1

35.5. Dereglrile secreiei gastrice. 35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric. 35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic. 35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului. 35.10. Dereglrile funciei pancreasului 35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei. 35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire. 35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire 35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros
35.1. Dereglrile motivaiei alimentare

Hipo-anarexia micorarea sau lipsa complet a poftei de mncare.

Etiologia. Hipo- sau anarexia pote fi de origine neurogen emoii negative, situaii stresante, n unele boli psihice, uneori la fetie n perioada pubertal. Din alte cauze fac parte afeciunile hepatice, avitaminoziile, dishidriile, bolile infecioase cu reacii febrile pronunate, hiposecreia i hipoaciditatea stomacal, hipotireoidismul. O form particular de anarexie se ntlnete la copii n perioada neonatal din cauza suprasaturaiei copilului cu anumite alimente - alimentare monoton, neraional. Consecinele. Malnutriie, pierdere n greutate, constipaie, bradicardie, hipotonie arterial, scderea temperaturii corpului, disproteinemie, dismetabolisme grave etc.

n cazul n care cauza nu este nlturat la timp, hiporexia i ndeosebi anarexia provoac dereglri metabolice brutale uneori incompatibile cu viaa.
Hiperrexia - poft de mncare exagerat ; polifagia - ingerare excesiv de alimente. Se constat n diabetul zaharat, tumori ale pancreasului endocrin (insulinoma), tireotoxicoz, dup o perioad de subnutriie, hiperaciditate gastric, nevroze, neurastenii etc.

Bulimia ( foame de lup ) este ntlnit n caz de tumori cu localizare n fosa cranian posterioar, isterie, distonii neurovegetative, distrofii alimentare, rezecia cardiei stomacale i pierderea senzaiei de sa. n consecin aceste persoane n timpul mesei ingereaz alimente pn cnd apare voma esofagal. Dizrexia poft de mncare denaturat. Se manifest prin ingerarea unor substane nealimentare (var, cret crbune etc.) ; mai frecvent este ntlnit la gravide, ceea ce, probabil, reflect insuficiena n organism a unor minerale.
Polidipsia ingerare excesiv de lichide. Se constat n diabetul zaharat, diabetul insipid, consumul preponderent de alimente solide i semisolide, consumul abuziv de sare de buctrie, deshidratri severe etc.

35.2. Dereglrile masticaiei.

Masticaia - proces complex, ce const n tierea, fragmentarea, zdrobirea, i triturarea mecanic a alimentelor solide i semisolide n gur, nmuierea, mbibarea lor cu saliv i formarea bolului alimentar.

Tierea i fragmentarea hranei este realizat de ctre incisivi, zdrobirea hranei de premolari, iar triturarea- de ctre molari. Etiologia. Masticaia se tulbur n malformaii bucale ( gur de lup ), anomalii de poziie a dinilor i maxilarului, afeciuni dentare (paradontoze avansate, periostite alveolare, pulpite, pioree alveolar etc.), are slbesc fixitatea dinilor. Stomatitele grave bacteriene, toxice, scorbutul asociate cu excitaii dureroase reduc timpul de masticaie, micornd astfel eficiena acestui proces. Masticaia se deregleaz i n cazul deschiderii insuficiente a gurii, n caz de afeciuni labiale (inflamaii acute, plgi labiale, arsuri, retracii cicatriceale posttraumatice sau postcaustice etc.), contracia muchilor maseteri (trismus), n tetanos, afeciuni ale articulaiei temporo-mandibulare (plgi, traumatisme, artrite, leziuni sau luxaii meniscale etc.). Leziunile cilor nervoase afernte i eferente (paralizia nervului trigemen sau facial i ale centrului deglutiiei afecteaz grav masticaia. Tulburarea masticaiei poate fi consecina unor neuroze avansate, psihopatii etc. Consecinele tulburrilor masticaiei. Consecutiv dereglrilor masticaiei are loc deglutiia unor fragmente alimentare insuficient frmiate, care pot leza mecanic mucoasa esofagien i gastric. Masticaia insuficient diminueaz evacuarea coninutului stomacal. Procese patologice dentare

Caria dentar- proces patologic, caracterizat prin distrucia progresiv a esuturilor dentare dure (smalului, dentinei) cu formarea unui defect n form de cavitate. Etiologia. De cele mai dese ori caria este produs de microorganismele din depunerile dentare, care atac substana dur a dinilor. O deosebit importan este acordat microflorei streptococice din grupa A (Streptococus mutans). Rolul etiopatogenetic a microflorei n caria dentar se confirm prin faptul c la animalele amicrobiene nu se ntlnete caria dentar. Depunerile dentare, agresiunea microorganismelor sunt favorizate de necores punderea dintre specificul structural i funcional al aparatului dento-maxilar i caracterul alimentaiei omului contemporan (hran bine prelucrat chimic i termic, consum excesiv de glucide, componenii alimen duri substane minerale, aminoacizi, etc.). Patogenia. Apariia i dezvoltarea cariei dentare este determinat de procesele de la suprafaa smalului ce vin n contact cu hrana i se spal cu saliv. Saliva exercit aciune protectoare asupra smalului (curire i remineralizarea, rol de tampon chimic, aciune bactericid). Dereglrile secreiei salivare contribuie la formarea tartrului dentar, compus n special din poliglicani adezivi, produi ai scindrii microbiene a glucozei. Totodat la scindearea glucidelor se formeaz acizi organici, care dizolv srurile minerale din smal (cristalele hidroxiapatitei). Este dovedit faptul, c dizolvarea srurolor minerale este precedat de dezintegrarea elementelor organice din smal (lamele, membranele prismatice) de ctre microorganisme. Produsele dezintegrrii protidice pot forma compleci, care mobilizeaz calciul din cristalele hidroxiapatitei din smal i dentin. Pe lng factorii exogeni n patogenia cariei un rol important le revine i factorilor endogeni din pulp i structurile dentare dure. n tubii dentinuali, unde se afl prelungirile odontoblatilor, ca i n smal, circul limfa, care provine din pulp i asigur hrnirea structurilor dentare. O anumit importan n patogenia cariei au modificrile distrofice din celulele stratului periferic pulpar odontoblati, care n norm asigur troficitatea esuturilor dure ale dentinei. Paradontoza proces inflamator-distrofic al complexului de structuri, ce nconjoar rdcina dinteleui (periodont, osul alveiolar, periostul, gingia), manifestat prin rezorbie alveolar, pioree din pungile gingivale, slbirea fixaiei dinilor i pierderea lor. Etiologia. Un rol important n etiologia paradontozei l prezint supratensionarea emoional i strile stresante din care cauz a i fost numit maladie de adaptare. La apariia paradontozei contribuie i reducerea efortului fizic general i masticator, microflora pungilor gingivale, subnutriia, n special carena vitaminelor C i P. Rolul decisiv n dezvoltarea paradontozei aparine factorului neuro-distrofic ct i tulburarea funciilor glandelor salivare. n cazul unei troficiti neadecvate esuturile paradontului pot fi lezate de ctre enzimele salivare (kalicreina, RNA-z etc.), ct i de factorii activi eliberai din leucocite. Insufuciena de saliv i microflora contribuie la apariia tartrului dentar care tulbur irigarea cu snge a esutului parodontului contribuind astfel la dezvoltarea paradontozei. Patogenia. Paradontoza este determinat de aciunea colagenazei bacteriene i celei leucocitare. O anumit importan au unele tulburri endocrine (hipogonadism, hipotireoz, hiperparatireoz, hipofuncie incretorie a glandelor salivare). 35.3. Dereglarea secreiei salivei Secreia salivar este asigurat de glandele salivare mari - parotide, submaxilare, sublinguale i de glandele accesorii din mucoasa bucal. Glandele salivare mari sunt glande tubulo-acinoase, alctuite din celule seroase, care secret o saliv fluid ce conine amilaza salivar i celule mucoase, productoare de mucin. Poriunea numit canal striat din conductele excretoare, format din celule bogate n mitocondrii i prevzute la polul apical cu microviloziti, particip la rezorbia unor ioni din saliva primar. Saliva seroas impregneaz alimentele, le nmoaie ; cea mucoas contribuie la fomarea bolului alimentar prin aderarea particulelor facilitnd astfel deglutiia. Reglarea secreiei salivare se face prin mecanisme reflexe. Arcul reflex include calea aferent (coarda timpanului, nervul glosofaringian i vag), calea eferent este format din fibre

vegetative parasimpatice i simpatice. Excitarea parasimpaticului intensific secreia unei salive apoase, bogate n amilaz. Stimularea simpatic diminueaz secreia salivei, care devine vscoas, bogat n componeni organici. Centrii nervoi localizai n formaiunea reticular regleaz secreia glandelor submaxilare i sublinguale i cei localizat n bulb - glandelor parotide. n 24 ore, n funcie de raia alimentar, se secret de la 0,5 la 1500 ml saliv, care prezint un lichid transparent, filant prin prezena mucinei, uor opalescent (graie fragmentelor de celule epiteliale i leucocitelor din saliv). Densitatera salivei variaz n funcie de alimentele ingerate ntre 1,003-1,008 ; ea este hipotonic comparativ cu plasma sanguin. pH ul salivei este cuprins ntre 6 i 7 adic uor acid. Saliva conine 99,4 % ap i 0,6 % rezidiu uscat, care const din substane anorganice (srurile de potasiu i de sodiu sub form de cloruri, bicarbonai, fosfai) 0,2 % i substane organice (enzime, proteine, substane azotate neproteice, resturi celulare descuamate din epiteliu i leucocite) - 0,4 %.. Dintre enzimele salivare cea mai important este amilaza care acioneaz asupra amidonului fiert sau copt i l descompune n dextrine cu molecule din ce n ce mai mici amilodextrina, acrodextrina etc. Amilaza salivar este activat de ionii de clor, pH-ul optim de aciune este de 6,8. La un pH 4,5, enzima se inactiveaz. Amilaza i continu aciunea n stomac pn cnd bolul devine acid ( pH< 4,5). Ctre proteinele salivare se refer proteinele plasmatice, imunoglobuline, n special din clasa IgA, i IgM. n afar de IgA seric n saliv se afl i IgA secretor format din dou molecule de IgA secretorie. Lizozimul este o enzim care hidrolizeaz lanurile polizaharidice ale membranei unor bacterii, ceea ce determin aciunea bactericid a lizozimei asupra streptococilor, stafilococilor, micrococilor, proteus, brucela etc. Kallikreina acioneaz hidrolitic asupra unor glicoproteine plasmatice (kininogeni), elibernd kallidin i bradikinin cu aciune vasodilatatoare, care intervenind local provoac creterea fluxului sanguin necesar n meninerea secreiei salivare la un nivel ridicat. Substana de cretere parotina este incretat de glanda parotid. Administrat la iepuri scade nivelul calcemiei, activeaz calcificarea oaselor, stimuleaz calcificarea dentinei i formarea matricei smalului dentar. Urogastronul este factorul de cretere al fibrelor nervoase i epidermusului, care a fost izolat din glandele submaxilare i din ganglionii lanurilor simpatice ale unor roztoare i omului. Injectat oarecilor nou-nscui produce creterea numrului i taliei neuronilor din ganglionii simpatici, fr a influiena creterea ganglionilor senzitivi. Hipersalivaia (sialoreea , ptialismul) secreia abundent de saliv peste 2 l n 24 ore. Dup origine poate fi: a) fiziologic- la ingerarea alimentelor uscate i semiuscate, iritarea receptorilor bucali cu fum de tutun sau gum, la copiii mici n timpul erupiei dinilor, la gravide, n deosebi cnd sarcina este nsoit de greuri, poate fi reflex condiionat. Secreia salivar este intens stimulat de ctre colinomimetice (pilocarpin, fizostigmin); b) patologic- n diferite afeciuni ale tractului digestiv i ale glandelor anexe (leziuni gingivale i dentare, stomatite toxice provocate de intoxicaii cu metale grele (Pb, Hg, Bi) sau cu metaloizi (I, As), proteze dentare ru adaptate, angine, flegmoane amigdaliene, neoplasme bucale sau linguale, afeciuni gastroduodenale (spasm cardial, ptoze gastrice, ulcere, cancer gastric, parazi toze intestinale etc.), afeciuni hepatice (ciroze, colecistite cronice, diskinezii biliare, etc.). Hipersecreia salivar se constat i n inflamaia urechii medii cu iritarea corzii timpanice. Sialoreea apare n unele afeciuni neurologice cum ar fi tabesul, paralizia bulbar, epilepsie, traumatisme craniene, boala Parkinson, sindromul (AOP) - (adipozitate, oligomenoree, tumefiere parotidian), n disfunciile endocrine (hipertiroidism, diabet, stri stresorice etc.) Consecinele sialorerei depind de faptul, dac saliva secretat n exces este nghiit sau se scurge din gur. n cazul, n care pacientul nghite saliva apar tulburri ale digestiei stomacale din cauza neutralizrii sucului gastric de ctre saliva cu pH ridicat. n cazul n care saliva se

scurge din gur (tulburri de deglutiie, paralizii bulbare, flegmoane periamigdaliene etc.), survin leziuni labiale, cutanate, uneori deshidratri cu acidoz excretorie, hipovolemii severe. Hiposalivaia - scderea pn la sistare complet a secreiei salivare (hiposialie pn la asialie), cu uscciune consecutiv a mucoasei bucale (xerostomie). Hiposalivaia poate fi: a) fiziologic la btrni, n legtur cu involuia glandelor salivare, n anumite stri emoionale (anxietate, fric), la ingerarea alimentelor lichide i semilichide. La unele femei n menopauz se instaleaz o xerostomie tranzitorie, caracterizat prin diminuarea lent a secreiei salivare, uneori nsoit de modificri similare ale secreiei lacrimale, glandele fiind nereceptive la administrarea pilocarpinei; la administrarea medicamentelor parasimpaticolitice atropinei, care provoac hiposalivaie prin mecanisme nervoase centrale; b) patologic - n deshidratri severe, transpiraii abundente, diarei profuze, vom incoieribil, poliurie, n febr, stri caectice etc. Edemele i pleureziile provoac hiposialii prin micorarea volumului lichidelor extracelulare. Parotiditele toxice exogene (intoxicaii cu Pb, Hg, Cu etc.), sau toxice endogene (uremie, diabet, gut etc.), infecioase nespecifice, sau specifice alergice la fel provoac hiposalivaie. Stomatitele grave provoac uneori ncetarea complet a secreiei salivare (achilie bucal), acelai efect fiind observat i dup radioterapia tumorilor cervicale, dup tratamentul iniial sau postoperator al tumorilor glandelor salivare. Consecinele sunt: masticaie i deglutiie anevoioas, uscciune n cavitatea bucal, activarea florei patogene (ca urmare a scderii coninutului de lizozim), gingivite, eroziuni, ulceraii bucale, candidoz, carie dentar, parotidite etc. Tulburrile n formarea bolului alimentar i n deglutiie sunt urmate de leziuni faringo-esofagiene, tulburri ale digestiei gastrice i ale tranzitului intestinal. 35.4 Dereglrile deglutiiei. Disfagia. Deglutiia prezint un proces complex constituit dintr-o secven rigid ordonat de reflexe, graie crora coninutul bucal strbate faringele i esofagul ajungnd n stomac. Procesul deglutiiei are loc de 500-1200 ori pe zi, din care de 50 ori n timpul somnului i numai de 200 ori n timpul meselor. Fiecare deglutiie avnd durata de ctevai secunde, const din dou etape: etapa voluntar sau bucal const n mpingerea bolului alimentar din cavitatea bucal n faringe; n cazul alimentelor solide este precedat de masticaie i insalivarea partuculelor alimnetare, desprinderea unui fragment din coninutul bucal cu limba i formarea bolului alimentar, care este adus pe suprafaa postero-dorsal a limbii n poziie pregtitoare. Procesul deglutuiei ncepe cu nchiderea orificiului bucal prin contracia orbicularului buzelor, masticaia se oprete, mandibula este stabilizat prin contracia fasciculelor posterioare ale temporalului, respiraia este sistat. Vrful limbii apas pe bolta palatin napoia incisivilor superiori prin contracia milohioidenilor, poriunea bazal a limbii retractat se ridic de asemenea nspre palatul dur, prin contracia muchilor hiogloi i stilogloi, iar maseterii se contract, aducnd n contact arcadele dentare. Astfel, bolul alimnetar, situat pe faa dorsal a limbii, este comprimat i mpins dinainte napoi, prin contracia musculaturii intrinseci a limbii, iar istmul buco- faringian se lrgete prin ridicarea vlului palatin i relaxarea musculaturii stlpilor vlului, permind bolului s treac n faringe. Aceast etap este declanat i susinut de ctre stimulii alimentari - mecano-, chemo- i termoreceptorii situai la nivelul mucoasei cavitii bucale; etapa reflex sau faringian este extrem de scurt (0,1 secunde). Stimularea receptorilor bucofaringieni de ctre bolul alimentar declaneaz o serie de reflexe coordonate de centrul bulbar al deglutiiei, care nchid cile respiratorii i bolul alimentar nu poate lua dect calea esofagului. Tulburrile deglutiiei- disfagia poate interesa att etapa bucal, ct icea faringeal. Etapa bucal poate fi tulburat n afeciuni inflamatorii buco-linguale acute sau subacute nsoite de senzaii dureroase, pronunate; abscese dentare, glosita, tuberculoz sau luesul lingual, angine, abscese periamigdaliene, hiposalivaie pronunat etc. Neoplasmele linguale produc grave dereglri ale deglutiiei prin limitarea motilitii limbii sau prin blocaj mecanic, la fel ca i anomaliile congenitale ale limbii i ndeosebi ale palatului dur (gura de lup), leziunile

palatinale distructive luietice sau neoplazice, care provoac dificulti n iniierea deglutuiei i refluri nazale. Deglutiia se tulbur n afeciuni ale musculaturii masticatorii, miastenii grave n legtur cu tulburrile transmiterii impulsului nervos la nivelul jonciunii neuromusculare, leziuni periferice sau centrale, ale nervilor cranieni (V,VII, IX i X.) care coordoneaz deglutiia. Cele mai grave tulburri ale deglutiiei le provoac paralizia vlului palatin de origine neurotic sau central, paralizia bulbar, abscese sau tumori bulbare. Leziunile acute ale istmului orofaringian (postcaustice) sau consecinele lor tardive (stenoze) provoac dificulti de trecere a bolului alimentar din gur n faringe. Etapa faringian a deglutiiei se tulbur n inflamaiile acute faringiene, stenozele cicatriceale, abscese reci retrofaringiene, prezena corpilor strini, spondilitele cervicale tuberculoase, tumorile benigne sau maligne ale faringelui care mecanic tulbur deglutiia. Leziunile nervoase centrale (dereglri cerebrovasculare, parkinsonismul, siringomielia i poliomielita bulbar etc.) ce diminu fora de contracie a constrictorului faringian i face imposibil iniierea unei contracii peristaltice, care trece coninutul faringian n esofag. n aceste cazuri vlul palatin nu se poate ridica normal i lichidele nghiite refluiaz pe nas. Abolirea reflexelor de aprare, laringiene, n caz de narcoz, intoxicaii cu barbitu rice, morfin, n come uremice, hepatice, diabetice etc., permite ptrundea n cile respiratorii a coninutului faringian cu consecine foarte grave. Mobilitatea laringelui n timpul deglutiiei este esenial pentru desfurarea normal a timpului faringian de deglutiie, de aceea procesele patologice ce imobilizeaz laringele, (carcinoame laringiene sau tiroidiene, infecii cronice - lues, tuberculoz etc.) impiedic ascensiunea lui sub baza limbii n timpul ct bolul alimentar strbate laringele, provocnd grave alterri ale procesului deglutiiei 35.5. Dereglrile secreiei gastrice. Stomacul prezint un segment dilatat al tractului digestiv superior unde are loc depozitarea alimentelor, imbibarea lor cu sucul gastric, prelucrarea chimic i mecanic i transformarea ntr-o suspensie neomogen foarte acid (chim gastric) evacuat mai apoi ritmic n duoden. Cidul clorhidric i enzimele gastrice, n special pepsinele, pregtesc chimul alimentar pentru digestia intestinal final. Absorbia gastric este minim deoarece celulele mucoasei intacte sunt impermeabile pentru majoritatea componenilor chimului gastric (complexe macromoleculare proteicie, polizaharide, toxine microbiene, ali compui macromoleculari), ndeplinind astfel doar funcia de barier. Excepie fac apa i unii electrolii, precum i unele substane liposolubile pentru care mucoasa este permeabil n ambele direcii (de ex., etanolul). Substanele hidrosolubile (glucoza, acizii aminai, urea, Na+, K+, Fe+, gazele etc.) se resorb din stomac n cantiti neglijabile. Digestia diverilor constitueni alimentari n stomac nu este final. Astfel scindarea amidonului, nceput n cavitatea bucal sub aciunea amilazei salivare, continu i n stomac pn cnd pH-ul coninutului gastric nu scade sub 4,0. Digestia proteinelor are loc sub influiena pepsinei, ce devine activ doar la pH-ul gastric sub 3,0 i dezintegreaz celulelor musculare i fibrele conjunctive. Pepsina scindeaz fragmentele polipeptidice de diverse dimensiuni,elibernd nu mai mult de 15% din azotul aminic. Prin urmare marea majoritate a proteinelor integre este evacuat n duoden, unde sunt scindate pn la produi finali sub aciunea enzimelor proteolitice pancreatice i intestinale. Digestia lipidelor n stomac este foarte redus, deoarece lipaza gastric este activ doar la un pH 6-7 i inactiv n mediu acid. Emulsiile naturale i artificiale sunt fragmentate de ctre HCl i pepsin n picturi mari de grsime dificil digerabile. Aciunea lipazei gastrice scade odat cu creterea numrului atomilor de carbon din structura acizilor grai, deaceea hidroliza grsimilor, n care predomin acizii grai cu lan lung, este neglijabil la aduli i redus la copii. Grsimile nedigerate, solide sau lichide, plutesc n coninutul gastric evacundu-se mai apoi din stomac dup ceilali constituieni ai chimusului.

Funcia secretorie a stomacului. Sucul gastric prezint un amestec de ap, electrolii i proteine plasmatice mpreun cu multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice. Cantitatea total de suc gastric secretat n 24 ore este de aproximativ 1200-1500 ml cu variaii dependente de diet i ali factori ce pot influiena secreia gastric. Sucul gastric este un lichid incolor, opalescent sau transparent, n funcie de cantitatea i calitatea mucusului, izotonic, cu densitatea de 1001-1010, pH 0,9-1,2, constituit n proporie de 99,4% din ap i 0,6% substane anorganice (HCl, NaCl, KCl, fosfai de calciu i magneziu etc.) i organice (enzimele proteolitice, lipolitice, lizozimul, ureaza, renina, factorul antianemic intrinsec). Controlul fiziologic al secreiei gastrice cunoate trei faze: faza cefalic asigur o secreie moderat cu rol n pregtirea digestiei; este realizat prin mecanisme reflex condiionate i reflexnecondiionate (la excitarea receptorilor bucofaringieni de ctre alimentele prezente n cavitatea bucal, masticaie i deglutiie) ; faza gastric const din dou componente: componenta reflex necondiionat, mediat de inervaia vagal cu stimularea secreiei acide; componenta umoral efectuat de gastrin, acetilcoloin i histamin; faza intestinal inhib secreia i motilitatea gastric prin enterogastronul secretat de mucoasa duodenal la contactul cu chimul gastric acid. Hipersecreia gastric i hiperclorhidria Hipersecreia gastric asociat cu hiperaciditate poate fi provocat de unii componeni alimentari, care intensific producerea gastrinei stimulator umoral al secreiei gastrice (cafeina, etanolul, srurile de calciu, aminoacizii). Hiperclorhidria este caracteristic pentru sindromul Zollinger-Ellison tumoare gastrinoproductoare, localizat n pancreas (65-75%), sau alte organe de vecintate. Hipergastrinemia provoac dou efecte sinergice: hiperstimularea celulelor stomacale parietale cu hipersecreie hiperacid; majorarea numrului de celule secretoare parietale. La rndu-i excesul de HCl inhib secreia de gastrin, ceea ce prezint un mecanism protectiv contra aciunii agresive a hiperaciditii. La pH egal cu 2,0 secreia gastrinei se stopeaz i totodat crete secreia mucusului alcalin, bogat n bicarbonai (pH 7,36), iar mucoasa gastric absoarbe ionii de hidrogen. Refluarea n stomac a coninutul duodenal bogat n bicarbonai lafel particip la neutralizarea clorurii de hidrogen. De menionat, c acest mecanism este redus de spasmul piloric provocat de hiperaciditatea gastric, ceea ce conduce la chimostaz gastric, pirozis, eructaie, uneori vom. n condiii de hiperaciditate gastric evacuarea chimului gastric n duoden se efectueaz n porii mici, nsi chimul alimentar este minuios prelucrat mecanic i chimic, din care cauz digestia i absorbia intestinal este excesiv, reziduul mecanic al bolului fecal este redus ca volum i insuficient stimuleaz peristaltismul intestinal, ceea ce rezult tranzit intestinal lent, constipaii frecvente. Hiposecreia i hipoaciditatea. Anaciditate. Aclorhidrie. Achilie. Aclorhidria este absena total a HCl n sucul gastric i este asociat de anaciditate stomacal pH stomacal la valori neutre. Achilia stomacal este lipsa complet a HCl i a enzimelor n sucul stomacal. Aclorhidria se ntlnete sub dou forme: a) aclorhidrie fals ca rezultat al hipersecreiei neparietale de mucus i bicarbonai, care neutralizeaz aciditatea stomacal; b) aclorhidrie adevrat, rezistent la stimularea cu histamin, gastrin, insulin etc.; se ntlnete n cazul distrofiei masive a masei celulare parietale, gastritelor atrofice, cancerului gastric difuz. Cauzele aclorhidriei sun modificrile atrofice sau degenerative ale mucoasei stomacale, n special ale celulelor parietale a glandelor fundice ntlnite frecvent n gastritele cronice atrofice, formele infiltrative ale cancerului gastric, avitaminoze, anemii, n stomacul operat, afeciuni hepatice etc.

n lipsa HCl pepsina rmne neactiv, ceea ce face imposibil scindarea preliminar a proteinelor n stomac, iar mai apoi i scindarea i absorbia lor n intestin. n final survine maldigestiea i malabsorbiea proteinelor. Anaciditatea, hipoaciditatea stomacal favorizeaz colonizarea excesiv a tractului gastro-intestinal cu flor bacterian, inclusiv i patogen, care intensific procesele de fermentare i putrefacie n stomac asociate cu dereglri dispeptice eseniale. Evacuarea chimului gastric n duoden este accelerat, pilorul rmnnd permanent ntredeschis. Chimul gastric prelucrat insuficient mecanic i chimic irit mucoasa intestinal, intensific peristaltismul intestinal, accelernd pasajul coninutului intestinal cu maldigestie, malabsorbie. Se instaleaz sindromul diareic cu steatoree, hipovitaminoze, tulburri metabolice, dizechilibru hidroelectrolitic, deshidratarea organismului, mai trziu subnutriie, pierderea masei corporale. 35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului. Hipertonusul i hiperkinezia stomacal se constat n gastrite hipertrofice i ulcer gastroduodenal asociate de obicei cu hipersecreie i hiperclorhdrie. Procesul inflamator n mucoasa stomacal mrete excitabilitatea plexurilor intramurale, ndeosebi a celui submucozal, cu efect vagal exagerat, motilitatea stomacal este crescut. Radiologic stomacul are forma de crlig cu volum redus. Undele peristaltice sunt adnci, rapide i frecvente. Hipotonia i hipokinezia stomacal se ntlnete n gastrit atrofic, gastroptoz, coninut sporit de grsimi n alimente, poate fi constituional la persoanele astenice, n sedentarism cu un regim alimentar monoton ce inhib activitatea motorie a stomacului. Poate fi rezultatul hipersecreiei intestinale a peptidelor intestinale vasoactive i gastroinhibitoare, secretinei. Se manifest prin refluxul coninutului stomacal n esofag i pirozis. Sindromul postalimentar precoce - dumping. Sindromul dumping deseori prezint o consecin a gastrectomiei pariale. n perioada postoperatorie acest sindrom n cca 50% cazuri poart un caracter tranzitoriu, ameliorndu-se progresiv, i numai n 10% din cazuri reprezenta o problem postoperatorie serioas. Manifestrile precoce pot coexista cu hipoglicemiea postalimentar tardiv. Dup vagotomie cu antrectomie sau operaie de drenaj incidena sindromului dumping este apreciat intre 14-35%. Extinderea rezeciei i tipul anastamozei faforizeaz apariiei sindromului dumping, acesta fiind de trei ori mai frecvent dup anastamoz Billroth II. De regul, sindromul dumping apare la 3-4 sptmni dup intervenie i dureaz cteva zile sau sptmni, rareori durata acuzelor este de luni sau chiar ani de zile. Factorul iniiator al acestui sindrom const n dereglarea funciei pilorice ca consecin a rezeciei sau operaiei de drenaj, ceea ce permite evacuarea rapid a alimentelor n segmentul jejunal proximal i declanarea unui ir de reflexe cardiovasculare, vasomotorii i gastrointestinale. n mod normal, sfincterul piloric regleaz pasajul gastroduodenal i previne ncrcarea hiperosmolar a segmentului duodeno-jejunal. n caz de gastrectomie cu anastomoz gastrojejunal se nltur sfincterul piloric, ceea ce contribuie la influxul rapid de lichide hipertonice n jejun, distensie jejunal cu declanarea reflexelor vegetative, filtrarea rapid prin osmoz a lichidului intravascular n lumenul intestinal i hipovolemie cu hemocontraie. Un alt mecanism patogenetic posiibil const n eliberarea substanelor vasoactive (serotonina, bradikinina), care conduc la apariia fenomenelor vasomotorii. Ali factori importani n patogenia sindromului dumping pot fi hipokaliemia postalimentar i hiperglicemia postalimentar timpurie. Sindromul dumping se manifest prin hipovlemie cu un ir de reacii vasomotorii manifestate prin hipotensiune arterial, tahicardie, uneori sincop, transpiraie, paloare, eritem (datorit eliberrii serotoninei), dureri n regiunea epigastric, greuri, vrsturi i diaree. Aceste manifestri apar peste cteva minute dup alimentaie i dispar peste 20-60 de minute. n marea majoritate a cazurilor au tendina de a se ameliora spontan sau sub influiena reglementrii alimentaiei. Refluxul gastroesofagal. Mai frecvent prezint o manifestare a dereglrilor tonicitii i motilitii stomacului sau se ntlnete ca variant de norm la sugari i chiar la aduli, manifestndu-se prin tranzitul retrograd al coninutului gastric n esofag.

Drept cauz principal a refluxul gastroesofagal servete rezecia chirurgical a sfincterului esofagian distal, cu alterarea mecanismelor eso-gastrice antireflux, la care deseori se asociaz i incompetena mecanismelor pilorice antireflux. Se manifest clinic prin pirozis i regurgitarea unui lichid acru sau amar. Conseciele refluxului gastroesofagal depind de efectele nocive ale coninutului gastric (HCl, pepsina, sruri biliare i enzime pancreatice), care pot provoca esofagit peptic, ulcer esofagal i chiar stenoz esofagian i de rezistena mucoasei esofagiene la aciunea peptic a sucului gastric, asigurat de epiteliul pavimentos stratificat. Agresivitate pentru esofag prezint lichidele gastrice refluate. La o concen traie sporit de HCl, pH-ul esofagian poate scdea sub 2 i produce leziuni ale mucoasei. Astfel incidena esofagitei are tendi de cretere la persoanele cu hipersecreie i hiperaciditate gastric. Prezana n lichidul refluat cu un pH 2,0 a pepsinei mrete la maximum activitatea proteolitic i respectiv agresivitatea acestuia. Srurile acizilor biliari lafel poteneaz efectele nocive ale acidului clorhidric i pepsinei, deoarece mresc permeabilitatea membranelor celulelor mucoasei esofagiene pentru H+. Un rol nociv au, probabil, i enzimele pancreatice. Factorii protectori sunt multipli i foarte eficieni. Rezistena epiteliului esofagian este relativ redus, pe cnd straturile profunde ale peretelui esofagian sunt mult mai rezistente, ceea ce explic incidena relativ mic a ulcerelor i a perforaiilor esofagiene. Secreiile esofagiene lafel sunt reduse, din care cauz capacitatea lor de neutralizare a aciditii gastrice este mic, n schimb, mucoasa esofagian, la fel ca i cea gastric, este impermeabil pentru H+, ceea ce prezint un important mecanism protectiv. Constituienii salivari, bicarbonatul i polizaharidele sulfatate, neutralizeaz HCl i, implicit, inactiveaz pepsina, ndeplinind astfel un important rol protector. Un alt mecanism de aprare, extrem de util, const n micorarea timpului de contact al mucoasei esofagiene cu lichidul refluat prin mecanisme fiziologice de epurare, n special prin intensificarea undelor peristaltice secundare, care ntorc rapid n stomac lichidele refluate. Importana acestui mecanism de protecie s-a dovedit prin faptul, c la pacienii cu esofagit de reflux de regul sunt prezente i anomalii a motilitii esofagului distal din cauza unor afeciuni ca scleroza sistemic progresiv, neuropatia diabetic etc., situaii n care contraciile esofagiene sunt slabe i insuficiente ca mecanisme de epurare. Mecanismele morfofuncionale gastroesofagiene antireflux dein un rol fundamental n realizarea competenei sfincterului esofagian distal, n condiiile existenei unui gradient de presiune pozitiv de-a lungul jonciunii gastro-esofagiene. n cadrul acestor mecanisme se atribuie o importan mai mare factorilor de rezisten mecanic, printre care menionm: unghiul cardioesofagian, ligamentul freno-esofagian, ligamentele marii tuberoziti ale stomacului, mecanismul diafragmatic de valv, rozeta format de faldurile mucoasei gastrice, presiunea paraesofagian a segmentului intraabdominal etc. Cercetrile recente atest, c rolul principal n prevenirea refluxului gastroesofagian aparine sfincterului esofagian, reprezentat la om de o zon de 2,5 cm situat la jonciunea eso-gastric. Aceast zon, neindividualizat anatomic, n condiii de repaus se manuifest printr-o contracie tonic ce asigur n norm o presiune de 12-30 mm. Hg, superioar presiunii abdominale, care se opune refluxului. Refluxul gastroesofagal idiopatic, este atribuit unei tulburri primare a competenei sfincterului esofagian distal. S-au evideniat 3 tulburri funcionale ale acestui sfincter i anume: -incompetena sfincterian n condiii bazale, datorit unor tulburri ale proprietilor funcionale ale muchiului circular al sfincterului; -scderea presiunii sfincterului esofagian distal; -printr-un mecanism nc necunoscut. Refluxul gastroesofagal secundar poate fi ntlnit att n norm ct i n unele stri patologice cum ar fi sclerodermia, dup interveniile chirurgicale efectuate pe cardie (cardioplastic), gastrectomiile polare superioare, vagotomia troncular, neuropatia diabetic i alcoolic determin afeciuni ale sistemului vegetativ cu tulburti motorii esofagiene uneori incompeten esofagal distal.

