FICHA COSMETOLGICA

Fecha:_____________
1.- Datos Personales
Nombre y Apellidos :___________________________________________
Direccin
:___________________________________________
N de Hijos :_________________
Telfono :_____________
Fecha de Cumpleaos:_____________________
2.- Hbitos
a) Alimenticios
Que Come?
:_________________________________________________
Calidad y Cantidad:________________________________________________
Horarios
:_________________________________________________
b)
c)
d)
e)

Fuma
:
Si____
No____
Drogas
:
Si____
No____
Ingesta de Alcohol:
Si____
No____
Medicamentos :
Si____
No____
Cuales
:_________________________________________________

f)
g)
h)
i)

Anticonceptivos :
Si____
No____
Prtesis Dental :
Si____
No____
Prtesis Metlica :
Si____
No____
Cuidados de la Piel:
Si____
No____
Que Productos :_________________________________________________

3.- Tipo de Vida o de Trabajo

___________________________________________________________________
4.- Enfermedades
Hormonales
Alergias
Diabetes
Otras
5.-Linfting

:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:_______________________________________________________
:

Si_____

No_____

6.-Alteraciones Observadas
a) Pigmentarias:
Otras
:

__________________________________________________
__________________________________________________

b) Vasculares:
Otras
:

__________________________________________________
__________________________________________________

c) Queratinizacin: __________________________________________________
Otras
:
__________________________________________________
d) Grado de Deshidratacin :

Deshidratacin superficial
Deshidratacin profunda
Normal

e) Grosor

:___________________

f) Textura

: Rugosa _____

g) Lneas de Expresin:

_____
_____
_____

Untuosa ____

Si____

No____

h) Lesiones elementales de la Piel :_____________________________________

________________________________________________________________
i) Granulosidad

Rugosidad Tosca
Rugosidad Fina

j) Tonicidad

Normal
Flcida
Zona

_____
_____
___________________

k) Porosidad

Contrados
Dilatados

_____
_____

Bozo
Molar
Cuello
Mentoniano
Otros

_____
_____
_____
_____
________________________________

l) Vello Superfluo :

_____
_____

m) Desordenes de las Glndulas :

Secrecin Sebcea:
Secrecin Sudorpara:
n) Color

Defecto ____ Exceso ____ Normal ____

Defecto ____ Exceso ____ Normal ____

Normal ____
Pigmentado ____

o) Pliegues y Arrugas:

Amarillento ____
Rojizo ____

Palidez ____

Precoses
____ Piramidal
____
Frente
____ Orbicular ojos ____
Nasogeniano ____ Labiales
____

p) Cicatrices :

Si____

No_____

7.- Tipo de Piel

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8.- Tratamiento Recomendado
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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N de Sesiones recomendadas ____________
Fechas de las sesiones
________
_________
________
_________

_________
_________

________
________

9.-Productos Utilizados en la Sesin

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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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10.-Recomendaciones para el Hogar
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11.- Tratamiento realizado por
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12.-Observaciones
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