TEXT BOOK REVIEW DIAGNOSIS DAN MANAGEMEN CARPAL TUNNEL SYNDROME

Pembimbing dr.Bambang Sri Dyatmoko, Sp. S

Disusun oleh : Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025

BAGIAN SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARJO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN JURUSAN KEDOKTERAN PURWOKERTO 2012

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Text Book Review yang berjudul : DIAGNOSIS DAN MANAGEMEN CARPAL TUNNEL SYNDROME

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Prof. dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh : Fatiha Sri Utami Tamad G1A211025

Disetujui dan disahkan: Tanggal:....................................

Mengetahui, Pembimbing

dr.Bambang Sri Diatmoko, Sp. S

BAB I PENDAHULUAN

Latar belakang Carpal tunnel syndrome merupakan keadaaan dimana terjadi penekanan neuropati pada nervus medianus dalam pergelangan tangan. Carpal tunnel syndrome juga diakibatkan karena penekanan arteri dan vena sehingga suplai darah ke n.medianus berkurang (Wolf, 2009). Beberapa penyebabnya telah diketahui seperti trauma, infeksi,

gangguan endokrin dan lain-lain. Penggunaan tangan atau pergelangan tangan yang berlebihan dan repetitif diduga berhubungan dengan terjadinya sindroma ini. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik yaitu nyeri, rasa tebal (numbness), parestesia, dan tingling pada daerah yang diinervasi oleh n.medianus (Rambe,2004). Orang yang mengalami resiko sindroma terowongan carpal ini adalah ibu rumah tangga,dan mereka yang menggunakan jasa computer, gitaris, pemain piano, pekerja pabrik. Pada tahun 1998 insiden carpal tunnel syndrome kira-kira 515 per 10.000 populasi (Rambe, 2004). Segi anatomis pergelangan tangan dibentuk oleh bangunan tulang, otot, ligamen, saraf dan pembuluh darah sehingga tangan dapat melakukan gerakan halus (fine motor) yang terkoordinir dan otomatis (Tana, 2004). Dengan keadaan tersebut bila tangan mengalami gangguan pada pergelangan tangan bisa

dibayangkan betapa rumitnya masalah yang akan muncul karena sebagian besar pekerjaan manusia adalah menggunakan tangan. Oleh karena itu penulis memilih kasus carpal tunnel syndrome karena penulis melihat meskipun prevalensinya

jarang namun penulis mengamati bahwa orang bekerja dengan menggunaan kedua tangan, jadi apabila kedua tangan ini terkena sindroma tersebut maka aktifitas produktifnya akan terganggu.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi Carpal Tunnel Carpal tunnel atau terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan saraf medianus (nervus medianus). Carpal tunnel terbentuk dari ujung lengan bawah melalui tulang-tulang pergelangan tangan dan berakhir pada tulang-tulang telapak tangan (tulang-tulang karpalia). Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku, sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut seperti yang ditunjukkan pada gambar 2.1. (Katz and Simmons, 2002; Moore, 2002).

Tendon fleksor

Ligamentum tranversum

Gambar 2.1. Terowongan Karpal yang Dilewati oleh nervus medianus (Katz and Simmons, 2002)

Pada orang dewasa ukuran terowongan ini dapat dilalui satu jari. Luas penampang tersempit lebih kurang 2,5 cm dan panjangnya lebih kurang 9-16 mm. Dalam terowongan ini terdapat 10 struktur, yaitu nervus medianus, fleksor polisis longus untuk ibu jari, empat fleksor digitorum profundus, dan empat fleksor digitorum superfisialis (Moore, 2002; Aroori dan Spence, 2008). Pada potongan melintang pergelangan tangan melalui terowongan karpal, terlihat nervus medianus terletak langsung di bawah ligamentum karpi transversum dan di puncak semua tendo-tendo fleksor. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus (Katz dan Simmons, 2002; Moore, 2002).

Gambar 2.2. Inervasi Tangan (Viera, 2003) Nervus medianus yang berada dalam carpal tunnel menghantarkan impuls sensorik dari kulit telapak tangan serta kulit bagian volar yang menutupi jari telunjuk, jari tengah, dan setengah sisi radial jari manis seperti yang ditunjukkan gambar 2.2. Kulit yang menutupi bagian volar separuh ibu jari terkadang juga ikut dipersarafi oleh nervus medianus (Mardjono dan Sidharta, 2008). Oleh karena

tulang-tulang, ligamentum dan tendon tidak dapat tertekan, maka nervus medianus yang lembut merupakan satu-satunya komponen dalam carpal tunnel yang dapat mengalami penekanan. Penekanan pada nervus medianus ini akan menyebabkan kecepatan hantar (konduksi) dalam serabut saraf terhambat, sehinga timbullah berbagai gejala pada tangan dan telapak tangan (Katz dan Simmons, 2002; Mardjono dan Sidharta, 2008; Aroori dan Spence, 2008).

