neumococo en comparacin con cefaclor, aunque su absorcin oral es incompleta. -Cefuroxima es activa contra gonococos, incluso los que presentan resistencia a la penicilina, aunque no son de primera eleccin. - Enfermedad del suero con cefaclor, sobre todo en administraciones repetidas.
Cefaclor
Cefprozil
$2.84 $21.68
8.1.1.2.3 TERCERA GENERACIN Indicaciones -Las cefalosporinas de tercera generacin son menos sensibles a beta lactamasa en comparacin con las cefalosporinas de primera y segunda generacin. Se administran nicamente por va intramuscular o intravenosa. -Generalmente son menos activas contra cocos gram positivos, aunque cefotaxima y ceftriaxona pueden actuar contra cepas penicilino resistentes de estreptococo pneumoniae. -En cuanto a bacterias gram negativas, estas cefalosporinas actan contra la mayora de las enterobacterias. -Ceftazidima resulta tambin activa contra Pseudomona aeruginosa y cefotetan contra Bacteroides fragilis, aunque estas cepas aumentan cada vez ms su resistencia. -Cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona obtienen concentracio-
Posologa. Adulto: 750 mg a 1,5 g/da en 3 administraciones. Uso peditrico: 20 a 40 mg/kg/d. en 3 administraciones
Cefuroxima
Posologa. Adulto: 1g a 1.5g/da c/12h. Uso peditrico > 2 aos: 20 a 30 mg/ kg/d c/12h (dosis mx. 500 mg/d) Uso peditrico 3 meses a 2 aos: 20 mg/kg/d c/12h (dosis mx. 250 mg/d)
ANTIBACTERIANOS
225
nes adecuadas en LCR para tratar meningitis bacteriana cuando son administradas en dosis altas. -Cefotetan y ceftriaxona tienen una vida media biolgica ms larga. -Se reservan las cefalosporinas de tercera generacin para infecciones severas. Efectos Adversos -Ver 8.1. y 8.1.1.2. -Se debe reducir las dosis en caso de insuficiencia renal. -La administracin intravenosa debe realizarse lentamente o utilizando bomba de infusin.
Cefotaxima
COMERCIAL: $5.86... ... $31.17 Rocephin, Acrocef, Rowecef, Exempla, Cefoun, Rasertriaxona, Mesporin, Ceftridex, Triaxone, Ceftrian, Cefaxona, Grifotriaxona
... $31.17
Otras presentaciones: solucin inyectable 10ml 250mg, solucin inyectable 3.5ml 250mg, solucin inyectable 10ml 500mg, solucin inyectable 2ml 500mg
Ceftazidima
$8.05 CNMB7ma
$8.50 CNMB7ma
$5.61
GENRICO: $4.30... ... $9.96 Andugesa, Espinosa, Teuto, Vitalis, Merck COMERCIAL: $9.08... ... $16.80 Grifotaxima, Fotexina, Celaxin, Claforan
$25.65
Ceftriaxona
Posologa. Adulto: 2 g/da en una sola administracin. En infecciones ms severas se puede alcanzar los 4 g/da c/12-24h. Es el medicamento de eleccin para tratar infecciones de transmisin sexual producidas por N. Gonorrhoeae, 250 mg IM en dosis nica. En poblacin peditrica: 50 a 75 mg/ kg/d en 1 o 2 administraciones. En infecciones ms severas las dosis puede alcanzar los 80 a 100 mg/kg/d.
Ceftibuten
... $19.94
$13.96 CNMB7ma
GENRICO: CNMB7ma $2.18... ... $15.41 Arifarma, Vitalis, Diempec, H.G., Magma, Merck, Novartis, Sandoz, Medisumi, Simed
$16.00 CNMB7ma
226
ANTIBACTERIANOS
$16.22 CNMB7ma
8.1.1.3 CARBAPENMICOS Introduccin -Imipenem y meropenem son antibiticos de amplio espectro y extremadamente eficaces. -Son utilizados contra microorganismos grampositivos y gramnegativos como Bacteroides fragilis y microorganismos resistentes a las cefalosporinas de tercera o cuarta generacin (p.e. enterobacter, serratia, pseudomonas). -Con el objetivo de impedir la inactivacin renal de imipenem se lo asocia con cilastina en todos los casos (500mg). -Imipenem no es indicado en el tratamiento de meningitis.
Meropenem
solucin inyectable solucin inyectable
8.1.1.4 MONOBACTAMICOS Introduccin -Aztreonam es un antibitico monocclico beta lactmico. -Se lo utiliza como alternativa a los aminoglucsidos o cefalosporinas de tercera generacin en el tratamiento de infecciones causadas por organismos aerobios gram negativos, incluyendo pseudomonas. -El riesgo de sensibilidad cruzada con otros antibiticos beta lactmicos es mnimo. Administracin Aztreonam debe ser administrado mediante inyeccin intramuscular profunda, va I.V lenta (3 a 5 minutos) o mediante bomba de infusin (20 a 60 minutos).
Aztreonam
Posologa. En poblacin adulta 1 - 8 g/da, divididos c/6-12h, dependiendo de la severidad de la infeccin. En nios mayores a 1 semana 30 mg/ kg, 3 a 4 veces al da. Infecciones severas o mayores a 2 aos la dosis usual es de 50 a 90 mg/kg, en 3 o 4 administraciones.
1000mg $17.22
$29.64 $58.24
Imipenem
Posologa. Adultos: 1 a 2g, 4 veces al da. Nios: Ms de 40 kg 1 a 2 g, 4 veces al da. Menos de 40 kg 15 a 25 mg/kg, 4 veces al da.
500mg $25.66 CNMB7ma
8.1.2 MACRLIDOS Introduccin -El espectro antibacteriano de los macrlidos incluye varios cocos gram positivos, aerobios y anaerobios, Neisseria, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, Campylobacter jejuni y Helicobacter pylori. -Algunas cepas de estreptococos beta hemolticos del grupo A y la mayora de las cepas de Streptococ-
$26.95 CNMB7ma
ANTIBACTERIANOS
227
cus pneumoniae y estafilococos han desarrollado resistencia. -Haemophilus influenzae prcticamente no demuestra susceptibilidad a los macrlidos. -Existe resistencia cruzada entre los diferentes macrlidos. Indicaciones -Se puede administrar macrlidos en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina. -Los macrlidos, incluyendo los neomacrlidos, no se consideran frmacos de eleccin para tratamiento emprico de infecciones producidas por Neumococo y Haemophilus influenzae, ya que estos producen resistencia a estos antibiticos con mucha frecuencia.
Eritromicina
soconstriccin y gangrena por ergotamina o sus derivados cuando estos son combinados con eritromicina. - Ictericia y prurito en mujeres que utilizan anticonceptivos combinados. -Eritromicina no es resistente a los cidos estomacales y su absorcin oral es irregular. Es mejor administrar el medicamento media hora antes de las comidas.
Posologa. Adultos: 1 a 2g/da en 2 a 4 dosis. Uso peditrico: 30 a 50 mg/kg/d dividido en 4 dosis.
... $0.62
Efectos Adversos -Produce trastornos gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad. -Cambios reversibles en los valores de las pruebas funcionales hepticas (TGO y TGP) y en raras ocasiones hepatitis colestsica. -Afectacin auditiva al administrar dosis altas. -Efectos centrales (reacciones psicticas, pesadillas). Embarazo -Algunos estudios epidemiolgicos sugieren que la exposicin a eritromicina al inicio del embarazo podra aumentar el riesgo de malformaciones cardiovasculares fetales. Interacciones -Eleva los niveles sanguneos de teofilina, carbamazepina, ciclosporina, cisaprida, disopiramida, ergotamina y algunos otros derivados del ergot por la inhibicin de CYP3A4. - Produce mayor frecuencia de va-
GENRICO: CNMB7ma $0.03... ... $0.40 Kronos, Diempec, Genfar, Andina, La Sante, Ecuaquimica COMERCIAL: $0.27... ... $0.60 Eriecu, Libramicina, Servitrocin, Baknyl, Pantomicina
... $6.51
$3.75
$3.39
Otras presentaciones: comprimido 600mg, solucin oral 100ml 200mg/5ml, solucin oral 100ml 400mg/5ml
8.1.2.3 NEOMACRLIDOS Introduccin -El espectro antibacteriano de los neomacrlidos es similar a la eritromicina. Su mejor absorcin gastroin
228
ANTIBACTERIANOS
testinal y su vida media ms prolongada permiten una administracin espaciada (dos veces al da para claritromicina, una vez al da para azitromicina). Por estas razones se reemplaza generalmente la eritromicina por los nuevos macrlidos. Indicaciones -Claritromicina en dosis altas, sola o en combinacin con otros frmacos, puede ser administrada en el tratamiento de infecciones por micobacterias en pacientes con VIH/SIDA. -Azitromicina se utiliza en dosis nica de 1g en infecciones urogenitales por Chlamydia trachomatis. -Claritromicina forma parte del esquema teraputico para la erradicacin de Helicobacter pylori. Efectos Adversos -Las reacciones adversas de los neomacrlidos son similares a los de eritromicina. -Los trastornos gastrointestinales son menos graves y menos frecuentes. -Las reacciones alrgicas pueden perdurar ms tiempo en macrlidos con una vida media ms prolongada. -Claritromicina puede ocasionar una prolongacin del intervalo QT. Embarazo -No ha sido demostrada la seguridad de los neomacrlidos durante el embarazo. Interacciones -El riesgo de interaccin con otros medicamentos es menor en comparacin con eritromicina. Sin embargo, se recomienda tomar las debidas precauciones cuando se administra conjuntamente neomacrlidos (sobre todo claritromicina) con medicamentos que pueden generar interacciones peligrosas con eritromicina, p.e.
Posologa. Adultos: 500mg a 1 g/da divididos en 2 dosis. En infecciones por Helicobacter pylori, administrar 1g/da divididos en 2 dosis por 7 a 10 das (Ver 2.1. Medicamentos para patologa gastroduodenal) Uso peditrico: 15mg/kg/da en 2 dosis.
Comprimido 250mg
GENRICO: Genfar
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.84.. ... $3.21 Genfar, Magma, Rocnarf, Kronos, Chile, La Sante, Merck, Abbott, Simed, Tecno COMERCIAL: $1.00 ... ... $2.82 Clanil, Claxid, Infex, Binoclar, Ritromi, Helimox, Klabax, Claritrol, Italclar, Clamycin, Helozym, Rasermicina, Xilin, Eymicin, Bacterfin, Klarstar, Klaricid U.D.
... $13.45
... $18.15
ANTIBACTERIANOS
229
$22.34
8.1.3 TETRACICLINAS Introduccin Actan al interior celular bacteriano, en donde inhiben la sntesis proteica con su unin al ribosoma 30S. Indicaciones -Las tetraciclinas son activas contra microorganismos grampositivos y gramnegativos, aunque muchos presentan ahora resistencia. -El espectro antibacteriano incluye treponema, borrelia y diversos anaerobios, rickettsiae, Mycoplasma pneumoniae y chlamydia. -Varios estreptococos son resistentes a las tetraciclinas por lo cual no se deben tratar anginas u otras infecciones por estreptococos B hemolticos del grupo A. -Pseudomonas, la mayora de las cepas proteus, serratia y Mycobacterium tuberculosis presentan resistencia. -A veces se administra doxiciclina en paludismo, en combinacin con quinina (Ver 8.3.2.). -Se emplea principalmente doxiciclina en el tratamiento del episodio inicial de la enfermedad de Lyme. -Se administra tetraciclinas en dosis bajas durante varias semanas para el tratamiento de ciertos tipos de acn, sobre todo cuando los tratamientos locales fracasaron. Contraindicaciones -Embarazo, lactancia y nios menores de 8 aos. -Las tetraciclinas pueden provocar anomalas irreversibles del crecimiento seo, tincin irreversible de los dientes y mayor riesgo de caries por la acumulacin del medicamento en dientes y huesos en formacin. -Empeoramiento de la funcin renal cuando esta disminuida previamente. -Trastornos hepticos, principalmente cuando existe insuficiencia renal concomitante y en mujeres
Azitromicina
Posologa. En adultos administrar 500 mg/da por 3 das. Alternativamente, 500 mg/da, el primer da y 250mg/da, durante los siguientes 4 das. En poblacin peditrica utilizar 10 mg/ kg en una sola dosis el primer da, despus 5 mg/kg/d durante 4 das o 10 mg/kg/d durante 2 das. En nios mayores de 2 aos la dosis puede aumentar a 12 mg/kg/da. No administrar a nios menores de 6 meses. Ingerir la suspensin 1 hora antes o 2 horas despus de las comidas.
Comprimido 250mg
GENRICO: Teuto COMERCIAL: Azitrex, Ultrabac
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.21... ... $4.22 Ophalac, Diempec, Magma, Chile, Nifa, Mk, Ecuaquimica, Genfar, Genetika, Sumi, La Sante COMERCIAL: $1.50... ...$8.99 Bynozit, Epica, Nocar, Azitrex, Arzomicin, Nurox, Ricilina, Ultrabac, Udox, Azistar, Geozit, Nokar, Azitromin, Tobil, Trex, Azitrobac, Zitromax
GENRICO: $4.12... ... $9.62 Ophalac, Diempec, Nifa, Mk, Genfar, La Sante, Tecno COMERCIAL: $6.50... ... $13.53 Epica, Azitrex, Ricilina, Geozit, Azitromin, Trex, Azitrobac
... $15.48
Otras presentaciones: solucin oral 15ml 250mg/5ml, solucin oral 50ml 250mg/5ml, solucin oral 15ml 600mg/5ml, solucin oral 60ml 2000mg
230
ANTIBACTERIANOS
embarazadas. -Reacciones adversas gastrointestinales, nausea y diarrea (menos con doxiciclina la cual presenta mejor absorcin). -lcera esofgica con el uso de presentaciones slidas de doxiciclina, sobre todo cuando no han sido administradas de manera correcta (p.e. tomar sin suficientes lquidos al momento de acostarse). -Fotosensibilidad. -Trastornos vestibulares, sobre todo en mujeres jvenes. Estos efectos desaparecen al suspender el tratamiento. Embarazo -Se debe evitar el uso de tetraciclinas durante el embarazo y la lactancia.
Tetraciclina
comprimido
$0.18 CNMB7ma
Oxitetraciclina
comprimido
250mg $0.24
8.1.4 AMINOGLUCSIDOS Introduccin -Los Aminoglucosidos actan contra microorganismos aerobios gram negativos, estafilococos y ciertas micobacterias, pero carecen de actividad contra la mayora de los microorganismos gram positivos o anaerobios. -Solo excepcionalmente son empleados en monoterapia. -Son administrados en combinacin con una penicilina o cefalosporina en infecciones severas causadas por entero bacterias, Pseudomona aeruginosa y en ciertos casos de endocarditis por cocos gram positivos, sobre todo estreptococos y enterococos. Efectos Adversos La brecha teraputica txica es muy estrecha. -Ototoxicidad y nefrotoxicidad (a veces tarda). -Necrosis tubular con disminucin de la excrecin, generando aumento de la concentracin plasmtica del frmaco. -La administracin del frmaco en bolo ocasiona empeoramiento de los trastornos de la conduccin neuromuscular, con riesgo de paresia. -Se debe evitar el uso de los aminoglucsidos durante el embarazo por sus efectos txicos (nefrotoxi-
250mg 500mg
$0.05 $0.10
Doxiciclina
Posologa. -Usualmente se administra 200 mg el primer da (dosis nica o varias), seguido de 100 mg/da. En mayores de 8 aos o 45 kg se administra 4 mg/kg en dos dosis, luego 2 mg/kg/da -En Prevencin de paludismo: 100 mg/d en adultos y mayores de 8 aos. Se debe iniciar la profilaxis un da antes de la exposicin y continuarla por cuatro semanas post exposicin.
$0.12 CNMB7ma
ANTIBACTERIANOS
231
cidad y ototoxicidad). Cuidados Especiales -La excrecin de aminoglucsidos en pacientes con insuficiencia renal y en adultos mayores es ms lenta lo cual aumenta el riesgo de toxicidad. -La disminucin en la funcin renal exige la reduccin de la posologa, preferiblemente mediante administraciones menos frecuentes. -Es necesario medir las concentraciones plasmticas del frmaco en pacientes con insuficiencia renal o enfermedades graves. Por lo tanto se limita el tratamiento con aminoglucsidos nicamente al uso hospitalario. Administracin -La absorcin intestinal de los aminoglucsidos es casi nula por lo cual es indispensable su administracin parenteral en infecciones sistmicas. -La penetracin de estos frmacos en bilis o LCR es escasa. Sin embargo, atraviesan la barrera placentaria. -Se eliminan sin mayores cambios metablicos mediante filtracin glomerular.
Gentamicina
GENRICO: $0.44... ... $0.66 Genfar, Hospimed, Kronos, Mk, Vitalis, G.M. COMERCIAL: $0.68... ... $1.22 Gentrax, Gentamax, Biogenta, Garamicina, Gentastar
tras presentaciones: solucin inyectable 10mg/1ml, O solucin inyectable 40mg/1ml, solucin inyectable 280mg/2ml (CNMB7ma).
Amikacina
Posologa. Adultos y nios: 15mg/kg/da IM dividido en 2 3 dosis. En infecciones severas del adulto se puede administrar un mximo de 500mg c/8h.
$2.12 CNMB7ma $3.35
8.1.5 DIVERSOS ANTIBITICOS 8.1.5.1 GLICOPEPTIDOS Introduccin El glucopptido vancomicina actan contra microorganismos gram positivos, sobre todo estafilococos y estreptococos. Posee tambin accin contra Clostridium difficile. -Se ha notificado resistencia de enterococos y, en menor proporcin, de estafilococos. -Vancomicina nicamente esta indicada en el tratamiento de infecciones severas cuando no se puede utilizar antibiticos beta lactmicos o cuando los cocos gram positivos son resistentes a estos ltimos, sobre todo estafilococos (MRSA), enterococos y Streptococo viridans. -Se puede utilizar vancomicina en el tratamiento de colitis seudomembranosa por Clostridium difficile, la cual puede aparecer despus de la administracin de antibiticos. Sin embargo, metronidazol es el frmaco de primera eleccin.
Posologa. Adultos con funcin renal normal: mayor 60Kg: 240mg da dividido en 3 dosis. menor 60Kg: 180mg da dividido en 3 dosis.