Sarcina, n deosebi ultimul trimestru, n 30-50% din cazuri este nsoit de pirozis, reflux gastroesofagal datorit hipotoniei sfincterului esofagian distal. Manifestrile refluxului gastroesofagal sunt pirozisul nsoit de dureri retrosternale. De obicei ingestia de alcaline duce la dispariia pirozisului. Regurgitaia de lichid acru sau amar n cavitatea bucal, nsoit de tus, poate provoca aspiraia lichidului. 35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric. ntrzierea evacurii gastrice cu staz consecutiv este cea mai frecvent manifestare a tulburrii motricitii gastrice n legtur cu disfuncia tonusului i peristaltismului gastric sau prezenei unui obstacol funcional sau anatomic la nivelul pilorului. Cauza cea mai frecvent a disfunciilor motorii a stomacului este vagotomia chirurgical. Toate tipurile de vagotomie afecteaz motilitatea gastric. ntrzierea evacurii coninutului stomacal poate fi provocat i de ali factori cum ar fi durerea intens (colic renal sau biliar), interveniile chirurgicale sau traumatismele abdominale, leziunile inflamatorii (pancreatita, apendicita, peritonitele etc.). Acelai efect pot avea i dereglrile hidroelectrolitice n diabet, afeciuni hepatice, insuficien renal cronic, boli ale sistemului nervos central (tumori cerebrale, poliomielit, tabes.) etc. Disfuncii motorii gastrice sunt prezente n ulcerului gastric cu diverse localizri: localizarea acestuia la nivelul corpului gastric conduce la ntrzierea evacurii gastrice a chimului solid, n timp ce lichidele se evacueaz normal. Tulburrile motilitii gastrice cu staz consecutiv, mpreun cu tulburrile secretorii i refluxului duodeno-gastric, dein un rol important n apariia i evoluia ulcerului gastric. Obstrucia mecanic a pilorului la fel poate provoca dificulti n golirea stomaului. n perioada neonatal obstrucia piloric este consecina hipertrofiei stratului circular al musculaturii regiunii pilorice i a ngrorii fibroase a submucoasei - stenoza hipertrofic a sugarului. Afeciunea se manifest prin vrsturi n jet dup alimentare,ceea ce conduce la tulburri hidroelectrolitice i denutriie. Cauza hipertrofiei nu este nc precizat. Se presupune, c aceasta ar fi reacia compensatorie la o disfuncie a musculaturii antrale. La adult stenoza piloric este consecina ulcerului gastric sau duodenal, a cancerului gastric, a cicatrizrii leziunilor provocate de substane caustice, a aderenelor extrinseci, neoplasmelor infiltrative (mai ales din pancreas), a leziunelor inflamatorii. Stenoza piloric se manifest prin dureri, adesea calmate prin vrsturi abundente, cu un coninut abundent de lichide, uneori cu alimente ingerate la prnzul precedent. Aceste vrsturi produc deshidratare, hipokaliemie, alcaloz excretorie, hiperazotemie. n faza de atonie stomacul dilatat este incapabil de a se contracta, radiologic arat ca o pung imens, atonic, plin cu lichid i rezidiuri alimentare. Refluxul duodeno-gastric deseori apare n legtur cu incapacitatea sfincterului piloric de a mpiedica fluxul retrograd al coninutului duodenal n stomac, ceea ce poate avea un rol important n patogenia gastritelor cronice i a ulcerului gastric. Fluxul retrograd al coninutului duodenal n stomac poate fi i consecin a ulcerului gastric ca rezultat al contraciei duodenale nesincronizat cu contracia antral, sau n cazul contraciilor duodenale rapide. Dintre componenii agresivi ai coninutului duodenal capabili de a altera mucoasa gastric fac parte srurile biliare, enzimele pancreatice. 35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic. Greaa senzaie specific uman fr o definiie precis, termenul avnd un sens fiziopatologic, psihologic, literar. Etiologia. Exist o serie de factori ce pot provoca aceast senzaie cum ar fi stimularea labirintic, amintirile neplcute, durerea etc. Patogenie. Deseori greaa este asociat cu hipersalivaie, lcrimare i alte fenomene vegetative (ameeli, midriaz, tahicardie, respiraie profund, frecvent i neregulat). n acelai timp are loc reducerea peristaltismului gastric, tonusul duodeno-jejunal crete, favoriznd refluxului duodeno-gastric. Astfel are loc acumularea coninutului duodeno-gastric n corpul i fundul stomacului, meninut prin apariia unei contracii la nivelul incizurii angulare. Aceste

10

contracii precedeaz expulzia, fiind de fapt nite micri respiratorii spasmodice i abortive cu glota nchis, caracterizate prin divergena micrilor inspiratorii ale musculaturii toracice i ale diafragmului fa de contraciile expiratorii ale musculaturii abdominale. n cursul acestor micri poriunea piloric a stomacului se contract, iar cea proximal se relaxeaz. Astfel coninutul stomacal este orientat n sens retrograd. Voma - evacuarea forat a coninutului gastrointestinal pe cale bucal. Poate purta un caracter fiziologic, protectiv sau patologic. Voma protectoare. Semnificaia protectiv const n nlturarea din tractul digestiv a substanelor nocive de origine endo- sau exogen. Poate fi ntlnit n caz de intoxicaii alimentare sau la acumularea excesiv a produilor toxici n organism n insuficien hepatic, renal, administrarea unor medicamente etc. Voma patologic este consecina unor tulburri motorii, metabolice, nervoase sau a obstruciei ale tractului digestiv la diferite niveluri. Dei factorii etiologici care pot produce vrsturi sunt multipli, rspunsul emetic este declanat prin reflexe ce se centralizeaz n trunchiul cerebral, actul vomitiv fiind un fenomen somato-visceral integrat. Patogenia. Voma include un complex secvenial de fenomene neuromusculare, care pot fi reproduse experimental. La animale stimularea electric a regiunii bulbare induce voma, iar distrugerea acestei regiuni face ca animalul s devin refractar la stimulii emetici. Astfel s-a constatat, c centrul de coordonare al vomei se afl n bulb n poriunea latero-dorsal a lui, formaiunea reticular, n vecintatea centrilor respiratori, vasomotori, salivari i ai defecaiei, nuclei cu care centrul emetic realizaz conexiuni neuronale. Stimularea centrului emetic bulbar se produce uneori prin creterea presiunii intracraniene, traumatisme craniene, tumori cerebrale, meningite. Vrsturile produse prin iritarea direct a centrului bulbar nu sunt precedate de greuri, iar participarea muchilor voluntari este modest -vrsturi n get. Majoritatea vrsturilor sunt produse reflex prin impulsuri declanate de la nivelul unor zone receptoare, de unde stimulii ajung pe ci aferente la centrul bulbar al vomei. Impulsurile emetice au trei zone de origine: 1. zona declanatorie chemoreceptorie (Chemoreceptive Trigger zone- CTZ) din vecintatea centrului vomei, situat la nivelul planeului ventriculului IV ; aceast zon este stimulat direct de ctre substanele prezente n snge sau licvor (insuficiena renal cronic cu uremie, acidoza diabetic, substane toxice exogene i unele medicamente ca apomorfina, digitala, citostaticele), iar distrucia acesteia abolete rspunsul emetic central. Tot acest centru mediaz i vrsturile din cadrul chinetozelor; 2. receptorii din organele interne (tractul gastro-intestinal i glandele anexe, arborele biliar, cordul, rinichii i ureterele, organele genitale, peritoneul) la iritarea mecanic sau chimic. Experimental acest mecanism poate fi reprodus prin administrarea oral a sulfatului de cupru, care posed o puternic aciune emetizant prin excitarea receptorilor periferici din tractul gastrintestinal; 3. structurile nervoase suprabulbare (lobul central frontal, diencefalul etc.), care mediaz aciunea unor stimuli psihogeni (emoii, dureri, discuii despre subiecte neplcute, imagini disgraioase, vederea sngelui, mirosuri dezagreabile), impulsurile labirintice (rul de mare, de avion, etc.). Cile eferente sunt somato-viscerale, fiind reprezentate n special de nervii frenici (inerveaz diafragmul), nervii spinali (muchii intercostali i abdominali), nervii cranieni (musculatura faringelui, vlului palatin etc.), nervii pneumogastrici (faringe, laringe, esofag, cardia, stomac etc.) i nervii simpatici. Voma este asociat cu hipersalivaia, dilataia pupilar, transpiraie, tulburrile de ritm cardiac, inversarea peristaltismului intestinal, defecaie. Consecinele vomei. Vrsturile, indiferent de mecanismele prin care se produc, determin pierderea coninutului gastro-intestinal, compus din alimente i secreii digestive. n cazul vrsturilor masive i repetate, se produc pierderi hidro-electrolitice severe, care se reflect asupra constantelor electrolitice i acido-bazice.

11

Hipokaliemia este consecina aportului alimentar sczut precum i a pierderilor secreiilor digestive cu coninut bogat n potasiu. Pierderea potasiului induce deplasri ionice secundare. Pentru compensarea hipokaliemiei are loc afluxul K + din celul, iar n locul lui n celul se acumuleaz H+ ceea ce, mpreun cu alte mecanisme, contrbuie la instalarea alcalozei metabolice. Depleia de potasiu asociat cu alcaloza tulbur reabsorbia renal a Na + i K+, majornd eliminrile cu urina ale ambilor ioni. Pierderea de Na+ activeaz sistemul reninangiotenzin-aldosteron, care accentueaz i mai mult pierderea renal de potasiu, la rnd cu intensificarea absorbiei sodiului n tubii distali. n caz dac acest cerc vicios se menine timp ndelungat, survin modificri morfologice tubulare renale asemntoare celor ntlnite n nefropatia kaliopenic. Alcaloza se realizeaz prin mecanisme multiple. Pierderea sucului gastric cu concentraie mare a H+, reducerea volumului extracelular i hipopotasemia, cu deplasarea intracelular a H+, sunt principalii factori care genereaz alcaloza metabolic. Depleia de sodiu se datoreaz pierderilor digestive la care pe parcurs se asociaz pierderile renale. Consecinele depleiei de sodiu sunt hiponatriemia, hipotensiunea arterial, micorarea volumului sanguin, hemoconcentraia i activarea sistemului renin-angiotenzin-aldosteron. Nivelul reninei i aldosteronului plasmatic cre te, n timp ce sensibilitatea fa de mediatorii presori scade. Debitul sanguin renal i filtrarea glomerular scade, crete coninutul de creatinin n snge. 35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului. Ulcerogeneza gastric i duodenal. Boala ulcerpoas prezint autodigestia mucoasei de ctre pepsina proprie n przena clorurii de hidrogen ca consecin a dezechilibrului dintre factorii care agreseaz mucoasa i factorii protectivi, cu funcie de contracarare a agresiunei. Factorii agresivi: a. hipersecreia clorhidropeptic b. infecia local cu bacteriile din grupa Helicobacter pylori c. factori condiional agresivi Factorii protectivi: a. stratul neactiv de mucus i bicarbonai b. stratul de celule epiteliale ale stomacului i de enterocite care produc activ mucin i bicarbonai c. patul microcirculator a mucoasei gastroduodenale. Hipersecreia de acid clorhidric este factorul patogenetic principal n ulcerogeneza gastroduodenal, care poate avea loc n mai multe cazuri: creterea numrului de celule parietale determinat de mecanism genetic autosomal dominant, hiperpepsinogenemia, hipersecreiei de gastrin; hipertonusul vagal asociat cu debitul bazal foarte crescut de acid clorhidric, ce poate fi anilat prin administrarea anticolinergicelor sau prin vagotomie; sensibilitatea crescut a celulelor parietale fa de gastrin sau stimuli vagali; hipergastrinemia (de ex., nsindromul Zollinger-Ellison); stimularea exagerat observat la bolnavii cu ulcer duodenal; excesul de pepsin, enzim proteolitic activitatea optim a creia este la un pH de 2-3,3; - hiperpepsinogenemia 1 mai mare de 130 mg/litru (pepsina 1 este cea mai agresiv i are cea mai mare activitate mucolitic); pepsina 1 constituie un marker genetic cu transmitere autosomal dominant exprimat prin hiperaciditate, creterea concentraiei serice a ei i gastrit superficial;
dereglarea concordanei dintre secreia sucului gastric acid i a coninutului duodenal alcalin. dereglarea compoziiei nveliului mucos al epiteliului stomacal micorarea coninutului de mucoglicoproteide, care contribuie la procesele reparative n mucoas; aceste mucoglicoproteide, numite surfactant gastric, acoper cu un strat subire mucoasa stomacal i o protejeaz de factorii agresivi.

Helicobacter pylori (HP) constituie un factor de agresiune bacterian, care intervine n ulcerogeneza gastric i duodenal. HP reprezint o specie microbian adaptat la mediul acid i

12

la particularitile mucoasei gastrice pe care o colonizeaz, inclusiv i insulele de metaplazie gastric din esofag, duoden. Ptrunde n organism pe cale oral cu alimentele i, mai frecvent, cu apa. HP posedi flagele ce i permit motilitatea i ptruderea prin stratul de mucus. Se ataeaz specific la structurile lipidice din membranele celulelor mucoasei gastrice. Factorii de patogenitate constituie enzimele i citotoxinele pe care le secret. Enzimele patogene sintetizate i eliberate de HP sunt ureaza (scindeaz ureea care se elimin prin mucoasa gastric genernd amoniu cu rol inhibitor asupra ciclului acizilor tricarboxilici i metabolismului aerob al celulelor mucoasei gastrice; atmosfera de amoniu din jurul germenului are rol protector pentru el prin inducerea pH-ului alcalin), fosfolipaza A i proteaza )diger mucusul i membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i duodenale), Citotoxina vacuolizant prezent la 65% din HP duce la formarea de vacuole n celulele mucoasei. Tulpinile izolate de la bolnavii cu ulcer duodenal sunt toate secretante de citotoxin vacuolizant. HP produce ulcerul prin aciunea direct asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale, urmat de un proces inflamator, ct i prin declanarea secreiei agresive clorhidropeptice. Inflamaia mucoasei gastrice se produce la aciunea toxinelor citopate i este ntreinut de mediatorii inflamatori poteni, cum este factorul activator plachetar, leucotriena B 4 i fosfolipaza A2. Aceti mediatori sunt puternic chemotactici i citotoxici, induc migrarea neutrofilelor i monocitelor n mucoasa gastric antral, genernd leziuni inflamatorii active. Abundena de neutrofile i monocite accentueaz leziunile mucoasei prin generarea radicalilor liberi de oxigen. Mecanismul ulcerogen indirect al HP const n creterea secreiei clorhidropeptice. Bolnavii cu UD, HP+ prezint hipergastrinemie, care implic hiperaciditate. Drept factori condiional agresivi sunt considerai lipaza i bila. Bila conine acizi biliari (AB), soluii hipertonice a diferitor complexe chimice, acidul oleic, care posed aciune alterant asupra mucoasei stomacale. n caz de refluxuri frecvente a bilei n regiunea antral a stomacului pot surveni leziuni a stomacului. Refluxul duodeno-gastric al acizilor biliari produce gastrita de reflux biliar, entitate caracterizat prin eroziuni gastrice multiple i sngerare difuz. Mecanismul ulcerogen se datoreaz efectului detergent al AB (acidul dioxicolic, acidul chenodioxicolic i acidul colic), iar isolecitina ce se formeaz din lecitin sub aciunea bacterian la fel are efect mucolitic pronunat. Ca factori condiional agresivi exogeni pot servi prepartele antiinflamatoare nesteroide, steroide, etanolul, nicotina etc. Nicotina i ali componeni ai fumului de igar provoac vasoconstricie la nivelul patului microcirculator al mucoasei gastrointestinale micornd astfel rezistent ei la aciunea factorilor agresivi i implicit inhib procesele reparative. Totodat nicotina diminueaz secreia bicarbonailor de ctre pancreas care la fel micoreaz protecia mucoasei gastroduodenale fa de factorii ulcerogeni. La apariia ulcerului gastroduodenal predispun i unele maladii cronice cum ar fi afeciunile pulmonare, ciroza hepatic, insuficiena renal etc. n afeciunile pulmonare se instaleaz acidoza sistemic, respectiv i a peretelui stomacal. n ciroza hepatic, insuficiena renal scade gradientul pH-lui dintre lumenul stomacal i celulele epiteliale din cauza intensificarrii retrodifuziunii ionilor de H+ n mucoas. Diminuarea factorilor de aprare constituie al doilea mecanism patogenetic al ulcerogenezei. Protecia mucoasei gastrice i duodenale de factorii agresivi reprezint rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip fiziologic i anatomic care sunt capabile de a proteja mucosa gastroduodenal de agresivitatea soluiei de HCl secretate n concentraii excesive. Stratul neactiv de mucus i bicarbonai prezint prima linie de protecie. Acesta prezint bariera mucobicarbonic sub forma unui strat ce ader la membrana apical a celulelor epiteliale, are o grosime de 0,2-0,5 mm i acoper cca 98% din suprafaa intern a stomacului i duodenului. n stomac mucusul este secretat de ctre celulele mucipare, iar n duoden - de celulele mucipare i glandele Brunner.

13

Funcia esenial a mucusului este protecia mucoasei gastroduodenale prin formarea unui strat de gelatinizat i foarte viscos care mpiedic retrodifuziunea ionilor de H +. Mucusul mai are i funcia de lubrifiere a mucoasei. n plus pe suprafaa lumenal a mucusului se gsete un strat fin de fosfolipide, iar n stratul de mucus exist micele de fosfolipide cu proprieti hidrofobe, ceea ce mpiedic dizolvarea factorilor alterani i agresivi ce sunt n marea lor majoritate hidrosolubili. Sinteza de mucus este stimulat local de prostaglandinele de tip E, de colecistokinin i secretin i de inervaia colinergic. A doua linie de protecie gastric este situat la interfaa dintre membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i faa intern a stratului de mucus i prezint secreia continuu a anionilor de 3, asigurnd astfel la acest nivel un pH 7 comparativ cu pH 2 n lumenul stomacului i 5 la suprafaa stratului de mucus. Secreia de ioni 3 n mucosa gastric se efectuiaz de ctre celulele mucipare, iar n mucoasa duodenal de ctre celulele de nveli. Ionul bicarbonic se formeaz intracelular sub aciunea anhidrazei carbonice, care catalizeaz reacia dintre CO2 (product al metabolismului local ) i H20. Debitul gastric bazal de 3 este de 400 mEq/or. Stimularea nervoas a secreiei de bicarbonat se face prin stimul vagal, iar local prin prostaglandina E2 i polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP). Astfel mucoasa stomacal i ntreine funciile sale protectoare prin urmtoarele mecanisme: concentreaz i reine ionii de 3 la suprafaa celulelor parietale n stratul neactiv, mpiedicnd astfel difuziunea de mai departe a lor n lumenul stomacului; 2) prentmpin contactul celulelor de acoperi cu pepsina i lipaza gastric; tapeteaz particulele proaspete de hran, numai ce nghiite, protejnd astfel nveliul stomacal de aciunea deteriorant a alimentelor aspre; 3) parial neutralizeaz ioni de + cu ajutorul glicoproteinelr ncrcate negativ i a peptidelor mucoasei; 4) incorporeaz bacteriile, nimerite n lumenul stomacului i a duodenului. Linia a treea de protecie a epiteliului stomacal i a duodenului este asigurat de ctre patul microcirculator sanguin. Perfuzia sanguin aprovizioneaz celulele epiteliale cu ap, oxigen, substane nutritive i regenerarea sistemelor tampon, fr de care celulele n-ar fi n stare s secrete 3 i mucus. n timp ce creterea secreiei gastrice intensific vdit circulaia sanguin local i, respectiv, protecia ei fa de factorii agresivi, scderea aciditii sucului stomacal micoreaz afluxul sanguin local i mucoasa mai vulnerabil fa de aciunea factorilor agresivi. Protecia celular a epiteliului gastric este asigurat de acidul arahidonic n calitate de substrat pentru sinteza prostaglandinelor PGs i leucotrienelor. Aceste substane sunt capabile de a stimula producerea de 3 i a mucusului, sporesc microcirculaia n mucoasa gastroduodenal, oprim difuzia retrograd a ionilor de + din lumenul stomacal n celulele epiteliale, stimuleaz restituirea epiteliului lezat. La fel, PG s intensific filtraia capilarointerstiial, ceea ce contribuie la diluarea substanelor toxice n esuturile peretelui stomacal, asigurnd astfel nc un mecanism de protecie a mucoasei stomacale. Aciune similar o au i ali factori endogeni (glutationul, monooxidul de azot) i exogene (antacidele, preparatele de bismut etc.). 35.10. Dereglrile funciei pancreasului Secreia pancreatic. Rolul sucului pancreatic este esenial n digestie. n 24 ore se secret cca 1500 - 4000 ml suc pancreatic incolor, apos, cu o densitatea invers proporional debitului secretor ntre 1007-1012, izotonic i cu pH egal cu 7 - 9. Compoziia cationic a sucului pancreatic este constant: Na+ - 139-143 mEg/l, K+ - 6-9 mEg/l, Ca2+ - 1,7-2,3 mEg/l, n schimb, compoziia anionic este foarte variabil. n perioada secretorie 3 este ionul cel mai abundent, atingnd concentraii pn la 140mEg/l, ceea ce explic alcalinitatea sucului pancreatic. Concentraiile 3 i ale Cl variaz n sens invers n funcie de debitul secretor,

14

dar suma celor 2 ioni este constant i aproximativ egal cu totalul cationilor plasmatici. Rolul esenial al secreiei hidro-electrolitice const n neutralizarea aciditii sucului gastric evacuat n duoden. Enzimele proteolitice, secretate sub form de precursori inactivi i activate n lumenul intestinal, sunt reprezentate de endopeptidaze (tripsin, chimotripsina A i B, elastaz, colagenaz, care acioneaz n mod specific asupra legturilor peptidice din interiorul lanului polipeptidic), de exopeptidaze (carboxipeptidaza A i B, aminopeptidazele, crora le revine rolul de a detaa aminoacizii situai la captul lanurilor polipeptidice) i de nucleaze (ribonucleaza, dezoxiribonucleaza, care rup legtura ester fosfat a ribozei sau dezoxiribozei din nucleoproteine). Tripsina se secret sub forma proenzimei tripsinogen, activate n condiii fiziologice la contactul cu enterokinaza eliberat microvilozitile enterocitelor. Reglarea activitii duodenale a tripsinei este controlat i de formarea sau disocierea unui complex ntre tripsin i o-protein inhibitoare (inhibitorul Kazal), secretat concomitent cu tripsina de ctre pancreas. Chiomotripsina se secret de asemenea sub form de proenzim - chimotripsinogen, activat de tripsina activ. Colagenaza este enzim proteolitic elaborat de pancreas, care hidrolizeaz cca 3% din legturile peptidice ale colagenului la nivelul prolinei, hidroxiprolinei i glicinei. Enzim este secretat sub form inactiv i este activat de tripsin. Elastaza este elaborat de ctre pancreas sub form de proelastaz, activat n duoden de ctre tripsin i enterochinaz. Elastaz are importan decisiv n descompunerea fibrelor elastice. Enzimele lipolitice pancreatice sunt reprezentate de lipaz, fosfolipaz (lecitinaza) i colesterolesteraza. Lipaza, secretat sub form activ, acioneaz doar asupra lipidelor emulsionate, n ordine descrescnd aspra tri-, di- i monogliceridelor, hidroliznd de preferin legturile ester primare n prezena srurilor biliare i a calciului. Aciunea lipazei depinde de natura acizilor grai din componena lipidelor atacate. Viteza de hidrolizare este maxim pentru acizii grai cu 4 atomi de C. Paralel cu alungirea lanului de C activitatea lipazei diminu, stabilizeazndu-se n lanurile cu peste 12 C. Hidroliza atinge stadiul de digliceride sau de monogliceride, care vor forma ulterior miceliile complexe. Lipaza este mai activ n mediu alcalin, dar pH-ul su optim de aciune variaz cu substratul. Activitatea lipazei pancreatice este foarte mare, o singur molecul de enzim poate hidroliza pe minut 300 000 molecue de substrat. Enzimele glicolitice pancreatice sunt reprezentate de amilaz, care scindeaz amidonul n dextrine i maltoz. Amilaz este elaborat la nivelul granulelor zimogene ale celulelor acinoase, fiind secretat n forma activ. Ea hidrolizeaz legturile 1-4 -glucozidice ale polizaharidelor (amidon i glicogen), acionnd att la mijlocul ct i la extremitile lanurilor, fiind deci concomitent endo- i exoamilaz. Aciunea optim a amilazei pancreatice este la pH 6,5-7,2. Cauzele tulburrilr secreiei pancreatice sunt urmtoarele: rezecia gastric cu gastroenteroanastamoz, insuficiena de secretin n caz de aclorhidrie, duodenite, inhibiia funcional neurogen a pancreasului (vagotomie, intoxicaie cu atropin), leziuni alergice ale pancreasului, intoxicaii cu fosfor, plumb, miercur, cobalt, infecii (tifosul abdominal, paratiful, tuberculoz); tumori pancreatice, obturarea sau compresionarea ductului pancreatic. Rezecia gastric cu gastroenteroanastomoz oprim secreia acid a stomacului i a secretinei - hormonul responsabil de secreia hidro-bicarbonat a pancreasului. Vagotomia diminueaz sensibilitatea mucoasei intestinale la excitanii fiziologici alimentari, diminueaz descrcrile de secretin consecutiv hipo- sau anaciditii gastrice. Tulburrile secreiei pancreatice pot fi determinate de reducerea masei parenchimului secretor prin atrofie i scleroz acinocanalicular. Aceasta poate avea loc n utodigestia glandular prin activarea anormal a enzimelor n pancreas, urmat de leziuni inflamatorii acute, cu necroz i hemoragii parenchimatoase (pancreatite acute), sau de leziuni inflamatorii subacute

15

repetate, care determin distrugerea progresiv a parenchimului exocrin i nlocuirea lui cu esut conjunctiv (pancreatitele cronice). Insuficiena sucului pancreatic are impact sever asupra digestiei, care n asemenea cazuri sunt scindate doar parial de lipaza intestinal. Cea mai mare parte a grsimilor (60 80%) nu se diger n intestin i se elimin cu masele fecale - steatoree. Reducer sau lipsa tripsinei n sucul pancreatic tulbur i digerarea proteinelor, dar ntr-o msur mai mic dect digerarea grsimilor (30 40%), ceea ce determin prezena n masele fecale a fibrelor musculare nedigerate. n lipsa amilazei pancreatice devine imposibil digerarea polizaharidelor (amidonului, glicogenului) cu prezena n masele fecale a gruncioarelor de amidon. Insuficiena sucului pancreatic influieneaz consecutiv i absorbia intestinal a grsimilor, protidelor, vitaminelor. Consecinele finale ale insuficienei pancreatice exocrine sunt maldigestia, malabsorbia i malnutriia. Autoliza pancreasului prezint o inflamaie necrotic-hemoragic sau edematoas a glandei. Pancreatita hemoragic prezint o urgen medical i necesit tratament intensiv. Ca factori etiologici pot fi menionai: colelitiaza, strile postoperatorii abdominale, traumatismele abdominale cu sau fr penetrare, ulcer peptic penetrant n pancreas, infecii (febra tifoid, scarlatin, meningit), hepatita infecioas, tumori cu metastaze n pancreas, obstrucia canalelor mari cu parazii etc. Veriga principal este ieirea sucului pancreatic din ductrile pancreatice n parenchimul glandular i activarea precoce a enzimelor proteolitice i lipolitice. Ptrunderea sucului pancreatic n parenchimul glandular se produce prin creterea permeabilitii acinelor sau prin ruperea canalelor excretoare sublobulare i prin ischemie i necroz tisular. Leziunea iniial este localizat la nivelul epiteliului canalicular i astfel enzimele secretate trec n interstiiu, provocnd inflamaie - pancreatita edematoas. Ulterior, enzimele active produc ruptura barierei acinovasculare, inducnd astfel necroza celular hemoragicopancreatic. Perturbrile vasomotorii (vasoplegie, hipotonie arterial sistemic) sunt ntreinute i amplificate de activarea sistemelor kalikreinogen-kalikrein i bradikininogen-braidikinin cu instalarea sindromului de coagulare intravascular diseminat, care ncheie cercul vicios, agravnd leziunele ischemico-necrotice. Eliberarea i activarea tripsinei contribuie la acivarea elastazei, fosfolipazei i a lipazei. Elastaza scindeaz fibrina, insulina i elastina din tunica medie a peretelui vascular, provocnd astfel hemoragie. Fosfolipaza A transform lecitina n izolecitin, care la rndul su determin scindeaz membranelor celulare. Procesul de difuziune a sucului pancreatic se diferenciaz n 5 etape: etapa intrapancreatic, etapa de difuziune tisular, trecerea enzimelor n circulaia sanguin i limfatic, etapa toxemiei enzimatice ncetarea aciunii patologice a enzimelor. Din spaiile periacinoase sucul pancreatic are cteva ci de ieire: canalul excretor, calea hematogen, limfatic, i mezourile sau spaiile lacunare peripancreatice. Calea canalicular este blocat de stena i compresia la nivel sub- i intralobulare, de aceea o parte din enzime se resorb n vasele sanguine i limfatice. Parial sucul pancreatic se poate acumula n interiorul pancreasului sub form de lacuri interacinoase sau bule gelatinoase subcapsulare. Mai apoi, n urma proteolizei, capsula se rupe i sucul pancreatic se scurge n afara glandei, n cavitatea peritoneal, n snge. Ajuns n spaiul retroperitoneal sucul pancreatic provoac steatonecroz hemoragic a straturilor esutului adipos, atac rinichii i suprarenalele conduce cu edem congestiv i necroz hemoragic a acestora. n spaiul retroperitoneal sucul pancreatic altereaz fibrele nervoase, vasele sanguine, ureterele, cobornd pn n spaiul Douglas, fosele iliace, mai frecvent cea dreapt, provocnd dureri similare celor din apendicita acut. Sucul pancreatic poate ataca colonul transversal, provocnd edem congestiv i chiar necroz, congestie hemoragic a ficatului. Astfel tubul digestiv este interesat n ntregime.

16

Din spaiul retroperitoneal prin hiatusurile diafragmatice sucul pancreatic poate invada toracele mediastinul, provocnd pericardit, miocardit, pleurezie hamoragic, microinfarcte ale segmentelor bazale pulmonare. Un alt factor esenial n patogenia pancreatitei acute este reprezentat de toxemia enzimatic cu lezarea tuturor esuturilor i viscerelor. La nivelul creerului se ntlnesc aceleai leziuni, caracterizate prin edem, degenerescen mielinic, peteii, focare hemoragice i malacice, focare de necroz n substana alb. Encefalopatia pancreatic n cea mai mare msur explic tulburrile neuropsihice ce nsoesc adesea aceast afeciune grav. Caracteristic pentru autoliza pancreasului este insuficien circulatorie acut - colaps pancreatic, care evoluieaz rapid spre starea de oc, manifestat prin prostraie sau agitaie, extremiti reci, colaps algid, transpiraii reci i cleioase, puls filiform, hipotensiune arterial. ocul este agravat de enzmemie, dezechilibrul hidro-electrolitic, toxemie enzimatic i hiperexcitabilitatea nervoas. Prognosticul este foarte sever - n forma hemoragic letalitatea variaz ntre 3 i 50% depinznd de terenul preexistent (vrst, obezitate, diabetul zaharat), instalarea unor complicaii etc. 35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei. Hipocolia i acolia. Bila mrete tonusul i peristaltica intestinal, manifest aciune bactericid asupra florei intestinale patogene, i implicit stopeaz procesele de fermentaie i putrefacie n intestin. Bila particip la digestia parietal prin instalarea condiiilor favorabile de fixare a enzimelor pe membranele marginii n perie a enterocitelor. Acizii biliari stimuleaz capacitatile absorbtive a epiteliului intestinal. Hipocolia este micorarea, iar acolia lipsa complet a bilei n duoden. Hipocolia se instaleaz n caz de tulbuburare a proceselor de formare a bilei n ficat hepatite infecioase sau neinfecioase, ciroz hepatic, dischinezia cilor biliare etc., iar acolia n caz de stopare a trecerii bilei prin cile biliare (obturarea ductului holedoc cu calculi, helmini, stenoz cicatrizant, compresie exterioar de ctre tumoarea pancreasului etc.). n insuficiena sau lipsa de bil au loc dereglri eseniale, preponderent a digestiei intraluminale a grsimilor i a absorbiei lor, pierzndu-se cu masele fecale pn la 70-80%. Bila este absolut necesar n activarea lipazei pancreaticee, la ntreinerea mediului alcalin n duoden, asigurnd astfel activitatea optim a celorlalte enzime. n insuficiena de bil sufer absorbia acizilor grai, proces ce necesit formarea lor n complexe hidrosolubile cu acizii biliari. Respectiv se tulbur absorbia colesterolului, vitaminelor liposolubile (A, D, E, K,), iar indirect i a acizilor aminai, i srurilor de calciu. n plus are loc diminuarea peristaltismului intestinal, activarea florei patogene, a proceselor de fermentaie i putrefacie, acumularea de gaze n intestin, intoxicaie general, maldigestie, malabsorbie, malnutriie. Diminuarea absorbiei vitaminei K conduce la sindromul hemoragic. Hipovitaminoza A se manifest prin uscciunea tegumentelor i a mucoaselor. La copii hipocolia poate favoriza dezvoltrii rahitului. 35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire. Intestinul subire deine multiple i complexe funcii fiziologice, printre care cele mai importante sunt procesele de digestie i absorbie. Intestinul subire deine un rol fundamental n procesele de digestie prin enzimele marginii "n perie" i cele intraenterocitare, care hidrolizeaz oligomerii rezultai din aciunea enzimelor pancreatice pn la stadiul de monomeri. Procesele de absorbie sunt corelate cu cele digestive i se desfoar n cea mai mare parte n intestinul subire. Chimul care trece prin valva iliocecal practic este lipsit de substane energogenetice i plastice. Efectuarea optim a proceselor de digestie i absorbie necesit contactul coninutului intestinal cu sucurile digestive i propulsia lent a chimului spre valva ileocecal realizate prin micrile segmentare, pendulare i peristaltice.