2. Definisi Carpal Tunnel Syndrome Carpal tunnel syndrome adalah merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum. Trauma berulang yang menyebabkan adanya tekanan pada saraf mengakibatkan kerusakan kecil hingga besar yang menimbulkan rasa nyeri, kesemutan, baal (mati rasa), dan terkadang terdapat rasa panas (burning sensation) pada telapak tangan dan jemari, sehingga menyebabkan terjadinya pembengkakan (Wichaksana dan Darmadi, 2002; Naeser, 2002; Sjamsuhidajat dan de Jong, 2004).

3. Epidemiologi Carpal Tunnel Syndrome Prevalensi carpal tunnel syndrome (CTS) bervariasi. Stevens

dkk melaporkan di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Survey di California memperkirakan ada 515 penderita dari setiap 100.000 penduduk pada tahun 1988. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala

ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektro diagnostik. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS. Mondelli melaporkan pada populasi Tuscany, Italy selama pengamatan pada periode 1991 sampai 1998didapat rata - rata 329 kasus per 100.000 penduduk. Di Indonesia, khususnya di Semarang selama tahun 2006 di Poliklinik Instalasi Rehabilitasi Medik RS Dr. Kariadi Semarang ditemukan 34 kasus CTS baru, yaitu 4% dari seluruh pasien baru (838 orang) terdiri dari 32 perempuan dan 2 lelaki. Usia termuda 32 tahun (1orang) dan tertua 75 tahun (1 orang) (Tamba, 2008).

4. Faktor risiko Carpal Tunnel Syndrome Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan tersebut berisiko menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga dapat menimbulkan CTS. Faktor risiko CTS antara lain adalah: 1) Faktor Pekerjaan a) Gerakan berulang Gerakan berulang dari tangan, pergelangan, bahu dan leher banyak terjadi di tempat kerja. Pekerjaan atau aktivitas tangan berulang adalah pekerjaan yang menggunakan tangan (bisa dalam posisi fleksi, ekstensi, dan deviasi ulnar maupun radial) dengan siklus yang pendek. Gerakan berulang yang konstan menyebabkan iritasi pada tendon dan lengan atas.

Keadaan ini akan mempengaruhi tenosynovium sehingga menekan terowongan karpal. Gerakan berulang untuk jangka waktu lama pada tiap individu yang melebihi kemampuan otot maka akan menyebabkan suatu gangguan untuk melakukan proses pemulihan (Wichaksana, 2002; Verina, 2006). Ketidakmampuan otot untuk melakukan pemulihan kembali ini biasanya ditunjukkan dengan timbulnya peradangan. Pada kerusakan atau kelainan otot rangka karena pekerjaan, peradangan diantaranya dapat terjadi pada tendon, tulang, dan sendi. Peradangan yang terus-menerus dapat mengakibatkan tekanan pada saraf (Verina, 2006). Gerakan berulang akan meningkatkan tekanan pada carpal tunnel. Penekanan pada carpal tunnel akan menimbulkan kerusakan baik reversibel ataupun irreversibel. Peningkatan intensitas dan durasi yang cukup lama, akan mengurangi aliran darah pada pembuluh darah tepi. Dalam jangka waktu yang lama aliran darah akan berpengaruh pada sirkulasi kapiler dan akhirnya berdampak pada permeabilitas pembuluh darah pada pergelangan tangan (Verina, 2006). b) Getaran lokal Getaran lokal berfrekuensi bebas menjalar ke pergelangan tangan dari perkakas keras seperti gerinda dan vibrator. Getaran mekanis

berpengaruh terhadap saraf. Getaran ini merangsang kontraksi tendon, mengurangi kelenturan, menciderai saraf perifer, dan menyebabkan mati rasa jari-jari atau mengurangi sensasi tangan (Wichaksana, 2002).

c) Tekanan mekanik Tekanan mekanik pada tendon akibat kontraksi otot, sering diakibatkan karena penggunaan perkakas tangan yang keras dan bertepi tajam, atau karena perkakas berpegangan pendek (Wichaksana, 2002). d) Durasi Kerja Durasi seseorang bekerja dalam sehari secara baik pada umumnya 6-8 jam. Memperpanjang waktu kerja lebih dari kemampuan tersebut biasanya tidak disertai efisiensi yang tinggi, bahkan biasanya terlihat penurunan produktivitas serta kecenderungan untuk timbulnya kelelahan, penyakit, dan kecelakaan. Seseorang biasanya dapat bekerja dengan baik selama 40-50 jam dalam seminggu. Lebih dari itu, semakin besar kemungkinan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Jumlah 40 jam kerja seminggu ini dapat dibuat 5 atau 6 hari kerja tergantung kepada berbagai faktor (Budiono, 2003). Salah satu faktor risiko untuk terjadinya CTD seperti CTS adalah lamanya waktu pada saat melakukan pekerjaan pada satu posisi secara terus-menerus (monoton). Pekerjaan monoton bila dilakukan dalam intensitas yang sering dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan berkembangnya suatu efek tertentu pada tenaga kerja (Budiono dan Jusuf, 2003). e) Lama Kerja Penelitian yang menggunakan studi case-control membagi lama kerja dengan paparan gerakan tangan berulang menjadi 3 kategori, yaitu < 1 tahun, 1-20 tahun, dan > 20 tahun. Namun, diperoleh bahwa gerakan