GENRICO:CNMB7ma $0.31... ... $0.48 Acromax, Mk, Pharmabol, Vitalis, Genamerica ... $0.42
GENRICO: $0.29... ... $0.62 Magma, Genfar, Acromax, Chile, Hospimed, Medisumi, Kronos, Mk, Pharmabol, Vitalis, Genamerica, La Sante COMERCIAL: $0.51... ... $0.84 Gentrax, Gentamax, Genbexil, Ikatin, Biogenta, Garamicina
232
ANTIBACTERIANOS
-Vancomicina se elimina principalmente por va renal. Efectos Adversos -Sensacin de calor, comezn y nusea durante la administracin del frmaco. -Reacciones alrgicas (fiebre, erupciones cutneas). -Nefrotoxicidad, ototoxicidad. -Neutropenia. -Tromboflebitis en el lugar de la inyeccin.
Vancomicina
solucin inyectable solucin inyectable
$6.64 CNMB7ma
mas. La primera, relativamente comn, es dosis dependiente y tiene la caracterstica de ser reversible. Esta produce cambios morfolgicos en la mdula sea, reduccin de la utilizacin de hierro, reticulocitopenia, anemia, leucopenia y trombocitopenia. La segunda se expresa como anemia aplsica severa e irreversible, su presentacin es rara y no es dosis dependiente. La aplasia se presenta luego de un perodo de latencia de semanas o incluso meses. -Otras reacciones adversas incluyen: El Sndrome del nio gris en neonatos e infantes; hemorragias producidas por toxicidad medular y/o reduccin en la sntesis de vitamina K; neuritis ptica y perifrica en uso prolongado. Embarazo -El uso de cloranfenicol est contraindicado durante el embarazo.
ALERTA Depresin medular sea potencialmente fatal. Informacin detallada en efectos adversos.
$0.10 $0.13 CNMB7ma $2.33 CNMB7ma $1.58 CNMB7ma
$8.80 CNMB7ma
$9.67 CNMB7ma
$10.46 CNMB7ma
Cloranfenicol
Indicaciones -Su espectro antimicrobiano incluye microorganismos tanto gram positivos como gram negativos, particularmente Salmonella y Rickettsiae. -Se debe limitar su uso para infecciones severas por microorganismos resistentes, por su gran potencial txico medular. Efectos Adversos -Cloranfenicol puede causar reacciones adversas graves y hasta fatales. El efecto adverso ms serio de este medicamento es d e presin de la mdula sea, la cual puede manifestarse de dos for-
$0.14 CNMB7ma
CLORANFENICOL Genrico
comprimido
(Ecuaquimica}9
$0.19 CNMB7ma
500mg
$1.23 CNMB7ma
$2.10 CNMB7ma
ANTIBACTERIANOS
233
... $0.41 ... $0.72
$6.61 CNMB7ma
Comprimido 300mg
COMERCIAL: Euroclin, Dalacin C
8.1.5.4 LINCOSAMINAS Indicaciones -Lincomicina y su derivado semisinttico clindamicina tienen casi el mismo espectro de accin contra cocos gram positivos, como el de los macrlidos. Son eficaces contra anaerobios, incluso Bacteroides, son menos eficaces contra Neisseriae, Haemophilus influenzae, Micoplasma y bacilos aerobios gram negativos e ineficaces contra Chlamydia. -Clindamicina es mucho ms eficaz que lincomicina y se absorbe mejor, por lo cual es el frmaco de preferencia. -Se utiliza clindamicina sobre todo en infecciones causadas por una flora mixta de microorganismos aerobios y anaerobios, en combinacin con otros frmacos antiinfecciosos. -Infecciones de la piel y tejidos blandos por estreptococos y estafilococos y en infecciones de pie diabtico (en combinacin con otros frmacos). Efectos Adversos -Trastornos gastrointestinales: nausea, vmito y sobre todo diarrea. -Colitis seudomembranosa por proliferacin de Clostridium difficile.
Clindamicina
GENRICO:CNMB7ma $1.99... ... $6.52 Mk, Emvo, Ecuagen, Simed, Diempec, Hospimed, Vitalis, Farmandina, Magma, Fajapro, Andina COMERCIAL: $5.65... ... $5.95 Euroclin, Dalacin C
vulo 100mg
COMERCIAL: $1.74... ... $3.50 Clindana, Cluvax, Clindacin, Divanon, Divanon Duo
Lincomicina
comprimido
500mg
Posologa. En adultos administrar 150 - 300 mg VO c/6h, 0,6 - 2,7 mg IM c/6-8h En poblacin peditrica 15 - 25 mg/ kg/da c/6-8h.
234
ANTIBACTERIANOS
8.1.6 QUINOLONAS Introduccin -Las quinolonas son tiles contra la mayora de los microorganismos gram negativos, sobre todo contra enterobacterias, Haemophilus influenzae, Legionella, pseudomonas, cocos gram negativos (Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis) y algunos estafilococos. Tambin actan contra microorganismos atpicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae. -Las fluoroquinolonas como levofloxacina acta mejor contra neumococos. -Existe un aumento en el nmero de cepas resistentes, sobre todo de Pseudomonas aeruginosa, estafilococos y N. gonorrhoeae. -Existe resistencia cruzada entre las diferentes quinolonas. -En la ciudad de Quito para el ao 2006, la resistencia registrada de E. Coli para quinolonas (principal productor de I.V.U.) se encontraba alrededor del 30%. Indicaciones -Infecciones del tracto urogenital por microorganismos sensibles. -Enteritis y enterocolitis por enterobacterias, sobre todo cuando tambin existen sntomas sistmicos. -Infecciones por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophilia pneumoniae cuando no se puede administrar los frmacos de primera eleccin. -Profilaxis en adultos despus del contacto con un paciente con meningitis por meningococo (administracin de una sola dosis de ciprofloxacina, 500mg). -El uso de levofloxacina y moxifloxacina en la prctica ambulatoria se limita a pacientes con diagnstico de neumona que presentan alergia a los antibiticos beta lactmicos.
Contraindicaciones -Esta contraindicado el uso de quinolonas durante el embarazo y la lactancia. Se debe evitar su administracin en nios o adolescentes cuyos cartlagos de crecimiento an no se han cerrado. Efectos Adversos -Molestias gastrointestinales. -Reacciones alrgicas (rara vez anafilaxia). -Artralgias, tendinitis y rotura del tendn de Aquiles (sobre todo en adultos mayores y al utilizar simultneamente corticoides). -Fotosensibilidad. -Toxicidad hematolgica y hepatitis. -Ha sido notificado la prolongacin del tiempo QT con levofloxacina y con moxifloxacina, no puede descartarse con las otras quinolonas. -Recientemente se han notificado reacciones hepticas y dermatolgicas severas con el uso de Moxifloxacina. Embarazo y lactancia -No se administra quinolonas durante el embarazo, la lactancia y el periodo de crecimiento ya que se ha constatado daos en el cartlago de las articulaciones en animales cuando se administraba estos frmacos durante cualquier momento del perodo de crecimiento. Interacciones -Las concentraciones plasmticas de teofilina y de ciclosporina aumentan al administrar simultneamente ciertas quinolonas, sobre todo ciprofloxacina y norfloxacina (inhibicin de CYP1A2 y/o de CYP3A4). -La absorcin de fluoroquinolonas disminuye al ingerir simultneamente aluminio, calcio, hierro y magnesio.
ANTIBACTERIANOS
235
-El riesgo de tendinitis y rotura del tendn de Aquiles aumenta al utilizar de manera simultnea corticoides. Cuidados Especiales -Las quinolonas deben ser usadas con precaucin en pacientes con historia de epilepsia o condiciones que predisponen a crisis convulsivas, debido a que pueden inducir convulsiones en pacientes con o sin historia de convulsiones, la administracin conjunta de AINEs tambin induce el mismo efecto. -Se debe evitar la exposicin excesiva a la luz solar por fotosensibilidad.
Ciprofloxacina
Comprimido 750mg
GENRICO: Ecuaquimica, Nifa
COMERCIAL: $0.15... ... $7.66 Ciproval, Inac, Ciprokron, Quinoflex, Ciprecu, Ciproxan G. M., Ciprolet, Italprodin, Unex, Cimaxxpharma, Ciprocap, Cipran, Osmoflox, Proflox, Bactiflox, Ciproxacil-T, Serviflox, Zicon, Cifloxin, Ciflobac, NeoFlox, Grifociprox, Protenil, Quinopron, Plenolyt, Quipro, Rubrum, Ciprostar, Ciriax, Ciproxina
$0.80...
... $1.12
COMERCIAL: $0.83... ... $6.96 Ciprecu, Unex, Osmoflox, Proflox, Bactiflox, Ciproxina
... $49.49
Posologa. Por va oral: En IVU 250 - 500 mg (100 mg dos veces al da por 3 das en mujeres con cistitis aguda no complicada. En gonorrea 500 mg dosis nica. En infecciones respiratorias altas, 250 750 mg 2 veces al da. En otras infecciones 500 - 750 mg 2 veces al da. Para profilaxis quirrgica en pacientes sometidos a ciruga genito urinaria de alto riesgo de infeccin, 750 mg 60 - 90 minutos antes del procedimiento. Por infusin intravenosa: Se administra en 30 a 60 minutos, 400 mg en 60 minutos. En IVU, 100 mg 2 veces al da En gonorrea, 100 mg en dosis nica.
... $6.60
... $7.01
Otras presentaciones: comprimido 1000mg (CNMB7ma), solucin inyectable 200ml 400mg, solucin oral 100ml 250mg/5ml
Norfloxacino
Comprimido 400mg
Comprimido 250mg
GENRICO: $0.29... ... $0.46 Ecuaquimica, Mk, Tecno, Genfar, Nifa, Genamerica COMERCIAL: $0.19... ... $2.32 Ciprokron, Quinoflex, Ciprecu, Italprodin, Unex, Cimaxxpharma, Ciprocap, Cipran, Osmoflox, Proflox, Bactiflox, Quinopron, Rubrum, Ciproxina
Levofloxacina
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.27... ... $0.82 Espibena, Diempec, Ecuagen, Quifatex, Quilab, Chile, Rocnarf, Ecuaquimica, Genetika, Magma, Mk, Tecno, Genfar, Nifa, Farmandina, La Sante, Genamerica
CNMB7ma CNMB7ma
236
ANTIBACTERIANOS
$2.58 $4.01
CNMB7ma CNMB7ma
8 . 1 . 7 S UL F O N A M I D A S ANTIBAC TERIANAS
Sulfametoxazol - Trimetoprim
Moxifloxacino
Posologa. Se administra 400 mg/da VO c/12h. En nios 5 mg/kg/dosis VO o IV c/12h ALERTA Aunque no se conoce su frecuencia con precisin, recientemente se ha notificado que el tratamiento con moxifloxacino se puede asociar con la aparicin de hepatitis fulminante y reacciones cutneas ampollosas tipo sndrome de Stevens- Johnson (necrlisis epidrmica txica), que pueden poner en peligro la vida del paciente.
400mg $5.90 CNMB7ma
Indicaciones Se considera su uso en exacerbacin aguda de bronquitis crnica e infeccin del tracto urinario, cuando existe buena evidencia bacteriolgica de la sensibilidad a esta combinacin por parte del agente patgeno; similar indicacin se da en el caso de otitis media agua en nios. Posee tambin un uso limitado en neumona por Pneumocystis carinii, toxoplasmosis y nocardiasis.
Posologa. En adulto se administra un comprimido de 960mg (800mg de sulfametoxazol y 160mg de Trimetoprim) c/12h. En nios de 6 a 12 aos se administra 480 mg c/12h (la mitad de la dosis del adulto) y en nios de 1 a 5 aos 240 mg c/12h (la cuarta parte de la dosis de adulto).
comprimido 400mg $10.65 CNMB7ma solucin inyectable 250ml 400mg $115.64 CNMB7ma
Ofloxacino
comprimido $0.06 CNMB7ma Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg comprimido $0.11 CNMB7ma Trimetoprim 80mg Sulfametoxazol 400mg solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 60ml $0.99 CNMB7ma 40mg/5ml 200mg/5ml
200mg 400mg
$1.32 $2.66
ANTIBACTERIANOS comprimido $0.35 CNMB7ma Trimetoprim 80mg Sulfametoxazol 400mg solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 120ml $1.50 CNMB7ma 40mg/5ml 200mg/5ml $2.58 CNMB7ma 80mg/5ml 400mg/5ml
237
120ml
comprimido $0.19 Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg solucin oral 120ml $1.57 Trimetoprim 40mg/5ml Sulfametoxazol 200mg/5ml
comprimido $0.16 Trimetoprim 40mg Sulfametoxazol 80mg comprimido $0.26 Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 100ml $4.32 40mg/5ml 200mg/5ml
SULFAMETOXAZOL+TRIMETOPRIM
(Grunenthal) Genrico
solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 60ml
comprimido $0.07 Trimetoprim 80mg Sulfametoxazol 400mg comprimido $0.13 Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 100ml $1.64 40mg/5ml 200mg/5ml
comprimido $0.21 Trimetoprim 80mg Sulfametoxazol 400mg comprimido $0.39 Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol solucin oral Trimetoprim Sulfametoxazol 100ml $3.92 40mg/5ml 200mg/5ml 100ml $5.85 80mg/5ml 400mg/5ml
COTRIMOXAZOL Comercial
(Ecuaquimica)
comprimido $0.23 Trimetoprim 80mg Sulfametoxazol 400mg comprimido $0.43 Trimetoprim 160mg Sulfametoxazol 800mg
238
Indicaciones -Nitrofurantona, tiene un amplio espectro contra microorganismos gram positivos, gram negativos y anaerobios. -Entre los microorganismos ms sensibles encontramos: E. Coli; los menos sensibles son klebsiella y enterobacter; mientras que Proteus spp. son resistentes al igual que Pseudomonas aeruginosa. -Nitrofurantona es ms activa en un ambiente cido (pH < 5,5). -La resistencia se desarrolla lentamente por lo cual es posible administrar nitrofurantona por largo tiempo en infecciones recidivantes de las vas urinarias bajas. -Nitrofurantona y trimetoprim, son los frmacos de primera eleccin en infecciones no complicadas del tracto urinario bajo en mujeres adultas. Contraindicaciones -Insuficiencia renal: nitrofurantona no es efectiva en este caso (concentracin urinaria demasiada baja) y puede ser peligrosa por su toxicidad sistmica (sobre todo neuropata perifrica). -Deficiencia de G6PD. Efectos Adversos -Nausea y vmito. -Reacciones alrgicas. -Fibrosis pulmonar y colestasis con ictericia en administraciones prolongadas. -Neuropata perifrica. Embarazo -No se debe administrar en mujeres al final del embarazo ya que aumenta el riesgo de enfermedad hemoltica del recin nacido.
Posologa. En adultos administrar 100 mg VO c/12h. En nios 3 - 5 mg/kg/dosis VO c/6h.
8.1.8 A N T I B AC T E R I A N O S URINARIOS
Nitrofurantona
Introduccin -Los frmacos aqu descritos no se utilizan para prostatitis y pielonefritis ya que su penetracin en estos tejidos no es ptima. -Para el tratamiento de infecciones de las vas urinarias bajas pueden ser tomados en consideracin todos los frmacos antiinfecciosos que son excretados en forma activa en la orina. -En la mayora de las veces es posible administrar dosis bajas, ya que las concentraciones urinarias son mucho ms altas que en suero y tejidos. En infecciones crnicas, recidivantes, (excepcionalmente) en pielonefritis e infecciones de las vas urinarias en hombres (muchas veces prostatitis) es necesario implementar las dosis ms altas y a veces por largo tiempo.
ANTIBACTERIANOS
239
Isoniazida
$ 3.36CNMB7ma
Fosfomicina
8.1.9 ANTITUBERCULOSOS El tratamiento de tuberculosis se basa en la norma nacional del Ministerio de Salud Pblica. Se trata de una enfermedad de notificacin obligatoria. Su tratamiento no tiene costo, razn por la cual en este vademcum no aparecen los precios de los antituberculosos. Introduccin -La terapia farmacolgica contra Mycobacterium tuberculosis consiste en la administracin de medicamentos antituberculosos durante varios meses. En monoterapia surge rpidamente resistencia bacteriana. Para evitar este desenlace es necesario administrar tres o hasta cuatro diferentes medicamentos en la fase inicial del tratamiento. -Isoniazida y rifampicina son en la mayora de los casos la base del tratamiento, a los cuales se aade pirazinamida y/o etambutol. -Cuando la cantidad de bacterias ha disminuido considerablemente (lo cual en la mayora de los casos ocurre despus de 2 a 3 meses), basta continuar con la administracin de isoniazida + rifampicina. -Se administra los medicamentos antituberculosos en una sola toma diaria, siempre vigilada por un agente de salud (DOTS), preferiblemente en la maana antes del desayuno.
Efectos Adversos -Reacciones de hipersensibilidad: infrecuentes. -Neuropatas perifricas (parestesias en las piernas y pies) se presentan en 1 a 2% de los pacientes, sobre todo en adultos mayores o cuando se administran dosis demasiado elevadas. La administracin de piridoxina (vitamina B6), 20 a 40mg por da, previene o disminuye este efecto no deseado. -Efectos adversos de tipo neuropsiquiatrico. -Trastornos hepticos asintomticos y casi siempre transitorios. -Hepatitis grave: infrecuente. El riesgo de hepatotoxicidad aumenta con la edad y la administracin conjunta de isoniazida + rifampicina, por lo cual se aconseja realizar regularmente pruebas de funcin heptica. ISONIAZIDA (Andugesa) Genrico
comprimido 100mg CNMB7ma
CNMB7ma CNMB7ma
Rifampicina
Indicaciones -En casos extraordinarios es posible utilizar rifampicina para el tratamiento de ciertas infecciones con estafilococos, Legionella, Brucella u otros microorganismos que son resistentes a la mayora de antibiticos. -Las principales indicaciones en la prctica ambulatoria son: -En principio se guarda la rifampicina para el tratamiento de tuberculosis, siempre en asociacin con otros frmacos antituberculosos -Sin embargo, rifampicina tambin posee un rol en la profilaxis de meningitis bacteriana en contactos domiciliarios y otros contactos ntimos (contactos escolares, personas que hayan comido/dormi-
240
ANTIBACTERIANOS
do con el paciente por lo menos 4 horas diarias dentro del radio de 1 metro cuadrado en los 7 das anteriores al inicio de la enfermedad); personal de salud en contacto con secreciones orales del paciente (reanimacin boca a boca) se debe administrar rifampicina a razn de 20 mg/Kg/VO en 2 administraciones por dos das. En nios menores de 4 aos no inmunizados o con esquema incompleto se administra rifampicina 1 vez al da por 4 das a la dosis mencionada. En nios menores de 1 mes de edad, 10 mg/ Kg VO en dosis nica diaria por 4 das. Alternativas constituyen: Ceftriaxona 125 mg IM en menores de 12 aos y 250 mg IM en mayores de 12 aos de edad o mujeres embarazadas, administrado en dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg VO dosis nica en personas mayores de 18 aos de edad. Efectos Adversos -Al inicio del tratamiento se elevan las transaminasas y bilirrubinas en suero, lo cual desaparece despus de pocas semanas, tambin cuando se contina el tratamiento. -Hepatotoxicidad severa: infrecuente, sobre todo en combinacin con isoniazida por lo cual se aconseja realizar peridicamente control de las transaminasas. -Color rosado de la orina, sudor, saliva, lgrimas y heces. Embarazo La administracin de rifampicina al final del embarazo puede causar hemorragias, tanto en la madre como en el recin nacido, por la falta de vitamina K. Interacciones Rifampicina induce las enzimas hepticas (CYP1A2, CYP2C9, CYP3A4) acelerando el metabolismo de muchos otros frmacos anticoagulantes derivados de la cumarina,
CNMB7ma
CNMB7ma
300mg CNMB7ma
CNMB7ma
CNMB7ma
Indicaciones Se utiliza pirazinamida en la fase inicial del tratamiento antituberculoso, conjuntamente con isoniazida y rifampicina. Contraindicaciones -Antecedentes de gota. -Insuficiencia heptica o renal. Efectos Adversos -Hiperuricemia, a veces con artralgias. -Trastornos de la funcin heptica. PIRAZINAMIDA (Kronos) Genrico
comprimido comprimido 500mg CNMB7ma
500mg CNMB7ma
Indicaciones Se utiliza etambutol en la fase inicial del tratamiento antituberculoso, siempre administrado conjuntamente con isoniazida y rifampicina. Efectos Adversos Neuritis retrobulbar, afectando al nervio ptico y como consecuencia disminucin en la capacidad de distinguir entre el color rojo
ANTIBACTERIANOS
241
y el verde, escotomas centrales, disminucin de la agudeza visual y campo visual: rara vez en dosis promedio y reversible al disminuir la concentracin o sustituirlo por otro frmaco.