17

Motilitatea intestinului subire se manifest prin mai multe tipuri de micri: segmentare, pendulare, contracii peristaltice, micri ale vilozitilor intestinale i modificri de tonus. Micrile segmentare sunt contracii inelare, care mpart intestinul n segmente. Seria urmtoare de inele de contracie produce divizarea n dou jumti a segmentelor delimitate anterior, n timp ce musculatura circular ce a fost contractat se ralaxeaz. Micrile segmentare contribuie la amestecarea coninutului intestinal i la facilitarea absorbiei. Micrile pendulare sunt considerate ca fiind efectul contraciilor izolate ale fibrelor longitudinale, asigurnd astfel alunecarea anselor una peste alta, intervenind i n amestecarea coninutului intestinal. Aceste micri dureaz 3-7 secunde i creaz n intestin o presiune de 515 cm H2O. Digestia intraluminal este preponderent asigurat de enzimele pancreatice, componenii bilei i factorii specifici intraluminali, deoarece activiatea amilolitic, proteolitic i lipolitic a secreiei intestinale provenite din degradarea celulelor intestinale descuamate n lumen este extrem de slab. Rolul digestiv al enterocitelor nu se exercit prin secreiile intestinale, ci in situ la nivelul polului apical enterocitar i al "marginii n perie". Singura enzim secretat de celulele criptelor Liberchun n lichidul intestinal este enterokinaza, care activizeaz n lumenul intestinal tripsinogenul transformnd-ul n tripsin. Suprafaa intestinului subire, mult amplificat prin prezena vilozitilor i a criptelor Liberkuhn, este acoperit de enterocite, celule caliciforme, celule Paneth i celule endocrine aparinnd sistemului APUD. Dispozitivul structural specific de la nivelul polului apical al enterocitelor, alcuit din microviloziti - marginea "n perie", amplific i mai mult suprafaa mucoasei, care ajunge la 200-500 m2 Glandele intestinale secret un lichid bogat n enzime - sucul intestinal, avnd rolul de a finaliza digestia produilor intermediari rezultai prin aciunea enzimelor gastrice i pancreatice, pn la constitueni simpli absorbabili de ctre vilozitile intestinale. Secreia intestinal este de aproximativ 3000 ml/24 ore, supuse mai apoi absorbiiei n cea mai mare msur. Secreia intestinal are pH de 7,2-7,6, este izoosmotic cu plasma i conine Na +, K+, Ca2+ i anionii totali n concentraii constante, similare celor plasmatice. Concentraia HCO3 n jejun este mai mic dect n plasm, iar n ileon - mai mare. n lichidul intestinal se mai gsete mucus secretat de ctre celulele caliciforme, mici cantiti de proteine plasmatice i IgA. Majoritatea enzimelor sucului enteric sunt ataate la marginea n perie a celulelor mucoase, unde interacioneaaz cu nuitrienii. Enterocitele conin enzime proteolitice, lipolitice, glicolitice. Substanele proteice descompuse sub aciunea pepsinei i tripsinei pn la peptide ulterior sunt hidrolizate de aminopeptidazele intestinale, care desprinde din lanul polipeptidic aminoacidul purttor de gruprii aminice libere. Dipeptidazele finiseaza proteoliza prin descompunerea dipeptidelor pn la aminoacizi. n intestin se elaboreaz i enzime, care continu descompunerea nucleoproteinelor. Nucleotidele ajunse n ntestin sunt transformate sub influiena fosfatazei n nucleozide, care la rndul lor sunt descompuse de nucleozidaz n baze purinice sau pirimidinice i pentoze (riboz sau dezoxiriboz). La marginea n perie a celulelor intestinale este localizat lipaza intestinal, care are o mare specificitate pentru monogliceride. Amilaza intestinal are aciune similar cu cea salivar i pancreatic, maltaza descompune maltoza n dou molecule de glucoz, lactaza desface lactoza ntr-o molecul de glucoz i una de galactoz, invertaza (zaharaza) scindeaz zaharoza ntr-o molecul de glucoz i una de fructoz. Nivelul redus de lactaz se asociaz cu intolerana fa de lapte. Stimularea vagului sporete secreia intestinal, n timp ce nervii simpatici o inhib. n perioada digestiei n duoden se elibereaz un factor umoral numit enterocrinin , ce stimuleaz secreia intestinal. Digestia alimentelor ingerate i absorbia produilor simpli rezultai din acest proces sunt funcii fundamentale ale intestinului subire. Pn a ajunge n duoden alimentele sufer modificri chimice reduse; n stomac este doar nceput digestia glucidelor i a proteinelor, aici

18

realizndu-se mai ales pregtirea fizic a alimentelor pentru digestia definitiv, care se petrece n intestinul subire sub aciunea sucului pancreatic - digestia intralumenal i a enzimelor situate la nivelul membranei enterocitare - digestia membranar. Studiile histoenzimologice ale mucoasei intestinale i ale microvilozitilor au evideniat prezena unor complexe enzimatice deosebit de active, care pot degrada constituenii alimentari pn la produi simpli absorbani. Aceste enzime, localizate n special la nivelul polului apical al glicocalixului i a "marginii n perie" a enterocitelor din cele 2/3 superioare ale vilozitilor, sunt sintetizate de ctre enterocite i fac parte integrant din membrana lor. Unele substane alimentare, digerate parial n lumen sub aciunea enzimelor pancreatice, sunt hidrolizate n continuare de ctre enzimele de la nivelul apexului enterocitar, n timp ce alte substane sunt preluate aproape nedigerate, digestia crora se realizeaz completamente de ctre enzimele de la nivelul "marginii n perie" i al glicocalixului. Produii rezultai din aciunea diverselor hidrolaze digestive mai apoi sunt supui absorbiei aproape n totalitate n intestinul subire printr-o membran complex, constituit din urmtoarele straturi: stratul neagitat de lichide, glicocalixul, care acoper microvilii, membrana enterocitar, citoplasma, membranele laterale i/sau bazale enterocitare, lichidele intercelulare, membrana bazal a capilarului vascular sanguin sau limfatic. Stratul neagitat de ap avnd la om grosimea de cca 1 mm, acoper suprafaa luminal enterocitar i reprezint o barier pentru difuziunea unor substane dizolvate i a particulelor. Glicocalixul este constituit dintr-o mpslire de filamente glicoproteice, care se aterne pe faa extern a membranei apicale ntre i deasupra microvilozitilor. Glicocalixul se comport ca un filtru, n care continu procesele de digestie a nutrienilor intraluminali, care difuzioneaz lent spre membrana enterocitar mpreun cu hidrolazele intraluminale. Transportul intracelular prin membrana enterocitar apical al lichidelor i substanelor dizolvate se efectueaaz prin mai multe mecanisme fizico-chimice : difuziunea pasiv, difuziunea facilitat, transportul activ. Malsecreia intestinal este provocat de dereglri nervoase centrale i intramurale, n procese inflamatorii ( n duodenite, enterite, colite), n ulcerul peptic duodenal. Malsecreia intestinal se poate asocia cu dereglri motorii, maldigestie i malabsorbie intestinal manifestate prin steatoree, creatoree, malnutriie, hipo- i avitaminoze Maldigestia intestinal reprezint tulburarea digestiei intralumenale i/sau parietale, prezentnd astfel o component a sindromului de malabsorbie. n alimentaie obinuit glucidele sunt reprezentate predominant de polizaharide (amidon i glicogen cca 50-60%), dizaharide (zaharoza i lactoza - 30%), monozaharide (hexozeglucoza, fructoza, i pentoze- riboza, ribuloz, xiloz - restul).
Digestia amidonului ncepe n cavitatea bucal, continu n intestinul subire i se desvrete n echipamentul enzimatic al marginii n perie care hidroliziaz oligomerii rezultai.

Enzimele amilolitice sunt amilaza salivar i amilaza pancreatic. Amilaza salivar iniiaz hidroliza amidonului n cavitatea bucal continundu-i aciunea i n lumenul gastric fiind, protejat de aciunea pH-ului acid de nsui amidonul ingerat. Valoarea amilazei salivare n digestia amidonului este mare la nou-nscui, deoarece la ei secreia amilazei pancreatice este mult redus, i la pacienii cu pancreatit cronic n legtur cu diminuarea debitului amilazei pancreatice. La maturi amilaza salivar deine un rol de pregtire preliminar a amidonului pentru etapele urmtoare ale digestiei. Amilaza pancreatic, enzim cu activitate hidrolitic maxim n digestia macromoleculelor glucidice, acioneaz asupra legturilor interioare ale amidonului i glicogenului, elibernd amiloza i amilopectina. n continuare, amilaza hidrolizeaz amiloza n maltoz i maltotrioz, i amilopectina n maltoz i maltotrioz, care se absorb cu un cotransport sodiu glucoz situat pe marginea n perie a enterociutului. Astfel se realizeaz o concentrare a glucozei n enterocit. Unitatea de cotransport a glucozei sau galactozei este cuplat cu dizaharidazele, astfel nct glucoza i galactoza eliberate din dizaharide se absorb imediat prin membrana bazolateral,

19

proces independent de osmolaritatea n lumen. Fructoza se absoarbe prin difuzie faciliat printrun canal specific, negsindu-se nici odat n competiie cu glucoza i galactoza. Glucoza, galactoza i fructoza captate n enterocit sunt eliberate n capilarele sistemului portal. Digestia i absorbia proteinelor se efectueaz prin digestia luminal, care ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, care acioneaz la nivelul legturilor peptidice ntre aminoacizii aromatici. Valoarea digestiei gastrice este nensemnat, elibernd maximum 15% din aminoacizii ingerai. Prin aceasta se lmurete faptul, c persoanele cu aclorhidrie sau rezecie gastric nu sufer de maldigestie proteic. Digestia intestinal a proteinelor are loc sub aciunea proteazelor pancreatice n cteva etape bine delimitate: secreia pancreasului exocrin, digestia intraluminal a proteinelor, care rezult 30% aminoacizi i 70% oligopeptide compuse din 2-6 aminoacizi, digestia membranar la nivelul marginii n perie a dipeptidelor, tripeptidelor i oligopeptide rezultate din digestia intraluminal. Absorbia aminoacizilor n enterocit se face prin membrana apical prin difuziune simpl, difuziune facilitat i prin mecanismul mediat prin crui, de regul Na+. Transportorii cuplai cu Na+ sunt n numr de cinci i sunt foarte specializai pentru aminoacizii neutri, bazici i acizi. Absorbia di- i tripeptidelor se face printr-un transport specializat, prin cuplarea cu transportul H+. Aminoacizii, di- i tripeptidele asigur necesitile plastice ale enterocitului.
Di- i tripeptidele captate n enterocit sunt supuse hidrolizei n spaiul citosolic, n care exist o tripeptidaz i dou dipeptidaze. Tripeptidaza scindeaz dipeptidul ntr-un aminoacid i un dipeptid, iar aminodipeptidaza hidrolizeaz dipeptidele elibernd doi aminoacizi. Hidroliza enterocitar a di- i tripeptidelor desvrete digestia proteinelor, transformndu-le n aminoacizi. O parte din peptide evit digestiea de ctre peptidazele citozolice i nimeresc n circulaia portal ca peptide intacte. Ficatul i muchii scheletici le hidrolizeaz prin peptid-hidrolazele ce se afl n membrana lor celular, dar nu au sistem de transport intracelular. Aminoacizii sunt apoi elibirai n circulaia sistemic. Aminoacizii absorbii n enterocit i cei provenii din hidroliza intraenterocitar a di- i tripeptidelor pot fi eliberai n afara enterocitului i prin capilarele din corionul mucoasei intestinale ajung n circulaia portal, sau pot fi utilizai n sinteza de proteine i ca surs de energie pentru enterocit, care posed astfel de capaciti. n perioada digestiv aceste necesiti se satisfac din aminoacizi absorbii. n perioadele interdigestive enterocitul capteaz din sngele capilar aminoacizii necesari, care au transportori specifici aflai n membrana laterobazal n cuplu cu Na +. Principala surs de energie pentru enterocit este glutamina captat de enterocit n cantiti mari. Glutamina constituie aminoacidul de baz folosit ca surs de energie de toate esuturile cu capacitate de proliferare rapid, cum ar fi enterocitele i limfocitele. n perioadele interdigestive glutamina este captat pe membrana bazolateral de un transportor de N cuplat cu Na +. Digestia lipidelor are anumite particulariti. Scindarea molelculelor hidrofobe de lipide neceset transformri fizicochimice anterior atacului enzimatic: emusionarea transformarea lipidelor n picturi foarte mici cu o suprafaa total extrem de mare, ceea ce accelereaz scindareas i micelizarea formarea de agregate cu substanele amfipatice (acizii biliari) cu suprafaa extern hidrofil, care se amestec uor cu apa. n cavitatea bucal lipidele se afl n faza uleioas n form de picturi mari nonemulsionate. n procesul masticaiei i amesticul cu saliv are loc emulsionarea parial a picturilor de grsime. Pictura de grsime emulsionat are la interfaa cu mediul apos un strat monolamelar de lecitin i colesterol cu trigliceridele n interiorul veziculei. Trigliceridele sunt atacate de ctre lipaza lingual secretat de glandele seroase. Lipaza lingual, spre deosebire de lipaza pancreatic, este activ i n mediul acid continundu-i aciunea sa lipolitic i dup ce bolul alimentar ajunge n stomac. Lipaza lingual hidrolizeaz trigliceridele cu lan mediu, transformndule n digliceride i acizi grai, care intr n componena picturilor emulsionate. La nou-nscui n primul an de via, la care lipaza pancreatic practic este inactiv, lipaza lingual diger 40-50% din grsimele ingerate. Valoarea funcional a lipazei linguale la adult este minim, ea poate chiar i s lipseasc fr consecine maldigestive. n stomac trigliceridele sunt scindate sub aciunea lipazei gastrice secretat de ctre celulele fundice principale. n rezultat trigliceridele se hidrolizeaz elibernd din fiecare molecul de triglicerid o molecul de acid gras neionizat i o molecul de diglicerid, care vor intra n structura picturei de grsime. Valoarea funcional a digestiei lipidelor n stomac la aduli este nensemnat, n timp ce la nou-nscui este destul de mare. n duoden digestia lipidelor este efectuat de acizii biliari i enzimele lipolitice pancreatice. Absorbia lipidelor prin mucoasa intestinal are loc n trei etape: captarea produilor de digestie lipidic din lumen de ctre membrana apical a enterocitelor i ptrunderea lor n interiorul enterocitelor;

resinteza trigliceridelor, asamblarea lipoproteinelor i livrarea lor n circulaie. Micelele complexe formate din acizi biliari, lecitina, colesterol, acizi grai, lisolecitina i monogliceride penetreaz membran apical a enterocitului, iar acizii grai liberi sunt captai de membrana apical a enterocitului. Captarea propriu-zis se face pentru acizii grai cu lan lung cu ajutorul unor receptori proteine din membrana microvilar.
Maldigestia dizaharidelor.

20

Maldigestia lactozei este cea mai frecvent i se ntlnete sub dou forme - congenital i dobndit. Dereglarea congenial a sintezei de lactaz se manifest imediat dup natere, la cteva ore dup alptare, prin diaree. Diarea persistent conduce la deshidratare, tulburri hidroelectrolitice, pierderea n greutate. n alt form transmis autosomal dominant activitatea lactazei diminueaz ncepnd de la 5 ani la populaia de culoare, iar la europeni - adolesceni i aduli,. Toate afeciunele mucoasei intestinale, fie prin leziuni enterocitare sau reducerea suprafeei de absorbie sunt nsoite de maldigestia dizaharidazelor. Gastroenteritele infecioase acute se manifest prin malabsorbia dizaharidelor i diaree, care ncepe la 1-2 ore dup consumul de alimente bogate n lactoz. Maldigestia amidonului se ntlnete n predominarea n alimene a amidonului cu digestibilitate redus. Din amidonul ingerat 2-20% nu este scindat chiar i n condiiile unei secreii normale de amilaz salivar i pancreatic. Puin se supune digestiei amidonul din fasolea uscat (21%), cartofi (8,5%), pine alb (7,3%), porumb (6,6%), pe cnd amidonul din orez se supune digestiei i absorbiiei la 99%. Deficiena izolat de amilaz pancreatic este o form congenital. Ea trebuie deosebit de ntrzierea sintezei amilazei pancreatice n primul an de via. Criteriile de diagnostic al deficitului de amilaz pancreatic este concetraie sczut de amilaz n sucul duodenal la aduli. Maldigestia dizaharidelor are drept consecin acumularea i creterea concentraiei lor n lumenul intestinului subire, ceea ce duce la creterea osmolaritii coninutului intestinal i extravazarea lichidului intravascular n lumen. Astfel n lumenul intestinal se acumuleaz un coninut bogat de dizaharide nedigerate i o cantitate mare de ap i electrolii. Concentraia. de Na+ este de 100mEq/l, iar cea de Cl- ajunge la 80 mEq/l. Astfel o cantitate mare de lichide va trece prin valva ileocecal i va ajunge n colon. Capacitatea absorptiv a colonului este limitat ceea ce i servete ca cauz a apariiei sindromului diareic. Maldigestia congenital a proteinelor este consecin a insuficienei enzimelor proteolitice pancreatice. Absena izolat de enzime proteolitice se tulbur digestia intraluminal a proteinelor, care se manifest prin subdezvoltarea fizic, hipoproteinemie, edeme i anemie. Maldigestia dobndit a proteinelor prin deficiena enzimelor proteolitice pancreatice se ntlnete n pancreatita cronic. Se manifest din momentul n care debitul de enzime scade sub 10-15%. Insuficiena de proteaze pancreatice se poate produce i prin lipsa de stimuli hormonali - insuficiena de secretin i pancreozimin instalat n leziunile enterale, procese inflamatorii i n enteropatia glutenic. Cauz a maldigestiei proteice poate fi inactivarea intraluminal a enzimelor proteolitice de coninutul gastic acid ( sindromul Zollinger Ellison), enterite cu diminuarea proteazelor din marginea n perie, n sindromul de intestin scurt, n deficitul peptidazelor enterocitare citoplasmatice. Maldigestia lipidelor poate fi cauzat de numeroi factori: insuficiena secreiei i circulaiei acizilor biliari (tulburarea ciclului enterohepatic); - pierderea excesiv din intestin a acizilor biliari care depete capacitatea sintetic a hepatocitelor, inactivarea fizic i chimic a acizilor biliari (de ex., n condiii acide), transformarea lor n derivai nonabsorbabili i pierderea excesiv a lor, tranzitul intestinal accelerat micoreaz absorbia lor; - insuficiena pancreatic exocrin cu insuficiena enzimelor lipolitice (lipsa pancreoziminei i secretinei; insuficiena de enterochinaz i imposibilitatea activrii proenzimelor lipolitice litiaz pancreatic, tumoarea canalului Wirsung sau a capului pancreasului i blocul scurgerii sucului pancreatic n duoden. Malabsorbia intestinal (sindromul de malabsorbie, SM) reprezint totalitatea dereglrilor digestiei intraluminale i parietale, captrii i transportului enterocitar i livrrii n circulaia sanguin sau limfatic a unuia sau mai multor produse rezultate din digestia intestinal a nutrienilor, mineralelor i vitaminelor. Poate fi:

21

a) primar (congenirtal) - se manifest n copilrie; b) secundar (dobndit) consecin a afeciunelor intestinale, pancreatice, hepatice i altor organe. De menionat, c malabsorbia poate fi att pur, ct i consecutiv maldigestiei, fr dereglri propriu-zise ale absorbiei. Dereglarea izolat a absorbiei se ntlnete n enteropatie ischemic, infarct intestinal, enterite acute i cronice, atrofia mucoasei intestinale i micorarea suprafeei absorbtive, boala Kron cu afectarea duodenului sau jejunului, rezecie intestinal (sindrom de ans scurt), tulburri motorii intestinale ce micoreaz timpul de contact a chimului alimentar cu mucoasa absorbtiv, obstrucia cilor limfatice intestinale. Malabsorbia poate fi selectiv (pentru un nutrient) sau total. Malabsorbia monozaharidelor de regul este de origine congenital. Pe lng malabsorbia celor trei monoze (glucoza, galactoza, fructoza), poate fi ntlnit i malabsorbia sorbitolului. Malabsorbia glucozei i galactozei este de origine congenital, transmis autosomal recesiv i const n anomalia sau lipsa sistemului de cotransport corelat glucoz-galactoz-sodiu. Din punct de vedere histopatologic mucoasa intestinal este normal, activitatea dizaharidazelor din marginea n perie este normal, absorbia fructozei lafel nu este afectat. Nou-nscutul cu atare patologie prezint diaree sever n prima sptmn de via i tulburri hidroelectrolitice. Ameliorarea se produce imediat dup ce este scos laptele din diet cu introducerea unui regim alimentar pe baz de fructoz, fr glucoz i galactoz.
Malabsorbia fructozei, care rezultat din digestia zaharozei sau este ingerat n form liber cu fructele, conduce la acumularea acesteia n intestin, creterea osmolaritii coninutului intestinal, reinerea lichidului manifestate prin diaree osmotic, intensificarea proceselor de fermentare n prezena microflorei manifestate prin balonri intestinale. Malabsorbia aminoacizilor de obicei nu provoac denutriie, deoarece absorbia i hidroliza di- i tripeptidelor n enterocite aprovizioneaz organismul cu cantitatea necesr de aminoacizi. Malabsorbia selectiv de aminoacizi (blocarea absorbiei alaninei, serinei, asparaginei, glutaminei, valinei, leucinei, isoleucinei, phenil-alaninei, tirosinei, histidinei, citrulinei) se manifest prin semne generale, nespecifice aminoacidurie marcat, lezuini cutanate asemntore pelagrei, encefalopatie n legatur cu absorbia produilor toxici formai prin digestie microbian a aminoacizilor neabsorbii. Malabsorbia fiecrui aminoacid are i manifestri spwecifice. Astfel malabsorbia triptofanului se caracterizeazat prin ntrzierea n cretere, colorare n albastru a scutecelor, hipercalciemie, malabsorbia metioninei - prin convulsii, malabsorbia cisteinei, lisinei, argininei i ornitinei - prin cistinurie i nefrolitiaz. Malabsorbia lipidelor prezint dereglarea transportului produilor de lipoliz de pe membrana apical a enterocitului spre reticulul endoplasmatic neted, unde are loc resinteza trigliceridelor, a lecitinei i esterificarea colesterolulu i pot fi oprite sau diminuate n lipsa transportorilor proteici, ceea ce tulbur procesul de asamblare a lipoproteinelor. Steatorea marcat, tulburrile livrrii lipidelor n circulaia limfatic, polihipovitaminoze, osteoporoza i osteomalacea, anemia megaloblastic i fierodeficitar, modificri distrofice a tegumentelor i unghiilor, edeme hipooncotice, atrofia muscular i insufucien poliglandular. reprezint manifestrile comune ale acestei patologii.

Sindromul maldigestie i malabsorbie intestinal SMMI. SMMI rreprezint expresia complex a dereglrilor funcionale intestinale, consecin a interdependenei diverselor funcii i procese digestive. SMMI survine la tulburarea n parte sau concomitent a digestiei cavitare intestinale, digestiei parietale i absorbiei substanelor nutritive la nivelul peretelui intestinal. 1. Tulburarea digestiei cavitare intestinale survine n urmtoarele situaii: a)consecutiv modificrilor funciilor motorii i secretorii ale stomacului, ce nu permite o pregtire corespunztoare a chimului gastric i nu asigur condiii duodeno-jejunale de sterilitate relativ. Asemenea circumstane se ntlnesc n stomacul operat (n deosebi rezecii cu anastomoze gastro-jejunale), gastrite atrofice, atrofie gastric, sindromul Zolliger-Ellison, tumori gastrice; b) n insuficiena enzimatic pancreatic cu dereglri n digestia lipidelor, proteinelor, glucidelor; c) la reducerea pool-ului general de acizi biliari, care duce la tulburarea proce sului de micelizare a grsimilor. Aceast situaie poate fi ntlnit n colestaz intra- sau extrahepatic (obstacol mecanic), ciroze hepatice (deficit de sintez a acizilor biliari), afeciuni ale ileului terminal, unde n norm se absorb acizii biliari, rezecia ileonuluisindromul de intestin scurt cu malabsorbia

22

acizilor biliari, disbioza intestinal, care provoac deconjugarea i hidroliza srurilor biliare pn la compui, care nu se supun absorbiiei. 2. Tulburarea funciilor de digestie parietal care survine n urmtoarele cazuri: a) n afeciunile mucoasei intestinale care limiteaz parial sau global procesele digestive (enteropatii bacteriene, alergice, parazitare, medicamentoase (antibiotice, etanolice etc), asociate de obicei cu leziuni pancreatice i hepatice; b) n enzimopatiile ereditare cu maldigestie i malabsorbie global sau selectiv de hidrocarburi, aminoacizi, grsimi, vitamine, electrolii i minerale; c) malformaii anatomice; d) trtanzit intestinal accelerat. 3. Dereglarea absorbiei intestinale i transportului normal al substanelor absorbite n circulaia limfatic i venoas se ntlnete: a) n afeciuni intestinale i extraintestinale (boala Crohn, limfoame, cancer, polipi, enteropatia alergic, jejunoileitele ulcerative sau erozive, sprue, sindromul de ans oarb, enterita medicamentoas. 35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire Slbirea peristaltismului intestinal este un fenomen frecvent n cursul turburrilor funcionale ale intestinului. Aceasta apare n legtur cu lipsa sau aciunea insuficient a factorilor mecanici i chimici, care ntrein peristaltismul normal. Slbirea peristaltismului apare n urma tulburrilor neurogene, de ex., n cazul scderii excitabilitii aparatului receptor al intestinului, percum i n procesele inflamatorii (mai ales cu caracter cronic). Atonia intestinal se manifest clinic prin reinerea tranzitului intestinalchimostaz, intensificarea absorbiei intestinale cu formarea unui coninut intestinal semiuscat, care la un tranzit foarte redus poate provoca ocluzii (ileus). Ocluziile intestinale sunt provocate de afectarea primar a motilitii intestinale, obturarea lumenului intestinal, dereglri ale macro- i microcirculaiei intestinale, tulburarea secreiei i absorbiei intestinale cu acumulare de lichide i gaze n lumenul ansei intestinale ocluzionate, blocul chirurgical, tumoral sau cu cicatrice. Aceste cauze provoac distensia intestinal cu acumulri intraluminale de gaze, fluido-ionice, bilan hidroelectrolitic negativ cu hipoosmie extracelular, tulburri acido-bazice, creterea presiunii mecanice intraluminale, sechestrri lichidiene extravasculare. Din efectele generale fac parte hipovolemia policetimic, hemoconcentraia, deshidratare, toxemia, oc toxico-septic. Creterea presiunei intraluminale pn la valori peste 20-40 cm col. de ap (normal 2-4 cm ap), provoac compresia patului vascular arteriolo- capilaro-venular cu dereglri microcirculatorii i ishcemice n peretele intestinal, care agraveaz cu mult consecinele ocluziei. Durerea este un alt element fiziopatologic ce antreneaz o serie de fenomene, care n final comtribuie la apriia ocului. Sindromul dureros este continuu, violent i deosebit de pronunat n caz de strangulare i infarct enteromezenteric, manifestat prin abdomen acut. Intensificarea peristaltismului se produce n urma diferitelor procese inflamatorii din mucoasa intestinal, precum i n urma excitaiilor mecanice sau chimice, provocate de alimentele grosiere, incoplect digerate, de produsele de dezintegrare, de substane toxice. Deseori tulburrile motorii apar n urma perturbrii funciei sistemului nervos i a sistemului endocrin. Astfel intensificarea peristaltismului se constat n cazul unor emoii puternice, sentimente de groaz. Undele de contracii apar pilorului i a duodenului i se propag spre intestinul gros. Intensificarea peristaltismului acceleraz deplasarea coninutului intestinal pe traseul intestinului subire, reduce digestia i resorbia, accelereaz evacuarea himusului n intestinul gros, unde se creaz hiperosmolaritate cu filtraia abundent a lichidului intravacsular i n sum survine diareea. Diareea este provoct direct prin intensificarea peristaltismului intestinului gros de excitanii provenii din himusul nedigerat. Prezena nutrienilor n coninutul intestinului gros intensific procesele de fermentaie i de putreficaie, iar produsele acestora (indolul, scatolul, fenolul, amoniacul, metanul, hidrogenul sulfurat) la rnd cu agenii infecioi i toxinele bacteriene produc intoxicaie gastro-intestinal. 35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros

23

Slbirea peristaltismului intestinal, indiferent de caracterul ei, duce la constipaii atone ca urmare a relaxrii musculaturii intestinale. Din consecinele hipotoniei intestinului gros fac parte constipaia i meteorismul, autointoxicaia intestinal. Meteorismul este acumularea excesiv de gaze n intestin cu balonarea lui. n norm o parte din gaze ptrund n intestin mpreun cu alimentele ingerate, o alt parte difundeaz din snge i parial se formeaz n rezultatul proceselor de fermentaie i activitate vital a microflorei intestinale cca 500cm3 n timp de 24 ore. Meteorismul se instaleaz n caz de slbire a peristaltismului intestinal, intensificare a proceselor de fermentaie i putrefacie cu acumulare de gaze (metan, hidrogen sulfurat, amoniac etc.). Gazele acumulate n intestin reprezint o mas spumoas, constituit dintr-o mulime de vezicule mici nconjurate de mucus vscos. Aceast spum acoper cu un strat subire mucoasa intestinal, afectnd digestia parietl, micornd activitatea enzimelr digestive, diminund procesul de absorbie intestinal, inclusiv i a apei. Din punct de vedere etiopatogenetic meteorismul poate fi alimentar, disbiotic, mecanic, dinamic, circulator, psihogen, de altitudine. Meteorismul alimentar se dezvolt n cazul ingerarrii produselor, digestia crora se petrece cu eliberarea excesiv de gaze (celuloz, pectin, hemiceluloz), buturile carbogazoase, produsele ce intensific procesele de fermentare intestinal (carne de oaie, pinea neagr), aerofagia. Meteorismul digestiv prezint consecina dereglrilor proceselor digestive - maldigestia i malabsorbia cu acumularea produselor incomplet digerate, care fiind supuse aciunii microflorei intestinale formeaz n exces gaze. Meteorismul disbiotic este consecin a modificrilor n componena microflorei colonice (disbacterioza). Excesul microflorei n intestinul subire intensific degradarea produselor n etajele proximale ale tractului intestinal cu eliberarea excesiv de gaze. Meteorismul mecanic prezint reinerea eliminrii gazelor intestinale de aderene, stenoze, tumori. Meteorismul circulator are ca cauz tulburrile circulatorii locale sau generale - colitele ischemice, staza venoas n marea circulaie, hipertenzia portal. n rezultat se deregleaz funcia motorie i evacuatorie a intestinului, se dezvolt disbioz intestinal. Meteorismul de altitudine se manifest n condiii cu presiune atmosferic sczutridicarea la nlime. n condiii de hipobarie gazele din cavitile corporale nchse, i ndeosebi cele intestinale se dilat contribuind astfel la creterea presiunii pariale a lor. Se instaleaz meteorism intestinal, balonare abdominalu cu ridicarea diafragmei ce provoac dispnee. Devierea diafragmei excit nervul diafragmal, provocnd senzaii neplcute n regiunea cordului, tulburri reflectorii a ritmului cardiac. Meteorism dinamic apare n hipotonie i hipokinezie intestinal manifestat prin tranzit intestinal redus, intensificare a proceselor de fermentaie, degajare i acumularea excesiv de gaze n intestin. Poate fi ntlnit n pareze intestinale postoperatorii, intoxicaii, cu sruri a metalelor grele, peritonit, vagotomie, sindromul intestinului iritat asociat cu dereglri motorii i de coordonare a diferitor sectoare intestinale. Autointoxicaia gastro-intestinal n intestine predomin flora anaerob (Bacterio idis i Bifidobacterium) i anaerobi facultativi. Colibacilii, bacteriile acido-lactice, streptococii constituie cca 10% din microflor intestinal. La rnd cu activitatea simbiotic flora intestinal ntreine procesele de fermentaie i putrefacie asociate cu eliberarea de substane toxice. Acizii aminai se transform n produi toxici hidrogen sulfurat, scatol, indol, crezol, fenol etc. Decarboxilarea aminoacizilor formeaz n exces amine biogene: histamin, cadaverin, putrescin. Produsele toxice parial sunt neutralizate n peretele intestinal de ctre aminooxidaze, marea majoritate a lor se elimin cu masele fecale, iar restul fiind absorbite n snge se supun proceselor de detoxificare n ficat sau se elimin cu urina.