repetitif merupakan faktor risiko yang signifikan hanya setelah lama kerja 20 tahun. Paparan tersebut dapat bersifat kumulatif (Bernard,

1997). Penelitian dengan metode yang sama dilakukan di Korea dengan menggunakan kriteria diagnosis CTS menurut NIOSH pada pekerja sebuah pabrik pengalengan dan diperoleh bahwa hasil positif untuk tes Tinel dan Phalen tertinggi didapatkan pada pekerja dengan lama kerja < 7 tahun. Sedangkan hasil positif untuk Nerve Conduction Studies (NCS) yang tinggi ditemukan pada pekerja dengan lama kerja 7 tahun (Joon, 2004). 2) Faktor Individu a) Jenis Kelamin Perempuan ternyata memiliki risiko terkena CTS 3 kali lebih besar dibandingkan dengan pria. Meskipun demikian tidak menutup

kemungkinan priapun dapat terkena CTS (Fuller, 2009; Tana, 2004). Penelitian yang dilakukan di Korea didapatkan dari 143 subyek penelitian sebanyak 71,4% laki-laki dinyatakan menderita CTS yang berhubungan dengan pekerjaan (Joon, 2004). b) Usia Umumnya terjadi pada usia antara 20 sampai dengan 60 tahun. Salah satu penelitian di Amerika menyebutkan, saat ini CTS mengincar penderita usia 25-34 tahun (Fuller, 2009). Beberapa penelitian lain yang dilakukan di Amerika, Eropa, Timur Tengah, dan Asia menyebutkan bahwa usia tidak berhubungan dengan kejadian CTS (Gorsche, 1999; Maghsoudipour, 2008; Gedizlioglu, 2008).

c) Genetik Carpal tunnel syndrome meliputi ketidakseimbangan otot-otot di sekitar saraf median yang menyebabkan jebakan saraf. Hereditas merupakan salah satu faktor utama yang menentukan kondisi tersebut. Penelitian pertama untuk mengetahui hubungan antara genetik dengan kejadian CTS dilakukan pada wanita kembar dan menunjukkan bahwa sebanyak 50 persen risiko meningkatnya CTS pada wanita kembar ditentukan oleh faktor genetik (Hakim, 2002; Rambe, 2004). d) Obesitas Obesitas telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial terjadinya musculoskeletal terutama CTS. Pekerja dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh (IMT) > 30 kg/m2) memiliki risiko dua kali lebih besar terkena CTS dibandingkan dengan pekerja yang memiliki IMT yang normal (Werner, 1994; Hooper, 2006; Gates, 2008). Obesitas dapat menjadi penyebab pembengkakan dan penebalan tenosynovium. Hal ini akan mempersempit ruangan pada saraf median dalam terowongan karpal (Moore, 2002). e) Aktivitas di luar Kerja Aktivitas yang dilakukan di luar pekerjaan juga menjadi salah satu penyebab munculnya CTS. Sindroma ini mengincar orang yang banyak melakukan pekerjaan dengan tangan terutama jenis aktivitas yang menuntut jari dan pergelangan tangan bergerak secara ritmik dan terus menerus (Viera, 2003). Beberapa aktivitas umum yang dapat

memberikan kontribusi pada munculnya CTS, antara lain mencuci,

memasak, berkebun, bermain alat musik (piano, gitar), dan bermain tenis lapangan (Viera, 2003; Rambe, 2004). 3) Faktor Kesehatan Riwayat penyakit yang sering dikaitkan dengan CTS diantaranya adalah artritis rematoid, gout, diabetes melitus, riwayat trauma pada tangan dan pergelangan tangan (Graham, 2003). Penyakit lain seperti hipotiroidisme dan juga acromegaly mungkin berkaitan dengan CTS, namun kondisi ini relatif jarang terjadi (Graham, 2003). Carpal Tunnel Syndrome sering terjadi pada wanita karena wanita mengalami perubahan hormon yang menyebabkan penyerapan cairan dan pembengkakan jaringan. Lebih sering terjadi pada saat kehamilan, sindrom premenstruasi, dan menopause (Rambe, 2004).

