Laporan Tutorial Skenario 3

Blok1 5:Si ste m Endokti n

Fakultas Kedok teran Universitas Ma taram 2010

Created by Angkatan 2007

Pengantar
Puji syukur kehadiran Tuhan Yang Maha Esa karena kuasanya semua yang terjadi di bumi dan langit. Karena kuasa-Nya pulalah laporan ini dapat Page | 1 selesai disusun. Kami menyadari, laporan ini masih banyak kekurangan. Maka kritik dan saran dari semua pihak akan sangat membantu untuk perbaikan dan demi terciptanya laporan yang lebih baik. Terima kasih pula untuk semua pihak yang telah terlibat. Terima kasih untuk segala bentuk dukungannya. Bagi pihak yang namanya, kami mohon maaf. Akhir kata semoga laporan ini bermanfaat. Amin. belum disebutkan

Penyusu n, Mataram, Januari 2010

Kontributor
Tim blok 15, terutama tutor-tutor, yang telah mengarahkan dan menemani kami tutorial. Membimbing kami. Mengingatkan kami akan kewajiban kami sebagai mahasiswa. Page | 2

Dosen-dosen pakar. Berkat ilmu dan kesabarannya menghadapi ketidaktahuan kami. Menjawab tiap kebingungan kami.

Teman-teman yang telah meluangkan waktunya untuk mewujudkan laporan ini. Zia, Diah, Hones, Ica, Heri, Toni, Ray, Mega, Gde, Nisia, Dian, Nuh, Dewi, Devi, dan Arman. Pemikiran kalian semoga menginspirasi teman sejawat lainnya dan akhirnya kita saling memperkaya pengetahuan.

Angkatan 2007 lainnya. Alen, Ardin, Aten, Ririn, Ria, Ranum, DD, Ade, Dita, Dani, Eka, Enda, Estri, Farid, Hasaniah, Hendra, Husnul, Niar, Ivan, Iwan, Subi, Rani, Jun, Yan Jo, Mirats, Mita, Fadil, Noval, Zaky, Ica kecil, Uu, Zihni, Para, Rani S,. Sintia, Yan Bro, Wawan, Kiki, wiwid, Zizo, Nita. Tanpa kalian semua tak ada artinya.

Mb Husnul yang selalu memberi info-info blok.

Pak satpam yang menjaga amannya kampus kami dan mengatur parkiran. Dan pihak lainnya. Hanya terima kasih yang tulus yang dapat kami berikan....

Daftar Isi
Page | 3 Pengantar ................................................................................................... 1 .............................. Kontributor ................................................................................................. 2 ............................ Daftar Isi 3 .................................................................................................................... Skenario 3 4 .................................................................................................................... Tujuan pembelajaran (Learning Objective) 5 ............................................................................. Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di 6 Leher .................. Tirotoksikosis .............................................................................................. 9 ............................. Graves Disease ....................................................................................................................... 21 Tiroiditis .............................................................................................................................. .... 28 Hipothyroid ......................................................................................................................... ... 36 Goiter Endemik ...................................................................................................................... 51 Thyroid Function Testing ....................................................................................................... Pembedahan pada Pembesaran Kelenjar Tiroid .................................................................... 61 Daftar Pustaka ........................................................................................................................ 64 56

Skenario 3
Benjolan Leher
Seorang wanita, 28 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan utama timbul benjolan di leher. Benjolan baru disadari sejak sekitar 2 bulan yang lalu. Penderita tidak merasakan nyeri, panas, ataupun keluhan lain, dan masih dapat menelan dan bernapas seperti biasa. Penderita juga merasa sering gemetaran pada tangan sehingga penderita tidak dapat mengerjakan pekerjaannya (menyulam). Bagaimana prinsip-prinsip pengelolaan pada kasus penderita di atas? Page | 4

Tujuan Pembelajaran (Learning Objective)

1. 2. 3. Bedakan benjolan endokrin dan non-endokrin Anatomi dan fisiologi kelenjar tiroid Penjelasan penyakit-penyakit akibat kelainan kelenjar tiroid a. b. Klasifikasi c. Epidemiologi Patofisiologi d. Etiologi dan faktor risiko e. dan patologi f. Manifestasi klinis g. Penegakan diagnosis (anamnesis, pemeriksaan fisisk, pemeriksaan penunjang) h. Penatalaksanaa n i. Komplikasi j. Prognosis k. Pencegahan Definisi
Page | 5

Pendekatan Diagnosis Kelainan Endokrin dengan Tanda Pembesaran di Leher

Penyakit-penyakit pada kelenjar tiroid dapat timbul dengan tanda berupa pembesaran yang noduler atau difus terhadap kelenjar tiroid itu sendiri yang dapat disertai dengan: 1. 2. 3. 4. Gejala-gejala defisiensi hormon tiroid (Hipotiroidisme) Gejala-gejala kelebihan hormon tiroid (Hipertiroidisme) Komplikasi oftalmik, seperti exophtalmus atau diplopia; dan/atau Penebalan kulit pada tungkai bawah atau pada area periorbital. Untuk membedakan jika suatu pembesaran pada leher itu adalah kelenjar tiroid atau bukan dapat dilakukan dengan mudah, yaitu dengan cara meminta pasien untuk menelan lalu diinspeksi atau dipalpasi dan diperhatikan penonjolan atau leher dirasakan tersebut apakah bergerak ada ke pergerakan atas ketika atau pasien tidak. Jika menelan,

Page | 6

berarti kelenjar yang membesar tersebut adalah kelenjar tiroid, namun jika tidak mengalami pergerakan dapat kita curigai penyakit non-tiroid seperti kista brankiogenik dan kista dermoid. Ada beberapa pemeriksaan untuk membantu penunjang yang dapat dilakukan

menegakkan diagnosis dengan cara mengevaluasi ukuran dan morfologi kelenjar tiroid: Sonografi. Inspeksi dan pemeriksaan fisik pada kelenjar tiroid (ketika menelan) dapat dipastikan lebih lanjut dengan Ultrasonography (USG). tiroid Pencitraan radionuklida hanya dilakukan pada kondisi spesifik. USG untuk membedakannya dari nodul kistik padat.

berguna untuk mengukur ukuran kelenjar atau nodul tiroid dan khususnya

e|7 Pag

FNAB untuk

(Fine-Needle

Aspiration

Biposy).

Pemeriksaan

ini

digunakan

membedakan pembesaran tiroid dan keganasan.

Pemeriksaan penunjang selanjutnya setelah ukuran dan morfologi kelenjar tiroid itu sendiri adalah dengan melakukan pengukuran konsentrasi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan Hormon Tiroid serum. Pengukuran hipofisis TSH. Level serum TSH mencerminkan fungsi kelenjar anterior dalam menstimulasi pelepasan dan mengontrol kadar

Triiodotironin (T3) dan Tiroksin (T4). Pemeriksaan ultrasensitif TSH merupakan pemeriksaan yang paling sensitif, nyaman, dan paling spesifik untuk diagnosis hipertiroidisme dan hipotiroidisme. Pengukuran Konsentrasi Hormon Tiroid dalam Serum. Sebagian besar laboratorium menyediakan pemeriksaan immunoassay untuk mengukur kadar Free-T3 (fT3) dan Free-T4 (fT4) dalam darah.

Berikut adalah beberapa perbedaan antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme:

Page | 8

Berdasarkan tabel di atas, yaitu adanya peningkatan tonus otot, tremor, kemungkinan pasien di skenario mengalami hipertiroid. Pada skenario gejala ini digambarkan sebagai tangan pasien yang sering gemetaran sehingga tidak bisa menyulam.

Tirotoksikosis
DEFINISI
Tirotoksikosis adalah adanya kadar hormon tiroid yang berlebihan. Hipertiroidisme kelenjar tiroid adalah adalah keadaan yang disebabkan oleh bekerja (berfungsi) secara berlebihan sehingga Page | 9

menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan di dalam darah Tirotoksikosis tidaklah sama dengan hipertiroid.

EPIDEMIOLOGI
Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroidi amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1; di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 - 30 tahun (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 3040 tahun.

ETIOLOGI

Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena long-acting thyroid stimulator (LATS) atau thyroid stimulating imunoglobulin (TSI), sebuag IgG yang cocok dengan reseptor TSH (terjadi pada graves, disease), struma multinodosa toksik (plumer) dan adenoma Page | 10 toksik. Penyebab lain adalah tiroiditis, penyakit tropoblastis, pemakaian yodium yang berlebihan, obat hormon tiroid, dll.

GEJALA DAN TANDA

1)

Aktivitas/istirahat Gejala : insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat. Tanda : Atrofi otot.

2)

Sirkulasi Gejala : palpitasi, nyeri dada (angina). Tanda : disritmia (Fibrilasi atrium), irama gallop, murmur, peningkatan tekanan darah

dengan tekanan nada yang berat, takikardia saat istirahat, sirkulasi kolaps, syok (krisis pada tirotoksikosi pretibi s). 3) Eliminasi Gejala: urine dalam jumlah banyak, perubahan dalam feses (diare). 4) Integritas ego Gejala : Mengalami stres yang berat baik emosional maupun fisik. Tanda : Emosi labil (euforia sedang sampai delirium), depresi. 5) Makanan/cairan Gejala : Kehilangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak, makannya sering, kehausan, mual dan muntah. Tanda : Pembesaran tiroid, goiter, edema non pitting terutama daerah pretibial. 6) Neurosensori Tanda : Bicaranya cepat dan parau, gangguan status mental dan perilaku, seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor, koma, tremor halus pada tangan, tanpa tujuan, beberapa bagian tersentak sentak, hiperaktif refleks tendon dalam (RTD). 7) Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri fotofobia. 8) Pernafasan Tanda: frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea, edema paru (pada krisis tirotoksikosis). 9) Keamanan Gejala : tidak toleransi teradap panas, keringat yang berlebihan, alergi terhadap iodium (mungkin digunakan pemeriksaan). pada orbital, al) yang menja di parah. 10) Seksuali tas T a n d a : p e n u r u n a n l i b i d o , h i p o m e n o r

sangat

Tanda : suhu meningkat di atas 37,4C, diaforesis, kulit halus, hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat, lurus, eksoftalmus: retraksi, iritasi pada konjungtiva dan berair, pruritus, lesi eritema (sering terjadi

e, amenore dan impoten.