Isoniazida + Rifampicina
Tabla.- ELECCIN DE ANTIBITICOS EN ATENCIN PRIMARIA CEFALOSPORINAS** PENICILINAS Y ANTIBITICOS MACRLIDOS RELACIONADOS 3 GEN.
242
OTROS
Ampicilina
QUINOLONAS
Ceftriaxona
Ceftazidima
Amoxicilina
Penicilina G
Ampicilina/ sulbactam
Eritromicina
Azitromicina
Oxacilina/ Dicloxacilina
Amoxicilina/ clavulnico
Fosfomicina
1 GENERACIN
2 GENERACIN
Cloranfenicol
Clindamicina
AMINOGLUCSIDOS
Claritromicina
Metronidazol Doxiciclina
Trimetoprima/ sulfametoxazol
Nitrofurantona
TRATAMIENTO*
ANTIBACTERIANOS
A E X X X E E X E X X X E X X E E X E X E X E E
* No son mencionados en este cuadro los antibiticos que segn el CNMB VI son de uso exclusivo de 3er nivel
X X X E X E X E E E*** X X E X X X X X X X
X X
X X
X X
X X
E E
X E
X E
E X X X X E***
X E
X E
X E E E
E E X E X
X E X
E E X E E
AGENTES ETIOLGICOS Streptococcus grupo A,B,C,G grupo milleri Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina COCOS Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina GRAM Staphylococcus: Aureus y coagulasa negativa (+) sensibles a la meticilina Staphylococcus: Aureus y coagulasa negativa resistentes a la meticilina Neisseria meningitidis (-) Neisseria gonorrhoeae Moraxella catarrhalis ENTEROBACTERIAS Escherichia coli Klebsiella sp. Salmonella sp. Shigella sp. No fermentadores BACILOS Pseudomonas aeruginosa GRAM Otros (-) Helicobacter pylori Gardnerella vaginalis Campylobacter sp. Haemophilus influenzae Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae ANAEROBIOS Treponema pallidum Otros anaerobios (Clostridium, etc.)
X E E E
E: Antimicrobiano de eleccin X: Antimicrobiano de segunda eleccin A: Asocia gentamicina en Infecciones graves con grupo B ADAPTADO DE: Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de las enfermedades infecciosas. 3ra. Ed.; Washington, D.C., 2007.
** Cefalosporinas: 1ra generacin (Cefazolina, Cefalexina, Cefalotina, Cefadroxilo), 2da (Cefaclor, Cefmetazol, Cefoxitina, cefuroxima). *** en caso de infecciones no complicadas de las vas urinarias
ANTIMICTICOS
243
8.2 Antimicticos
Indicaciones -Se aconseja en primer lugar el uso de tratamientos tpicos cuando se trata de micosis superficiales. Solamente en caso de no lograr resultados satisfactorios o de patologas recidivantes es necesario implementar un tratamiento sistmico. -Un tratamiento sistmico puede ser indicado en onicomicosis por dermatofitos, segn la extensin, la gravedad y las molestias provocadas. -La necesidad de un tratamiento sistmico es evidente en el caso de micosis sistmicas. 8.2.1 ANTIMICTICOS POLIENOS Indicaciones -Este grupo de antimicticos actan contra levaduras (Cryptococcus neoformans, Candida albicans y non albicans) y contra ciertos hongos de otras especies (por ejemplo Aspergillus, Blastomyces, Histoplasma). -Anfotericina B solamente puede ser utilizado para micosis sistmicas graves por hongos y levaduras sensibles al frmaco debido a su gran toxicidad.
Nistatina
solucin oral
salina. En caso que la nefrotoxicidad aumente es necesario parar la administracin de manera temporal o definitiva. -Toxicidad hematolgica, neuropata perifrica, convulsiones e hipopotasemia.
$24.62 CNMB7ma
Caspofungina
Indicaciones Se reserva el uso de caspofungina para el tratamiento de infecciones invasivas por Candida y por Aspergillus resistentes a otros frmacos. Efectos Adversos Nausea, vmito, fiebre, erupciones cutneas, comezn, elevacin de las enzimas hepticas y tromboflebitis en el lugar de la inyeccin. Cuidados Especiales En pacientes con insuficiencia heptica moderada se debe disminuir la dosis a 30 mg diarios luego de administrar una dosis inicial de carga. Administracin -Se debe administrar de forma lenta, aprox. 1 hora, por el riesgo de flebitis en el sitio de inyeccin. -No administrar junto con dextrosa o soluciones que la contenga.
$3.60 CNMB7ma
Anfotericina B
Efectos Adversos -Tromboflebitis en el sitio de administracin. -Escalofro, fiebre, nausea y vmito en el momento de la administracin, sobre todo cuando esta ocurre demasiado rpido. -Han sido descritas arritmias ventriculares (torsades de pointes) con infusiones a dosis altas en pacientes con insuficiencia renal. -Nefrotoxicidad en funcin de la dosis total administrada. Esta toxicidad puede en cierto modo ser contrarrestada mediante la hidratacin intravenosa con solucin
244
ANTIMICTICOS
Posologa. Administrar 70 mg IV como dosis de carga en el primer da, seguido de 50 mg desde el segundo da. En pacientes con peso mayor de 80 kg se administra desde el segundo da 70 mg.
Embarazo No se aconseja su uso durante el embarazo. Interacciones Ketoconazol e itraconazol, por la inhibicin de CYP3A4 hay una disminucin del catabolismo de sustratos para CYP3A4. La inhibicin del catabolismo de cisaprida puede inducir torsade de pointes, posiblemente con desenlace fatal. Cuidados Especiales -Por el riesgo elevado de toxicidad que conllevan, especialmente ketoconazol e Itraconazol, no se recomienda su uso en pacientes con antecedentes de problemas hepticos. As mismo, cuando se decide iniciar terapia antifmica con alguno de los medicamentos mencionados, se debe realizar pruebas hepticas antes de decidir su administracin. Si la terapia se prologa ms de 30 das, realizar pruebas de funcin heptica mensualmente mientras dure la terapia, ante cualquier indicio de elevacin, suspender inmediatamente la administracin del frmaco. -Si existe dao renal se debe ajustar la dosis de fluconazol. En el primer da de tratamiento la dosis inicial o de carga puede ser la recomendada para personas con funcin renal normal, a partir de ello, se debe disminuir acorde al clearance de creatinina, si este es menor de 50 ml/min. y el paciente no esta en sesiones regulares de dilisis, la dosis se debe disminuir a la mitad de la recomendacin estndar. -Pacientes sometidos regularmente a hemodilisis pueden optar por la dosis regular luego de cada sesin. No se necesita ajuste de dosis para administracin nica.
8.2.3 AZOLES ANTIMICOTICOS Introduccin Se trata de los imidazoles (ketoconazol y miconazol) y de los triazoles (fluconazol y itraconazol). Indicaciones -Los derivados de los azoles actan contra dermatofitos y otras levaduras. -El uso de ketoconazol es limitado al tratamiento de ciertas infecciones sistmicas severas debido al riesgo elevado de hepatotoxicidad que conlleva. -Se utiliza miconazol en micosis gastrointestinales y de la cavidad bucal. -Fluconazol e itraconazol pueden ser empleados en ciertas infecciones sistmicas, en infecciones cutneas resistentes y en onicomicosis severas. Efectos Adversos -Ketoconazol: riesgo elevado de hepatotoxicidad, molestias gastrointestinales, cefalea, prurito en administracin tpica, disminucin de los niveles sricos de testosterona y de cortisol. -Miconazol: nausea, vmito y diarrea en tratamiento crnico. -Fluconazol: molestias gastrointestinales, exantema cutneo, elevacin de las enzimas hepticas. -Itraconazol: molestias gastrointestinales, exantema cutneo, trastornos hepticos severos.
ANTIMICTICOS
245
Fluconazol
Comprimido 200mg
Posologa. -Candidiasis orofarngea: 50 a 100 mg VO c/d por 7 a 14 das. -Candidiasis esofgica: 50 a 100 mg VO c/d por 14 a 30 das. -Candidiasis vulvo vaginal, balanitis: 150mg VO en dosis nica. -Dermatofitosis: 150 mg una vez por semana o 50 mg una vez al da durante 1 a 6 semanas. -Onicomicosis: 150 mg una vez por semana hasta que exista mejora. -En nios mayores de 4 aos con infecciones superficiales: dosis de carga 6 mg/kg/da y 3mg/kg/da de mantenimiento. En el caso de infecciones sistmicas administrar 6 a 12 mg/kg/d.
GENRICO: $0.16... ... $0.80 Magma, Hospimed, H.G., Rocnarf, Genfar, Andromaco, Mk, Quifatex, Quilab, Ecuaquimica, Espinosa, Teuto, Genetika, La Sante, Ariston, Espibena, Grunenthal, Tecno, Nifa COMERCIAL: $0.41... ... $0.89 Micosin, Fungium, Chemicon, Tructum, Ketocon, Liondox, Nizoral, Secnopril Plus
$1.08
$3.07
vulo 400mg
COMERCIAL: Tructum
$1.83
Comprimido 50mg
GENRICO:CNMB7ma Magma, Nifa, Tecno COMERCIAL: Flunazol, Flucozol
$0.26... $0.67...
Itraconazol
Comprimido 150mg
GENRICO: CNMB7ma $0.93... ... $6.86 Nifa, Genfar, Mk, La Sante, Rocnarf, Genetia, Farmandina, Andromaco, Quifatex, Quilab, Saona, Simed, Tecno, Espibena, Acromax COMERCIAL: $1.48... ... $10.37 Flunazol, Alfa Flucon, Flucozol, Burnax, Baten, Kambine, Fluconacx, Flucostar, Fungopirox, Flucomicon, Tavor, Flucocid, Funex, Diflucan, Dexmazol
Posologa. -Candidiasis orofarngea: 200 mg/da por 2 semanas. -Candidiasis vulvo vaginal: 200 mg c/12h por un da. -Dermatomicosis: 200mg/da 400 mg/ da en dos tomas durante una semana. -Onicomicosis: 200 mg/da por 12 semanas en caso de las uas de los pies y por 6 semanas en caso de las uas de las manos.
Comprimido 200mg
CNMB7ma
CNMB7ma
100mg $ 2.28
CNMB7ma
Otras presentaciones: solucin inyectable 50ml 2mg/ ml, solucin oral 20ml 50mg/5ml
CNMB7ma
Miconazol
Ketoconazol
ALERTA Este medicamento conlleva riesgo elevado de hepatotoxicidad severa. Alrededor de 0.1% de pacientes en tratamiento con Ketoconazol pueden presentar una reaccin heptica fatal.
50000mg $7.12
246
ANTIMICTICOS
50000mg $12.00
Terbinafina
Indicaciones Terbinafina por va oral puede ser indicado en ciertas micosis cutneas severas u onicomicosis severas. Excepto aquellas producidas por cndida. Efectos Adversos -Trastornos del gusto, molestias gastrointestinales, exantema cutneo y, rara vez elevacin de los niveles sricos de enzimas hepticas. -Han sido notificados algunos casos del sndrome de Stevens Johnson.
Comprimido 250mg
ANTIPARASITARIOS
247
8.3 Antiparasitarios
8.3.1 ANTIHELMnTICOS Albendazol
Posologa. Administrar 400 mg en dosis nica para nios y adultos en el tratamiento de Ascariasis, Uncinariasis, Trichuriasis, Tricoestrongiliasis, Ancylostomiasis. Para el tratamiento de Triquinosis administrar 400mg c/12h por 8 a 14 das.
GENRICO:CNMB7ma $0.13... ... $0.73 Genamerica, Genfar, Proveri, Mk, Seres, Hospimed, Simed, Acromax, La Sante, Nifa, Magma, Laproff, Saona, Rocnarf, Ariston, Grunenthal COMERCIAL: $0.11... ... $0.85 Ascarol, Librabendazol, Albenstar, Italbenzol, Avir, Kladisol, Rotopar, Zentel, Vermintel COMERCIAL: Tridazol, Pantelmin $0.05... ... $0.15
Otras presentaciones: solucin oral 60ml 50mg/5ml, solucin oral 60ml 100mg/5ml
Comprimido 200mg
Flubendazol
comprimido solucin oral
Comprimido 400mg
GENRICO:CNMB7ma Seres, G.M., Kronos COMERCIAL: Italbenzol, Fagol
$0.28... $0.41...
... $1.28
Otras presentaciones: solucin oral 60ml 1000mg/5ml, tableta masticable 200mg, tableta masticable 400mg
GENRICO:CNMB7ma $0.77... ...$2.20 Bjarner, Genfar, Mk, La Sante, Nifa, Rocnarf, Ariston, Grunenthal, G.M., Kronos, Tofis COMERCIAL: $1.03... ... $2.46 Librabendazol, Albenstar, Italbenzol, Adazol, Avir, Rotopar, Vermigen
8.3.2 FRMACOS ANTIPALDICOS Introduccin -La Malaria es una enfermedad causada por la infeccin de los glbulos rojos por el parasito Plasmodium sp. Su distribucin es global (ver http://www.nathnac.org/ includes/contents/documents/ malariamap.gif ). -Hay alto riesgo de infeccin en la provincia de Esmeraldas, las provincias amaznicas y en el resto del pas, en zonas que se encuentran bajo los 1500 metros de altura. -No hay riesgo de infeccin malrica en las Islas Galpagos o la ciudad de Guayaquil, zonas en las que no se requiere instaurar profilaxis. Indicaciones - Los casos de paludismo causados por Plasmodium vivax, ovale y malariae transcurren en la mayora de las veces de manera inofensiva y responden generalmente bien al tratamiento con cloroquina. - En cambio, los producidos por P. falciparum muchas veces tienen un desenlace fatal cuando no se administra tratamiento. Adicional-
Mebendazol
Posologa. Para tratar infecciones producidas por Oxiuros administrar 200mg en dosis nica y repetir la dosis 2 semanas despus, tanto en poblacin peditrica como en adultos.
Comprimido 100mg
GENRICO: $0.03... ... $0.26 Genfar, Mk, Espibena, G.M., Impofarma, Teuto, Acromax, Espinosa, Kronos
248
ANTIPARASITARIOS
mente aumenta cada vez ms la resistencia de P. falciparum a muchos frmacos antipaldicos. -Se describe a continuacin algunos aspectos generales de la prevencin y del tratamiento de paludismo. En caso de duda es importante dirigirse a un servicio especializado. -Eventualmente se usa quinina intravenosa junto con doxiciclina, cuando hay vmito y sntomas de alarma como disminucin del grado de conciencia, ictericia, oliguria, disnea y/o fiebre alta desde hace ms de tres das. Prevencin -Ninguna droga es 100% efectiva para prevenir la malaria, la prevencin incluye en primer lugar medidas que disminuyen o evitan el contacto con los mosquitos anopheles (como el uso de mosquitero o toldo y repelente). Tambin es til saber que los mosquitos solamente pican entre la puesta y la salida del sol. Embarazo -Existe controversia sobre la seguridad de algunos frmacos antipaldicos durante el embarazo. En todo caso no es aconsejable administrar quimioprofilaxis durante este perodo.
Cloroquina
falciparum, salvo en una pocas regiones en el mundo donde an no se ha detectado resistencia (zona A, ver www.itg.be/itg/uploads/ medserv/malariaworld2005.jpg). -En zonas donde existe resistencia a cloroquina (Esmeraldas, Amazonia y por debajo de los 1500 metros de altura s.n.m), es necesario combinar este frmaco con otro antipaldico (p.e. doxiciclina). Indicaciones -Se administra cloroquina en monoterapia solamente cuando la infeccin fue causado por P. vivax, ovale, malariae o en casos de no identificacin. En caso de P. vivax y P. ovale es indispensable administrar luego primaquina para eliminar los hipnozoitos hepticos y evitar recidivas posteriores. Tambin se administra cloroquina en casos de P. falciparum en zonas donde la resistencia a esta droga no existe. En todos los otros casos de infeccin por P. falciparum es necesario tratar con una combinacin a dosis fija de antipaldicos o de quinina junto con doxiciclina. -Cloroquina tambin es empleado en el tratamiento de lupus eritematoso sistmico y en ciertas afecciones inflamatorias como artritis reumatoidea. Efectos Adversos -Con las dosis utilizadas para quimioprofilaxis se puede presentar molestias gastrointestinales, prurito, cefalea, visin borrosa. En algunos casos se reporto convulsiones. Embarazo -No se debe utilizar cloroquina durante el embarazo. Cuidados Especiales -Precaucin al administrar cloroquina en pacientes con antecedentes de epilepsia.
