FORMATOS DE

LA PRIMERA
FASE

PRE INSCIPCIN EN LAS PASANTAS

FECHA:

_____/_____/_______

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

NOMBRE:

APELLIDOS

CDULA DE IDENTIDAD:

TELEFONO:

DIRECCCIN DE RESIDENCIA:

DATOS ACADEMICOS

ESPECIALIDAD:

SEMESTRE:

LAPSO:

OTROS DATOS

DISPONE DE ORGANIZACIN PRODUCTIVA DNDE REALIZAR LA

PASANTA?
SI ___________

NO __________

NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO DE LA ORGANIZACIN PRODUCTIVA:

FOTO
CURRICULUM VITAE DEL ESTUDIANTE
(RESUMEN)

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
C.I. V:
Direccin de Residencia:
Telfono:
Correo Electrnico:
DATOS ACADMICOS
Ttulo Obtenido: correspondiente al ltimo nivel educativo cursado.
Institucin donde obtuvo el ttulo:
Estudios de Educacin Superior y Semestre que cursa actualmente en el Instituto
Universitario Politcnico Santiago Mario.
CURSOS REALIZADOS:

EXPERIENCIA LABORAL:

HABILIDADES Y DETREZAS: Ejemplo: Manejo de Programas Microsoft Word,

Microsoft Excel

F= 4
F=5
INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO
SANTIAGO MARIO
COORDINACION DE PASANTIA

CERTIFICADO
TALLER DE INDUCCION DEL PROGRAMA ORDINARIO DE PASANTIA

La Coordinacin de Pasanta del Instituto Universitario Politcnico Santiago

Mario otorga el presente certificado a ______________________________,
Cdula de identidad N _____________, cursante del semestre______ en

la

Especialidad de _______________________, quien asisti y aprob el Taller de

Induccin del Programa Ordinario de Pasanta.

Realizado en ____________ a los __ ______ das del mes de___________ de

______.

_____________________
Coordinacin de Pasanta
Sello

F= 7
INSTITUTO UNIVERSITARIO
POLITCNICO
SANTIAGO MARIO
COORDINACION DE PASANTIA

CARTA DE ACEPTACION DEL PASANTE

__________, ____ de________ de 200_

Seores
Instituto universitario Politcnico Santiago Mario
Extensin Puerto Ordaz
Coordinacin de Pasanta
Presente.Tenemos el agrado de informarle que hemos aceptado como pasante en nuestra
organizacin al estudiante________________________________________________
________________, portador de la Cdula de Identidad N ______, cursante de la
Carrera_____________ quien estar con nosotros desde el _______ hasta el _____,
en el horario comprendido entre ______________ y _________________, en la sede de
nuestras oficinas que se encuentran ubicadas en __________________________,
__________________________, telfonos____________________________.

El pasante estar laborando en el Departamento de _________________________

____________bajo la supervisin de _____________________, quien actuar como
Tutor Empresarial e informar sobre el seguimiento, control y evaluacin del pasante en
la Fase de Ejecucin del Programa Ordinario de la Pasanta.

Atentamente

_________________________________________
(Nombre y Apellido, cargo, firma y sello del representante de la organizacin)

Nota: La carta de aceptacin del Pasante emitida por la organizacin debe estar membretada

FORMATOS DE
LA SEGUNDA
FASE
PARTE I

F=8

FOTO

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

INSCRIPCIN EN LA FASE DE EJECUCIN DE LA PASANTA

FECHA:
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:
NOMBRE Y APELLIDOS:

C.I.:

TELEFONO DE HAB./ CEL:

CORREO ELECTRNICO:

DIRECCION DE RESIDENCIA:
DATOS ACADMICOS:
ESPECIALIDAD QUE CURSA:

SEMESTRE:

LAPSO:

NDICE ACADMICO:

DEPENDENCIA DONDE REALIZA LA PASANTA:

TUTOR EMPRESARIAL:

PERODO DE EJECUCION DE LA PASANTA:

DESDE __________________ HASTA: ___________________

TIENE RELACIN LA PASANTA CON SU TRABAJO DE GRADO: SI

NO

DATOS DE LA ORGANIZACIN PRODUCTIVA:

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN:
DIRECCION:
PUNTO DE REFERENCIA:

TELEFONO:

CORREO ELECTRONICO:
NOMBRE DEL GERENTE DE RECURSOS HUMANOS O SU EQUIVALENTE:
TRABAJA EN LA EMPRESA:

SI______

NO_____

DEPENDENCIA O CARGO:

OBSERVACIONES:

____________________________________
FIRMA DEL ESTUDIANTE-PASANTE

__________________________________
FIRMA DEL COORDINADOR DE PASANTIA

F=9

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

ACTA DE INICIO
FASE DE EJECUCION DE LA PASANTA

En la ciudad de

__________________, en fecha _____ de __________ ___________ de

________, el Coordinador (a) de Pasanta del Instituto Universitario Politcnico Santiago Mario
______________________________hace constar mediante el levantamiento de la presente Acta
que el pasante _________________________________ ha formalizado su inscripcin en la Fase
de Ejecucin de la Pasanta , motivo por el cual se procedi a aperturar el expediente acadmico
respectivo y dejar por sentado el inicio de la mencionada Fase, cuyas Subfases: Induccin y
Desempeo

de

Actividades

cumplir

en

la

organizacin

productiva

_____________________________________________, Dependencia ___________________

__________________________________, en el lapso comprendido entre ________________
y___________________, bajo la asesora del Tutor Empresarial ________________________.

_____________________
Coordinador (a) de Pasanta
__________________________
Pasante
C.I.:

F=10
INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO
SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

CONTRATO DEL PASANTE

Yo ______________________________________, portador (a) de la Cdula de
identidad N ______, estudiante regular del Instituto Universitario Politcnico Santiago
Mario, cursante de la especialidad _________________, semestre ____________ lapso
acadmico _________________, me comprometo a realizar la Fase de Ejecucin de la
Pasanta en la organizacin ___________________________________, en el lapso
comprendido entre el ___________ hasta ___________. Igualmente, por medio del
presente Contrato asumo formalmente las obligaciones, deberes y acciones que me
corresponden de acuerdo a lo previsto en el artculo 36 del Reglamento Interno sobre la
Pasanta del Instituto (2005) y en el Manual de Normas y Procedimientos respectivo, en
relacin a la mencionada Fase, Subfases: Formalizacin, Induccin y Desempeo de
Actividades en la organizacin productiva, as como en la fase Comunicacin de
Resultados, Subfase Presentacin Escrita del informe de pasanta con carcter preliminar,
entre las cuales se tienen: realizar, en fecha oportuna, los trmites administrativos
previstos por la Coordinacin del Pasanta; participar en la revisin del cronograma de
actividades y el plan de trabajo a cumplir en la organizacin productiva; asistir
puntualmente en el horario establecido, a las actividades previstas en la organizacin
productiva, a las asesoras con el Tutor Acadmico y Metodolgico (si lo hubiere);
informar a los tutores respectivos y a la Coordinacin de Pasanta las dificultades que
confronte en el desarrollo de la ejecucin de la pasanta y comunicacin de resultados;
registrar diariamente las actividades cumplidas en la organizacin productiva, as como
las observaciones y recomendaciones a que hubiere lugar; mantener en todo momento un
comportamiento adecuado, enalteciendo a la institucin educativa que represent;
elaborar y entregar oportunamente el informe escrito correspondiente a la Fase de
Ejecucin de la Pasanta en su versin preliminar; entregar a la Coordinacin de Pasanta
el sobre contentivo de los instrumentos donde se refleja la evaluacin del estudiante
pasante realizada por el Tutor Empresarial; cumplir con las normas y procedimientos
establecidos por la Coordinacin de pasanta y la organizacin productiva donde realiz la
Fase de Ejecucin de la Pasanta.
Consciente de lo antes mencionado, conforme firmo el presente Contrato en la ciudad
de _________________, a los _____ das del mes de _______________, del ao
________.

Br. ______________________________________
Estudiante-Pasante

Refrendado por: ______________________

Coordinador de Pasanta

F=11
INSTITUTO UNIVERSITARIO
POLITECNICO
SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

PLAN DE TRABAJO
TIPO DE TRABAJO ASIGNADO AL PASANTE: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

PROPSITO DEL PLAN:____________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ALCANCE DEL PLAN (ACTIVIDADES DEL TRABAJO A DESARROLLAR): _________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
LAPSO: ________ ESTRATEGIA A APLICAR: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
RECURSOS A UTILIZAR. ()___________________________________________
_________________________________________________________________________
ORGANIZACIN PRODUCTIVA: _____________________________________________
TUTOR EMPRESARIAL: _________________________ FIRMA: ___________________

TUTOR ACADMICO: ___________________________ FIRMA: ___________________

PASANTE: _____________________________________
FIRMA:____________________
_________________________
Pasante
C.I.:

__________________________
Coordinador (a) de Pasanta
C.I.:

F=12

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITECNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES A CUMPLIR POR EL PASANTE EN LA ORGANIZACIN PRODUCTIVA

