ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT DI KAMAR BERSALIN RUMAH SAKIT UMUM TANGERANG

Disusun Oleh :
Enih Farizah Nurkholifani Susanti Tintin Farihati

PROGRAM PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2012 M/1433 H

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb Alhamdulillah puji dan syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat taufik dan hidayah-Nya lah kami masih diberi kehidupan yang harus dapat kita syukuri dan kita juga dapat menyelesaikan tugas ini dengan tepat waktu. Shalawat serta salam tak lupa kami curahkan kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah memberikan pelita kehidupan untuk umat muslim, atas izin Nya lah makalah asuhan keperawatan pada NY. E dengan masalah PREEKLAMPSIA BERAT di Rumah Sakit Umum Tangerang. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa terselesaikannya makalah ini tidak lepas dari bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak. Selain itu penulis merasa tidak akan mampu membalas jasa semua dari pihak yang telah membantu. Rasa terimakasih ini disampaikan kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Prof. Dr. dr. (hc) M.K Tadjudin, Sp,And selaku Dekan fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. Ibu Tien Gartinah, MN selaku Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Ibu Irma Nurbaeti, S.Kep, M.Kep, Sp.Mat dan ibu Puspita Palupi, S.Kep, M.Kep, Sp. Mat selaku pembimbing akademik Segenap dosen Ilmu Keperawatan yang telah memberikan masukan dan motivasi Orang tua yang selalu mendukung perjuangan kami. Sahabat-sahabat PSIK `07 yang telah berjuang bersama-sama dalam profesi ners. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam makalah ini, karena sesungguhnya kesempurnaan milik Allah SWT. Semoga makalah ini dikembangkan kembali dan dapat memberikan manfaat. Amin. Wassalamu alaikum Wr. Wb Jakarta, Februari 2012

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah World Health Organization (WHO) memperkirakan 585.000 perempuan meninggal setiap hari akibat komplikasi kehamilan, proses kelahiran dan aborsi yang tidak aman. Sekitar satu perempuan meninggal setiap satu menit (WHO, 2004). Mortalitas dan morbiditas pada ibu hamil dan bersalin masih menjadi masalah di negara indonesia. Berdasarkan Survey Kesehatan dan Rumah Tangga (SKRT) Tahun 2005, Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia masih berada pada angka 262/100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat satu orang ibu bersalin yang meninggal dunia. Penyebab kematian ibu di Indonesia yang utama adalah perdarahan, preeklampsiaeklampsia, partus lama, komplikasi aborsi dan infeksi. Kontribusi dari penyebab kematian ibu tersebut masing-masing adalah perdarahan 45,2%, preeklampsia-eklampsia 12,9%, aborsi yang tidak aman 11,1%, serta sepsis 9,6%, persalinan lama 6,5%, anemia 1,6% dan penyebab kematian tidak langsung 14,1%. Salah satu penyebab kematian tersebut adalah Preeklampsia dan eklampsia yang bersama infeksi dan perdarahan, diperkirakan mencakup 75-80% dari keseluruhan kematian maternal. Kejadian preeklampsia-eklampsia dikatakan sebagai masalah kesehatan masyarakat apabila angka kematian kasus preeklampsiaeklampsia mencapai 1,4%-1,8%. Preeklampsia merupakan salah satu penyebab kesakitan dan kematian ibu disamping perdarahan pasca persalinan dan infeksi. Berdasarkan hasil audit medik maternal di Bali (per 100.000 kelahiran hidup), angka kematian ibu melahirkan pada tahun 2006 sebesar 80,44% dimana preeklampsia meraih posisi ketiga dengan persentase 4,35%. Preeklampsia merupakan penyebab dari 30-40% kematian bayi di Indonesia. Preeklampsia hingga saat ini masih merupakan suatu penyulit pada ibu dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas. Walaupun dewasa ini kemajuan dibidang perawatan antenatal dan neonatal telah berkembang dengan pesat tetapi preeklampsia masih merupakan penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas dari ibu dan janinnya. Hingga saat ini belum ada suatu cara yang ideal untuk dapat memprediksi secara dini terjadinya preeklampsia. Hal ini disebabkan oleh karena etiologi dan patogenesis yang

pasti dari preeklampsia masih belum jelas, hingga preeklampsia disebut sebagai the disease of theories. Pada tahun 2003, angka kejadian preeklampsia-eklampsia meningkat dinegara-negara yang sedang berkembang dari 15% setiap tahunnya menjadi 30% dan 15% berakhir dengan kematian ibu. Data yang diperoleh dari bagian rekam medik Rumah Sakit Umum Tangerang bahwa angka penyebab kematian pada ibu melahirkan pada tahun 2009 dengan perdarahan 45%, eklampsia 41%, sepsis 14%. Tahun 2010, perdarahan 48%, eklampsia 24%, sepsis 28%. Tahun 2011 dari bulan januari-juni 86% perdarahan dan 14% eklampsia. Asuhan antenatal penting untuk menjamin agar proses alamiah tetap berjalan normal selama kehamilan.WHO memperkirakan bahwa sekitar 15% dari seluruh wanita yang hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilan serta dapat mengancam jiwanya. Tujuan utama dari asuhan antenatal adalah untuk mempersiapkan ibu dan bayinya dalam keadaan sehat dengan cara membangun hubungan saling percaya dengan ibu, mendeteksi tanda bahaya yang mengancam jiwa, mempersiapkan kelahiran dan memberikan pendidikan kepada ibu (Pusdiknakes, 2002). Sindroma Preeklampsia ringan dengan hipertensi, edema dan proteinuria sering tidak diketahui atau tidak diperhatikan oleh ibu hamil yang bersangkutan sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat dapat timbul Preeklampsia berat bahkan eklampsia. Diagnosa dini Preeklamsia yang merupakan tingkat pendahuluan Eklampsia serta penanganannya perlu segera dilaksanakan untuk menurunkan angka kematian ibu dan janin. Perawatan kehamilan secara teratur dan rutin sangat penting dalam usaha mencegah Preeklampsia, dalam hal ini harus dilakukan penanganan semestinya. Walaupun timbulnya Preeklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan dan pengawasan yang baik pada ibu hamil. Peran perawat pada kasus ibu antenatal dan intranatal dengan Preeklampsia meliputi sebagai pemberi asuhan keperawatan langsung kepada klien yang mengalami preeklampsia, sebagai pendidik memberikan pendidikan kesehatan untuk mencegah komplikasi, serta sebagai peneliti yaitu dimana perawat berupaya meneliti asuhan keperawatan kepada ibu antenatal dan intranatal dengan preeklampsia melalui metode ilmiah.

Berdasarkan hal-hal diatas kami penulis tertarik untuk mengangkat masalah keperawatan utama yaitu asuhan keperawatan intranatal pada Ny.I di Rumah Sakit Umum Tangerang.

B. Identifikasi Masalah Dalam penulisan laporan ini identifikasi masalahnya adalah bagaimana aplikasi asuhan keperawatan intranatal dengan Preeklampsia Berat (PEB ) di Rumah Sakit Umum Tangerang. C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran tentang proses keperawatan intranatal pada Ny.E dengan diagnosa Preeklampsia Berat (PEB) di Rumah Sakit Umum Tangerang. 2. Tujuan Khusus a. Dapat melakukan pengkajian, analisa data, merumuskan masalah keperawatan, menetapkan diagnose keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa PEB di Rumah Sakit Umum Tangerang. b. Dapat menyusun perencanaan tindakan keperawatan pada Ny. E dengan diagnosa PEB diRumah Sakit Umum Tangerang. c. Dapat mengimplementasikan rencana tindakan keperawatan yang nyata sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan. d. Dapat menilai hasil (mengevaluasi tindakan) keperawatan yang telah dilakukan. D. Ruang Lingkup Makalah ini merupakan hasil pengkajian dari Ny.E di Rumah Sakit Umum Tangerang dengan diagnosa PEB. Makalah ini menyajikan tentang data hasil pengkajian pada Ny. E, analisa data, masalah keperawatan, diagnosa keperawatan dan tindakan keperawatan yang dilakukan pada Ny. E.

