HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO,

SECUNDARIO Y OSTEODISTROFIA
RENAL
M Beatriz Jimnez Moreno
FIR 4 ao Anlisis Clnicos
6 de Febrero de 2008
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Hiperparatiroidismo Primario. Definicin
El hiperparatiroidismo primario se caracteriza por una hipersecrecin autnoma de
PTH, lo que provoca hipercalcemia y afectacin sea, renal y de otras partes del
organismo en grado variable
Hiperparatiroidismo Primario. Causas
Puede estar causado por:
Adenoma hipofisario nico 80%
25% deleccin cromosoma 11 eliminacin
gen supresor
40% pdida allica cromosoma 1
Hiperplasia 1 paratiroides 15%
Se manifiesta espontneamente
12-15% de los casos familiares
Carcinoma paratiroides 1-2%
Hipercalcemia grave
Masa palpable en cuello
Prdida del gen supresor RB o el p53
Hiperparatiroidismo Primario. Causas
Endocrinopatas familiares:
Sndrome endocrino neoplsico mltiple MEN I:
Sndrome endocrino neoplsico mltiple MEN II:
Hiperparatiroidismo familiar aislado
Hiperparatiroidismo
Adenomas hipofisarios
Tumores en el pncreas endocrino
Carcinoma de la mdula tiroidea
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma
Hiperparatiroidismo Primario. Epidemiologia
Es la causa ms frecuente de hipercalcemia en pacientes ambulatorios
Aparece en todos los grupos de edad pero es raro en nios y adolescentes:
sndrome hereditario
Ms frecuente a partir de la 5 dcada de la vida
Afecta tres veces ms a mujeres que a hombres: postmenopausia prevalencia
del 2%
Incidencia aproximada de 25 casos por cada 100.000 personas en la poblacin
general
Hiperparatiroidismo Primario. Clinica
Dependen de los efectos del exceso de Ca y PTH sobre sus rganos diana
Varan desde:
Hasta:
Pasando por:
HPTP asintomtico representa en la actualidad ms del 50% de los enfermos
Hipercalcemia ligera asintomtica con fases de normocalcemia de
evolucin crnica
tormenta paratiroidea rarsima: hipercalcemia extrema de
evolucin aguda
Enfermedad con hipercalcemia moderada sintomtica
Hiperparatiroidismo Primario. Clinica
Actualmente se observa una disminucin en la frecuencia de los signos y sntomas
clsicos debido al tamizaje que incluye la determinacin de Calcio
1.Enfermedad renal
2.Enfermedad sea de hiperparatiroidismo
Ostetis fibrosa qustica
Osteoporosis
Clculos renales
de la funcin renal
nefrocalcinosis
Dolor seo
Facturas patolgicas
fosfatasa alcalina
n osteoclastos
Fibrosis medular, lesiones qusticas
Hiperparatiroidismo Primario. Clinica
Manifestaciones digestivas:
Neuromusculares:
Nuseas
Vmitos
Dispepsia
Aumento de la incidencia de lcera pptica y
pancreatitis aguda
Dolor abdominal
Estreimiento
Prdida de memoria
Alteraciones emocionales
Depresin
Alteracin de la conciencia que puede llegar al coma en
hipercalcemias graves
3.Caractersticas inespecficas:
Hiperparatiroidismo Primario. Clinica
Hipertensin arterial
Alteraciones en el ECG
Hipertrofia del ventrculo izquierdo
Prurito
Conjuntivitis
Queratopata en banda
Tendinitis calcificante
Condrocalcinosis
Nefrocalcinosis
Calcificaciones vasculares
Cardiovasculares:
Alteraciones derivadas del depsito metastsico de sales de Calcio:
3.Caractersticas inespecficas:
Hiperparatiroidismo Primario. Datos Laboratorio
Aumentado tanto el total como el inico [Ca]
Aumentada Fosfaturia
Rango normal-alto o claramente alto Calciuria
Discreta acidosis hiperclormica por lo
que estara aumentado
ndice cloremia/fosfatemia
Normal o aumentado por activacin de
la 1hidroxilasa renal
1,25(OH)
2
D
Normal o disminuido (PTH acelera su
metabolismo)
25(OH)D
Aumentados en alta afectacin sea
Resto de los casos alteracin
inespecficas
Marcadores de remodelado seo
Rango normal [Magnesio]
Rango normal inferior o disminuido [Fosfato inorgnico]
Hiperparatiroidismo Primario. Diagnstico
La asociacin de hipercalcemia crnica con las manifestaciones clnicas seas o
renales tpicas es virtualmente diagnstica de HPTP
Cuando se evala a un paciente con posible HPTP el diagnstico diferencial
incluyen todos los desordenes que pueden causar hipercalcemia (tumor,
