BAB I PENDAHULUAN

Diare adalah suatu keadaan dimana frekuensi defekasi melebihi frekuensi normal dengan konsistensi feses encer. Diare merupakan penyebab kesakitan dan kematian serta malnutrisi yang paling sering terjadi terutama di negara berkembang. Diare dan kolera termasuk penyakit yang sering menyebabkan kesakitan pada anak remaja dan dewasa di beberapa negara. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Menurut hasil survei Departemen Kesehatan, angka kejadian diare nasional tahun 2006 masih tinggi yaitu sebesar 423 per 1.000 penduduk pada semua umur.1,4 Kematian karena diare di negara berkembang terjadi terutama pada anak-anak berusia kurang dari 5 tahun, dimana dua pertiga diantaranya tinggal di daerah yang buruk, kumuh dan padat dengan tingkat pendidikan yang rendah, serta kurangnya fasilitas kesehatan. Di Amerika Serikat dengan perbaikan sanitasi dan tingkat pendidikan, prevalensi diare karena infeksi berkurang. Sementara dibeberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan diare akut karena infeksi masih menduduki peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang dating berobat ke rumah sakit.1 Pengobatan diare secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu pengobatan simptomatik dan kausatif. Pada pengobatan simptomatik digunakan obat-obat yang mempunyai daya kerja mengurangi peristaltik langsung ke usus atau memproteksi, menciutkan lapisan permukaan usus (astringensia), dan zat-zat yang dapat menyerap racun yang dihasilkan.

BAB II DIARE

2.1 Definisi Diare Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari, atau frekuensinya lebih dari biasa pada seseorang. Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat dalam beberapa jam atau beberapa hari dan berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare akut umumnya disertai dengan gangguan saluran cerna seperti mual, muntah, nyeri perut, kadang disertai demam, darah pada feses serta tenesmus. Diare persisten adalah bila diare berlangsung selama 2-4 minggu. Bila berlangsung lebih dari 4 minggu disebut sebagai diare kronik.1

2.2 Patofisiologi Diare1,3 Sekitar 9-10 liter cairan memasuki saluran cerna setiap harinya, berasal dari luar (diet) dan dari dalam tubuh kita (sekresi cairan lambung, empedu dan sebagainya). Sebagian besar dari jumlah tersebut (75%-85%) akan diresorbsi kembali di usus halusdan sisanya sebanyak 1500 ml akan memasuki usus besar. Sejumlah 90% dari cairan tersebut di usus besar akan diresorbsi, sehingga tersisa sejumlah 150250 ml cairan yang akan ikut membentuk tinja. Faktor-faktor faali yang menyebabkan diaresangat erat hubungannya satu sama lain, misalnya cairan intraluminal yang meningkat menyebabkan terangsangnya usus secara mekanisme meningkatnya volume, sehingga motilitas usus meningkat. Sebaliknya bila waktu henti makanan di usus terlalu cepat akan menyebabkan gangguan waktu penyentuhan makanan dengan mukosa usus, sehingga penyerapan elektrolit, air dan zat-zat lain terganggu. Diare Osmotik Diare osmotik terjadi jika cairan di dalam usus berlebih, disebabkan karena sejumlah besar bahan makanan yang tidak dapat diabsorbsi dalam lumen usus sehingga terjadi hiperosmolaritas intra lumen yang menimbulkan perpindahan cairan dari plasma ke dalam lumen. Dikatakan diare osmotik jika osmotic gap feses >125 mosmol/kg (normal <50 mosmol/kg). Diare osmotik dapat terjadi pada keadaan maldigesti (Coeliac disease) yang menyebabkan zat-zat nutrient tertinggal di lumen usus yang dapat menarik cairan ke lumen, sert penggunaan bahan yang bersifat laksansia. Pada orang normal penggunaan garam magnesium atau vitamin C atau malabsorbsi laktosa dapat menyebabkan diare osmotik. Diare ini dapat berhenti bila pasien puasa.