Page | 11

Page | 12

DIAGNO SIS
Gambaran klinik hipertiroidi dapat ringan dengan keluhan-keluhan yang sulit dibedakan jiwa dari reaksi kecemasan, tetapi dapat berat sampai mengancam meningkatnya penderita karena timbulnya hiperpireksia, gangguan

sirkulasi dan kolaps. Keluhan utama biasanya berupa salah satu dari nervositas, berdebar-debar atau kelelahan. Dari penelitian pada sekelompok penderita didapatkan 10 gejala yang menonjol yaitu: a. b. Nervositas Kelelahan atau kelemahan otot-otot Diare atau sering buang

c. Penurunan berat badan sedang nafsu makan baik d. air besar e. Intoleransi terhadap udara panas f. Keringat berlebihan g. Perubahan pola menstruasi h. i. j. Tremor Berdebar-debar Penonjolan mata dan leher hipertiroidi ini dapat berlangsung berobat dari ke beberapa dokter, hari penderita bahkan

Gejala-gejala

sampai beberapa tahun sebelum

sering seorang penderita tidak menyadari penyakitnya. Pada pemeriksaan klinis didapatkan gambaran yang khas yaitu : seorang penderita tegang disertai cara bicara dan tingkah laku yang cepat, tanda-tanda pada mata, telapak tangan basah dan hangat, tremor, onichlisis, vitiligo, pembesaran leher, nadi yang cepat, aritmia, tekanan nadi yang tinggi dan pemendekan waktu refleks Achilles.

Pemeriksaan lokal pada kelenjar tiroid:

Kelenjar tiroid membesar pada taraf tertentu Pada saat palpasi kelenjar terasa lunak dan terasa pulsasi Terasa adanya vibrasi Suara bruit pada daerah arteri tiroidea : tanda peningkatan aliran darah lewat organ tersebut Atas dasar tanda-tanda klinis tersebut sebenarnya suatu diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan. Untuk daerah di mana pemeriksaan laboratorik yang spesifik untuk hormon tiroid tak dapat dilakukan, penggunaan indeks Wayne dan New Castle sangat membantu menegakkan diagnosis hipertiroid. Pengukuran metabolisme basal (BMR), bila basil BMR > 30, sangat mungkin bahwa seseorang menderita hipertiroid. Untuk konfirmasi diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan hormon tiroid Page | 13

(thyroid function test),

atau free thyroxine index

seperti kadar T4 dan T3, kadar T4 bebas (FT41). Adapun pemeriksaan lain yang dapat

membantu menegakkan diagnosis a.l.: - pemeriksaan antibodi tiroid yang meliputi anti tiroglobulin dan antimikrosom, pengukuran kadar TSH serum, test penampungan yodium radioaktif (radioactive iodine uptake) dan pemeriksaan sidikan tiroid (thyroid scanning).

Page | 14

TATALAKSANA
Beberapa faktor harus dipertimbangkan, ialah : 1. Faktor penyebab hipertiroidi 2. Umur penderita 3. Berat ringannya penyakit 4. Ada tidaknya penyakit lain yang menyertai 5. Tanggapan penderita terhadap pengobatannya 6. Sarana diagnostik dan pengobatan serta pengalaman dokter dan klinik yang bersangkutan.

Pada dasarnya pengobatan penderita hipertiroidi meliputi : A. Pengobatan Umum B. Pengobatan Khusus C. Pengobatan Penyulit dengan ( m e t h i m a z o tidak makin l Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang e

Pengobatan Umum:
1) Istirahat . Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita meningkat.

melelahkan/mengganggu pikiran balk di rumah atau di tempat bekerja. Dalam , keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit. t 2) Diet. Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif. 3) Obat penenang. Sering terjadi kegelisahan, maka obat penenang samping psikoterapi. dapat itu perlu diberikan. Di juga pemberian a p a z o l e , M M I ) , c yang termasuk thionamide, a r b i yang sering (PTU), dipakai dari m a z o

Pengobatan Khusus:
1) Obat antitiroid. Obat-obat golongan yodium, Obat golongan 2 thiocyanat. lithium, ini adalah

perchlorat dan

thionamide
mercaptoimidazole

adalah 1- methyl-

propylthiouracyl

le. Obat ini bekerja menghambat sintesis sekresinya, menghambat yaitu hormon dengan terbentuknya Page | 15 tapi tidak menghambat

monoiodotyrosine

(MIT)

dan

diiodotyrosine sehingga perubahan T4

(DIT),

serta T3

menghambat yang di aktif. jaringan

coupling PTU tepi, juga serta

diiodotyrosine menghambat pilihan.

menjadi hormon menjadi

harganya lebih murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai obat

Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok sehingga pengaruh Efek pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam kelenjar dari pada di samping plasma. MMI dan carbimazole sepuluh kali lebih kuat daripada PTU lain yang sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya. jarang Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk PTU terjadi. a.l. atau 30 - 60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 berupa : jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian arthralgia, dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi demam remisi yang lebih besar. rhinitis, Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ, antara lain adalah : conjunctivi MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama tis, dibanding PTU di dalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI 6 jam alopecia, sedangkan PTU 1 1/2 jam. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik dibanding PTU sakit kepala, edema,

MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat limfadenop pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier ati, plasenta dan air susu, sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU hipoproto lebih dianjurkan. mbinemia, Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita trombosito penia, gangguan tinal.

(6

- 24

bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%)

akan mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur minum Efek gatal, skin samping rash obat, ringan struma berupa yang besar, kulit pernah mendapat gatalpengobatan odium sebelumnya atau dosis kurang). kelainan misalnya dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tinggi dapat

gastrointes

tanpa perlu penghentian pengobatan. Dosis yang sangat

menyebabkan hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan kadangkadang agranulositosis (0,2 - 0,7%), granulositopenia, kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar.

Page | 16

Yodium.
Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut tetapi dalam masa 3 minggu escape mechanism dari efeknya kelenjar akan menghilang karena adanya Page | 17 yang bersangkutan, sehingga meski

sekresi terhambat sintesa tetap ada. Akibatnya terjadi penimbunan hormon dan pada saat yodium dihentikan timbul sekresi berlebihan dan gejala hipertiroidi menghebat. Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan operasi. Sebagai persiapan operasi, biasanya digunakan dalam bentuk kombinasi. Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis terbagi yang diberikan 2 minggu sebelum dilakukan pembedahan. Marigold dalam penelitiannya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10 tetes) 3 kali perhari

yang diberikan '10 hari sebelum dan sesudah operasi. 2) Penyekat Beta (Beta Blocker) Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya hipersensitivitas pada sistim simpatis ini diduga katekolamin. -Blockers simpatolitik mengurangi akan efek simpatomimetik tirotoksikosis golongan simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap

(Palpitations, tremor, dan anxiety). diperkirakan

Penggunaan

obat-obatan

menghambat pengaruh hati. Reserpin,

guanetidin dan penyekat beta (propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Berbeda dengan reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan gejala. Khasiat propranolol : penurunan denyut jantung permenit. Khususnya pada pasien

tirotoksikosis

yang mengalami sinus tachycardia atau fibrilasi atrial

dengan respon ventricular yang cepat penurunan cardiac output perpanjangan waktu refleks Achilles pengurangan nervositas pengurangan produksi keringat pengurangan tremor

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu 4 - 6 jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan

operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi. Penggunaan propranolol a.l. sebagai : Page | 18 persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis tiroid. Keluahan penurunan berat nadan, intoleransi panas, dan kelemahan tidak bisa diminimalisir oleh obat ini Propranolol dosis inisial: 20 to 40 mg setiap 8 jam dan dititrasi kira-kira dosis harian maksimalnya 240 mg berdasar pada control symptom. Pasien dengan bentuk tirotoksikosis eksogen) terapi tungg al Pada pasien dengan penyakit Graves atau goiter nodular toksik -blockers digunakan sebagai pembedahan. terapi definitive inisial yang cepat sementara dikombinasikan dengan terapii obat antitiroid, radioiodine, atau sementara (subacute thyroiditis, autoimmune thyroiditis, atau intoksikasi hormone tiroid -blocker digunakan sebagai

Ionic Inhibitor

Iodin e

3) Ablasi kelenjar gondok. Pelaksanaan ablasi dengan pembedahan atau pemberian I131.

a) Tindakan pembedahan
Indikasi utama untuk melakukan tindakan pembedahan adalah mereka yang berusia muda Page | 19 dan gagal atau alergi terhadap obat-obat antitiroid. Tindakan pembedahan berupa tiroidektomi subtotal juga dianjurkan pada penderita dengan keadaan yang tidak mungkin diberi pengobatan dengan I131(wanita hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam waktu dekat). Indikasi lain adalah penderita mereka yang sulit dievaluasi pengobatannya, yang keteraturannya minum obat tidak

terjamin atau mereka dengan struma yang sangat besar dan mereka yang ingin cepat eutiroid atau bila strumanya diduga mengalami keganasan, dan alasan kosmetik. Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid. Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu sebelum operasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 - 14 hari sebelum operasi. Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi, kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum operasi.

b) Ablasi dengan I131.