5. Patofisiologi Carpal Tunnel Syndrome Carpal Tunnel Syndrome terjadi akibat ischemia (sumbatan pada suplai darah) dan atau demyelination (kerusakan pada mukosa saraf) akibat trauma mekanik. Cedera seperti ini dapat terjadi jika nervus medianus mengalami penekanan dan melakukan gerakan secara berulang-ulang yang terjadi pada tangan, pergelangan tangan, dan siku yang sering digunakan dalam melakukan pekerjaannya (Rambe, 2004). Patofisiologi pasti yang mendasari CTS, dalam banyak kasus, belum diketahui dengan jelas jelas. Beberapa teori telah dikembangkan untuk menjelaskan gejala dan gangguan terhadap NCS. Teori yang paling populer adalah teori kompresi mekanik, teori insufisiensi mikro-vaskular, dan teori getaran (Aroori dan Spence, 2008).

Menurut teori kompresi mekanik disebutkan bahwa gejala CTS disebabkan karena adanya penekanan terhadap nervus medianus yang melewati terowongan karpal. Kelemahan utama teori ini adalah hanya menjelaskan konsekuensi dari penekanan terhadap saraf, tetapi tidak menjelaskan etiologi yang mendasari penekanan mekanik (Aroori dan Spence, 2008). Penelitian lain mengaitkan gejala CTS dengan adanya penekanan saraf secara spontan di terowongan karpal (Viikari-Juntura dan Silverstein, 1999). Penekanan ini diyakini oleh beberapa peneliti didasari oleh beberapa faktor, diantaranya adalah penggunaan tangan dan pergelangan tangan yang berlebihan, penggunaan atau lama ekstensi pergelangan tangan secara berulang, dan menggenggam alat berkepanjangan (Aroori dan Spence, 2008). Teori kompresi mekanik dapat dihubungkan dengan terjadinya teori kedua, yaitu teori insufisiensi mikro-vaskular. Teori mekanik yang berupa tekanan berulang dapat berakibat pada terjadinya insufisiensi mikro-vaskuler, yaitu kekurangan suplai darah yang akan menyebabkan pengurangan nutrisi dan oksigenasi saraf. Tekanan yang terjadi secara berulang dan lama akan mengakibatkan peningkatan tekanan intravaskuler sehingga meyebabkan aliran darah vena melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intravaskuler lalu diikuti oleh ischemia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Apabila kondisi ini terus berlanjut akan tejadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan saraf menjadi atrofi dan akan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi dari nervus medianus terganggu. Hal tersebut menyebabkan saraf secara perlahan-lahan akan kehilangan

kemampuannya untuk mengirimkan impuls saraf. Jaringan parut dan sel-sel fibrosa akhirnya akan berkembang dalam saraf. Tergantung pada beratnya cedera, perubahan saraf dan otot-otot mungkin dapat terjadi secara permanen (Aroori dan Spence, 2008). Karakteristik dari gejala CTS, terutama kesemutan, mati rasa dan nyeri akut, yang terjadi akibat ischemia pada segmen saraf. Gejala yang timbul akan bervariasi sesuai dengan integritas pasokan darah saraf dan tekanan darah sistolik (Viikari-Juntura dan Silverstein, 1999). Para peneliti menyimpulkan bahwa kemungkinan ischemia memainkan peran penting dalam etiologi CTS (Aroori dan Spence, 2008). Sejumlah Studi eksperimental mendukung teori ischemia akibat penekanan dari luar dan akibat peningkatan tekanan di terowongan karpal (Kiernan, 1999). Menurut teori getaran, gejala CTS dapat terjadi karena efek dari penggunaan jangka panjang alat yang bergetar pada saraf medianus di terowongan karpal. Terdapat penelitian yang menyatakan bahwa terjadi edema epineural pada saraf medianus yang terjadi beberapa hari setelah paparan alat-alat genggam yang bergetar. Selanjutnya, penulis juga mencatat beberapa perubahan yang terjadi seperti mekanik, iskemik, dan trauma (Aroori dan Spence, 2008).

6. Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan, yaitu: 1) Anamnesis Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja dan gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal

biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau kesemutan (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia dan nyeri sering dirasakan lebih berat pada malam hari hingga membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya (Rambe, 2004; Naeser, 2002). Pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan biasanya lebih sering dirasakan di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan (Rambe, 2004; Naeser, 2002). Pada tahap yang lebih lanjut penderita mengeluh jari-jarinya menjadi kurang trampil dan bahkan mengakibatkan kelemahan. Pada penderita CTS pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar dan otot-otot lainnya yang diinnervasi oleh nervus medianus (Rambe, 2004; Naeser, 2002). 2) Pemeriksaan Fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa

CTS adalah (Rambe, 2004; Viera, 2003; Burke, 2003; Katz dan Simmons, 2003; Sidharta, 2008): a) Flick's sign, penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. b) Thenar wasting, pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. c) Wrist extension test, penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS. d) Phalen's test, penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal seperti yang terlihat pada gambar 2.3. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.