24

Intoxicaia cu produsele toxice intestinale (autointoxicaia intestinal) apare n legtur cu intensificarea proceselor de fermentaie i putrefacie i suprasolicitarea funciei de detoxicare a ficatului (consumul excesiv de alimente proteice), reinerea ndelungat a maselor fecale n intestin(constipaii, ileus), insuficiena funciei de detoxicare a ficatului sau incapacitatea rinichilor de a excreta substanele toxice. n consecin are loc autointoxicarea general a organismului. Autointoxicaia intestinal se manifest prin cefalee, pofta de mncare sczut, anemia hipotonie arterial, micorarea rezervelor de glicogen n ficat i hipoglicemie, slbiciune muscular, modificrile distrofice n miocard, diminuarea forei de contracie a cordului, iar n cazuri severe poate surveni coma cu sfrit letal. Hipertonusul intestinului gros. Constipaia spastic. Constipaiile spastice apar n urma spasmului ndelungat al muchilor circulari ai peretelui intestinal, ceea ce creaz un obstacol n calea tranzitului coninutului intestinal. Poate surveni n intoxicaii cu sruri de plumb, miercur, unele medicamente (preparate ce conin fier, calciu, gangliblocatori etc.). Constipaiile spastice pot aprea la aciunea unor factori psihogeni (suprancordare psihic, depresia .a.). n intestin se intensific absorbia apei, crete consistena maselor fecale. Sporete activitatea vital a microflorei patogene, se intensific procesele de fermentaie i putrefacie ce contribuie la acumalarea excesiv a produilor toxici, care provoac autintoxicaie intestinal. 36.FIZIOPATOLOGIA FICATULUI 36.1. Insuficiena hepatic 36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice. 36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice 36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice 36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice 36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n insuficiena hepatic 36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei 36.3. Colestaza 36.4. Colemia 36.5. Acolia 36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile 36.7. Litiaza biliar 36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului 36.9. Coma hepatic Ficatul reprezint un important organ glandular al tubului digestiv cu structur i funcii foarte complexe. Prin complexitatea de funcii pe care le efectueaz acest viscer, pe dreptate, este denumit i laboratorul central al organismului", ocupnd un loc indispensabil n meninerea homeostaziei metabolice a organismului. Substanele nutritive, ingerate cu hrana n tracul digestiv sunt supuse proceselor de scindare i absorbie, iar n ficat - supuse proceselor metabolice intermediare cu prelucrarea definitiv a proteinelor, glucidelor, lipideor i a altor nutrieni necesari organismului. Majoritatea proceselor biochimice desfurate n ficat sunt orientate spre meninerea constanei mediului intern al organismului. Ficatul este dotat cu multiple funcii. Convenional aceste funcii pot fi clasificate n cteva grupe. Funciile digestive. Prin intermediul srurilor acizilor biliari, sintetizai n ficat i eliminai mpreun cu bila n intestinul subire se produce activarea lipazei, emulsionarea, scindarea i

25

absorbia lipidelor i vitaminelor liposolubile (A,D,E,K). Rezult c ficatul este un organ cu funcii indispensabile n realizarea digestiei. Funciile metabolice. n ficat are loc sinteza proteinelor penru export i celor specifice (enzimelor, factorilor principali ai procesului de coagulare i fibrinoliz), sinteza glicogenului, colesterolului, lipoproteidelor, oxidarea acizilor grai i formarea de corpi cetonici, sinteza ureei i creatinei. n ficat are loc metabolismul electrolitic, hidric, hormonilor, acizilor i pigmenilor biliari, vitaminelor etc. Prin urmare, ficatul este organul cu funcii destinate meninerii constanei mediului intern. Funciile excretorii. Ficatul secret bila, iar mprun cu bila ptrund n intestinul subire componentele acesteia: vitaminele liposolubile, colesterolul, fosfataza alcalin, acizii biliari, necesari n digestia intestinal. Totodat cu bila se excret i unii metabolii, de ex., bilirubina conjugat. Deci, ficatul este un organ secretor i excretor. Funciile de depozit. n ficat este depozitat plasma i elementele figurate ale sngelui, vitaminele liposolibile (A,D,E,K), glucidele sub form de glicogen, unele minerale de ex, ionii de fier, zinc, cupru, mangan etc., ceea ce denot c ficatul ndeplinete i finia de deposit. Funcia antitoxic. Ficatul efectueaz biotransformarea substanelor xenobiotice i detoxificarea diferiilor metabolii toxici, formai pe parcursul proceselor metabolice. Funcia antitoxic este denumit i funcie de dezintoxicare, de neutralizare, de aprare, de barier a ficatului. Prin urmare ficatul este organul de protecie chimic a organismului. n perioada embrionar ficatul este i organul hematopoietic al ftului. Noiuni terminologice. n condiii patologice, sub aciunea factorilor nocivi (chimici, mecanici, infecioi, metabolii toxici etc.) funcile ficatului pot fi dereglate. Dac n afeciunea ficatului predomin procesul inflamator, atunci entitatea este denumit hepatit. n cazul n care predomin procesul distrofic, entitatea poart denumirea de distrofie hepatic (hepatoz termen nvechit). n dependen de faptul care esut este lezat preponderent (parenchimatos, sau conjunctiv), respectiv, deosebim hepatite i hepatoze parenchimatoase i hepatite i hepatoze interstiiale. Hipoxia persistent n ficat conduce la substituirea celulelor hepatice cu esut conjunctiv instalndu-se scleroza i ciroza hepatic . n sfrit, alterarea n ficat poate fi extins i nsoit de multiple schimbri structurale i tulburri funcionale. n asemenea condiii ficatul nu-i ndeplinete funciile sale; se instaleaz sindromul complex denumit insuficiena hepatic. 36.1. Insuficiena hepatic Insuficiena hepatic reprezint perturbarea uneia sau a mai multor funcii ale ficatului aprut ca rezultat al lezrii hepatocitelor; stare patologic caracterizat prin necorespunderea posibilitilor de funcionare a ficatului fa de cerinele organelor i sistemelor organismului. 36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice. Factorii etiologici care pot conduce la apariia insuficienei hepatice sunt de diferit origine: a) infecioas - viruii i bacteriile (pneumocicii, streptococii, spirochetele) care provoac leziuni ale ficatului ( de ex., hepatita infecioas); b)toxic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane chimice neorganice (de ex., a fosforului, mercurului, benzolului, plumbului etc.), a substanelor chimice organice (de ex., a dirivailor alcanilor halogeni i a compuilor aromatici, a alcoolului etc; c) toxico-alergic aciunea hepatotoxic a diferitelor substane medicamentoase . De menionat c un numr foarte mic de medicamente (tetraciclina, grizeofulvina etc.) posed aciune hepatotrop direct asupra hepatocitelor, alte preparate medicamentoase nu posed aciune lezant direct asupra hepatocitelor, efectul patogen fiind exprimat prinr-un mecanism toxico-alergic, ( de ex., aciunea sulfanilamidelor, barbituratelor, antibioticelor, ftorotanului, alfa-metildofa etc.);

26

d) autoimun de ex., hepata autoimun prut n urma introducerii parenterale a seruriior, vaccinei; uneori hipersensibilizarea organismului fa de unele medicamente sau fa de unele produse alimentare creeaz condiii de leziuni celulare ale esutului hepatic prin mecanismul imun. e) fizic sau mecanic aciunea radiaiei ionizante asupra hepatocitelor, sau obturarea mecanic a cilor biliare cu calculi pot conduce la instalarea sindromului colestatic cu consecine i dereglri secundare ale hepatocitelor. g) alimentar - de exemplu, raia alimentar ce conine mai puin de 8% proteine i asociat cu deficit de cistein sau vitamina E poate favoriza apariia procesului de infiltraie gras a ficatului cu instalarea ulterioar a distrofiei grase a acestuia; f) hemodinamic de ex., tulburrile circulaiei sanguine fie cu caracter local (ischemia, hiperemia venoas), fie cu caracter general ( de ex., insuficiena cardiovascular) conduc la instalarea hipoxiei hepatocitelor, substituirea acestora cu esut conjunctiv i dezvoltarea ulterioar a cirozei hepatice; h) endocrin de ex., tulburrile endocrine aprute n diabetul zaharat, hipertireoz, obezitate etc. pot perturba funciile hepatocitelor. 36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice Agenii patogeni care conduc la lezarea ficatului pot exercita iniial aciunea sa patogen asupra hepatocitelor unui anumit sector morfologic, determinnd astfel tulburarea funciei hepatice respective (metabolice, excretorii, antitoxice, circulatorii etc.). Mai mult ca att, aceste funcii au o rezisten diferit la aciunea agenilor patogeni i fiind dereglate diferit conduc la insuficiene disociate ale funciilor hepatice. Prin urmare, n condiii patologice apare un asinergism ntre diferitele funcii ale ficatului: unele funcii sunt insuficiente, altele normale, iar altele uor alterate. Aceasta face s deosebim: a) insuficiena hepatic compensat, n care funciile ficatului nu sunt modificate ntruct are loc includerea mecanismelor compensatorii ale ficatului determinate de rezervele morfologice i funcionale ale acestuia; b) insuficiena hepatic parial compensat, n care funciile ficatului sunt slab perturbate. Aceast perturbare depete mecanismele compensatorii ale ficatului; c) insuficiena hepatic decompensat (coma hepatic), n care se constat o prbuire total a funciilor ficatului nsoit de dereglri ale homeostaziei i de manifestri clinice foarte grave. Insuficiena hepatic aprut ca rezultat al aciunii directe a agenilor nocivi poart denumirea de insuficiena hepatic primar (de ex., boala Botkin). n cazul n care insuficiena hepatic apare ca rezultat al altor dereglri, aprute la distan de ficat (de ex., staza sanguin n insuficiena cardiac, tulburri endocrine, tulburri aprute n helmintiaze etc. ), este vorba de insuficiena hepatic secundar. Schimbri ale arhitectonicii membranei 36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice Factorii etiologici Patogenia insuficienei hepaticehepatocitelor poate fi reprezentat schematic prin verigele patogenetice principale determinate de aciunea nociv a factorilor hepatotoxici. Vezi fig.1.
Lezarea parial a membranei celulare Intensificarea proceselor de peroxidare lipidic cu for-

marea de radicali liberi

Ieirea din hepatocite a hidrolazelor lizozomale

Creterea permeabilitii membranei celulare Ieliberarea din macrofage a factorului necrozant i interleukinei-1 Instalarea reaciei inflamatorii i celei imune

Lezarea total a membranei celulare

Formarea de autoanticorpi i de celule-B kileri cu lezarea hepatocitelor i prin mecanism autoimun

Fig. 36.1.

Verigele patogenerice ale insuficienei

27

Fiecare din aceste verigi patogenetice poate deveni dominant la o anumit stadie de dezvoltare a insuficienei hepatice. Aceasta axiom fiziopatologic trebuie s fie cunoscut i luat n consideraie mai cu seam n alegerea tratamentului patogenetic. 36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice Mecanismele patogenetice ale insuficienei hepatice au fost parial elucidate datorit diverselor metode experimentale. Fistula Eck direct const n efectuarea unei anastomoze ntre vena port i vena cav inferioar, ligaturnd vena port deasupra anastomozei. Afluxul de snge din vena port spre ficat este ntrerupt., sngele din vasele tubului digestiv patrunde n vena cav inferioar, ocolind ficatul. La animalele operate i hrnite cu carne dup 3-4 zile se instaleaz o intoxicaie grav, manifestat prin ataxie, somnolen, convulsii tonice i clonice, coma cu sfrit letal. Toate acestea sunt consecine ale perturbrilor aprute n metabolismul proteic, caracterizat printr-un coninut crescut n snge de amoniac toxic venit din intestinul subire i care n aa condiii nu este supus procesului de sintez a ureei, ceea ce conduce la intoxicaie grav i modificri aprute n sngele periferic: cantitatea crescut de amoniac i micorat de uree n snge, dereglri n sinteza proteinelor, n metabolismul colesterolului, dereglri n formarea bilei etc. Dac animalele sunt supuse unui raiei alimentare lipsite de proteine, atunci simptomele enumerate vor aprea doar la a 10-12 zi dup operaie. Aadar, instalarea fistulei Eck a permis cercettorilor n mod experimental de a studia nu numai funcia antitoxic i de ureosintez a ficatului, dar i de a stabili o serie de fapte care demonstreaz importana acestui organ n procesele digestiei i ale metabolismului intermediar. Fistula Eck retrograd propus de ... Se face anastomoz ntre vena cav inferioar i vena port cu ligaturarea ulterioar a venei cave mai sus de anastomoz. Aceasta d posibilitatea de a studia funciile ficatului n diferite condiii de alimentaie. Mai mult ca att, aceast fistul a constituit baza pentru elaborarea operaiei de extirpare total a ficatului. Hepatectomia total se execut n 2 etape. La nceput se efectueaz fistula Eck retrograd. n rezultatul acestei operaii are loc dezvoltarea i consolidarea unor colaterale viguroase prin care o parte din sngele venos din partea posterioar a corpului ocolind ficatul nimerete n vena cav superioar (prin v.. thoracica i v. mammaria interna). Dup 4 sptmni se efectueaz a doua operaie, care const n ligaturarea venei porte cu extirparea ficatului. n primele ore dup extirparea ficatului la cini apare adinamia, se micoreaz cantitatea de glucoz n snge - hipoglicemia, iar n cazul n care aceast scdere a glucozei e mai joas de 2,5 mmol/l poate s se instaleze coma hipoglicemic cu sfrit letal. Dac acestor animale li se injecteaz dup fiecare or glucoz, ele vor mai tri nc 2040 ore. Pe acest fond n snge i urin se reduce coninutul de uree, sporete cantitatea de amoniac i acizi aminai. Crete cantitatea de acid uric n snge, n schimb alantonina (produs final al metabolismului purinic) n urin se reduce. n serul sanguin scade concentraia albuminelor, protrombinei i fibrinogenului, n schimb se mrete coninutul de bilirubin liber.

28

Aadar, prin intermediul acestei metode experimentale s-a dovedit participarea ficatului la metabolismul glucidic, proteic, pigmenilor biliari, precum i la coagularea sngelui. Hepatectomia total reprezint un model experimental al comei hepatice. Hepatectomia parial permite de a determina particularitile regenerative ale ficatului. Este dovedit c extirparea a 75% din masa ficatului nu va produce insuficiena lui funcional, mai mult ca att n timp de 28-30 zile masa ficatului va fi restabilit pe seama proceselor hiperplastice compensatorii. Metoda angiostomiei (E. S. London) reprezint un experiment cronic prin intermediul cruia se poate recolta snge aferent i eferent al ficatului. Aceasta permite de a studia funcia de detoxificare a ficatului i participarea acestuia la diferite procese metabolice. Metoda angiostomiei din punct de vedere tehnic se efectueaz n felul urmtor: n v. port i v. hepatic se fixeaz canule metalice, captul liber al acestora este tras n afar prin peretele abdominal anterior. Mai simplu este cateterismul venei hepatice, prin care se va compara sngele hepatic eferent cu cel arterial. Metoda angiostomiei a dat posibilitatea de a colecta sngele din diferite vase ale ficatului, de a introduce unele substane n aceste vase cu studierea biotransformrii acestora etc. Aceast metod a permis de a determina n diferite condiii rolul ficatului n procesul bilirubinosintezei, n metabolismul glucidelor, lipidelor proteinelor etc. Devascularizarea ficatului conduce la pieirea animalelor dup 25-30 ore, determinat de intoxicaia cu substane toxice din ficatul ischemiat, ptrunse n circulaia mare. Metoda d posibilitatea de a studia evoluia i patogenia comei hepatice. Fistulizarea veziculei biliare i ligaturarea cilor biliare se efectueaz cu scopul de a studia procesul de formare a bilei i de excreie a acesteia, iar ligaturarea canalului coledoc este folosit ca model experimental de icter mecanic. Metoda are scopul de a studia n hepatocite modificrile metabolice aprute la aciunea hepatotrop a diverselor substane xenobiotice. Actualmente n experiment este folosit ficatul bovinelor, porcilor, cinelor. Metoda de perfuzie a ficatului izolat este binevenit nu numai pentru studierea rolului ficatuli n metabolismul intermediar, dar i pentru elucidarea unor aspecte referitore la transplantarea de organe. M. Saragea (1982) a afirmat c gradul de afectare a diferitelor funcii ale ficatului variaz n timp, cea ce permite a face conchiderea c n dinamica disfurrii insuficienei hepatice apar aa-numitele unde evolutive, care corespund remanierii (modificrii) parenchimului hepatic, manifestate prin alternarea perioadelor de regenerare i recuperare a potenialului funcional al ficatului, cu perioadele de alterare celular i deficit funcional. Rezult c numeroasele teste utilizate pentru investigarea funciilor hepatice nu au valoare dect n momentul efecturii lor, ntruct ele investigheaz doar modificrile funcionale de o scurt durat (instantaneul funcional) ale organului. Deci, din punct de vedere patogenetic, este necesar de a efectua explorri periodice ale ficatului bolnav. Numai pe aceast cale este posibil sesizarea particularitilor undelor evolutive" i dirijarea tratamentului adecvat. 36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n insuficiena hepatic Insuficiena hepatic se poate considera ca o diversitate de procese patologice tipice integrale. n aceast categorie de procese patologice sunt incluse dereglrile metabolismului intermediar: a) proteic, b) glucidic, c) lipidic, d)hidroelectrolitic, e) vitaminic, f) hormonal, g) dereglrile circulaiei limfatice etc. a) Dereglarea metabolismului proteic (vezi i Dishomeostaziile metabolice. Vol. I. p. 307). n insuficiena hepatic metabolismul protidic sufer multiple tulburri (fig.2.): - tulburri ale metabolismului acizilor aminai care se caracterizeaz pe de o parte prin dereglarea procesului de transaminare n hepatocitele alterate cu sinteza deficil a acizilor aminai neeseniali cu blocarea proteinsintezei, iar pe de alt parte n asemenea condiii se produce o acumulare de aminoacizi n snge nesolicitai n sinteza proteinelor; apare hiperaminoacidemia i aminaciduria.

29

De menionat c n insuficiena hepatic are loc micorarea n plasm a coninutului de acizi aminai cu lanuri disfurate (leucina, izoleucina, valina), determinat de discompunerea acetora la periferie (n esutul muscular i cel adipos). n schimb, coninutul de aminoacizi aromatici (tirozina, fenilalanina, metionina) crete, din cauza sintezei diminuate a triptofanpirolazei n hepatocitele alterate. - tulburri ale sintezei albuminelor sunt primele modificri constatate n insuficiena hepatic i caracterizate prin diminuarea concentraiei de albumine n snge ( hipoalbuminemie). n faza incipient a insufucienei hepatice cantitatea total de proteine este neschimbat dtorit faptului c ficatul sintetizeaz n mod compensator globuline. Aceasta din urm conduce la diminuarea coeficientului albumine/globuline. Sinteza diminuat de albumine poate fi explicat prin deficitul de ATP-hepatic i tulburri ale ribozomilor. Mai mult ca att n sngele bolnavilor se determin globuline cu proprieti fizico-chimice modificate, procesul fiind denumit paraproteinemie. Micorarea cantitii de albumine conduce la micorarea presiunii oncotice a sngelui (hipoonchie), ceea ce contribuie la extravazarea lichidului cu instalarea edemului interstiial. n insuficiena hepatic are loc i diminuarea sintezei proteinelor specifice (protrombinei, proconvertinei, fibrinogenului etc.). De menionat faptul c n sinteza factorilor coagulrii II, V, VII, X, un rol important are vitamina K, care n afeciunile ficatului, la fel, poate fi diminuat ca razultat al malabsorbiei acesteia. Toate acestea, explic apariia sindromului hemoragic.

Micorarea n plasm a aminoacizilor cu lanuri disfurate (leucinei, izoleucinei, valinei)

Creterea n plasm a aminoacizilor aromatici (tirozinei, triptofanului, metioninei)

Insuficiena hepatic

Factorilor coagulrii

Hipoalbuminemie

Albuminelor

Paraproteinemie

Dereglarea metabolismului acizilor aminai cu lanuri disfurate i a aminoacizilor aromatici

Dereglri ale sintezei :

Sindrom hemoragic

Hiperamoniemiaa

Ureei din NH3

Micorarea presiunii oncotice Edem interstiial

n insuficiena hepatic se constat deasemenea i tulburarea procesului de transformare a 36.2. Dereglarea creatinei n Fig. creatinin , ceea metabolismului ce explic proteic creterea concentraiei de creatin n snge (hipercreatinemie) i urin (creatinuria), n timp ce cantitatea de creatinin eliminat cu urina se n insuficiena hepatic micoreaz. - tulburri ale sintezei ureei, manifestate prin diminuarea sintezei acesteia, ca rezultat al micorrii sintezei de enzime ale ciclului ornitin. n snge se atest creterea concentraiei de

Hipercreatinemia i creatinuria

Creatina nu se transform n creatinin

30

amoniac (hiperamoniemia) cu instalarea alcalozei metabolice, iar n fazele tardive encefalopatiei amoniacale.. S-a constatat c n insuficiena hepatic procesul de ureosintez poate fi dereglat doar n cazul n care procesul alterativ cuprinde circa 80-85% din masa total a esutului parinchimatos. Reiese c tulburri ale ureosintezei sunt caracteristice pentru fazele tardive ale insuficienei hepatice. Rezult c hiperamoniemia n insuficiena hepatic este datorat perturbrilor de epurare a amoniacului n ciclul glutamic. Are loc eliminarea insuficient a NH 3 cu urina din cauza hipokaliemiei i hipernatriemiei persistente n insuficiena hepatic. b) Dereglarea metabolismului glucidic se refer la procesele de glicogenogenez, glicogenoliz, gluconeogenez i glicoliz (vezi fig3. i Dismetabolismele glucidice Vol.1. p. 309). Glicogenogeneza n insuficiena hepatic este primul proces energetic diminuat. Este dovedit c orice leziune a celulei hepatice este nsoit de destabilizarea membranelor celulare i de lezarea acestora care conduce la mrirea permeabilitii membranei mitocondriale. Aceasta din urm duce la intrarea ionului de Ca++ n mitocondri cu inhibiia fosforilrii oxidative ceea ce conduce la micorarea de ATP i la sinteza diminuat a glicogenului din ficat. Glicogenoliza n insuficiena hepatic este crescut din cauza hipoxiei i acidozei. Glicogenoliza intensificat duce la scderea rezervelor de glicogen ale ficatului i totodat explic mrirea concentraiei de glucoz n snge n faza iniial a bolii ( hiperglicemia din faza iniial). Gluconeogeneza n insuficiena hepatic scade din cauza hipoxiei. Este dovedit faptul c hipoxia conduce la devierea metabolic a acidului piruvic de la ciclu Krebs spre acidul lactic. Hepatocitul alterat nu e capabil s transforme acidul lactic n glicogen. Crete concentraia de acid lactic n snge (lactacidemia).

Tulburarea fosforilrii oxidative, ATP diminuat Glicogenogenez i ATP diminuat Epuizarea rezervelor de glicogen

Hipoxia i acidoza

Devierea metabolic a acidului piruviac spre acidul lactic

Glicogenoliz crescut

Glucoliza (la acid

Gluconeogenez diminuat Piruvicemia i lactacidemia

piruvic) Hiperglicemia (faza iniial) Hipoglicemia (faza tardiv)

Fig. 36.3. Dereglarea metabolismului glucidic n insuficiena hepatic

Glicoliza n insuficiena hepatic din cauza hipoxiei se oprete la stadiul de acid piruvic. Are loc acumularea de acid piruvic n snge (piruvicemia). Ficatul nu poate folosi acidul piruvic n ciclulul Krebs. Astfel, concentraia crescut de acid lactic i piruvic explic instalarea acidozei metabilice ce apare n fazele terminale ale insuficienei hepatice. De menionat c n faza incipient a insuficienei hepatice glicemia este meninut prin gluconeogenez din substane proteice (uree, albumin, nucleoproteine etc.). Procesul de gluconeogeneza explic i hiperglicemia care apare uneori n aceast faz.

31

n schimb, hipoglicemia apare numai n fazele tardive ale insuficienei hepatice. c) Dereglarea metabolismului lipidic (vezi fig.4.i Dismetabolismele lipidice Vol.1. p. 329) Dereglarea metabolismului lipidic n mare msur depinde de dereglrile metabolismului glucidic i mai puin de dereglrile celui proteic. Lipidele ard n flacara glucidelor. Biosinteza acizilor grai sturai se produce direct din malonil-KoA cu participarea enzimelor citoplasmatice, iar malonil- KoA se formeaz din acetil-KoA plasmatic i oxidul de carbon sub aciunea enzimei acetil-KoA-cocarboxilazei. Acetil-KoA reprezint produsul intermediar al scindrii lipidelor, glucidelor i proteinelor. Prin urmare acizii grai pot fi cintetizai din glucide i proteine traversnd faza de formare a acetil-KoA. nlturarea lanului din acidul gras nesesit o cantitate mare de ioni de hidrogen. n condiii fiziologice hidrogenul este furnizat de ctre enzima - dehidrogenaza redus (NADP H2), format n ciclul pentozofosfat. Rezult c intensitatea sintezei acizilor grai va depinde de intensitatea acestui ciclu. De exemplu, n esuturile adipoase coraportul dintre ciclul pentozofosfat i cel glicolitic este de 1:1, n ficat - 1:12, iar n esutul muscular metabolismul pe calea cuclului fentozofosfat aproape c nu are loc. Prin urmare, att sinteza ct i oxidarea acizilor grai sunt n relaii de reprocitate cu utilizarea i oxidarea glucozei. n insuficiena hepatic se constat dereglri persistente ale metabolismului glucidic, ce vor conduce i la dereglri ale anabolismuli i ale catabolismului lipidelor. n insuficiena hepatic se constat: - manifestri de avitaminoze cu tulburri n digestia i absorbia lipidelor alimentare i a vitaminelor liposolubile iar ca urmare apare sindromul de malabsorbie a lipidelor cu instalarea manifestrilor de avitaminoze; - diminuarea sintezei de fosfolipide cu diminuarea coninutul de substane lipotrope i diminuarea sintezei de lipoproteine cu acumularea de trigliceride. n aceste condiii, lipidele neutre se depun n ficat, realiznd infiltraia gras a acestuia; vezi i Dereglrile metabolismului lipidic n organe Vol.1p.345; - tulburarea oxidrii lipidelor caracterizat prin arderea insuficient a lipidelor pn la CO 2 i H2O, ntruct n insuficiena hepatic exist o utilizare insuficient a glucozei; formarea de corpi cetonici, determinat de lipoliza intens cu formarea n exces a acizilor grai, oxidarea acetora i acumularea excesiv de acetil KoA (acetat). Surplusul de acetil KoA este transformat n corpi cetonici acidul -oxibutiric, acetilacetic i acetona. Acumularea de corpi cetonici conduce la derivarea pH-lui sanguin spre acidoz. Se intaleaz cetoacidoza (fig.4).
Insuficiena hepatic

Dereglarea ciclului pentozofosfat cu diminuarea NADP. H2 Diminuarea resintezei acizilor grai

Lipoliza intens ca rezult at al depleiei glicogenuOxidarea intens a nului n ficat acizilor grai

Diminuarea sintezei enzimei -oxi--metilglutaril-KoA-reductazei n ficat Scindarea -oxi-metilglutaril-KoA Acetil- KoA (acetat)

Deficit de oxalacetat

Surplus de

Formarea de corpi cetonici: n prima faz din 2 molecule de acetil-KoA se formeaz acetoacetil KoA . Acesta din urm adeionnd nc o molecul de acetil-KoA se transform n -oxi--metilglutaril-KoA care se scindeaz n acetil-KoA i acid acetilacetic. Acidul acetilacetic prin reducere formeaz acidul -oxibutiric, iar prin decarboxilare acetona. Se instaleaz cetoacidoza. Fig.36.4. Mecanismele cetogenezei n insuficienta hepatic

32

Corpii cetonici, impregnnd celulele cerebrale, conduc la blocarea enzimelor (hexochinazelor), iar aceast blocare la rndul ei mpiedic ptrunderea glucozei n celula nervoas. Ca urmare se instaleaz sindromul insuficienei hepatocerebrale, nsoit de o gam variat de manifestri nervoase. n modificarea pH-lui poate influena i ali factori ca: incapacitatea ficatului de a elimina valene alcaline prin bil, precum i incapacitatea ficatului de a folosi acidul lactic, acidul piruvic, acidul acetic, corpii cetonici etc. pentru sinteza glucozei; - sinteza i esterificarea colesterolului n insuficiena hepatic este dereglat. Fraciunea esterificat a colesterolului este diminuat ( pn la 10% de la normalul de 6070%) sau poate fi complet absent, in timp ce colesterolul liber crete. n formele avansate ale insuficienei hepatice scade i colesterolul total prin diminuarea capacitii celulei hepatice de a-l sintetiza. n insuficiena hepatic de origine obstructiv, colesterolemia total crete pe seama colesterolului liber. Se consider c creterea nivelului de colesterol n afeciunile ficatului nsoite de colestaz este cauzat de: ptrunderea colesterolului din bil n snge; sinteza sporit a colesterolului n ficat; diminuarea activitii lecitincolesterol-acetiltransferazei enzim care pe de o parte conduce la regurgitarea lecitinei din bil n snge cu eliberarea n plasm a colesterolului din esuturi i creterea colesterolului liber, iar pe de alt parte diminuarea activitii aceastei enzime conduce la diminuarea nivelului colesterolului esterificat. (Ea este enzim care particip la transformarea colesterolului liber n cel esterificat). d) Dereglarea metabolismului hidroelectrolitic. Unul din mecanismele dereglrii metabolismului hidroelectrolitic n insuficiena hepatic const n faptul c din cauza lezrii hepatocitelor apare o permeabilitate crescut a membranei acestora; are loc ptrunderea ionilor de Na+ n celul i ieirea ionilor de K+ din celul. Un alt mecanism const n faptul c n insuficiena hepatic hepatocitele alterate pierd HIPOVOLEMIA capacitatea de a inactiva hormonii corticosteroizi, Sinteza sporit de inclusiv i aldosteronul; apare aldosteron hiperaldosteronismul, ceea ce explic creterea reabsorbiei ionilor de Na + din tubii contori distali ai nefronului i din sistemul tubilor colectori cu instalarea hiperosmolaritii interstiiale i Hipertensiunea INSUFICIENA Inactivarea deficil intravasculare. AceastaHEPATIC conduce la excitarea osmoreceptorilor cu elibirarea hormonului portal a aldosteronului antidiuretic, antrenarea concomitent a reabsorbiei crescute de ap ceea ce explic instalarea edemului interstiial i oliguriei. Totodat crete eliminarea prin urin a ionilor de K +, ceea ce HiperSinteza diminuducePermeabilitate la hiperkaliurie i HEPATIC hipokeliemie. aldosteronism crescut at a n fazelea tardive ale insuficienei hepatice se poate instala i hipertensiunea portal cu capilarelor albuminelor bifurcarea volumului sngelui circulant (1/3 din sngele circulant este depozitat n sistemul venei Reabsorbia activ porte), ceea ce conduce la apariia hipovolemiei. +
Transudaia sporit Hipoalbuminemie a ionilor de Na Hiperosmolaritate interstiial

Diminuarea presiunii oncotice

Hipersecreia de adiuretin Reabsorbia activ i pasiv a apei

ASCITA

Fig. 36.5. Verigele patogenetice ale ascitei

33

Pentru a compensa restabilirea volumului sngelui circulant, n mod reflector, se include mecanismul renin-angiotenzin-aldosteron cu creterea n snge a concentraiei de aldosteron. Apare o situaie cnd procesul compensator de rastabilire a volumului sngelui circulant prin intermediul mecanismului renin-angiotenzin-aldosteron poart caracter patologic, ntruct n asemenea condiii (din cauza hepertensiunei portale intrahepatice) se produce o bifurcare mai marcat a sngelui circulant cu formarea de ascit i hipovolemie persistent. (vezi i Dishomeostaziile electrolitice Vol.1 p. 368.). e) Dereglrile circulaiei limfatice. n insuficiena hepatic drenajul limfatic este obturat la nivelul suprafeei peritoneale (de pe diafragm). Aceast obturare se produce de regul prin precipitatrea fibrinei i a altor componente proteice din lichidul de ascit. Drenajul limfaic defectuos conduce la acumularea masiv de lichid n cavitatea abdominal (ascita). Pe de alt parte acumulare de lichid n cavitatea abdominal se explic i prin cantitatea de limf mrit care se pierde de pe suprafaa ficatului n cavitatea abdominal. Mecanismele de producere a ascitei sunt reprezentate n fig.5. f) Dereglrile echilibrului acido-bazic. n fazele incipiente ale insuficienei hepatice se poate instala alcaloza metaibolic. Aceasta din urm se poate explica prin tulburrile ionice: ptrunderea ionilor de H+ i de Na+ n celul asociat cu excreia crescut a ionilor de H +, K+, Clla nivelul nefronului. n fazele avansate se instaleaz acidoza metabolic, datorit alterrii metabolismelor intermediare cu acumularea intens de acid lactic, piruvic, corpi cetonici etc. ( Vezi i Dishomeostaziile acido-bazice Vol.1.p.410). g) Dereglarea metabolismului vitaminic n insuficiena hepatic, ca rezultat al alterrilor aprute la nivelul organitelor celulare ale hepatocitelor, se produc diverse dereglrii ale metabolismului vitaminic. n rezultatul lezrii hepatocitelor are loc dereglarea sintezei i eliminrii acizilor biliari, ceea ce rezult o absorbie deficil a grsimelor inclusiv i a vitaminelor liposolubile. E tiut faptul c n celulele Kupffer sub form de esteri sau sub form de caroteni exist 95% din totalul de vitamin A. Prin urmare, hepatocitul alterat pierde capacitatea de a transforma carotenii n vitamina A, precum i capacitatea de a depozita vitamina A.

34

Un rol important n sinteza foactorii coagulrii II, VII, IX, X i V are vitamina K. Aceast vitamina reprezint cofactorul microzomal al enzimei hepatice - -carboxilazei. Proteinele supuse procesului -carboxilrii sunt factorii coagulrii mai sus enumerai. Prin urmare, n insuficiena hepatic deficitul n vitamina K, aprut ca rezultat al malabsorbiei intestinale, va conduce la dereglarea sintezei factorilor coagulrii II, VII, IX, X i V, ceea ce explic micorarea coagulabilitii sngelui cu instalarea sindromului hemoragic. De menionat c n ficatul alterat, va fi dereglat i sinteza cocarboxilazei din tiamin (vitamina B1), ceea ce determin creterea concentraiei acidului piruvic n snge. Totodat i metabolismul este lipsit de o important surs energetic. Diminuarea depozitrii vitaminei B6 n insuficiena hepatic rezult dereglri n sinteza citocromei C (enzim oxidativ), ceea ce va produce apariia diverselor dereglri metabolice n lanul respirator. Deficitul de vitamin B12, aprut mai cu seam n ciroza hepatic, coduce la dereglri n structura normal a ADN-lui cu dereglarea eritropoiezei normoblastice i apariia de megalocite n sngele periferc. 36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei Este constatat faptul c hepatocitele elaboreaz permanent bil care este depozitat n vezucula biliar, iar n perioadele digestive este evacuata n duoden. Formarea i elibirarea bilei reprezint o funcie metabolic integral a ficatului, avnd o deosebit importan n digestia intestinal inclusiv n realizarea metabolismul lipidic. Bila reprezint, pe de o parte un produs secretat de ctre hepatocite, adic este secret constituit din substane absolut necesare pentru organism (fosfolipide, colesterol, acizi biliari etc.), iar pe de alt parte bila reprezint excret - produs cu care din organism sunt eliminate substanele matabolice balaste sau chiar toxice pentru organism (de ex.,. pigmenii biliari, eliminai n totalitate cu materiile fecale, agenii patogeni, fragmentele celulare necrotizate etc.). Procesul de biliosintez este stimulat de nervul vag, de srurile acizilor biliari, de norsecretin i de proteinele din intestin. Zilnic se elaboreaz 500 - 700ml bil hepatic. Dereglrile biliogenezei se caracterizeaz prin modificri cantitative ale bilei concomitent cu diverse schimbri n compoziia sa. Elaborarea de bil n exces, practic nu se constat. Se ntlnete doar hipersecreia ca rezultat al aciunii unor factori stimulatori ce determin relaxarea sfincterului Oddi i contracia veziculei biliare cu eliminarea unei cantiti mai mari de bil n duoden (de ex., aciunea colecistochininei). De reinut faptul c bila ajuns n vezicula biliar prin absorbia apei i electroliilor este mai concentrat (de 10-12 ori) n comparaie cu cea din ductile hepatice. Sub influena colicistochininei i stimulilor vagali se evacueaz n duoden bila cu o concentraie mai mare de constituieni ai acesteia (pigmenii biliari, srurile acizilor biliari etc.), ceea ce n mare msur va determin i aciunea fiziologic a acetora. Dereglarea evacurii bilei poate surveni ca rezultat al leziunilor organice ale cilor biliare, al obstruciei cilor biliare extrahepatice, proceselor inflamatorii ale cilor biliare, precum i n urma compresiunii mecanice a cilor biliare printr-un calcul sau printr-o tumoare. Rolul fiziologic al bilei pentru organism const nu att n cantitatea ei, ct n calitatea i inportana fiziologic a constituienilor bilei, mai cu seam a srurilor acizilor biliari. Fiziopatologia metabolismului srurilor biliare. Srurile biliare (8590%) sunt resorbite n segmentul inferior al intestinului subire i, pe cale venei port, reajung la ficat, iar 1020% se elimin cu materiile fecale. Din precursori sterolici sub influena norsecretinei i a unor proteine din intestin, n ficat are loc sinteza acizilor biliari primari" acidul colic i chenodezoxicolic. Ei provin din colesterol i sunt convertii de ctre o enzima microzomala n bilacil-S-CoA.