Tujuan pemberian I131 adalah untuk merusak sel-sel kelenjar yang hiperfungsi. Penetapan dosis 1131 didasarkan atas derajat hiperfungsi serta besar dan beratnya kelenjar gondok. Dosis yang dianjurkan 140 160 micro Ci/gram atau dengan dosis rendah 80 micro Ci/gram. Dalam pelaksanaannya perlu dipertimbangkan antara lain : dosis optimum yang diperlukan kelenjar tiroid, besar/ukuran dari kelenjar yang akan diradiasi, efektivitas I131

KOMPLIKASI
Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah

krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan
pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.

Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106F), dan, apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian.

Penderita yang dicurigai krisis tiroid: Anamnesis: riwayat penyakit hipertiroidisme dengan gejala khas, berat badan turun, perubahan suasana hati, bingung, diare, amenorea Pemeriksaan fisik: o Gejala dan tanda khas hipertiroidisme, karena penyakit Graves atau penyakit lain o Sistem syaraf pusat terganggu: delirium/koma o Demam tinggi sampai 40C o Takikardia sampai 130-200 x/menit o Dapat terjadi gagal jantung kongestif, ikterus Laboratorium: TSHs sangat rendah, T4/fT4/T3 tinggi, anemia normositik normokrom, limfositosis, hiperglikemia, enzim transaminase hati meningkat, azotemia prerenal EKG: sinus takikardia atau fibrilasi, atrial dengan respon ventrikuler cepat p er it o n e al . 3. pen gob atan terh ada p fakt or pres ipita si: anti bioti k, dll.

Tata laksana krisis tiroid: ( terapi segera mulai bila di curigai krisis tiroid) 1. perawatan suportif: kompres dingin, antipiretik (asetaminofen )

memperbaiki gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: infus dextros 5% dan NaCl 0,9% 2. mengatasi gagal jantung: O2,diuretik,digitalis

Antagonis aktivitas hormon tiroid: Blokade produksi hormon tiroid: PTU dosis 300 mg tiap 4-6 jam PO Alternatif : metimazol 20-30 mg tiap 4 jam PO.

Pada keadaan sangat berat: dapat diberikan melalui pipa nasogastrik (NGT) PTU 600 1.000 mg atau metinazole 60-100 mg Blokade ekskresi hormon tiroid: soluti lugol (saturated solustion of potasium iodida) 8 tetes tiap 6 jam Penyekat : propanolol 60 mg tiap 6 jam PO, dosis disesuaikan respon (target: frekuensi jantung < 90 x/menit) Glukokortikoid: Hidrokortison 100-500 mg IV tiap 12 jam Bila refrakter terhadap reaksi di atas: plasmaferesis, dialisis

Page | 20

GravesDisease
EPIDEMIOLOGI
Page | Graves disease menyumbang sebesar 60-80% dari tirotoksikosis. 21

Variasi prevalensi pada populasi, tergantung terutama atas intake iodine (intake iodine tinggi berhubungan dengan meningkatnya prevalensi Graves disease). Graves disease terjadi hingga 2% pada wanita tetapi hanya sepersepuluh pada pria. Penyakit jarang timbul sebelum remaja dan typically timbul antara usia 20 dan 50 tahun, tetapi jarang pada orang tua.

Potensial faktor resiko graves disease

Genetic Susceptibility
Perkembangan graves disease umumnya dipengaruhi oleh herediter. Faktor herediter dibuktiakan dalam meingkatnya insidensi penyakit autoimun dalam anggota keluarga pasien, seperti Graves dan Hashimotos disease, DM type 1, atau anemia pernisiosa. gen yang mengkode untuk modulator dari second signal sel T. Kecenderungan perkembangan autoantibodi thyroid muncul sebagai dominant trait linked terhadap CTLA-4

Infek si

Telah banyak tulisan tentang kemungkinan aksi dari infeksi dalam perkembangannya autoimunitas melalui tetapi Infeksi efek molekular mimikri. Telah lama untuk

menjadi (cth: Y.

didiskusikan bahwa graves diesase berhubungan dengan agen infeksius enterocolitica) hal ini. masih pada memerlukan penilitian sendiri (e.g., membuktikan thyroiditis, congenital rubella) fenomena autoimun. berhubungan dengan thyroid subacute

Stre ss
dari

Graves disease umumnya muncul setelah stres emosional yang berat, seperti dipisahkan orang yang tercinta, ketakutan yang luar biasa. Beberapa data

menawarkan penjelasan bahwa stress memengaruhi keadaan supresi imun

dengan

mekanisme

non-spesifik,

mungkin

melalui

efek

cortisol

dan

corticothropin-releasing hormone action pada level sel imun. Akibat dari akut imun supresion oleh stress, mungkin terjadi overkompensasi oleh sistem imun ketika supresion itu hilang. Hal ini dapat mencetuskan penyakit autoimun thyroid.

Gender
Graves disease lebih banyak pada wanita dibanding pria ( 7-10 :1) dan menjadi lebih prevalen setelah pubertas. Jumlah wanita yang lebih banyak dan pada kenyataanya penyakit ini jarang sebelum pubertas menjadi pemikiran bahwa sex steroid mungkin bertanggung jawab atas perbedaan ini. Androgen mungkin menekan autoimun thyroiditis. Sedangkan, sekali estrogen sel-B dan telah diketahui memengaruhhi sistem imun, terutama Page | 22

menjadi alasan kerentanan wanita terhadap penyakit ini.

Kehamilan
Graves disease berat jarang selama masa kehamilan hyperthyroidism Hipertiroidisme pada berhubungan dengan kehamilan meningkatkan risiko karena fertilitas. dan keguguran penurunan

komplikasi kehamilan. Beberapa data menunjukkan, kelebihan hormon tiroid dapat meracuni fetus. Pada kehamilan terjadi imunosupresi, terjadi pengurangan fungsi sel B dan sel T, sehingga kemungkinan terjadi peningkatan graves disease selama kehamilan. Rebound dari imunosupresi setelah melahirkan mungkin berperan dalam terjadinya postpartum tyroid disease pada wanita yang rentan.

Iodine dan Obat-obatan

Iodine dan obat yang mengandung iodine, amiodarone, dan media contras mengandung iodine dapat mempercepat terjadinya graves disease atau rekurensi pada individu yang rentan. Iodine mungkin dapat merusak sel thyroid secara langsung dan merelease antigen thyroid ke sistem imun.

PATOGENESIS
Penyakit Graves adalah suatu gangguan autoimun, pada tiroid, inan besar K gangguan tersebut terdapat beragam autoantibody dalam serum. Antibodi emungk ini mencakup antibody terhadap reseptor TSH, peroksisom dan tiroglobulin. Dari ketiganya, reseptor TSH merupakan autoantigen dibentuk

terpenting yang menyebabkan terbentuknya antibody. Efek antibody yang autoant berbeda- beda, bergantung pada epitop reseptor TSH mana yang ibody antibody yang AMP siklik disebut terhada yang resepto TSH menjadi sasarannya. Sebagai contoh, salah satu merangsang menyebabkan lain, yang jalur juga adenilat siklase /

thyroid stimulating immunoglobulin (TSI), mengikat reseptor TSH untuk p peningkatan pembebasan TH. Golongan antibody yang r ditujukan untuk reseptor TSH lain lagi

yang menyebabkan juga yang disebut TSH n dalam

proliferasi epitel folikel tiroid ialah Thyroid Growth Stimulating berpera Immunoglobulin (TGI). binding TSH ke reseptornya Antibodi sel yang inhibitor immunoglobulins (TBII), menghambat pengikatan normal timbuln pada epitel tiroid. Dalam prosesnya, sebagian ya

bentuk TBII bekerja mirip dengan TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel oftalm epitel tiroid, sementara bentuk yang lain menghambat fungsi sel tiroid. opati Tidak sebagian jarang pasien ditemukan serum dengan menghambat hipotiroidisme. dalam secara bersamaan Ig yang merangsang dan infiltra pasien, yang dapat menjelaskan mengapa tive penyakit Graves dapat mengalami episode yang khas

Meskipun peran antibody sebagai penyebab penyakit Graves sudah untuk dipastikan, apa yang menyebabkan sel B menghasilkan autoantibody tersebut penyaki masih belum jelas. Tidak diragukan lagi bahwa sekresi antibody oleh sel B t dipicu oleh sel T penolong CD4+, yang banyak terdapat dalam kelenjar tiroid. Graves. Sel T penolong intratiroid juga tersensitisasi ke reseptor tirotropin, dan sel Jaringa ini mengeluarkan factor larut, seperti IFN-gamma dan TNF. Faktor ini pada n gilirannya memicu ekspresi molekul HLA kelas II dan molekul kostimulatorik tertent di sel T pada sel epitel tiroid, yang memungkinkan antigen tiroid tersaji ke sel u T lain. Hal inilah yang mungkin mempertahankan pengaktifan sel spesifik luar reseptor TSH di dalam tiroid. Sesuai dengan sifat utama pengaktifan sel T tiroid penolong pada autoimunitas Tiroid. Penyakit Graves memperlihatkan keterkaitan dengan alel HLA-DR tertentu dan polimorfisme antigen 4 limfosit T sitotoksik (ex. fibrobl

(CTLA-4). ast Pengaktifan CTLA-4 dalam keadaan normal meredam respon sel T, dan orbita) mungkin sebagian alel mengizinkan pengaktifan sel T yang tak terkendali menge kspresi terhadap autoantigen.

kan reseptor TSH di permukaannya. Sebagai respon terhadap antibody antireseptor mengalami TSH di darah dan sitokin lain dari mileu local, fibroblast ini Page | 23

diferensiasi menuju adiposity matang dan juga mengeluarkan glikosaminoglikans hidrofilik ke dalam interstisium. Keduanya berperan menyebabkan penonjolan orbita.

