Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Nama Mahasiswa jamil

Kasus/Diagnosa Medis: CAD Jenis Kasus : Trauma / Non Trauma Kasus ke :1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I

KOREKSI II

()

(......)

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG PROGRAM STUDI PROFESI NERS Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729 PROGRAM STUDI PROFESI NERS LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT STIKes FALETEHAN

1. Definisi Penyakit Coronary Artery Disease (CAD) dapat dikarakteristikan sebagai akumulasi dari plaq yang semakin lama semakin membesar, menebal dan mengeras di dalam pembuluh darah artery (Naettina, 2005). Menurut Brown dan Edwards atherosclerosis termasuk kategori dari CAD. Gangguan vaskular yang membuat sumbatan dan penyempitan pembuluh darah coronary artery dan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan supply oksigen ke otot jantung disebut sebagai CAD ( McCance & Huether, 2005) 2. Etiologi Penyebab dari CAD ini terbagi menjadi 2 bagian yaitu penyebab yang dapat diubah dan yang tidak dapat diubah Penyebab yang tidak dapat diubah yaitu: - Umur - Jenis kelamin - Suku dan kebudayaan - Faktor genetik Penyebab yang dapat diubah yaitu: - Tingginya level serum lipid - Hipertensi - Merokok - Obesitas - Kurang aktivitas - Stress - Diabetes mellitus

Penyebab tersering adalah : 1. Penyempitan lumen progresif akibat pembesaran plak.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

2. Perdarahan pada plak ateroma 3. Pembentukan trombus yang diawali agregrasi trombosit 4. Embolisasi trombus / fragmen plak 5. Spsme arteria koronaria 3. Manifestasi Klinis 1. Nyeri Nyeri dada yang tiba-tiba dan berlangsung terus menerus, terletak dibagian bawah sternum dan perut atas, adalah gejala utama yang biasanya muncul. Nyeri akan terasa semakin berat sampai tidak tertahankan. Rasa nyeri yang tajam dan berat, biasa menyebar kebahu dan lengan biasanya lengan kiri. Tidak seperti nyeri angina, nyeri ini muncul secara spontan (bukan setelah kerja berat atau gangguan emosi) dan menetap selama beberapa jam sampai beberapa hari dan tidak akan hilang dengan istirahat maupun nitrogliserin. Pada beberapa kasus nyeri bisa menjalar ke dagu dan leher. Pasien dengan diabetes mellitus mungkin tidak merasa nyeri berat bila menderita infark miokardium, karena neuropati yang menyertai diabetes mempengaruhi neuroseptor, sehingga menumpulkan nyeri yang dialaminya. 2. Mual dan Muntah a. Nyeri yang hebat merangsang pusat muntah b. Area infark merangsang refleks vasofagal 3. Diaporesis Pada fase awal infark miokard terjadi pelepasan katekolamin yang meningkatkan stimulasi simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah perifer sehingga kulit akan menjadi lembab, dingin, dan berkeringat. 4. Demam Temperatur mungkin saja meningkat pada 24 jam pertama dan berlangsung paling selama satu minggu. Hal ini disebabkan karena ada sel yang nekrotik yang menyebabkan respon infamasi. 5. Perubahan pola EKG a. Normal pada saat istirahat, tetapi bisa depresi pada segmen ST. Gelombang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis b. Distrimia dan Blok Jantung