sarcoidosis, intoxicacin con litio)
El diagnstico de HPTP es ms simple si nos encontramos niveles aumentados
de Ca junto con una elevacin de iPTH
La hipovitaminosis D puede enmascarar la presencia de un HPTP produciendo
normocalcemia asociada a signos radiolgicos de hiperparatiroidismo. Al corregir
la deficiencia aparece la hipercalcemia
Hiperparatiroidismo Primario. Tratamiento
El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario es la ciruga
Para los pacientes que precisan tratamiento, pero que no se consideran
candidatos adecuados para la intervencin porque presentan una co-morbilidad
importante (o porque rechazan la ciruga), no existe en la actualidad una
alternativa farmacolgica que haya demostrado ser segura y eficaz
Se han propuesto diversos tratamientos posibles:
Estrgenos
Raloxifeno
Bisfosfonatos
Se desconoce cul es su efecto a largo plazo en los
pacientes hiperparatiroideos con co-morbilidad
Hiperparatiroidismo Primario. Tratamiento
Otros compuestos que pueden ser prometedores son los calciomimticos.
Estos activan el receptor del calcio, imitando el efecto del calcio extracelular
En mujeres postmenopusicas con hiperparatiroidismo, la administracin de una
dosis nica del calciomimtico R-568 redujo los niveles de PTH y de calcio
Hay que tener en cuenta que la restriccin de la ingesta de calcio puede
aumentar la secrecin de PTH, potenciando as la hiperfuncin paratiroidea.
Por tanto, actualmente se recomienda que los pacientes con
hiperparatiroiridismo tengan una ingesta adecuada de calcio, es decir, en torno a
1.000-1.200 mg/da.
Hiperparatiroidismo Primario. ndicaciones Ouirurgicas
El nico tratamiento definitivo que existe para el hiperparatiroidismo primario es
la extirpacin del tejido paratiroideo patolgico.
La ciruga est indicada en los pacientes sintomticos, ya que alcanza tasas de
curacin superiores al 95%.
En pacientes asintomticos, los criterios para indicar la ciruga son:
Hipercalcemia (ms de 1 mg/dl por encima del lmite superior de la normalidad).
Hipercalciuria (ms de 400 mg/24 horas).
Reduccin de la densidad sea (ndice T inferior a -2,5 en columna, cadera o
radio distal).
Disminucin del aclaramiento de creatinina en ms del 30%.
Edad inferior a 50 aos.
Pacientes que no acepten control o seguimiento mdico de forma indefinida.
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Hiperparatiroidismo 8ecundario. Definicin
La produccin excesiva de hormona paratiroidea como respuesta al bajo
nivel de calcio sanguneo causado por otra afeccin
Durante las primeras etapas del hiperparatiroidismo secundario el crecimiento de
la glndula ocurre por hiperplasia difusa policlonal
Con el tiempo, en la glndula paratiroidea con hiperplasia policlonal aparecen
una o ms proliferaciones nodulares monoclonales
Hiperparatiroidismo 8ecundario. Causas
Muchos trastornos pueden conducir al hiperparatiroidismo secundario causando
hipocalciemia un desequilibrio de fosfato o ambos. Algunos de estos trastornos
son:
1. Trastornos de la vitamina D
2. Trastornos del metabolismo del fosfato
3. Deficiencia de calcio
4. Insuficiencia renal crnica
Hiperparatiroidismo 8ecundario. Causas
1. Trastornos de la vitamina D
Raquitismo (osteomalacia)
Deficiencia de Vitamina D
Malabsorcin de vitamina D
Metabolismo anormal de la vitamina D (inducido por frmacos)
Entre los grupos que se encuentran en riesgo de esta enfermedad se encuentran los
nios con problemas de desnutricin y las personas de edad avanzada que se
exponen poco a los rayos del sol
Hiperparatiroidismo 8ecundario. Causas
2. Trastornos del metabolismo del fosfato
Desnutricin
Malabsorcin
Toxicidad por aluminio
Nefropata
Algunos tipos de cncer
Insuficiencia de fosfato (puede tambin causar osteomalacia)
3. Deficiencia de calcio
Calcio insuficiente en la dieta
Demasiada prdida de calcio en la orina
Hiperparatiroidismo 8ecundario. Clinica
Los sntomas generalmente se relacionan con la causa subyacente de
hiperparatiroidismo secundario.
