You are on page 1of 9

BAB II STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Pendidikan Agama Status perkawinan Alamat Pekerjaan Tanggal masuk Nama Suami Umur Pekerjaan : Ny. SP : 32 tahun : SMP : Islam : Menikah : Nogosari RT 07 Sumberagung, Jetis, Bantul : Buruh : 19 Februari 2011 : Tn. S : 32 tahun : Buruh

B. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autonamnesis di Ruang Bersalin Alamanda pada tanggal 19 Februari 2011 pukul 04.00 WIB. 1. Keluhan Utama Perdarahan melalui jalan lahir bercampur air kawah disertai kenceng - kenceng sejak pukul 02.30 WIB. 2. Keluhan Tambahan Tidak ada keluhan tambahan. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien baru dari IGD dengan keterangan perdarahan antepartum. Pasien dengan G2P1A0 merasa hamil 38-2 minggu, kenceng-kenceng sudah dirasakan tetapi belum teratur, kenceng-kenceng dirasakan sejak 1 jam setengah yang lalu. Air kawah sudah keluar bercampur darah segar.

4. Riwayat Ante Natal Care

ANC teratur di bidan dan SpOG. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit jantung, Asma, Diabetes Melitus, Hipertensi Disangkal. 6. Riwayat Kehamilan Riwayat penyakit jantung (-), Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (+). 7. Riwayat Haid - Menarche - Lama haid - Siklus haid - Disertai rasa sakit : 13 tahun : 6-7 hari : 28-30 : tidak

- Hari pertama Mens Terakhir (HPTH) : 28 Mei 2010 - Hari Perkiraan Lahir (HPL) - Usia Kehamilan (UK) 8. Riwayat Perkawinan Menikah 1 x dengan suami sekarang, 12 tahun yang lalu. 9. Riwayat Obstetri - H1 - H2 : Perempuan / 12 th / Spontan / Bidan / 2900 gram. : Hamil ini. : 7 Maret 2011 : 38-2 minggu

10. Riwayat Ginekologi - Keluarga berencana (KB) : - Keputihan 11. Riwayat Operasi Tidak ada riwayat operasi sebelumnya. :-

Resume Anamnesis: Pasien adalah ibu hamil G2P1Ao berusia 32 tahun dengan umur kehamilan 38-2 minggu datang ke RS dengan keluhan keluar darah segar dan air kawah dari jalan lahir disertai kenceng kenceng.

C. PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalisasi 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Vital sign : baik : compos mentis : TD : 140 / 90 mmHg RR : 24 x/menit N 4. Tinggi Badan 5. Berat Badan 6. Gizi 7. Kulit : 80 x/menit, T: 36,5oC

: 145 cm : 69 kg : baik : Turgor dan elastisitas cukup, wujud kelainan kulit tidak ada,

8. Kepala 9. Mata

: Mesocephal : Konjungtiva tak anemis, sklera tidak ikterik / kuning.

10. Telinga 11. Hidung 12. Mulut

: Tidak ada sekret, tidak ada pendarahan. : Tidak ada sekret, tidak ada pendarahan. : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, lidah tidak tremor.

13. Leher

: JVP

tidak

meningkat,

tidak

ada

pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. 14. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak jantung : S1 dan S2 tunggal, reguler, tidak ada bising jantung. Paru: Suara dasar vesicular, suara tambahan: ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada. 15. Perut : Membesar, sesuai umur kehamilan tinggi fundus uteri 2 jari bawah processus xypoideus, stria gravidarum (-)

16. Anggota Gerak

: Akral Hangat, pitting udem .. Varises


b. Status Obtetri 1. Inspeksi Kepala Dada : Kloasma gravidarum (-) : Mammae tegang, areola dan papilla mammae

hiperpigmentasi. Abdomen : Perut tampak membesar kedepan, stria gravidarum (-), bekas operasi caessar (-). Urogenital : Tampak keluar rembesan air ketuban bercampur darah segar.

2. Palpasi Leopod I : Teraba bagian besar, bulat, lunak, jumlah 1, TFU 2 jari dibawah procesus xypoideus. Leopod II : Kanan Teraba bagian memanjang Kiri Teraba bagian-bagian kecil janin. Leopod III : Teraba bagian bulat, keras, bagian kepala teraba. Leopod IV : Divergen. Kesimpulan : Janin tunggal, letak memanjang, puka, preskep, kepala. DIJ: 137x/menit, TFU: 30 cm, TBJ 2945 gram, nyeri tekan (-), perut tegang di luar his (-).

3. Pemeriksaan Dalam Tidak dilakukan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium tanggal 19 Februari 2011 Parameter HB AL AT HMT PPT APTT Control PPT Control APTT Hbs Ag Glukose Sewaktu Ureum Darah Kreatin Darah SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Natrium Kalium Chlorida
Protein (Test Urine)

Hasil 10,8 8,4 164 32,4 13,8 30,6 14,4 34,6 Negatif 87 13 0,57 11 8 5,48 3,15 2,32 139 4,47 108,8 Negatif B

Satuan gr% ribu / ul ribu / ul % Detik Detik Detik Detik gr /dl md /dl md /dl U/I U/I md /dl md /dl md /dl mmol / 1 mmol / 1 mmol / 1

Nilai Normal L: 13 17 P: 12 16 Dws 4-10 Anak 9-12 150 450 L: 42 52 P: 36 46 11,0 15,5 27,0 -36,3 11,0 15,0 27 -35 Negatif < 150 17 43 L: 0,9 1,3 P: 0,6 1,1 L < 37 P < 31 L < 41 P < 31 6,2 8,4 3,5 5,5 135 148 3,5 5,3 98 107 Negatif

Gol. Darah

USG: janin tunggal, memanjang, preskep, DJJ (+), gerak janin (+), air ketuban cukup, plasenta di corpus anterior meluas ke bawah menutupi OUI.