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

Disebabkan kondisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulus sarat simpatis dapat berupa bradikardi, takikardi, premature ventrikel, contraction (ventrikel ekstra systole), ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi 6. Perubahan Enzim Jantung, Isoenzim dan Troponin T a. CKMB, isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam dan kembali normal dalam 48-72 jam. b. LDH meningkat dalam 12-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali normal dalam 7-14 hari. c. Troponin T, merupakan pertanda baru untuk Acute miocard Infarction, meningkat sampai hari ke7. 7. Pemeriksaan Jantung Biasanya tidak memperlihatkan kelainan, kecuali bunyi jantung dapat terdengar redup. Bunyi jantung S4 sering terdengar pada penderita dengan irama sinus, biasanya terdengar pada daerah apeks dan parastenal kiri. bunyi jantung S3 dapat timbul bila terjadi kerusakan miokard yang luas. Kelainan paru bergantung pada beratnya AMI, yang diklasifikasikan menurut Killip I-IV: Killip I : Penderita AMI tanpa S3 dan ronkhi basah Killip II : Ditemukan ronkhi pada kurang dari setengah lapang paru, dengan atau tanpa S3 Kllip III : Ronkhi pada lebih dari setengah lapang paru, biasanya dengan oedema paru Kllip IV : Penderita dengan syok kardiogenetik 4. Deskripsi patofisiologi ( Berdasarkan Kasus kegawatdaruratan ) Iskemik pada miokardial dapat terjadi ketika kebutuhan oksigen di miokardial melebihi kemampuan dari coronary artery untuk menyediakan oksigen. Meningkat atau menurunnya kebutuhan oksigen dapat memicu iskemik dan nyeri pada miokardial. Alasan utama tidak tecukupinya aliran darah adalah dikarenakan menyempitnya artyery coronary karena adanya atherosclerosis. Jika kebutuhan oksigen tidak terpenuhi maka aliran darah di artery coronary akan meningkat melalui vasodilatasi dan sehingga meningkatkan aliran darah (Brown & Edwards, 2005). Pada seseorang dengan CAD artery coronary tidak dapat berdilatasi untuk memenuhi meningkatnya kebutuhan metabolic karena sudah terjadi dilatasi kronik pada area yang tersumbat. Tersumbatnya aliran darah tersebut dikarenakan meningkatnya plaq sehingga membatasi aliran darah di coronary dan menyebabkabn iskemik terutama saat olah raga. Plaq-

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

plaq ini dapat menyebabkan luka dan rusaknya coronary artery, dan jika luka ini terjadi dapat menyebabkan permukaan dinding pembuluh darah membuat adhesi platelet dan pembentukan thrombus. Hal ini lah yang tiba-tiba dapat memutuskan aliran darah ke otot jantung sehingga menyebabkan iskemik pada miokardial, dan jika ada penyumbatan di pembuluh darah tidak dapat kembali ddengan cep[at sehingga dapat menyebabkan infark. Iskemik pada miokardial juga dapat terjadi karena menurunnya pengiriman supply darah dan oksigen pada miokardium , seperti spasme pada coronary, hypotensi, arrhythmias, dan menurunnya kapasitas oksigen yang dibawa oleh darah (anemia dan hupoxemia). Terjadinya sumbatan pada coronary selama 10 menit dapat membuat iskemik pada sel-sel miokardium. Setelah beberapa menit sel-sel jantung kehilangan kemampuan untuk berkontraksi dan terjadi penurunan cardiac output. Iskemik juga menyebabkan ketidak abnormalan konduksi yang dapat menyebabkan perubahan elektrikardiogram dan terjadinya disritmias. Akibat itu terjadilah proses anaerob dan akumulasi asam laktat. Sel-sel jantung dapat bertahan selama 20 menit selama terjadinya iskemik, dan jika aliran darah dapat tersimpan maka akan beralih ke metabolism aerob sehingga kontraktilitas kembali normal dan perbaikan sel-sel mulai. Dan jika coronary artery tidak dapat berkompensasi akan kekurangan oksigen maka akan menyebabkan infark pada miokardial (McCance & Huether, 2006).

5. Tahapan / Grade/ Tingkatan Penyakit (contoh Gagal Jantung, Kanker, CKD, dll)

6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan EKG Exercise stress testing Kateteritasi jantung Positron emission tomography Radionuclide ventriculography Kolesterol dan lemak darah Kogulasi darah dan hemoglobin