Introduccin -Es un frmaco profilctico contra P. vivax, P. Ovale y P. malariae. -No impide la infeccin y tampoco tiene efecto sobre los hipnozoitos de P. vivax y P. ovale (esquizontes preeritrocitarios que se encuentran en el hgado), los cuales son responsables de cuadros posteriores. -Ya no es posible administrar cloroquina en monoterapia contra P.
ANTIPARASITARIOS
249
Posologa. -Prevencin: adultos, 300 mg dosis nica semanal; nios, 5 mg/kg dosis nica semanal. Se debe administrar todas las semanas el mismo da, en una toma. -En reas de resistencia a cloroquina y poco riesgo de infeccin, es necesario administrar 100 mg de cloroquina (nios: 1,5 mg/kg por da) en combinacin con otro medicamento antipaldico. -Se comienza generalmente la profilaxis 1 a 2 semanas antes de la exposicin y continuar por lo menos 4 semanas despus de la exposicin.
Lumefantrime + Artemeter
Mefloquina
CNMB7ma
Indicaciones -El uso de mefloquina es limitado por sus efectos no deseados, se administra bajo supervisin estricta durante los primeros das postexposicin de manera profilctica, ya que estos efectos adversos son an ms frecuentes y severos al utilizar dosis teraputicas. -Se aconseja utilizar mefloquina para profilaxis en zonas donde existe resistencia segura a cloroquina y otros frmacos antipaldicos. Contraindicaciones -Epilepsia, trastornos psiquitricos, trastornos en el ritmo cardiaco. Efectos Adversos -Debido a su vida media larga, los efectos adversos ocurren y persisten por varias semanas despus de suspender su administracin. -Los efectos adversos ms frecuentes son nausea, diarrea, vmito, dolor abdominal, anorexia, cefalea, mareos, somnolencia y desordenes del sueo, notablemente insomnio y pesadillas. -Otros efectos adversos incluyen urticaria, prurito y rash, prdida de cabello, debilidad muscular, mialgia, alteraciones hepticas y raramente trompocitopenia y leucopenia. Los efectos cardiovasculares incluyen hipotensin, hipertensin, taquicardia o palpitaciones, bradicardia, prolongacin del intervalo QT y otros cambios electrocardiogrficos menores. -Se ha presentado riesgo de trastornos psiquitricos (insomnio, pesadillas, confusin, angustia y alucinaciones).
Doxiciclina
Introduccin -Doxiciclina es una alternativa para profilaxis de paludismo en zonas donde ha sido notificado resistencia a cloroquina o cuando este ltimo no es tolerado por el paciente. (ver 8.1.3. Para las presentaciones de este frmaco.) Efectos Adversos -Ver 8.1.3. -Como con toda tetraciclina, es necesario evitar doxiciclina durante el embarazo y la lactancia (ver 8.1.3.).
Sulfadoxina + Pirimetamina
Indicaciones -Forma parte del esquema actual del programa nacional de erradicacin y prevencin de la malaria para el tratamiento de casos por P. falciparum, junto con lumefantrine. FANSIDAR (Roche) Comercial
comprimido CNMB7ma Sulfadoxina 500mg Pirimetamina 25mg
250
ANTIPARASITARIOS
Embarazo -Se debe evitar al mximo el uso de mefloquina durante el primer trimestre del embarazo, su uso profilctico en los trimestres siguientes es autorizado por la OMS si la necesitad de uso est presente.
Posologa. Prevencin: En adultos 250 mg por semana en una sola dosis; en nios a partir de los tres meses de edad administrar 5 mg/kg por semana en una sola dosis. Posterior al perodo de exposicin es necesario continuar por cuatro semanas la profilaxis.
Comprimido 500mg
GENRICO: CNMB7ma $0.03... ... $0.13 Espibena, Genfar, H.G., Mk, La Sante, Hospimed, Bristol, Farmandina, Kronos, Espinosa, U.S. Pharma, Ariston, Genetika, Nifa, Simed COMERCIAL: $0.05 ... ... $0.19 Tofinidazol, Amevan, Acromona, Flagyl, Vetisol, Mebadiol, Nidazol
GENRICO: CNMB7ma $2.70... ... $9.08 Neira, Arifarma, Medisumi, Braun Medical, Abbott ... $6.00
GENRICO: CNMB7ma $0.88... ... $1.75 Genfar, H.G., Mk, Kronos, Nifa, G.M., Rocnarf ... $4.90
GENRICO: CNMB7ma $1.44... ... $3.10 Genfar, Mk, La Sante, Hospimed, Farmandina, Kronos, Nifa, G.M., Rocnarf, Neo COMERCIAL: $2.19... ... $6.46 Amevan, Acromona, Flagyl, Vetisol, Mebadiol, Etron, Nidazol
Otras presentaciones: vulo 500mg, solucin oral 80ml 40mg/ml, solucin oral 110ml 125mg/5ml, solucin oral 110ml 250mg/5ml, supositorio 500mg
Tinidazol
Comprimido 250mg
GENRICO: $0.01... ... $0.08 Genfar, H.G., Kronos, Espinosa, Nifa, Andugesa, Chile, Apotex, Ecuaquimica COMERCIAL: $0.07 ... ... $0.23 Amevan, Flagyl, Nidazol
Posologa. Para tratar infecciones por Entamoeba hystoltica en poblacin peditrica, la dosis usual recomendada es de 50-60mg/kg/d en una sola administracin durante 3 das. Para los adultos la dosis es de 2g diarios durante 3 a 5 das. Para tratar infecciones producidas por Giardia, las dosis tanto en nios como en adultos, se mantienen similares. Sin embargo la duracin del tratamiento disminuye a dosis nica en ambos casos.
Comprimido 500mg
GENRICO: $0.07... ... $0.44 Mk, La Sante, Ecuaquimica, Genfar, Laproff, Espibena, Chile, Nifa
251
... $0.48 ... $1.14
Comprimido 250mg
GENRICO: Genfar, Nifa COMERCIAL: Italnidazol, Secnidal
$0.19... $0.55...
Comprimido 1000mg
GENRICO: CNMB7ma $0.18 ... ... $0.44 La Sante, Genfar, Espibena, G.M., Rocnarf, Farmandina, Kronos, Nifa COMERCIAL: $0.06... ... $1.17 Tinigrun, Tinidan, Tinigen, Fasdal, Troxxil, Fasigyn
Comprimido 500mg
GENRICO: $0.26... ... $0.90 Genfar, Nifa, Tecno, Espibena, Grunenthal COMERCIAL: $0.66... ... $1.69 Italnidazol, Pazidol, Raserdazol, Secnidal
Comprimido 1000mg
... $1.78
COMERCIAL: $0.75... ... $2.34 Pazidol, Ecuzol, Raserdazol, Secnidal, Amebizol, Esnidazol, Bianos, Xamex
Ornidazol
comprimido
500mg $1.44
500mg $1.56
500mg $1.96
Posologa. Secnidazol es administrado a una dosis nica de 2 g en adultos o 30 mg/kg en nios. En caso de amebiasis heptica se administra a dosis de 1.5 g da en dosis nica o cada 12 horas por 5 das, en nios a 30 mg/kg da.
Otras presentaciones: solucin oral 15ml 750mg/15ml, solucin oral 17ml 750mg/17ml
252
ANTIVIRALES
8.4 Antivirales
8.4.1 FRMACOS CONTRA LOS HERPES VIRUS Introduccin -Aciclovir, valaciclovir (prodroga de aciclovir) y famciclovir, poseen actividad contra los virus del herpes simple tipo I y II, as como contra el virus varicela-zoster. -No existe diferencia respecto a la eficacia entre estos compuestos. -La administracin de este tipo de compuestos 72 horas despus de la aparicin de las primeras lesiones cutneas herpticas produce poco o ningn efecto sobre el dolor en fase eruptiva. Sin embargo, tendra cierto valor sobre el dolor durante las primeras semanas luego de la desaparicin de las lesiones cutneas, as como, sobre la duracin de la neuralgia postherptica. -En herpes genital con recidivas frecuentes son utilizados como medida curativa o preventiva. -No esta justificado utilizar estos medicamentos por va sistmica para el tratamiento de herpes labial. Se acepta su uso cuando se trata de pacientes inmunocomprometidos o que presentan recidivas frecuentes. Para todos los dems casos es posible emplear el medicamento por va tpica. -Tambin se utiliza estos compuestos para el tratamiento de herpes zoster oftlmico. -En caso de varicela, estos compuestos son utilizados cuando el riesgo de complicaciones es alto, p.e. neumona o encefalitis, en sujetos inmunocomprometidos y en casi todos los adolescentes y adultos con esta infeccin. -Ganciclovir y su prodroga valganciclovir son principios activos que debido a su toxicidad se reservan para el tratamiento de infecciones graves por citomegalovirus (retinitis) en pacientes inmunocomprometidos. Otra indicacin constituyen pacientes receptores de corazn, rin y/o pncreas que han recibido rganos de donantes citomegalovirus - positivo. Efectos Adversos
Aciclovir y valaciclovir:
-Trastornos gastrointestinales. -Trastornos del sistema nervioso central (cefalea, confusin, convulsiones). -Deterioro de la funcin renal. -Reacciones locales en el sitio de inyeccin en caso de administracin I.V., las que pueden convertirse en graves si se produce extravasacin.
Ganciclovir y valganciclovir:
-Reacciones adversas graves, entre otras: nefrotoxicidad, trastornos hematolgicos. -Estn asociados con posible inhibicin de la espermatognesis. Embarazo -Existe poca informacin sobre la utilizacin de estos medicamentos durante el embarazo. -Se recomienda contracepcin a mujeres en edad frtil en tratamiento con estos productos.
Aciclovir
Posologa. -Herpes simple: 200 mg c/4h por 5 das. -Varicela zoster: 800 mg c/4h por 7 das.
Comprimido 20mg
GENRICO: Ecuagen
$0.18
Comprimido 200mg
GENRICO: CNMB7ma $0.18... ... $0.37 Emvo, Teuto, La Sante, Magma, Chile, Genfar, Mk, Genamerica, Nifa, Sumi, Andromaco, Ecuaquimica, Quifatex, Quilab, Kronos COMERCIAL: $0.32... ... $0.81 Ecuvir, Acyvir, Viralex, Zovirax, Libravir, Poviral, Eurovir
ANTIVIRALES
253
COMERCIAL: $0.82... ... $1.50 Herpexil, Ecuvir, Viralex, Poviral, Vironida, Roidil
8.4.2 FRMACOS CONTRA VIRUS RESPIRATORIOS Introduccin -Se utiliza oseltamivir va oral para el tratamiento de la infeccin por influenza virus tipo A y B. El tratamiento permite reducir la sintomatologa a 1 1.5 das siempre que el tratamiento se instaure lo ms pronto posible. No esta completamente probado que el tratamiento con oseltamivir reduzca la mortalidad derivada de las complicaciones por este virus. -Oseltamivir tambin posee indicacin en prevencin de infeccin por influenza virus tipo A y B. En este caso, es necesario emplear el frmaco durante todo el tiempo de contacto de la persona infectada con el virus. Se ha notificado el desarrollo de resistencia con el uso prolongado de este medicamento. -De ninguna manera este medicamento puede reemplazar la vacunacin anual contra influenza en poblacin de riesgo, esta intervencin posee efectos positivos demostrados sobre la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad. -Se puede considerar el uso de ribavirina en aerosol en infecciones por virus respiratorio sincitial en nios, esta presentacin no esta disponible en el mercado farmacutico del Ecuador. -Actualmente la amantadina posee un lugar muy limitado en la terapia farmacolgica para contrarrestar los virus influenza. En ciertos casos es utilizado como antiparkinsioniano, captulo en el cual es descrita en mayor profundidad. Efectos Adversos Oseltamivir: -Nausea, vmito, dolor abdominal -Bronquitis -Insomnio -Vrtigo
$1.20
COMERCIAL: $1.34... ... $2.45 Herpexil, Ecuvir, Viralex, Poviral, Eurovir, Vironida, Roidil
... $27.10
Ganciclovir
Valaciclovir
comprimido
500mg $2.30
$2.49
500mg $2.73
Valganciclovir
$32.20 CNMB7ma
254
ANTIVIRALES
-Erupciones cutneas y reacciones alrgicas infrecuentes. -En adolecentes se ha descrito problemas de tipo psiquitrico
Oseltamivir
comprimido
75mg $3.69
Ms informacin sobre el manejo de VIH/SIDA se puede encontrar en la Gua de Atencin Integral a Personas Viviendo con VIH/SIDA 2007 publicado por el Programa Nacional de Prevencin y Control de VIH/SIDA-ITS del Ministerio de Salud Pblica. Introduccin -Debido al rpido desarrollo de resistencia por parte del VIH, todos los antirretrovirales son administrados en combinacin. -En funcin de la evolucin clnica, la carga viral y el contaje de linfocitos CD4, el tratamiento generalmente comprende dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa asociado a un inhibidor de proteasa, un inhibidor no nuclesido de la transcriptasa o eventualmente un tercer inhibidor nuclesido (triple terapia). Menos frecuentemente se puede asociar un inhibidor de la fusin. -La triple terapia (HAART Highly Active AntiRetroviral Treatment) se asocia a una marcada reduccin de la morbi-mortalidad incluyendo menor necesidad de hospitalizaciones. -Los esquemas teraputicos deben ser adaptados en funcin de eventuales tratamientos recibidos anteriormente los cuales podran inducir resistencia. Se requiere de una observacin teraputica rigurosa para limitar este riesgo. -Los efectos a largo plazo de este tratamiento no son conocidos. -El tratamiento de una mujer infectada en estado de gestacin disminuye el riesgo de infeccin al feto desde 20% a menos del 1%. -En caso de exposicin accidental al VIH (pinchazo accidental) se recomienda tratamiento profilctico en funcin del riesgo de contaminacin. Interacciones -Han sido descritas importantes interacciones con todos los frma-
200mg $1.00
8.4.3 ANTIRRETROVIRALES Se trata en esta seccin los siguientes grupos de medicamentos antirretrovirales: 1. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa: abacavir, didanosine, lamivudina, zidovidina, estavudina. 2. Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa: efavirenz, nevirapina. 3. Inhibidores de proteasa: ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir. 4. Inhibidores de la fusin: enfuvirtida. Se menciona adems, como adndum, al medicamento adefovir. En Ecuador, el diagnstico y tratamiento de la infeccin por HIV son gratuitos, por tanto en ste vademcum no se mencionan los precios de los medicamentos antirretrovirales. El rgimen inicial de tratamiento antirretroviral en Ecuador comprende: Zidovudina - Lamivudina - Efavirenz. Al final de este captulo se encuentra el algoritmo de inicio de la terapia antirretroviral en el Ecuador.
ANTIVIRALES
255
cos antirretrovricos, por lo cual se debe consultar fuentes detalladas de informacin sobre el tema, p.e. www.hiv-druginteractions.org 8.4.3.1 INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA Los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa disponibles actualmente en el pas son: abacavir (ABC), didanosina (DDI), estavudina (D4T), lamivudina (3TC), y zidovudina (AZT). Introduccin -Todos los medicamentos de este grupo son administrados en asociacin con otros antirretrovirales. -La asociacin de zidovudina y estavudina no es recomendada. -Lamivudina tambin es administrada para el tratamiento de pacientes con hepatitis B crnica activa, en la mayora de las ocasiones en combinacin con interfern. Efectos Adversos -Problemas gastrointestinales. -Astenia, cefalea, alza trmica, dolor muscular. -Trastornos metablicos (hiperlipidmia, lipodistrfias, acidosis lctica, hiperuricemia). -Hepatotoxicidad, pancreatitis. -Trastornos hematolgicos (anemia, leucopenia, trombocitopenia) -Erupciones cutneas -Neuropata perifrica. -Reacciones de hipersensibilidad que podran llegar a ser graves, principalmente con abacavir.
Abacavir
Lamivudina
comprimido
150mg
CNMB7ma
CNMB7ma CNMB7ma
CNMB7ma
CNMB7ma
CNMB7ma
150mg
Estavudina
comprimido comprimido comprimido comprimido
ESTAVUDINA (Acromax) Genrico ESTAVUDINA (Diempec) Genrico ESTAVUDINA (Ranbaxy) Genrico ESTAVUDINA (Sumi) Genrico
comprimido 40mg
CNMB7ma CNMB7ma
Zidovudina
comprimido
300mg CNMB7ma
300mg CNMB7ma
Didanosina
comprimido comprimido
256
8.4.3.1.6PREPARADOS COMBINADOS
Lamivudina + Zidovudina
Lamivudina + Zidovudina +
Abacabir
8.4.3.3 INHIBIDORES NO NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA A continuacin se trata sobre efavirenz y neviparina. Introduccin -Ver tambin 8.4.3 -Todos los medicamentos de este grupo son administrados en asociacin con otros antiretrovirales. Efectos Adversos Efavirenz: -Efectos centrales (pesadillas, vrtigo, sedacin, insomnio) -Erupciones cutneas (infrecuente eritema multiforme o sndrome de Stevens Johnson) - Reacciones psicticas. -Trastornos gastrointestinales, pancreatitis. -Elevacin de los niveles sricos de colesterol y triglicridos. Nevirapina: -Erupciones cutneas que pueden ser graves (sndrome de Stevens Johnson, sndrome de Lyell). -Trastornos gastrointestinales, hepatitis. -Fatiga, alza trmica, mialgias, cefalea. -Reacciones alrgicas. Embarazo El embarazo constituye una contraindicacin total para el uso de efavirenz debido a efectos teratognicos observados en animales de experimentacin, se sos-
Lamivudina + Estavudina
ANTIVIRALES
257
pecha de similar efecto en seres humanos. Interacciones -Ver tambin 8.4.3 -Efavirenz y nevirapina son metabolizados por CYP3A4 e inducen su actividad, por lo cual existe la posibilidad de interacciones con otros frmacos que son metabolizados por CYP3A4 (p.e. otros frmacos antirretrovricos). Ver tabla en introduccin.
Efavirenz
comprimido comprimido
-Ritonavir: parestesias perifricas, diarrea y alteracin del gusto. -Saquinavir: cefalea, trastornos psquicos, diarrea. Interacciones -La mayora de los inhibidores de proteasa inhiben la CYP3A4; ritonavir inhibe adems la CYP2D6 y induce la CYP2C9 (ver tabla en introduccin). Para ms informacin ver www. hiv-druginteractions.org -La administracin simultnea de cisaprida es contraindicada por el riesgo de torsade de pointes que pueden tener un desenlace fatal. -A excepcin de ritonavir, este grupo de medicamentos puede potenciar el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina. Ritonavir puede disminuir su efecto. -Inductores enzimticos como rifampicina pueden disminuir las concentraciones plasmticas de los inhibidores de proteasa.