E. Metode Penulisan Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini. 1. Metode deskriptif, tipe studi kasus dengan pendekatan proses keperawatan. Teknik yang digunakan dalam pengumpulan data dengan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Sumber data yang digunakan adalah data primer yang diperoleh dari klien dan keluarga sedangkan data sekunder yaitu data yang diperoleh dari tenaga kesehatan, dokumentasi catatan keperawatan dan medical record klien. 2. Studi kepustakaan, yaitu dengan mempelajari buku sumber yang berhubungan dengan asuhan keperawatan yang diberikan pada ibu hamil dengan PEB. BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Preeklamsia Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994). Preeklamsia adalah suatu kondisi dimana tekanan darah meningkat selama masa kehamilan. Keluhan ini muncul saat tekanan darah menjadi tidak normal, tinggi, selama kehamilan, bersama dengan meningkatnya kadar protein di urin dan berbagai gejala umum lainnya seperti kaki bengkak (Rozikhan, 2007). Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma (Gede, 1998). Perkataan eklampsia berasal dari Yunani yang berarti halilintar karena gejala eklampsia datang dengan mendadak dan menyebabkan suasana gawat dalam kebidanan (Gede, 1998). B. Etiologi Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (Hanifa, 1994). Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab musabab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada

primigrafiditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma (Hanifa, 1994). Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes , peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi. Tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada preeklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Gede, 1998). Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut: 1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda, dan mola hidatidosa. 2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan 3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin. Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasme yang menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya aliran darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabakan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh janin. C. Tanda dan Gejala

Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda-tanda lain. Bila peningkatan tekanan darah tercatat pada waktu kunjungan pertama kali dalam trimester pertama atau kedua awal, ini mungkin menunjukkan bahwa penderita menderita hipertensi kronik. Tetapi bila tekanan darah ini meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia (Benson dalam Rozhkan, 2007). Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat (Benson dalam Rozhkan, 2007). Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994). Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa, sehingga tidak seberapa berarti untuk penentuan diagnosa pre-eklampsia. Kenaikan berat badan kg setiap minggu dalam kehamilan masih diangap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali atau 3 kg dalam sebulan pre-eklampsia harus dicurigai. Atau bila terjadi pertambahan berat badan lebih dari 2,5 kg tiap minggu pada akhir kehamilan mungkin merupakan tanda preeklampsia. Tambah berat yang ini disebabkan retensi air dalam jaringan dan kemudian edema nampak dan edema tidak hilang dengan istirahat. Hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya preeklampsia. Edema dapat terjadi pada semua derajat PIH ( Hipertensi dalam kehamilan) tetapi hanya mempunyai nilai sedikit diagnostik kecuali jika edemanya general. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+ ( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya timbul lebih lambat dari hipertensi dan peningkatan berat badan. Proteinuria sering ditemukan pada preeklampsia, Terjadi karena vasospasme pembuluh-pembuluh darah ginjal. Karena itu harus dianggap sebagai tanda yang cukup serius. Disamping adanya gejala yang nampak diatas pada

keadaan yang lebih lanjut timbul gejala-gejala subyektif yang membawa pasien ke dokter. Gejala subyektif tersebut menurut Gede, 1998 ialah : 1. Sakit kepala yang keras karena vasospasme atau edema otak. 2. Sakit di ulu hati karena regangan selaput hati oleh haemorhargia atau edema, atau sakit kerena perubahan pada lambung. 3. Gangguan penglihatan: Penglihatan menjadi kabur, kadang-kadang pasien buta. Gangguan ini disebabkan vasospasmus, edema atau ablatio retinae. 4. Gangguan pernafasan sampai sianosis 5. Pada keadaan berat akan diikuti gangguan kesadaran Pre-eklampsia dibagi dalam golongan ringan dan berat, tanda dan gejala Preeklampsia ringan adalah: 1. Tekanan darah sistol 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam. 2. Tekanan darah diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam. 3. Kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu 4. Proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1+ sampai 2+ pada urin kateter atau urin aliran pertengahan. Sedangkan penyakit preeklampsia digolongkan berat apabila satu atau lebih tanda / gejala dibawah ini ditemukan: 1. Tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih. 2. Proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan semikuantitatif. 3. Oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam. 4. Keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium. 5. Edema paru-paru atau sianosis.

Alur penilaian klinik Preeklamsia :

Tekanan darah

Meningkat (TD140/90 mmHg)

Normal

Gejala/tanda lain : Nyeri kepala Gangguan penglihatan Hiperrefleksia Proteinuria Hipertensi Hamil < 20 minggu Hamil >20 minggu Kejang (-) Preeklamsia ringan Preeklamsia berat

Hipertensi kronik

Superimposed preeklamsia

Kejang (+) Eklamsia

D. Patofisiologi Sebab preeklampsia dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui (hanifa, 1994). .Telah banyak teori yang mencoba menerangkan sebab penyakit tersebut, akan tetapi tidak ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori yang diterima harus dapat menerangkan hal-hal berikut: (1) sebab bertambahnya frekuensi pada primigrafiditas, kehamilan ganda, hidramnion dan mola hidatidosa; (2) sebab bertambahnya frekuensi dengan makin tuanya kehamilan; (3) sebab terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus; (4) sebab jarangnya terjadi eklampsia pada kehamilan-kehamilan berikutnya; dan (5) sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma. Salah satu teori yang dikemukakan ialah bahwa eklampsia disebabkan ischaemia rahim dan plascenta (ischemaemia uteroplacentae). Selama kehamilan uterus memerlukan darah lebih banyak. Pada molahidatidosa, hydramnion, kehamilan ganda, multipara, pada akhir kehamilan, pada persalinan, juga pada penyakit pembuluh darah ibu, diabetes , peredaran darah dalam dinding rahim kurang, maka keluarlah zat-zat dari placenta atau decidua yang menyebabkan vasospasmus dan hipertensi (FK, Unpad). Tetapi dengan teori ini tidak dapat diterangakan semua hal yang berkaitan dengan penyakit tersebut. Rupanya tidak hanya satu faktor yang menyebabkan pre-eklampsia dan eklampsia. Pada pemeriksaan darah kehamilan normal terdapat peningkatan angiotensin, renin, dan aldosteron, sebagai kompensasi sehingga peredaran darah dan metabolisme dapat berlangsung. Pada pre-eklampsia dan eklampsia, terjadi penurunan angiotensin, renin, dan aldosteron, tetapi dijumpai edema, hipertensi, dan proteinuria. Berdasarkan teori iskemia implantasi plasenta, bahan trofoblas akan diserap ke dalam sirkulasi, yang dapat meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II, renin, dan aldosteron, spasme pembuluh darah arteriol dan tertahannya garam dan air (Gede, 1998). Teori iskemia daerah implantasi plasenta, didukung kenyataan sebagai berikut: 1. Pre-eklampsia dan eklampsia lebih banyak terjadi pada primigravida, hamil ganda, dan mola hidatidosa. 2. Kejadiannya makin meningkat dengan makin tuanya umur kehamilan 3. Gejala penyakitnya berkurang bila terjadi kamatian janin. Dampak terhadap janin, pada pre-eklapsia / eklampsia terjadi vasospasmus yang menyeluruh termasuk spasmus dari arteriol spiralis deciduae dengan akibat menurunya

aliran darah ke placenta. Dengan demikian terjadi gangguan sirkulasi fetoplacentair yang berfungsi baik sebagai nutritive maupun oksigenasi. Pada gangguan yang kronis akan menyebabkan gangguan pertumbuhan janin didalam kandungan disebabkan oleh mengurangnya pemberian karbohidrat, protein, dan faktor-faktor pertumbuhan lainnya yang seharusnya diterima oleh janin (David, 1998).