Gambar 2.3. Tes Phalen (Gellman, 2010)

e) Torniquet test, dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. f) Tinel's sign, tes ini mendukung diagnosa hilang timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal seperti yang terlihat pada gambar 2.4. dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

Gambar 2.4. Tes Tinel (Gellman, 2010) g) Pressure test, nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. h) Luthy's sign (bottle's sign), penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa.

i)

Pemeriksaan sensibilitas, bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.

j)

Pemeriksaan fungsi otonom, diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS.

3) Pemeriksaan Neurofisiologis Jenis pemeriksaan Elektromiografi (EMG) yang digunakan adalah needle electromyogram. Dilakukan untuk menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otototot thenar. Caranya dengan memasukkan jarum elektroda yang steril ke dalam otot thenar untuk mengevaluasi aktivitas elektris spontan pada otot yang sedang mengalami kontraksi volunter. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS (Rambe, 2004).

Gambar 2.5. Hasil Pemeriksaan EMG (Gellman, 2010).

4) Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi (Viera, 2003; Rambe, 2004). Pemeriksaan USG dengan resolusi tinggi (7-15 MHz) dapat mengevaluasi gambaran normal dan abnormal dari nervus medianus serta tendon disekitarrnya. Gambaran USG pada nervus medianus yang normal berbentuk elips dan mendatar pada bagian distalnya. Gambaran kompresi nervus medianus pada USG terlihat berupa pendataran nervus medianus dari proksimal hingga ke bagian distal dengan lebar > 9 mm2 pada pencitraan melintang (Viera, 2003). 5) Pemeriksaan Laboratorium Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah, kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap (Rambe, 2004).

7. Kriteria Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome Kriteria diagnosis untuk CTS menurut The National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH), yaitu (1) Gejala sugestif: parestesia, hipoestesia, nyeri atau rasa tebal yang mengenai paling tidak sebagian dari distribusi saraf medianus pada tangan; (2) Ditemukan satu atau lebih hasil

pemeriksaan tanda Tinel, tanda Phalen atau penurunan atau hilangnya sensasi terhadap pin prick pada distribusi saraf medianus di tangan, atau pada hasil elektrodiagnostik didapatkan disfungsi saraf medianus saat melalui terowongan karpal; dan (3) Adanya riwayat pekerjaan seperti melakukan pekerjaan berulang atau repetitive, pekerjaan yang disertai kekakuan tangan, fleksi-ekstensi, dan deviasi gerakan pergelangan dan jari tangan, menggunakan alat dengan getaran tinggi serta terjadi tekanan pada pergelangan tangan atau telapak tangan. Elektrodiagnostik berguna untuk konfirmasi diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita CTS dan untuk menyingkirkan neuropati lainnya (Katz et al., 1990).

8. Terapi Carpal Tunnel Syndrome Terapi CTS terdiri atas terapi konservatif dan tindakan operatif. Terapi konservatif terdiri dari pemasangan bidai, penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal, pengontrolan cairan, pemberian obat anti-inflamasi steroid dan non-steroid, terapi estrogen, pemberian vitamin neurotropik, terapi penghangatan menggunakan ultrasound, dan fisioterapi untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan (Burke, 2003; Hagebeuk, 2004; Wong, 2001). a. Pemasangan Bidai Pemasangan bidai di pergelangan tangan pada posisi netral, diharapkan pergelangan dapat istirahat secara fisiologis dan tekanan dalam terowongan karpal menjadi lebih minimal. Tergantung dari beratnya keluhan, bidai dipasang terus menerus atau malam hari saja selama 2 - 6 minggu. Pemasangan bidai malam hari sangat berarti bagi penderita yang sering tidur

dengan fleksi pergelangan tangan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan sejak timbul keluhan. b. Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal Selain untuk terapi carpal tunnel syndrome, penyuntikan steroid yang dapat menghilangkan atau mengurangi keluhan carpal tunnel syndrome ini merupakan salah satu tes untuk menegakkan diagnosis carpal tunnel syndrome. Penyuntikan steroid ke dalam terowongan karpal, diharapkan dapat mengatasi edema dalam terowongan karpal. Caranya: Deksametason sebanyak 1 mg atau steroid lain disuntikkan dengan jarum no. 25 langsung ke dalam terowongan karpal lebih kurang 1 cm proksimal dari lipat pergelangan medial tendo otot palmaris longus dan medial n.Medianus yang terletak tepat di bawah tendo ini dengan arah 60. Jaga suntikan steroid ini jangan langsung mengenai n. Medianus. Bila penusukan jarum terasa nyeri, jarum ditarik sedikit, lalu tusukan lebih medial lagi (ada juga yang memilih suntikan lateral otot palmaris longus). Sebaiknya suntikan steroid jangan dicampur bahan anestesi, sebab akan menambah jumlah isi terowongan karpal yang telah sempit, walaupun rasa nyeri cepat sekali menghilang bila ditambah bahan anestesi. Setelah disuntik, bekas tusukan jarum ditekan dan penderita diminta menggerak-gerakan jari tangannya untuk menyebarkan steroid tersebut. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah dua minggu atau lebih. Maksimal dapat diberikan sampai 3 kali suntikan, bila belum memberi hasil yang memuaskan dipertimbangkan

