DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA Y COMUNITARIA INTRODUCCIN A SALUD COMUNITARIA

EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD 1. LOS CONCEPTOS DE SALUD ENFERMEDAD A TRAVES DE LA HISTORIA A lo largo del desarrollo de la humanidad el concepto de salud enfermedad ha tenido diversas significaciones. Podemos ver como en la era paleoltica la concepcin de proceso salud-enfermedad era mgica. En esta poca los brujos tenan gran influencia y todo proceso anormal era atribuido a una causa sobrenatural. Otra figura importante en esta concepcin era el sacerdote, quien espantaba los malos espritus o el demonio que producan la enfermedad. Con la cultura griega se produjo el inicio de una visin racionalista y naturalista del cosmos y del hombre, alejada de la magia y las supersticiones mtico religiosas. La salud era el bien ms preciado en la sociedad griega. Adems, sin salud no poda haber belleza. Para los griegos antiguos, segn Lan Entralgo, la enfermedad es desequilibrio, la desviacin de la norma, y la cura pasa por un retorno a la naturaleza. Apolo era el dios de las plagas y de la enfermedad, el que aparta y desva el mal y que domina tambin la profeca y el orculo; su hermana Artemisa era la protectora de los partos y del crecimiento de los nios. El principal dios curador fue Asclepio o Esculapio para los romanos, hijo de Apolo y padre de las diosas Panacea e Higea, personificadoras de la salud. Empdocles de Agrigento (475- 435 a.C.) formul la teora segn la cual todos los seres naturales estn compuestos por una mezcla en proporciones variables de cuatro elementos de cualidades opuestas (agua, aire, tierra y fuego). Para l la enfermedad es el resultado del desequilibrio provocado por el exceso o defecto de alguno de estos elementos. Propone dos fuerzas invisibles como verdaderos motores del cambio: el Amor y la Discordia. Hipcrates (nace hacia el 460 a C.) desarrolla su modelo bajo la influencia de la teora de los cuatro elementos de Empdocles, llegando a una doctrina en la que todas las partes del organismo estn compuestas por mezclas en proporciones variables de cuatro humores del organismo: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita. Para un hipocrtico lo importante es la armona con la naturaleza y todas las enfermedades consisten en desrdenes de la naturaleza. Tres de los principios teraputicos empleados por los mdicos hipocrticos son: 1.- Primum non nocere es preferible no hacer nada a empeorar la situacin. La teraputica hipocrtica trat siempre de favorecer sin perjudicar, iba dirigida a todo el cuerpo enfermo y no a sus partes, y se ejecut con prudencia.

2.- Se debe ir a la causa de la dolencia. 3.- Abstenerse de actuar ante las enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad de los procesos fisiolgicos. La medicina hipocrtica es el nacimiento de la medicina como un saber tcnico, es el acontecimiento ms importante de la historia universal de la medicina. La total elaboracin de esta primera medicina cientfica, que llamamos medicina hipocrtica, dur alrededor de trescientos aos a partir del siglo VI a.C. Esta hazaa consisti en sustituir en la explicacin de la salud y enfermedad todo elemento mgico o sobrenatural por una teora circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza. Segn Lichtenthaeler y Lan, constituye el origen de una concepcin cientfica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religin y la filosofa y establecida como un conocimiento tcnico. Hipcrates us los sentidos y la mente como los nicos instrumentos diagnsticos, cre la medicina clnica junto al lecho (klina) del enfermo. El recurso teraputico principal fue la dieta, daita, expuesta en los tratados Sobre la dieta donde se describen las caractersticas, preparacin e indicaciones de los alimentos, tanto para el enfermo como para el sano. Otras figuras importantes: Platn (428-347 a. C.) el menciona que las causas y origen de las enfermedades son el desequilibro humoral, las influencias externas contra su orden, las alteraciones del aire y la desarmona entre el alma y el cuerpo. Platn vive la dualidad alma-cuerpo en el que el cuerpo y su salud tienen un valor relativo, y a veces llega a ver el cuerpo como un objeto muy inferior al alma. Segn Diego Gracia Guilln, Platn es el inventor de una psicoterapia verbal rigurosamente tcnica. Utiliza la purificacin del alma por la palabra, una catarsis verbal (catarsis). Aristteles: afirma que el alma y el cuerpo se enferman juntos, y utiliz una psicoterapia basada en la catarsis verbal enrgica. Galeno naci en Prgamo, en el extremo occidental del Asia Menor, ciudad conquistada por los romanos. Hace una sntesis de todo el saber anterior. El sistema fisiolgico de Galeno domin el pensamiento mdico desde el siglo II al XVII. La obra de Galeno ha sido considerada como la mxima expresin de la Medicina antigua y el inicio de la Teraputica racional. Las enfermedades pueden ser debidas a la discrasia o desequilibrio en los humores constituidos del cuerpo o alteraciones por corrupcin de un humor. Hizo notar la importancia del conocimiento previo del enfermo en estado de salud, temperamento, rgimen de vida, alimentacin, poca del ao, condiciones ambientales, y recomend un examen serio y detenido de todo el cuerpo. Galeno pone ms importancia e