E. Faktor Predisposisi

Wanita hamil cenderung dan mudah mengalami pre-eklampsia bisa mempunyai faktor-faktor predisposisi (FK, Unpad) sebagai berikut: 1. Nulipara 2. Kehamilan ganda Preeklampsia dan eklampsia 3 kali lebih sering terjadi pada kehamilan ganda dari 105 kasus kembar dua didapat 28,6% preeklampsia dan satu kematian ibu karena eklampsia. Dari hasil pada kehamilan tunggal, dan sebagai faktor penyebabnya ialah distensi uterus. Dari penelitian Agung Supriandono dan Sulchan Sofoewan menyebutkan bahwa 8 (4%) kasus preeklampsia berat mempunyai jumlah janin lebih dari satu, sedangkan pada kelompok kontrol, 2 (1,2%) kasus mempunyai jumlah janin lebih dari satu. 3. Usia < 20 atau > 35 th Faktor usia berpengaruh terhadap terjadinya preeklampsia/ eklampsia. Usia wanita remaja pada kehamilan pertama atau nulipara umur belasan tahun (usia muda kurang dari 20 thn). Hubungan peningkatan usia terhadap preeklampsia dan eklampsia adalah sama dan meningkat lagi pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun.7,17) Usia 20 30 tahun adalah periode paling aman untuk melahirkan, akan tetapi di negara berkembang sekitar 10% sampai 20% bayi dilakirkan dari ibu remaja yang sedikit lebih besar dari anak-anak. Padahal dari suatu penelitian ditemukan bahwa dua tahun setelah mestruasi yang pertama, seorang anak wanita masih mungkin mencapai pertumbuhan panggul antara 2 7% dan tinggi badan 1%. 4. Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan sebelumnya 5. Riwayat dalam keluarga pernah menderita pre-eklampsia 6. Penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah ada sebelum kehamilan

7. Obesitas. F. Pencegahan kejadian pre-eklampsia dan eklampsia. Pre-eklampsia dan eklampsia merupakan komplikasi kehamilan yang berkelanjutan dengan penyebab yang sama. Oleh karena itu, pencegahan atau diagnosis dini dapat mengurangi kejadian dan menurunkan angka kesakitan dan kematian. Untuk dapat menegakkan diagnosis dini diperlukan pengawasan hamil yang teratur dengan memperhatikan kenaikan berat badan, kenaikan tekanan darah, dan pemeriksaan untuk menentukan proteinuria. a. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini preeklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya. Karena para wanita biasanya tidak mengemukakan keluhan dan jarang memperhatikan tanda-tanda preeklampsia yang sudah terjadi, maka deteksi dini keadaan ini memerlukan pengamatan yang cermat dengan masa-masa interval yang tepat. Kita perlu lebih waspada akan timbulnya preeclampsia dengan adanya faktor-faktor predisposisi seperti yang telah diuraikan diatas. Walaupun timbulnya pre-eklampsia tidak dapat dicegah sepenuhnya, namun frekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan secukupnya dan pelaksanaan pengawasan yang baik pada wanita hamil, antara lain: b. Diet makanan. Makanan tinggi protein, tinggi karbohidrat, cukup vitamin, dan rendah lemak. Kurangi garam apabila berat badan bertambah atau edema. Makanan berorientasi pada empat sehat lima sempurna. Untuk meningkatkan protein dengan tambahan satu butir telus setiap hari. c. Cukup istirahat Istirahat yang cukup pada hamil semakin tua dalam arti bekerja seperlunya dan disesuaikan dengan kemampuan. Lebih banyak duduk atau berbaring ke arah punggung janin sehingga aliran darah menuju plasenta tidak mengalami gangguan. d. Pengawasan antenatal ( hamil ) Bila terjadi perubahan perasaan dan gerak janin dalam rahim segera datang ke tempat pemeriksaan. Keadaan yang memerlukan perhatian: 1) Uji kemungkinan pre-eklampsia: a) Pemeriksaan tekanan darah atau kenaikannya b) Pemeriksaan tinggi fundus uteri

c) Pemeriksaan kenaikan berat badan atau edema d) Pemeriksaan protein urin e) Kalau mungkin dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal, fungsi hati, gambaran darah umum, dan pemeriksaan retina mata. 2) Penilainan kondisi janin dalam rahim a) Pemantauan tingi fundus uteri b) Pemeriksaan janin: gerakan janin dalam rahim, denyut jantung janin, pemantauan air ketuban c) Usulkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi. d) Dalam keadaan yang meragukan, maka merujuk penderita merupakan sikap yang harus dipilih. G. Penanganan pre-eklampsia Eklampsia merupakan komplikasi obstetri kedua yang menyebabkan 20 30% kematian ibu. Komplikasi ini sesungguhnya dapat dikenali dan dicegah sejak masa kehamilan (preeklampsia). Preeklampsia yang tidak mendapatkan tindak lanjut yang adekuat ( dirujuk ke dokter, pemantauan yang ketat, konseling dan persalinan di rumah sakit ) dapat menyebabkan terjadinya eklampsia pada trimester ketiga yang dapat berakhir dengan kematian ibu dan janin. Penanganan pre-eklampsia bertujuan untuk menghindari kelanjutan menjadi eklampsia dan pertolongan kebidanan dengan melahirkan janin dalam keadaan optimal dan bentuk pertolongan dengan trauma minimal. Pengobatan hanya dilakukan secara simtomatis karena etiologi preeklampsia, dan faktor-faktor apa dalam kahamilan yang menyebabkannya, belum diketahui. Tujuan utama penanganan ialah (1) mencegah terjadinya pre-eklampsia berat dan eklampsia; (2) melahirkan janin hidup; (3) melahirkan janin dengan trauma sekecil-kecilnya. Pada dasarnya penanganan pre-eklampsia terdiri atas pengobatan medik dan penanganan obtetrik. Pada pre-eklampsia ringan ( tekanan darah 140/90 mmHg sampai 160/100 mmHg ) penanganan simtomatis dan berobat jalan masih mungkin ditangani di puskesmas dan dibawah pengawasan dokter, dengan tindakan yang diberikan: 1) Menganjurkan ibu untuk istirahat ( bila bekerja diharuskan cuti ), dan menjelaskan kemungkinan adanya bahaya. ) 2) Sedativa ringan. a) Phenobarbital 3 x 30 mg

b) Valium 3 x 10 mg 3) Obat penunjang a) Vitamin B kompleks b) Vitamin C atau vitamin E c) Zat besi H. Konsep Asuhan Keperawatan 1. KALA I a. Pengkajian 1) 2) 3) 4) 5) Anamnesa Nama, umur, dan alamat Gravida dan paritas Hari pertama haid terakhir (HPHT) Riwayat alergi obat kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih? 7) Riwayat kehamilan sebelumnya 8) Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan 9) Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium. 10) Pemeriksaan fisik 11) Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh 12) Nilai tanda tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi. 13) Pemeriksaan abdomen Menentukan tinggi fundus Kontraksi uterus Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi

6) Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama

Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit) Menentukan presentasi (bokong atau kepala) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

14) Pemeriksaan dalam Nilai pembukaan dan penipisan serviks Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.

b. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus 2. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan 3. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan 4. Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu 5. Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan c. Intervensi Keperaawatan 1. dx : Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan terjadi fetal distress. KH : DJJ 120-160x/menit Intervensi: Intervensi Kaji DJJ tiap 30 menit Rasional untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan. Sarankan ibu untuk tidak berbaring jika terlentang maka berat janin, uterus, telentang lebih dari 10 menit air ketuban akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan tidak

turunnya sirkulasi darah dari ibu ke Catat kemajuan persalinan plasenta. persalinan lama/disfungsional fase laten dengan dapat

perpanjangan

menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa perubahan pada tekanan cairan amniotik lagi 5 menit kemudian dan observasi dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat perineum terhadap prolaps tali pusat Kolaborasi : pemberian oksigen meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk janin 2. dx : Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya. KH : ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan. Kaji durasi, Intervensi kontraksi uterus (awitan, dan intensitas, Rasional dan untuk mengetahui kemajuan persalinan menurunkan transfer oksigen ke janin

ketidaknyamanan

frekuensi, dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu gambaran persalinan bersifat unik dan

ketidaknyamanan Kaji tentang metode pereda nyeri yang Nyeri diketahui dan dialami

berbeda beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)

Kaji faktor yang dapat menurunkan mengidentifikasi jalan keluar yang harus toleransi terhadap nyeri dilakukan

Kurangi dan hilangkan faktor yang tidak menambah nyeri klien

meningkatkan nyeri Jelaskan metode pereda nyeri yang ada memungkinkan lebih banyak alternative seperti obatan. Relaksasi Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus keteganganansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music. Massage Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup gerbang guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus. Lakukan perubahan posisi sesuai dengan nyeri tidur anjurkan untuk miring ke kiri persalinan bersifat sangat relaksasi, massage, pola yang dimiliki oleh ibu, oleh karena kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006) pernafasan, pemberian posisi, obat dukungan

keinginan ibu, tetapi ingin di tempat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, jantung ibu. miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah

3. Dx: Kelelahan

berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat

peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan ibu tidak mengalami keletihan. KH : tanda-tanda vital dalam batas normal, ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga. Intervensi Rasional Kaji tanda tanda vital yaitu nadi dan nadi dan tekanan darah dapat menjadi tekanan darah indikator terhadap status hidrasi dan energy ibu. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat Mengurangi bertambahnya keletihan di antara kontraksi dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan Sarankan suami atau keluarga untuk dukungan emosional khususnya dari mendampingi ibu orang orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu Sarankan keluarga untuk menawarkan makanan dan asupan cairan yang cukup dan memberikan minuman atau akan memberi lebih banyak energy dan mencegah tidak teratur. dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi makanan kepada ibu.