tindakan operasi, karena dapat timbul efek samping dari penyuntikan steroid ini. Efek samping penyuntikan steroid: 1) obat masuk ke saraf (nyeri) 2) atrofi, hipopigmentasi, perdarahan 3) robeknya tendon secara spontan 4) radang lokal c. Pengontrolan cairan misalnya diuretika Dengan berkurangnya cairan tubuh secara sistemik, maka diharapkan cairan di daerah terowongan karpal akan berkurang, hal ini akan mengurangi tekanan dalam terowongan karpal. d. Anti inflamasi non steroid atau steroid Obat - obatan anti inflamasi baik steroid maupun non steroid akan mengurangi edema di dalam terowongan karpal. e. Estrogen Karena penderita carpal tunnel syndrome terutama pada wanita diatas 40 tahun (menopause), Schiller dan Kolb menduga mungkin kekurangan estrogen akan mempengaruhi pertumbuhan jaringan ikat, sehingga mereka memberi estrogen pada pasien-pasiennya yang disebutnya sebagai suatu Sindroma menopause. Tapi pendapat ini ditentang oleh penulis-penulis lain. f. Vitamin Neurotropik Ellis, Folker dkk dan beberapa penulis lain menyatakan defisiensi pyridoxin merupakan salah satu faktor etiologi carpal tunnel syndrome Sehingga memberikan pyridoxin sebagai terapi carpal tunnel syndrome dan

menurut mereka, hasilnya cukup memuaskan. Tapi penulis-penulis lain banyak pula yang menentang pendapat ini, apalagi karena pyridoxin yang berlebihan dapat pula menyebabkan neuropati (karena intoksikasi). Tapi menurut penulis yang setuju memakai pyridoxin, neuropati karena

pyrodoxin ini hanya terjadi pada penderita yang telah mempunyai kecenderungan akan timbulnya neuropati. Dosis pyridoxin yang dianjurkan adalah 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Menurut Folker selain defisiensi pyridoxin pada carpal tunnel syndrome terdapat pula defisiensi riboflavin. Terlepas benar atau salahnya teori defisiensi vitamin-vitamin ini pada carpal tunnel syndrome sebagai pelengkap terapi neuropati. Kita selalu memberi vitamin kombinasi golongan B karena vitamin ini banyak mempengaruhi perbaikan-perbaikan saraf tepi yang rusak. Begitu juga mecobalamin disebutsebut berguna untuk regenerasi saraf perifer. g. Fisioterapi untuk memperbaiki vaskularisasi pergelangan tangan Fisioterapi dalam kasus CTS berperan dalam mengurangi nyeri, mencegah kekakuan atau keterbatasan gerak sendi lebih lanjut, meningkatkan kekuatan otot sekitar pergelangan tangan modalitas fisioterapi yang dapat digunakan salah satunya adalah Micro Wave Diathermy (MWD) dan Terapi Latihan. MWD merupakan suatu gelombang elektromagnetik yang dihasilkan arus listrik bola-balik dengan frekuensi 2450 MHz dan panjang gelombang 12,25 cm yang digunakan untuk pengobatan (Sujatno, dkk, 1993). Tujuan penerapan MWD disini adalah untuk mengurangi nyeri pada pergelangan tangan yaitu dengan pemberian efek termal yang

diberikan akan memberikan efek sedatif yang dapat meningkatkan

ambang rangsang nyeri selain itu dapat meningkatkan elastisitas jaringan lunak disekitar sendi, terjadinya vasodilatasi yang kemudian

meningkatkan sirkulasi darah sehingga dapat mengurangi nyeri dengan adanya pembuangan zat kimiawi penyebab nyeri (Michlovitz, 1990). Salah satu tujuan pemberian MWD adalah untuk memanaskan jaringan otot sehingga akan memberikan efek relaksasi pada otot dan

meningkatkan aliran darah intramuskuler, hal ini terjadi karena adanya peningkatan temperatur yang signifikan (Low, 2000). Selain menggunakan modalitas yang dioptimalkan untuk

mengurangi nyeri, mengingat adanya keterbatasan lingkup gerak sendi, kelemahan otot, dan gangguan dalam beraktivitas akibat kekakuan sendi, dapat dilakukan dengan terapi latihan yang berupa resisted exercise, free active exercise dan passive movement (Miclhovitz, 1996). Terapi latihan pada Carpal tunnel syndrome bertujuan untuk meningkatkan kekuatan otot sekitar wrist dan meningkatkan LGS secara langsung. h. Ultrasound Ultrasound frekuensi tinggi diarahkan ke area inflamasi, gelombang suara itu dikonversikan menjadi panas di dalam jaringan, diharapkan akan melancarkan vaskularisasi.