MANIFESTASI KLINIK
Terdapat 2 kelompok gambaran utama :

Page | 24

1.

Ciri tiroidal
goiter akibat hyperplasia kelenjar tiroid hipertiroidisme yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, otot. kulit lembab, BB menurun, nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, kelemahan, atrofi akibat sekresi TSH yang berlebihan :

gejalanya berupa gejala hipermetabolisme dan aktivitas simpatis

2.

Ciri ekstratiroidal
oftalmopati (50-80%) ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata), dan kegagalan konvergensi infiltrasi kulit local yang biasanya terbatas pada tungkai bawah

Penguk uran TBII

a tau TSI akan memast ikan diagnos is tetapi tidak rutin dibutuh kan. Bioassa y tidak

EVALUASI LABORATORIUM
Investigasi adanya laboratorium dan digunakan untuk menentukan penyebab thyrotoksikosis seperti yang

dibutuh kan pada

tergambar dalam bagan sebelumnya (lihat bagian TIROTOKSIKOSIS). Pada Graves disease, level TSH di tekan (normal range, 0.4 to

4.2 mU/L) dan level hormon thyroid total dan bebas meningkat. Pada 2-5% pasien, hanya T3 yang meningkat (T3 toxicosis). Keadaan

pengkonversian toksikosis T4, dengan peningkatan level T4 total dan bebas dan level T3 normal, biasanya tampak ketika hipertiroidisme dipengaruhi oleh iodine yang berlebih, sehingga menyediakan substrate yang berlebih

untuk sintesis thyroid. Depresi dan penyakit hipotalamohipofisis serum TSH. lainnya juga dapat

menyebabkan penekanan kadar iodine uptake (RAIU) dapat

Penghitungan

radioactive

mengeksklusi tirotoksikosis yang disebabkan

bukan oleh hipertiroid. Nilai RAIU yang sangat rendah berhubungan dengan tirotoksikosis yang disebabkan karena jaringan ektopik tiroid, tiroiditis viral subakut, factitious tirotoksikosis, atau fase autoimun (silent) tiroiditis. Pengukuran antibodi TPO sangat berguna dalam diferensial diagnosis.

Page | 25

pasien

hipertiroid

karena

pasien

telah

menunjukkan

aktivitas

autoantibodi.

Pengukuran TSHRAb (TSH

Resceptor Antibodies) juga berguna pada pasien eutiroid yang

menunjukkan eksoftalmus kususnya yang pasien Graves disease yang diobati

unilateral dan dapat menunjukkan prognosis

dengan antitiroid. Level TSHRAb yang tinggi mengindikasikan kekambuhan dari penghentian

pengobatan.

TAT ALAKSANA

Sam pai sekarang DIFFERENTIAL DIAGNOSIS belum dapat diobati faktor Diagnosis graves disease sejalan dengan pasien yang dilakukan tes biokimia untuk memastikan thyrotoksikosis, difusse goiter pada palpasi, patogenesi s

dasar

ophtalmopathy, positif TPO atau TSH-R antibodi, dan sering riwayat personal atau keluarga atas penyakit autoimun. Untuk pasien dengan thyrotoksiskosis yang tidak memiliki karakteristik diatas, metode diagnostik yang paling reliable adalah radionuclide(99mTc, 123I, or 131I) scan pada thyroid, yang akan membedakan diffuse, uptake yang tinggi pada graves disease dari penyakit nodular thyroid, destructive thyroiditis, jaringan thryoid ectopic, dan factitious thyrotoxicosis. Pada hipertiroid sekunder karena tumor TSH- secreting

graves disease. Adanya terapi untuk thyrotoxic dan manifestas i ophtalmic hanya pengobata n

pituitary, juga menampakan diffuse goiter. Adanya nonsupressed TSH level dan tumor pituitary, CT atau MRI scan dapat mengidentifikasinya. Gambaran klinis thyrotoksikosis dapat menyerupai beberapa aspek penyakit lainnya, termasuk kehilangan berat badan panic attack, mania, pheocromocytoma, dan

akibat keganasan. Diagnosis thyrotoksikosis dapat

secara mudah diekslusi bila TSH dan level T3 bebas normal.

paliatif.

Pengobata n

thyrotoxico sis

didesign untuk

mengendalikan sintesis

sekresi

hormon

baik

secara atau

agen dengan | 26

Page

kimia menghambat

hormon

atau

releasenya

menurunkan jumlah jaringan thyroid.

Antithyroid Agents

Thionamides

Agen utama untuk mengobati thirotoxicosis adalah kelas thionamide, yang umum yakni propylthiouracil, methimazole, dan carbimazole. Agen ini menghambat oksidasi dan ikatan organik dari iodida thyroid dan, oleh

karena itu, menghasilkan defisiensi intrathyroidal iodine yang kemudian meningkatkan rasio dari T3 ke T4 dalam sekresi throid. Sebagai tambahan, dosis dalam jumlah besar propylthiouracil, tetapi bukan methimazole, P age | 27

menghalangi konversi T4 menjadi T3 oleh tipe 1 deiodinase (D1) di jaringan perifer dan thyroid. Pada dasarnya penggunaan thionamides pada Graves disease sama dengan pada

tirotoksikosis.

Thionamide dapat pula secara langsung mempengaruhi respon imun pada pasien autoimun. Thionamide menurunkan ekspresi antigen terhadap sel tiroid dan menurunkan sekresi prostaglandin dan sitokin dari sel tiroid. Thionamide juga menginhibisi geberasi oksigen radikal bebas dalam sel T dan sel B, serta menurunkan APC (antigen-presenting cell), yang selanjutnya dapat menurunkan presentasi antigen. Bukti dari semua efek di atas adalah menurunnya kadar autoantibodi setelah pemberian thionamides.

Tiroiditis

DEFINISI Tiroiditi Mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi toroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid misalnya subacute (granulomatous s post

partum

thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak terdapat inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya disfungsi subacute thyroiditis) tiroid atau pembesaran kelenjar tiroid (misalnya Tiroiditi s oleh

lymphocytic

painless thyroiditis) dan tiroiditis fibrosa (riedels

karena obatobatan

KLASIFIKASI . Berdasarkan perjalanan penyakitnya dan ada tidaknya rasa sakit, tiroiditis terbagi atas:

Tiroiditi s kronik

1. Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit

a . Tiroiditi

a. Tiroiditis supurativa

s Hashim Tiroiditis traumatika

b. Tiroiditis oleh karena radiasi c. 2. Tiroiditis subakut

oto

b.

Tiroiditi s Riedel

a. Yang disertai rasa sakit . Tiroiditis granulomatosa = tiroiditis non supurative = tiroiditis Quervain b. Yang tidak disertai rasa sakit Tiroiditis limfositik subakut

Tiroiditi s infeksio sa kronik

oleh karena infeksi mikobakterium, jamur, dsb.

P age | 28

TIROIDITIS AKUT DAN DISERTAI RASA SAKIT

pemerik saan

a. Tiroiditis supurativa

dokter ataupu n oleh

Penyebabnya bakteri gram (-) ataupun gram (+)

pasien sendiri

Terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari sinus piriformis yang berdekatan dengan laring, yang merupakan anomali konginetal yang sering terjadi pada anak-anak. Jarang mereka terjadi kecuali pada keadaan-keadaan tertentu pada

dapat menimb ulkan rasa sakit dan mungki n dapat timbul tirotoksi kosis.

yang sebelumnya mempunyai penyakt tiroid (ca tiroid, tiroiditis

Hashimoto, struma multinoduler) atau adanya supresi sistem imun seperti orang tua, debilated, dan lebih-lebih pada pasien AIDS. Pada pasien AIDS, CMV dapat menyerang kelenjar tiroid. Simptom: rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid, panas, menggigil, disfagia,

disfonia, sakit leher depan, nyeri tekan ada fluktuasi dan eritema.

Hal seperti ini juga sangat LED tidak

Pemeriksaan laboratorium: Fungsi tiroid umumnya normal, jarang terjadi tirotoksikosis meningkat. ataupun di hipotiroid. Jumlah leukosit

terjadi jika menggu nakan sabuk pengam an mobil

dan

Pada skintigrafi

dapatkan

pada

daerah

supuratif

menyerap iodium radioaktif (dingin). Pasien harus segera dilakukan aspirasi dan drainase di daerah supuratif. Penanganan: antibiotik yang sesuai dengan hasil pemeriksaan

b. Tiroiditis oleh karena radiasi

Pada penyakit Grave yang diterapi dengan iodium radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari kemudian. Hal ini disebabkan oleh kerusakan dan nekrosis karena radiasi. Rasa sakit biasanya tidak hebat dan membaik dalam beberapa hari. c. Tiroiditis traumatika

yang terlalu kencan g.

Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat yang terlalu keras pada

Page | 29

TIROIDITIS SUBAKUT

T3 disertai

a.