4. Dx: Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu. Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan. KH : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu bersikap kooperatif. Intervensi Rasional Kaji pengetahuan yang telah dimiliki untuk mengefektifkan penjelasan yang ibu serta kesiapan ibu menerima akan diberikan informasi Menjelaskan tentang proses persalinan untuk memberikan informasi kepada serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu dengan harapan terjadi perubahan ibu tingkat pengetahuan dan psikomotor

Menjelaskan

tentang

dari ibu sehingga ibu kooperatif kemajuan memberikan gambaran pada

ibu

persalinan, perubahan yang terjadi tentang persalinan yang dan hasil pemeriksaan.

sedang

serta prosedur yang akan dilaksanakan dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi intensitas his Memberi pujian atas sikap kooperatif pujian dapat meningkatkan harga diri ibu serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi 5. Dx : Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan Tujuan: Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan kecemasan berkurang. KH : ibu tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan cemas berkurang, TTV stabil. Intervensi Rasional Berikan informasi tentang perubahan pendidikan dapat menurunkan stres dan psikologis dan fisiologis pada ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan sesuai kebutuhan persalinan Kaji tingkat dan penyebab ansietas, memberikan informasi dasar, ansietas kesiapan untuk melahirkan anak, latar memperberat belakang budaya dan peran orang mempengaruhi terdekat persepsi penggunaan nyeri, teknik

koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air

Pantau pola kontraksi uterus, laporkan pola kontraksi hipertonik atau hipotonik disfungsi persalinan dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin Anjurkan klien untuk mengungkapkan stres, rasa takut dan ansietas perasaan, masalah dan rasa takut mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama Kala I glukosa karena penggunaan cadangan ; menyebabkan kelebihan

epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas

miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin Pantau TTV yang cendrung sistem meningkatkan aktivitas uterus stres mengaktifkan adrenokortikal

hipofisis-hipotalamik,

yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik

2. KALA II a. Diagnosa Keperawatan 1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin 2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. 3) Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar. 4) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan. 5) Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban b. Intervensi 1. Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif Tujuan : Setelah diberikan askep selama diharapkan klien dapat mengontrol rasa nyeri. KH : Mengungkapkan penurunan nyeri

Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahankan control nyeri. Istirahat diantara kontraksi

Intervensi Rasional Identifikasi derajat ketidaknyamanan Mengklarifikasi

kebutuhan

dan sumbernya. memungkinkan intervensi yang tepat. Beri tindakan kenyamanan seperti : Meningkatkan kenyamanan psikologis perawatan mulut, perawatan / masase dan fisik, memungkinkan klien fokus perineal, linen yang bersih dan kering, pada sejuk dan lembab pada wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung. Pantau dan catat aktivitas uterus pada Memberikan setiap kontraksi. kemajuan informasi kontinu, tentang membantu persalinan, menurunkan lingkungan yang sejuk, kain yang kebutuhan analgesia dan anastesi.

identifikasi pola kontraksi abnormal Anjurkan klien untuk mengatur upaya Upaya mengejan spontan yang tidak untuk mengejan. terus menerus menghindari efeknegatif berkenaan dengan penurunan kadar Kaji pemenuhan kandung oksigen ibu dan janin. kemih, Meningkatkan memudahkan kencing. kenyamanan, janin,

kateterisasi bila terlihat distensi.

turunnya

menurunkan resiko trauma kantung

2. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar. Tujuan : setelah diberikan askep selama diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan. KH : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan

 Bantu

Laserasi dapat dicegah Rasional tepat, Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks

Intervensi klien dengan posisi

pernapasan, dan upaya untuk rileks.

Tempatkan klien pada posisi Sim lateral Posisi Sim lateral kiri menurunkan kiri untuk melahirkan bila nyaman. ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer Memungkinkan melahirkan lambat saat tangan , berikan tekanan pada dagu kepala bayi telah distensidi perineum janin melalui perineum ibu saat tekanan 5cm sehingga menurunkan trauma pada pengeluaran pada oksiputdengan tangan jaringan ibu. lain. Bantu dengan episiotomy garis tengah Episiotomy dapat mencegah robekan atau mediolateral k/p. perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi perineal.

3. dx :

Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan

masukan, perpindahan cairan. Tujuan : Setelah diberikan askep selamadiharapkan volume cairan dapat terpenuhi. KH : Tanda-tanda vital dalam batas normal. Haluaran urine adekuat Membrane mukosa lembab

Intervensi Rasional Ukur masukan dan haluaran , dan berat Pada dehidrasi haluaran urine menurun, jenis urine. beratjenis urine menurun.

Pantau suhu sesuai indikasi.

Peningkatan

suhu

dan

nadi

dapat

menandakan dehidrasi atau infeksi. Berikan cairan per oral parenteral atau secara Menggantikan kehilangan cairan,

seperti RL membantu memperbaiki

3. KALA III a. Pengkajian 1) Aktivitas/istirahat Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan. 2) Sirkulasi Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat. Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi. Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

3) Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml. 4) Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada. 5) Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular. 6) Pemeriksaan fisik Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien. Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta. Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.

b. Diagnosa keperawatan 1) Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta. 2) Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. 3) Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab) 4) Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan. 5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan. 1. Dx: Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta. Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan tidak terjadi cedera maternal KH : Palpasi Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan. Kesadaran pasien baik Intervensi fundus uteri dan pernapasan Rasional masase Memudahkan pelepasan plasenta dan Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,

perlahan. Kaji irama pengembangan.

menyebabkan emboli paru. Bersihkan vulva dan perineum dengan Menghilangkan kemungkinan air larutan antiseptik, berikan pembalut kontaminan yang dapat mengakibatkan perineal steril. Berikan antibiotik profilatik. infeksi saluran asenden selama periode pasca partum. Membatasi endometrial. Kaji perilaku klien, perhatikan Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien potensial infeksi

perubahan SSP.

dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur 4. KALA IV a. Diagnosa keperawatan 1) Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek efek hipertensi saat kehamilan) 2) Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas 3) Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga b. Intervensi 1. Dx : Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru KH : Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak Rasional pertama setelah kesempatan secara emosional kelahiran untuk saling

Intervensi Anjurkan pasien untuk menggendong, Jam-jam menyentuh, dan memeriksa bayi

memberikan dan bayi

terjadinya ikatan keluarga, karena ibu menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan Anjurkan ayah untuk menyentuh dan Membantu menggendong bayi dan dalam perawatan bayi, sesuai kondisi memfasilitasi ikatan /

membantu kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum

menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi Catat pengungkapan / perilaku yang Datangnya menunjukkan kekecewaan atau kurang bahkan minat / kedekatan menciptakan anggota periode keluarga sudah baru,

sekalipun

diinginkan

disekulibrium

sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada. Anjurkan dan bantu pemberian ASI, Kontak awal mempunyai efek positif tergantung pada pilihan pasien dan pada durasi pemberian ASI, kontak kulit keyakinan / praktik budaya dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan Berikan informasi mengenai perawatan Informasi menghilangkan ansietas yang segera pasca kelahiran mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari perhatian pada bayi baru lahir

BAB III TINJAUAN KASUS 1. Data umum Nama Usia Alamat Pekerjaan Agama Suku bangsa : Ny. E.S : 30 th : Jl. Kayu putih 3 D18 no 17 pondok rejeki, Kota Bumi : Ibu rumah tangga : Islam : Sunda