intensidad en la intervencin que Hipcrates. En la teraputica no sigui a Hipcrates y aconsejo la abundante utilizacin de medicamentos. Para l los medicamentos, correctamente utilizados, son manos de los dioses. Fue nombrado mdico de los gladiadores y de este trabajo procede la conviccin de que la gimnasia debe incorporarse a la higiene diettica, bajo direccin mdica. Medicina en la Edad Media La medicina del Medioevo europeo recibi sus principales impulsos del arte teraputico de Grecia y Roma. Se practicaban flebotomas, al igual que la uroscopia. La sangra artificial, la flebotoma fue recomendada ya por Hipcrates, como un remedio salvador para eliminar del cuerpo los malos humores, el conocimiento de los remedios vegetales, animales y minerales constitua ya en la edad media toda una ciencia. De la preponderancia de uno de estos humores, proceden las diferentes disposiciones temperamentales, el triste melanclico, se haya dominado por la hiel negra; el tedioso flemtico acusa el predominio del mucus. La enfermedad consista en un deterioro de los humores y como no poda contemplarse el interior del cuerpo, haba que inspeccionar la orina como mensajera del interior para indagar de ella las verdaderas causas de la enfermedad. El orinal constituy durante siglos el medio principal para diagnosticar y prescribir la terapia consiguiente, en los grabados de la poca se presenta incluso a Cristo, el mdico del alma y del cuerpo, con un vaso uroscpico en la mano. Pero aunque Hipcrates haba desterrado de la ciencia mdica a los antiguos dioses y malignos demonios, en la edad media cristiana, la maldad y los pecados de la gente y las maas de Satn, el adversario de Dios, eran los culpables de las enfermedades y solo poda procurar la salud, la ayuda espiritual de la iglesia y la medicina de los santos. Veamos como se realizaban interpretaciones a travs del uroscopio (un vaso de orina): esta simbolizaba: en su capa superior, la cabeza; en la siguiente, el pecho; en la tercera, el vientre; en la cuarta, el aparato gnito-urinario. Si cuando era sacudida, la espuma bajaba a la segunda regin del lquido y slo muy lentamente volva arriba, significaba ello que los rganos del pecho eran el asiento de la enfermedad, pero si suba con rapidez era que la enfermedad se limitaba a la cabeza. Detengmoslos un instante en el 1300 y veamos cuales eran las recomendaciones que daba Guy de Chauliac para el mdico: Es menester en cualquiera mdico, primero haber ciencia, despus uso y experiencia... Tercero que sea ingenioso y de buen juicio y memoria... Cuarto, que sea virtuoso, sea osado en las cosas seguras, temeroso en las peligrosas, huya de las malas curas, sea gracioso a los enfermos, a los compaeros amigable, cauto en el pronosticar; sea casto, templado, piadoso, misericordioso, no codicioso, no atesorador de dinero, (sino que) segn su trabajo y segn la facultad del enfermo y la calidad de la dolencia, tome sus salarios moderadamente.