Pada pasien dalam 10 tahun telah mendapat banyak terapi konservatif baik obat oral, vitamin, fisoterapi bahkan suntikan steroid, tetapi keluhan tetap timbul kembali, nampaknya bukan karena carpal tunnel syndrome yang dideritanya

berat, tetapi karena pasien tetap melakukan aktifitas yang seharusnya dihindari sampai saat ini. Tindakan operatif dilakukan bila keluhan-keluhan yang berat sehingga sangat mengganggu penderita, atrofi otot-otot thenar, pemeriksaan EMG yang jelek (CTS berat), terapi konservatif tanpa ada perbaikan, dan CTS akut dengan gejala yang hebat atau berat (Viera, 2003; Burke, 2003).

9. Prognosis Carpal Tunnel Syndrome Prognosis kasus CTS ringan yang menggunakan terapi konservatif pada umumnya baik, tetapi dengan catatan bahwa penegakan diagnosis CTS dilakukan secara benar. Secara umum prognosis operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita yang sudah lama menderita CTS sehingga penyembuhan post operatifnya bertahap. Sekalipun prognosis CTS dengan terapi konservatif maupun operatif cukup baik, tetapi risiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau operatif dapat diulangi kembali (Rambe, 2004).

BAB III KESIMPULAN

1.

Carpal tunnel syndrome adalah merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum

2.

Kriteria diagnosis carpal tunnel syndrome terdapat (a) gejala sugestif: parestesia, hipoestesia, nyeri atau rasa tebal yang mengenai paling tidak sebagian dari distribusi saraf medianus pada tangan; (b) Ditemukan satu atau lebih hasil pemeriksaan tanda Tinel, tanda Phalen atau penurunan atau hilangnya sensasi terhadap pin prick pada distribusi saraf medianus di tangan, atau pada hasil elektrodiagnostik didapatkan disfungsi saraf medianus saat melalui terowongan karpal; dan (c) Adanya riwayat pekerjaan seperti melakukan pekerjaan berulang atau repetitive, pekerjaan yang disertai kekakuan tangan, fleksi-ekstensi, dan deviasi gerakan pergelangan dan jari tangan, menggunakan alat dengan getaran tinggi serta terjadi tekanan pada pergelangan tangan atau telapak tangan. tindakan operatif .

DAFTAR PUSTAKA

Aroori, S. and R.A.J. Spence. 2008. Carpal Tunnel Syndrome. Ulster Medical Journal, vol. 77 (1): 6-17. Bernadr, B.P., editor. 1997. Musculoskeletar Disorders and Workplace Factors. A Critical Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the neck, upper extremity, and Low Back. NIOSH Publication No. 97-141. U.S. Departement of Health and Human Sercives, Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health. Available from URL: http://www.cdc.gov/niosh/docs/97-141/97-141pd.html. Diakses pada tanggal: 10 November 2010. Budiono, S. and A.P. Jusuf. 2003. Bunga Rampai Hipekes dan KK Higiene Perusahaan Ergonomi Kesehatan Kerja Keselamatan Kerja. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro. Burke, F.D., J. Ellis, H. McKenna, and M.J. Bradley. 2003. Primary Care Management of Carpal Tunnel Syndrome. Postgraduate Medical Journal, vol. 79: 433-7. Fuller, D.A. 2009. Carpal Tunnel Syndrome. Available from URL: http://emedicine.medscape.com/article/1243192-overview. Diakses pada tanggal: 19 Juli 2010. Gedizlioglu, M., E. Arpaci, D. Cevher, P. Ce, C.A. Kulan, I. Colak, and B. Duzgun. 2008. Carpal Tunnel Syndrome in the Turkish Steel Industri. Occupational Medicine, vol. 58: 212-214. Gellman, H. 2010. The Carpal Tunnel Syndrome - what is it?. Available from URL: http://www.browardhandcenter.com/id8.html. Diakses pada tanggal 28 Desember 2010. Gorsche, R.G., J.P. Wiley, R.F. Renger, R.F. Brant, T.Y. Gemer, and T.M. Sasyniuk. 1999. Prevalence and incidence of carpal tunnel syndrome in a meat packing plant. Occupational and Environmental Medicine, vol. 56: 417-422. Gates, D.M., P. Succop, B.J. Brehm, G.L. Gillespie, and B.D. Sommers. 2008. Obesity and Presenteeism: The Impact of Body Mass Index on Workplace Productivity. Journal of Occupational and Environmental Medicine, vol. 50(1): 39-45. Hagebeuk, E.E.O and A.W. De Weerd. 2004. Clinical and Electrophysiological Follow-Up After Local Steroid Injection in the Carpal Tunnel Syndrome. Clinical Neurophysiology, vol. 115:14648.