Status perkawinan : Menikah Pendidikan terakhir : S1 Akuntansi 2. Data umum kesehatan: Tinggi badan/ berat badan : 148 cm/ 53 kg

BB sebelum hamil Masalah kesehatan khusus Obat-obatan Alergi Diet khusus Masalah BAK-BAB Kebiasaan tidur 3. Data umum kebidanan

: 39 kg : hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu : nifedipine : tidak ada alergi obat ataupun makanan : tidak ada : tidak ada masalah : tidur jam 9 malam, tidak tidur siang

Kehamilan saat ini direncanakan Status obstetri G1P0A0 HPHT: 16 Mei 2011 Usia kehamilan: 36 minggu Taksiran partus: 23 Februari 2012 Jumlah anak di rumah: Mengikuti kelas prenatal: tidak Jumlah kunjungan: 13 x Masalah kehamilan yang lalu: Masalah kehamilan sekarang: hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu Makanan bayi sebelumnya: Rencana KB: IUD Pelajaran yang diinginkan: cara mengunagi nyeri Orang yang membantu mengasuh setelah bayi lahir: suami Masalah dalam persalinan yang lalu: -

4. Riwayat persalinan saat ini 1. Mulai persalinan tanggal 20 Febuari 2012 2. Keadaan kontraksi: 3x1030 3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin 138x/menit 4. Pemeriksaan fisik Kenaikan BB selama kehamilan: 14 kg

TD 150/90 mmHg setelah diberikan nifedipin, awal datang 180/100 mmHg ; N 88x/menit; P 20 x /menit; S 36,5 C Kepala dan leher: kepala tidak ada benjolan, rambut bersih warna hitam, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mata ananemis, sclera anikterik, tidak ada sumbatan pada hidung

Jantung: bunyi jantung normal Paru-paru: suara paru vesikuler, pergerakan dada simetris Payudara: payudara simetris, tidak teraba benjolan, areola itam, putting exverted Abdomen: terdapat linea nigra dan striae gravida, TFU 32 cm, Djj 138 x/menit, kontraksi 3x1030, terdapat edema pada kedua punggung kaki, reflex patella +/+

5. Pemeriksaan dalam pertama jam 08.00 pembukaan 5 cm, presentasi kepala, ketuban utuh 6. Ketuban pecah 7. Laboaratorium:

Jenis pemeriksaa Hemoglobin

Hasil 11-9 g/ dl

Nilai normal Lk:14-18 g/dl Pr: 12-14 r/dl 4000-10000 /L Lk: 4,5 5,9 jt Pr: 4 5,2 jt 150-450 x 103 < 180 mg/dl Lk: < 1,3 mg/dl Pr:< 1.1 mg/dl < 50 mg/dl Lk: < 27

Leukosit Eritrosit

18900 /L 5 juta / L

Trombosit Gula darah sewaktu Kreatinin

302.000 /L 108 mg/dl 0,6 mg/dl

Ureum SGOT

10 mg/dl 26 U/L

SGPT

13 U/L

Pr: < 36 Lk: < 40 Pr: < 31

LDH Pemeriksaan urin Warna Kejernihan Carik celup Leukosit Protein/albumin pH

567 U/L Kuning Agak keruh Kuning Jernih

+ + 6,0 1,025

Negatif Negative 4,8- 7,4 1,015- 1,025

Berat jenis Sedimen: Leukosit Eritrosit Epitel 8-10 1-6 + < 5/LBP < 5/ LBP Positif

8. Observasi Ny. E (30 th) Jam TD (mmHg) Nadi (x/menit) Suhu (C) RR (x/menit) DJJ (x/menit) 137 137 137 138 139 140 138 136 137 143 140 140 140 138 142 141 3x1030 3x1030 3x1030 3x1030 3x1035 3x1035 3x1035 3x1035 3x1030 3x1030 4x1030 4x1030 4x1035 4x1035 4x1035 4x1035 His Pem bukaan (cm) 5

08.00 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 13.30 14.00 14.30 15.00 15.30

150/90 140/90 150/100 130/90 140/90 160/100 160/90 170/90

82 81 90 86 84 84 88 84

36,5 36,7 36,7 36,5 36,2 36,2 36,5 36,2

19 19 20 20 20 21 21 21

16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 19.30 20.00 20.30 21.00 21.30 22.00 22.35

160/90 150/90 150/90 150/100 150/90 140/90

84 89 89 88 88 90

36,2 36,9 36,5 36,5 36,5 36,5 36,5

21 21 23 20 20 20 21

140/90 88 Lahir bayi

140 138 136 136 145 144 145 140 144 142 145 146 145

4x1035 4x1036 4x1040 4x1040 4x1036 4x1035 4x1037 4x1040 4x1040 4x1042 4x1042 4x1042 4x1042

lengkap

9. KALA III: Tanda dan gejala: uterus globular, tali pusat menjulur, keluar semburan darah Plasenta lahir jam: 22.40 WIB Cara lahir plasenta: Panjang tali pusat: 40 cm, pembuluh darah 2 arteri 1 vena, kotileodn lengkap, insersi plsenta ditengah Keadaan psikososial: klien tampak bahagia

10. KALA IV: Mulai jam: 22. 50 TTV Jam ke 1 Waktu 22.55 23.10 23.25 23.40 00.10 00.40 TD 140/90 140/90 130/90 130/90 130/90 130/90 Nadi 88 86 88 88 88 88 TFU sepusat sepusat sepusat sepuasat sepusat 1 jari di bawah pusat 11. BAYI Bayi lahir tanggal: 20 Februari 2012, jam 23.00 WIB Keadaan uterus; keras Bonding ibu dan bayi: tidak terlihat karena bayi belum rooming in Kontraksi Baik Baik Baik Baik Baik Baik

Jenis kelamin: perempuan Apgar: 8/9 BB/ PB bayi: 3400 gr/ 49 cm LK: 34 cm

5. Asuhan Keperawatan 1. Analisa Data Data DS: Klien nyeri (P) nyeri nyeri vagina (R) skala nyeri 6 (S) klien sejak tiba-tiba muncul merasa pukul nyeri 10.00 (nyeri dan hilang, dan mulas seperti ingin BAB (Q) mulai dari sampai mengatakan Problem Nyeri Etiologi Kontraksi uterus, dilatasi serviks

menyebar ke pinggang

WIB, nyeri muncul

nyeri muncul kira-kira 10 menit, terus hilang dan muncul lagi) (T), klien tidak bisa apa-apa melakukan Klien

saat nyeri muncul. mengatakan tidak bisa beristirahat dan tidak bisa tidur.

DO: TD: mmHg Klien nyeri Klien bisa Ada serviks Kontraksi uterus tampak diam di tampak meringis menahan 150/ 90

gelisah dan tidak tempat tidur. Kemajuan pembukaan

semakin sering. 3x30 dalam 10 DS: lemas mengedan. DO: Keluar 300 ml TD: mmHg Nadi: 88 x/menit Suhu: 36,5C Klien tampak 150/90 darah menit klien mengatakan Risiko dan volume cairan Kehilangan darah

tidak kurang dari kebutuhan

mempunyai tenaga untuk tubuh

lemah DS : klien mengatakan Volume 700cc/24 jam Resiko gangguan penurunan suplai O2 pertukaran gas pada janin plasenta sekunder akibat kontraksi uterus urine

merasa sesak. DO : TD : 150/90 mmHg, N : 88x/m, RR : 20x/m, S : 36, 50 C DJJ :138x/menit Dilakukan CTG Oksigen 3l/menit

DS : Klien mengatakan

Ansietas

Krisis situasional akibat proses persalinan

cemas dengan keadaan dirinya (tekanan darah tinggi) dan bagaimana proses persalinan nanti serta didalam apakah selamat DO: klen terlihat gelisah lemas wajah pucat bagaimana kandungan, bayinya keadaan bayi yang ada

 diaphoresis (+) mukosa mulut lembab terdapat penurunan nada berbicara nyeri punggung klien tida tenang/rileks N=88x/menit RR=20x/menit TD : 150/90 mmHg dibagian saat klien

2. Diagnosa Keperawatan Nyeri b.d kontaksi uterus, dilatasi serviks Risiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan darah Resiko gangguan pertukaran gas pada janin b.d penurunan suplai O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus Ansietas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