El raquitismo en los nios puede causar:
Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar osteomalacia,
osteoporosis o ambas y se pueden ver afectados por dolores o fracturas seas.
Los sntomas de malabsorcin (como diarrea) o de un cncer subyacente
pueden ocurrir en pacientes con esas enfermedades.
Debilidad
Crecimiento deficiente
Piernas arqueadas
Articulaciones inflamadas
Dolores y fracturas seas
Retardo en el desarrollo de los dientes
OSTEODISTROFIA RENAL
0steodistrofia Renal
La enfermedad sea es una caracterstica casi universal de la insuficiencia renal
crnica.
El trmino osteodistrofia renal es un concepto no especfico que se utiliza para
describir estas alteraciones.
Se divide en varios tipos, segn los hallazgos histopatolgicos:
1.Enfermedad sea con hiperparatiroidismo predominante.
2.Osteomalacia de bajo remodelado: alteracin en la mineralizacin y la
actividad celular de osteoclastos y osteoblastos.
3.Osteodistrofia urmica mixta: osteitis fibrosa con alteraciones en la
mineralizacin.
4.Enfermedad sea adinmica o aplsica: disminucin en la formacin
y resorcin seas.
Lo primero que se observa cuando el aclaramiento de creatinina <40 mL/min es un
[PTH]
El hiperparatiroidismo secundario es universal cuando el aclaramiento es
<20mL/min
Precipitante probable:
0steodistrofia Renal. Hiperparatiroidismo
Alteracin en el manejo renal del fosfato
Defecto en la sntesis renal de 1,25 (OH)
2
D
Resistencia a la PTH
Hiperfosfatemia
La retencin de fosfatos es un factor fundamental en el inicio y mantenimiento
del hiperparatiroidismo secundario
Desde fases iniciales de reduccin del filtrado glomerular se produce esta
retencin de fosfatos y, secundariamente, un aumento en la secrecin de PTH
La dilisis no elimina el fosfato con la misma eficinecia que el rin
Este es el desafio principal en la homeostasis del Ca
Disminucin de la masa de nefronas
Aumento de la excrecin de fosfatos
por nefrona
Disminucin de la formacin de la 1,25 (OH)
2
D
Disminucin de la absorcin
Intestinal de Ca
Retencin de fosfato
Aumento de fosfato srico
Disminucin de [Ca
2
+] srico
Hiperparatiroidismo secundario
Hiperfosfatemia
Hiperfosfatemia
A largo plazo hiperparatiroidismo produce enfermedad sea
El aumento en la secrecin de hormona paratiroidea es un fenmeno
compensatorio que intenta corregir los trastornos que se asocian con la
insuficiencia renal:
La hipocalcemia (aumentando la resorcin sea)
La hiperfosfatemia
Deficiencia de calcitriol (estimulando la 1alfa-
hidroxilacin de la 25-hidroxivitamina D en el
tbulo proximal)
Liberacin de Ca y fosfato
Crculo vicioso
PTH induce el resorcin sea para compensar la salida de Ca a partir del lquido
extracelular
Defecto en la sntesis renal de 1,25 (OH)
2
D
Absorcin intestinal del Ca
Secundario secrecin PTH para proteger [Ca] srico
Defecto en la sintesis renal de 1,25{OH}
2
D
Una disminucin de la masa renal de lugar a un descenso en la produccin de
calcitriol
La de 1,25(OH)
2
D libera a la paratiroides de su inhibidor normal permitiendo
grandes secreciones de la hormona
Esto se controla con la administracin de [1,25(OH)
2
D] adecuadas
Resistencia a la PTH
Uno de los mecanismos ms aceptados respecto a la patogenia del
hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal crnica es un aumento en
la resistencia esqueltica a la PTH.