Diare Sekretorik Diare yang terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbs yang berkurang maupun sekresi yang meningkat melalui dinding usus. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri. Diare ini terjadi pada kasus kolera, pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek atau penggunaan laksansia non osmotik. Beberapa hormone intestinal seperti gastrin, vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. Diare tetap berlangsung walaupun pasien dipuasakan. Diare Eksudatif Diare yang terjadi akibat proses inflamasi/peradangan yang menyebabkan kerusakan mukosa baik usus halus/usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri ataupun bersifat non infeksi seperti glutein sensitive enteropati, penyakit usus inflamasi (irritable bowel disease, Crohns disease atau colitis ulseratif) atau akibat radiasi. Oleh karena terjadi kerusakan dinding usus, feses dapat mengandung pus darah atau mukus. Pada diare ini terjadi juga peningkatan beban osmotik, hipersekresi cairan akibat peningkatan prostaglandin dan terjadi hiperperistaltik. Diare Hiperperistaltik/Hipermotilitas Diare ini disebabkan oleh pergerakkan makanan/waktu transit yang cepat di dalam saluran cerna (hipermotilitas). Jika makanan melalui usus terlalu cepat, maka tidak ada waktu untuk penyerapan dari zat-zat nutrient dan air dari makanan. Tipe ini terjadi pada keadaan tirotoksikosis, penyakit usus iritabel, diabetes mellitus dan paska gastrektomi. Diare ini dapat disembuhkan dengan pemberian obat antimotilitas (loperamid).

2.3 Etiologi Diare Lebih dari 90% diare akut disebabkan oleh infeksi, sedangkan sisanya karena sebab-sebab lain seperti obat-obatan, bahan-bahan toksik, iskemik dan sebagainya. Pola mikroorganisme penyebab diare akut berbeda-beda berdasarkan umur, tempat dan waktu. Pada diare kronik penyebab yang paling sering antara lain c olitis ulserative, Crohns disease, mikroskopic colitis, celiac disease irritable, bowel syndrome, malabsorbsi asam empedu. Infeksi Infeksi pada diare dapat disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit. Virus (30%-40% diare): Jenis virus yang paling banyak cairan, lekosit feses (-). Bakteri: Akibat infeksi bakteri di usus halus (vibrio kolera, E. coli), biasanya bersifat non inflamasi, cair, invasi mukosa (-), lekosit feses (-). Bila akibat infeksi bakteri di kolon (salmonella sp., shigella sp.) biasanya terdapat invasi mukosa , bersifat inflamasi, diare berdarah serta lekosit feses (+). Parasit: Akibat infeksi parasite di usus halus (giardia lambdia, cryptosporidium) biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair, lekosit feses (-). Bila akibat infeksi parasite di kolon (entamoeba histolytica)biasanya bersifat inflamasi, invasi mukosa (+), diare berdarah, lekosit feses (-). adalah rotavirus, calicivirus, Norwalk virus, astrovirus. Pada non inflamasi, invasi mukosa (-),

Tabel 1. Organisme & frekuensi gejala

Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Astrovirus Colicivirus Aeromonas sp. Campilobacter sp. C. difficile C. perfringens Enterohemorragic E.coli Enterotoxigenic E.coli Plesiomonas sp. Salmonella sp. Shigella sp. Vibrio sp. Yersinia Giardia sp. Cryptosporidium sp. Entamoeba sp. Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 1-2 hari 1-4 hari Tidak ada 2-4 hari Variabel Minimal 1-8 hari 1-3 hari Tidak ada 0-3 hari 0-2 hari 0-2 hari Tidak ada 2 minggu 5-21 hari 5-7 hari Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 4-8 hari 4-8 hari 0-2 minggu 5-7 hari Variabel 1hari 3-6 hari 2-5 hari 0-2 minggu 2-7 hari 2-5 hari 5-7 hari 1-46 hari 1 minggu Berbulanbulan 1-2 minggu Vomitus Ya Tertunda Ya +/Ya +/Tidak Tidak Ringan Tidak Ya +/Ya Tidak Ya Ya Tidak Tidak Tidak Demam Rendah Rendah Tidak +/+/+/Ya Sedikit Tidak +/Rendah +/Ya Tinggi Tidak Ya Tidak Rendah Ya Nyeri Abdomen Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya Ya +/Ya Ya Ya Ya Ya Ya tidak