3. Rencana tindakan keperawatan Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Nyeri b.d kontaksi uterus, Tujuan: dilatasi serviks Setelah selama mampu nyeri diberikan 8-12 jam, askep ibu Intervensi Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan nyeri Kaji tentang metode pereda diketahui Kaji faktor yang dapat menurunkan KH: terhadap nyeri toleransi nyeri yang

mengendalikan

Ibu menerima rasa nyeri sebagai proses fisiologis persalinan

Jelaskan pereda nyeri

metode seperti

relaksasi, masase, dan pola nafas Motivasi klien untuk melakukan slah satu teknik pereda nyeri

Risiko cairan darah

kekurangan b.d

vol Tujuan: Setelah diberikan askep

Hitung masukan dan keluaran Kaji kulit Pantau indikasi Lepaskan pakaian yag berlebihan suhu sesuai keadaan turgor

kehilangan selama 2 jam diharapkan tidak terjadi kekurangan vol cairan

KH: Resiko gangguan TTV dalam batas normal Haluaran adekuat Membrane mukosa lembab Kaji DJJ tiap 30 menit urine

Pertahankan lingkugan tetap sejuk Kolaborasi: Berikan peoral cairan atau

parenteal untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan apabila peningkatan perlambatan. segera terjadi atau

pertukaran gas pada janin b.d penurunan suplai O2 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari

jika

terlentang

maka berat janin, uterus, air ketuban

10 menit

akan menekan vena cava inferior, hal ini turunnya plasenta. dapat sirkulasi mengakibatkan darah dari ibu ke

Catat persalinan

kemajuan

persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan laten menimbulkan masalah kelelahan ibu, infeksi hemoragi stres berat, dan karena pada cairan dengan dapat fase dapat

atonia/ruptur uterus Catat ketuban kemudian DJJ bila pecah, dan perubahan tekanan amniotik tali pusat

periksa lagi 5 menit observasi perineum terhadap prolaps tali pusat Kolaborasi : pemberian oksigen

ruptur dan prolaps menurunkan transfer oksigen ke janin meningkatkan oksigen ibu yang tersedia janin untuk

Ansietas persalinan

b.d

krisis

Berikan tentang psikologis fisiologis persalinan kebutuhan

informasi perubahan dan pada sesuai dan untuk anak, belakang

pendidikan menurunkan dan ansietas meningkatkan kemajuan persalinan

dapat stres dan

situasional akibat proses

Kaji

tingkat

memberikan informasi ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping menstimulasi pelepasan aldosteron dapat meningkatkan resospsi dan air natrium kontraksi atau dapat stres dan yang dan dasar,

penyebab kesiapan melahirkan latar

ansietas,

budaya dan peran orang terdekat

Pantau kontraksi laporkan persalinan

pola uterus, disfungsi

pola hipertonik hipotonik terjadi menetap

bila

memperpanjang pelepasan katekolamin Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan, masalah klien stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada

dan rasa takut

proses Kala I

persalinan, karena

sering memperlama penggunaan cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dari adrenal, menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus Pantau TTV stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisishipotalamik, meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi Resorpsi dan air kalium. natrium dapat yang dilepaskan stimulasi yang

memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi

, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik

4. Implementasi dan evaluasi Hari/ tgl 19/2/ 2012 Diagnose Tindakan keperawatan Evaluasi SOAP

Nyeri kontaksi

b.d

Mengkaji uterus

kontraksi dan

S: klien mengatakan nyeri, klien menerima bahwa akan persalinan menimbulkan nyeri

uterus, dilatasi serviks

ketidaknyamanan nyeri mengkaji yang diketahui mengkaji faktor yang dapat toleransi nyeri menjelaskan metode pereda nyeri seperti relaksasi, masase, dan pola nafas memotivasi satu nyeri menjelaskan bahwa nyeri yang dirasakan adalah hal yang wajar teknik klien pereda menurunkan terhadap tentang metode pereda nyeri

O: TD: 130/90 mmHg, klien menggunakan teknik pola napas untuk mengurani yang tidak Data nyeri, klien tampak bisa menerima dialami nyeri dengan

berteriak-teriak. menit. A: masalah belum teratasi P: anjurkan klien

kontraksi : 3x30 dalam 10

untuk melakukan salah

untuk

mengunakan teknik pola napas saat nyeri muncul berikan pijatan punggung jika nyeri S : Klien mengatakan cemas

Ansietas

b.d

memberikan

krisis situasional proses persainan

informasi perubahan psikologis fisiologis persalinan kebutuhan mengkaji dan ansietas, untuk anak, belakang terdekat

tentang dan pada sesuai tingkat penyebab kesiapan

dengan

keadaan

dirinya

(tekanan darah tinggi) dan bagaimana proses persalinan nanti keadaan serta bayi bagaimana yang ada

didalam kandungan, apakah bayinya selamat O : klien tampak cemas dan gelisah, tidak bisa beristirahat dan banyak bertanya. Klien bersikap kooperatif dengan asuhan keperawatan yang yang diberikan dan mendengarkan penjelasan oleh untuk kondisinya. A : masalah teratasi P : pantau TTV, dorong klien untuk perasaannya mengungkapkan diberikan tentang perawat

melahirkan latar budaya

dan peran orang menganjurkan klien mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut

20/2/ 2012

Nyeri kontaksi

b.d

mengkaji nyeri pada klien memotivasi klien untuk melakukan salah satu cara pereda nyeri memberikan pada punggung pijatan

S: klien mengatakan nyeri terasa lebih hebat dari sebelumnya, skala nyaman punggung O: TD: 140/90 mmHg, klien tampak berkeringat, meringis dan meremas kain, klien tampak menggunakan teknik nyeri 8, sedikit klien lebih pijatan mengatakan

uterus, dilatasi serviks

dengan

napas dalam A: masalah belum teratasi P: motivasi klien untuk

melakukan napas dalam jika Risiko kekurangan vol cairan b.d kehilangan darah mengkaji turgor kulit memantau suhu sesuai indikasi mempertahankan lingkugan tetap sejuk mengukur TTV menghitung output hasil : makan : 500cc urin : 700cc/24 jam darah : 300 cc RL : 864cc/24 jam minum : 500cc/24 jam balance : 1864 -1000= +864cc A: masalah tidak terjadi P: kaji keadaan turgor kulit, kaji suhu sesuai indikasi, pertahankan masuka oral dan Parenteral intake nyeri keadaan S: klien mengatakan lemas dan lelah O: TTV: 140/90 mmHg, keluar darah + 300 cc. S: 36,5, turgor terpasang kulit IV lembab, line RL

12tts/menit + MgSO4, balance cairan: +864cc

Kolaborasi: memberikan cairan peoral atau parenteal RL : 12 tts/menit mengkaji DJJ tiap 30 S : menit O : DJJ dalam batas normal, TD:

Resiko gangguan pertukaran gas

pada janin b.d penurunan suplai plasenta sekunder akibat kontraksi uterus O2

menyarankan ibu untuk tidak menit memposisikan untuk miring kiri mencatat persalinan Kolaborasi : pemberian oksigen O2 : 3l/menit berbaring telentang lebih dari 10

130/80mmHg, N : 88x/menit, P : 20x/menit, S : 36,5. Oksigen : 3l /menit.

ibu A : masalah tidak terjadi

kemajuan P : pantau TTV tiap 30 menit, lakukan pemeriksaan CTG.