E. DIAGNOSIS Plasenta previa totalis pada sekundigravida hamil aterm, bdp..

F. TERAPI Pro Sectio Caesaria Ekstra Nifedipin 2 tablet Sedia darah whole blood 2 kolf

G. PELAKSANAAN OPERASI Pelaksanaan operasi sectio cesaria emergency dilakukan pada tanggal 19 Februari 2011.

A. Persiapan Operasi - Usaha darah - Obat-obatan - Puasa - Pasang infus, DC B. Laporan Operasi - Prosedur operasi rutin - Dalam stadium narkose dilakukan irisan secara linea mediana - Irisan diperdalam lapis demi lapis sampai dengan peritoneum parietale dibuka - Setelah peritoneum parietale dibuka, tampak uterus gravidus sesuai umur kehamilan. - Plica vesico uterina dibuka dan disisihkan ke kaudal secukupnya. - Segmen bawah rahim diiris secara semilunar, diperlebar secara tumpul. - Berturut-turut dilahirkan kepala-badan-bokong-kaki. - Bayi lahir perabdominal pukul 09.23, dengan jenis kelamin perempuan, BB 2850 gr, LK 33 cm, LD 33, LLA 10,5 cm, PB 48 cm, AS 6/8. - Plasenta lahir perabdominal pukul 09.27, lengkap. - Kedua bloodyangle diklem dan dijahit. Kontrol perdarahan (-). - Segmen bawah rahim dijahit jelujur terkunci, kontrol perdarahan (-). - Reperitonealisasi viseral et parietale. Kontrol perdarahan (-).

- Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis. - Kulit dijahit satu satu. - Operasi selesai - Perdarahan 350 cc - KU ibu sebelum-saat-sesudah operasi baik.

C. Instruksi Post Operasi - Awasi Ku dan VS sampai dengan stabil - IV RL : 20 tetes per menit - Boleh makan dan minum secara bertahap - Medikamentosa: o Injeksi ketorolac o Injeksi ondancetron 30 mg/iv/8 jam 4 mg/iv/8 jam

- Cek Hb, 6 jam post OP, Transfusi bila Hb < 10 gr %

H. FOLLOW UP 19 Februari 2011 (04.00) Subjective Objective Assessment Pasien mengalami TD: 140/90 mmHg Plasenta previa pendarahan dari jalan lahir, darah segar bercampur air kawah. Kenceng kenceng (+). N : 80x/menit RR : 24x/menit T : 36,5 C DJJ : 137x/menit.
o

Planning Pro SC Ekstra Nifedipin 2 tab. Sedia darah whole blood 2 kolf.

totalis sekundigravida, bdp.

09.45 Telah dilakukan Sectio cesaria emergency a/i plasenta previa totalis sekundigravida hamil aterm, bdp. Bayi lahir perabdominal pukul 09.23 dengan jenis kelamin perempuan, BB 2850 gr, LK 33 cm, LD 33 cm, LLA 10,5 cm, PB 48 cm, AS 6/8.

Plasenta lahir perabdominal pukul 09.27 berat plasenta 500 gr, panjang tali pusat 50 cm. Diagnosa: Post Sectio cesaria emergency a.i plasenta previa totalis P2A1 Terapi: Instruksi pasca operasi: Awasi KU dan VS sampai dengan stabil IV RL: 20 tetes per menit Boleh makan dan minum secara bertahap Medikamentosa: o Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr o Injeksi ketorolac 2 x 30 mg Cek Hb, 6 jam post OP, Transfusi bila Hb < 10 gr %

19 Februari 2011 (16.00) HB: 10,1 gr / %

20 Februari 2011 (06.00) Subjective Nyeri pada bekas operasi, Nyeri perut (+), berkunang kunang (+), asi/laktasi (-/-), flatus (-), BAB/BAK (-/+), lokia rubra (+) Objective TD: 140/80mmHg N: 80x/menit RR: 20x/menit T: 37,4oC Palpasi abdomen: Supel, Nyeri tekan (+), konsistensi uterus keras, TFU sepusat. Assessment Post Sectio cesaria emergency a.i placenta previa totalis P2A0H2 Planning Injeksi ceftriaxon 2x1 gr Injeksi ketorolac 2x30 gr

21 Februari 2011 (06.00) Subjective Nyeri dan gatal Objective TD: 140/80mmHg Assessment Post Sectio cesaria emergency a/i plasenta previa totalis P2A0H2 Planning Injeksi viccilin 2x1 gr Injeksi ketorolac 2x30 gr

pada bekas operasi N: 81x/menit ASI / Laktasi + / + Mobilisasi : miring kanan dan kiri. RR: 20x/menit T: 36oC TFU 2 jbpst

22 Februari 2011 (06.00) Subjective Nyeri dan gatal Objective TD: 130/80mmHg Assesment Post Sectio cesaria emergency a/i plasenta previa totalis P2A0H2 Planning Injeksi viccilin 2x1 gr Injeksi ketorolac 2x30 gr Asi ekslusif Boleh pulang.

pada bekas operasi N: 80x/menit ASI / Laktasi + / + RR: 20x/menit T: 36,5oC TFU 2 jbpst

You might also like