Non Infeksi - Keracunan makanan (food poisoning) karena toksin dari Staphylococcus aureus, Baccillus cereus, Clostridium perfringens, Clostridium batulinum. Dalam keadaan ini biasanya bersifat non inflamasi, invasi mukosa (-), cair. Obat-obatan dan toksin (magnesium, kafein, teofilin, opiate, laktulosa) - Sindroma usus iritabel - Fase akut penyakit usus inflamasi

- Penyakit usus iskemik - Alergi makanan - Defisiensi laktosa - Penyebab lainnya, seperti vasoaktif intestinal peptida 2.4 Diagnosis Diare1,4 Diare akut karena infeksi dapat ditegakkan diagnostic etiologinya bila anamnesis, manifestasi klinis dan pemeriksaan penunjang menyokongnya. Beberapa petunjuk anamnesis yang dapat membantu diagnosis adalah bentuk feses, makanan/minuman 6-24 jam terakhir, adakah orang lain disekitar yang menderita hal serupa, tempat tinggal penderita, riwayat bepergian sebelumnya, dan pola kehidupan seksual. Pada pemeriksaan fisik ditentukan keadaan umum pasien seperti kesadaran, status gizi, tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu), derajat dehidrasi, kualitas nyeri perut, colok dubur (pada kasus feses berdarah dan usia >50 tahun), dan identifikasi penyakit komorbid. Pada pemeriksaan penunjang dengan pemeriksaan feses rutin, darah rutin, kimia darah. Kultur feses dilakukan pada kasus dengan dehidrasi demam, diare berdarah, atau setelah 3 hari pengobatan tidak ada perbaikan klinis. Pemeriksaan sigmoidoskopi/kolonoskopi pada kasus diare berdarah bila pemeriksaan penunjang yang sebelumnya tidak memperlihatkan penyebab yang jelas.

Tabel 2. Derajat dehidrasi

Derajat dehidrasi Gejala Minimal (<3% dari berat badan) Baik, sadar penuh Minum normal; mungkin menolak minum Normal Normal Normal Normal Ada Basah Baik Normal Hangat Normal sampai menurun Ringan sampai sedang (3-9% dari berat badan) Normal, lemas atau gelisah Sangat haus; sangat ingin minum Normal sampai meningkat Normal sampai menurun Normal cepat Sedikit cekung Menurun Kering <2 detik Memanjang Dingin Menurun Berat (>9% dari berat badan) Apatis, letargik, tidak sadar Tidak dapat minum Takikardi, pada kasus berat bradikardi Lemah atau tidak teraba Dalam Sangat cekung Tidak ada Pecah-pecah >2 detik Memanjang, minimal Dingi, sianosis minimal

Status mental Rasa haus Denyut jantung Kualitas denyut nadi Pernapasan Mata Air mata Mulut dan lidah Turgor kulit Isian kapiler Ekstremitas Urine output

2.5 Penatalaksanaan diare1,2,3 a. Terapi suportif Rehidrasi cairan dan elektrolit Oral rehydration therapy (ORT)/terapi rehidrasi oral merupakan cara mengembalikan cairan tubuh yang hilang akibat diare melalui oral/mulut. ORT adalah standar penatalaksanaan yang efektif dan rendah biaya pada gastroenteritis akut. Oral Rehydration Solution (ORS) adalah suatu cairan yang digunakan pada

terapi rehidrasi oral. ORS telah digunakan secara global karena lebih efektif, memiliki osmolaritas yang rendah. Tabel 3. Oral rehydration solution (ORS) constituents