En la Edad Media el hombre era el responsable de su salud y poda por ello influir sobre la duracin de la vida. Se daban distintos consejos: reforzar las fuerzas naturales por medio de los alimentos, as como las fuerzas espirituales a travs de los buenos olores. Siglo XVIII y XIX En el paso de la forma de vida medieval a la burguesa con la aglomeracin en los ncleos urbanos aumentan las enfermedades venreas y cutneas. Hay una mayor frecuencia de fiebre tifoidea en aglomeraciones urbanas todava carentes de una adecuada higiene pblica. Consecuencia de lo psicosocial, en las grandes ciudades, hay un gran porcentaje de afecciones histricas. Tomas Sydenham divide las enfermedades en agudas y crnicas. Las enfermedades crnicas son originadas por el rgimen de vida del hombre, mientras que las agudas, en cuya sintomatologa predominaba la fiebre, intervenan la influencia del medio ambiente sobre la especie morbosa, la localizacin del humor exaltado en la sangre, la constitucin del enfermo y la mayor gravedad de los morbos agudos. Hay un notable auge de las enfermedades propias de la miseria suburbana, a la cabeza de ellas el raquitismo. Perduran a oleadas la peste, la viruela, fiebres exantemticas, la malaria, las afecciones tficas, la disentera, la influenza. Por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pblica y pasa a primer plano la idea de la prevencin de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de enfermedad. Se mejoraron las condiciones higinicas de las crceles y hospitales y de la canalizacin de las aguas. El filsofo y escritor Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) se enfrent a los pretendidos avances de la civilizacin de su poca y a los enciclopedistas que confiaban toda la felicidad del hombre en el progreso y la cultura y aboga por un retorno a la naturaleza y a la sencillez. Rousseau deca que el arte de la medicina de su poca era peligroso y lo hace responsable de muchas muertes. Opinaba que la nica parte vlida o aprovechable del arte de curar son los cuidados o medidas destinadas a fomentar la salud. La Medicina actual Muchos fueron los cambios producidos durante estos siglos en el concepto de salud enfermedad. La medicina actual se ha tecnificado. Los estudios complementarios han invadido la prctica mdica. Estas prcticas muchas veces dejan de lado el contacto del mdico con el enfermo. Se ha avanzado en la adopcin de modelos preventivos, pero todava hace falta trabajar ms en este campo y quizs tener bien arraigado lo que deca Thomas Alva Edison: El doctor del futuro no dar medicinas, sino que interesar a sus pacientes en el cuidado de su estructura humana, en la dieta y en la causa y prevencin de la enfermedad.

2. SALUD Y ENFERMEDAD Durante mucho tiempo, la salud ha sido definida como: la ausencia de enfermedad e invalideces, actualmente todo el mundo est de acuerdo que esta definicin no corresponde a la realidad y no es operativa. La palabra salud proviene del latn Salus y Salvatio, es decir salud y salvacin. A travs de la historia encontramos dos tipos de concepciones que explican a la salud, ya sea a travs del fenmeno enfermedad o a travs del concepto mgico religioso. Esta ltima concepcin, mgica religiosa, del estado salud enfermedad se evidenci en la poca de los grandes filsofos griegos, representado por Hipcrates quien fortaleci el concepto naturalista de salud que promueve un estado de equilibrio entre los elementos fundamentales de toda materia (agua, fuego, aire y tierra) y los humores responsables de la vida (sangre, bilis, flema). En el siglo XVIII se hablaba del Principio Vital que sera una fuerza (de la cual los individuos no estn concientes) que dirige el desarrollo y conservacin de los seres, manteniendo los procesos fisiolgicos en armona y por lo tanto a los individuos saludables. En la medida que acontecan los descubrimientos cientficos en el siglo XIX, se va modificando el concepto de salud hacia un nivel celular y biolgico. Rudolf Virchow, mdico alemn define a la salud como: el estado en el cual todas las clulas del organismo cumpliran acabadamente su funcin y nada las perturbara. Este concepto de salud y enfermedad prevalece hasta que Pauster y Koch consideran a la enfermedad como una consecuencia especifica de la causa que la determina (causalidad). En la actualidad el trmino salud esta medicalizado y asociado a un patrn ajustado a determinados estndares fsicos, biolgicos y psicosociales que debe cumplir un determinado individuo o grupo de individuos, para ser considerado saludable es decir dentro del rango llamado normalidad biolgica. La Figura 1 muestra un conjunto de individuos sanos con parmetros biolgicos normales y anormales dentro un estado probabilstico de salud y los valores extremos se clasifican como enfermos.