Ritonavir
comprimido
200mg CNMB7ma
Nevirapina
comprimido
CNMB7ma
CNMB7ma
NORVIR (Abbott) Comercial 8.4.3.4 INHIBIDORES DE PROTEASA A continuacin se trata sobre ritonavir, indinavir, nelfinavir, saquinavir. Indicaciones -Generalmente se administra estos medicamentos en combinacin con dos inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa. -Lopinavir nicamente esta disponible en asociacin con ritonavir. Efectos Adversos -Trastornos gastrointestinales se presentan con frecuencia en todos los medicamentos del grupo. -Indinavir: litiasis renal, se recomienda abundante administracin de lquidos durante la terapia con este medicamento. -Lopinavir: diarrea.
Indinavir
comprimido
100mg CNMB7ma
CNMB7ma
Nelfinavir
comprimido
CNMB7ma
Saquinavir
comprimido
500mg CNMB7ma
Lopinavir + Ritonavir
258
ANTIVIRALES
CNMB7ma
8.4.4 ADENDUM
Adefovir
8.4.3.5 INHIBIDORES DE LA FUSIN Enfuvirtida es un medicamento perteneciente a una nueva clase de antivirales, los inhibidores de la fusin. Introduccin Enfuvirtida se utiliza en asociacin con otros antirretrovirales en caso de fracaso en el manejo teraputico o intolerancia a las otras clases de antirretrovirales. Efectos Adversos Reacciones frecuentes en el sitio de inyeccin.
Enfuvirtida
Introduccin -Adefovir es un nucletido inhibidor de la transcriptasa reversa estructuralmente relacionado con adenina. Posee actividad antiviral contra el virus de la hepatitis B y el VIH. Indicaciones -Hepatitis B crnica activa. Sus efectos a largo plazo no son conocidos. Efectos Adversos -Sus principales efectos adversos son fatiga, trastornos gastrointestinales y afectacin de la funcin renal. HEPSERA (Glaxo) Comercial
comprimido 10mg $15.89
ANTIVIRALES
259
PVVIH asintomtico
Observar
TRATAMIENTO
Tomado de: Gua de Atencin Integral a PVVS 2007. Programa Nacional de Prevencin y Control del VIH/SIDA ITS, Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
260
9.1 Antiinflamatorios
9.1.1 DICLOFENACO (TPICO)
Diclofenaco (Tpico)
DICLOFENACO MK (TPICO) (Mk) Genrico gel 50g 1% $4.91 CLOFEN (TPICO) (Julpharma) Comercial
gel
30g 1.16%
$1.43
30g 1%
$2.40
TURBOGESIC (Chile) Comercial crema 40g 1% $4.33 BERIFEN (TPICO) (Mepha) Comercial
gel gel 20g 1% 50g 1% $5.39 $8.81
20g 1%
$2.92
30g 1%
$4.13
ANTIINFLAMATORIOS
261
Piroxicam (Tpico)
gel
Ibuprofeno (Tpico)
$2.30
Ketoprofeno (Tpico)
25g 0.50%
$1.14
Nimesulida (Tpico)
gel 30g
Naproxeno (Tpico)
gel 30g
262
PREPARADOS HORMONALES
PREPARADOS HORMONALES
263
Hidrocortisona (Tpico)
crema locin
15g 0.20%
$7.39
Prednisolona (Tpico)
crema
9.2.1.1.1 CORTICOSTEROIDES DE POTENCIA LEVE COMBINADOS Introduccin -Aunque existen preparados de corticosteroides combinados con antibiticos, su administracin solo es apropiada para indicaciones dermatolgicas muy especficas y no deben utilizarse indiscriminadamente en ausencia de un diagnstico apropiado. -Pese al uso extendido de las combinaciones de corticosteroides y antibiticos, la evidencia es escasa y no concluyente en relacin a si incrementan la eficacia de los antibiticos o antifngicos tpicos. -Las combinaciones tpicas de cido fusdico con hidrocortisona o betametasona para el tratamiento de dermatitis atpicas son tiles cuando se sospecha de una infeccin estafiloccica sobreaadida y en casos de eczema persistente.
Hidrocortisona (Tpico) +
micina Sulfato
cido Fusdico
$24.75 $4.90
264
PREPARADOS HORMONALES
Dipropionato de Betametasona
$2.55 CNMB7ma
Plough)
$5.49 $5.43 $9.69 $4.88
Acetonido De Triamcinolona +
$10.58
DERMOSONA Comercial
crema
(Ecuaquimica)
$11.59
15g 0.10%
10g 0.10%
$12.86
METILPREDNISOLONA ACEPO-
NATO
gotero crema
Desonida + Nistatina
crema 20g $3.70 Clotrimazol 1% Neomicina Sulfato 0.05% Valerato De Betametasona 0.04%
PREPARADOS HORMONALES crema 40g $6.60 Clotrimazol 1% Neomicina Sulfato 0.05% Valerato De Betametasona 0.04%
265
crema 10g $0.64 Clotrimazol 1000g Gentamicina Sulfato 0.10g Dipropionato De Betametas 0.05g
Valerato de Betametasona +
Dipropionato de Betametaso-
na + Gentamicina Sulfato
Dipropionato de Betametaso-
na + cido Saliclico
crema 15g $3.00 Tolnaftato 10mg Gentamicina Sulfato 1mg Valerato De Betametasona 0.05mg Clioquinol 10mg
ungento 15g $1.29 CNMB7ma cido Saliclico 30mg Dipropionato De Betametas 0.64mg ungento 30g $4.62 CNMB7ma cido Saliclico 30mg Dipropionato De Betametas 0.64mg
crema 15g $3.38 Tolnaftato 10mg Gentamicina Sulfato 1mg Valerato De Betametasona 0.05g Clioquinol 10mg
Dipropionato De Betametaso-
Dipropionato De Betameta-
Furoato De Mometasona +
crema 20g $2.82 Clotrimazol 1g Gentamicina Sulfato 0.10g Dipropionato De Betametas 0.06g crema 30g $4.30 Clotrimazol 1g Gentamicina Sulfato 0.10g Dipropionato De Betametas 0.06g
cido Saliclico
266
PREPARADOS HORMONALES
Valerato De Diflucortolona +
crema 15g $5.48 Isoconazol 0.10% Neomicina Sulfato 0.50% Valerato De Diflucortolona 1%
contacto pueden ocurrir ms frecuentemente con vendaje oclusivo y con tratamiento a largo plazo, por lo que se recomienda un monitoreo continuo dependiendo el caso. -El uso prolongado de este compuesto puede provocar atrofia de la epidermis y tejido subcutneo. Administracin -Debe ser aplicado en el rea afectada dos veces en el da. No se recomienda su uso continuo por un perodo superior a dos semanas. -En dermatosis de cuero cabelludo aplicar solucin capilar una vez al da. Si no hay mejora en un perodo de 4 semanas, reevaluar el diagnstico y sustituir el tratamiento por un corticosteroide tpico menos potente.
Clobetasol Propionato
crema
9.2.1.4
El representante de este grupo es el clobetasol, un corticoide sinttico muy potente, anlogo de la prednisolona con actividad glucocorticoide y mnima mineralocorticoide. 9.2.1.4.1 CLOBETASOL Indicaciones -Procesos inflamatorios y pruriginosos por ejemplo dermatosis de cuero cabelludo y placas de psoriasis. Contraindicaciones -Infecciones primarias del sitio a tratar. -Hipersensibilidad. -Clobetasol no debe ser usado en el tratamiento de roscea. -Contraindicado en menores de 12 aos. -No debe ser aplicado en cara y en regiones intertriginosas. -El riesgo de presentar efectos adversos sistmicos con este grupo de corticosteroides es mucho mayor debido a su alta absorcin. -Reacciones locales como: irritacin, sequedad, hipo pigmentacin, hipertricosis, infecciones secundarias, dermatitis alrgica de
$7.48
9.2.2 PROGESTGENOS TPICOS Introduccin Comparado con placebo, la aplicacin tpica de progesterona en el manejo de sntomas vasomotores de la menopausia, prevencin de proliferacin endometrial asociada con estrogenoterapia o la prevencin de prdida sea, no es ms eficaz. PROGESTOGEL (Biopas) Comercial
gel 80mg 1% $12.50
ANFIINFECCIOSOS
267
9.3 Antiinfecciosos
Se trata en este apartado: -Antibiticos tpicos -Antimicticos tpicos -Antivirales tpicos 9.3.1 ANTIBITICOS Clindamicina y eritromicina tpicos son descritos junto con los productos para el tratamiento del acn (Ver 9.1.4.2). Introduccin -En ciertas patologas dermatolgicas es frecuente administrar de manera indebida antibiticos tpicos cuando el cuadro podra resolverse de manera adecuada con el uso de preparados antispticos. -El uso indebido de antibiticos tpicos genera aumento de la produccin de resistencia bacteriana. -Cuando es necesaria la administracin de antibiticos en afecciones drmicas, se recomienda la va sistmica, de ser usada la va tpica se prefiere cido fusdico o mupirocina. Indicaciones -Tratamiento de dermatosis contaminadas. -Se debe preferir el uso de mupirocina para la erradicacin de Staphylococcus aureus en portadores, sobre todo de las cepas hospitalarias resistentes a la meticilina. -La sulfadiazina de plata es usada para el tratamiento de quemaduras. Efectos Adversos -La neomicina particularmente se ha asociado con reacciones drmicas, en especial cuando se usa en forma crnica o en piel daada. -No se debe administrar de manera local sulfamidas solas o en combinacin debido al riesgo de alergias. La sulfadiazina de plata muy rara vez produce alergia de contacto. Cuidados Especiales -La hipersensibilidad cruzada puede generar problemas con el uso de antibiticos con una estructura qumica relacionada cuya administracin por va sistmica es indispensable.
Sulfadiazina De Plata
Gentamicina Sulfato
cido Fusdico
$2.96 CNMB7ma
$4.16 CNMB7ma
Mupirocina
ungento ungento
7.5g 15g
2% $13.72
9.3.2 ANTIMICTICOS Introduccin -La aplicacin local de la mayora de antimicticos en sujetos sanos tiene una absorcin sistmica mnima. -Un tratamiento local en pacientes con micosis leves localizadas a menudo da un resultado satisfactorio; en estos casos se puede tambin utilizar yodo povidona o antimic-
268
ANTIINFECCIOSOS
ticos especficos. -En caso de micosis generalizada y micosis causada por Trichofyton rubrum se combina el tratamiento local con un antimictico por va sistmica (Ver 8.2.) -En caso de micosis de las uas y del cuero cabelludo generalmente se necesita administrar un antimictico por va sistmica. Indicaciones -Se utiliza nistatina para el tratamiento de candidiasis cutnea. Al momento no est disponible un preparado para uso externo en base a nistatina sola. En ciertos casos se debe administrar tambin nistatina va oral a ms del tratamiento local. La nistatina no acta en infecciones por dermatoftos o en pitiriasis versicolor. -Ketoconazol es utilizado en ptiriasis versicolor y como tratamiento coadyuvante en la seborrea del cuero cabelludo causada por Pityrosporum. -Amorolfina es usado en micosis ungales cuando el tratamiento sistmico con antimicticos est contraindicado. Efectos Adversos -Irritacin local ocurre raramente luego de la aplicacin tpica de antimicticos, reacciones cutneas ms severas son infrecuentes.
Ketoconazol
(Janssen)
$1.83 $11.04
15g 2% 100ml 2%
Isoconazol
crema solucin tpica
Terbinafina
MICOSTOP (TPICO) (Abl) Comercial crema 15g 1% $5.56 CNMB7ma FINEX (TPICO) (Ecuaquimica) Comercial
crema 15g 1% $ 5.56 CNMB7ma
ANFIINFECCIOSOS
269
Ciclopiroxolamina
ungento 30g 5g/100g $1.44 polvo 100g 2g/100g $2.25 solucin tpica 60ml 5ml/100ml $1.54
Bifonazol
crema
Tolnaftato
$1.77
TINADERM Comercial
polvo polvo solucin tpica
(Schering
Plough)
Sertaconazol
Clotrimazol
Amorolfina
laca
2.5ml
$0.18 CNMB7ma $0.27 CNMB7ma $1.15 CNMB7ma $1.30 CNMB7ma $2.35 CNMB7ma
5% $26.28
$1.43 CNMB7ma
$1.76 CNMB7ma
Introduccin -Se administra estos frmacos para el tratamiento de afecciones causadas por Herpes simple; sin embargo su eficacia es limitada. Efectos Adversos -Reacciones alrgicas de presentacin infrecuente.
Aciclovir (Tpico)
270
ANTIINFECCIOSOS
Crema 10g 5%
GENRICO: Espinosa, Mk COMERCIAL: Zovirax (Tpico)
$2.03... $13.16
... $13.47
$6.51
Crema 15g 5%
GENRICO: Chile
spray 150ml 150g $43.03 Neomicina Sulfato 2933mg Bacitracina 250U.I. $10.06 polvo Neomicina Sulfato Bacitracina 5g $7.24 2933mg 250U.I.
Crema 20g 5%
COMERCIAL: Ecuvir (Tpico)
$2.14
Crema 2g 5%
COMERCIAL: Zovirax (Tpico)
$4.35
Crema 5g 5%
GENRICO: $0.83... ... $7.16 Bristol, Nifa, Genamerica, Ecuaquimica, Emvo, Chile COMERCIAL: $5.00... ... $25.95 Zovirax (Tpico), Eurovir (Tpico), Viralex (Tpico), Roidil (Tpico), Compaclovir (Tpico), Libravir (Tpico), Poviral (Tpico)
Crema 9g 5%
COMERCIAL: Acyvir (Tpico)
$1.82
9.3.4 ANTIINFECCIOSOS COMBINADOS 9.3.4.1 ANTIBITICOS TPICOS COMBINADOS Neomicina Sulfato + Bacitracina CICATREX (Glaxo) Comercial
crema 10g $3.30 Neomicina Sulfato 3300U.I. Bacitracina 250U.I. crema 15g $4.96 Neomicina Sulfato 3300U.I. Bacitracina 250U.I.
271
272
crementa el perodo de exposicin y la concentracin a medida que aumenta la tolerancia cutnea. Se empieza colocando en das alternos por la noche, durante la primera semana y despus continuamente. Tretinona (cido Retinoico) RETINOIC CIDO (Bassa) Comercial
crema crema 30g 0.01% $3.44 30g 0.05% $2.50
Efectos Adversos -Los efectos secundarios son menores (eritema, descamacin, ardor, resequedad). Cuidados Especiales -Se recomienda no usar este antibitico tpico en pacientes con antecedentes de diarreas a repeticin o hipersensibilidad a la droga.
Clindamicina (Tpico)
Adapaleno
9.4.2 ANTIBITICOS PARA EL TRATAMIENTO DEL ACN Introduccin -La mayor ventaja de los antibiticos tpicos es su bajo poder irritante; sin embargo, por su lento inicio de accin no deben usarse como monoterapia en perodos superiores a 3 o 4 semanas debido al desarrollo de cepas resistentes de P. acnes y S. aureus. -Clindamicina o eritromicina demuestran eficacia similar en el tratamiento del acn. Indicaciones -La administracin de clindamicina tpica reduce las lesiones inflamatorias y/o comedones de pacientes con acn de severidad moderada. -La combinacin con perxido de benzolo es ms eficaz. Si no hay mejora despus de dos o tres meses de tratamiento se sugiere iniciar terapia oral.
Introduccin -Representa el tratamiento de eleccin en acn inflamatorio leve a moderado en la adolescencia. -Es seguro y efectivo y su accin predominantemente bacteriosttica se mantiene a lo largo de aos de uso. -Puede combinarse con antibiticos tpicos como eritromicina y clindamicina incrementando la eficacia y favoreciendo la tolerancia. -Su accin bacteriosttica no se asocia a resistencia bacteriana y por lo tanto se puede usar ininterrumpidamente. Efectos Adversos -En algunos pacientes provoca resequedad e irritacin, ambos efectos dosis dependientes que se pueden minimizar usando concentraciones ms bajas, preparados en bases acuosas o aplicaciones intermitentes. Estos efectos adversos se presentan fundamentalmente en los primeros das y tienden a disminuir con el uso continuado. AQUASOL (Bassa) Comercial
jabn crema crema 100g 5% 30g 5% 30g 10% $1.40 $2.18 $2.35
273
-Produce irritacin local que desaparece con el uso continuo. -Se han reportado casos de hipopigmentacin y fotosensibilidad.
crema
cido Azelaico
Introduccin -Estudios clnicos demuestran una accin ms lenta que el perxido de benzolo pero similar despus de 12 a 16 semanas de tratamiento en acn ppulo-pustular. Al parecer no genera resistencia bacteriana. -Es usado en el acn inflamatorio leve a moderado. -Se evidencia mejora clnica a las 4 semanas de iniciado el tratamiento.
crema 15g $78.02 Fluocinolona Acetonido 0.01% Tretinona (cido Retinoico 0.05% Hidroquinona 4%
Tretinona + Hidroquinona
274
QUERATOLTICOS Y MISCELANEOS
9.5.2 MISCELANEOS Dexpantenol Introduccin -Regenerador epitelial natural, con accin cicatrizante. Indicaciones -Cicatrizacin de heridas, dermatitis del paal, de contacto, seborreicas, pruriginosas, quemaduras de 1 grado, solares, eritema del fro. BEPANTHOL PLUS (Bayer) Comercial
ungento 30g 5% $3.92
+ Polidocanol
solucin tpica Polidocanol cido Saliclico cido Lctico
ANESTSICOS LOCALES
275
$ 1.91
ATOMZ
$26.09 CNMB7ma
Bupivacana
solucin inyectable 20ml 5mg/ml $4.04 CNMB7ma solucin inyectable 10ml 5mg/ml $2.43 CNMB7ma
276
ANESTSICOS LOCALES
solucin inyectable 20ml 5mg/ml $3.37 CNMB7ma solucin inyectable 10ml 5mg/ml $2.36 CNMB7ma
$3.98 CNMB7ma
Levobupivacana
Lidocana + Prilocana
9.6.1 COMBINADOS
Lidocana + Epinefrina
5g
Bupivacana + Epinefrina
10ml
20ml
Levobupivacana + Epinefrina
277
278
Administracin -La absorcin de los retinoides mejora con los alimentos. -Las dosis deben ser ajustadas de acuerdo a la respuesta clnica y tolerancia del paciente. -Empeoramiento transitorio de las lesiones ocurren durante las 2 a 4 primeras semanas de tratamiento con isotretinona. -Para isotretinona el tratamiento debe continuarse por 12 a 20 semanas o hasta una resolucin de los quistes en un 70%.