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

7. Pemeriksaan Penunjang Rontgen/USG/CT-Scan/MRI/MSCT/Biopsi/................................................................(sebutkan yang tidak ada) Kesimpulan: 1. Pemeriksaan EKG a. Normal pada saat istirahat tetapi bisa depresi pada segmen ST, gelombang T inverted menunjukkan iskemia, gelombang Q menunjukkan nekrosis b. Disritmia dan Blok Jantung Disebabkan konsisi yang mempengaruhi sensitivitas sel miokard ke impuls saraf seperti iskemia, ketidakseimbangan elektrolit dan stimulasi saraf simpatis dan berupa bradikardi, takikardi dan ventrikel fibrilarilasi. Tabel 1. lokasi infark berdasarkan lokasi Lokasi Anterior Anteroseptal Anterior eksterisif Posterior Lateral Inferior Ventrikel kanan Lead V1-V4 V1-V3 V1-V6 V1-V2 I, aVL, V5-v6 I, II, aVF V4R, V5R Perubahan EKG ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST depresi, gelombang R tinggi ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q ST elevasi, gelombang Q

2. Pemeriksaan Foto data Biasanya normal, namun infiltrasi mungkin ada yang menunjukkan gagal jantung kongestif/aneurisma ventrikel. 3. Pemeriksaan laboratorium a. Perubahan enzim jantung, isoenzim, dan Troponin T CK-MB isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 48-72 jam.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

LDH meningkat dalam 14-24 jam, memuncak dalam 48-72 jam dan kembali normal dalam 7-14 hari

Troponin-T, merupakan pertanda baru untuk infark miokard akut, meningkat sampai hari ke 7.

b. Kolesterol/trigliserida serum, mungkin meningkat (faktor resiko CAD) c. Analisa gas darah dan laktat miokard, mungkin meningkat selama serangan angina. d. Elektrolit : kalium, kalsium, magnesium, natrium, mungkin berubah selama serangan. 4. Karakteristik jantung dengan angiografi Diindikasikan pada pasien dengan iskemia yang diketahui angina atau nyeri dada tanpa aktivitas, pada pasien kolesterol dan penyakit jantung keluarga yang mengalami nyeri dada, pasien dengan EKG istirahat normal, prosedur ini akan menggambarkan penyempitan sumbatan arteri koroner. 5. Echokardiografi Digunakan untuk mengkaji fraksi ejeksi, gerakan segmen dinding, volume sistolik dan diastolik ventrikel, regurgitasi katup mitral karena disfungsi otot papiler dan untuk mendeteksi adanya thrombus mural, vegetasi katup, atau cairan pericardial. 8. Penatalaksanaan Medis Waktu serangan: a. pemberian oksigen, bila ada tanda-tanda hipoksemia, baik atas dasar gejala klinik maupun hasil analisa gas darah. b. Pemberian antiplatelet seperti aspilet 2 tab kunyah. c. pemberian cairan, terutama pada serangan sesak yang berat dan yang berlangsung lama ada kecenderungan terjadi dehidrasi. Dengan menangani dehidrasi, viskositas mukus juga berkurang dan dengan demikian memudahkan ekspektorasi. d. drainase postural atau chest physioterapi, untuk membantu pengeluaran dahak agar supaya tidak timbul penyumbatan.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

9. Terapi Farmakologis Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum diantaranya: 1. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin. Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung. 2. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol). Obatan-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah, sehingga menurunkan gejala angina juga melindungi jantung. 3. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate). Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril Trinitrat, umumnya diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan untuk penghilang nyeri dada secara cepat. 4. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin Receptor Blockers (e.g. Losartan, Valsartan). Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah, dan juga membantu menurunkan tekanan darah. 5. Obatan-obatan Rosuvastatin). Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein Densitas-Rendah), yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung koroner dini atau lanjut. Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner. penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin,