21/2/ 2012

Risiko kekurangan vol cairan b.d kehilangan darah

mengkaji turgor kulit

keadaan S:

klien

mengatakan

masih

lemas dan lelah O: TD: 130/90 mmHg, S: 36,5, RR : 20x/mnit, N : 90x/mnit. keluar turgor darah kulit 2 pembalut lembab,

memantau suhu sesuai indikasi mempertahankan lingkungan tetap sejuk mengukur TTV Kolaborasi:

terpasang IV line RL A: masalah tidak terjadi

memberikan cairan peoral P: klien pindah ruangan atau parenteal

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke-3 kehamilan, tetapi dapat juga terjadi pada trimester kedua kehamilan (Hanifa, 1994 dan Rozikhan, 2007). Hal ini terjadi pada klien (Ny. E) yaitu terdapat tekanan darah tinggi, terdapat edema/pembengkakan di punggung kaki kanan dan kiri serta terdapat protein urin dengan nilai 7 (normal -). Pada kasus Ny. E, hipertensi terjadi sejak umur kehamilan 29 minggu (trimester ketiga). Preeklamsia sering tidak diketahui atau diperhatikan oleh wanita hamil yang bersangkutan, sehingga tanpa disadari dalam waktu singkat pre-eklampsia berat bahkan dapat menjadi eklampsia yaitu dengan tambahan gejala kejang-kejang dan atau koma (Gede, 1998). Pada Ny. E tidak terjadi gejala kejang atau koma. Tanda dari preeklampsia adalah tekanan darah yang meninggi dan tercatat pada akhir trimester kedua dan ketiga, mungkin penderita menderita preeklampsia (Benson dalam Rozhkan, 2007). Peningkatan tekanan sistolik sekurang-kurangnya 30 mmHg, atau peningkatan tekanan diastolik sekurang-kurangnya 15 mmHg, atau adanya tekanan sistolik sekurang-kurangnya 140 mmHg, atau tekanan diastolik sekurang-kurangnya 90 mm Hg atau lebih atau dengan kenaikan 20 mmHg atau lebih, ini sudah dapat dibuat sebagai diagnose. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Tetapi bila diastolik sudah mencapai 100 mmHg atau lebih, ini sebuah indikasi terjadi preeklampsia berat (Benson dalam Rozhkan, 2007). Ny. E mempunyai tekanan darah 140/90 mmHg (TD 180/100 mmHg saat di bidan) dan terjadi pada trimester ketiga (sejak hamil 29 minggu). Tekanan darah setelah 6 jam istirahat adalah 160/90 mmHg.

Selain mengalami peningkatan tekanan darah, juga terdapat edema pada Ny. E. Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan kelebihan dalam jaringan tubuh, dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan pada kaki, jari-jari tangan, dan muka, atau pembengkan pada ektremitas dan muka (Hanifa, 1994). Saat dikaji, Ny. E mengatakan kedua kakinya bengkak dan terlihat pembengkakan pada kedua punggung kaki kanan dan kiri (tidak hilang dengan penekanan). Klien (Ny. E) mengalami kenaikan selama hamil sebanyak 14 kg (klien lupa kenaikan berat badan setiap minggu). Proteinuria. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam air kencing yang melebihi 0,3 g/liter dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan 1+ atau 2+ ( menggunakan metode turbidimetrik standard ) atau 1g/liter atau lebih dalam air kencing yang dikeluarkan dengan kateter atau midstream untuk memperoleh urin yang bersih yang diambil minimal 2 kali dengan jarak 6 jam. Proteinuria biasanya timbul lebih lambat dari hipertensi dan peningkatan berat badan. Proteinuria sering ditemukan pada preeclampsia. Pada Ny. E terdapat proteinuria dari hasil pemeriksaan urin di laboratorium (7 gram dengan nilai normal negatif). Preeklampsia dibedakan menjadi dua yaitu preeclampsia ringan dan preeklampsia berat. Preeklampsia ringan dengan satu atau lebih tanda dan gejala: tekanan darah sistol 140 mmHg atau kenaikan 30 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam, tekanan darah diastol 90 mmHg atau kenaikan 15 mmHg dengan interval pemeriksaan 6 jam, kenaikan berat badan 1 kg atau lebih dalam seminggu, proteinuria 0,3 gr atau lebih dengan tingkat kualitatif 1+ sampai 2+ pada urin kateter atau urin aliran pertengahan. Sedangkan preeklampsia berat ditandai dengan satu atau lebih tanda: tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih, atau tekanan diastole 110 mmHg atau lebih, proteinuria 5 gram atau lebih dalam 24 jam, 3+ atau 4+ pada pemeriksaan semikuantitatif, oliguria, air kencing 400 ml atau kurang dalam 24 jam., keluhan cerebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium, edema paru-paru atau sianosis. Ny. E mempunyai tekanan darah 140/90 mmH (di bidan 180/100 mmHg, setelah 6 jam istirahat 160/90 mmHg), proteinuria 7 gram. Berdasarkan tanda dan gejala yang ada pada Ny. E, maka Ny. E tergolong ke dalam preeklampsia berat. Dari pengkajian riwayat kesehatan, pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi serta penyakit lainya. Dalam keluarga pun tidak ada keluaga yang memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, TBC, asma dan penyakit lainnya.

Pengkajian psikososial, klien lulusan S1 Akutansi dan sekarang adalah ibu rumah tangga (IRT). Klien tidak bekerja sejak hamil ini (hanya dirumah). Hubungan klien dan anggota keluarga yang lain baik, suami, adik dan kakaknya serta orang tuanya bergantian menemani klien di rumah sakit. Begitu juga hubungan klien dengan tetangganya harmonis. Saat di rumah sakit klien kooperatif dalam setiap pelayanan kesehatan yang diberikan, karena klien sangat ingin cepat melahirkan dan anaknya serta dirinya bisa selamat dan sehat serta bisa kembali berkmupul dengan keluarga di rumah. Hubungan klien dengan teman-teman satu kamar di kamar bersalin juga baik, klien tampak sering mengobrol dengan teman-temannya yang lain. Gangguan sistem pernapasan tidak terjadi pada Ny. E, pernapasan pasien normal (20x/menit). Tidak ada gangguan pada fungsi paru, suara paru vesikuler tidak ada suara napas tambahan. Pengembangan dada simetris, saat di perkusi suara paru sonor. Tidak ada fraktur, benjolan, nyeri, deformitas, dan juga luka. Sistem kardiovaskular, tekanan darah klien tidak normal yaitu 140/90 mmHg, N : 88x/mnt, arteri karotis teraba, S1 S2 normal, gallop tidak ada, mur-mur tidak ada, Capylarry refill < 2 detik. Tetapi klien sempat mengalami gangguan kardiovaskular kadar hemoglobin klien 9-11 gr/dl sedangkan normalnya kadar hemoglobin untuk wanita adalah 12-14 gr/dl. Konjungtiva klien tampak ananemis, wajah tampak pucat. Untuk itu pemeriksaan hematokrit harus selalu dipantau sampai tercapai nilai yang stabil. (Stanley, 2011). Sistem pencernaan, klien tidak mengalami gangguan dalam sistem pencernaan, sklera tidak ikterik, bibir lembab, bising usus 8x/menit, anus : tidak ada hemoroid, pola eliminasi BAB dan BAK tidak ada masalah. Data umum kebidanan, Kehamilan saat ini direncanakan, status obstetri G 1P0A0
,

HPHT: 16 Mei 2011 dengan usia kehamilan: 36 minggu (taksiran partus: 23 Februari 2012, klien tidak mempunyai anak di rumah. Klien tidak mengikuti kelas prenatal, jumlah kunjungan pemeriksaan akndungan sebanyak 13 x dengan tidak ada masalah kehamilan yang lalu. Masalah kehamilan sekarang: hipertensi sejak usia kehamilan 29 minggu dengan belum ada makanan bayi sebelumnya. Klien mempunyai rencana KB: IUD dan pelajaran yang diinginkan: cara mengurangi nyeri, setelah bayi lahir mengasuh bayi akan dibantu suami. Riwayat persalinan sekarang, Persalinan tanggal 20 Febuari 2012, SC jam 22.30 WIB dengan keadaan kontraksi: 3x1030 dan frekuensi serta kualitas denyut jantung janin 138x/menit. Hasil pemeriksaan fisik yaitu: kenaikan BB selama kehamilan: 14 kg, TD