La Organizacin Mundial de la Salud (1946) defini la salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Muchos autores, entre ellos Terris, no estuvieron de acuerdo con la definicin de la OMS; por tanto sugiere definir a la salud como: Un estado de bienestar fsico, mental con capacidad de funcionamiento, y no slo la ausencia de enfermedad o achaque de esta manera integra la subjetividad y objetividad con el estado de salud enfermedad (Figura 2).

La figura 3 es ms til para comprender la definicin dinmica de la salud para la salud pblica y en trminos operativos. El continuo salud enfermedad, presenta dos polos donde: la salud se le sustituir por el trmino elevado nivel de bienestar (fsico, mental y social) y de capacidad de funcionamiento ocupando el polo positivo y; en el polo opuesto o negativo, se encontrara la muerte; pero como sta no es evitable; se le sustituir por el trmino muerte prematura y sus diferentes grados de prdida de salud. En el centro se ubica la zona neutra, lmite entre lo considerado normal y patolgico, muy difcil de precisar. Tanto la salud como la enfermedad se ven influenciadas por los factores sociales. Figura 3. El Continuo Operativo Salud - Enfermedad

3. CONCEPTO ECOLGICO DE ENFERMEDAD Para el modelo ecolgico, la salud-enfermedad es la derivacin de la interaccin entre agente husped ambiente, en un contexto tridimensional que descubre tanto las relaciones causales entre s, como las relaciones directas con el efecto (Figura 4). Los estados de salud y enfermedad dependen de numerosas variables en juego, que pueden agruparse en 3 elementos fundamentales: - Agente: Biolgico (microorganismos), fsicos (calor, fro, electricidad, etc.), qumicos (txicos, etc.). - Husped: Estado nutritivo; defensas orgnicas; edad, sexo, etc. - Ambiente: Temperatura, humedad, agua, alimentos, insectos vectores, etc. La figura 4 permite concebir a la salud como un estado de equilibrio entre el husped (hombre) y los agentes causales. Debido a la presencia de interacciones entre las numerosas variables en juego, este equilibrio puede romperse en favor de un agente causal para pasar a la condicin de enfermedad.

Figura 4. Factores que afectan el equilibrio de la Salud

4. EL CONCEPTO ACTUAL DE SALUD Y ENFERMEDAD. PROCESO SALUD ENFERMEDAD. Los fenmenos de salud son dinmicos. Cuando hablamos a cerca de la definicin de salud de la OMS dijimos que mostraba un modelo esttico. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de una recta. Salud y enfermedad son diferentes grados de adaptacin del hombre frente al medio, los modos y estilos de vida son influidos y su vez influyen en la actividad del hombre como ser social. Los fenmenos de salud ocurren dentro de una poblacin cuyos miembros tienen una determinada constitucin gentica y viven en forma organizada en una sociedad que transforma continuamente el ambiente. Al encontrar estos determinantes el concepto de salud debe incluir dimensiones individuales, sociales y ecolgicas del ser humano. En este constante cambio y en la bsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es muy dinmico podemos hablar con ms propiedad si lo llamamos proceso salud enfermedad. No hay un punto lmite exac to entre ellos. Este concepto no se puede abordar desde la enfermedad solamente ya que esta va a afectar de manera diferente al individuo. No hay abordaje de enfermedades sino de enfermos. En 1977 Engel critica el modelo mdico tradicional por sus planteamientos reduccionistas y mecanistas y los califica de dogma y surge el concepto de modelo biopsicosocial. Este modelo permite un abordaje integral del proceso salud enfermedad. Desde cualquiera de estos determinantes puede surgir un problema, y a su vez afectan a los dems. El proceso salud enfermedad expresa la unidad de lo natural y lo social en el hombre. La Medicina Familiar hizo suyo el modelo Biopsicosocial propuesto por G. Engel. Veamos en el siguiente cuadro las diferencias entre el modelo biomdico y el biopsicosocial. MODELO BIOMDICO Est basado en la integracin de los hallazgos clnicos con los datos de laboratorio y los datos de anatoma patolgica (Richard Bright1789-1858). El cuerpo del ser humano se concibe como una mquina, la enfermedad como un dao a la mquina y el mdico el mecnico que la repara. El cuerpo y la mente son concebidos como cosas distintas para su estudio y tratamiento. MODELO BIOPSICOSOCIAL Aborda integralmente al paciente en los aspectos biopsicosocial. (G. Engel 1977) El hombre interacta con el ambiente y surgen los problemas ante la prdida del equilibrio Abordaje integral.