Isotretinona
comprimido comprimido
Acitrenina
comprimido comprimido
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280
Acorde a la Organizacin Mundial de Salud (OMS), las leches de sustitucin son medicamentos de tipo nutricional y por lo tanto deben ser prescritas con receta mdica.
Introduccin -La lecha materna es el nico e ideal alimento para los recin nacidos. Aporta con nutrientes especficos, factores inmunolgicos inigualables y fortalece el vnculo materno desde el primer instante de vida extrauterina. -Lamentablemente, existen circunstancias especficas que constituyen contraindicaciones para la lactancia materna. Estas condiciones son: recin nacido abandonado, muerte materna, madre portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad grave de la madre, utilizacin de ciertos medicamentos considerados indispensables para la salud de la madre, madre consumidora de sustancias ilcitas y, por ltimo, recin nacido con ciertas enfermedades metablicas. En los casos especficos descritos se puede considerar la alimentacin en base de las leches de frmula. -La leche de vaca no est indicada en ninguno de los casos anteriores debido principalmente a su alto contenido de protenas, sodio y fsforo, los cuales pueden resultar perjudiciales para el rin y los intestinos del lactante. Adems, la administracin de este tipo de producto lcteo puede devenir en el desarrollo de intolerancia a las protenas de la leche de vaca, entidad nosolgica que se manifiesta clnicamente con la aparicin de diarreas frecuentes, vmito, dolor abdominal y/o meteorismo excesivo. El lactante durante los 6 primeros meses necesita un aporte energtico equilibrado dado por: -Protenas 10 % -Grasas 30 a 50% -Carbohidratos 40 a 60 % A partir de los seis meses cuando se inicia la alimentacin suplementaria el aporte energtico vara estrechamente. -Protenas 12 a 15 %, -Grasas 30 a 35 % -Carbohidratos 50 a 65% En cualquiera de los dos casos el carbohidrato es la principal fuente energtica, esto es importante al momento de elegir la mejor alternativa para la alimentacin del lactante en base a una frmula lctea. *La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), clasifica a las leches artificiales de la siguiente manera: -Frmulas de inicio (infantes de 0 a 6 meses). -Frmulas de continuacin (nios de 6 a 12 meses) -Frmulas de crecimiento (nios mayores de 1 ao)
281
-Frmulas especiales: -frmulas para nios prematuros -frmulas sin lactosa -frmulas de soya -frmulas antirreflujo -frmulas hipoalergnicas -frmulas para nios con problemas digestivos Cuidados Especiales Se ha comprobado que los nios alimentados con frmula tienen ms grasa en los tejidos que aquellos amamantados naturalmente. Por lo tanto, es importante vigilar estrechamente el peso de los bebs para evitar el sobrepeso u obesidad en los primeros aos de vida. La leche de frmula no constituye una alternativa para que el infante suba de peso. 10.3.1 FRMULAS DE INICIO (INFANTES DE 0 A 6 MESES) Frmulas De Inicio (Infantes De 0 A 6 Meses)
Vitamina D Y Analogos Tiamina (Vitamina B1) cido Ascrbico (Vit. C) Piridoxina (Vitamina B6) Tocoferol (Vitamina E) Rivoflabina (Vitamina B2) Biotina Calcio Potasio Sodio Zinc Magnesio Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina
34UI 0.05mg 7mg 0.04mg 1.43UI 0.13mg 1.4mcg 53mg 64mg 28mg 0.47mg 5.1mg 55mg 50mcg 35mg 0.90mg 6mcg 4.6mg
Energa: 65 kcal/100ml Grasas: 2.9g Protenas: 1.4g Carbohidratos:8.5g solucin oral 400g $5.90 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.23mcg Retinol (Vitamina A) 261UI
282
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA Fsforo Hierro cido Flico Taurina 21mg 0.80mg 6mcg 5.4mg
Energa: 66 kcal/100ml Grasas: 3.3g Protenas: 1.5g Carbohidratos: 7.3g solucin oral 400g $8.80 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 251UI Vitamina D Y Analogos 48UI Tiamina (Vitamina B1) 0.04mg cido Ascrbico (Vit. C) 7.8mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.04mg Tocoferol (Vitamina E) 1.35UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.6mcg Calcio 56mg Potasio 61mg Sodio 18mg Zinc 0.50mg Magnesio 5mg Cloro 40mg Cobre 40mcg Fsforo 28mg Hierro 0.80mg cido Flico 10mcg Taurina 4.6mg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.6g Protenas: 1.2g Carbohidratos: 7.5g solucin oral 400g $8.87 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 230UI Vitamina D Y Analogos 40UI Tiamina (Vitamina B1) 0.05mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.06mg Tocoferol (Vitamina E) 0.75UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.4mcg Calcio 41mg Potasio 59mg Sodio 16mg Zinc 0.50mg Magnesio 4.6mg Cloro 43mg Cobre 40mcg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.6g Protenas: 1.5g Carbohidratos: 7.2g solucin oral 400g $10.84 C ianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 220UI Vitamina D Y Analogos 43UI Tiamina (Vitamina B1) 0.10mg cido Ascrbico (Vit. C) 9mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.06mg Tocoferol (Vitamina E) 1.1UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.15mg Biotina 2mcg Calcio 46mg Potasio 70mg Sodio 16mg Zinc 0.60mg Magnesio 6.4mg Cloro 43mg Cobre 53mcg Fsforo 33mg Hierro 0.80mg cido Flico 8mcg Taurina 4.7mg
Energa: 71 kcal/100ml Grasas: 3.6g Protenas: 1.5g Carbohidratos:8.2g solucin oral 400g $11.21 C ianocobalamina (Vit. B12) 0.30mcg Retinol (Vitamina A) 299UI Vitamina D Y Analogos 42UI Tiamina (Vitamina B1) 0.07mg cido Ascrbico (Vit. C) 8.4mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.12mg Tocoferol (Vitamina E) 5.25UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.09mg Biotina 2.2mcg Calcio 59mg Potasio 75mg Sodio 25mg
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA Zinc Magnesio Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina 0.60mg 5.9mg 55mg 49mcg 32mg 0.80mg 6mcg 4.5mg
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Energa: 68 kcal/100ml Grasas: 3.7g Protenas: 1.5g Carbohidratos: 7g solucin oral 400g $7.48 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.17mcg Retinol (Vitamina A) 203UI Vitamina D Y Analogos 41UI Tiamina (Vitamina B1) 0.07mg cido Ascrbico (Vit. C) 6mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.04mg Tocoferol (Vitamina E) 2UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 3mcg Calcio 53mg Potasio 71mg Sodio 16mg Zinc 0.51mg Magnesio 4mg Cloro 44mg Cobre 61mcg Fsforo 28mg Hierro 1.2mg cido Flico 10mcg Taurina 4.5mg
10.1.2 F RMULAS DE CONTINUACIN (NIOS DE 6 A 12 MESES) Frmulas De Continuacin (Nios De 6 A 12 Meses) NESTGENO 2 (Nestl) Comercial
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3g Protenas: 2.8g Carbohidratos: 7.3g solucin oral 400g $5.82 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.13mcg Retinol (Vitamina A) 270UI Vitamina D Y Analogos 61UI Tiamina (Vitamina B1) 0.10mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.13mg Tocoferol (Vitamina E) 0.81UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.16mg Biotina 2.3mcg Calcio 101mg Potasio 130mg Sodio 39mg Zinc 0.81mg Magnesio 9mg Cloro 93mg Cobre 80mcg Fsforo 82mg Hierro 1.1mg cido Flico 20mcg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 2.9g Protenas: 2.1g Carbohidratos: 8g solucin oral 400g $9.36 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.13mcg Retinol (Vitamina A) 264UI Vitamina D Y Analogos 60UI Tiamina (Vitamina B1) 0.10mg cido Ascrbico (Vit. C) 6mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.13mg Tocoferol (Vitamina E) 0.81UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.16mg Biotina 2mcg Calcio 81mg Potasio 83mg Sodio 28mg Zinc 0.80mg Magnesio 6mg Cloro 56mg Cobre 80mcg Fsforo 52mg
284
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA 1.1mg 20mcg Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina 76mg 65mcg 73mg 1.2mg 6mcg 4.8mg
Energa: 73 kcal/100ml Grasas: 3.7g Protenas: 2.3g Carbohidratos: 7.7g solucin oral 400g $11.21 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.30mcg Retinol (Vitamina A) 300UI Vitamina D Y Analogos 44UI Tiamina (Vitamina B1) 0.08mg cido Ascrbico (Vit. C) 8.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.12mg Tocoferol (Vitamina E) 5.25UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.09mg Biotina 2.3mcg Calcio 98mg Potasio 113mg Sodio 42mg Zinc 0.70mg Magnesio 8.7mg
Energa: 70 kcal/100ml Grasas: 3.4g Protenas: 2.2g Carbohidratos: 7.4g solucin oral 800g $14.00 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.11mcg Retinol (Vitamina A) 231UI Vitamina D Y Analogos 48UI Tiamina (Vitamina B1) 0.04mg cido Ascrbico (Vit. C) 7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.04mg Tocoferol (Vitamina E) 1.65UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.06mg Biotina 1.3mcg Calcio 88mg Potasio 90mg Sodio 42mg Zinc 0.56mg Magnesio 7mg Cloro 94mg Cobre 53mcg Fsforo 63mg Hierro 1.2mg cido Flico 8mcg Taurina 6mg
285
10.1.3 FRMULAS DE CRECIMIENTO (NIOS MAYORES DE 1 AO) Frmulas De Crecimiento (Nios Mayores De 1 Ao)
Calcio Potasio Sodio Zinc Magnesio Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina
76mg 82mg 27mg 0.82mg 6.1mg 55mg 91mcg 52mg 1.3mg 18mcg 4.8mg
10.1.4 FRMULAS ESPECIALES Frmulas Para Nios Prematuros S-26 PREMATUROS GOLD (Wyeth) Comercial
Energa: 82 kcal/100ml Grasas: 4.4g Protenas: 2g Carbohidratos: 8.6g solucin oral 400g $8.09 C ianocobalamina (Vit. B12) 0.30mcg Retinol (Vitamina A) 300UI Vitamina D Y Analogos 60UI Tiamina (Vitamina B1) 0.12mg cido Ascrbico (Vit. C) 11mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.07mg Tocoferol (Vitamina E) 1.8UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.20mg Biotina 2.4mcg Calcio 80mg Potasio 85mg Sodio 35mg Zinc 0.80mg Magnesio 8mg Cloro 60mg Cobre 83mcg Fsforo 43mg Hierro 0.80mg cido Flico 48mcg Taurina 6mg
286
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina 69mg 97mcg 53mg 0.40mg 32mcg 4.9mg
Energa: 80 kcal/100ml Grasas: 4.2g Protenas: 2.3g Carbohidratos: 8.6g solucin oral 400g $9.25 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.24mcg Retinol (Vitamina A) 280UI Vitamina D Y Analogos 80UI Tiamina (Vitamina B1) 0.06mg cido Ascrbico (Vit. C) 13mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.06mg Tocoferol (Vitamina E) 2UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.12mg Biotina 1.8mcg Calcio 99mg Potasio 86mg Sodio 29mg Zinc 1mg Magnesio 8mg Cloro 56mg Cobre 80mcg Fsforo 54mg Hierro 1.2mg cido Flico 56mcg Taurina 6.4mg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.3g Protenas: 1.7g Carbohidratos: 7.6g solucin oral 400g $8.56 C ianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 230UI Vitamina D Y Analogos 40UI Tiamina (Vitamina B1) 0.05mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.05mg Tocoferol (Vitamina E) 0.80UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.5mcg Calcio 56mg Potasio 80mg Sodio 23mg Zinc 0.53mg Magnesio 7mg Cloro 49mg Cobre 40mcg Fsforo 33mg Hierro 0.40mg cido Flico 6mcg Taurina 5.3mg
287
Calcio Potasio Sodio Zinc Magnesio Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina
70mg 76mg 32mg 0.79mg 5.4mg 59mg 47mcg 50mg 1mg 13mcg 4.5mg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.4g Protenas: 1.9 Carbohidratos: 7.3g solucin oral 400g $8.15 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 200UI Vitamina D Y Analogos 33UI Tiamina (Vitamina B1) 0.05mg cido Ascrbico (Vit. C) 11mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.05mg Tocoferol (Vitamina E) 0.80UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.5mcg Calcio 69mg Potasio 77mg Sodio 24mg Zinc 0.80mg Magnesio 7mg Cloro 47mg Cobre 54mcg Fsforo 42mg Hierro 0.80mg cido Flico 6mcg Taurina 5.4mg
Frmulas De Soya
Cianocobalamina (Vit. B12) 0.30mcg Retinol (Vitamina A) 263UI Vitamina D Y Analogos 40UI Tiamina (Vitamina B1) 0.07mg cido Ascrbico (Vit. C) 7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.04mg Tocoferol (Vitamina E) 2.55UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.06mg Biotina 3mcg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.6g Protenas: 1.8g Carbohidratos: 6.9g solucin oral 400g $10.38 C ianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 220UI Vitamina D Y Analogos 42UI
288
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA 0.10mg 9mg 0.06mg 1.1UI 0.15mg 3.5mcg 67mg 72mg 19mg 0.60mg 6.7mg 43mg 53mcg 50mg 0.80mg 8mcg 4.7mg
Tiamina (Vitamina B1) cido Ascrbico (Vit. C) Piridoxina (Vitamina B6) Tocoferol (Vitamina E) Rivoflabina (Vitamina B2) Biotina Calcio Potasio Sodio Zinc Magnesio Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina
Frmulas Antirreflujo
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.6g Protenas: 1.6g Carbohidratos: 7g solucin oral 400g $9.75 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 250UI Vitamina D Y Analogos 43UI Tiamina (Vitamina B1) 0.10mg cido Ascrbico (Vit. C) 9mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.06mg Tocoferol (Vitamina E) 1.1UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.15mg Biotina 2mcg Calcio 56mg Potasio 80mg Sodio 22mg Zinc 0.60mg Magnesio 5.3mg Cloro 55mg Cobre 53mcg Fsforo 44mg Hierro 0.80mg cido Flico 8mcg
Frmulas Hipoalergnicas
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.1g Protenas: 1.7g Carbohidratos: 7.9g solucin oral 450g $9.50 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.20mcg Retinol (Vitamina A) 230UI Vitamina D Y Analogos 40UI Tiamina (Vitamina B1) 0.05mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.05mg Tocoferol (Vitamina E) 0.80UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.5mcg Calcio 62mg Potasio 78mg Sodio 24mg Zinc 0.50mg Magnesio 5mg Cloro 53mg Cobre 40mcg Fsforo 50mg Hierro 0.80mg cido Flico 6mcg Taurina 5.3mg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3.4g Protenas: 1.5g Carbohidratos: 7.6g solucin oral 400g $11.98 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.10mcg Retinol (Vitamina A) 233UI Vitamina D Y Analogos 40UI Tiamina (Vitamina B1) 0.05mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.05mg Tocoferol (Vitamina E) 0.80UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.10mg Biotina 1.5mcg Calcio 38mg Potasio 66mg Sodio 16mg Zinc 0.50mg Magnesio 4mg Cloro 39mg Cobre 40mcg Fsforo 20mg Hierro 0.80mg cido Flico 6mcg Taurina 5.4mg