130/90 mmHg setelah diberikan nifedipin (di bidan 180/100); N 88x/menit; P 20 x /menit; S 36,5 C, kepala dan leher: kepala tidak ada benjolan, rambut bersih warna hitam, leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, mata ananemis, sclera anikterik, tidak ada sumbatan pada hidung, jantung: bunyi jantung normal, payudara: payudara simetris, tidak teraba benjolan, areola itam, putting exverted, abdomen: terdapat linea nigra dan striae gravida, TFU 32 cm, Djj 138 x/menit, kontraksi 3x1030, terdapat edema pada kedua punggung kaki, reflex patella +/+, pemeriksaan dalam pertama jam 08.00 pembukaan 5 cm, presentasi kepala, ketuban utuh. KALA III, dengan tanda dan gejala: uterus globular, tali pusat menjulur, keluar semburan darah, plasenta lahir jam: 22.40 WIB, cara lahir plasenta: schzult dengan anjang tali pusat: 40 cm, pembuluh darah 2 arteri 1 vena, kotileodn lengkap, insersi plsenta ditengah, klien tampak bahagia. KALA IV, kala IV dimulai pukul 22.50 WIB dengan monitoring TTV pada 1 jam pertama (22.55 WIB: TD 140/90 mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 23.10 WIB: TD 140/90 mmHg, N=86x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 23.25: TD 130/90 mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 23.40 WIB: TD 130/90 mmHg, N=88x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik), pemantauan 1 jam kedua (00.10 WIB: TD 130/90 mmHg, N=80x/menit, TFU sepusat, kontraksi baik, 00.40 WIB: TD 130/90 mmHg, N=80x/menit, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik), keadaan uterus keras dengan bonding attachment tidak terlihat karena tidak rooming-in. BAYI, Bayi lahir tanggal: 20 Februari 2012, jam 23.00 WIB secara SC, dengan jenis kelamin: perempuan, Apgar: 8/9, BB/ PB bayi: 3400 gr/ 49 cm, LK: 34 cm, anus +, perawatan tali pusat dan perawatan mata dilakukan. Pengkajian aktivitas menunjukan bahwa mobilitas fisik pasien sangat terbatas, pasien hanya berada di tempat tidur karena klien mengeluh nyeri. Nyeri dikaji dengan menggunakan PQRST. Klien mengatakan nyeri (P), nyeri sekali (Q), nyeri mulai dari punggung menyebar ke pinggang (R), klien mengatakan skala nyeri 8 (S), klien tidak bisa melakukan apa-apa (T), klien dibantu partial. Untuk kemampuan mandidan personal hygiene klien dibantu oleh perawat dan bidan di rumah sakit. Begitu pula untuk BAK dan BAB klien dibantu dengan mendekatkan pispot.

B. Diagnosa Keperawatan

Menurut North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) (1990, dalam Carpenito, 1997) diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah-masalah kesehatan/ proses kehidupan yang aktual atau risiko. Diagnosa keperawatan memberikan dasar-dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat perawat. Adapun persyaratan dari diagnosa keperawatan adalah perumusan harus jelas dan singkat dari respons klien terhadap situasi atau keadaan yang dihadapi, spesifik dan akurat, memberikan arahan pada asuhan keperawatan, dapat dilaksanakan oleh perawat dan mencerminkan keadaan kesehatan klien. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. E adalah nyeri akut b.d kontaksi uterus, dilatasi serviks (Carpenito, 2001 ). Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Capernito, 2001). Munculnya diagnosa ini ditegakan dengan data-data seperti data subjektif bahwa mengatakan nyeri (P), nyeri sekali (Q), nyeri mulai dari punggung menyebar ke pinggang (R), klien mengatakan skala nyeri 6 (S), klien tidak bisa melakukan apa-apa (T). Klien terlihat meringis menahan nyeri, tidak tenang (gelisah), klien tidak bisa istirahat atau tidur, klien memegang daerah yang nyeri, diaphoresis(+), TD= 140/90 mmHg, N= 88x/menit, RR= 20x/menit. Resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan (Doengoes, 2000). Resiko tinggi volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh adalah keadaan dimana seseorang yang bersiko dehidrasi vaskular, intertisial atau intravaskular saat tidak menjalani puasa (Capernito, 2001). Diagnosa ini diangkat dengan data-data yang mendukung, klien mengatakan lemas, klien mengalami perdarahan saat melahirkan sekitar 300 ml, klien tampak lemah, capylarry refill < 2 detik, kadar hemoglobin klien 9-11 gr/dl, konjungtiva klien tampak ananemis, wajah tampak pucat, mukosa bibir lembab, turgor kulit lembab, TD=140/90 mmHg, N=88x/menit, RR=20x/menit, S=36,5C.

C. Intervensi Intervensi keperawatan merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan

dengan tepat memfasilitasi kontinuitas asuhan keperawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang (Potter,1997). Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Pedoman intervensi yang dilakukan adalah dengan panduan Buku Rencana Asuhan Keperawatan : Marylinn Doegoes, Buku Ajar Asuhan Keperawatan Maternitas (Maternity Nursing) : Bobak dan disesuaikan dengan kondisi klien sehingga asuhan keperawatan yang diberikan tepat dan sesuai kebutuhan klien.

D. Implementasi Implementasi merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien (Perry & Potter, 1997). Implementasi yang dilakukan pada klien Ny. E dimulai dari tanggal 19 sampai 21 Februari 2012. Dalam pelaksanaannya klien sangat kooperatif dengan asuhan keperawatan yang dilakukan. Untuk diagnosa nyeri, implementasi yang sudah dilakukan kepada klien adalah mengkaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan nyeri (PQRST: frekuensi, awitan, durasi, waktu muncul, pencetus), mengkaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan yang digunakan, mengkaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri, menjelaskan metode pereda nyeri seperti relaksasi dengan tarik napas dalam, masase punggung, dan pola nafas, memotivasi klien untuk melakukan salah satu teknik pereda nyeri, menjelaskan bahwa nyeri yang dirasakan adalah hal yang wajar. Diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh impelemntasi yang sudah dilakukan adalah mengkaji keadaan turgor kulit, mempertahankan lingkugan tetap sejuk, mengawasi/menghitung intake-output klien, mengobservasi adanya perdarahan, mengukur tanda-tanda vital setiap 1 jam, kolaborasi pemberian cairan intravena (Ringer laktat 20 tetes per menit).

E. Evaluasi Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan seharihari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya. (Perry dan Potter, 1997).Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu : 1. Tujuan tecapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. 2. Tujuan tercapai sebagian, apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara mengatasinya. 3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan. Evaluasi dari implementasi yang telah dilakukan kepada klien Tn. K tidak semua masalah teratasi dan tidak semua kriteria hasil tercapai. Pada diagnosa nyeri masalah teratasi sebagian, hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya skala nyeri 8 dan sekarang skala nyeri 3, klien juga tampak lebih rileks dan dapat beristirahat. Klien juga sudah melaksanakan tarik nafas dalam ketika nyeri timbul dan menggunakan pola napas dengan baik. Untuk diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh, masalah teratasi/tidak terjadi. Hal ini didukung dengan data-data : klien tidak tampak pucat, volume cairan adekuat, tidak ada tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa lembab, turgor kulit baik, klien sudah tidak terpasang infus. Klien makan 3x sehari dengan nafsu makan baik, perdarahan pada luka SC tidak terjadi dan balutan luka tidak rembes.

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan Ny. E datang ke kamar bersalin karena dirujuk oleh bidan (tekanan darah tinggi:180/100 mmHg), klien mengeluh nyeri, nyeri pada punggung menyebar ke pinggang, nyeri sekali, skala nyeri 8, tidak bisa melakukan apa-apa. Diagnosa yang muncul pada kasus ini adalah nyeri akut b.d kontraksi uterus, dilatasi serviks, resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d perdarahan,. Setelah diberikan asuhan keperawatan terhadap masing-masing diagnosa terjadi beberapa kemajuan. Untuk diagnosa nyeri, skala nyeri klien dapat berkurang dan klien mampu melakukan tehnik relaksasi: tarik nafas dalam dan menggunakan pola napas dengan baik. Untuk diagnosa resiko volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh tampak perbaikan pada klien yaitu dengan klien tidak tampak pucat, mukosa tidak kering, turgor kulit baik, dan tidak lagi diberikan cairan intravena.

B. Saran 1. Untuk bidan di ruangan agar melakukan pengkajian secara lebih komprehensif dan mengajarkan cara penurunan nyeri serta evaluasi yang kontinu saat nyeri kemudian monitoring serta fasilitasi pemenuhan kebutuhan akan nutrisi dan cairan (makan dan minum). 2. Untuk Rumah Sakit Umum Daerah Tangerang, 3. Untuk Institusi PSIK-UIN, sebaiknya dibuatkan modul tentang doa-doa dan zikir untuk ibu yang hamil dan melahirkan untuk mengurangi ansietas dan nyeri serta memberikan ketenangan serta kesiapan dalam melahirkan.