Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
1Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Contoh Surat Persetujuan Tindakan

Contoh Surat Persetujuan Tindakan

Ratings: (0)|Views: 251|Likes:
Published by Doni Aremania

More info:

Published by: Doni Aremania on May 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/29/2013

pdf

text

original

 
Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent
RSUP………..
Surat pernyataan / persetujuanpemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif 
 
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
 
Nama
:…………………………………………………………………………….
 
Umur / Jenis kelamin
: …………………………………….tahun /
L/P
 
 Alamat :
……………………………………………………………………………..
 
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
 
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dantindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita olehsaya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, denganNama :
…………………………………………………………………………….
 
Umur / Jenis kelamin
: ………………………………..tahun /
L/P
 
 Alamat :
…………………………………………………………………………….
 
Dirawat di ruang :
…………………………………………………………………………….
 
Nomor rekam medis :
……………………………………………………………………………..
 
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan olehdokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
 

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->