Tiroiditis de Quervain

penuru nan TSH,

Memiliki nama lain yaitu tiroiditis granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupuratif subakut, tiroiditis sel raksasa dan subacute painful thyroiditis. Penyebab pasitnya belum jelas, diduga disebabkan oleh infeksi virus atau proses inflamasi post infeksi virus. Kebanyakan pasien memiliki

uptake iodium radioakt if rendah, kadar tiroglob ulin serum

riwayat infeksi saluran nafas bagian atas beberapa saat sebelum mengalami tiroiditis. Kejadian ini juga terkait autoimun tidak berkaitan dengan musim. Tampaknya proses demikian

dengan terjadinya TGS ini, walapun

TGS berkaitan dengan HLA-B35. Reaksi imunitas hanya terjadi sesaat tidak terus menerus seperti pada penyakit tiroid autoimun. Patofisiologi menyebabkan dari penyakit ini ialah terjadinya inflamasi yang

tinggi, anemia rendah,

kerusakan

pada

folikel

tiroid

dan

mengaktifkan

proteolisis

dari

leukosit osis, dan LED yang mening kat. Biasany a tidak

timbunan tiroglobulin. Sehingga terjadi pelepasan T4 dan T3 yang tidak terkendali ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan

berakhir ketika timbunan hormon telah habis, karena sintesis hormon yang baru tidak terjadi karena rusaknya folikel dan penurunan TSH akibat tumpukan hormon tiroid sebelumnya. Kejadian berikutnya ialah hipotiroid, yang akan

berakhir setelah folikel tiroid membaik dan sintesis hormon kembali normal. Awitan muncul mendadak. biasanya muncul perlahan-lahan tapi kadang-kadang

didapat Keluhannya bisanya rasa sakit yang dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai leher depan, telinga, rahang dan tenggorokan. kan peningk atan TPO antibodi sekitar 2-6 minggu, ataupu n antibodi terhada

Biasanya terdapat malaise, demam, anoreksia dan mialgia. Kelenjar tiroid membesar secara difus dan sakit saat dipalpasi. Inflamasi kemungkinan diikuti tiroid terjadi sementara,

oleh hipotiroid asimptomatik yang terjadi selama 2-8

minggu dan diikuti penyembuhan. Pada 20% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam beberapa bulan kemudian.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan T4 dan p

tiroglobulin. Terapi ialah dengan memberikan NSAID atau aspirin untuk meredakan rasa sakit

dan inflamasi. Dalam keadaan berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya prednison 40 mg/hari. Dapat juga diberikan alfa blocker seperti propanolol dan

P age | 30

atenolol. Pemberian PTU ataupun metimazol tidak diperlukan karena tidak terdapat peningkatan sintesis hormon. Bila hipotiroid dapat diberikan L-tiroksin 50-100 mcg/hari selama 6-8 minggu dan tiroksin kemudian dihentikan.

subklini b. Tiroiditis limfositik subakut (TLSTRS) k. Pada pasien Merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis (Hashimoto) . TLSTRS patut dicurgai pada pria maupun wanita yang mengalami hipertiroid ringan kurang dari 2 bulan tanpa pembesaran tiroid atau pembesaran ringan dan tanpa oftalmopati. Faktor yang duga sebagai pencetus dari tiroiditis ini ialah intake iodium yang berlebihan yang mengal ami hipotiroi d kadar T4 T3 turun dan sitokin. Suatu sindrome yang menyerupai TLSTRS dapat terjadi pada pasien yang mendapat terapi amiodarone, interferon alfa, interleukin-2 dan litium. Patofisiologinya ialah inflamsi yang terjadi akan menyebabkan kerusakan folkel tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan hormon T4 dan T3 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid terjadi selama timbunan T3 dan T4 masih ada, kemudian akan terjadi hipotiroid karena tidak adanya sintesis hormon baru dan penurunan kadar TSH. Bila inflamasi mereda sel-sel folikel mengalami regenerasi maka pembuatan hormon tiroid akan pulih kembali. Manifestasi klinis TLSTRS ialah terjadinya hipertiroid selama 1-2 minggu dan berakhir 2-8 minggu. Gejala hipertiroid biasanya ringan. Kelenjar tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai dengan rasa sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti oleh adanya perbaikan atau terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau asimptomatik, dan diikuti perbaikan. Kadang-kadang juga dapat terjadi tiroiditis disertai peningk atan kadar TSH. Kadang -kadang hanya didapat kan peningk atan TSH saja, antibodi terhada p tiroid dan

autoimun kronik dengan hipotiroid permanen (20-50%).

Pemeriksaan laboratorium pada saat terjadi hipertiroid terjadi mening peningkatan kadar T3 dan T4, dan penurunan TSH. Kadang-kadang hanya kat didapatkan penurunan TSH saja yang menunjukkan adanya hipertiroid pada

50% pasien saat terdiagnosa TLSTRS. Tatalaksana adalah bila gejala hipertiroid berat maka diberikan propanolol ataupun atenolol. sementara prednison Pemberian PTU tidak terlalu diperlukan

P age | 31

dapat memperpendek masa hipertiroid. Kadang-

kadang gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L-tiroksin 50-100 mcg/hari selama 8-12 minggu.

c.

Tiroiditis karena obat Beberapa obat yang dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa

sakit diantaranya interferon-alfa, IL-2, amiodarone dan litium.

Page | 32

TIROIDITIS KRONIS

1. Tiroiditis Hashimoto

Penyakit ini sering disebut tiroiditis autoimun kronis, merupakan penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya berupa kegagalan tiroid yang terjadi pelan-pelan, adanya struma, atau keduanya yang diakibatkan kerusakan

tiroid oleh karena autoimun. Hampir semua pasien mempunyai titer antibodi tiroid yang tinggi, infiltrasi limfosit ermasuk sel T dan sel B, dan apoptosis sel folikel tiroid. Penyebab dan lingkungan. tiroiditis hashimoto gen adalah di duga kombinasi antara HLA sel faktor dan genetik CTLA-4. yang

Suseptibilitas

yang

dikenal HLA

adalah

Mekanisnme imunopatogenetik menyebabkan

ekspresi

antigen

tiroid

presentasi langsung

antigen tiroid pada sel imun. Adanya hubungan

familial dengan penyakit Graves, dan penyakit Graves sering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya, menunjukkan bahwa kedua penyakit tersebut

patofisiologinya sangat erat, walaupun manifestasinya berbeda. Beberapa obat-obatan seperti amiodarone, interferon-a, interferon-b, interleukin-2, G-CSF dapat menginduksi

pembentukan autoantibodi terhadap tiroid. Pajanan terhadap radiasi kepala-leher saat anak-anak juga dapat mengingkatkan resiko tiroiditis hashimoto. Ada dua bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus (90%) dimana

terjadi pembesaran

kelenjar tiroid. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita

dengan rasio wanita : pria adalah 7:1. Bentuk varian tiroiditis hashimoto termasuk lymphocytic painless thyroiditis dan post-partum thyroiditis. Pada awal perjalanan penyakit tiroiditis hashimoto ini mungkin akan dijumpai gejala

hipertiroid oleh karena proses inflamasi, tetapi kemudian akan diikuti dengan penurunan fungsi tiroid yang pelan-pelan. Sekali mulai timbul hipotiroid maka gejala ini

akan menetap. Kelenjar tiroid mengalami pembesaran yang difus, tegas, dan bernodul halus. Satu lobus tiroid dapat membesar secara asimetris, sehingga meningkatkan kecurigaan neoplasma. Pasien TH yang yang memiliki nodul tiroid harus dilakukan biopsi FNA karena adanya kecurigaan terhadap neoplasma. Pasien juga dapat mengeluhkan

sesak pada leher (neck

tightness), nyeri jarang dirasakan. Pada sekitar 10% kasus kelenjar tiroid mengalami atrofi dan fibrosis, terutama pada wanita yang tua. Manifestasi sistemik TH dihubungkan dengan level hormon tiroid. Bagaimanapun,

depresi pada pasien,

dan

kelelahan

kronik

merupakan

manifestasi

yang

paling

sering

Levo walaupun mengalami hipotiroidnya mulut kering sicca). sudah dikoreksi. Sekitar atau 1/3 pasien TH tiroksin diberikan sampai

(xerostomia) TH juga

mata

kering

(keratoconjungtivitis

sering

dihubungkan dengan

myasthenia gravis yang biasanya ditemukan dalam derajat yang ringan, terutama mengenai otot ekstraocular. Gambaran PA-nya berupa infiltrasi limfosit yang profus, lymphoid germinal centers

kadar TSH normal. Pada pasien dengan

dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel folikuler (oleh karena TSH

struma baik hipoiroid maupun

yang meningkat) terlihat pada TH yang berat.

eutiroid, pemberian

Ada 4 antigen

yang

berperan

pada

TH

yaitu

tiroglobuin,

tiroid

levotiroksi

peroksidase, reseptor TSH,

dan

sodium iodide symporter.