35

Sub aciunea enzimei bilaciltransferazei lizozomale acizii biliari sunt conjugai cu glicina sau cu taurina, formnd aa-numitele srurile acizilor biliari ( glicocolatul i taurocolatul), eliminate din ficat prin bil. Cea mai mare parte de acizii biliari este reabsorbit n ilion, prin difuziune pasiv, iar o parte mai mic este reabsorbit n jejun, prin transport activ i numai 1,5% din acizii biliari conjugai ajung n colon unde, sub aciunea enzimelor bacteriene se formeaz acizi biliari secundari". De ex., din acidul chenodezoxicolic rezult acidul litocolic care este eliminat aproape integral. Acidul dezoxicolic difuzeaz parial n circulaie i ajungnd n ficat este supus procesului de conjugare i eliminat din nou alturi de acizii biliari primari. De menionat c resorbia intestinal efectiv regleaz prin efect feedback sinteza necesar de acizi biliari. Totodat, pentru a menine cantitatea necesar de acizi biliari este nevoe de o integritate morfofuncional a hepatocitelor, de o dubl polaritate de care depinde metabolismul normal al acizilor biliari i circulaia lor enterohepatic. Mai mult ca att acizii biliari inhib sinteza intestinal a colesterolului, iar rentori n ficat ei influeneaz i asupra neosintezei lor din colesterol. Rezult c eliminarea excesiv a acizilor biliari cu materiile fecale conduce la micorarea rezervelor de colesterol n vederea sintezei acizilor bilari. i invers, n cazul n care are loc o rentoarcere sporit de acizi biliari n ficat, rezervele de colesterol sunt mrite, ntruct el nu este solicitat pentru sinteza acizilor biliari. Reiese c patologia metabolismului acizilor biliari depinde, pe de o parte, de patologia intestinului i, pe de alt parte, de patologia ficatului. n asemenea circumstane, perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei va fi nsoit i de o deficien a acizilor biliari manifest prin: - dereglarea activrii lipazei pancreatice, - dereglarea activrii chimotripsinogenului; - dereglarea emulsionrii lipidelor; - dereglarea absorbiei lipidelor; - dereglarea absorbiei vitaminelor liposolubile; - activarea proceselor de putrefacie, - reprimarea digestiei proteinelor; - diminuarea motilitii intestinului; - sporirea secreiei gastrice; - sporirea sintezei intestinale a colesterolului etc. De reinut c excluderea chirurgical (de ex., segmentar) a ileonului se soldeaz cu reducerea considerabil a sintezei acizilor biliari, ntruct anume n ilion este reabsorbit cea mai mare parte de acizii biliari, mai cu seam a taurocolului. Glicocolatul este resorbit n jejun . n unele condiii, flora intestinal poate conduce la degradarea srurilor biliare cu apariia de sruri biliare deconjugate care au o solubilitate redus ceea ce determin i influena redusa asupra procesului de formare a miceliilor, asupra digestiei i absorbiei grsimilor. Mai mult ca att, srurile biliare deconjugate posed i efecte citotoxice asupra epiteliului intestinal (n concentraii mari distrug enterocitul) ceea ce determin tulburarea respiraiei oxidative, transportului transcelular, resintezei de trigliceride i colesterol etc. Dereglarea evacurii bilei conduce i la dereglri ale metabolismului pigmenilor biliari. Mecanismul formrii i eliminrii pigmenilor biliari. n sistemul macrofagal mai cu seam n spin i macrofagii mduvei osoase hemoglobina, ieit din hematiile distruse, este supus procesului de metabolizare cu formarea n cascad a verdoglobinei, biliverdinei i bilirubinei. n snge bilirubina se combin cu albumina fomnd un complex denumit albumin-bilirubin sau fracia neconjugat a bilirubinei, denumit i bilirubina indirect(termen nvechit). Fracia liber neconjugat cu albumina, este solubil n lipide i insolubil n ap, este toxic, uor trece filtrul hematoencefalic i interacionnd cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde n celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice.

36

De menionat faptul c fracia conjugat cu albumina nu trece filtrul renal nu d reacia pozitiv cu diazoreactivul Erlih, nu trece bariera hematoencefalic i deci nu provoc encefalopatia bilirubinic. La nivelul polului vascular al hepatocitului complexul albumin-bilirubin este captat din snge i lipsit de albumin. Numai n aa fel, bilirubina liber este transportat n membrana reticulului endoplasmatic cu ajutorul ligandinei (proteina Y) i glutationtransferazei. n membrana reticulului endoplasmatic al hepatocitului bilirubina sub aciunea enzimei UDP-glucuroniltransferazei este conjugat cu acidul uridindifosfoglucuronic, formnd monoglucuronid bilirubin (MGB), care la nivelul polului biliar traverseaz membrana hepatocanicular nimirind n bil. n canaliculele biliare din 2molecule de MGB sub aciunea enzimei bilirubinglucuronudtransferazei se formez diglucuronid bilirubina denumit i fracia conjugat a bilirubinei sau bilirubina direct. Aceast fracie este solubil n ap, uor trce filtrul renal, d reacia pozitiv cu diazoreactivul Erlih, este mai puin toxic i nu trce bariera hematoencefalic.

N FICAT este captat i supus procesului de conjugare cu 1 sau 2 molecule de acid glucuronic cu formarea de MONOGLUCURONID i DIGLUCURONID BILIRUBIN (bilirubina conjugat) - este mai puin toxic - trece filtrul renal - nu trece bariera hematoencefalic - reacia direct cu diazoreactivul Erlih . se excret cu bila stercobilinogenUL eliminat cu masele fecale este supus procesului de oxidare cu formarea de stercobilin A MASELOR FECALE

N DUODEN BILIRUBINA (conjugat) este supus procesului de reducere (se leag cu 2 atomi de H+ ), transformndu-se n

MEZOBILIRUBIN
N INTESTINUL SUBIRE MEZOBILIRUBIN este supus din nou procesului de reducere (se leag cu 4 atomi de H+ ), transformndu-se n UROBILINOGEN

N SISTEMUL MACROFAGAL Din hemoglobin se formeaz: VERDOGLOBINA BILIVERDINA BILIRUBINA (liber) - este foarte toxic - nu trece filtrul renal - trece bariera hematoencefalic - circul liber n snge - reacia indirect cu diazoreactivul Erlih

N INTESTINUL GROS UROBILINOGENUlL este supus procesului de reducere (se leag cu 4 atomi de H+ ), transformndu-se n stercobilinogen

stercobilinogenUL eliminat cu urina este su-pus procesului de oxidare cu formarea STERCOBILINEI URINEI

Fig. 36.6 . Schema formrii i elibirrii pigmenilor biliari Fracia congugat a bilirubinei ptrunde cu bila n duoden unde este supus procesului de reducere (se cupleaz cu dou molecule de hidrogen) transformndu-se n mezobilinogen (urobilinogen). Cea mai mare parte a urobilinogenului din nou este supus procesului de reducere (+2H 2) cu formarea stercobilinogenului. O parte mai mic de mezobilinogen (urobilinogen) este absorbit n snge i prin sistemul venei port din nou nimirete n ficat unde este supus procesului de dezintegrare cu formarea de pentdiopent i diglucuronid bilirubin (circuitul hepatoenteral).

37

De meninut faptul c urobilinogenul la oamenii sntoi nimirete n circulaia sanguin, doar n cantiti infime. Rezult c urobilinuria se poate constata doar n patologie, de ex., n icterul hepatocelular, cnd procesul de dezintegrare a urobilinogenului cu formarea de pentdiopent i diglucuronid bilirubin totalmente este blocat, sau n cazul icterului hemolitic, cnd acest proces este ngreuiat din cauza c hepatocitele sunt suprasolicitate n procesul de captare a biliribinei libere. n asemenea circumstane, cantitatea de urobilinogen, necaptat de celulele hepatice, nimerete n circulaia sanguin i rinichi, fiind eliminat cu urina (urobilinuria). Cea mai mare patre a stercobilinogenului n intestinul gros este supus procesului de oxidare(+2) cu formarea de stercobilin care n totalitate este eliminat cu materiile fecale. O parte mai mic de stercobilinogen se absoarbe n snge prin sistemul venelor hemoroidale, acolind ficatul, nimirete n circulaia sanguin, rinichi i elimindu-se cu urina se oxideaz cu formarea de stercobilin a urinei sau (actualmente n clinic) denumii i corpi urobilinoizi (denumire generic a fraciei sumare a metaboliilor bilirubinei eliminai cu urina). Aadar, perturbarea proceselor de formare i de evacuare a bilei se manifest prin urmtoarelor sindroame: colestaza, acolia, colemia, icterul, hiperbilirubinemia etc. 36.3. Colestaza Colestaza reprezint o stare patologic caracterizat prin dereglarea secreiei bilei. Ea poate fi primar (colestaza intrahepatic) i secundar (colestaza extrahepatic). Colestaza intrahepatic este determinat de dereglarea mecanismelor biliosecretorii ale hepatocitelor. Ca consecin a colestazei intrahepatice apare creterea concentraiei de acizi biliari n hepatocite, mai cu seam a acidului chenodezoxicolic care coduce la schimbri n structura membranei hepatocitelor cu alterarea acestora, precum i la inhibiia colesterolhidroxilazei - enzimei responsabile de sinteza acizilor biliari. Rezult o biosintez diminuat a acizilor biliari, cu toate consecinele respective. Colestaza extrahepatic este cauzat de obturarea sau comprimarea cilor biliare extrahepatice cu staza bilei n aceste ci; se instaleaz colestaza extrahepatic care la rndul ei conduce la staza bilei n cile intrahepatice cu ptrunderea ulterioar a bilei n vasele limfatice, circulaia sanguin ceea ce determin apariia colemiei. Tulburrile aprute n colestaz sunt reprezentate n fig.7.
COLESTAZA Dereglarea excreei colesterolului Hipercolesterolemia Ateromatoza Steatoreea lorate; Dereglarea excreei acizilor vitaminelor biliari Pruritul liposolibile Dereglarea absorbiei Dereglarea excreei bilirubinei conjugate Icter mecamecanic, materii fecalii deco-

Deficitul de vitamina A Hipercheratoza

Deficitul de vitamina K Sindromul hemoragic

Deficitul de vitamina E Sindromul astenic

Urina Deficitul de ntunicat

vitamina D Osteomalacia

Fig.36.7. Tulburrile aprute n colestaz

38

36.4. Colemia Colemia reprezint un sindrom complex determinat de ptruderea bilei n snge. Se caracterizeaz prin creterea n snge a concentraiei tuturor constituienilor bilei: acizilor biliari, bilirubinei conjugate, colesterolului, fosfolipidelor etc. Acizii biliari, acionnd asupra centrului nervului vag precum i asupra nodului sinuzal, conduc la diminuarea numrului de impulsuri n nodului sinuzal i la apariia bradicardiei sinuzale, diminuarea debitului cardiac cu instalarea strii colaptoide (micorarea presiunii arteriale). Acizii biliari excit terminaiunile nervoase ale pielii ceea ce provoc pruritul. Ei uor leag ionii de Ca++ ceea ce conduce la tulburarea coagulabilitii sngelui. 36.5. Acolia Acolia reprezint o stare patologic caracterizat prin blocarea ptrunderii bilei n duoden. De regul se ntlnete n caz de obstrucii sau comprimri ale cilor biliare. Se manifest prin dereglarea emulsionrii, scindrii i absorbiei lipidelor cu instalarea sindroamelor de maldigestie, malabsorbie a lipidelor soldndu-se cu eliminarea abundent a grsimelor cu materiile fecale ( steatoree). n acolie este dereglat i absorbia vitaminelor liposolubile, mai cu seam a vitaminei K, ceea ce conduce la dereglarea sintezei factorilor coagulrii II, VII, IX, X i V cu tulburarea coagulabilitii sngelui. Lipsa srurilor biliare n intestin conduce la tulburarea multiplelor funcii expuse mai sus. 36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile Icterul reprezint un simptomocomplex caracterizat prin ngalbinirea sclerelor, mucoaselor i pielii, aprut ca rezultat al creterii cantitii de bilirubin n snge (hiperbilirubinemia). Clasificarea icterelor. De reinut c icterul determinat de hiperbilirubinemie este icterul adevrat. ngalbinirea tegumentelor poate aprea i n urma consumului exagerat de morcovi, bostan, administrarea unor substane medicamentoase, de ex, acrihinei etc. n asemenea circumstane e vorba de icterul fals. Aadar, hiperbilirubinemia este principalul simptom biochimic pentru toate tipurile de icter, fiind instalat prin diverse mecanisme vezi fig.8: a) prin hiperhemoliz cu o supraproducie de bilirubin liber; b) prin captarea insuficient a bilirubinei lebere, cauzat de alterri ale endoteliului sinusoidal i ale microvililor polului sanguin al hepatocitelor; c) prin conjugarea insuficient a bilirubinei libere ca rezultat al deficitului enzimelor microzomale de conjugare i al mitocondriilor furnizoare de energie necesar conjugrii; d) prin excreia suprimat a bilirubinei conjugate, aprut ca rezultat al alterarii aparatului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor; e ) prin regurgitarea bilirubinei conjugate n snge ca urmare a alterrilor hepatocelulare sau a dereglrii procesului de evacuare a bilei n duoden. n snge poate fi mrit cantitatea de bilirubin liber sau/i de bilirubin conjugat.

39

B I L I R U

ICTER HEMOLITIC I C T E R

1. Hiperhemoliza hematiilor se constat n: ( anemia hemolitic, hematome, infarct miocardic)

2. Captarea

defectuoasa

ICTER PREMICROZOMAL

a) alterarea endoteliului sinusoidal b) alterarea microvilelor polului sanguin se constat n: sindr. Gilbert, hepatite acute i cronice, ciroz 3. Tulburarea capacitatii de conjugare a) deficitul enzimelor microzomale de conjugare b) deficit de mitocondri furnizatori de energie pentru procesul de conjugare 4. Insuficienta de excretie a hepatocitelor (sindr.Criglera) alterarea aparatului Golji Najjar,icterul fiziologic) b) alterarea lizozomilor c) alterarea microvilelor polului biliar ( sindr. Dubin-Johnson, Rotor) 5. Regurgitarea in snge a bilirubinei conjugate a) alterarea hepatocitelor se constat n: ciroza biliar, hepatoz holestatic, insuficiena hepatocelular

H B Fig.36.8. Clasificarea icterilor E I P N ICTER A M I C R OA ZOMAL T O L B I L I I B R U B E I N R A C O N J U G A T C E L U L A R ICTER POSTMICROZOMAL

I CTER POSTHEPATIC

b) imposibilitatea evacuarii bilei in duoden se constat n: sindromul de colestaza, calculi in caile biliare

Fig.36.8. Clasifivcrea icterelor

40

Hiperbilirubinemia (fracia neconjugat) este cauzat de urmtorii factori: - hiperhemoliz; - leziuni ale endoteliului sinusoidal; - leziuni ale microvililor polului sinusoidal; - deficit al enzimelor microzomale de conjugare; - reprimarea funciei mitocondriilor - organite, responsabile de furnizarea de energie. Toi aceti factori vor contribuii la apariia aa-numitului icter acoluric, ntruct bilirubina liber este impermeabil pentru filtrul renal. n schimb, alterarea aparatului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor, precum i obstrucia sau comprimarea cilor biliare extrahepatice vor determina apariia hiperbilirubinemiei (fraciei conjugate); se instaleaz aa-numutul icter coluric; bilirubina conjugat, fiind solubil n ap, uor trece filtrul renal i se elimina cu urina. Dup patogenie deosebim: a) icter prehepatic (hemolitic); b)icter hepatic (hepatocelular), sau prenchimatos i c)icter posthepatic (mecanic). Icterul prehepatic (hemolitic) apare ca rezultat al hemolizei sau eritropoiezei inefective cu formarea n cantiti mari de bilirubin liber. Etologia. Factorii etiologici sunt identici cu cei ce provoac hemoliza fie intracelular sau intravascular (vezi i Anemiile hemolotice). Patogenia. Hiperhemoliza este veriga patogenetic principal a icterului prehepatic (hemolitic) cu instalarea hiperbilirubinemiei (fraciei libere), dei aceasta din urm n icterul hemolitic se poate explia i prin alte mecanisme. Unul din aceste mecanisme rezult din faptul c n acest icter supraproducia de bilirubin liber depete cu mult capacitatea funcional a hepatocitelor (apare o insuficien relativ a hepatocitelor de a capta i a conjuga bilirubina liber). Un alt mecanism const n faptul c factorii hemolizani pot poseda i aciune hepatotoxic cu dereglarea proceselor de transport i metabolism al bilirubinei libere. ntruct aceste mecanisme ale hiperbilirubinemiei sunt determinate de alterri intrahepatice (la nivelul premicrozomal i microzomal al ficatului) ele nu pot fi considerate ca mecanisme principale ale icterului prehepatic (hemolitic). Manifestrile. Cantitate mare de bilirubin liber captat n ficat duce la o intensificare marcat a procesului de conjugare a bilirubinei libere. Se produce o cretere considerabil i a cantitii de bilirubin conjugat (fig.9). Aceasta din urm, eliminat mpreun cu bila n intestin conduce la formarea unui surplus de urobilinogen, stercobilinogen i stercobilin, ceea ce determin supracolorarea mareriilor fecale, icterul fiind acoluric (n urin nu se va depista acizii biliari), truct bilirubina liber, conjugat cu albumina, este impermeabil pentru filtrul renal. n schimb, n urin se va constata o cantitate mare de urobilinoizi (fracia sumar de stercobibilina+urobilina) cu predominarea fraciei de stercobilin.
N CIRCULAIA GENERAL N SISTEMUL MACROFAGAL

circul o cantitate mare de

BILIRUBINA

din hemoglobin se formeaz: o cantitate mare de BILIRUBINA (liber)

(liber)
N FICAT

BILIRUBINA (liber) este captat i transformat n BILIRUBINA (conjugat)

n urin

N INTESTINUL SUBIRE
din BILIRUBINA (conjugat)
se formeaz mult UROBILINOGEN N INTESTINUL GROS din UROBILINOGEN se formeaz mult Stercobilinigen

fracia sumar
de urobilinoizi (stercobilin i urobilin) confer urinei coloarea ntunecat

(materiile fecale sunt Fig.36. 9. Metabolizmul pigmemilor biliari n icterul hemolitic supracolorate)

41

Mecanismul apariiei urobilinei n componena urobilinoizilor se explic prin faptul c hepatocitele, fiind suprasolicitate de conjugarea bilirubinei libere, nu sunt capabile de a transforma ntreaga cantitate de urobilinogen (circuitul hepatoenteral) n diglucuronidbilirubin i pentdiopend, ceea ce determin ptrunderea urobilinogenului (necaptat) n circulaia sanguin, rinichi i eliminarea acestuia cu urina. Icrerul hepatic (perenchimatos) este determinat de alterri complexe ale parenchimului ficatului, manifestate prin dereglarea proceselor de captare, transport, metabolism i excreie a pigmenilor biliari (fig.10.), precum i printr-o diversitate de simptome biochimice i clinice determinate de tulburarea funciilor hepatocitelor alterate. Etio1ogia. Factorii etiologici pot fi de origine infecioas (bacteriile, viruii) i neinfecioas (substane organice i neorganice cu aciune hepatotoxic, de ex., tetraclorura de carbon, arseniu, fosforul, toxinele ciupercilor otrvitoare, unele substane medicamentoase cloropromazina, steroizii, tetpaciclina, dozele mari de alcool, anticorpii, limfocitele sensibilizate etc.). Patogenia. De menionat c caracterul i manifestrile aprute n icterul hepatic vor depinde att de locul unde acioneaz factorul nociv, de gradul leziunii, ct i de masa hepatocitelor alterate.

N CIRCULAIA GENERAL

N SISTEMUL MACROFAGAL

circul o cantitate crescut de bilirubin (liber) i o cantitate mare de bilirubin (conjugat)

din hemoglobin se formeaz o cantitate normal de BILIRUBINA (liber)

N INTESTINUL SUBIRE BILIRUBINA (conjugat)

N FICAT BILIRUBINA

(liber) este captat i transformat n BILIRUBINA (conjugat) Colestaz intrahepatic

moderat micorat UROBILINOGEN micorat dar totalmente cu urina eliminat

Colemie moderat Bilirubinurie, moderat Urobilinurie pronunat

N INTESTINUL GROS
se formeaz o cantitate mic de Stercobilinigen

Fig.36.10. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul hepatic

Materiile fecale sunt slab coloarate

42

De regul leziunea poate ncepe cu schimbri n structura membranelor celulare, cu modificri ale activitii enzimelor microzomale, fiind soldat cu distrofia celulelor hepatice (sindromul citolitic). n dependen de locul alterrii i de originea modficrilor fiziopatologice icterul hepatic poate fi: a) premicrozomal, b) microzomal i c) postmicrozomal. a) Icterul hepatic premicrozomal apare n caz de leziuni ale endoteliului sinusoidal al hepatocitelor, cu micorarea suprafeei de absorbie a acestora, ceea ce conduce la scderea capacitii de captare i transportare a bilirubinei libere n hepatocit. Aceast se explic prin sinteza diminuat a ligandinei - proteina Y responsabil de captarea i transportul bilirubinei libere. Leziunea endoteliului sinusoidal i a microvililor polului vascular al hepatocitelor reprezint o disfuncie hepatic genetic determinat" (sindromul Gilbert) cu schimbarea permeabilitii membranei hepatocitelor. n acest sindrom, din cauza micorrii activitii enzimei UDP-glicuronidtransferazei este parial mpiedicat ptrunderea bilirubinei libere n hepatocit. Apare o hiperbilirubinemie moderat (fracia liber), urina i materiile fecale fiind normal colorate. b) Icterul hepatic microzomal se caracterizeaz prin tulburarea capacitii de conjugare a bilirubinei libere aprut ca rezultat al deficitului enzimelor microzomale i al mitocondriilor furniztoare de energie nesesar pentru procesul de conjugare cu instalarea aa-numitului sindrom Crigler-Najjar. n acest sindrom concentraia bilirubinei libere din plasm atinge valori foarte mari. n cazul n care cantitatea de bilirubin liber n snge atinge cifrele 200 300 mmol/l, ea fiind solubil n lipide uor trece filtrul hematoencefalic i interacionnd cu fosfolipidele membranare ale neuronilor uor ptrunde n celulele nervoase cu instalarea encefalopatiei bilirubinice. Este vorba de apariia icterului nuclear, ntlnit la nou-nscuii cu deficit ereditar al glicuroniltransferazei i caracterizat printr-o intoxicaie foarte grav incompatibil cu viaa. De menionat c la nou-nscui n prima sptmn de via se poate constata o micorarea temporar a activitii glicuroniltransferazei ceea ce conduce la apariia icterului fiziologic tranzitoriu. c) Icterul hepatic postmicrozomal apare ca rezultat al alterarrii sistemului Golgi, a lizozomilor i a microvililor polului biliar al hepatocitelor i se caracterizeaz prin deficit de excreie a bilirubinei conjugate. Tulburrile excreiei bilirubinei conjugate spre capilarele biliare conduc la ptrunderea parial a acestei fracii n snge (de ex., n sindromul Dubin-Johnson i Rotor). n aceste sindroame se constat hiperbilirubinemia (fracia conjugat) i bilirubinuria. Concomitent se micoreaz cantitatea de stercobilin eliminat cu materiile fecale i cu urina. Prin urmare, n patogenia icterululi hepatic deosebim 3 mecanisme principale:

43

a) mecanismul hepatocelular, determinat de leziunea structurii cu tulburarea finciei hepatocitelor i instalarea sindromului citolitic, care n sfrit poate conduce la insuficiena hepatic; b) mecanismul colestatic, aprut ca rezultat al colestazei intrahepatice la nivelul hepatocitelor cu dereglarea metabolismului componenilor bilei ceea ce poate complica sindromul citolitic. n acest situaie se constat bilirubinemie, n scimb este redus eliminarea de urobilinoizi cu materiile fecale i cu urina; c) mecanismul enzimatic, determinat de defecte ereditare cu tulburarea activitii sau sintezei enzimelor responsabile de metabolismul intrahepatic al bilirubinei. n aceste condiii funciile ficatului, care nu depind de metabolismul pigmenilor biliari, sunt doar parial lezate. Manifestrile. De menionat c n icterul hepatic orice lezare a hepatocitelor va conduce la absorbtia invers a bilei (din cile biliare intrahepatice - n snge) cu creterea bilirubinei conjugate n snge, mai cu seam a monoglicuronidbilirubinei, format n hepatocite i prezent n bila hepatic. Rezult c colemia i hiperbilirubinemia n icterul hepatic apare primar n sngele venei centrale a lobulului hepatic. Concomitent se constat i creterea concentraiei de bilrubin liber - bilirubinemia (fracia liber), datorit activitii reduse a glicuroniltransferazei din hepatocitele lezate. Colemia va condiiona evoluia sindromului colemic, caracterizat prin mrirea concentraiei n snge a tuturor constituienilor bilei: hipercolesterolemia, colalemia (prezena acizilor biliari n snge) etc. De menionat faptul c n icterul hepatic sindromul colemic este moderat n comparaie cu cel pronunat aprut n icterul mecanic. Apariia pruritului n icterul hepatic se explic nu numai prin aciunea acizilor biliari, ptruni n snge, dar i prin aciunea substanelor biologic active (histaminei, serotoninei, bradikininei etc.) care sunt insuficient metabilizate i eliminate n snge din hepatocitele alterate. Mai complicat este i mecanismul tulburrii coagulabilitii sngelui n icterul perenchimatos, deoarece n afara aciunii acizilor biliari de a lega ionii de Ca ++, intervine i sinteza diminuat de proteine specifice (a protrombinei, proconvertinei, accelerinei, fibrinogenului etc.), necesare n procesul hemostazei, determinnd astfel apariia sindromului hemoragic. Un smn specific n fazele incipiente ale icterului hepatic, determinat de lezarea hepatocitelor e creterea n snge a nivelului transaminazelor hepatice alaninaminotransferazei i aspartataminotransferazei ieite din hepatocite prin membrana celular alterat. Culoarea brun a urinei n icterul hepatic se explic prin bilirubinurie (bilirubina conjugat permeabil pentru filtrul renal) i cantitatea mare de urobilinoizi (stercobilin+urobilin) n urin cu predominarea fraciei de urobilin, n timp ce stercobilina n urin se va constata n cantiti infime. Urobilinuria exagerat n icterul hepatic apare n rezultaul perturbrii procesului de transformare a urobilinogenului (circuitului hepatoenteral). Acast perturbare se constat chiar n faza iniial a hepatitei acute virotice. Urina supracolorat n primele ore de boal reprezint un simptom specific esenial n diagnosticul precoce al hepatitei acute. De menionat c n icterul hepatic cantitatea de bil excretat n duoden e diminuat; apare hipocolia (micorarea cantitii de bil evacuat n duoden), tulburrile digestive fiind mai puin exprimate dect n acolie (lipsa evacurii belei n duoden), aprut n icterul mecanic. n schimb, modificrile inflamator-degenerative n aceast form de icter sunt mai pronunate, ceea ce determin dereglarea tuturor funciilor hepatice, mai cu seam a metabolismului intermediar lipidic, proteic, glucidic etc. Icterul posthepatic (mecanic) este determinat de creterea nivelului de bilirubin conjugat n snge n rezultatul obstruciei, comprimrii sau obturrii cilor biliare, cu instalarea sindroamelor de colestaz i colemie. Obstrucia, comprimarea sau obturarea cilor biliare pot fi condiionate fie de formarea de calculi n vezicula i cile biliare, de ex., n colelitiaz, fie de tumori ale glandei pancriatice, sau de procese inflamatoare ale cilor biliare.

44

n aceste circumstane este mpiedicat ptrunderea bilei n duoden, iar lipsa bilei din intestin (acolia) mai cu seam a srurilor acizilor biliari conduce la dereglarea activitii lipazei pancreatice, la diminuarea procesului de scindare, emulsionare i absorbie a lipidelor cu instalarea sinroamelor de maldigestie, malabsorbie a grsimelor, cu apariia steatoreei etc. Mai mult ca att, evcuarea insuficient a bilei n icterul mecanic va conduce la acumularea bilei n cile biliare cu instalarea colestazei. n rezultatul colestazei are loc dilataia ductililor i capilarelor biliare, cu rentoarcerea i ptrunderea inversat a bilei concentrate din vezicula biliar i cile biliare extrahepatice n cile biliare intrahepatice, spaiul Disse, n cile limfatice i apoi n torentul circulator cu apariia sindromului colemic. n rezultaul colemiei n snge ptrunde mpreun cu bila toi constituienii acesteia. Se constat creterea coninutului de bilirubin congugat, colesterol, acizi biliari conjugai, fosfataza acid, etc. Acizii biliari provoca bradicardia i starea colaptoid, iar prin excitaia terminaiunilor nervoase ale pielii se explic apariia pruritului (fig.11).
N CIRCULAIA GENERAL

circul o cantitate normal de bilirubin (liber) i o cantitate mare de bilirubin (conjugat)

N SISTEMULMACROFAGAL din hemoglobin se formeaz o cantitate normal de BILIRUBINA (liber)

N FICAT BILIRUBINA (liber) este captat i transformat n BILIRUBINA (conjugat)

N INTESTINUL SUBIRE
bila nu ptrunde, BILIRUBINA (conjugat) lipsete, nu se formeaz UROBILINOGEN

Colestaza extrahepatic pronunat

Colemie pronunat

N INTESTINUL GROS
nu se formeaz

Bilirubinuria, pronunat, colalurie

Stercobilinigen I

Fig.36.11. Metabolismul pigmenilor biliari n icterul mecanic Stercobilina

Materiilee fecale sunt Acizii biliari acioneaz toxic i asupra sistemul nervos central, micornd activitatea decoloarate cu coninut de neuronilor inhibitori ai creierului, ceea ce determin excitaia exagerat ce alterneaz cu grsimi (steatorea) depresiunea, somnolena ziua i insomnia noaptea etc. Deoarece acizii biliari leag uor ionii de ++ Ca , ei vor interveni i n mecanismul tulburrii coagulabilitii sngelui. De reinut de asemenea c din cauza deficitului de absorbie a vitaminei K apar tulburri de coagulabilitate prin deficit de protrombin (hipoprotrombinemie) cu instalarea sindromului hemoragic. Creterea nivelului de colesterol n snge ( hipercolesterolemia) conduce la depozitarea acestuia n epidermis cu apariia aa-numitelor xantoame. Pe fondalul acoliei, are loc reducerea activitii lipazei, tripsinei, amilazei cu dereglarea digerrii protidice i celei glucidice, decolorarea materiilor fecale (lipsete stercobilina),. n lipsa acizilor biliari poate s apar i disbacterioza care contribuie la intensificarea proceselor fermentative, iar ca rezultat apare meteorismul, slbete perestaltismul intestinal, ceea ce duce la instalarea constipaiei. Uneori constipaia poate fi alternat cu diareea din cauza slbirii proprietilor bactericide ale bilei. n urin se constat bilirubinurie i cantiti mari de acizi biliari (hipercolalurie). n cazul n care staza biliar este de lung durat, ea poate determina i apariia colestazei intrahepatice cu creterea constituienilor bilei n hialoplasma hepatocitului, provocnd unele

45

tulburri de metabolism. De ex., pot fi inhibate procesele oxidative i sinteza de ATP hepatic, iar paralel poate fi stimulat consumul legturilor fosfatmacroergice. Acizii biliari reinui acioneaz direct asupra reticulului endoplasmatic. Pigmenii biliari, acionnd prin competiie pentru energie, inhib sintezele enzimatice. n asemenea condiii icterul mecanic se poate asocia cu cel hepatic cu o evoluie mai grav, uneori cu tendina de a evolua n insuficiena hepatic. 36.7. Litiaza biliar Colelitiaza reprezint formarea de calculi n cile biliare cu preponderen n vezicula biliar. De regul, calculii biliari sunt constituiii din colesterol, pigmeni biliari, sruri de calciu etc. Deosebim: a) calculi colesterinici, b) bilirubinici i c) micti. a) calculii colesterinici radiari au volumul mic, forma oval cu suprafa regulat sau uor rugoas. Se pot constata n absena inflamaiei i sunt radiotranspareni. La tierea transversal a calculului se obsev centrul cristalizat constituiit din pigmeni i sruri de calciu, iar la periferie calculul este haurat cu linii radiare. b) calculii bilirubinici apar n staza biliar, au culoarea ntunicat, volumul mai mic dect la cei colesterinici, cu suprafaa neregulat. Se pot constata n prezena inflamaiei, sunt multipli i radioopaci. De menionat c calculii bilirubinici fr coninut de colesterol se ntlnesc foarte rar, ceea ce explic rolul premordial al colesterolului n formarea de calculi biliari. c) calculi micti, constituiii din colesterol, bilirubinat de calciu i bicarbonat de calciu. Se constat mai frecvent n vezicula biliar, sunt multipli, neregulai, avnd o suprafaa riguroas, uniori lefuit. Apar n rezultatul inflamaiei veziculei i cilor biliare i sunt radioopaci. Foarte rar se ntlnesc calculii biliari de culoare alb, foarte duri, formai din masele proteice, rmie celulare mbibate cu srurile de calciu. De regul, sunt rezultatul modificrilor inflamatorii n cile biliare. Etiologia i patogenia. E tiut faptul c n bil acizii biliari menin colesterolul n starea lichid. Micorarea concentraiei acizilor biliari n bil este elementul litogen principal, care conduce la nstabilitatea colesterolului n soluia coloidal a bilei i la sedimentarea acestuia. Diminuarea acizilor biliari n bil se constat n caz de inflamaii datorit exsudatului inflamator, bogat n albumine cu sarcin electronegativ, n caz de infecii care pot produce modificri ale pH-ului i a ncrcturii electrice a coloizilor din bil, n rezultatul stazei biliare, hipercolesterolemie etc. n asemenea circumstane se micoreaz solubilitatea acizilor grai, bilirubinatului de calciu i bicarbonailor de calciu, ceea ce favorizeaz sedimentarea colesterolului i formarea de calculi biliari. 36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului Biotransformarea reprezint funcia de protecie chimic a ficatului (denumit i funcia antitoxic,), efectuat n hepatocite prin intermediul sistemului enzimatic al reticului endoplasmatic agranulocitar i mitocondriilor. Funcia antitoxic este destinat detoxificrii substanelor toxice de origine endo- i exogen. Reaciile biochimice ce stau la baza biotransformrii sunt foare variate. Prin intermediul proceselor de glicurono- i sulfoconjugare, acetilare, metilare, decarboxilare, dezaminare, oxidare, reducere .a., hepatocitele transform metaboliii toxici, substanele hepatotoxice n produi netoxici sau mai puin toxici, eliminai din organism cu materiile fecale i cu urina. De ex., amoniacul metabolit foatre toxic este detoxifiat n ficat prin intermediul aanumitei sinteze protectoare a ureei. Metaboliii toxici de tipul indol, fenol, scatol sunt supui procesului de sulfoconjugare. Bilirubina liber, prin procesul de glicuronoconjugare, este transformat n bilirubina conjugat. Compuii conjugai sunt inofensivi i se elimin cu urin.

