INSTITUCIN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA

NUMERO DE

HISTORIA CLNICA

1 REGISTRO DE ADMISIN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE N CDULA DE CIUDADANA

DIRECCIN DE RESIDENCIA HABITUAL

(CALLE Y N - MANZANA Y CASA)

BARRIO

PARROQUIA

CANTN

PROVINCIA

ZONA
(U/R)

N TELFONO

FECHA NACIMIENTO

LUGAR DE NACIMIENTO

NACIONALIDAD (PAS)

GRUPO CULTURAL

EDAD EN AOS CUMPLIDOS

GENERO M F SOL

ESTADO CIVIL CAS DIV VIU U-L

INSTRUCCIN ULTIMO AO APROBADO

FECHA DE ADMISIN

OCUPACIN

EMPRESA DONDE TRABAJA

TIPO DE SEGURO DE SALUD

REFERIDO DE:

EN CASO NECESARIO AVISAR A:

PARENTESCO - AFINIDAD

DIRECCIN

N TELFONO

FORMA DE LLEGADA AMBULATORIO AMBULANCIA OTRO TRANSPORTE

FUENTE DE INFORMACIN

INSTITUCIN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE

N TELFONO

2 INICIO DE ATENCIN Y MOTIVO

HORA NOTIFICACION A LA POLICIA TRAUMA OTRO MOTIVO CAUSA CLNICA CAUSA G. OBSTTRICA CAUSA QUIRRGICA

GRUPO SANGUNEO
NO APLICA CUSTODIA POLICIAL

3 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIN, ENVENENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA DEL EVENTO ACCIDENTE DE TRANSITO VIOLENCIA X ARMA DE FUEGO INTOXICACIN ALCOHLICA OBSERVACIONES CADA VIOLENCIA X ARMA C. PUNZANTE INTOXICACIN ALIMENTARIA LUGAR DEL EVENTO QUEMADURA VIOLENCIA X RIA INTOXICACIN X DROGAS DIRECCIN DEL EVENTO MORDEDURA VIOLENCIA FAMILIAR INHALACIN DE GASES AHOGAMIENTO ABUSO FSICO OTRA INTOXICACIN CUERPO EXTRAO ABUSO PSICOLGICO ENVENENAMIENT O APLASTAMIENTO ABUSO SEXUAL PICADURA

OTRO ACCIDENTE OTRA VIOLENCIA ANAFILAXIA

ALIENTO ETLICO

VALOR ALCOCHECK NO APLICA

4 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

1. ALRGICO 2. CLNICO 3. GINECOLGICO 4. TRAUMATG. 5. QUIRRGICO

DESCRIBIR ABAJO, REGISTRANDO EL NMERO RESPECTIVO 6. FARMACOLG. 7. OTRO

5 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIN DE SISTEMAS

VA AREA LIBRE VA AREA OBSTRUIDA CONDICIN ESTABLE CONDICIN INESTABLE

CRONOLOGA - LOCALIZACIN - CARACTERSTICAS - INTENSIDAD NO - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES APLICA

6 CARACTERSTICAS DEL DOLOR

SITUACIN IRRADIADO LOCALIZAD O REFERIDO DIFUSO EVOLUCIN EPISDICO CRNICO AGUDO SUB AGUDO TIPO CONTINUO CLICO SE MODIFICA CON: ANALGSIC O ESFUERZO POSICIN DIGITO PRESIN INGESTA ALIVIA CON : ANTIESPAS MDICO NO ALIVIA OPIACEO

NO APLICA INTENSIDAD 8 - 10 5-7 O-4 GRAVE MODERADO LEVE

REGIN ANATMICA

PUNTO DOLOROSO

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

EMERGENCIA (1)

7 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES

PRESIN ARTERIAL F. CARDIACA min
OCULAR (4) VERBAL (5)

F. RESPIRAT. min
MOTORA (6)

TEMP. BUCAL C
TOTAL (15) REACCIN PUPILA DER

TEMP. AXILAR C
REACCIN PUPILA IZQ

PESO
Kg T. LLENADO CAPILAR

TALLA
m SATURA. OXIGENO

GLASGOW

8 EXAMEN FSICO
CP SP

R= REGIONAL S= SISTMICO
CP SP

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES CP SP CP SP RGANOS DE LOS SENTIDOS RESPIRATORIO CARDIO VASCULAR DIGESTIVO GENITAL

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR CP SP

1-R 2-R 3-R 4-R 5-R

PIEL - FANERAS CABEZA OJOS ODOS NARIZ

6-R 7-R 8-R 9-R 10-R

BOCA ORO FARINGE CUELLO AXILAS - MAMAS TRAX

11-R 12-R 13-R 14-R 15-R

ABDOMEN COLUMNA VERTEBRAL INGLE-PERIN MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES

1-S 2-S 3-S 4-S 5-S

6-S 7-S 8-S 9-S 10-S

URINARIO MSCULO ESQUELTICO ENDOCRINO HEMO LINFTICO NEUROLGICO

9 LOCALIZACION DE LESIONES

ESCRIBIR EL NUMERO DE LA LESIN SOBRE LA REGIN CORRESPONDIENTE

NO APLICA

10 EMERGENCIA OBSTTRICA
GESTAS FECHA ULTIMA MENSTRUACIN FRECUENCIA C. FETAL ALTURA UTERINA DILATACIN PELVIS TIL PARTOS ABORTOS SEMANAS GESTACIN MEMBRANAS ROTAS PRESENTA CIN BORRAMIEN TO SANGRADO VAGINAL

NO APLICA

1 HERIDA PENETRANTE 2 HERIDA CORTANTE 3 FRACTURA EXPUESTA 4 FRACTURA CERRADA 5 CUERPO EXTRAO 6 HEMORRAGIA 7 MORDEDURA 8 PICADURA 9 EXCORIACIN 10 DEFORMIDAD O MASA 11 HEMATOMA 12 ERITEMA / INFLAMACION 13 LUXACION / ESGUINCE 14 QUEMADURA 15

CESREAS MOVIMIENTO FETAL TIEMPO

PLANO CONTRACCIONES

11 SOLICITUD DE EXMENES
1. BIOMETRA 2. UROANALISIS 3. QUMICA SANGUNEA 4. ELECTROLITOS 5. GASOMETRA 6. ELECTRO CARDIOGRAMA 7. ENDOSCOPIA 8. R-X TRAX

REGISTRAR ABAJO COMENTARIOS Y RESULTADOS, ANOTANDO EL NUMERO

9. R-X ABDOMEN 10. R-X SEA 11. TOMOGRAFA 12. RESONANCIA 13. ECOGRAFA PLVICA 14. ECOGRAFA ABDOMEN

NO APLICA

15. INTERCONSULTA 16. OTROS

12 DIAGNSTICO DE INGRESO
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

13 DIAGNSTICO DE ALTA
1 2 3

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

14 PLAN DE TRATAMIENTO
INDICACIONES 1 2 3 4 MEDICAMENTO
PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACIN Y PRESENTACIN
POSOLOGA

15 ALTA
DOMICILIO SERVICIO DE REFERENCIA CONSULTA EXTERNA OBSERVACIN INTERNACIN ESTABLECIMIENTO REFERENCIA EGRESA VIVO MUERTO EN EMERGENCIA EN CONDICIN ESTABLE CAUSA EN CONDICIN INESTABLE DAS DE INCAPACIDAD

FECHA DE CONTROL

HORA FINALIZACIN

PROFESIONAL Y CDIGO

FIRMA

NUMERO DE HOJA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2008

EMERGENCIA (2)