Hampir semua

n selama 6 bulan dapat

pasien TH memilki antibodi terhadap tiroglobulin dan TPO dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid yang lain dan pada ornag normal kadang-

kadang didapatkan juga antibodi ini tetapi dengan kadar yang lebih rendah. Antibodi terhadap reseptor TSh dapat bersifat memblok atau stimulasi reseptor TSH. Pada penyakit Graves antibodi yang bersifat stimulasi lebih dominan sehingga terjadi hipertiroid, sedangkan pada TH memblok lebih dominan antibodi yang bersifat

mengecilka n

struma

30%. Pasi en

oleh karenanya menimbulkan hipotiroid. Antibodi

tiroid

terhadap reseptor TSH ini bersifat spesifik untuk penyakit Graves dan TH. Antibodi terhadap sodium iodide symporter terdapat pada 0-20% pasien TH. Antibodi ini dapat menghambat RAIU yang dipacu TSH. Pengobatan pembesaran tiroid. terhadap TH ditunjukan terhadap hipotiroid dan

disertai adanya nodul perlu dilakukan AJH

untuk

memastikan

ada tidaknya limfoma atau karsinoma. Walaupun jarang, resiko | 33

Page

limfoma tiroid meningkat pada TH.

2. Tiroiditis Riedel

Tiroiditis riedel dapat merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja atau dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratif umum, yaitu suatu penyakit multifokal fibrosklerosis yang dapat mengenai ruang

retroperitoneum, mediastinum, ruang retroorbital, dan traktus biliaris. Kelenjar tiroid membesar secara progresif yang tidak disertai rasa sakit, keras, dan bilateral. Proses fibrotik ini berkaitan dengan adanya inflamasi sel

mononuklear

yang menjorok melewati tiroid sampai ke jaringan lunak peritiroid. Fibrosis peritroidal ini dapat menyebabkan hipoparatiroid, mengenai ke n. kelenjar paratiroid rekuren yang yang

menem bus jaringan sekitarn ya. T R yang tidak diobati biasany a pelanpelan progresi f, kadangkadang stabil, atau malaha

Laryngeus

mengakibatkan suara serak, ke trakea menyebabkan kompresi, dan juga ke mediastinum dan dinding dada. Penyebab TR belum jelas, diduga proses autoimune mengingat adanya infiltrasi mononuklear dan vaskulitis disertai adanya peningkatan titer antibodi terhadap antibodi tiroid. Walaupun tersebut demikian, kemungkinan

peningkatan

titer

disebabkan

karena terlepasnya

antigen akibat kerusakan jaringan tiroid. Tampaknya fibrosis multifokal yang terjadi adalah kelainan fibrotik primer dimana proliferasi fibroblas

terpacu oleh sitokin yang berasal dari sel limfosit B dan T. TR jarang dijumpai, kira-kira hanya 0,05% dari seluruh operasi tiroid. Wanita lebih sering daripada laki-laki (4:1), dengan umur 30-50 tahun. Pembesaran Pembesaran tiroid ini yang terjadi pelan-pelan leher dan tanpa rasa sakit.

dapat

menekan

dan meimbulkan disfagia, suara

serak, sesak napas, dan kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid sendiri terjadi pada sekitar 30-40% pasien, walaupun tidak mengalami hipotiroid pasien sering mengeluhkan malaise umum dan kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar, biasanya kedua lobus walaupun tidak

simetris. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat di jaringan otot n disekitarnya dan keadaan ini menyebabkan TR bergerak sewaktu regresi. menelan. Kadang- kadang Semua didapatkan keadaan pembesaran kelenjar limfe Pengob atan ditujuka n terhada p hipotiroi d yang

disekitarnya. karsinoma.

tersebut memberikan kesan suatu

Kebanyakan pasien TR kadar T3,T4, dan TSH normal, sekitar 30% didapatkan hipotiroid subklinis atau hiptiroid nyata. Pada 2/3 pasien

didapatkan peningkatan antibodi terhadap tiroid. Perlu juga diperiksa kadar kalsium dan fosfor untuk mengetahui kemungkinan adanya hipoparatiroid. Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake yang rendarh. Secara makroskopis avaskuler. dengan gambaran TR adalah keras, putih, dan tissue

terjadi dan peneka nan yang terjadi akibat

Secara mikroskopis

didapatkan

hyalinized

fibrosis

sedikit sel

limfosit, plasma

dan eosinofil, disertai tidak adanya

folikel tiroid. Jaringan fibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga terdapat pada TH atau Ca papilare tetapi tidak

fibrosklerosis terutama pada trakea dan esofagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena reseksi yang luas sulit dilakukan akibat medan yang sulit dan resiko

P age | 34

merusak struktur disekitarnya. Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat dilakukan

walaupun belum banyak dilakukan karena kasusnya yang jarang.

3. Tiroiditis Infeksiosa Kronis P Penyakit ini jarang terjadi. Penyebabnya diantaranya jamur, mikobakteri, parasit atau sifilis. Tiroiditis oleh karena mikobakteri hanya 19 kasus yang pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya berkaitan dengan TB milier dan gejala berlangsung selama beberapa bulan. Rasa sakit dan demam jarang ditemukan. age | 35

Hipothyroid

DEFINISI

Hipotiroidisme merupakan istilah yang menunjukkan adanya defisiensi hormone tiroid. Hipotiroidisme merupakan hormone tiroid yang akibat dari produksi memenuhi

P age | 36

inadekuatuntuk

kebutuhan tubuh yang diperlukan untuk semua jaringan. Produksi hormone tiroid bisa normal, tetapi bisa timbul Hipotiroidisme karena adanya

gangguan pada aktivitas reseptor hormone tiroid.

ETIOLOGI

Hipotiroidisme

dapat

terjadi

akibat

malfungsi kelenjar

tiroid, hipofisis,

atau hipotalamus. Apabila disebabkan oleh

malfungsi kelenjar tiroid, maka kadar HT yang rendah akan disertai oleh peningkatan kadar TSH dan TRH karena tidak adanya umpan balik negative oleh HT pada hipofisis anterior hipotiroidisme terjadi akibat malfungsi dan hipotalamus. kadar Apabila HT yang

hipofisis, maka

rendah disebabkan oleh rendahnya kadar TSH. TRH dari hipotalamus tinggi karena tidak adanya umpan balik negative baik oleh malfungsi dari TSH maupun HT. hipotalamus akan

Hipotiroidisme menyebabkan

yang disebabkan

rendahnya kadar HT, TSH, dan TRH. Berikut

ini etiologi

hipotiroid secara umum;

TipeHipotiroidisme

Berbagai

gangguan

pada

hipotiroid

ini

sangat

terkait

dengan

kelainan atau etiologi yang

mendasarinya yang membentuk jenis atau

tipe hipotiroid tertentu. Untuk itu perlu dibahas masing-masing bagaimana tipe-tipe dari hipotiroid ini, baik itu dari gejala dan ciri khas, perjalanan penyakit diagnosis serta penatalaksanaannya. Berikut ini beberapa jenis hipotiroid berdasarkan etiologinya yang umumnya paling banyak P age | 37

ditemukan dalam praktik kesehatan sehari-hari.

1. Congenital Hipotiroid

Prevalensi Kejadian

Hipotiroid

congenital

umumnya

terjadi

pada

sekitar

1:4000

kelahiran di Amerika

Serikat

sedangkan anak

Kondisi pada

paling

sering

bersifat bersifat

hipotiroidisme

permanen, pada atau

beberapa kasus ibu yang

transien, khususnya TSH-R antibody bloker

dengan

memiliki

mendapatkan pengobatan antithyroid. Angka kejadian terkait etiologi dasarnya, pada disgenesis

kelenjar tiroid sekitar 80-

85%, gangguan sintesis hormone tiroid sekitar 10-15% kasus, dan kerusakan terkait

TSH-R antibody menyebabkan kejadian sekitar 5%.

Etiologi

Walaupun penyebab congenital ini adalah

sudah

disebutkan

sebelumnya, bahwa kondisi

tersering dari disgenesis dari kelenjar juga

hipotiroid anifesta dan gangguan si Klinis

tiroid

sintesisnya, akan lain

tetapiterdapat berpartisipasi

beberapa

kelainan kelainan S ebagian besar infan, umumn

yang ikut

terhadap terbentuknya

congenital ini, walaupun dalam jumlah sedikit. Berikut ini beberapa kelainan yang mendasari hipotiroid congenital; Disgenesis kelenjar tiroid

Defek sintesis dari thyroxine

ya menunj

Thyrotropin receptor-blocking antibody (TSH-R antibody blocer)

ukkan penamp akan

Defek dari transport iodine

yang normal

Defek pada thyroid peroxisade yang menggangu proses coupling

saat lahir,

Defek dari sintesis thyroglobulin

dan

Defek dari proses deiodinasi 10% yang dapat

<

Defek dalam transport hormone tiroid

didiagn Penggunaan radioiodine osis berdasa Defisiensi thyrotropin rkan manifes Thyrotropin hormone unresponsiveness tasi klinis, Abnormal dari reseptor TRH dimana bebera pa

kondisi yang dapat ditemukan ketika lahir ini antara lain perpanjangan jaundice, terdapat masalah dalam makan (tidak mau makan), hypotonia, pembesaran Selain lidah, keterlambatan maturasi tulang, dan umbilical hernia. khususnya pada

itu kerusakan neurologis juga

sering didapatkan

anak yang tidak mendapatkan terapi yang adekuat. Kelainan tipikal seperti yang sering ditemukan pada orang dewasa juga beberapa dapat ditemukan sebagai berikut;

P age | 38

Page | 39

Tabel di atas pada masa

menunjukkan

beberapa kondisi yang juga dapat ditemukan diagnosis kearah hipotiroid congenital.

infan yang gambar

mendukung

Sedangkan

dibawahnya, memperlihatkan contoh anak dengan hipotiroid pada gambar A terlihat serorang anak yang menunjukkan (tidak ada

congenital, dimana

beberapa gejala seperti puffy face (wajah bengkak), dull expression ekspresi) , dan hirsute forehead. Kemudian gambar

B, menunjukkan perkembangan

setelah pengobatan selama 4 bulan. Seandainya kondisi hipotiroid ini tidak progresifitas terdeteksiatau gangguannya tidak dapat

mendapatkan pengobatan, maka menyebabkan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan, yang umumnya nanti

akan menyebabkan kelambatan pertumbuhan dan retradasi mental.