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

10. Pemeriksaan fisik ( Berdasarkan ABCD / Kasus Kegwatdaruratan) Pengkajian Primer

A = Biasanya ditemukan sekret dijalan nafas,karena batuk produktif B = Biasanya terjadi retraksi iga pernafasan, cepat, nafas cuping hidung, nafas sesak C = Biasanya denyut nadi meningkat, sianosis D = Tingkat kesadaran biasanya kesadaran klien composmentis kooperatif
Pengkajian sekunder 1. Aktivitas dan istirahat Kelemahan, kelelahan, ketidakmampuan untuk tidur (mungkin di dapatkan Tachycardia dan dispnea pada saat beristirahat atau pada saat beraktivitas). 2. Sirkulasi a. Mempunyai riwayat IMA, Penyakit jantung koroner, CHF, Tekanan darah tinggi, diabetes melitus. b. Tekanan darah mungkin normal atau meningkat, nadi mungkin normal atau terlambatnya capilary refill time, disritmia. c. Suara jantung tambahan S3 atau S4 mungkin mencerminkan terjadinya kegagalan jantung/ventrikel kehilangan kontraktilitasnya. Murmur jika ada merupakan akibat dari insufisensi katub atau muskulus papilaris yang tidak berfungsi. d. Heart rate mungkin meningkat atau menglami penurunan (tachy atau bradi cardia). Irama jantung mungkin ireguler atau juga normal. e. Edema: Jugular vena distension, odema anasarka, crackles mungkin juga timbul dengan gagal jantung. f. Warna kulit mungkin pucat baik di bibir dan di kuku.

3. Eliminasi Bising usus mungkin meningkat atau juga normal. 4. Nutrisi Mual, kehilangan nafsu makan, penurunan turgor kulit, berkeringat banyak, muntah dan perubahan berat badan. 5. Hygiene perseorangan Dispnea atau nyeri dada atau dada berdebar-debar pada saat melakukan aktivitas. 6. Neoru sensori Nyeri kepala yang hebat, Changes mentation. 7. Kenyamanan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

a. Timbulnya nyeri dada yang tiba-tiba yang tidak hilang dengan beristirahat atau dengan nitrogliserin. b. Lokasi nyeri dada bagian depan substernal yang mungkin menyebar sampai ke lengan, rahang dan wajah. Karakteristik nyeri dapat di katakan sebagai rasa nyeri yang sangat yang pernah di alami. Sebagai akibat nyeri tersebut mungkin di dapatkan wajah yang menyeringai, perubahan pustur tubuh, menangis, penurunan kontak mata, perubahan irama jantung, ECG, tekanan darah, respirasi dan warna kulit serta tingkat kesadaran.

8. Respirasi Dispnea dengan atau tanpa aktivitas, batuk produktif, riwayat perokok dengan penyakit pernafasan kronis. Pada pemeriksaan mungkin di dapatkan peningkatan respirasi, pucat atau cyanosis, suara nafas crakcles atau wheezes atau juga vesikuler. Sputum jernih atau juga merah muda/ pink tinged. 9. Interaksi sosial Stress, kesulitan dalam beradaptasi dengan stresor, emosi yang tak terkontrol. 10. Pengetahuan Riwayat di dalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung, diabetes, stroke, hipertensi, perokok.

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

11. Patoflow Ateroskelosis atau Spasme Pembuluh Darah Coroner

Penyempitan pembuluh darah koroner

Iskemik pada arteri koroner

Hipoksia otot jantung

Metabolisme anaerob

Asam laktat meningkat Asidosis Reseptor saraf nyeri terangsang

Fungsi ventrikel terganggu : dada Kontraksi miokardium berkurang Serabut-serabut memendek Katekolamin Daya dan kecepatan kontaksi berkurang Gerakan dinding miokardium abnormal

Nyeri daerah

Merangsang

Vasokontriksi Perifer Gangguan rasa nyaman nyeri

Perubahan hemodynamic (TD & Nadi meningkat ringan)

Cardiak output menurun

Penurunan curah jantung

Tekanan jantung menningkat

Tekanan pada paru-paru

Intoleransi aktifitas MRS

Sesak napas Kurang pengetahuan

ANSIETAS

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

12. Analisa Data No 1 DS : - Klien mengatakan nyeri di area dada DO : - Skala nyeri meningkat (0-10) - Klien tampak gelisah - TTV meningkat Data Etiologi Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan Miocard Iskemik Nekrose lebih dari 30 menit Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Supply Oksigen ke miocard turun Nyeri Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan miocard iskemik pada ventrikel kiri Kemampuan pompa ventrikel kiri menurun Tekanan dinding ventrikel kiri Resistensi vaskuler sistemik Aliran darah balik ke atrium kiri Tekanan intratrium meningkat Transudasi ke paru Edema paru Masalah Nyeri