Pemberian cairan rehidrasi dapat melalui: - Oral: misalkan cairan garam gula, oralit, pedialyte, renalyte Diberikan pada pasien dengan diare akut tanpa komplikasi atau dengan dehidrasi ringan. ORS dari beras (air tajin) lebih superior dari ORS biasa pada kolera. - Intravena: diberikan pada pasien dengan diare akut dengan komplikasi dehisdrasi sedang-berat dan/atau komplikasi lainnya. Cairan yang digunakan ringer laktat atau ringer asetat. - Rumatan: dapat digunakan kombinasi elektrolit + nutrisi cairan intravena. Evaluasi dan penatalaksanaan dehidrasi a. Dehidrasi minimal - Kurang cairan <3% dari kebutuhan normal/berat badan - Terapi: - kebutuhan cairan = 103/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau - kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah 30-40 cc/kgBB/hari b. Dehidrasi ringan sedang - Kekurangan cairan 3-9% dari kebutuhan normal/berat badan

- Terapi: - kebutuhan cairan = 109/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau - kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah 30-40 cc/kgBB/hari c. Dehidrasi berat - Kekurangan cairan >9% dari kebutuhan normal/berat badan - Terapi: - kebutuhan cairan = 112/100 x 30-40 cc/kgBB/hari, atau - kebutuhan cairan = pengeluaran [feses + IWL (10% BB)] ditambah 30-40 cc/kgBB/hari Dalam satu jam pertama 50% deficit cairan harus diberikan, setelah itu 3 jam

berikutnya diberikan sisa defisit, selanjutnya diberikan sesuai dengankehilangan cairan melalui feses (losses). Tabel. 4

b. Terapi etiologik Terapi dengan antibiotik pada diare dengan infeksi tidak selalu diindikasikan

10

kecuali memiliki keuntungan secara klinis, efek samping yang kecil, tidak menggangu flora normal usus, dan meningkatkan resistensi terhadap antibiotik. Pada infeksi karena bakteri dan jamur dapat diberikan antibiotik dan anti jamur sesuai dengan kuman penyebab diare, sedangkan pada infeksi virus tidak diberikan antivirus tetapi hanya terapi suportif dan simtomatik. Pada diare non infeksi seperti intoleransi laktosa, alergi dengan makanan tertentu, intoleransi makanan, fase akut sindrom usus iritabel, penyakit usus inflamatorik dan tirotosikosis, terapinya secara simptomatis dan menghindari makanan/minuman pencetus diare tersebut. Tabel. 5 Antibiotik spesifik pada kuman penyebab diare

BAB III KESIMPULAN

11

Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan jumlah yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml perjam tinja), dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi defekasi. Penyakit diare dapat ditimbulkan oleh makanan, minuman, infeksi bakteri, parasit dan virus. Kuman penyakit diare ditularkan melalui air dan makanan, tangan yang kotor, BAB sebarang tempat dan lingkungan yang kurang bersih. Diare terbagi dua berdasarkan mula dan lamanya yaitu; diare aku dan kronik. Penyakit diare ditandai dengan adanya BAB encer, biasanya 3x atau lebih dalam sehari, disertai muntah, badan lesu dan lemah, tidak mau makan, demam. Bahaya dari pada diare adalah banyaknya kehilangan cairan tubuh, dan dapat menyebabkan kematian. Usaha untuk mengatasi diare yaitu dengan cara mengganti cairan tubuh yang hilang melalui pemberian minum, larutan oralit, biasanya juga larutan gula, garam (LGG). Pemberian cairan dapat juga melalui intravena dan dihitung berdasarkan derajat dehidrasi penderita. Pemberian obat-obatan dapat diberikan berdasarkan etiologi dan gejala dari penderita.