Diagnosis

Hampir sama dengan hipotiroid secara umum, terapi diagnosis definitifnya dapat dilakukan kadar dengan pemeriksaan kadar T4 atau free T4, dan juga pemeriksaan membedakan apakah kelainannya bersifat primer ataupun

TSH, untuk

skunder, untuk bagan lebih

jelasnya

bisa dilihat

pada

diagnosis dari hipotiroid tetapi yang

autoimmune perlu diperhatikan

pada pembahasan selanjutnya. Akan disini yaitu, nilai normal yang berbeda pada

tiap tingkatan usia pada nilai T4 dan TSHnya. Dimana dapat dibedakan sebagai berikut;

Page | 4

Untuk diagnosis

penunjang, dapat dilakukkan dengan pemeriksaan radiologi

untuk melihat perkembangan tulang. Dimana biasanya terjadi retardasi pertumbuhan pada anak dengan congenital adekuat. Beberapa temuan hipotiroid yang tidak mendapatkan pengobatan yang antara lain pada distal femoral epiphysis, yang

normalnya ditemukan ketika lahir, tidak terjadi epiphyses dimaksud;

ditemukan. Seiring

perkembangan juga

dysgenesis. Berikut

ini gambaran radiologis yang

Gambar

menunjukkan

tidak

ditemukannya gambar B

dista

femoral anak

epiphyses pada tiroid

pada anak usia 3 bulan. Sedangkan usian 9 tahun yang

menunjukkan

sudah mendapatkan

pengobatan

yang adekuat menunjukkan adanya epiphyseal disgenesis pada kepala humerusnya.

Tatalaksana

Setelah diagnosis dapat ditegakkan, selanjutnya dilakukan pemberian T4 terus Page | disesuaikan dengan monitoring ketat pada kadar TSHnya. Kebutuhan T4 41 umumnya sangat tinggi selama tahun pertama kehidupan, dan T4 sirkulasi ini biasanya dibutuhkan untuk menormalisasi kadar TSH. Tatalaksana awal dengan tetapi T4 ini dapat menghasilkan IQ dalam batasan normal, akan pada dosis awal sekitar 10-15 mcg/kg per harI, dan dosis

abnormaliatas dalam neurodeplovemental dapat terjadi pada kondisi

hipotiroid yang berat.

2. Hipotiroid Autoimune

Klasifikasi Pada tahap awal umumnyahipotiroid autoimun ini terkait dengan goiter (hasimoto/goitrous selanjutnya akan menjadi thyroiditis), yang thyroid pada tissue tahapan (atropihic

minimal residual

thyroiditis). Berikut ini alur yang terjadi dari awal proses autoimun ini sampai timbulnya gejala;

autoimun

thyroid function

Fase compensation

TSH

Minor symptom

Subcinical hypothyroid

Clinical hypothyroid

free T4 & TSH > 10 MU/L

Angka Kejadian
- 4:1000 wanita, 1:1000 laki-laki

- Rata-rata 60

usia

untuk

penegakan

diagnosis

biasanya

pada

usia

tahun, dengan angka kejadian semakin meningkat seiring

meningkatnya usia - Kondisi subclinical hypothyroid (6-8% pada wanita, dan 3% pada laki-laki)

Patogenesis
Penyebab Tiroiditis otoimun tidak diketahui, tetapi tampaknya terdapat kecenderungan genetic untuk mengidap penyakit ini. Penyebab yang paling sering ditemukan adalah tiroiditis Hashimoto. Pada kelenjar tiroid seringkali membesar dan tiroiditis Hashimoto, Page | 42 hipotiroidisme terjadi beberapa

bulan kemudian akibat rusaknya daerah kelenjar yang masih berfungsi. Patogenensis sangat terkait dengan penyebab utamanya yaitu dari factor lingkungan dan factor genetic, sebagai berikut: Autoimun disorders Genetic 50%--->chrom 21 & X Lingkungan

HLA-DR polymorphism (DR3,DR4, DR5)

Pengaruh gen lain CTLA-4, Tcell regulating gene

iodine intake

Congenit al rubella syndrome

Associated-other autoimmune disease virtilig o

DM-1

Pernicio us anemia

Addison disease

Berikut ini bagaimana proses selluler yang terjadi terkait hipotiroid autoimun ini: Infiltrate CD4+, CD8+ & T-cell

Cytokine production (TNF, IL-1 Interferon-) Induce proinflamatory molecule expression

Cell necrosis Cell apoptosis

Perforin-induced Granzyme B

Fasproduction activated Tcell

Page | 43

Later stage

Manifestasi Klinis
Bagaimana pasien berisifat khawatir tiroiditis hipotiroid di sebelumnya ringkasan hipotiroid gejala dan pada tanda bagan yang ditemukan dan ini baru pada tanda biasanya mulai dapat dilihat dan gejala pasien telah pasien

congenital. Onset apabila disini karena terbentuk kondisi yaitu tidak

dari gangguan eutiroid biasanya selalu

tersembunyi dengan dapat

membahayakan, dan

gejalanya terlihat yang

dilalui. Yang Hashimoto gejala tetapi

perlu menjadi pusat perhatian hipotiroidnya. Goiter nyeri.

goiter (gondok)

daripada

besar, akan

umumnya bersifat irregular dan konsintensi yang keras, dan jarang disertai Kemudian ditemukan juga gejala-gejala hipotiroid berupa: - Kulit yang kering - Keringat kurang - Penipisan epidermis - Hyperkeratosis dari stratum korneum menyebabkan kulit tampak pucat dan kuning - Penumpukan glycosaminoglycan yang menyebabkan trap water (terperangkapnya air) yang akan meningkatkan ketebalan kulit [mixedema (edema non-pitting)]

- Konstipasi dan peningkatan berat badan

- Penurunan libido - Diffuse alopecia - Ganggan Cardiovaskular berupa peningkatan myocardial contractility, yang ditandai dengan ( pulse rate, stroke volume yang menyebabkan bradicardia, peripheral Page | 44 resistance menyebabkan hipertensi, cool extremitas, 30% pasien terjadi pericardial effusion) - Carpa Tunel Syndrome (rasa kaku, kejang dan sakit pada otot) dan juga delayed tendon reflex relaxation

Berikut ini ringkasan bagaimana proses timbulnya beberapa gejala utama pada hipotiroid;

Page | 45

Diagnosis

Gambar diatas memperlihatkan bagaimana proses investigasi yang dilakukan dalam pemeriksaan laboratorium. Nilai TSH yang normal dapat mengeksklusi penyebab primer dari hipotiroid. Sebaliknya, seandainya terjadi peningkatan kadar TSH, maka perlu dilihat nilai free T4 untuk benar-benar memastikan terjadinya hipotiroid klinis, akan tetapi nilai T4 ini tidak dapat digunakan untuk menentukan kondisi hipotiroid subklinis. Hipotiroid subklinis merujuk kepada fakta-fakta bikemikal dari defisiensi hormone tiroid pada pasien yang memiliki manifestasi hiporitod yang sedikit bahkan tak ada sama sekali. Sirkulasi normal pada deiodinasi bermakna. Setelah mendasari karena mendeteksi >90% terdapat kasus kondisi klinis atau subklinis paling dari hipotiroid etiologi dapat yang yaitu untuk pada Apabila goiter ditegakkan, selanjutnya kita kelainan TPO pasien dimana masih kejadian perlu itu memikirkan diperlukan T3 juga dapat diperiksa dimana menunjukkan T3 tidak angka terlalu 25% pasien, menunjukkan mekanisme adaptasi dari proses hipotiroid, untuk itu pemeriksaan Evaluat ion / Adjust ment : T4 & TSH 36 wkly Berikut ini pengat uran dosis terkait dengan kondisi tertent u;

pada

tersebut. Yang

sering terutama pemeriksaan ditemukan hipotiroid. pada pasien

autoimmune, untuk

antibodies, dimana dengan autoimun terdapat keraguan

setelah pemeriksaan digunakan untuk Beberapa kondisi abnormal peningkatan creatine

ini dilakukan, maka FNA melihat terjadinya lain terkait dengan phosphokinase,

biopsy dapat autoimun. ini yaitu dan

tiroiditis hipotiroid

peningkatan

kolesterol

trigliserida, dan anemi (normoytic atau macrocytic).

Tatalaks ana
Secara pada umum digunakan terapi livelong (transient ini yaitu levothyroxone hypothyroid (T4), kecuali reversible kondisi beberapa kondisi seperti dan

hypothyroid). Tujuan

untuk mencapai

euthyroid, dimana ditandai dengan nilai normal dari T4 dan TSH.