Estudios en animales y humanos han demostrado que la acumulacin de fsforo
directamente la respuesta del hueso a la accin calcmica de la PTH
Debido a los niveles de PTH existe una desensibilizacin (Down Regulation) de
las cels del hueso a la PTH
Niveles de PTH persistentes podran mantener los receptores celulares
ocupados con una activacin celular persistente
PTH No de la respuesta
Resistencia a la PTH
Para que se produzca el fenmeno de Down Regulation es necesario niveles
de PTH
Por lo tanto es posible que el fenmeno Down Regulation no sea factor
patgeno que inicia el hiperparatiroidismo secundario
Sera responsable de perpetuar y agravar el hiperparatiroidismo ya establecido
La patognesis de la enfermedad sea adinmica en la insufuciencia renal se
conoce menos que la del hiperaratiroidismo secudario
Ahora es ms frecuente debido al xito en el control del hiperparatiroidismo
secundario
Ha surgido como un problema importante y ahora representa entre un 20-60%
de los casos de osteopata renal
En la variedad adinmica el hueso es hipocelular y la tasa de recambio muy
escasa
Al ppio se atribuy esta escasa tasa a la deposicin de Al en las superficies de
formacin sea
El hueso puede estar expuesto a altas tasas de Al:
0steodistrofia Renal. Osteodistrofia renal adinamica
Dializado inadecuadamente
desmineralizado
Anticidos administrado para
enlazar el fosfato
Pero se ha visto que tambin se da en pacientes que no han estado expuestos a
cantidades excesivas de Al y no tienen Al acumulado que pueda teirse en los
huesos
Factores de riesgo de la enfermedad renal adinmica
Todo esto tiende a disminuir las [PTH] que se encuentra ms disminuida que en
otras variantes de osteodistrofia renal
0steodistrofia Renal. Osteodistrofia renal adinamica
Dialisis peritoneal con [Ca] suprafisiolgicas
Uso de carbonato clcico
Diabetes sacarina
Uso de aluminio
0steodistrofia Renal. Clinica
Osteodistrfia renal leve:
Osteodistrfia renal graves:
Variante hiperparatiroidea:
Dolor seo
Sensibilidad a fracturas patolgicas
Debilidad muscular
Depsitos extraesquelticos de Ca con calcificaciones:
Vasculares
Periarticulares
Cutaneas con prurito
Asintomtico
Diagnstico de la osteodistrofia renal
El diagnstico definitivo de la osteopata renal se hace mediante estudio
histolgico de la biopsia sea
Tests de laboratorio
El nico que guarda una razonable correlacin, aunque no excelente, con los
parmetros histolgicos es la PTH intacta.
Las medidas del calcio plasmtico total, calcio ionizado y fsforo no pueden
distinguir la ostetis fibrosa de otros tipos de enfermedad sea, concretamente de
la osteomalacia y la enfermedad sea adinmica.
La medida de la isoenzima sea de la fosfatasa alcalina se correlaciona
aceptablemente con los parmetros histomorfomtricos de resorcin, por lo que
puede ser un marcador a considerar
Otros parmetros, como la osteocalcina o los metabolitos de vitamina D no
aportan datos de inters para el diagnstico.
Etapas tempranas de la variante hiperparatiroidea:
Progresin de la enfermedad hasta requerir dilisis:
Osteodistrofia renal variante grave:
[Ca] y [fosforo] normal
[fosforo]
[Ca] normal o disminuida
Hipercalcemia
[fosforo] dificil de tratar
[fosfatasa alcalina]
Recambio seo aumentado
Diagnstico de la osteodistrofia renal
Iniciar tratamiento cuando el aclaramiento renal se encuentre entre 40-20 mL/min
Administrar:
Tratamiento de la osteodistrofia renal
Calcio vo
Restingir el fosfato de la dieta
Si no disminuye PTH
Administar derivados de la vitamina D
(mejor 1,25(OH)
2
D ya que no requiere activacion renal)
Si no disminuye PTH
Administrar quelantes del fosfato para evitar su absorcin
Si no disminuye PTH
Administrar calcitriol iv tres veces a la semana