La comprensin de la unin de las partes corresponde a un todo. Es posible formular leyes completas en cuanto a causalidad, efecto y magnitud Todo debe ser medido, no hay lugar para la incertidumbre. Establece nuevas formas de clasificar las enfermedades y se deja de lado la especulacin personal.

Aquella dolencia que el mdico puede reconocer, diagnosticar, clasificar y curar Curar enfermedades, y no pacientes con enfermedades. Unicausal. La enfermedad se produce por una sola causa.

Siempre debe tenerse en cuenta el contexto. Las afirmaciones parciales no se pueden generalizar. La salud y la enfermedad son un continuum . No existe un observador objetivo y prescindente. La presencia del observador altera al fenmeno de una manera no determinable. Es imposible conocer cuando comienza un fenmeno, el concepto de incertidumbre se extiende hasta en el instante inicial. El diagnstico incluye tanto aspectos biolgicos como emocionales, culturales y ms ampliamente psicosociales. Abordaje integral. Esto implica adems manejo de la relacin mdico-pacientefamilia. Multicausal. La causalidad de todo fenmeno es mltiple.

Las crticas principales al modelo biomdico son el reduccionismo biolgico, es decir, la exclusin de otros factores que los orgnicos para explicar la gnesis de las enfermedades; su a-historicidad, o sea, el presentar a las enfermedades como hechos exclusivamente naturales despojndolos de su categora de hechos socio-culturales, y por ende histricos; su a-socialidad, entendida sta como esa concepcin que define al acto mdico como acto tcnico ms que como acto social dejando as de lado los determinantes del proceso de enfermar que provienen de la clase social, las condiciones educacionales, la cultura, etc., tanto del paciente como del mdico. Desde la perspectiva antropolgica de la medicina, la enfermedad debe ser considerada como un acontecer humano que compromete a la totalidad del hombre y modifica las relaciones entre el individuo y su medio. La salud es un problema social y poltico, cuya solucin pasa necesariamente por la participacin activa y solidaria de la comunidad. Los determinantes de salud son mltiples e interaccionan entre s, al tiempo que los factores biolgicos son susceptibles de ser modelados por la accin de variables sociales y psicolgicas que pueden facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes patgenos. La predisposicin gentica que pueda tener un individuo se ve modificada por los factores ambientales y socioculturales a la hora de expresarse o no. En la actualidad la Medicina Social se presenta como una corriente de pensamiento distinta al modelo biomdico para estudiar el proceso salud enfermedad colectivo, ya que plantea puntos distintos. El carcter especfico de la Medicina Social se establece en el