DS: - Klien mengeluh sesak nafas DO : RR meningkat Batuk (+) Rhonkhi +/+ Saturasi O2 turun

Gangguan pola napas

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

DS : - Klien mengeluh lemas DO : - Kondisi umum klien tampak lemah - Klien beraktivitas minimal - Kekuatan otot turun

DS: - Klien mengatakan kurang paham perawatan di rumah DO: - Klien menanyakan

Gangguan pola napas Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan Miocard Iskemik Nekrose lebih dari 30 menit Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Supply Oksigen ke miocard turun Metabolisme anaerob Penurunan fosforilasi energi tinggi ATP dan asam laktat meningkat Diassosiasi asam laktat menjadi ion H+ dan laktat Penurunan pH cairan ekstra dan intraseluler Ikatan O2 oleh Hb di paru terhambat Sintesis ATP terhambat fatigue Intoleransi aktivitas Aterosklerosis Aliran darah ke jantung menurun Jaringan miocard iskemik Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Intoleransi aktivitas

Cemas

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

tentang pantangan yang harus dihindari - Klien menanyakan kegunaan obat-obat yang diminum - Klien tampak bingung

DS : DO : Urine kuning pekat Gambaran EKG tidak normal TTV tidak stabil

Gagal jantung kiri Timbul gejala: sesak, nyeri dada Perawatan di rumah sakit Klien dipulangkan Kurang informasi tentang perawatan klien Cemas Aterosklerosis Konstriksi arteri koronaria Aliran darah ke jantung menurun Oksigen dan nutrisi turun Jaringan miocard iskemik Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang Supply Oksigen ke miocard turun Hipoksia seluler Integritas membrane sel berubah Kontraktilitas turun After load meningkat Penurunan curah jantung Suplai darah ke jaringan berkurang Resiko gangguan perfusi jaringan

Risiko gangguan perfusi jaringan

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

2012-2013

13. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul dan Prioritas Diagnosa

1. nyeri berhubungan dengan menurunnya suplai oksigen miokardial. 2. Gangguan pola napas berhubungan dengan oedem paru 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan oksigen. 4. cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 5. Resiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

Laporan Pendahuluan Profesi KGD RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Hasil Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalanjalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : - Hiperventilasi - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskuloskeletal - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Obesitas - Injuri tulang belakang DS: - Dyspnea - Nafas pendek DO: - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Orthopnea - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Penurunan kapasitas vital - Respirasi: < 11 24 x /mnt NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur Rencana keperawatan

2012-2013

Intervensi NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

NOC: Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil: Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC: Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : -.. . Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS: DO : Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. NOC : Self Care : ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat NIC :

2012-2013

Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi NOC : Kontrol kecemasan Koping Setelah dilakukan asuhan selama klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Kelola pemberian obat anti cemas:........

DO/DS: Insomnia Kontak mata kurang Kurang istirahat Berfokus pada diri sendiri Iritabilitas Takut Nyeri perut Penurunan TD dan denyut nadi Diare, mual, kelelahan Gangguan tidur Gemetar Anoreksia, mulut kering Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kesulitan bernafas Bingung Bloking dalam pembicaraan Sulit berkonsentrasi

Laporan Pendahuluan Profesi KGD

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena DS: - Nyeri dada - Sesak nafas DO - AGD abnormal - Aritmia - Bronko spasme - Kapilare refill > 3 dtk - Retraksi dada - Penggunaan otot-otot tambahan NOC : Cardiac pump Effectiveness Circulation status Tissue Prefusion : cardiac, periferal Vital Sign Statusl Setelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan CVP dalam batas normal Nadi perifer kuat dan simetris Tidak ada oedem perifer dan asites Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal Bunyi jantung abnormal tidak ada Nyeri dada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidak ada Tidak ada ortostatikhipertensi NIC :

2012-2013

Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

Daftar Pustaka Doengoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC Hudak & Gallo. (1996). Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, Volume II. Jakarta : EGC. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medical Bedah. Bandung : Pajajaran. Price and Wilson. (2005). Patofisiologi. Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Jakarta : EGC. Suzanne CS & Brenda GB. (1999). Buku Ajar Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 3. Jakarta : EGC.