46

n ficat sunt metabolizai hormonii corticoizi (pn la 17-cetosteroizi), hormonii tiroidieni, hormonii androgeni i estrogeni (gonadici i suprarenali), aldosteronul i hormonul antidiuretic, pigmenii i acizii biliari, o serie de substane presoare i depresoare, histamina i acetilcolina, substanele provenite din putrefacia intestinal, unele medicamente sulfamidele, analgeticele antibioticele etc. De menionat c n procesul de biotransformare unii compui netoxici sau puin toxici pot devini mai toxici. De ex., sulfanilamidele supuse n ficat procesului de acetilare devin mai puin solubile si uor sunt sedimentate n cile urinare ceea ce conduc la dereglarea funciilor rinichilor. Mai toxic pentru bolnavii cu boli hepatice e consumul de alcool etilic, ntruct oxidarea acestuia n ficatul alterat se soldeaz cu formarea n cantiti mari a unui metabolit foarte toxic - aldehida acetic care din cauza blocrii procesului de oxidare a grupelor aminice nu se trasform n acid acetic. De reinut c celulele hepatice posed i capacitatea de a capta selectiv din snge i de a elimina prin bil unele substane strine ne fiind supuse transformrilor biochimice. De ex., celulele Kupffer capteaz din snge diferii coloranti, substane coloidale, fiind apoi eliminate prin bil, deoarece ele sunt impermeabile pentru filtrul renal. Mai mult ca att, celulele Kupffer, prin intermediul fagocitozei active nltur din snge diferii ageni infecioi, substane corpusculare, complexele antigen-anticorp, fragmentele celulare necrotizate, etc., fapt ce explic rolul funciei imune protectoare a acestor celule (denumite i macrofage fixate ale ficatului, celule stelate ale ficatului, reticuloendoteliocite). Prin urmare, n insuficiena hepatic invadarea organismului cu metabolii toxici, cu substane hepatotoxice este cauzat i de biotransformarea insuficient a ficatului caracterizat prin: - dereglarea catabolismului hormonilor steroizi (diminuarea nivelului de 17-cetosteroizii n urin, n schimb n snge va crete nivelul de corticosteroizi cu manifestri clinice asemntoare celor din sindromul Cushing - striuri ale pielii, faa mongoloid, hirsutism etc.); - acumularea n snge a metaboliilor toxici (amoniacului, neiromediatorilor fali, aldehidei acetice, fenolului, scatolului, indolului, etc. cu instalarea apariia comei hpatice; - tulburarea metabolizrii ADH-lui i aldosteronului cu retenia de ap i tendin la edem interstiial generalizat; - tulburarea detoxificrii hormonilor estrogeni, ceea ce determin la brbai atrofie testicular, sterilitate, ginecomastie, depilare etc; - blocarea metilazelor, urmat de diminuarea sintezei creatinei, adrenalinei, metilnicotinamidei, acetilcolinei i soldat cu tulburri n transmiterea sinaptic neuromuscular; - reducerea sintezei acidului hipuric din acid benzoic i glicocol; - incapacitatea ficatului de a neutraliza excesul de histamin cu apariia hipotensiunei, vasodilataiei capilare, exsudaiei, precum i pruritului. Aadar, tulburrile funciei antitoxice, aprute n insuficiena hepatic vor determina o acumulare a produilor de degradare metabolic i o incapacitate parial sau total a ficatului de a-i neutraliza, genernd modificri la diferite niveluri: molecular, celular, tisular, la nivel de organ ceea ce determin variata expresie clinic a insuficienei hepatice, inclusiv i a comei hepatice cu prbuirea tuturor funciilor ficatului. 36.9. Coma hepatic Din punct de vedere patogenetic se disting trei tipuri de come hepatice: - com hepatocelular, n care mianifestrile clinice sunt rezultatul tulburrilor profunde ale funciei hepatocitelor datorit unor leziuni grave ale acestora; - coma amoniacal din encefalopatia portocav i - coma prin tulburri hidroelectrolitice. Patogenia. Manifestrile clinice din cursul comei hepatice sunt o consecin a produilor toxici care acioneaz la nivelul celulelor organismului n general i al celulelor nervoase n

47

special. Un rol deosebit se acord NH 3 i produilor toxici din intestin. Datorit anastomozelor portocave, frecvent ntlnite n insuficienele hepatice (n special cele cirotice), NH3 i ceilali produi toxici din intestin ocolesc ficatul ptrunznd direct n circulaia general i de aici n structurile celulare. Toxicitatea amoniacului este n funcie de concentraia lui celular i mai puin de cea sanguin, existnd o toleran individual pentru acest neurotoxic ce depinde, printre altele, de starea funcional anterioar a SNC. Tubul digestiv este sediul principal de formare a NH 3 care rezult din hidroliza bacterian a ureei. O parte din NH3 este absorbit la nivelul mucoasei intestinale i transportat prin intermediul sngelui port la ficat unde este extras i stocat cu glutamin pn cnd este utilizat n sinteza ureei sau a proteinelor. Ficatul are i capacitatea de a elibera amoniac n cursul degradrii compuilor azotai i a dezaminrii aminoacizilor. Organismul poate neutraliza NH3 prin dou ci metabolice: - ciclul ornitin care neutralizeaz amoniacul formnd uree; -ciclul glutamic care neutralizeaz NH3 formnd glutamin; vezi si fig.12.
n ciclul ornitin 80% de NH3 se transform NH3 ajuns n FICAT 100% n ciclul glutamic 20% de NH3 n prezena ATP-lui i glutaminsintetazei Acid glutamic

UREE
3/ 4 1/ 4

NH3 n intestin NH3

Glutamin

n RINICHI Fig.36.12. Circuitul schematic al NH3 n organism

n insuficiena hepatic o parte din NH3 intestinal ocolete ficatul, nclusiv ocolete i aceste dou cai metabolice care neutralizeaz amoniacul. Se realizeaz astfel o hiperamoniemie cu aciune toxic asupra sistemului nervos central. n mod normal la nivelul celulei nervoase NH3 este transportat prin intermediul acidului glutamic, care captndu-1 reversibil l transform n glutamin. Cantitatea mrit de NH3 din insuficiena hepatic, solicit la un moment dat ntreaga rezerv de acid glutamic. Apare necesitatea de a sinteza cantiti mrite de acid glutamic, care poate fi realizat pe seama acidului alfacetoglutaric. Astfel, acidul alfacetoglutaric este sustras din ciclul Krebs. Devierea acidului alfacetoglutaric duce la: - scderea acizilor tricarboxilici din ciclul acidului citric; - acumularea de piruvat i lactat; - reducerea consecutiv a consumului de oxigen; - scderea ATP-lui din cauza creterii sintezei de glutamin; n final, sustragerea acidului alfacetoglutaric n afara ciclului acidului citric, conduce la dereglarea echilibrului ciclului Krebs cu diminuarea fosforilrile oxidative i metabolismul cerebral n genere. Pe lng NH3 mai sunt i ali factori care particip la lezarea neuronului i care explic astfel patogenia comei hepatice. n aceste condiii la intoxicaia amoniacal se adaug aminele biogene,

48

acizii grai cu lanuri scurte, dereglrile metabolismului proteic (hipoalbuminemia), tulburrile coagulrii, cetoacidoza, modificrile echilibrului acidobazic, modificrile electrolitice, hiperlactacidemia, hiperpiruvicemia, hipertensiunea portal precum i perturbarea tuturor celorlalte verigi ale metabolismului intermediar, realiznd n ansamblu tabloul dinamic al comei hepatice. (v. i Coma v.I. p.471).

37. FIZIOPATOLOGIA RINICHIULUI 37.1. Dereglrile filtraiei glomerulare 37.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare 37.3. Dereglrile secreiei tubulare 37.4. Dereglrile evacurii urinei 37.5. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor. 37.6. Insuficiena renal. Funcia principal a rinichiului este mentinerea homeostaziei mediului intern i anume a homeostaziei hidrice, volemice i homeostaziei hemocirculaiei, homeostaziei electrolitice (concentraia n lichide a ionilor de Na, K, Ca, Mg, Cl, fosfai), presiunii osmotice, echilibrului acidobazic (concentraia ionilor de hidrogen). Rinichii particip n metabolismul proteic, glucidic, lipidic, incret renina, chinine, eritropoetine, prostaglandine i 1-25dihidroxicolecalciferol (1-25-(OH)2D3). Prin eliminarea urinei rinichii menin concentraia optim n mediul intern a metaboliilor intermediari i finali. Multiplile funcii ale rinichilor sunt efectuate de structurile specializate ale nefronului unitii morfofuncionale de baz a rinichiului. Principalele procese prin care nefronul efectueaz funciile homeostatice sunt filtraia glomerular, reabsorbia canalicular, secreia canalicular, evacuarea urinei prin cile urinifere, secreia endocrin de substane biologic active. Nefronii constu din arteriola aferent, care se ramific n cca 50 capilare paralele, formnd glomerulul renal. Capilarele glomerulului conflueaz n arteriola eferent, care ulterior se ramific dinou n capilare. Doar capilarele formate din arteriola eferent conflueaz n venule. Capilarele glomerulare sunt acoperite de un strat de celule, care formeaz capsula Bowman, care la rndu-i trece n tubul proximal. n cavitatea capsulei Bowman are loc filtraia lichidulu din capilarele glomerulare. Tubul proximal continu n ansa Henle, situat adnc n parenchimul rinichiului, unele anse ajungnd pn la suprafaa medularei renale. Fiecare ans este alctuit dintr-o poriune descendent i una ascendent. Pereii poriunii descendente i a jumtii iniiale a celei ascendente sunt foarte subiri i din acest motiv segmentul este numit segmentul subire al ansei Henle. Restul poriunii ascendente a ansei Henle care se ndreapt din nou spre cortical are pereii groi ca i celelalte poriuni ale tubului urinifer; aceast parte a ansei Henle este denumit segmentul ngroat al poriunii ascendente. La nivelul cortexului mai muli tubi distali conflueaz i formeaz tubul colector cortical, care se ntoarce din nou de la stratul cortical la cel medular, devenind tub colector medular, numit simplu tub colector. ntregul sistem tubular al rinichilor este nconjurat de o reea de capilare provenite din arteriola eferent i denumit peritubular. Cea mai mare parte a capilarelor reelei peritubulare nconjoar tubii proximali, distali i colectorii corticali. Din poriunile mai profunde a reelei peritubulare se desprind ramuri capilare lungi, numite vasa recta, ce intr adnc n stratul medular nsoind ansele Henle, iar ulterior se vars n venele corticale.

49

37.1. DEREGLRILE FILTRAIEI GLOMERULARE Filtraia glomerular reprezint procesul de filtrare a lichidului din capilarele glomerulare n cavitatea capsulei Bowman prin filtrul renal. Lichidul care se flitreaz prin glomerul n capsula Bowman este numit ultrafiltrat glomerular. Filtrul renal este constituit din trei straturi suprapuse. Primul strat al filtrului renal este format de endoteliul capilar strpuns de numeroi pori cu diametrul de 50-100 nm, prin care nu pot trece doar celulele sanguine. Al doilea strat este membrana bazal, constituit dintr-o reea tridimensional de glicoproteine nconjurate de matricea intercelular; membrana bazal posed o sarcin polianionic negativ. La microscopia electronica membrana bazal apare uniform i, probabil, prezint o sit fin, ce reine proteinele plasmatice cu masa molecular mare. Al treilea strat este cel mai fin filtru constituit din epiteliul capsulei Bowman, care n locurile de contact cu capilarele glomerulare formeaz numeroase piciorue, de unde vine i denumirea lor de podocite. Prin mpletirea acestor piciorue se formeaz fante intercelulare cu dimensiunile de 20-50 nm umplute cu sialoprotein. Glicocalixul micoreaz i mai mult permeabilitatea filtrului renal, lsnd s treac doar macromoleculele cu raza de 1,5 4,5 nm. Lund n consideraie faptul, c glicocalixul are ncrctur negativ el prezint un filtru selectiv mult mai drastic pentru proteinele plasmatice polianionice (ncrcate negativ), dect pentru cele neutre sau ncrcate pozitiv. Aceasta explic reinerea selectiv n snge a albuminelor. Selectivitatea permeabilitii filtrului renal depinde de caracteristicele substanelor care filtreaz: de masa molecular, ncrctura electric i configuraia steric a moleculelor, starea lor de hidratare, vscozitatea plasmei, gradientele presiunilor hidrostatice i coloidosmotice transcapilare i gradientele de concentraie ale substanei pe cele dou fee ale filtrului renal. Substanele cu masa molecular de pn la 5200 filtreaz la fel de uor ca i apa, dar din proteinele cu masa molecular de 69000 filtreaz doar 0,5% din numrul de molecule. Putem considera c membrana glomerular este aproape impermeabil pentru proteinele plasmatice , dar are o permeabilitate foarte mare pentru toate substanele micromoleculare dizolvate n plasm. Filtratul glomerular are aproape aceeai compoziie ca i lichidul care filtreaz n interstiii prin poriunea arterial a capilarului - nu conine celule sanguine, practic nu conine proteine (doar 0,03% proteine), conine substane micromoleculare organice i anorganice n concentraie practic egal cu concentraia acestora n plasma sanguin. Ultrafiltratul plasmei sanguine din cavitatea capsulei Bowman poart denumirea de urin primar. Filtrarea glomerular este un proces fizic, determinat de interaciunea urmtoarelor fore: presiunea hidrostatic intraglomerular, presiunea coloidosmotic din capilarele glomerulare i presiunea intracapsular. Rezultanta interaciunii dinamice a celor trei fore determin presiunea efectiv de filtrare (PEF), care se poate calcula dup formula PEF= Ph- ( Po + Pc), n care: Ph - presiunea hidrostatic n capilarele glomerulare (cca 70% din valoarea presiunii arteriale sistemice - 70-80 mmHg); Po - presiunea coloidosmotic a proteinelor plasmatice din capilarele glomerulare - cca 25 mmHg; Pc- presiunea intracapsular determinat de presiunea intrarenal creat de capsula fibroas inextensibil a organului i de presiunea ultrafiltratului (cca 10 mmHg). Calculat astfel presiunea efectiv de filtrare variaz n limitele de 30-40 mmHg. Volumul sumar al fitratului a doi rinichi constituie 125 - 130 mililitri pe minut, ceea ce corespunde unei cantiti de 170- 180 litri de filtrat glomerular n 24 ore. Acest volum este rezultatul filtrrii a 1000- 1500 litri de snge care trece zilnic prin rinichi. Debitul filtrrii glomerulare rmne n mod normal constant, datorit mecanismelor de autoreglare. Debitul filtrrii glomerulare influeneaz i procesele de reabsorbie canalicular. Astfel la un debit de filtrare foarte sczut lichidul tubular va traversa tubii uriniferi att de lent nct practic se va reabsorbi n totalitate i rinichii nu vor mai fi n stare s elimine substanele reziduale. La un debit de filtrare mrit fluidul va trece att de rapid prin tubi nct nu se vor putea reabsorbi substanele necesare organismului.

50

Pn n prezent nu exist metode de detreminare direct a valorii filtratului glomerular. Acesta se determin indirect, cu ajutorul metodelor clearance. Clearance-ul este volumul de plasm depurat n fiecare minut de ambii rinichi. Determinarea filtrrii glomerulare se realizeaz cu ajutorul unor substane ce corespund urmtoarelor cerine: trec liber prin filtrul renal; sunt biologic inerte; nu se reabsorb i nu se secret prin tubii uriniferi; nu se metabolizeaz i nu se depoziteaz n rinichi sau n alte organe; nu sunt toxice i nu inflieneaz funciile renale; pot fi dozate cu precizie n snge i urin. Substana care indeplinete aceste condiii este inulina - un polizaharid vegetal cu greutatea molecular de 5 200. Clearance-ul inulinei se determin dup urmtoarea formul: Vp = u x Vu / Cp, unde: Vp - volumul de plasm n ml epurat timp de un minut (clearance-ul); Cu- concentraia inulinei n urin, mg./dl; Vu- volumul de urin, ml/ min; Cp - concentraia inulinei n plasm, mg/dl. Astfel calculat, clearance-ul normal este egal cu 125- 130 ml/ min. Micorarea clearance-ului denot micorarea capacitii de filtrare a glomerulilor renali. Filtraia glomerular poate suferi modificri cantitative i calitative. Modificrile calitative constituie devierile concentraiei substanelor filtrate n urina primar sau apariia n urin a substanelor, care n norm nu se filtreaz. Din modificrile cantitative face parte intensificarea sau diminurea vitezei de filtraie i respectiv a volumului filtratului. Filtraia glomerular poate fi influenat de factori renali i extrarenali. La rndul lor factorii extrarenali pot fi suprarenali i subrenali. Micorarea filtraiei glomerulare Din factorii suprarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte: 1) hipotensiunea arterial sistemic, chiar cu pstrarea presiunii arteriale n limitele eficienei autoreglrii; scaderea presiunii arteriale sub 70 mm Hg (oc de diferit genez, insuficien circulatorie cardiac, insuficien vascular, deshidratare, hemoragii) este nsoit de scderea presiunii efective de filtraie i a debitului sanguin renal cu sistarea filtraiei glomerulare. (De menionat, c n patogenia anuriei n cadrul ocului are importan i alterrea ischemic a rinichiului, iar n insuficiena cardiac decompensat se tulbur refluxul venos, ceea ce favorizeaz edemul parenchimului renal cu creterea presiunii intrarenale i respectiv descreterea presiunii efective de filtraie); 2) obstruarea, compresia sau obliterarea arterelor renale (tromboz, embolie, ateroscleroz) cu micorarea debitului sanguin renal, a presiunii intracapilare i micorarea presiunii efective de filtraie; 3) hipertonusul sistemului simpatoadrenal, hipersecreia de catecolamine medulosuprarenaliene sau excitarea aparatului simpatic renal, hipersecreia de renin, care conduc la constricia arteriolei aferente a glomerulului renal, scderea presiunii intracapilare i reducerea presiunii efective de filtraie; 4)micorarea lumenului arteriolei aferente (boala hipertensiv, arterioloscleroz) diminueaz debitul sanguin glomerular, scade presiunea intracapilar i consecutiv reduce presiunea efectiv de filtraie; 5)mrirea presiunii coloidoosmotice a sngelui (deshidratri, administrarea preparatelor proteice) micoreaz filtraia glomerular prin micorarea presiunii efective de filtraie. (Procesele patologice suprarenale ce afecteaz filtraia glomerular - V. capitolele respective n Fiziopatologie medical, vol.I)

51

Din factorii intrarenali ce micoreaz filtraia glomerular fac parte: micorarea masei nefronilor funcionali cu reducerea ariei de filtrare (procese inflamatoare, necroza, nefrectomia, hidronefroza); cauze intraglomerulare ce reduc debitul sanguin glomerular (proliferarea endoteliului capilarelor i celulelor mezangiale cu ngustarea lumenului vaselor); sclerozarea glomerulilor i scoaterea acestora din procesul de filtraie; ngroarea membranelor bazale ca rezultat al precipitrii complexelor imune ceea ce mpiedic filtraia; n bolile colagenice sistemice, vasculite generalizate. (Procesele patologice intrarenale ce afecteaz filtraia glomerular - V. mai jos) Cauzele subrenale sunt factorii, care creaz dificulti n calea evacurii urinei prin cile urinare: nefrolitiaza; obstrucia sau strictura ureterelor si a uretrei; hipertrofia prostatei. (Procesele patologice subrenale ce afecteaz filtraia glomerular - V. mai jos) Obstacolul de lung durat n calea evacurii urinei conduce la creterea presiunii n capsula Bowman cu scderea considerabil a filtraiei glomerulare pn chiar la sistarea filtraiei. Consecinele finale ale scderii filtraiei este oliguria (oliguria critic incompatibil cu viaa este micorarea cantitii de urin eliminat sub 400 ml n 24 ore), dishomeostaziile generale (hiperhidratarea, hipernatriemia, hiperkaliemia, acidoza, hiperazotemia. Creterea filtraiei glomerulare Cauzele posibile ale creterii filtraiei glomerulare sunt: dilatarea arteriolei aferente ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare, a presiunii efective de filtraie i sporete cantitatea de filtrat (de ex., n stadiul de ridicare a temperaturii n febr); constricia arteriolei eferente concomitent cu tonusul normal al arteriolei aferente, ceea ce conduce la creterea presiunii intracapilare (la administrarea dozelor mici de adrenalin, n stadiul incipient al bolii hipertensive); creterea presiunii arteriale sistemice peste valoarea de 200 mmHg, ceea ce depete limita de autoreglare a presiunii n capilarele glomerulare i conduce la sporirea proporional a volumului filtratului glomerular i a cantitii de urin eliminat; hipoproteinemie absolut (inaniie, insuficiena hepatic, proteiunurie masiv) sau relativ (hiperhidratri, resorbia edemelor) cu scderea presiunii coloidosmotice a sngelui i respectiv cu mrirea presiunii efective de filtraie. Consecina final a mririi filtraiei glomerulare poate fi (n funcie de reabsorbia canalicular) poliuria, care la rndu-i conduce la deshidratare i dishomeostazii electrolitice. Modificrile calitative ale filtratului glomerular Modificrile calitative ale filtratului glomerular in de compoziia lui chimic. Proteinuria glomerular. Proteinele din urina primar sunt de origine plasmatic i sunt determinate de creterea permeabilitii filtrului renal ca consecin a proceselor alterative, inflamatorii sau degenerative (nefropatii glomerulare), a hipoxiei nefronului (insuficiena cardiocirculatorie, compresia rinichiului sau torsiunea pediculului renal). Gradul alterrii filtrului renal coreleaz cu permeabilitatea i pierderea selectivitii, ceea ce se traduce prin creterea masei moleculare i cantitii totale de proteine filtrate. Astfel, rinichii sntoi filtreaz n 24 ore 5-30 grame de proteine cu masa molecular mic, care ulterior sunt reabsorbite n tubii renali aproape totalmente, iar proteinuria fiziologic constituie nu mai mult de 100mg/24 ore. Leziunile glomerulare uoare determin proteinurii selective, n care albuminele reprezint 85% din proteinuria total, iar restul - globuline cu masa molecular mic (alfa 1globuline, siderofilin). Leziunile glomerulare grave antreneaz proteinurii masive, neselective

52

cu prezena n urin a transferinei, IgG, IgM i -lipoproteine. Se consider c nu exist corelaie direct ntre selectivitatea i valoarea cantitativ a proteiuriei. Proteinuria selectiv este frecvent ntlnit n sindromul nefrotic cu glomerulii aparent normali sau cu leziuni minime. Substratul morfologic al proteinuriilor l constitue leziunile focale sau difuze ale membranei bazale, ns gradul afeciunii nu coreleaz cu selectivitatea sau valoarea proteinuriei. Dup modul de manifestare proteinuriile glomerulare sunt intermitente i permanente. Proteinuriile glomerulare intermitente sunt induse de modificrile hemodinamicii renale: pe de o parte, scade fluxul sanguin i consecutiv filtratul glomerular cu creterea permeabilitii membranei bazale glomerulare, iar pe de alt parte, diminueaz mecanismele de reabsorbie tubular a proteinelor ca urmare a reducerii fluxului sanguin peritubular. Dup atare mecasnism patogenetic se dezvolt proteinuria ortostatic i lordotic, proteinuria la frig, proteinuria de staz. Proteinuriile glomerulare permanente au substrat organic determinat de procesul patologic respectiv (glomerulonefrite acute i cronice, amiloidoze, diabet zaharat, colagenoze). Hematuria n condiii fiziologice cu urina se elimin pn la 2000 eritrocite ntr-un minut, iar depirea acestui numr constituie fenomenul patologic denumit hematurie. Semnificativ, hematuria poate fi provocat de numeroase afeciuni generale (boli infecioase acute i cronice, insuficien hepatic, colagenoze, avitaminoze), afeciuni renale (nefrite acute i cronice, nefrolitiaza, nefrocalcinoza, oxaloza, tuberculoza, hidronefroza, infarctul renal, traumatisme lombare), afeciuni ale cilor urinare (litiaza vezicouretral, tumori maligne i benigne, polipi vezicali, malformaii vezicouretrale etc). Hematuriile de origine glomerular se caracterizeaz prin asociere cu cilindrii hematici. Mecanismul fiziopatologic ale hematuriilor glomerulare const n diapedeza eritrocitelor prin filtrul renal hiperpermeabilizat. Leucocituria glomerular Leucocituria este un semn general ale afectiunilor renale i a tractului urinar, fiind ntlnit mai frecvent n infecia cilor urinare i mai rar n procesele degenerative renale sau n glomerulonefrite. Leucocituria asociat cu hematurii i cilindrurii este de regul de origine glomerular. Ea se explic prin diapedeza abundent a leucocitelor prin membrana filtrant n cadrul glomerulonefritei cu component exudativ. Leucocituria mai mare de 100 n cmpul de vedere al microscopului se numete piurie. Lipuria glomerular Lipuria reprezint prezena n urin a diferitor fracii de lipide. Lipuria este consecina tulburrilor metabolice generale n cadrul sindromului nefrotic i a degenerescenei lipidice a epiteliului tubular. Procese patologice intrarenale ce altereaz filtraia glomerular. Glomerulonefritele acute. Glomerulonefrita este inflamaia n focar sau difuz a glomerulilor renali. Cauzele glomerulonefritelor pot fi factorii biologici (bacterii - streptococi, stafilococi, enterococi, pneumococi, meningococi, Salmonella thyphi, Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica; virusul hepatitei B sau C, HIV, rujeolei, varicelei, parotitei infecioase, viruii Epstein- Barr, ECHO-, Coxsackie; rickettsii; parazii - malarie, toxoplasmoz, trichineloz. Glomerulonefrit poate aparea n cadrul diabetului zaharat, amiloidozei, colagenozelor (LES, poliartrit reumatoid), vasculitelor, n afeciuni tumorale, dup administrarea unor preparate medicamentoase (antibiotice, anticonvulsive, preparate cu coninut de Au, Bi, Hg), ca complicaii postvaccinale, n dereglri circulatorii (pericardita constrictiv), tromboza venelor renale. Patogenie.Leziunile glomerulare pot aprea prin mecanisme imune (cele mai frecvente), metabolice, hemodinamice, toxice, infecioase s a . Leziunile imune fac parte din diferite grupe de reacii alergice: reacii citotoxice citolitice tip II (depunerea n glomeruli a autoanticorpilor contra unor antigene din componena glomerulilor

53

(de ex., anticorpi contra membranei bazale glomerulare); reacii alergice tip III (compleci imuni circulani) sau compleci imuni formai in situ, intraglomerular; reacii alergice celulare tip IV cu participarea limfocitelor sensibilizate. Astfel, autoanticorpii antiglomerulari depistai n sindromul Goodpasture sunt specifici pentru un antigen din lanul alfa3 al colagenului de tip IV din componena membranei bazale glomerulare i alveolare. Aceti epitopi sunt ascuni n interiorul moleculei de colagen, ns sunt demascai sub aciunea unor factori nocivi (infecii, hidrocarburi s. a. ), care denatureaz molecula de colagen. n afara de anticorpii antimembranari n glomerulonefrit se mai evideniaz i ali autoanticorpi de ex., autoanticorpii antiendoteliali, care n glomerulonefrite i vasculite altereaz celulele endoteliale , mrindu-le capacitatea de a fixa leucocite. Antigenii din complecii imuni circulani pot fi exogeni (streptococi, parazitari, virusul hepatitei B sau C, substanele chimice - sruri de mercur, aur) sau endogeni (neoantigeni tumorali, crioglobuline, nucleoproteide, tireoglobulina). La un raport cantitativ optim dintre antigeni i anticorpi, se formeaz compleci imuni precipitani, care sunt fagocitai de macrofage; la excesul antigenului se formeaz compleci imuni, care nu sunt fagocitai, circul n snge i se depun n diverse organe, unde iniiaz reacii alergice alterative. Depunerea complecilor imuni circulani n rinichi este favorizat de suprafaa endotelial mare, fluxul sanguin abundent, afinitatea electrostatic sau structural cu componenii structurali ai filtrului glomerular. Complecii imuni circulani se depun subendotelial sau n mezangiu, iar complecii formai in situ se localizeaz subepitelial. Dup depunerea complecilor imuni n glomerul urmeaz etapa de alterare a glomerulului prin activarea sistemului complementului, a factorului Hageman, sistemului coagulant i fibrinolitic cu iniierea reaciei inflamatorii. Reacia inflamatoare este asociat de hiperpermeabilitate capilar, emigrarea leucocitelor, activarea plachetelor, activarea factorului Hageman, conversia plasminogenului n plasmin, care la rndul su activeaz complementul astfel se ncheie cercul vicios, care perpetueaz procesul. Un fragment al factorului Hageman activeaz kalikreina pna la bradikinin (amin vasoactiv) ceea ce accentueaz i mai mult leziunea celular. Nu n ultima instana are loc activarea proceselor de peroxidare a lidelor. Agresiunea prin radicali liberi a oxigenului, proteaze, limfokine. Mai trziu se produce o transvazare de fibrin i o organizare a acestea. Polimorfonuclearele emigrate n glomerul elibereaz substane biologic active (serotonina, histamina), care faciliteaz acumularea complecilor imuni, enzime lizozomale care altereaz structurile glomerulare. Eliberarea constituenilor trombocitari (adenozintrifosfatul, serotonina, prostaglandinele, factorul antiheparinic i de agregare) crete permeabilitatea vascular, favoriznd afluxul complecilor imuni i a leucocitelor. O consecin general a procesului este proliferarea celulelor epiteliale i mezangiale, din care cauz muli glomeruli sunt blocai, iar glomerulii rmai neblocai devin hiperpermeabili. Manifestrile glomerulonefritei depind de localizarea leziunilor la nivelul nefronului: - leziunile endoteliale i afectarea subendoteliului i membranei bazale conduc la agregarea leucocitelor, microangiopatii trombotice, vasoconstricie, blocul glomerulului; afectarea difuz bilateral a rinichilor antreneaz insuficiena renal acut; -leziunile mezangiale determin proteinurie, hematurie ; - leziunile membranare subepiteliale conduc la proteinurie important; -leziunile celulelor epiteliale conduc la apariia insuficienei renale rapid progresante. Glomerulonefritele cronice. Din punc de vedere al etiologiei i patogeniei se mpart n dou grupe mari - primare i secundare. Glomerulonefrita cronic primar are ca baz existena unu focar de infecie streptococic cu producia permanent de anticorpi antirinichi. n patogenia glomerulonefritei cronice secundare se discut intervenia a dou mecanisme reacia alergic de tip IV (celular) i reacia alergic de tip III (cu compleci imuni). Glomerulonefrita cronic decurge cu predominarea proceselor proliferative - dezvoltare abundent a matricei mezangiale, care este neomogen, coninnd depuneri proteice, lipidice,

54

fibre de colagen, depuneri granulare constituite din imunoglobuline G i complement. Uneori se observ depuneri focale subepiteliale, alterarea pedicelelor, focare de proliferare epitelial n interiorul crora se gsesc depozite de fibrin ca expresie a coagulrii intravasculare. Celulele endoteliale prolifereaz ngroind peretele capilar. Tubii sufer procese degenerative i atrofice induse de reducerea circulaiei peritubulare. Aceste modificri morfologice i dereglri funcionale ale nefronului reprezint substratul hematuriei microscopice, proteinuriei, hipertensiunii arteriale, edemelor, reducerii capacitii funcionale renale. Din manifestrile generale ale glomerulonefritei cronice fac parte urmtoarele. Hipertensiunea arterial este consecina mai multor mecanisme ce conduc la ischemia rinichiului - ca rezultat al leziunilor vasculare (arterioloscleroza, proliferarea i ngroarea endoteluiului, blocul capilarelor cu leucocite, compleci imuni, microagregate i trombi). Ischemia nefronului declaneaz sinteza de renin care apoi induce formarea de angiotenzin i hipertensiunea arterial. Din alte mecanisme patogenetice ale hipertensiunii renale face parte pierderea de ctre rinichi a capacitii de a inactiva substanele presoare, deficitul sintezei de substane vasodilatatoare cu aciune local (prostaglandina E2). Proteinuria i hematuria sunt consecine a creterii permeabilitii membranei glomerulare. Proteinuria poate avea ca consecin carena proteic, pierderea siderofilinei i anemia, iar pierderea urinar a imunoglobulinelor i complementului rezult imunodeficiene secundare. Leucocituria este rezultatul emigrrii leucocitelor din patul vascular n cavitatea capsulei Bowman. Cilindruria este prezena n urin a pseudostructurilor cilindrice formate n tubii renali din eritrocite, leucocite, proteine, lipide, sruri, care se filtreaz n cantiti excesive n cadrul procesului inflamator. Oliguria consecutiv scderii filtraiei glomerulare se datorete reducerii numrului de glomeruli funcionali i creterii numrului nefronilor lezai. Anemia se explic prin micorarea secreiei de eritropoetin de ctre rinichiul lezat, carena de Fe i proteine, cauzat de anorexie, vom, deprimarea eritropoezei sub influiena produilor toxici, intensificarea hemolizei (toxic, infecioas). Retenia hidrosalin (edemul, ascita, pleurezia) se explic prin aciunea factorilor oncoosmotici hipersecreia aldosteronului suscitat de hipoperfuzia renal cu retenia sodiului i proteinuria cu hipoproteinemie i scderea presiunii coloidosmotice n snge. La toate acestea se adaug hiperpermeabilitatea capilar, creterea hidrofiliei tisulare, acidoza excretorie, hiperemia venoas cardiogen i a. Hipoproteinemia (hipogamaglobulinemia, hipo-1globulinemia), hiper-2 i hiper-globulinemia relative se datoresc n mare msur proteinuriei. La factorii ce accentueaz tulburrile metabolice sus numite se asociaz i malabsorbia proteic, incapacitatea ficatului de a compensa prin sintez pierderile crescute de proteine etc. 37.2. DEREGLRILE REABSORBIEI CANALICULARE Capacitile de absorbie ale diferitor segmente tubulare nu sunt echivalente. Epiteliul tubului proximal. Celulele tubului proximal (pn la ansa Henle) asigur reabsorbia a 65% din filtratul glomerular total. Epiteliocitele tubului proximal manifest un metabolism intens, conin un numr mare de mitocondrii care asigur procesele extrem de intense ale transportului activ de substane. Partea apical a membranei citoplasmatice a celulelor epiteliale ale tubului proximal este dotat cu microviloziti i proteine transportoare care realizeaza co-transportul substanelor absorbite din lumenul tubular n interstiiu (glucoza i aminoacizii) i antiportul substanelor secretate din snge n tubi (ionii de hidrogen). Segmentul subire al ansei Henle. Epiteliul segmentului subire al ansei Henle este bogat n celule cu margine n perie, dar care conin doar cteva mitocondrii, ceea ce indic o activitate metabolic redus. Poriunea descendent a segmentului subire a ansei Henle este foarte permeabil pentru ap, ns posed o permeabilitate moderat pentru uree, sodiu si ali ioni.