reconocimiento de que la salud enfermedad para su estudio, utiliza marcos analticos de las ciencias sociales, interpretando a la sociedad y su historia. Cmo podemos aplicar el modelo biopsicosocial en la prctica diaria? Para explicarlo veamos algunos puntos importantes para aplicar el modelo biopsicosocial en el trabajo diario: Implementar en la asistencia un clima emocional teraputico. Diferenciar entre demanda y necesidades de salud. Evitar focalizarse hacia lo biolgico o lo puramente psicosocial. Enfoque integral del paciente o sea biopsicosocial. Manejar la incertidumbre pero con un criterio propio. Abordar al paciente desde los riesgos individuales, estableciendo estrategias de promocin y prevencin de la salud. Actuar teraputicamente aun cuando slo sean posibles medidas paliativas, integrando lo psicosocial con lo biolgico. No considerar a determinados pacientes como casos cerrados Cules son las barreras habituales para poder implementarlo? Se ha observado reiteradamente que cuando un mdico ha sido formado en el modelo biomdico y comienza a aplicar el modelo biopsicosocial, comienza a infravalorar los problemas biolgicos, focalizndose sobre lo psicosocial. Veamos cuales son las barreras que encontramos para aplicar este modelo: Barreras en la formacin profesional. Vencer la tendencia a la subespecializacin. Mantener un constante progreso profesional tanto tcnico como humano. Evitar focalizaciones al momento de elaborar hiptesis diagnsticas. Barreras en el equipo de atencin primaria. Integrar distintos perfiles profesionales alrededor del paciente y no en base al mdico, capaces de complementarse en la dimensin biopsicosocial. Tenemos que tener claro que el mdico no solo trata enfermedades, sino tambin incertidumbre, frustracin, miedo o trastornos sociales derivados de las dolencias Un individuo est sano cuando no presenta signos de enfermedad, no padece una enfermedad inaparente que descubierta oportunamente pudo o puede curarse, cuando padece una enfermedad aparente, pero aunque incurable, pueda ser manejada sin que su vida se acorte y su actividad disminuya, ni le ocasionen trastornos que comprometan su personalidad integral, cuando a pesar de sus limitaciones est acostumbrado a convivir con ella y viva adecuadamente integrado con el medio social, cuando lucha con las dificultades

ambientales sin dejarse dominar por la melancola, la angustia o la desesperacin, cuando no vive con la preocupacin obsesiva de la enfermedad y la muerte. Para finalizar podemos compartir una expresin de Geofreg Rose: "Los factores genticos dominan la susceptibilidad individual a la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la prevalencia". Referencias Bibliogrficas Armijo RR. Epidemiologa. Intermdica Edit. Buenos Aires. 1978. Mausner SJ, Kramer S. Epidemiology: An introductory Text. Philadelphia: W.B Saunders Company; 1985. Pidrola GG, Glvez VR. Domnguez RV. Medicina Preventiva y Salud Pblica. 10 Ed. Barcelona: Edit. Masson. 2001. Terris M. La revolucin Epidemiolgica y la medicina social. 2 Ed. Editorial Siglo XXI: Mxico, D.F. 1982. Krogh Ch. Influencias socioculturales en la salud y en la atencin sanitaria. Medicina de Familia Principios y Prctica. R. Taylor 4 edicin. Zurro M. Atencin Primaria de la salud. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Tercera edicin. Mazzfero V. Medicina en Salud Pblica. 1988. Payn Julio C. Lnzate al vaco, se extendern tus alas. Dilogos sobre sociedad, salud y libertad. Editorial Mc Graw Hill 1 ed., 2000; 139 Salleras Sanmart, L. La salud y sus determinantes. Educacin sanitaria: principios, mtodos y aplicaciones. Madrid. Diaz de Santos; 1985: 13-28. Rose G. Los mdicos y la salud del pueblo. Medicina preventiva/ epidemiologa/poltica de salud/costos de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 1992;8(1):69-75. Stagnaro J Biomedicina o Medicina antropolgica Rev. Arg. de Psiquiat. 2002, Vol. XIII. Benitez Ampudia J. Consideraciones biolgicas y sociales en torno a la calidad y condiciones de vida como determinantes de la salud enfermedad. Congreso de Antropologa 2002. (www.naya.com.ar/congreso 2002 ). Lan Entralgo, P. La medicina hipocrtica. En: Lan Entralgo, P. (Dir.) Historia Universal de la Medicina. (1972) Madrid, Salvat, vol.II, 73-118. Lain Entralgo P., Historia de la medicina, Masson, Madrid, 1978 Borrell F. Relacin asistencial y modelo biopsicosocial en Zurro M. Atencin Primaria de la salud. Atencin Primaria. Conceptos, organizacin y prctica clnica. Tercera edicin. Barcelona, Doyma, 1986.