Hakim, A.J., L. Cherkas, S.E. Zayat, A.C. Macgregor, and T.D. Spector. 2002. The Genetic Contribution to Carpal Tunnel Syndrome in Women: A Twin Study. Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research), vol. 47(3): 275-279. Hooper, M.M. 2006. Tending to the Musculoskeletal Problems of Obesity. Cleveland Clinic Journal of Medicine, vol. 73(9): 839-845. Joon, Youn Kim, Jung Il Kim, Ji Eun Son, and Sung Kuk Yun. 2004. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in Meat and Fish Processing Plants. Journal of Occupational Health, vol. 46: 230-234. Katz, J.N., M.G. Larson, A. Sabra, C. Krarup, C.R. Stirrat, R. Sethi, et al. 1990. The Carpal Tunnel Syndrome: Diagnostic Utility Of The History and Physical Examination Findings. Annals of Internal Medicine, vol. 112(5): 321-7. Katz, J.N. and B.P. Simmons. 2002. Carpal Tunnel Syndrome. The New England Journal of Medicine, vol. 346 (23):1807-12. Kiernan, M.C., I. Mogyoros, D. Burke. 1999. Conduction Block in Carpal Tunnel Syndrome. Brain, vol. 122(5): 933-41. Maghsoudipour, M., S. Moghimi, F. Dehghaan, and A. Rahimpanah. 2008. Association of Occupational and Non-occupational Risk Factors with the Prevalence of Work Related Carpal Tunnel Syndrome. Journal of Occupational Rehabilitation, vol. 18: 152-156. Mardjono, M. and P. Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. Moore, K.L., M. Anne, and R. Agur. 2002. Ekstremitas Superior. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta: Hipokrates, hal. 284-6; 325-334. Naeser, M.A., K.K. Hahn, B.E. Lieberman, and K.F. Branco. 2002. Carpal Tunnel Syndrome Pain Treated With Low-Level Laser and Microamperes Transcutaneous Electric Nerve Stimulation: A Controlled Study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 83: 978-88. Rambe, A.S. 2004. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome). Sumatra Utara: USU Digital Library. Sidharta, P. 2008. Tindakan Pemeriksaan Khusus Sekitar Sindroma Nyeri. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologis. Jakarta: Dian Rakyat, hal. 492-7. Sjamsuhidajat, R. and Wim de Jong. 2004. Tindak Bedah Organ dan Sistem Organ dan Sistem Organ. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 920-1.

Tamba, L.M. and H. Pudjowidyanto. 2008. Karakteristik Penderita Sindroma Terowongan Karpal (CTS) di Poliklinik Instalasi Rehabilitasi Medik RS Dr. Kariadi Semarang 2006. Media Medika Indonesia, vol. 23 (1): 10-16. Tana, L., F.X. Suhayanto, H. Delima, and W. Ryadina. 2004. Carpal Tunnel Syndrome pada Pekerja Garmen di Jakarta. Buletin Penelitian Kesehatan, vol. 32 (2): 73-82. Verina, Y.D. 2006. Skripsi. Hubungan Karakteristik Pekerja, Frekuensi Gerakan Berulang, dan Faktor Kesehatan dengan Kejadian Carpal Tunnel Syndrome pada Pemetik Melati. Semarang: Universitas Diponegoro. Viera, A.J. 2003. Management of Carpal Tunnel Syndrome. American Family Physician, vol. 68 (2): 265-72. Viikari-Juntura, E. and B. Silverstein. 1999. Role of physical load factors in CTS. Scandinavian Journal of Work, Environment & Health, vol. 25(3): 163-85. Warner, R.A., J.W. Albers, A. Franzblau, and T.J. Armstrong. 1994. The Relationship Between Body Mass Index and The Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Muscle & Nerve, vol. 17: 632-636. Warner, R.A., J.W. Albers, A. Franzblau, and T.J. Armstrong. 1997. Influence of Body Mass Index and Work Activity on the Prevalence of Median Mononeuropathy at the Wirst. Occupational and Environmental Medicine, vol. 54: 268-271. Wichaksana, A. and K.A. Darmadi. 2002. Peran Ergonomi dalam Pencegahan Sindrom Carpal Tunnel Akibat Kerja. Cermin Dunia Kedokteran; 136: 1720. Wong, S.M. 2001. Local vs Systemic Corticosteroids in the Treatment of Carpal Tunnel Syndrome. Neurology, vol. 56: 15657.