55

Poriunea ascendent a segmentului subire este mai puin permeabil pentru ap dect poriunea descendent. Segmentul ngroat al ansei Henle. Celulele epiteliale ale segmentului ngroat al ansei Henle sunt similare celor din tubii proximali. Ele sunt adaptate pentru transportul activ al sodiului i clorului din lumenul tubular n interstiiu, fiind practic impermeabile pentru ap i uree. Tubul distal este mprit n segmentul de diluie i poriunea terminal. n segmentul de diluie se reabsoarbe foarte uor o mare cantitate de ioni, ns tubul este impermeabil pentru ap i uree. De aceea, acest segment contribuie la diluarea lichidului tubular la fel ca i segmentul gros al ansei Henle. Epiteliul poriunii terminale a tubului distal i a tubului colector este impermeabil pentru uree, i astfel ntreaga canitate de uree trece n tubul colector pentru a fi eliminat cu urina definitiv. Ambele segmente absorb masiv sodiul cu concursul aldosteronului. Poriunea terminal a tubului distal i tubul colector cortical conin celule epiteliale speciale, numite celule intercalate, care secret ionii de hidrogen prin mecanism activ contra gradientului de concentraie, controlnd astfel echilibrul acido-bazic al lichidelor organismului. Poriunea terminal a tubului distal i a tubului colector este permeabil pentru ap doar n prezena hormonului antidiuretic, fiind impermeabil n absena acestui hormon, ceea ce reprezint un mecanism de control al gradului de diluie a urinei i meninerii homeostaziei hidrice. Reabsorbia i secreia tubular Pe parcursul pasajului filtratului glomerular prin sistemul tubular renal, epiteliul tubular reabsoarbe din filtrat peste 99% de ap, precum i cantiti mari de glucoz, aminoacizi, electrolii i alte substane. Substanele reabsorbite trec n interstiiu i de aici n capilarele peritubulare i astfel se rentorc n snge, n timp ce concentraia acestora n urin scade. Alte substane sunt secretate din snge n tubii renali, iar concentraia lor n urina tubular crete. Reabsorbia i secreia prin epiteliul tubular au loc prin pinocitoz, difuziune liber, difuziune facilitat, osmoz, prin potenial electrochimic i transport activ. n tubii renali unele substane sunt n exclusivitate reabsorbite (glucoza), altele sunt supuse ambelor procese reabsorbiei i secreiei (Na, K), iar unele substane sunt doar secretate (creatinina). Cea mai mare parte de substane sunt reabsorbite la nivelul tubilor proximali (cca 80%) - n ntregime glucoza, mari cantiti de ap (85%), ionii de Na i ali cationii, acizii aminai (98%), Cl- (99%), HCO3- (80%), PO43- (95%), K+ (100%), ureea (60%). Reabsorbia fiecrei substane are mecanismele sale specifice. Reabsorbia apei i a electroliilor. La nivelul tubului proximal sodiul i apa sufer un proces de reabsorbie activ. Reabsorbia sodiului la nivelul tubului proximal, numit reabsorbie obligatorie, este activ, cu consum de energie i este cuplat cu retrosorbia pasiv obligatorie a apei. La nivelul ansei Henle se reabsorb 6% din apa filtratului, n tubul distal 9% i la nivelul tubului colector 4%. Reabsorbia apei la nivelul tubilor contori distali se efectuiaz n prezena hormonului antidiuretic (vasopresina). Vasopresina acioneaz asupra receptorilor specifici V 2 de pe membrana citoplasmatic a epiteliocitului, activeaz adenilatciclaza intracelular cu sinteza AMP-ciclic, care stimuleaz reorientarea agregatelor intramembranare n membrana lumenal i incorporarea n membran a canalelor proteice, prin care apa poate s treac liber. Reabsorbia bicarbonatului se realizeaza ntr-un mod particular. Bicarbonatul din urina primar se leag cu ionul de hidrogen secretat n tub cu formarea acidului carbonic. Uilterior acidul carbonic disociaz n ap i dioxid de carbon, care difundeaz n interstiiu, unde se leag cu ionul de hidrogen, formnd acidul carbonic, care din nou disociaz n ioni de hidrogen i bicarbonat. Ionii de calciu i de magneziu se reabsorb activ, iar mai muli anioni, in special ionii de clor, se reabsorb prin difuzie pasiv ca rezultat al gradientului electric care rezult din reabsorbia cationilor.

56

Tulburarea reabsorbiei apei n tubii proximali poate fi rezultatul coninutului sporit de substane osmotice nereabsorbite, ceea ce condiioneaz o diurez osmotic (diabetul zaharat, la administrarea diureticelor osmotice ca ureea, manitolul sau a furosemidului, care inhib reabsorbia ionilor de Na). Micorarea reabsorbiei apei n tubii distali i colectori e determinat de insuficiena hormonului antidiuretic, distrofia epiteluilui tubular i inreceptivitatea la acest hormon (diabetul insipid). Deoarece tubii colectori trec prin stratul medular al rinichiului, patologia interstiial (amiloidoza, scleroza renal) va conduce la tulburarea reabsorbiei apei. Reabsorbia sodiului. Pe suprafaa bazal i lateral a celulei epiteliale tubulare se conine un sistem de ATP-aze, care scindeaz ATP-ul i folosete energia eliberat penrtru a reabsorbi ionii de sodiu din celul n interstiiu i n acelai timp, pentru a transporta ionii de potasiu n celul. Deoarece din celul prin ionii de sodiu sunt scoase trei sarcine electrice pozitive dar cu ionii de potasiu sunt repompate numai dou sarcini pozitive, interiorul celulei va avea un potenial negativ. . Transportul activ secundar se realizeaza prin intermediul multor tipuri de proteine transportoare de sodiu localizate n celulele epiteliale. Intrarea sodiului n celul este cuplat cu transportul glucozei i aminoacizilor (co-transport). Ionii de clor sunt reabsorbii prin cotransport n poriunea ngroat a segmentului ascendent a ansei Henle. n poriunea descendent a ansei Henle ionul de Na este secretat. n poriunea ascendent a ansei are loc retenia de ioni de H i potasiu, datorit excesului de sarcin negativ produs de reabsorbia activ a sodiului. La aceasta se adaug i mecanismul activ de secreie a K, prin intermediul ATP- azei Na/ K dependente. n cadrul acidozei n ansa ascendent, la fel ca i n tubii proximali, este eliminat mai mult ionul de H dect ionul de K. n tubii distali reabsorbia sodiului este reglat de aldosteron. Cel mai important stimulator al secreiei aldosteronului este scderea raportului de Na i K plasmatic. Aldosteronul acidific urina i alcalinizeaz plasma. Reglarea secreiei de Na este important att pentru homeostazia osmotic ct i pentru cea acido-bazic, avnd n vedere c aceti ioni reprezint 90% din totalul cationilor extracelulari. Potasiul, care este reabsorbit la polul apical al celulelor epiteliale a tubilor proximali mpreun cu Na i apa, este ulterior secretat n poriunea ascendent a ansei Henle i n tubii distali mpreun cu H n schimbul ionilor de Na. Eliminarea K n tubii distali i colectori crete odat cu creterea concentraiei intracelular a acestuia, la fel i sub influiena aldosteronului, care reine n acelai timp sodiul. Atunci cnd concentraia extracelular de K crete, acesta difundeaz n celulele epiteliale ale tubilor distali i colectori. O secreie pasiv a ionilor de K este determinat i de electronegativitatea tubilor uriniferi produs de reabsorbia ionilor de Na. Tulburarea reabsorbiei Na se determin n insuficiena de aldosteron sau blocarea aciunii aldosteronului de ctre inhibitori (aldacton). O mare cantitate de ioni de Na se pierde n cadrul alterrii sau atrofiei epiteliului tubular, ceea ce va conduce la deshidratri. Dereglarea reabsorbiei ionilor de sodiu i a bicarbonailor se atest n cadrul tulburrilor proceselor de acido i amoniogenez la nivelul epiteliului tubular, ceea ce va conduce la instalarea acidozei. n aceste cazuri incapacitatea rinichilor de a reabsorbi ionii de Na se traduce prin dishomeostazii osmotice, hidrice i acido-bazice. Fosforul anorganic se reabsoarbe proximal n proporie de 80%-90%, iar calciul - 96% din cantitatea filtrat, restul fiind eliminat cu urina definitiv. Transportul transtubular activ al fosforului este inhibat de parathormon (care favorizeaz reabsorbia calciului) i de hormonii corticoizi (care inhib i reabsorbia calciului). Vitamina D stimuleaz reabsorbia fosfailor. De menionat, c reabsorbia calciului este influenat de calciemie (la concentraia calciului n snge sub 8 mg/dL reabsorbia este stimulat, iar peste 10 mg% - inhibat). Reabsorbia substanelor cu valoare nutritiv:

57

n filtratul glomerular se conin cinci grupe de substane cu valoare nutritiv deosebit pentru organism: glucide (glucoza), proteine, aminoacizi, ionii acetoacetat i vitaminele. Toate aceste substane sunt reabsorbite complet prin transport activ n tubii proximali. Reabsorbia proteinelor. Prin filtrul renal n decurs de 24 ore trec cca 30 g de proteine. Aceasta ar reprezenta o pierdere masiv pentru organism dac ele nu ar fi readuse n snge. ntruct macromoleculele proteice au dimensiuni prea mari pentru a fi transportate prin mecanisme obinuite, trecerea lor prin membrana celulei tubului proximal se realizeaz prin fenomenul de pinocitoz. Proteinele nglobate n epiteliocit sunt scindate la nivelul endolizosomilor, iar produii de hidroliz aminoacizii, trec n circulaia general prin polul contralumenal al celulei tubulare. n filtrat mai sunt prezente i proteinele secretate de nefron uromucoidul, mucoproteinele din componena membranei bazale glomerulare i produii de degradare a fibrinei. Proteinuriile tubulare se explic prin scderea reabsorbiei tubulare a proteinelor filtrate glomerular, consecin a inflamaiei, distrofiei (amiloidoza, scleroza) sau descuamrii epiteliului tubular, tulburrilor limfocirculaiei n rinichi. Reabsorbia tubular a glucozei La concentraia normal n snge (cca 100 mg/dL) glucoza este complet reabsorbit pe pascursul primei treimi a tubului proximal i n urina definitiv lipsete. Mecanismul reabsorbiei glucozei este urmtorul. Hexokinaza din membrana celular a tubului proximal transform glucoza n glucozo-6-fosfat, care intr n celul, iar sub aciunea ulterioar a glucozo-6-fosfatazei glucoza este eliberat de esterul fosfat i rentoars n snge. Pn la concentraii de 170- 180 mg/dL glucoza este n ntregime reabsorbit; cantitatea ce depete aceast glicemie pragal nu mai poate fi reabsorbit i rmne n urina definitiv survine glucozuria. Depirea pragului renal de reabsorbie a glucozei este mecanismul glucozuriilor n hiperglicemiile fiziologice i, parial, n diabetul zaharat. Glucozuria antreneaz diureza osmotic, reducerea volumului de lichide extracelulare cu stimularea reabsorbiei tubulare a ionilor de Na i glucoz, cu hiperglicemie secundar i scderea temporar a glucozuriei. Hiperglicemia rezultant din acest proces nchide cercul vicios. Acesta este mecanismul patogenetic major n comele diabetice hiperosmolare i noncetonice. Scderea reabsorbiei glucozei poate fi determinat de carena ereditar a enzimelor responsabile de reabsorbia glucozei (de ex., hexokinaza). n cazul n care deficitul de trasport transtubular al glucozei este durabil se vorbete de diabet renal glucozuric, mecanismul cruia const n reducerea transportului maxim de glucoz. Glucozuriile cu hipoglicemie se observ n adenoamele pancreatice cu hiperinsulinemie, deoarece insulina are efect inhibitor asupra glucozo-6- fosfatazei renale. Glucozuriile n intoxicaii (uree, Pb, Hg) se explic prin efectul toxic direct asupra componentelor sistemului de transport transtubular. Astfel, diabetul renal ntlnit n intoxicaiile cu fericianur de K este consecina efectului toxic asupra hexokinazelor renale. Reabsorbia aminoacizilor Reabsorbia tubular a aminoacizilor se efectueaz prin mecanisme active specifice fiecrui grup de aminoacizi cu afinitate specific fa de transportor. Mecanismele de reabsorbie a aminoacizilor funcioneaz prin difuziune n virtutea gradientului de concentraie. Fiecare aminoacid are un anumit punct tubular n care valoarea reabsorbiei este egal cu valoarea difuziunii; cu ct punctul de echilibru este situat mai proximal de tubul contort, cu att eliminarea urinar a aminoacizilor respectivi va fi mai tardiv i mai redus chiar n condiii de suprasolicitare a funciei tubulare. Creterea eliminrii cu urina secundar a aminoacizilor se numete aminoacidurie. Aminoaciduria apare n cadrul defectelor ereditare a enzimelor ce asigur transportul glucozei la nivelul tubilor proximali, n bolile renale cu alterri tubulare. Excreia excesiv de aminoacizi s-a depistat n cadrul catabolismului intens n combustii, n afeciuni hepatice. Unele grupe de aminoacizi au mecanisme comune de reabsorbie. Astfel n cadrul tulburrii ereditare de

58

reabsorie a unui aminoacid (cistinei), se tulbur i reabsorbia altor aminoacizi (lizina, arginina, ornitina). Defectul sistemelor enzimatice a epiteliului tubilor proximali apare n sindromul Fanconi, manifestat prin dereglarea reabsorbiei aminoacizilor, glucozei, fosfailor cu instalarea acidozei. Pierderea fosfailor conduce la apariia rahitismului rezistent la vitamina D (diabetul fosfat). Reabsorbia tubular a ureei Urea este reabsorbit n proporie de 40% prin mecanisme pasive, care acioneaz pe tot parcursul sistemului tubular, n funcie de gradienii de concentraie tub - spaiu peritubular i de fluxul urinar. Rata excreiei urinare a ureei este direct proporional cu concentraia sanguin i invers proporional cu permeabilitatea tubului distal. Tulburrile procesului de reabsorbie a ureei pot fi urmare a unui dezechilibru glomerulotubular cauzat de leziuni ale glomerulului cu eliminri mici de uree n ultrafiltrat, dar sunt uneori i consecine a patologiei strict tubulare. Hipercatabolismul proteic asociat cu modificri hidroelectrolitice importante, care suprasolicit funcia tubular determin retenia ureei n snge. Hemolizele acute, bolile infecioase grave, arsurile, deshidratrile, diareele sunt stri, n care este depit capacitatea de reabsorbie tubular a ureei i retenia acesteia n snge. Procese patologice ce deregleaz reabsorbia tubular Afeciuni tubulare ereditare Diabetul insipid nefrogen are la baz o anomalie ereditar, transmis dominant i legat de sex i se caracterizeaz prin areactivitatea epiteliului tubului contort distal la aciunea hormonului antidiuretic, ceea ce deregleaz reabsorbia apei i conduce la poliurie. Se presupune c la baza procesului patologic st un deficit enzimatic, astfel nct ADH-ul fixat pe celulele tubulare nu poate activa receptorii citoplasmatici i ulterior adenilatciclaza i sinteteza de AMPciclic - mesagerul permeabilizrii tubului distal fat de ap. Lipsa de rspuns la ADH ul administrat exogen limiteaz localizarea leziunii, fie la nivelul receptorului, fie la nivelul enzimelor implicate n sinteza AMP-ului ciclic. Diabetul renal glucozuric reprezint o tubulopatie ereditar n care glucozuria apare la valori normale ale glicemiei. Se deosebesc dou forme clinice ale diabetului renal glucozuricdiabetul renal glucozuric obinuit, substratul cruia sunt nefronii cu leziuni importante i cu perturbarea procesului de reabsorbie activ proximal i diabetul renal glucozuric, substratul cruia este populaia nefronal cu leziuni severe i tulburri ale mecanismului de transport al glucozei. Rahitismul rezistent la vitamina D este un sindrom care poate fi ereditar sau dobndit. Boala se manifest prin rahitism (la copii) sau osteomalacie (la aduli), cu hiperfosfaturie i hipofosfatemie, hipocalciurie i cu creterea activitii fosfatazei alcaline n snge. Ca mecanism patogenetic a rahitismului rezistent la vitamina D se presupune existena unui deficit n sistemul enzimatic al transportului tubular a fosfailor asociat cu pierderea capacitii de rspuns la vitamina D i parathormon. Se consider, c ar avea loc i un deficit al absorbiei de calciu i fosfai la nivelul intestinului printr-un hiperparatiroidism secundar. Cistinuria este o anomalie ereditar cu transmirtere recesiv. n formele severe se caracterizeaz prin eliminarea urinar crescut a patru aminoacizi dibazici - cistina, lizina, arginina i ornitina. Concentraia plasmatic a acestor aminoacizi rmne normal. Sindromul de Toni - Debre Fanconi este o tubulopatie complex congenital sau dobndit (prin intoxicaii cu metale grele). Mecanismul modificrilor funcionale sunt determinate de blocaje enzimatice n celulele tubilor proximali sau existena unor afeciuni cu deficit enzimatic secundar. Deficitele enzimatice localizate la nivelul sistemelor transportoare mpiedic generarea i utilizarea n ciclul Krebs a energiei necesare proceselor de transport. Consecinele pierderilor fosfailor, glucozei i aminoacizilor stau la baza simptomelor clinice poliuriei, constipaiei, rahitismului vitaminorezistent (la copii) sau osteomalaciei (la aduli). Sindromul Hartnup este o afeciune familial transmis printr-o gen autosomal recesiv. Boala se manifest printr-o simptomatologie asemntoare pelagrei. n urina acestor bolnavi unii aminoacizi ca alanina, serina, asparagina, glutamina, valina, finilalanina, tirozina,

59

triptofan, histidina i citrulina se gsesc n cantiti foarte mari, alii, ca taurina, glicina, cistina, acid glutamic, lizina n cantiti normale sau moderat crescute. n sindromul Hartnup se constat tulburarea absorbiei intestinale i reabsorbiei tubulare a triptofanului, precum i diminuarea tranformrii triptofanului n nicotinamid. Consecina acestor tulburri este, pe de o parte, aminoaciduria, pe de alt parte - producerea unor cantiti crescute de indican care se elimin cu urina. Diabetul salin renal (pseudohipoaldosteronismul) face parte din tubulopatiile cu transmitere autosomal recesiv. Este caracterizat prin pierderi urinare de sare n condiiile unui aport normal ca urmare a insensibilitii tubilor la aciunea aldosteronului. Lipsa rspunsului tubului n diabetul salin renal localizeaz procesul fie la nivelul receptorului tubular, fie la nivelul transmiterii informaiei de la receptorul aldosteronic la efectorul tubular. Ca urmare se instaleaz hiponatriemie, hipocloremie i hipocalcemie, vom, anorexie, oprirea creterii somatice, tegumente palide, adinamie, ascensiuni febrile. Sindromul Bartter (hipokaliemia cronic ereditar) este o afeciune cu transmitere recesiv. Boala are ca substrat o hipertrofie a aparatului juxtaglomerular i se traduce prin hipokaliemie si hiperpotasiurie, hipernatriemie, alcaloz. Veriga principal patogenetic este reducerea volumului de lichid extracelular (prin diureza osmotic antrenat de ionii care nu se reabsorb), cu creterea reninei plasmatice, cu tensiunea arterial normal (prin eliminarea de prostaglandine E), sporirea secreiei de aldosteron i alcaloz hipokaliemic. Tendina de excretare a Na+ se manifest prin scderea volumului extracelular, ceea ce va activa sistemul renina - angiotensin - aldosteron, hiperaldosteronism secundar cu reabsorbia ionilor de sodiu n schimbul ionilor de K, hipokaliemie. Sindromul Lowe (sindromul oculocerebral) este o afeciune ereditar cu transmitere recesiv legat de sex. O serie de manifestri extrarenale (ntrziere statuto-ponderal, osteoporoz, retardare mintal, hipotonie muscular, areflexie tendinoas, cataract, glaucom i nistagmus) este asociat leziunilor tubulare proximale (proteinurie, hiperaminoacidurie, glucozurie, fosfaturie) i distale (eliminri masive de acizi organici neaminai, scderea capacitii de concenrare a urinei, acidoz hipercloremic i hipercalciuric cu scderea capacitii de reabsorbie a bicarbonailor. Histologic se determin tubi atrofici, fibroz interstiial focal, hialinizri glomerulare. Dereglarea mecanismelor de diluie i concentrare a urinei Diluia i concentrarea urinei reprezint dou procese, prin intermediul crora se realizeaz fie reinerea electroliilor (procesul de diluie), fie economisirea de ap (procesul de concentraie). Economisirea de electrolii n procesul de diluie se realizeaz prin eliminarea exesului de ap cu cantiti mici de electrolii. Economisirea de ap prin procesul de concentrare se realizeaz datorit eliminrii exesului de elctrolii cu cantiti mici de ap. Elementul fundamental al mecanismelor de diluie i concentrare a urinei este reprezentat de variaiile concentraiei osmolare a interstiiului renal, care crete progresiv n direcia corticomedular: n regiunea corticala egal cu 300 mOsm-l, iar n cea medular i papilar - 12001400mOsm-l. Meninerea acestui gradient este posibil datorit urmtoarelor particulariti: impermeabilitii pentru ap i permeabilitii pentru ionii de Na a segmentului ascendnt a ansei Henle; dependenei permeabilitii epiteliului tubular de hormonul antidiuretic; dependenei reabsorbiei distale a Na de aldosteron; difuziunii ureei din tubul colector n interstiiu. Mecanismele care fac posibil diluia i concentrarea urinii depind de activitatea difereniat a segmentelor tubului urinifer, de particularitile irigaiei sanguine peritubulare i a esutului interstiial, toate aceste structuri formnd o unitate morfofuncional. Funciile acestei uniti pot fi tulburate de hiposecreia hormonului antidiuretic (diabetul insipid), n polidipsie cu consumul exagerat de ap, la lezarea direct a tubilor, n boli renale cronice (pielonefrite cronice, uropatii obstructive, nefrite interstiiale cronice).

60

Osmolaritatea urinii definitive variaz mult - rinichiul normal elaboreaz urin cu osmolaritatea ntre 1005- 1035 mOsm-l , ceea ce se numete normostenurie. Hipostenurie (diureza apoas) este o tulburare a mecanismului de diluie i concentrare a urinii caracterizat prin elaborarea urini cu o osmolaritate mai mic dect cea a plasmei . Aceasta se ntlnete n hiperhidratri, diabet insipid, faza compensat a insuficienei renale cronice i se asociaz cu poliurie. Poliuria hipostenuric poate fi consecina leziunilor tubilor contori distali, incapabili de a concentra urina hipotonic din segmentul ascendent al ansei Henle. Urina hipotonic trece n tubii colectori, care nu mai posed capacitatea de a concentra urina, aceasta eliminndu-se neconcentrat. Hipostenuria mai apare datorit areactivitii epiteliului tubular la aciunea hormonului antidiuretic. Izostenuria este o tulburare a mecanismului de diluie i concentrare a urinii, caracterizat prin eliminarea urinei definitive cu osmolaritatea egal cu cea a plasmei sangvine deproteinizate. Aceast tulburare apare n cadrul leziunilor difuze ale epiteliului tubilor renali, a canalului colector; leziunilor la nivelul ansei Henle. n acest caz nu se efectuaz trecerea ionilor de Na fr ap n interstiiu i diluia (hipotonizarea urinii ) n ramura ascendent a ansei Henle, la fel nu este posibil nici hipertonizarea interstiiului. Hiperstenuria se caracterizeaz prin elaborarea urinei cu osmolaritatea peste 1035 mOsm-l i se ntlnete n strile de deshidratare, n diabetul zaharat i a. Aceast tulburare nsoete de obicei oliguria. Sindromul nefrotic Sindromul nefrotic reprezint un complex de simptoame caracteristice dereglrii funciilor tubulare proteinurie tubular, hipoalbuminemie, disproteinemie, hiperlipidemie i edeme. Sindromul nefrotic se poate dezvolta primar, precum n cazul nefrozei lipoide, glomerulonefritei membranoase, glomerulonefritei membranozoproliferative. La copii s-a depistat sindrom nefrotic congenital. Sindromul nefrotic secundar se dezvolt n cazul glomerulonefritei cronice, amiloidozei, nefropatiei gravidelor, n boala serului, artrita reumatoid, n intoxicaii cu sruri de metale grele s.a. La baza sindromului nefrotic de orice etiologie st alterarea podocitelor i membranei bazale glomerulare de complexele imune, sedimentarea amiloidului, a maselor hialinofibrinoase i creterea permeabilitii filtrului glomerular pentru proteinele plasmatice. Mecanismul creterii permeabilitii filtrului glomerular n nefroza lipoid const n pierderea sialoproteinelor din membrana filtrant, care menine bariera electrostatic i mpiedic filtrarea moleculelor de proteine polianionice. Prin filtrul glomeruluar hiperpermeabil n urina primar se filtreaz albuminele (pna la 15-20g n 24 ore), ceea ce determin hipoproteinemia (hipoalbuminemia). Concentraia proteinelor plasmatice se reduce pna la 30-20 g/l. Hipoalbuminemia, la rndul su, determin scderea presiunii oncotice a plasmei i extravazarea lichidului n spaiul interstiial. Hipovolemia consecutiv induce excitarea volumoreceptorilor cu eliminare de aldosteron, a osmoreceptorilor cu eliminarea hormonului antidiuretic i activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, cu reinerea apei i a ionilor de Na n organism. n cadrul sindromului nefrotic n snge paralel cu hipoalbuminemiea crete coninutul 2- i - globulinelor, se dezvolt hiperlipidemia prin acumularea lipoproteinelor cu densitate joas i foarte joas, crete nivelul de colesterol i fosfolipide. Ca factori patogenetici primordiali, ce contribuie la instalarea hiperlipidemiei, se consider scderea activitii lipazei lipoproteice i creterea funciei lipoproteinsintetic a ficatului. Lipoproteidele parial se filtreaz n urina primar, apare lipiduria, iar acumularea proteinelor i lipidelor n urina primar conduce la distrofia epiteliului canalicular. Ca rezultat al creterii permeabilitii filtrului glomerular, cu urina definitiv se elimin i alte substane proteice, aa ca transferina, imunoglobulina G, antitrombina III, factorii plasmatici ai coagulrii - IX, XI, XII. n rezultatul pierderii acestor substane la bolnavii cu sindromul nefrotic se dezvolt tromboembolii, scade rezistena imunologic, apar anemii deficitare de Fe, hipovitaminoze D i C, hipocalcemie.

61

Complexul de simptoame descris se refer mai mult la tabloul clinic al sindromului nefrotic primar. n cazul sindromului nefrotic secundar sunt prezente i simptoamele specifice bolii, pe fondalul creia s-a dezvoltat acest sindrom. 37.3. DEREGLRILE SECREIEI TUBULARE Secreia activ a ionilor de K n schimbul reabsorbiei active a ionilor de sodiu ncepe n tubul distal i continu i n tubul colector. (Ionii de Na se pot schimba i cu ionii de H n conformitate cu necesitile actuale ale organismului). Schimbul ionilor de Na i K se realizeaz n urma modificrilor gradientului lor de concentraie, prin intermediul unei pompe Na - K, care reabsoarbe sodiul din tubi i elimin din celul n urin ionii de H sau K. La aceasta se asociaz i transferul de Cl-. Ionii de Na sunt schimbai pe ionii de H n caz de acidoze, iar pe ionii de K n caz de alcaloze. Astfel, creterea concentraiei de K n snge n alcaloz induce creterea secreiei renale a aceluiai ion, ns inhib secreia ionilor de H, care reinndu-se n snge scade valoarea pH ului pn la valori normale. Din contra, scderea concentraiei ionilor de K n snge n acidoze induce scderea secreiei tubulare a aceluiai ion, ns crete secreia ionilor de H, ceea ce va conduce la alcalinizare i la normalizarea pH-ului. Amoniacul se formeaz din glutamin sub influiena glutaminazei n epiteliocitele tubilor pe ntreg parcursul cu excepia segmentului subire a ansei Henle. Acceptnd ionul de hidrogen secretat n lumenul canalicular, NH3 se transform n ion NH 4+. Ionul de amoniu se combin cu clorul urinar i se elimin prin urin sub form de clorur de amoniu conform reaciei: NH 4++ Na+ Cl- = NH 4+Cl- + Na+. n schimbul ionului de amoniu se reabsoarbe ionul de sodiu. Procesul de amoniogenez contribuie la eliminarea din organism a valenelor acide n schimbul valenelor alcaline i la meninerea echilibrului acidobazic. n caz de micorare a masei nefronilor funcionali, de exemplu n insufuciena renal cronic, secreia ionilor de hidrogen scade, deoarece viteza filtraiei glomerulare este sub nivelul de 40 ml/ min, ceea ce se soldeaz cu acumularea ionilor de hidrogen n snge i dezvoltarea acidozei excretorii. Acidoza cronic, la rndul su, conduce la progresarea patologiei renale. n bolile caracterizate prin alterri tubulare se deregleaz procesul de secreie a ionilor de hidrogen i formarea ionilor de amoniu, ceea ce micoreaz rezervele bazice din organism. Incapacitatea canaliculelor renale de a secreta H+ i de a reabsorbi bicarbonaii conduce la apariia acidozei canaliculare distale i proximale. n cadrul acidozei canaliculare distale se deregleaz funcia de acidulare a urinii, determinat de incapacitatea poriunii terminale a nefronului de a regla gradientul H + ceea ce conduce la micorarea excreiei amoniului. Se presupune, c aceste dereglri depind de deficitul sistemelor enzimatice de transport determinate ereditar. Ca sindrom, acidoza distal poate fi ntlnit n hipergamaglobulinemie, hepatit cronic activ, hiperparatireoz primar, uropatii obstructive. n acidoza proximal este tulburat capacitatea canaliculelor de a reabsorbi bicarbonaii. Patologia poate avea caracter ereditar (boala Wilson, cistinoza) sau se ntlnete ca sindrom n bolile sistemice i la administrarea preparatelor diuretice inhibitori ai carboanhidrazei (diacarb). n cadrul acidozei tubulare proximale se tulbur nu numai transportul ionilor de hidrogen, ci i a substanelor reabsorbite proximal - glucoza, fosfaii, acidul uric i aminoacizii. Complexul tulburrilor enumerate se atest ca sindromul Fanconi. Secreia ionilor de H n tubul contort distal i n cel colector se efectuaz activ, mpotriva gradientului de concentraie. Aceast secreie contribuie pe de o parte la recuperarea ionilor de sodiu, pe de alt parte - la eliminarea acizilor din organism, care asigur meninerea n limitele normale a pH-ului sanguin. Secreia ionilor de H st la baza procesului de acidifiere a urinii. Ionii de H devin liberi n celula tubular sub influena anhidrazei carbonice care catalizeaz sinteza acidului carbonic din CO2 i H2O. Acesta din urm disociaz n H+ i HCO3- . Schimbul ionic se efectueaz prin dou mecanisme principale: 1) schimbul ionic dintre H+ i Na+ n procesul de reabsorbie a bicarbonailor (descris mai sus);

62

schimbul ionic dintre H+ i Na+ prin transformarea fosfatului disodic (Na2HPO4) din lumenul tubular n fosfat monosodic (NaH 2PO 4). Astfel, un ion de Na este reabsorbit n schimbul unui ion de H, care se elimin prin urin sub form de fosfat monosodic (acid) conform reaciei: Na 2HPO 4 + H+ = NaH 2PO 4 + Na+. Ionul de Na se combin cu ionul HCO3- i trece n snge sub form de bicarbonat de sodiu, iar fosfatul acid se elimin prin urin. Atunci cnd pHul urinar atinge valoarea de 4,5- 4,8, transportul ionilor de H se oprete i acesta se acumuleaz n organism. 37.4. DEREGLRILE EVACURII URINEI Vehicularea urinei pe traseul urinar poate fi blocat de diverse procese la orice nivel: la nivelul tubilor renali, a bazinetului, ureterelor, vezicei urinare, uretrei. Consecina final a blocului evacurii urinei este nefropatia obstructiv i uropatia obstructiv. Nefropatia obstructiv este genericul, care ntrunete totalitatea de leziuni renale aprute consecutiv (secundar) obstruciei tractului urinar. Severitatea lezrii parenchimului renal depinde de natura, localizarea i durata obstruciei, de presiunea urinei proximal de obstrucie. Uropatia obstructiv este genericul, care ntrunete modificrile structurale aprute n tractul urinar (nu n rinichi) proximal de locul obstruciei. Poate exista izolat, fr leziuni parenchimatoase sau n asociere cu nefropatii. Nefropatiile obstructive Cauzele nefropatiilor obstructive sunt toi factorii, care mpiedic scurgerea normal a urinei: urolitiaza, adenomul prostatic, tumoare pelvin, tumoare extrinsec sau intrinsec a cilor urinare, bride vasculare sau fibroase etc. Veriga principal patogenetic a nefropatiilor obstructive este creterea presiunii urinei n cile urinare i consecutiv n tubii renali pn la capsula Bowman. Aceasta micoreaz gradientul de presiune intracapilar i intracapsular, ceea ce diminueaz, iar la dispariia gradientului sisteaz filtraia. La fel exist un gradient de presiune proximo-distal pe traseul cilor urinare, care asigur vehicularea urinei prin sistemul tubular, calice, bazinet, ureter i vezic. Cnd fluxul urinar este interceptat la orice nivel al tractului urinar, vehicularea urinei distal de obstacol se oprete. Datorit distensibilitii i structurilor valvulare tractul urinar extrarenal acumuleaz o cantitate de urin protejnd sistemul tubular intrarenal de presiunea anormal crescut. Pe msura acumulrii urinei n volum ce depete distensibilitatea cilor urinare efectul protectiv diminueaz i crete presiunea intratubular pn la valori egale cu presiunea intracapilar cu sistarea procesului de filtrare. Presiunea intrabazinetal persistent crescut comprim i lezeaz parenchimul renal mai nti n regiunea papilei renale, iar ulterior i ntreg parenchimul survine etapa alterrii organice a parenchimului renal. n nefropatia obstructiv frecvent apare pielonefrita, care reprezint factorul patogen secundar. Necroza papilar, expresie maxima a suferinei esutului renal din cadrul nefropatiei obstructive este efectul comun al obstruciei i infeciei urinare. Una din cauzele frecvente ale patiilor obstructive este urolitiaza. Urolitiaza Etiologia. Cauzele nefro- i urolitiazei convenional pot fi clasificate n dou grupuri: 1. cauze exogene: consumul apei ce conine o cantitate exagerat de ioni de Ca; consumul alimentelor hipovitaminizate (n special deficitul vitaminei A). factori infecioi: infeciile cilor urinare, tractului digestiv, a aparatului genital. 2. Cauze endogene: tulburrile metabolismului (podagra, boala mielomic); endocrinopatii (disfucii tiroidiene i paratiroide). Condiiile de baz pentru dezvoltarea uro- i nefrolitiazei pot fi: micorarea coninutului urinar de solubilizani ce menin srurile urinare n stare dizolvat (ureea, creatinina, xantina, citraii) i de inhibitori ai cristalizrii srurilor (pirofosfat anorganic);