SEMANAS
ACTIVIDADES
1

10

Resultados de
Supervisin por el
Tutor Empresarial

PASANTE: ___________________________________________________ ESPECIALIDAD: ____________________________ FIRMA: _______________________

TUTOR EMPRESARIAL: ______________________ FIRMA: _________________ TUTOR ACADMICO: _____________________ FIRMA: ______________
ORGANIZACIN PRODUCTIVA: ____________________________________ DEPENDENCIA DE DESEMPEO: _____________________________________
TRABAJO ASIGNADO: ___________________________________________________________________________________________________________________

FORMATOS DE
LA SEGUNDA
FASE
PARTE II

F= 13

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

SUPERVISION AL PASANTE EN LA ORGANIZACIN

PRODUCTIVA POR EL TUTOR ACADEMICO
NOMBRE Y APELLIDO DEL PASANTE: ____________________________________ C.I.:______________________
TELFONO: ____________________________________________ESPECIALIDAD:___________________________
ORGANIZACIN PRODUCTIVA: ____________________________________________________________________
DIRECCIN: ____________________________________________________________________________________
___________________________________________TELFONO/FAX:______________________________________
TUTOR EMPRESARIAL: ___________________________________________________________________________
TUTOR ACADMICO: _____________________________________________________________________________

VISITA N: ____________________________

FECHA: ______ / _______ / ________.

PUNTOS TRATADOS: _____________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CONCLUSIONES Y/O ACUERDOS: __________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

___________________

___________________

FIRMA Y SELLO
TUTOR EMPRESARIAL

FIRMA Y SELLO
TUTOR ACADMICO

__________________________
FIRMA Y SELLO
COORDINACIN DE PASANTIA

F= 14

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

CONTROL DE ASESORA ACADMICA DEL PASANTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PASANTE: ______________________________ C.I.:_____________
ESPECIALIDAD________________________ TUTOR ACADMICO: __________________________
LAPSO: _________.

FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

TUTOR ACADMICO:
PASANTE:

TUTOR ACADMICO:
PASANTE:

TUTOR ACADMICO:
PASANTE:

F= 15

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

CONTROL DE ASESORA METODOLGICA DEL PASANTE

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PASANTE: ______________________________ C.I.:_____________
ESPECIALIDAD________________________ TUTOR METODOLGICO: _______________________
LAPSO: _________.
FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

FECHA: HORA INICIO: _______

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

_______ HORA FINAL: ________

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

PUNTOS TRATADOS:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

OBSERVACIONES Y
RECOMENDACIONES:

ASESOR:
PASANTE:

ASESOR:
PASANTE:

ASESOR:
PASANTE:

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

DEPARTAMENTO DE PRCTICAS PROFESIONALES Y SEGUIMIENTO AL EGRESADO

NOMBRAMIENTO DEL TUTOR ACADMICO

La presente hace constar que el Lic. / Ing. / Arq._________________________________________

CI: ___________________, realizara tutora academia

de acuerdo a las disposiciones y

normativas que establece la institucin al Br._________________________________________

CI:_____________________
quien

realizara

inscrito en la especialidad : ____________________________

el

informe

de

pasantas

titulado:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Puerto Ordaz, ____________ de ______________________ de ____________________

_______________________________________

Jefe de Dpto. de
Prcticas Profesionales y Seguimiento al
Egresado Pasantas

____________________
Tutor Acadmico

INSTITUTO UNIVERSITARIO POLITCNICO

SANTIAGO MARIO
COORDINACIN DE PASANTA

DEPARTAMENTO DE PRCTICAS PROFESIONALES Y SEGUIMIENTO AL EGRESADO

NOMBRAMIENTO DEL ASESOR METODOLGICO

La presente hace constar que el Lic. / Ing. / Arq._________________________________________

CI: ___________________, realizara Asesora Metodolgica de acuerdo a las disposiciones y
normativas que establece la institucin al Br._________________________________________
CI:_____________________
quien

realizara

inscrito en la especialidad : ____________________________

el

informe

de

pasantas

titulado:_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Puerto Ordaz, ____________ de ______________________ de ____________________

__________________________________

Jefe de Dpto. de
Prcticas Profesionales y Seguimiento al
Egresado Pasantas

______________________
Asesor Metodolgico

FORMATOS DE
LA TERCERA
FASE
NOTA: EN ESTA FASE EL ALUMNO DEBE ENTREGAR
IMPRESO AL DEPARTAMENTO DE PASANTIAS LA
EVALUACION DEL TUTOR INDUSTRIAL,FIRMADA Y
SELLADA EN SOBRE CERRADO.