Energa: 67 kcal/100ml Grasas: 3g Protenas: 1.9g Carbohidratos: 8.1g solucin oral 400g $11.98 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.13mcg Retinol (Vitamina A) 270UI Vitamina D Y Analogos 60UI Tiamina (Vitamina B1) 0.10mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.7mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.10mg Tocoferol (Vitamina E) 1.21UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.16mg Biotina 0.20mcg Calcio 65mg Potasio 79mg Sodio 34mg Zinc 0.81mg Magnesio 6mg
FRMULAS LACTEAS PARA SUSTITUCIN DE LACTANCIA MATERNA Cloro Cobre Fsforo Hierro cido Flico Taurina 52mg 81mcg 52mg 1.1mg 20mcg 5.4mg
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Energa: 68 kcal/100ml Grasas: 3.7g Protenas: 1.8g Carbohidratos: 6.8g frasco 237ml $0.76 Cianocobalamina (Vit. B12) 0.30mcg Retinol (Vitamina A) 203UI Vitamina D Y Analogos 41UI Tiamina (Vitamina B1) 0.04mg cido Ascrbico (Vit. C) 6.1mg Piridoxina (Vitamina B6) 0.04mg Tocoferol (Vitamina E) 1UI Rivoflabina (Vitamina B2) 0.06mg Biotina 3mcg Calcio 71mg Potasio 73mg Sodio 30mg Zinc 0.51mg Magnesio 5.1mg Cloro 42mg Cobre 51mcg Fsforo 51mg Hierro 1.2mg cido Flico 10mcg
290
ndice de Nombres Comerciales
Abiolex 217 Acabel 112 Acepran 126 Acerdil D 37 Acerdil 33 Acidex 64 Acnotin 278 Acrobronquiol 97 Acrogsico 65 116 Acrogsico 118 Acromaxfenicol 233 Acromizol 245 Acromizol (tpico) 268 Acromox 217 Acrosil 70 Acrosil Forte 70 Acroxen Plus 117 Actan 139 Actipram 140 Actos 202 Acyvir 252 Adalat 30 Adalat Oros 30 Adax 126 Advantan 264 Advil 110 Aeroflat 67 Aeroflux 92 Aero-om 67 Agarol 76 Agrastat 52 Agudol 118 Akineton 146 Akineton Retard 146 Albapax 28 Aldactone-A 43 Aldomet 36 Alercet D 100 Alerfedine d 100 Alfacloromicol 233 Algifeno 112 Aliot 64 Allegra 161 Allegra D 100 Alvesco 94 Amaryl 201 Amaryl M 203 Amazina D 100 Ambriolitic 98 Amobiotic 217 Amoval Duo 217 Amoval 217 Amoxil 217 Amoxipent 217 Amoxistar 217 Amplisul 220 Amyline 201 Anafranil 136 Analgan Tram 118 Analgion 110 Anautin 162 Andriol 190 Androcur 191 Androstat 191 Anfotericina B 243 Angioretic Forte 38 Angioretic 38 Angioten 35 Angioten forte 35 Ansaid 110 Ansietil 126 Antiplac 51 Anulax 76 Apidra 199 Apolus 118 Aprodil 84 Aprovel 34 Aquasol 272 Arados 35 Aralen 249 Aranda 38 Arcoxia 113 Arimidex 181 Aromasin 181 Artren 109 Artren Pros SR 119 Artren (tpico) 261 Artrichine 122 Artrilase 111 Artroc 112 Artronil 111 Artronil gel 261 Asawin peditrico 51 Asbron 93 Asmafalina G 93 Asmafilina 93 Asmalair 95 Aspirina forte 118 Aspirina nios 51 Ateclor 37 Atemperator 150 Aterpin 117 Ativan 127 Atlansil 22 Atrovent 90 Augmentin BD 219 Augmentin 219 Aulin 112 Autdol 112 Avandamet 203 Avandia 202 Avelox 236 Aviant 161 Aviral 255 Avodart 84 Azactam 226 Azlaire 95 Azomyr 162 Aztreonam 226 Azymol 132 Bacterol 237 Bacticel 237 Bactoprim 237 Bactricida 238 Bagobiotic 267 Bagomicina 230 Baknyl 227 Batrafen 269 Baycuten n 264 Bebelac 1 281 Belara 187 Bemin expectorante 92 Bemin 91 Benadryl 160 Bencil procana 213 Benzac AC 273 Bepanthol plus 274 Berifn 108, 109
291
Berifn (tpico) 260 Berotec 91 Beta-dipin 37 Betaloc zok 28 Betaplex 27 Betarretin H 273 Betarretin 272 Betaserc 162 Bezalip 46 Bicloc 191 Bienex 112 Bi-euglucon M 203 Bi-glicem 203 Bilidren 69 Biodroxil 222 Biperideno 146 Biperideno 146 Bisolvon 97 Bitrim 237 Bladuril 82 Blaqueta 51 Blemil plus 1 282 Blemil plus 1 AE 283 Blemil plus 2 AE 284 Blemil plus 2 284 Blopress 34 Blopress plus 37 Blow 95 Blox D 37 Blox 34 Brameston 144 Bren 110 Brexicam 111 Bristamox 217 Broncot 98 Broncotosil 97 Broncoxol forte 98 Bronchoplus 98 Brondilat 95 Broxolan 98 Bupinest 0.75% c/e 276 Bupirop 0.5% c/e iny 276 Bupirop 0.5% s/e iny276 Bupirop s/e 0.5% 275 Buprex 110 Buprex forte 110 Buprex migra 158 Buscapina 68 Buscapina compositum 68 Buscapina plus 68 Cafergot 158 Calcort 173 Calutol 191 Cancidas 244 Canesten (tpico) 269 Capoten 33 Cardioaspirina 51 Cardionil 51 Cardiovasc 35 Cardiovasc forte 38 Cardiovasc H 38 Cardura 36 Carvedil 28 Carvess 27 Casodex 191 Cataflam 108 Catapresan 36 Caverject 85 Caverta 85 Ceclor retard 224 Cedax 225 Cefacidal 223 Cefaclor 224 Cefacher 223 Cefadin 223 Cefaporin 223 Ceforal 222 Cefrin 223 Cefur 224 Cefuzime 224 Ceglution 141 Celebrex 113 Celestone 172 Centrax 84 Ceporex 223 Cerazette 184 Cetirizina 160 Chemicon 245 Chemicom (tpico) 268 Chenamox 217 Chloromycetin 232 Cialis 85 Ciblex 137 Cicatrex 270 Ciclomex 186 Cicoxil 5 54 Cimal 140 Cimetin 60 Cirilen AP 31 Cirilen 31 Cisapron 73 Clamox 270 Clavinex duo 219 Clavinex 219 Clavoxinex forte 219 Clembroxil 92 Clexane 56 Cliarvas 27 Climatrol E 179 Climatrol HT 188 Climene 188 Clobezan 266 Clofen 108 Clofen (tpico) 260 Clomazol compuesto 263 Clomazol (tpico) 269 Clonex 126 Clopan 72 Clordelin 233 Clotrazil (tpico) 269 Cloxagen 214 Coartem 249 Codetol 100 Codipront 96 Colcibra 113 Colloplus 274 Colpisep 269 Comadex 83 Combaren 119 Combivent 91 Combivir 256 Comenter 146 Comtan 145 Concerta 166 Concor 27 Conexine 140 Convertald 38 Copegus 254 Corazem CD 31 Cordarone 22 Corentel D 37 Corentel 27 Coritussal 101 Cort-dome 263
292
Cortiprex 173 Cortopic 266 Cotrimoxazol 237 Cotrimoxazol forte 237 Coumadin 54 Covance 35 Coversyl 33 Convertal 35 Coxicam 112 Cozaar 35 Crestor 48 Crima 225 Criogel 64 Crixivan 257 Curam 217 Cutacelan 273 Cymevene 253 Cytotec 65 Dalacin T 272 Danodiol 194 Dasetron 74 Debridat AP 68 Debridat 68 Deca durabolin 190 Decapeptyl 193 Degraler 161 Depomedrol 173 Depo provera 184 Deprax 140 Dep 131 Dermafen 265 Dermosona 264 Dermosupril 263 Dermovate 266 Dermoxyl (tpico) 268 Desimflamex 112 Desloran 162 Detrusitol 82 Dextropirac 110 Diaformina plus 203 Diamicron 201 Diane 35 187 Diazepam 126 Diclo K 108 Diclocil 214 Diclolak 214 Diclonac S 108 Diclowal 108 Dicloxina 214 Differin 272 Dignofenac 108 Dilatrend 27 Dileva-20 187 Dileva 187 Dilutol 56 Dineurin 153 Diovan HCT 38 Diovan 35 Dipaz 126 Dip 66 Diprocel 264 Diprogenta 265 Diprosalic 265 Disflam K 108 Dislep 73 Disofrin 100 Distex 110 Ditopax 66 Dixalin 214 Dixi 35 186 Dolgenal 109 Dolgenal rapid 109 Dolocitalgan 119 Dolocox 113 Dolofast 111 Doloneurobion 119 Dolonime 112 Dolo-octirona 117 Dolostop 108 Dolviran 118 Dolvex 112 Domatra plus 118 Dominium 139 Dorbantil 36 Dormicum 127 Dosier 73 Dostinex 195 Dostol 98 Doxifen 246 Doxiproct 80 Dristan dia 99 Drogenil 191 Droxilon 222 Dualten 27 Dulcolax 76 Dulcolax perlas 76 Duopres 38 Duphalac 75 Duphaston 184 Duracef 222 Durapac 139 Duspatalin 68 Ebastel 162 Ebastel D 100 Ecaprinil d 37 Ecuflox 236 Ecumox 217 Ecutamol 91 Ecutamol compuesto 92 Ecuvas 49 Ecuvir 252 Efexor XR 138 Elantan 20 Elantan long 20 Eleval 140 Eligard 193 Emla 276 Enadiol 179 Enadiol mp 188 Endial 73 Enfamilar premium 288 Enfamil con hierro 1 281 Enfamil prematuros premium 286 Enfamil sin lactosa premium 287 Enfamil soya premium 287 Enfra grow premium 285 Enhancin 219 Enzamox 219 Epamin 152 Epivir 255 Ergoben 157 Eriecu 227 Erocetin 223 Erotil 85 Estermax 179 Estrofem 179 Estrogel 179 Eucor 33 Eugerial 30 Eurovir 252, 253 Eutebrol 165 Eutirox 175 Evista 180 Exelon 164 Exforge 38
293
Ex-lax 76 Exluton 184 Expansia 52 Exvihr 255 E-zentius 140 Ezetrol 49 Faktu 80 Falazine 79 Famotax 62 Famotec 62 Famotin 62 Fansidar 249 Fareston 181 Fastum gel 261 Febrax 117 Feldene 111 Feldene D 111 Feldene gel 261 Femara 181 Femiane 186 Fenagen 108 Fentanyl 116 Fibonel 62 Finapross 84 Finex (tpico) 268 Flazinil 128 Fleet enema adulto 75 Fleet enema pediatrico 75 Fleet fosfosado 75 Flemex jat 101 Flenac 108 Flexen 109 Flexidol 119 Flixonase aqua 94 Flixonase pediatrico 94 Flixotide 94 Flogam 108 Floxtat 236 Flugocort 264 Fluimucil 97 Flunet 247 Flupulmin 92 Flurinol 161 Flurinol D 100 Flutrax 191 Fluxus 191 Forteo 205 Fortovase 257 Fortum 225 Fragmin 56 Fraxiparine 56 Funcidin H 263 Fungiderm 266 Fungirex incoloro 269 Fungirexu 269 Fungium 245 Fungium (tpico) 268 Fungozol 268 Furacam 224 Fuzeon 258 Gabictal 153 Galvus 203 Galvusmet 204 Garamicina 267 Gasec 64 Genotropin 207 Geodon 132 Germiderm 265 Geslutin PNM 184 Glanique 184 Gliotenzide 37 Glucagen 208 Glucobay 202 Glucovance 203 Glukamin 231 Glyzide 201 Gonalf 192 Goval 132 Grifocriptina 144 Grifonimod 30 Grofenac 108, 109 Gynera 186 Gynera CD 186 Gynodaktarin 245 Gynodian depot 188 Haldol decanoas 131 Harmonet 186 Hct 25 42 Helizol 64 Hemax 206 Hemotin EPO 206 Hepalidin 70 Hepa-merz 70 Hepsera 258 Herpexil 253 Hidrasec 78 Hidrat 40 274 Hidrocortif 172 Hidrotex 263 Higrotn 42 Histal 162 Hit 108 Humalog 198 Humulin 30/70 199 Humulin 198 Humulin n 199 Hyperikan 140 Hypoten 28 Hytrin 84 Hyzaar forte 38 Hyzaar 38 Ibufen 110 Ibupstar 110 Icaden 268 Imigram 156 Imo 269 Implanon 184 Incoril 31 Inderal 28 Indocid 111 Inflacor 172 Inflacor retard 172 Inflalid 112 Inflamide 94 Inhavir 255 Inmunokast 95 Inprogast 63 Integrilin 52 Invigan 251 Invirase 257 Ipson ped 110 Ipran 140 Iprofengel 261 Isomil a base de soya sin lactosa 287 Isomil DF 289 Isox 112 It-erichem 227 It-famochem 62 Italcefal 223 Italpyd 111 Itodal 245 Itracare 245 Itrafung 245 Itranichem 61 Izadimar 225 Januvia 203
294
Julphamox 217 Kaletra 257 Kalmo 76 Keflex 223 Keflin 223 Kefzol 223 Kenacort IA 173 Kenacort IM 173 Ketocon 245 Ketoprofeno gel 261 Klosidol 118 Kro-bactrol 237 Kytril 74 Lacteol forte 78 Lactosilb 78 Lactulon 184 Lafigin 154 Lamictal 154 Lamisil (tpico) 268 Lamocox 112 Lamoderm 263 Lamoderm nasal 263 Lanexat 128 Lanfast 63 Lanicor 18 Lanimex 112 Lanitop 18 Lantus 199 Lanzopral 63 Lasix 43 Laxagar 76 Laxoberon 76 Leche de magnesia 66 Lectrum 193 Legalon 70 Leponex 131 Lertus 108 Lertus forte 119 Lescol 48 Lescol xl 48 Levitra 86 Lexapro 140 Lexotan 126 Libradina 61 Librafenac 108 Libraflam 108 Libramicina 227 Librapamil 29 Libravir 252 Limonada purgante 75 Linconcin 233 Lindisc 50 179 Lindormin 126 Liondox 245 Lipascor 49 Lipidil 46 Lipivas 49 Lipomerz 46 Livial 189 Loceryl 269 Lomex 64 Lopid 46 Loridin 78 Losec 64 Losec mups 64 Losiral 181 Lostab 35 Lotensin 32 Lovasin 49 Lovastin 49 Loxem 112 Luminal 139 Lupron 193 Lupron depot 193 Luvox 140 Marvelon 186 Max 85 Maxipime 226 Medocor 20 Medovigor 85 Megace 184 Megacilina forte 221 Megacilina oral 213 Melleril retard 130 Menotrix 189 Mephaquim 250 Meprim 238 Mercilon 186 Meronem 226 Mesigyna 187 M-eslon 10 115 M-eslon 30 115 M-eslon 60 115 Mesulid 112 Mesulid gel 261 Meticorten 173 Metoclox 72 Metorfan 97 Metrin 110 Miacalcic 205 Micardis 35 Micardis plus 38 Micosin 245 Micosin (tpico) 268 Micostop (tpico) 268 Micozone (tpico) 269 Microbac 236 Microgynon 186 Microgynon CD 186 Microlut 184 Microser 162 Migradorixina 158 Migrax 158 Minesse 186 Minidol plus 118 Minipres 36 Minoxiten 36 Mintex 251 Minulet 186 Miralex 12 Mirapex 144 Mirtapax 137 Mobic 112 Modifical 74 Mometasyn 94 Monobide AP 20 Monobide 20 Monomycina 227 Monopril 34 Motilium 72 Moxylin 217 Mucocid 98 Mucosolvan 98 Mucoxin 98 Mutum CR 82 Mutum 82 Muvett 68 Muxol 98 Mycospor 269 Mylanta 66 Myolastan 127 Nan 1 282 Nan 2 283 Nan 3 desarrollo 285 Nan AR 288 Nan HA1 288 Nan HA 2 288
295
Nan sin lactosa 286 Nan soya 287 Naramig 156 Nasonex 94 Nastizol 100 Natrilix 42 Nebacetina 270 Nebido 190 Nebulasma expectorante 92 Nebulasma 91 Nefor 110 Nefrotal H 37 Negortire 206 Neopren 263 Neotigason 278 Nestgeno 1 281 Nestgeno 2 283 Neupax 139 Neurontn 153 Neuryl 126 New hair 84 Nexium 62 Nicovel 245 Nido crecimiento 1+ 285 Nifedin 30 Nifuryl 239 Nimecox 112 Nimotop 30 Nimpas 119 Nimus retad 46 Niposoluted 29 Nise 112 Nisetron 74 Nisuldex 112 Nitidan 61 Nitroderm tts-5 20 Nitronal spray 20 Nizoral 245 Nodial 265 Nodolex 112 Nolvadex 180 Nomadol 109 Norfaben 203 Norsic 131 Norvetal 186 Norvir 257 Novofen 180 Novolin 70/30 vial 199 Novolin n penfill 199 Novolin n vial 199 Novolin r penfill 198 Novolin r vial 198 Novorapid penfill 198 Noxibel 137 Nurital 46 Nursoy 287 Nutramigen premium 289 Nutrilon 1 282 Nutrilon 1 omneo 289 Nutrilon 2 283 Nutrilon 2 omneo 289 Nystasolona 264 Octanyl 126 Ogastro 63 Olmetec 35 Omecidol 64 Omedec 63 Omeprastar 63 Omepril 63 Omezzol 64 Omnimox 236 Omnipress HCT 37 Ondax 73 Oxa 112 Oxiflox 236 Oxitone 92 Oxycontin 116 Oxyrapid 116 Palitrex 223 Panderm 264 Panoxyl 273 Pantelmin 247 Pantomicina 227 Paracodina 96 Parafon forte 119 Pariet 64 Parlodel 144 Paxil CR 139 Paxil 139 Pectocaoln simple 77 Penclox 214 Penisodina 213 Pepticum 64 Peroxne 273 Pilorfast 64 Piroxicam gel 261 Piroxim 111 Piroxim gel 261 Pitocin 207 Pk merz 147 Plaquinol 249 Plavix 52 Plenacor 27 Plendil 30 Pluropn 70 Posivyl 139 Potencil 85 Poviral 252, 253 Pragmaten 139 Pranex 111 Pranex LP 111 Pravacol 48 Pravator 48 Prazogas 64 Prazolen 64 Prednicorten 173 Prednimax 173 Pregnon 184 Pregnyl 192 Prenan 286 Prepulsid 73 Presacor 173 Preterax 37 Prexige 113 Primogyn depot 179 Primolut depot 184 Primolut nor 184 Primostat 184 Primoteston depot 190 Primperan 72 Probinex 110 Procef 224 Proctoglyvenol 80 Profenid gel 261 Profenid 111 Profinal 110 Progendo 184 Progestogel 266 Progynova 179 Promeral retard 46 Promil gold 284 Propecia 84 Proscar 84 Prostafilina 214 Prostall 83
296
Prostigmine 163 Protn 64 Provera 184 Prozac 139 Pulmocodena 96 Pulmocodena jarabe 99 Puregon 192 Quadriderm 265 Questrn 47 Quetiazic 131 Quetidin 131 Raciper 62 Radinat 61 Ramacort 173 Ranicid 61 Raniogas 61 Ranitab 61 Raserbloc 28 Raserlid 112 Raserpamil 29 Raserprazol 63 Rasertan 35 Ravalgen 52 Rebetol 254 Recormon 206 Relmex 112 Relmex gel 261 Remeron 137 Reminyler 165 Retinoiccido 272 Revibra 113 Rhinodina d 100 Rifadex 240 Rinofilax 161 Rinozol 100 Riocetic 37 Risek 64 Risperdal 132 Ritalina 166 Ritmocardil 22 Rivotril 126 Roaccutan 278 Robitussin usp 98 Roidil 253 Rondec plus 101 Rossist 202 Rotrovir 255 Rovacor 49 Rowenopril 33 Roweprazol 64 Rowestin 49 Rowexetina 139 Roxicana 2% c/e iny 276 Rubexal-fs 274 S-26 AR 288 S-26 gold 282 S-26 prematuros gold 285 S-26 sin lactosa 287 Salofalk 79 Sancor bebe 1 282 Sancor bebe 2 284 Sancor bebe 3 285 Secnopril plus 245 Secotex 83 Seladerm 267 Selexss 146 Senokot con docusato 76 Senokot 76 Septopic 264 Seretide 92 Seretran 139 Serevent 91 Serolux 140 Seroquel 132 Servitrocin 227 Sesaren XR 138 Sibelium 157 Similac advance 1 282 Similac advance 2 283 Similac advance eye Q 284 Similac advance sin lactosa 286 Similac con hierro 281 Similac special care eye Q lquido 286 Simperten 35 Simplaqor 48 Simultan D 38 Simultan 35 Simvast 49 Simvas-vastin 49 Simvor 49 Sinemet 143 Sinergia 219 Singripal 101 Singulair 95 Sinutab es 99 Sistalgina compuesta 68 Sistalgina 68 Sobrius 55 Solpren 263 Solucortef 172 Somese 127 Somnil 127 Somno 128 Sosegon 116 Spirolon 43 Spiron 132 Sporanox 245 Stalevo 147 Starderm 264 Stilnox 128 Stocrin 257 Stoptos 97 Sucedal 128 Suftrex 237 Sulbamox ibl 220 Sulfatalpin 237 Sultamicilina 220 Sutra 85 Suxlim 140 Taboss 201 Talflam 112 Tamiflu 254 Tamsulon 83 Tapazol 176 Taural 61 Taxus 180 Tazocin 221 Temgesic 116 Tenaron 112 Tenif 37 Tenoretic 36 Tenormin 27 Tensum 30 Terasin 84 Terburop 91 Terramicina 230 Tetrabiotico 230 Tetrecu 230