63

creterea n urin a coninutului de ageni ce declaneaz procesul de cristalizare a srurilor (mucoproteine, sruri ale acidului piruvic, colagen, elastina); modificarea pH- ului urinei : la un pH egal cu 5,0 sedimenteaz preponderent srurile acidului uric, la pH 7,0 srurile de amoniu i fosfatul de Ca; creterea concentraiei srurilor n urin; 5) tulburarea evacurii urinei - urostaza. Patogenia. Patogenia urolitiazei n prezent nu are o interpretare univoc. Reieind din faptul, c pietrele urinare constau dintr-un component organic i unul mineral, pentru explicaia dezvoltrii nefrolitiazei au fost propuse dou teorii. Conform teorii de cristalizare procesul de formare a calculilor este iniat de cristalizarea srurilor cu includerea ulterioar a componenilor organici (fibrina, colagenul). Conform teoriei coloidale se consider, c la nceput se formeaz matricea organic i pe aceast matrice are loc cristalizarea srurilor. Urina este o soluie cu coninut bogat de substane dizolvate n concentraii ce depesc cu mult limita lor de solubilitate. Echilibrul fiziologic a concentraiei substanelor litogene i a inhibitorilor cristalizrii srurilor i formrii de calculi reprezint factorul ce menine srurile n stare dizolvat i previne sedimentarea lor. Dereglarea acestui echilibru este mecanismul patogenetic principal al calculogenezei. Exist legiti generale ale litogenezei comune pentru toate cazurile. n plus mai exist o serie de particulariti litogenice, etiologice i clinice caracteristice urolitiazei infantile. La copii urolitiaza apare frecvent pe fundalul diferitor malformaii congenitale n aparatul urinar i n diferite perturbri metabolice, condiii prin care afeciunea progreseaz rapid. Litiaza renal debuteaz n contextul infeciilor aparatului urinar sau se asociaz la infeciile aprute primar, uneori fiind dificil a preciza relaiile de cauz - efect. Noiunea de calculi infecioi presupune concremente constituite din fosfat de magneziu, fosfat de amoniu i apatite carbonice n formarea crora se implic decisiv infeciile aparatului urinar. Un factor absolut indispensabil pentru constituirea calculilor infecioi este scindarea rapid a ureei sub aciunea ureazei bacteriene pn la amoniac i dioxid de carbon. Doar n prezena acestei enzime rezervele alcaline ale urinei, concentraia de amoniu, bicarbonatul i carbonatul devin suficiente pentru cristalizarea triplu fosfailor i apatitei carbonice. Ureaza este secretat doar de unele bacterii, deaceea multiplicarea lor n urin, constituie veriga patogenetic principal a calculogenezei. Se cunosc peste 45 de specii microbiene productoare de ureaz, cel mai frecvent (72%) , fiind izolat Proteus. Mult mai rar se identific Klebsiella Pseudomonas i alte specii. (De notat c cel mai frecvent agent patogen al infeciilor aparatului urinar Escherihia coli nu produce ureaz.). Este evident faptul, c toi factorii ce predispun la apariia infeciilor urinare, inclusiv anomaliile de dezvoltare ale organelor aparatului urinar, refluxul vezico-ureteral, disfunciile neurogene ale vezicii urinare, sunt concomitent i factori de risc pentru dezvoltarea uroliilor infecioi. Pe de alt parte, nlturarea acestora diminueaz mult incidena recidivelor infeciilor reno-urinare i astfel i recidivele urolitiazei. Calculii metabolici sunt consecin a dismetabolismelor general asociate cu eliminarea n exces cu urina a diferitor metabolii: ionii de calciu, oxalai, citrai, acidul uric, cistina i a. Hipercalciuria poate fi consecin a imobilizri ndelungate, hiperdozrii vitaminei D, acidozei tubulo-renal, hiperparatireoidismului primar i a. Hipercalciuria primar este n relaie cu absorbia exagerat a calciului la nivel de intestin, care determin creterea moderat a calciului n lichidele extracelulare, suprimarea produciei de parathormon i ca urmare inhibiia reabsorbiei calciului n tubii renali. Hipercalciuria renal reprezint un deficit de reabsorie tubular a calciului - primar sau dobndit, care determin incapacitatea rinichilor de a reine calciul, acesta eliminndu-se n exces cu urina. Hipocitraturia reprezint o verig substanial a lanului patogenetic de evoluie a Caurolitiazei. Calciul ionizat formeaz compleci cu citraii, care se prezint ca inhibitori de mare for ai cristalizrii oxalailor calcici din urin. Hipocitraturia manifest este un semn

64

premontoriu de acidoz tubular, care adesea asociaz nefrolitiaza. n pofida celor stabilite, examemele strii acido-bazice la pacienii cu urolitiaz calcic recidivant i hipocitraturie nu se atest stare de acidoz metabolic pregnent. Ulterior s-a depistat c n procesul de reglare a excreiei citrailor este esenial nu att acidoza sistemic, ct acidoza intracelular din epiteliul tubilor proximali, care suprim transportul natriului citrat prin marginea n perie. Deperdiiile urinare de bicarbonai cu descindere n acidoz intracelular i hipocitraturie se pot induce i prin administrarea excesiv de calciu. Monitorizarea proceselor de precipitare a srurilor de Ca este o prerogativ a inhibitorilor proteici de cristalizare a substanelor dizolvate n urin. Printre acetea se consemneaz glicozaminoglicanii, nefrocalcina, uropontina, glicoproteina Tamm- Horsfall, litostatina renal. Mecanismele principale care se opun proceselor de litogenez sunt cele de inhibiie a srurilor de Ca, ncastrare a cristalelor, regenerarea uroteliului e prevenirea aderrii la acesta a srurilor. Hiperoxaluria constituie un factor litogen cu pondere mai mare n raport cu hipercalciuria. Pna la 90% de oxalai urinari sunt de origine endogen, constituind produi metabolici finali ai unor substane, n primul rnd al carbonailor i al acizilor aminai. Se evideniaz hiperoxaluria primar i secundar. Hiperoxaluria primar este o maladie ereditar cu transmiterea autosomal-recesiv. n funcie de caracterul defectului enzimatic aceast patologie include dou variante. Prima presupune deficitul de enzim hepatic alanin-glicoxilat-aminotransferaza cu excreie urinar a acizilor oxalic, glicolic i glicooxalic. A dou variant este cauzat de carena Dgliceratdehidrogenazei. Pentru aceast variant nu este caracteristic hiperexcreia de acid glicolic i glicooxalic. Hiperoxaluria secundar sau exogen se poate iniia prin consum exesiv de acid oxalic, absorbie intens de oxalai n tubul digestiv, n urma diferitelor afeciuni intestinale sau dup intervenii chirurgicale pe tubul digestiv. Absorbia de oxalai la nivel de intestin este un proces pasiv, n mod normal absorbinduse pn la 10% din cantitile ingerate. Calciul ionic formez cu acidul oxalic un complex dificil solubil, ceea ce limiteaz absorbia oxalailor, n timp ce deficiena calciului favorizeaz absorbia oxalailor. Concentraia calciului intestinal poate fi redus n carena alimentar, consumul alimentar excesiv de acizi grai liberi care leag calciul, n afeciuni ale tubului digestiv, intervenii pe intestin. Toate cele enumerate constituie fundalul favorabil absorbiei de acid oxalic liber i deschideri spre hiperoxalurie. Hiperuricozuria se consider un factor esenial de risc pentru iniierea nefrolitiazei urice. Hiperuricozuria se ntlnete att pe fondal de hiperurichemie, ct i la valori normale ale acidului uric n snge. Una din premizele studiate recent al produciei excesive de acid uric este deficitul enzimei hipoxantinguanidinfosforiboziltransferaz. n funcie de gradul acestui deficit, se constat un diapazon foarte larg de semne clinice, sistematizate ca sindromul Lesch- Nyhan. Boala se manifest prin coreartroz, diferite tulburri neurologice i poate determina insuficiena renal deja n perioada infantil. Excreia exagerat a acidului uric poate fi i de origine renal n acest caz hiperuricozuria evolueaz n lipsa hiperuricemiei. Hiperuricozuria poate fi adesea un element al afectrii globale a transportului tubulo-renal, caracteristic unor stri morbide (sindromul Fanconi, boala Willson, cistinoza etc.), dar poate fi i secundar ca o stare de hiperhidratare i hiponatriemie. Hiperuricozuria este un factor de risc pentru formarea concrementelor de oxalai calcici. Este o deducie sugerat de excreia crescut de acid uric ce caracterizeaz funcia renal a bolnavilor cu forme grave de urolitiaz prin calciu oxalic. Uraii pot constitui nucleele de precipitare a calciului oxalic, epiuznd inhibitorii naturali ai cristalizrii srurilor dizolvate n urin. Acidul uric este sintetizat din xantin sub aciunea enzimei specifice xantioxidazei. Aadar, un deficit ereditar al denumitei enzime poate determina concentraia supranormativ a

65

xantinei n snge i urin. Potenialul nefrotoxic al xantinel rezid din naltul su clearance filtraional i reabsorbia practic imposibil. De cele mai dese ori xantinuria este de natur iatrogen fiind provocat de blocarea xantinoxidazei prin alopurinol indicat n hiperproducia de acid uric. Un semn caracteristic al xantiuriei este coloraia n oranj a urinei. Cistinuria este o afeciune familial cauzat de defectul genetic al absorbiei tubulare a cistinei i ai altor aminoacizi dibazici: lizinei, ornitinei i argininei. Cistinuria clasic, care se transmite recesiv-autosomal trebuie difireniat de cistinuria izolat, de imaturitatea tubulor renali ai nou-nscuilor, de aminoaciduria generalizat (sindromul Fanconi) i de acidemiile organice. Asocierea frecvent a cistinuriei la o serie de alte dismetabolisme nu exclude prezena uroliilor din calciuoxalat i acid uric, cistina nsi constituind nucleul de cristalizare a acestor sruri. Consecinele nefrolitiazei sunt hidronefroza, nefroscleroza, pielita, pielonefrita, abscesele renale. 37.5. DEREGLRILE FUNCIEI ENDOCRINE A RINICHILOR. Funcia endocrin este exercitat de aparatul juxtaglomerular al rinichiului, care incret renina, factorul vasodilatator medulina, eritropoetina i kininogenine. Renina este o enzim proteolitic sintetizat de ctre celulele granulare juxtaglomerulare. Eliberarea reninei n circulaia sangvin este declanat de stimuli provenii la nivelul diverselor formaiuni ale aparatului juxtaglomerular. Renina eliberat n sngele circulant iniiaz o cascad de reacii metabolice conform schemei din fig.1. Rezultatul final este conversia angiotensinogenei inactive n angiotensin activ. Actualmente la sistemul renal renin-angiotensin s-au mai adugat adevrate sisteme reninelaboratoare depistate i n alte organe. Astfel de substane renin-like denumite izorenine au fost semnalate n glanda submaxilar, uter i placent, lichidul amniotic, limf, peretele arterelor i miocardului, esutul nervos i mai ales n hipofiz i epifiz. Reglarea secreiei reninei la nivelul aparatului juxtaglomerular se realizeaz prin intermediul mai multor factori: fluxul sangvin renal; variaiile sodiului plasmatic i urinar; volumului sangvin total; - modulaii ale activitii nervoase vegetative.

PRERENINA FACTOR DE ACTIVARE RENINA

ANGIOTENSINOGEN (2 globulina)

ANGIOTENSINA I ANTIRENINA

66

ANGIOTENSINA II

ANGIOTENSINA III

ANGIOTENSINAZE Fig.37.1. Componentele sistemului renin- angiotensin Rolul sistemului renin-angiotensin. S-a constatat c angiotensina activ are dou aciuni necontestate: efect vasoconstrictor i aldosteron-eliberator. n afara aciunii proprii angiotensina exercit o serie de aciuni mediate de ctre catecolamine i aldosteron. Sistemul reninizorenin-angiotensin se comport ca un sistem hormonal unitar. Diverii excitani fiziologici (ischemie, hiponatriemie, hipovolemie, hipotensiune etc.) determin eliberarea de renin i izorenin tisular, urmat de creterea coninutului de angiotensin cu efectele vasculare, metabolice i comportamentale generale ce se ntregesc i se completeaz reciproc. Prin aciuni vasoconstrictoare, aldosteroneliberatoare i stimulatoare asupra sistemului simpatoadrenal, sistemul renin-angiotensin determin creterea rezistenei periferice i volemiei, genernd asfel hipertensiunea arterial. Creterea presiunii arteriale poate s apar fie ca reacie compensatoare tranzitorie n caz de hipotensiune, hipovolemie, ischemie renal, fie ca fenomen persistent ntreinut de alterarea morfofuncional a parenchimului renal. n afar de implicaiile prin efecte vasoconstrictoare n diferite sindroame hipertensive, sistemul renin- angiotensin se manifest i prin perturbarea secreiei normale de aldosteron. Activitatea reninei plasmatice prezint valori crescute n diverse forme de hiperaldosteronism secundar nsoite de hipertensiune i edeme. Eritropoetina. n urma hipoxiei n circulaia sistemic apare un factor cu aciune stimulatoare asupra eritropoezei. Acest factor a fost denumit factor stimulator al eritropoezei (FSE) sau eritropoetin. S-a precizat c eritropoetina este produs n cea mai mare parte la nivelul rinichiului. HIPOXIA

RINICHI

FICAT

ERITROGENINA

GLOBULINA PLASMATIC

ERITROPOETINA

ORGANE HEMATOPOETICE Fig. 37.2. Formarea i efectele eritropoetinei Referitor la mecanismul de formare i la efectele eritropoetinei s-a determinat o analogie cu sistemul renin- angiotensin i plasmakinine. Eritropoetina s-ar produce ca i angiotensina i plasmakininele biologic active n urma aciunii enzimatice asupra unei globuline plasmatice.

67

Deasemenea se poate afirma, c eritropoetina face parte din grupul polipeptidelor plasmatice, biologic active. Stimularea eritropoezei prin eritropoetin determin creterea volumului globular sanguin n timp ce angiotensina i plasmakininele intervin n reglarea volumuli plasmatic. Factorul vasodilatator renal n zona medular a rinichiului s-au pus n eviden celule interstiiale ncrcate cu lipide. Acestea au toate caracterele unor celule secretoare i sunt n strns legtur cu vasa rectae i cu tubii uriniferi. Faptul c celulele respective au proprieti secretoare i c ncrcarea lor cu lipide variaz, a atras atenia asupra posibilitii ca acestea s aib rol n producerea i eliberarea de lipid renomedular antihipertensiv. Prostaglandine. La nivelul rinichiului s-au pus n eviden mai multe tipuri de prostaglandine. Scheletul tuturor acestor substane au la baz structura chimic a unui acid gras nesaturat cu 20 atomi de carbon - acidul prostanoic. n cercetrile efectuate s-a demonstrat, c medulina este alctuit din mai muli componeni de natur lipidic printre care PGE 2 i PGF1-alfa i PGA2. Dintre acestea aciunea vasomotoare cea mai marcat o posed PGE2. Studiile ulterioare au precizat, c n zona medular a rinichiului se gsesc i alte prostaglandine cum ar fi PGF2- alfa. Odat sintetizate la nivelul rinichiului, prostaglandinele sunt imediat catabolizate enzimatic de ctre 15- hidroxiprostaglandindehidrogenaz. Prostaglandinele acioneaz n doze foarte mici, de ordinul nanogramelor. Aciunea lor difer de la un organ la altul. Activitatea rinichiului este intens influenat att la nivelul polului vascular ct i tubular de ctre prostaglandine. La nivelul arterei renale prostaglandinele pot induce o puternic vasodilatare, reducnd rezistena patului vascular renal. Modificrile hemodinamice renale determin atfel o cretere a fluxului plasmatic renal, debitului urinar i excreiei sodiului. Efecte similare produc PGA1 i PGA2. Mai mult, efectele hemodinamice ale prostaglandinelor la nivel renal sunt selective, producnd o redistribuie a fluxului sanguin renal: creterea fluxului sanguin n zona cortical i scderea debitului sanguin la nivelul medularei. La nivelul tubului urinifer, prostaglandinele determin o scdere a reabsorbiei sodiului i eliminarea crescut cu urina a acestuia. Enzime kininformatoare Kininogenele (de ex., kalicreinogenul), eliberate n snge acioneaz asupra unei globuline plasmatice (kininogen) cu formarea unor substane biologic active de tipul bradikininei. Imediat dup formare, plasmakininele sunt rapid inactivate de catre carboxipeptidaze (kininaze) prin desprinderea argininei din lanul polipeptidic. KALICREINOGEN KALICREINA

KININOGEN

PLASMAKININE Fig.37.3. Schema kalikreinogen- kinine.

KINAZELE

Formate n torentul circulator, plasmakininele i manifest efectele multiple, inclusiv vasodilataia i creterea permeabilitii capilare. La nivel renal aceste efecte sunt prezente n plenitudinea lor.

68

S-au descris fenomene de adevrat competiie ntre polipeptidele vasoactive la nivelul capilarelor renale i din circulaia general. Un exemplu elocvent este echilibrul dinamic ce se instaleaz ntre sistemele renin-angiotensin i cel plasmakininic. n funcie de predominarea activitii proteolitice a kalicreinei sau a reninei asupra alfa2 globulinei plasmatice rezultatul va fi sinteza plasmakininelor (de ex., bradikinina) sau angiotensinei, cu aciuni vasculare antagoniste, ceea ce asigur meninerea irigaiei glomerulare n limitele homeostatice. 37.6. INSUFICIENA RENAL. Evoluia proceselor patologice din rinichi, lafel ca i a unor procese suprarenale i subrenale, poate rezulta insuficiena renal. Insuficiena renal reprezint sistarea temporar sau persistent a funciilor rinichilor i se caracterizeaz prin dishomeostazii generale metabolice, hidro-electrolitice, acido-bazice i circulatorii. n funcie de evoluia clinic insuficiena renal se difereniaz n acut i cronic. Insuficiena renal acut (IRA) Etiologia i patogenia IRA. Insuficiena renal acut poate fi consecina att a proceselor patologice renale (cu afeciunea parenchimului renal), ct i a proceselor patologice extrarenale (prerenale i postrenale). Din factorii etiologici prerenali fac parte factorii ce altereaz perfuzia renal i consecutiv filtrarea glomerural, fr a produce (cel puin iniial) modificri structurale n rinichi. La baza perturbrii funciei renale st deci mecanismul ischemic. n cazurile n care hipoperfuzia renal este sever i de lung durat pot aprea i leziuni de diferite grade ale parenchimului renal - n acest context la factorii prerenali se asociaz i procese patologice intrarenale. Un prim grup de factori etiologici prerenali a IRA include: - hipovolemia marcat n hemoragii masive, deshidratare (diaree, voma incoercibil, fistule digestive, abuz de diuretice, diabetul insipid i zaharat, transpiraii abundente, arsuri, hidropizii); - scderea debitului cardiac n infarct miocardic acut, embolie pulmonar, miocardite etc; - afeciuni vasculare (obstrucie reno-vascular arteroial sau venoas); - vasodilataia sever sistemic n oc de diferit etiologie, septicemii, tratament cu hipontensive; - vasoconstricia renal ndelungat n tratamentul cu adrenalin, ergotamin etc. Scderea fluxului sanguin renal care nsoete toate procesele patologice enumerate duce la redistribuirea fluxului sanguin intrarenal spre medular i cu ischemia corticalei, ceea ce reduce filtraia glomerular. Restabilirea fluxului sanguin renal poate normaliza filtraia, ns hipoperfuzia renal sever i ndelungat genereaz leziuni glomerulare i necroz tubular acut. n aceast faz, refacerea fluxlui sanguin renal nu mai amelioreaz funciile renale. Cu ct ischemia este mai sever i prelungit, cu att leziunile tubulare ischemice sunt mai grave. Leziunile renale ischemice sunt datorate penuriei energetice, influxului ionilor de Ca n celule, acidozei intracelulare, alterrii activitii pompelor ionice, disfunciilor mitocondriale. Celulele tubulare necrozate pot produce obstrucie tubular i astfel mecanismul de baz ischemic se poate complica cu un mecanism obstructiv secundar. Factorii etiologici renali ai insuficienei renale acute sunt cei cu aciune nefrotoxic toxine exogene i endogene. Efectul toxic este funcie direct a concentraiei, durata expoziiei i este influenat de factori predispozani. Cele mai importante toxice nefrotrope sunt cele exogene: solveni organici, metale grele, toxine din ciuperci, substane de radiocontrast, chimioterapeutice, antibiotice, analgezice. Substanele nefrotoxice produc leziuni ale epiteliului tubular mai exprimate la nivelul tubilor contori, care permit o retrodifuziune masiv a filtratului glomerular cu apariia oligurei. Celulele descuamate sau detritusul celular ca rezultat al aciunii toxinelor poate obstrua tubii i

69

astfel contribue la asocierea mecanismului obstructiv secundar. Mecanismul obstructiv explic oligoanuria ca manifestare a insufucienei renale prin obstacolele mecanice la nivelul tubilor uriniferi. Ulterior scderea filtraiei glomerulare este consecina creterii presiunii hidrostatice din tubii uriniferi i capsula Bowman, ce poate egala presiunea de filtrare glomerular. Dintre substanele endogene care pot produce IRA menionm: hemoglobina n liber circulaie, provenit din hemoliz i mioglobina din snge, provenit din distrucia muchilor scheletici, care se filtreaz n glomerul i ulterior se precipita n tubii renali obstrundu-i, cristale cu depunere intrarenal (calciu,oxalai, acid uric) cu acelai efect. Aciunea factorilor postrenali ai insuficienei renale acute const n obstrucia cilor urinare de un obstacol ce mpiedic eliminarea normal a urinei. Din acetea fac parte : tumori, calculi, stenoze, cheaguri de snge. Mecanismul de baz al producerii IRA n aceast situaie este obstrucia cilor urinare cu creterea presiunii hidrostatice i reducerea consecutiv a filraiei glomerulare. Obstrucia cilor urinare determin i reflexe vasomotorii cu redistribuirea sngelui intrarenal i ischemie cortical asociat; mecanismul secundar este cel ischemic. Manifestrile insuficienei renale acute. Principalele sindroame ntlnite n cadrul IRA de orice etiologie sunt: sindromul urinar, umoral i clinic. Principalele manifestri care alctuesc sindromul urinar sunt tulburrile diurezei i a capacitii de diluie i concentrare a urinii. Tulburri diurezei se manifest prin reducerea diurezei n perioada de stare a IRA sub 350400 ml/zi (oligurie), ajungnd n formele severe sub 50 ml/zi (anurie). Oliguria poate dura pn la 2-3 sptmni, dar uneori poate depi o lun de zile, situaie n care intr n joc necroza tubular, glomerulonefrita, vasculita. Dup faza de oligoanurie diureza ncepe s creasc treptat, procesul trecnd apoi ntr-o faz de poliurie (datorit receptivitii sczute la ADH a celulelor tubulare regenerate recent). Poliuria sever duce la tulburri hidroelectrolitice grave, uneori cu consecine letale. Tulburrile funciilor renale de diluie i concentrare a urinei se manifest prin izostenurie, concentraia sczut a electroliilor n urina definitiv datorit alterrii mecanismului multiplicator n contracurent ce st la baza concentrrii urinei. Treptat, paralel cu convalescena, se reia capacitatea de diluie astfel c poliuria este hipostenuric, iar ulterior se reia i capacitatea de concentrare. Sindromul umoral include tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice. Sistarea funciilor renale de meninere a constantelor biologice n limite normale, apar o serie dishomeostazii hidroelectrolitice i acido-bazice pe fundalul reteniei metaboliilor azotai de diferit grad. Retenia metaboliilor azotai se datoreaz att scderii filtraiei glomerulare, ct i hipercatabolismului proteic. Se nregistreaz creterea concentraiei de uree (rata de cretere a este de 10-20 mg%/ zi n formele necomplicate i de 20-100mg%/ zi n formele hipercatabolice), creatinin (cu o rat de cretere mai lent), acid uric, aminoacizi. Tulburrile hidroelectrolitice reiese din oligo-anurie i se manifest prin hiperhidratare global (dac aportul de ap este superior pierderilor) sau la hidratarea extracelular (dac aportul sodic este crescut). Mai rar apare deshidratarea n fazele de poliurie postanuric. Tulburrile electroliilor sunt variate: - sodiul este frecvent sczut (hiponatriemie cu hipoosmolaritate); consecin n special a unui aport hidric excesiv; - variaiile clorului urmeaz pe cele ale sodiului, cu excepia pierderilor digestive, n care se pierde mult clor; - potasiul este de obicei crescut (hiperkaliemie), chiar i n absena unor surse exogene de potasiu; n formele complicate (septicemie, hemoliz, distrucii tisulare) rata creterii kaliemiei este mai mare i poate determina tulburri de ritm i de conductibilitate la nivel de miocard cu modificri caracteristice pe ECG;

70

- calciemia este de regul sczut i se datoreaz hiperfosfatemiei, hipoalbuminemiei i tulburrilor de hidroxilare renal ale vitaminei D, cu scderea concomitent a absorbiei intestinale calciului; - magneziul este crescut moderat; - fosfaii i sulfaii sunt crescui. Tulburrile acidobazice se caracterizeaz prin acidoz metabolic datorit suprimrii mecanismelor renale cu rol n meninerea concentraiilor ionilor de hidrogen n limite constante. Fluxul de ioni de H n tubii renali este mult sczut sau abolit, iar paralel apare un consum al bicarbonatului de sodiu de ctre substanele acide renute. Sindromului clinic variat i include tulburri ale funciilor vitale. Difunciile respiratorii sunt reprezentate n special de tulburri ale ritmului respirator (respiraia Cheyne-Stokes), a frecvenei i amplitudinei (respiraia Kussmaul); se pot ntlni n hiperazotemie i n acidoza metabolic. Semnele cardiovasculare sunt manifestate prin modificri ale tensiunii arteriale hipertensiunea arterial n caz de retenie hidrosalin, tulburri de ritm consecutive diselectrolitemiei sau miocarditei asociate, uneori chiar insuficiena cardiac. Semnele digestive se ntlnesc la 50% din pacieni i sunt reprezentate de greuri, vrsturi, diaree, anorexie i, n formele grave, de hematez sau melen ca consecin a ulcerelor stresogene. Semnele neuropsihice, care sunt rezultatul aciunii substanelor toxice retenionate, acidozei metabolice sau edemului cerebral, manifestndu-se prin astenie, cefalee, convulsii tonico-clonice. Tulburrile hematologice sunt reprezentate de anemie, rezultat din scderea eritropoezei pe de o parte, i de un anumit grad de hemoliz pe de alt parte, leucocitoz (chiar i n absena infeciilor) i trombocitopenie. Tulburrile de hemostaz prezente n mod constant, se datoreaz unor defecte calitative n funcia plachetar, deficitului de formare a trombocitelor i perturbrilor n sinteza unor factori de coagulare. Aceste tulburri agraveaz evoluia IRA cu hemoragii digestive asociate. Insuficiena renal cronic (IRC). Insuficiea renal cronic (IRC) este rezultatul distrugerii lent progresive a nefronilor. Etiologia IRC. Majoritatea nefropatiilor cronice ereditare sau dobndite, pot evolua spre IRC, aceste cauze avnd o variabilitate n incidena, dependent de unele zone geografice. Cele mai frecvente cauze de IRC sunt: - afeciunile glomerulare primare i secundare: inflamaie, necrozare, sclerozare, leziuni autoimune, colagenoze (lupus eritematos sistemic etc.), afeciuni tumorale sau metabolice (glomerulosleroza diabetic); -afeciuni tubulo-interstiiale reprezentate de pielonefrit cronic, nefropatii metabolice (hiperuricemii sau hipercalcemii), nefropatii n intoxicaiile cronice cu medicamente sau metale grele, nefropatita cronic obstructiv; -afeciuni vasculare renale: tromboza venelor renale, stenoza arterelor renale, nefroangioscleroza, periarteriita nodoas ; -procese distructive extinse n parenchimul renal (tumori renale, malformaii congenitale rinichi polichistic), inflamaii cronice specifice. Patogenia IRC. Patogenia disfunciilor renale din cadrul IRC sunt explicate de diferite concepii patogenetice : teoria "anarhiei nefronilor " i teoria "nefronului intact". Conform teoriei "anarhiei nefronilor" funcia renal este asigurat de ctre toi nefronii, indiferent de gradul leziunii, de unde rezult o heterogenitate funcional marcat. Teoria "nefronului intact", acceptat de majoritatea specialitilor, pune accent pe rolul nefronilor rmai intaci din punct de vedere morfofuncional. Datorit nefronilor intaci echilibrul glomerulo-tubular al rinichiului se menine o anumit perioad n limite normale faza compensat. Pe msura ce numrul nefronilor restani diminueaz, efortul realizat de ctre

71

fiecare nefron n parte crete. Atunci cnd nefronii restani nu mai reuesc s realizeze pe deplin funciile renale survine faza decompensat, cu evoluie progresiv spre stadiul de uremie terminal. Evoluia clinic a IRC reflect procesele de compensare i decompensare. Stadiul I iniial, stadiul de compensare deplin, este adesea latent din punct de vedere clinic, probele funcionale glomerulo-tubulare sunt uor perturbate, dar nu apar tulburri homeostatice. n aceast perioad, nefronii funcionali restani sunt peste 50% din populaia total de nefroni. Stadiul II se caracterizeaz prin retenie azotat compensat. Meninerea homeostaziei se realizeaz iniial prin "poliurie compensatorie. Reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% antreneaz tulburri hidroelectrolitice i acidobazice. Stadiul III, decompensat, presupune o reducere sub 25% a populaiei nefronilor funcionali i se manifest prin accentuarea reteniei azotate i amodificri biologice cu un tablou clinic polimorf. Stadiul IV, uremie terminal, cu nefronii restani sunt sub 10%, caracterizat prin oligo- anurie, retenie azotat exprimat i alterri profunde ale homeostaziei cu manifestri clinice polimorfe. n acest stadiu supravieuirea este posibil doar cu dializa permanent sau transplantul renal. Sindroamele din IRC au diferit patogenie. Sindromui urinar. Odat cu trecerea procesului n stadiul al doilea, apare o poliurie prin diurez osmotic electrolitic, la care poate contribui i ureea. Dup ce i capacitatea de diluie a urinii este perturbat, poliuria devine izostenuric (de densitatea plasmei deproteinizate). Treptat, pe msura ce numrul de nefroni scade, poliuria va trece n oligurie, iar n stadiul final n anurie. Sindromul metabolico-umoral este constituit din creterea azotemiei, care reprezint, pn la un punct, un mecanism compensator, creterea concentraiei creatininei, a acidul uric, care poate determina apariia unei nefropatii interstiiale ce agravea funcia renal. Toxinele uremice, substane rezultate din metabolismul normal sau modificat, se acumuleaz i produc efecte toxice. Cele mai importante toxine uremice sunt reprezentate de acidul guanidinsuccinic, poliamide (putrescina), fenoli i derivai fenolici, peptide cu masa molecular medie i chiar concentraiile crescute de parathormon. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic. n evoluia IRC pot apare deshidratri (n faza poliuriei compensatorii) sau hiperhidratri (n fazele oligo-anurice). Concentraiile plasmatice ale electroliilor se pot modifica n funcie de etapa evolutiv: - natriemia se menine n limite normale pn la stadiile avansate de IRC; n fazele avansate apare retenia de Na; pot aparea i hiponatremii prin pierderi extrarenale de Na. - kaliemia poate crete n fazele finale ale IRC, mai ales prin asocierea cu un catabolism mai accentuat (febr, infecii) sau prin hemoliz i alte distrucii celulare. Tulburrile echilibrului fosfo-calcic duc la apariia osteodistrofiei renale. Dintre mecanismele principale de apariie ale acesteia menionm perturbarea metabolismului vitaminei D3, hiperfosfatemia cu creterea reactiv a secreiei de parathormon, acidoza metabolic i retenia de metabolii toxici. Tulburrile echilibrului acidobazic se manifest prin acidoz excretorie ca urmare a reducerii excreiei ionilor de H la nivelul tubilor renali i uneori prin pierderi de bicarbonati. Tulburrile metabolice i de transport transmembranar. n stadiile avansate de IRC, se constat o scdere a activitii ATP-azei Na-K datorit toxinelor uremice acumulate n organism. Ca urmare apar tulburri de transport electrolitic prin membrane, care conduc la acumularea Na intracelular, deprimarea reabsorbiei tubulare renale de Na i creterea excitabilitii neuromusculare. Metabolismele intermediare sunt de asemenea tulburate. S-a constatat o cretere a insulinemiei (datorit excreiei renale sczute) cu posibilitatea apariiei hipoglicemiei. n aceste situaii se observ o cretere a concentraiei plasmatice de STH i glucagon, tulburri ale transportului transmembranar al glucozei cu tendin spre hiperglicemie. Metabolismul lipidic este i el perturbat. Datorit scderii activitii unor enzime (lipoproteinlipaza, lipaza hepatocitar) are loc diminuarea catabolismului lipoproteinelor cu creterea consecutiv a nivelului seric al acestora i apariia hiperlipoproteinemiei secundare

72

(mai ales de tip III i IV). S-a mai observat o aterogenez precoce i accelerat ce nu depinde de vrst sau sex. Modificrile metabolismului proteic const n accentuarea catabolismului cu hiperaminoacidemie consecutiv. Sindromul clinic Modificrile n aparatul respirator n evoluia IRC sunt reprezentate de edemul pulmonar uremic determinat de creterea permeabilitii capilarelor pulmonare i de insuficien venticular stng. Avnd o evoluie cronic, acest edem pulmonar poate duce pe lng transudaia pulmonar i la apariia unor depozite de fibrin n interstiiu, cu evoluie spre fibroz. Frecvent n cursul IRC este afectat pleura (pleurite, colecii pleuroase seroase sau hemoragice). Modificrile cardiovasculare, alturi de complicaiile infecioase, reprezint una dintre cauzele principale de mortalitate n IRC. Cardiopatia ischemic este frecvent ntlnit datorit procesului de aterogenez accelerat. Cardiomiopatia uremic, cauzat n special de toxinele uremice, favorizeaz, alturi de cardiopatia ischemic, apariia unor tulburri de ritm sau de conducere (blocuri artioventiculare de diferit grad) i, cu timpul, conduc la insuficien cardiac. Depozitele pericardice de uree sau acid uric detremin inflamaia acestei seroase (pericardit). Hipertensiunea arterial apare la peste 70% de bolnavi cu IRC sever. n patogenia acesteia se pune accent pe retenia de ap i sodiu, cu creterea volemiei i a rezistenei vasculare periferice. Modificrile digestive vizeaz toate segmentele tubului digestiv i n mare msur sunt provocate de ureea, care se elimin prin intestin i, sub aciunea florei microbiene locale se transform n substane toxice (carbonatul i carbamatul de amoniu). Apar ulceraii de diferite grade ale mucoasei bucale i ale limbii, modificri ale gustului i o halen amoniacal. Leziunile esofagiene i gastro-duodenale completeaz simptomatologia i sunt de multe ori cauza unor hemoragii digestive. S-au descris de asemenea tulburri de absorbie intestinal. Modificrile osteoarticulare sunt expresia tulburrilor metabolismului fosfo- calcic i se manifest sub forma osteodistrofiei renale, caracterizat prin tulburri de cretere i dezvoltare ale oaselor, osteomalacie, osteoporoz, osteoscleroz sau osteita fibroas. Hiperurichemia poate determina leziuni articulare de tip gutos. Modificrile hematologice vizeaz, n special, apariia unei anemii hiporegenerative, al crei grad depinde de boala care a condus la IRC. Anemia este datorat deficitului de sintez al eritropoetinei, inhibiiei toxice a sistemului hematopoetic, malnutriiei, deficitului de fier i folai precum i asocierii unor episoade hemolitice sau hemoragice. Modificrile hemostazei se manifest prin fenomene hemoragipare (echimoze, purpur, epistraxis, hemoragii digestive, intracraniene etc.) produse ca urmare a tulburrilor trombocitare i de sintez a unor factori de coagulare.La baza lor st acumularea de toxine uremice n organism. Modificrile imunologice se caracterizeaz prin alterarea funciei de aprare imun specific i nespecific, genereaz o inciden crescut a complicaiilor infecioase. Tulburrile neuropsihice apar ca i consecina a toxinelor uremice, a tulburrilor acidobazice asociate, sau a edemului cerebral i sunt reprezentate de astenie, apatie, tulburri de vorbire sau vedere, iritabilitate, semne de neuropatie periferic etc. Coma uremic reprezint faza clinic terminal cu manifestri variate. Se consider c responsabile de manifestrile clinice ale uremiei ar fi aciunea toxic a substanelor aromatice reinute n organism, tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice (deshidratarea, hiperhidratarea, acidoza).

73