DAFTAR PUSTAKA

12

1. Setiawan B. Diare Akut Karena Infeksi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M. Setiati S, (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006: 1772-1776. 2. Isselbacher, Braunwald, Wilson. Dalam: Harrisons Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume 2. Edisi 13. Yogyakarta: EGC; 1999 3. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut Pada Dewasa, Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia 4. Farthing M, Lindberg G, Dite P. Acute Diarrhea. World Gastroenterology Organisation; 2008 5. Guidelines for the management of acute diarrhea; Departement of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention; 2008

LAPORAN KASUS

13

Identifikasi Seorang laki-laki Tn.N usia 58 tahun, alamat dalam kota Palembang. Dirawat di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSMH Ruang RA III-1 sejak tanggal 1 September 2011 dengan keluhan utama BAB cair sejak 2 hari SMRS. Riwayat Perjalanan Penyakit Sejak 2 bulan SMRS os mengeluh batuk, dahak (+), warna putih, jumlah sendok makan, darah (-). Sesak napas (-), nyeri dada (-). Demam (+), tidak terlalu tinggi, hilang timbul, keringat malam hari (+). Nafsu makan menurun, berat badan os dirasakan menurun, BAB dan BAK biasa. Os belum berobat. Sejak 2 hari SMRS os mengeluh BAB cair, frekuensi 3/hari, darah (-), lendir (-), ampas (+). Mual (+), muntah (-). Nafsu makan tidak ada. BAK biasa. Os berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu - R/ minum obat yang membuat BAK berwarna merah disangkal - R/ merokok sejak usia belasan tahun, jumlah 1 bungkus sehari Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama dengan os disangkal Pemeriksaan Fisik Keadaan umum - Tampak sakit sedang - Sense compos mentis - Tekanan darah 100/70 mmHg - Nadi 92 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup - Pernafasan 18 x/m

14

- Suhu 36,8 C Keadaan Spesifik Kepala : Konj palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), lidah kering (+) Leher : JVP (5-2) cm H20, Pembesaran KGB (-) Thoraks: - Cor Inspeksi : Iktus cordis tak terlihat Palpasi : Iktus cordis tak teraba di LMC kiri ICS V Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan LS kanan, batas kiri LMC kiri Auskultasi : HR 92 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-) - Pulmo Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri normal Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+) normal, Ronkhi basah sedang kedua lapang paru (+), Wheezing (-) - Abdomen Inspeksi : Datar Palpasi : Lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit menurun Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising Usus (+) normal - Ekstremitas : Edema pretibial (-)

Pemeriksaan Penunjang Elektrokardiografi

15

SR, axis kiri, HR 88 x/m, Gelombang P normal, PR interval 0,12 det, kompleks QRS 0,06 det, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5-6 < 35, ST-T change (-) Kesan : LAD Rontgen Thorax PA Kesan : Tb paru lesi luas Laboratorium Hematologi, Hb Eritrosit Ht DC : 12,6 g/dl : 700.000 /mm3 : 38% : 0/0/3/75/17/5 Leukosit Trombosit LED : 10.400/mm3 : 309.000 /mm3 : 19 mm/jam

Kimia Klinik BSS Ureum Creatinin Natrium Kalium : 109 mg/dl : 59 mg/dl : 1,4 mg/dl : 121 mmol/l : 4,0 mmol/l Prot total Albumin Globulin : 6,4 g/dl : 2,3 g/dl : 4,1 g/dl

Daftar Masalah GEA dehidrasi ringan sedang DLI Kasus baru Tb paru lesi luas Hiponatremia Hipoalbuminemia

16

Diagnosis Sementara GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Kasus baru Tb paru lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia Diagnosis Banding GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe amuba + DLI + Kasus baru Tb paru lesi luas + Hiponatremia + Hipoalbuminemia GEA dehidrasi ringan sedang disentriform tipe basiler + DLI + Pneumonia tipikal + Hiponatremia + Hipoalbuminemia Penatalaksanaan Istirahat Diet lambung III IVFD NaCl 0,9% gtt XXX / mnt Kotrimoksazol 2 x 960 mg Omeprazole 1 x 20 mg Antasida syr 3 x 1 C OBH syr 3 x 1 C Vit B1, B6, B12 3 x 1

Rencana Pemeriksaan Feses rutin, urine rutin Sputum BTA I, II, III Kultur & resistensi MO sputum

17