297
Theraflu AL 100 Theraflu TS 99 Tiberal 251 Tibonella 189 Ticlid 52 Ticlosyn 52 Tienam 226 Tifen 161 Tilazem 31 Tinaderm 270 Tinox 189 Tonopan 158 Topasel 187 Top cream 263 Toradol 110 Tramadon 116 Tramal 116 Tramal long 116 Tranquinal 126 Transtec 116 Traviata 139 Tridazol 247 Triderm 265 Tridesilon 263 Trifamox ibl 219 Trifamox ibl duo 220 Trigentax 264 Trileptal 151 Tri + luma 273 Triquilar 187 Trisedam 112 Trizivir 256 Trozolet 181 Tructum 245 Truxa 235 Tryptanol 136 Turbogesic 260 Tusigen 100 Tussis om 97 Ulcedn 63 Ulcelac 62 Ulcidex 64 Ulcozol 64 Ulfagel 62 Ulpefan 63 Ultraproct 80 Unasyn 220 Uniclar 94 Urbadan 126 Urosin 123 Urostat 236 Ursofalk 69 Utrogestan 184 Uvamin retard 239 Vadiral 253 Valax SR 138 Valcote 150 264 Valerpan 172 Valium 126 Valixa 253 Valpakine 150 Valpax 126 Valtrex 253 Vartaland 38 Vartalan 35 Vaseretic 37 Vasoactin forte 30 Vasoactin 30 Vasoactin XR 30 Vasocalek 38 Vasotenal 49 Vastarel 20 Velaral 78 Velosalic 265 Venlax XR 137 Ventide 92 Ventolin expectorante 92 Ventolin 91 Venux 85 Veracef 223 Veratad 30 Viagra 85 Vibel 140 Vibramicina 230 Videxec 255 Viracept 257 Viralex 252, 253 Viridil 85 Virdual 256 Vironida 253 Virzen 257 Volfenac 108 Voltarn 108 Voltarn emulgel 260 Vulamox 219 Vytorin 49 Westcort 263 Winadeine F 118 Winadeine 118 Winadol plus 118 Xanax 126 Xatral OD 83 Xefalexin -T 223 Xex 85 Xorimax 224 Xylocana 2% 276 Xylocana2% + epinefrna 276 Xylocana jalea 2% 276 Xylocana spray 10% 276 Yasmin 187 Yaz 187 Yoxipren 263 Zaditen 161 Zalain 269 Zaldiar 118 Zantac 61 Zentius 140 Zeopam 127 Zerit 255 Zetina 49 Ziac 37 Ziagen 255 Zidomax 256 Zient 49 Zinnat 224 Zintrepid 50 Zocor 49 Zofran 74 Zoladex 193 Zoladex la 193 Zoloft 140 Zoltum 64 Zosvir 253 Zovirax 252 Zurcal 64 Zyprexa 132 Zyrtec D 100
Clozapina 131 Codena 96 Codena + feniltoloxamina 96 Codena + paracetamol 118 Colchicina 122 Colestiramina 47 Dalteparina 56 Danazol 193 Decanoato de Nandrolona 190 Deflazacort 173 Desloratadina 161 Desogestrel 184 Desonida + nistatina 264 Dexametasona 172 Dexametasona (Tpico) + gentamicina sulfato + clotrimazol 264 Dexametasona (Tpico) + Neomicina Sulfato + Clotrimazol 264 Dexibuprofeno 110 Dexpantenol 274 Dextrometorfano 96 Dextropropoxifeno 116 Diazepam 125 Diclofenaco 108, 260 Diclofenaco + misoprostol 119 Diclofenaco sdico + codena 119 Diclofenaco + vitamina B1 + vitamina B6 + vitamina B12 119 Dicloxacilina 214 Didanosina 255 Didrogesterona 184 Difenhidramina 160 Digoxina 18 Dihidroergotamina 139 Dihidroergotamina + cafena + paracetamol 158 Diltiazem 31 Dimenhidrinato 162 Dimeticona + metoclopramida 67 Dipropionato de Betametasona 264 Dipropionato de Betametasona + cido saliclico 265
Dipropionato de Betametasona + clotrimazol 265 Dipropionato de Betametasona + gentamicina sulfato 265 Dipropionato de Betametasona + gentamicina sulfato + clotrimazol 265 Dobutamina 44 Domperidona 72 Dopamina 44 Doxazosina 36 Doxiciclina 230 Dutasteride 84 Ebastina 162 Efavirenz 257 Enalapril 33 Enalapril + hidroclorotiazida 37 Enfuvirtida 258 Enoxaparina 56 Entacapone 144 Epinastina 161 Eptifibatida 52 Erdosteina 98 Ergotamina 156 Ergotamina + cafena 158 Ergotamina + cafena + difenhidramina 157 Ergotamina + cafeina + ibuprofeno 158 Ergotamina + clonixinato de lisina 158 Eritromicina 227 Eritropoyetina humana 206 Escitalopram 140 Esomeprazol 62 Espironolactona 43 Estavudina 255 Estradiol 179 Estradiol + acetofenido de dihidroprogesterona 187 Estradiol + drospirenona 188 Estrogenos conjugados de soya 179 Estrogenos conjugados sintticos + medroxiprogesterona 188 Etambutol 240
Etinilestradiol + ciproterona 184 Etinilestradiol + clormadinona 187 Etinilestradiol + desogestrel 186 Etinilestradiol + drospirenona 187 Etinilestradiol + gestodeno 186 Etinilestradiol + levonorgestrel 186, 187 Etofibrato 46 Etonogestrel 184 Etoricoxib 113 Exemestano 181 Ezetimiba 49 Famotidina 61 Felodipina 30 Fenilefrina + carbinoxamina + dextrometorfano 101 Fenilefrina + clorfeniramina + dextrometorfan + guaifenesina 101 Fenitona 134 Fenobarbital 152 Fenofibrato 46 Fenolftleina 76 Fenoterol 91 Fentanilo 116 Fexofenadina 161 Finasteride 84 Fitomenadiona (Vitamina K) 57 Flavoxato 82 Flubendazol 247 Fluconazol 215 Flumazenil 127 Flunarizina 157 Fluoxetina 139 Flurbiprofeno 110 Flutamida 191 Fluticasona 94 Fluvastatina 48 Fluvoxamina 140 Folitropina alfa 192 Folitropina beta 192 Frmulas antirreflujo 288 Frmulas de continuacin (Nios de 6 a 12 meses) 283
Frmulas de crecimiento (Nios mayores de 1 Ao) 285 Frmulas de Inicio (Infantes de 0 a 6 meses) 281 Frmulas de soya 287 Frmulas Hipoalergnicas 288 Frmulas para nios con problemas digestivos 289 Frmulas para nios prematuros 285 Frmulas sin lactosa 286 Fosfato de sodio 75 Fosfomicina 239 Fosinopril 34 Furoato de mometasona 232 Furoato de mometasona + cido saliclico 233 Furosemida 43 Gabapentina 153 Galantamina 164 Ganciclovir 253 Gemfibrozilo 46 Gentamicina 231 Gentamicina sulfato 267 Gestonorona 184 Ginkgo biloba 165 Glibenclamida 200 Glicerina 76 Gliclazida 201 Glimepirida 201 Glucagn 208 Glucosidos del sen 76 Glucosidos del sen + docusato de sodio 76 Gonadotropina corinica humana 192 Goserelina 193 Granisetron 74 Guaifenesina 98 Hidroclorotiazida 42 Haloperidol 130 Heparina sdica 55 Hidralazina 40 Hidrocortisona 172 Hidrocortisona (Tpico) 263 Hidrocortisona (Tpico) + cido fusdico 263
Hidrocortisona (Tpico) + bacitracina + lidocana + neomicina + polimixina 263 Hidroxido de magnesio 66 Hidroxido de magnesio + Hidroxido de aluminio + simeticona 66 Hidroxiprogesterona 184 Hidroxizina 162 Hioscina 68 Hormona de crecimiento 207 Hypericum Perforatum 140 Ibuprofeno 110 Ibuprofeno + cafena + passiflora 119 Ibuprofeno + paracetamol 117 Ibuprofeno (Tpico) 261 Imipenem 226 Indapamida 42 Indinavir 257 Indometacina 111 Insulina aspartato 198 Insulina glargina 199 Insulina glusilina 199 Insulina humana biosinttica (rpida) 198 Insulina humana biosinttica (rpida) + insulina isofana (insulina Nph) 199 Insulina humana recombinante (rpida) 198 Insulina lispro 198 Irbesartan 34 Isoconazol 236 Isoefedrina + clorfeniramina + bromhexina + paracetamol 101 Isoniazida 239 Isoniazida + rifampicina 241 Isotretinona 278 Itraconazol 245 Ketazolam 126 Ketoconazol 245 Ketoprofeno 111 Ketoprofeno (Tpico) 261 Ketorolaco 109 Ketotifeno 161
Lactobacilo acidofilo 78 Lactobacilo acidfilo + tiamina + piridoxina + rivoflabina + nicotinamida 78 Lactulosa 75 Lamivudina 255 Lamivudina + estavudina 256 Lamivudina + zidovudina 256 Lamivudina + zidovudina + abacabir 256 Lamotrigina 153 Lansoprazol 62 Letrozol 181 Leuprolide 193 Levobupivacana 276 Levobupivacana + epinefrina 276 Levocetirizina 161 Levodopa + carbidopa 143 Levodopa + carbidopa + entacapone 147 Levofloxacino 235 Levonorgestrel 184 Levosulpiride 72 Levotiroxina 175 Lidocana 23 Lidocana + epinefrina 276 Lidocana + prilocana 276 Lidocana + tribenosido 89 Lincomicina 233 Linestrenol 184 Lisinopril 33 Lisinopril + hidroclorotiazida 37 Litio 141 Loperamida 78 Lopinavir + Ritonavir 257 Loratadina 161 Lorazepam 126 Losartan 34 Losartan + hidroclorotiazida 37 Lovastatina 49 Lumefantrime + artemeter 249 Lumiracoxib 113 Mebendazol 247 Mebeverina 68
Medroxiprogesterona 184 Mefloquina 219 Megestrol 184 Meloxicam 111 Memantina 165 Meropenem 226 Mesalazina 79 Metamizol 104 Metamizol + dextropropoxifeno 118 Metformina + glibenclamida 178 Metformina + glimepirida 203 Metformina + rosiglitazona 203 Metformina + vildagliptina 204 Metildigoxina 16 Metildopa 36 Metilfenidato 166 Metilprednisolona 173 Metilprednisolona Aceponato 264 Metimazol 176 Metoclopramida 72 Metoprolol 28 Metronidazol 250 Miconazol 245 Midazolam 127 Minociclina 230 Minoxidil 36 Mirtazapina 136 Misoprostrol 64 Mometasona 94 Mononitrato de isosorbide 20 Montelukast 94 Morfina 115 Mosaprida 73 Moxifloxacino 236 Mupirocina 267 Nadroparina 56 Naloxona 120 Naproxeno 98 Naproxeno - paracetamol 117 Naproxeno (Tpico) 261 Naratriptan 156 Nelfinavir 257 Neomicina sulfato + bacitracina 270
Neostigmina 163 Nevirapina 257 Nifedipina 30 Nimesulida 112 Nimesulida (Tpico) 261 Nimodipina 30 Nistatina 243 Nitrazepam 127 Nitrofurantona 238 Nitroglicerina 20 Nitroprusiato de sodio 39 Norestisterona 184 Norfloxacino 235 Ofloxacino 236 Olanzapina 132 Olmesartan 35 Omeprazol 35 Ondansetron 73 Ornidazol 251 Ornitina aspartato 70 Oseltamivir 254 Oxacilina 214 Oxcarbazepina 151 Oxibutinina 82 Oxicodona 116 Oxitetraciclina 230 Oxitocina 207 Pantoprazol 64 Paracetamol 102 Paracetamol + cido acetilsalicilico + cafena 118 Paracetamol + cafena 118 Paracetamol + cafena + dextropropoxifeno 118 Paracetamol + clorzoxazona o carisoprodol 118 Paroxetina 139 Penicilina benzatnica + penicilina clemizol 221 Penicilina benzatnica 213 Penicilina clemizol 213 Penicilina procanica 213 Penicilina sdica 213 Penicilina V (Fenoximetilpenicilina) 213 Pentazocina 116 Perindopril 33 Perindopril + Indapamida 37 Perxido de benzoilo 272 Picosulfato de Sodio 76 Pioglitazona 202
Piperacilina + Tazobactam 220 Pirazinamida 240 Piroxicam 111 Piroxicam (Tpico) 261 Pivalato de Fluocortolona + Caproato de Fluocortolona + Clorhidrato de Cincocaina 80 Policresuleno + clorhidrato de cincocaina 80 Pramipexol 144 Pramiverina + paracetamol 68 Pranlukast 95 Pravastatina 48 Prazosina 35 Prednisolona 173 Prednisolona (Tpico) 263 Prednisolona (Tpico) + Clioquinol 263 Prednisolona (Tpico) + Gentamicina Sulfato + Clotrimazol 263 Prednisolona (Tpico) + Neomicina Sulfato 231 Prednisolona (Tpico) + Neomicina Sulfato + Benzocaina 263 Prednisona 173 Progesterona 184 Propanolol 28 Protamina Sulfato 57 Pseudoefedrina + Bromfeniramina 100 Pseudoefedrina + Carbinoxamina + dextrometorfan 101 Pseudoefedrina + cetirizina 100 Pseudoefedrina + clorfeniramina 100 Pseudoefedrina + Clorfeniramina + codeina 100 Pseudoefedrina + clorfeniramina + dextrometorfan + paracetamol + vitamina C 101 Pseudoefedrina + epinastina o ebastina 100 Pseudoefedrina + fe-
noxfenadina 100 Pseudoefedrina + guaifenesina 99 Pseudoefedrina + guaifenesina + codena 99 Pseudoefedrina + paracetamol 99 Quetiapina 131 Quinapril 34 Rabeprazol 64 Racecadotrilo 78 Raloxifeno 180 Ranitidina 60 Ribavirina 254 Rifampicina 239 Risperidona 132 Ritonavir 257 Rivastigmina 164 Rosiglitazona 202 Rosuvastatina 48 Salbutamol 91 Salbutamol + ambroxol 92 Salbutamol + beclometasona 92 Salbutamol + bromuro de Ipratropium 91 Salbutamol + Guaifenesina 92 Salicilato de Metilo + mentol + benzocana 274 Salmeterol 91 Salmeterol + fluticasona 92 Saquinavir 257 Secnidazol 251 Selegilina 146 Sertaconazol 269 Sertralina 139 Sildenafil 85 Silimarina 70 Simeticona 67 Simvastatina 48 Simvastatina + ezetimiba 49 Sitagliptina 202 Somatropina 207 Sucralfato 66
Sulfadiazina de plata 267 Sulfadoxina + pirimetamina 219 Sulfametoxazol - trimetoprim 236 Sulfasalazina 79 Sumatriptan 156 Tadalafil 85 Tamoxifeno 180 Tamsulosina 83 Tartrato de Sodio 75 Telmisartan 35 Telmisartan + hidroclorotiazida 38 Tenoxicam 112 Teofilina 92 Teofilina + Guaifenesina 93 Terazosina 83 Terbinafina 246, 268 Terbutalina 91 Teriparatida 205 Testosterona enantato 190 Testosterona undecanoato 190 Tetraciclina 230 Tetrazepam 127 Tibolona 188 Ticlopidina 52 Tinidazol 250 Tioridazina 130 Tirofiban 52 Tolnaftato 269 Tolterodina 82 Toremifeno 181 Tramadol 116 Tramadol + Paracetamol 118 Tretinoina (cido retinoico) 272 Tretinoina + hidroquinona 273 Tretinoina + hidroquinona + flucinolona acetonido 273
Triamcinolona 173 Triazolam 127 Trimebutina 68 Trimetazidina 20 Triptorelina 193 Ubiquinona (Coenzima Q) 70 rea (Carbamida) 274 Valaciclovir 253 Valerato de betametasona 264 Valerato de betametasona + neomicina sulfato + clotrimazol 265 Valerato de Betametasona + tolnaftato + gentamicina sulfato + clioquinol 265 Valerato de diflucortolona + isoconazol + neomicina sulfato 266 Valerato de estradiol + ciproterona 188 Valerato de estradiol + medroxiprogesterona 188 Valerato de estradiol + noretisterona 187 Valerato de estradiol + prasterona 188 Valganciclovir 253 Valsartan 35 Valsartan + hidroclorotiazida 38 Vancomicina 232 Vardenafilo 86 Venlafaxina 137 Verapamilo 29 Vildagliptina 203 Warfarina sdica 54 Zidovudina 255 Ziprasidona 132 Zolpidem 128
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SITIOS WEB DE INTERS
1. Centro Belga de Informacin Farmacoteraputica (francs). http://www.cbip.be/ 2. Direccin Provincial de Salud de Pichincha, Proceso de control y vigilancia sanitaria (espaol). http://www.dpsp.gov.ec/salud/ 3. Instituto Nacional del Higiene y Medicina Tropical Leopoldo Izquieta Prez (espaol). http://www.inh.gov.ec/ 4. Consejo Nacional de Salud, Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos (espaol). http://www.conasa.gov.ec 5. Organizacin Mundial de la Salud, Medicamentos Esenciales (espaol). http://www.who.int/topics/essential_medicines/es/index.html 6. WHO Collaborating Centre for Drugs Statistics Methodology (ingles). http://www.whocc.no/atcddd/ 7. Portal de Informacin de Medicamentos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (Ingls). http://druginfo.nlm.nih.gov 8. Sistema de Informacin Esencial en Teraputica y Salud (SIETES), Fundaci Institut Catal de Farmacologa (espaol). www.sietes.org 9. Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) (espaol). http://www.emea.europa.eu/ 10. F ood and Drug Administration, Agencia oficial de Medicamentos de los Estados Unidos (ingls). www.fda.gov 11. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (espaol). http://www.agemed.es/ 12. Therapeutics Initiative (Evidence based drug therapy); University of British Columbia (ingls). http://www.ti.ubc.ca/ 13. Accin Internacional para la Salud (espaol). http://www.aislac.org/ 14. Asociacin Internacional de Cuidados Paliativos, Lista de Medicamentos Esenciales en Cuidados Paliativos (espaol). http://www.hospicecare.com/resources/pdf-docs/iahpc-list-em-sp.pdf