Levothyrox ine :
Half life 7 days once daily dosage - dosage : Substitution (adult) : 1.6 mcg/BW/day x 100 mcg/day (range 50-200 mcg/day)

Page | 46

Eldery/CAD o Apapun penyebab hipotiroid pada geriatri, prinsipnya yaitu dimulai dengan hormon dosis yang terlalu tiroid tinggi dosis rendah, karena bisa menyebabkan efek

Page | samping yang serius. Dosisnya diturunkan secara bertahap 47 sampai kadar TSH kembali normal. Obat ini biasanya terus diminum sepanjang hidup penderita. o Initial dose : Elderly CAD : 50 mcg/day orally : 25 mcg/day orally

o Increase by 25 mcg/day every 3-6 weeks until normal TSH or arrhytmia Subclinical hypothyroid o T4 to prevent conversion to overt hypothiroid o Especially TSH > 10 mu/L anti TPO Goiter or non specific symptoms

Central Hypothyroid o Deficiency of other trophic hormone ? o ACTH defic Adrenal insuff o T4 + Glucocorticoid to prevent adrenal crisis

Post Total Thyroidectomy o Higher dose T4 for : 1. 2. Substitution Erradicate metastasis / prevent relaps

o Target : TSH < 0,01 mU/L Myxedema Coma o Koma miksedema adalah situasi yang mengancam nyawa yang ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) hipotiroidisme hipotensi, termasuk hipotermi tanpa dan hipoglikemia, hipoventilasi, semua gejala menggigil, penurunan

kesadaran hingga koma. Kematian dapat terjadi apabila tidakd iberikan HT dan stabilisasi semua gejala. o Aggressive, dose, IV T4 o After blood sample (T4, TSH, Cortisol)

IV T4 : 200-300 mcg 50-100 mcg/day (+ IV T3: 5-20 mcg 2,5-10 mcg/8 hours)

dengan

IV Hydrocortisone 100 mg/8 hr (2 days) decreased Mech. Ventilation, O2 IVFD Correct : Hypo Na, Hypothermia Antibiotics

o Supportive : -

3. Hipotiroid Lainnya
Iatrogenic sering perkembangan

Penyebab
merupakan 3-4 penyebab bulan lain yang cukup setelah

hypothyroidism

untuk hipotiroid ini dan dapat dideteksi dengan screening sebelum gejalanya. Pada waktu pertama

pengobatan radioiodine, biasanya mulai timbul transient hypothyroid yang dapat terjadi karena kerusakan radiasi reversible. Pemberian dosis rendah pengobatn thyroxine dapat ditarik apabila kondisi sudah membaik. Karena level TSH ditekan oleh hipertiroid, free T4 lebih acuan dalam menentukan setelah fungsi tiroid hypothyroidism subtotal thyroidectomy baik diguanakan dengan sebagai TSH. Mild mengalami dibandingkan

dapat juga

perbaikan setelah beberapa bulan, setelah kelenjar mulai aktif kembali dengan stimulasi dari TSH dalam jumlah yang lebih banyak. Iodine deficiency biasanya merupakan penyebab dari timbulnya endemic goiter dan kreatinisme, akan tetapi tidak menjadi penyebab umum dari hipotiroid pada dewasa kecuali intake iodine yang sangat rendah atau merupakan thiocyanate pada ubi komplikasi dari factor lainnya, seperti konsumsi dari

atau selenium defisiensi. Walaupun hipotiroid karena defisiensi iodine dapat diobati dengan thyroxine, peningkatan intake terhadap iodine juga harus dilakukanuntuk menghilangkan secara masalah ini sudah menunjukkan luas. Pengguanaan garam beryodium

keberhasilan dalam menangani kondisi endemic ini di beberpa daerah. Bertentangan dengan sebelumnya, intake iodine dalam jumlah besar yang tetapi riwayat lama juga dapat dengan yang menginduksi autoimun timbulnya goiter (gondok) dan hypotiroid. Bagaimana mekanismenya bisa terjadi masih belum jelas, akan individu intake tiroiditis ini. lebih sering menunjukkan iodine yang terkait berlebihan Peningkatan

Page | 48

hipotiroid terjadi sekitar 13% pada pasien yang mendapatkan pengobatan amniodarone. Obat lain seperti litium, juga dapat meningkatkan kejadian dari hipotiroid. Hipotiroid sekunder, biasanya didiagnosis karena gangguan berupa defisiensi hormone pituitary anterior, terjadinya TSH isolated deficiency (defisiensi TSH saja) sangat jarang pembedah ditemukan. TSH level dapat sangat rendah, normal, atau sedikit meningkat an. pada hipotiroid sekunder. Diagnosisnya ditegakkan dengan mendeteksi nilai free T4 yang nilai rendah. Tujuan terapinya T4 pada lebih dari sendiri yaitu untuk mempertahankan setengah nilai normal, dan

nilai TSH tidak dapat digunakan sebagai monitor terapi. Karsinoma tiroid dapat, tetapi tidak selalu, menyebabkan hipotiroidisme. Namun, terapi untuk kanker yang jarang dijumpai ini antara lain adalah tiroidektomi, pemberian obat penekan Pajanan TSH, atau terapi iodium masa radioaktif untuk adalah mengbancurkan jaringan tiroid. Semua pengobatan ini dapat hipotiroidisme. keradiasi, terutama penyebab kanker menyebabkan

anak-anak,

tiroid. Defisiensi iodium juga dapat meningkatkan risiko

pembentukan kanker tiroid karena hal tersebut merangsang proliferasi dan hiperplasia sel tiroid.

PEMERIKSAAN FISIK pasien yang diduga hipotirtoid secara umum menunjukkan tertundanya pengenduran otot selama pemeriksaan refleks. Penderita tampak pucat, kulitnya kuning, pinggiran alis matanya rontok, rambut tipis dan rapuh, ekspresi wajahnya kasar, kuku rapuh, lengan dan tungkainya membengkak serta fungsi mentalnya berkurang. Tanda-tanda vital menunjukkan perlambatan denyut jantung, tekanan darah rendah dan suhu tubuh rendah. Pemeriksaan rontgen dada bisa menunjukkan adanya pembesaran jantung. TATALAKSANA Secara umum pasien hipotiroidisme diobati dengan menggantikan kekurangan hormon tiroid, yaitu dengan memberikan sediaan per-oral (lewatmulut). Yang banyak disukai adalah hormon tiroid buatan T4. Bentuk yang lain adalah tiroid yang dikeringkan (diperoleh dari kelenjar tiroid hewan). Pengobatan selalu mencakup pemberian tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism berkaitan dengan

tumor susunan saraf pusat, maka dapat diberikan kemoterapi, radiasi, atau

Page | 49

Preparat Levotiroksin DOC for thyroid hormone replacement therapy Absorbtion : small intestine (50% to 80%) : taken on an empty stomach : sucralfate, cholestyramine resin, iron, Ca, Al(OH)2 Excretion : biliary excretion : phenytoin, carbamazepine, and rifampin maximum effect : 10 days passes off in 2-3 weeks T1/2 : 7 days in euthyroid subjects; 14 d in hypothyroid; 3 d in hyperthyroid Initial oral dose : 50-100 g/day. Pada kondisi subklinis diberikan dalam dosis rendah: 2550 mcg/hari dengan tujuan menormalkan TSH Old and pts w/ heart disease or hypertension : 12.5-25 g/day for the first 2-4 weeks increasing by 12.5 g/month until symptoms are relieved Steady state : 75-125 g/day in women, and 100-200 g/day in men Target : plasma TSH to normal concentrations (0.3-3.5 mU/1) Page | 50

Preparat liotironin
maximum effect : 24 h passing off over : 24-48 h T1/2 : 2d in euthyroid subjects NOT used in routine treatment of hypothyroidism because its rapid onset of effect can induce heart failure Indication: - initial therapy of myxedema and myxedema coma - short-term suppression of TSH presurgery for thyroid cancer - 5-deiodinase deficiency

Goiter Endemik
DEFINISI
Goiter kelenjar endemik adalah penyakit goiter/struma/ Page | perbesaran 51 thyroid secara diffuse yang disebabkan kurangnya asupan

iodium. Juga disebut sebagai GAKI (Gangguan Akibat Kekurangan Iodium) atau IDD (Iodine Deficiency Disorders).

EPIDEMIOLOGI
Kejadian GAKI sangat beragam dalam usia, yaitu bisa terjadi baik pada fetus hingga orang dewasa. Dari laporan MDIS Working papers, kejadian GAKI banyak ditemukan Bukit pada daerah pegunungan Meski begitu, seperti tidak Alpen, menutup Himalaya, dan Barisan.

kemungkinan GAKI juga ditemukan didaerah daratan rendah, bahkan tepi pantai seperti Belanda, Yunani, Jepang, Kebumen (Jawa Tengah), dan Maluku. Untuk menentukan suatu daerah merupakan endemi GAKI atau tidak, digunakan beberapa kriteria yaitu dengan kriteria prevalensi kejadian atau dengan pemeriksaan iodium urine.

Berat Ringan Endemi Defisiensi Iodium

Indikator endemi No Ende mi ringa n
0,0 - 4,9 5 - 19,9 Kretin tidak Kretin dan Hipotiroidi terlihat jelas, ada resiko hipotiroidism e UEI g I/dl median g I/gr creat >1 0 >10 0 59,9 >50 24,9 2550 < 2 <2 5 Kejadian 1-10% 20 - 29,9 >30

Endemi sedang Endemi berat

Prevalensi gondok (%)

Sumber: IPD FKUI jilid 3

ETIOLOGI
Etiologi goiter endemik adalah: Page | Faktor goitrogen, yaitu suatu senyawa yang bekerja mengganggu 52 hormonogenesis thyroid, antara lain pada proses iodide transport (NIS), Tg synthesis, organification and coupling (TPO), dan the regeneration of iodide (dehalogenase). Adapun goitrogens ini dapat ditemukan pada singkong (yang mengandung thiocynate), sayuran dari family cruciferae (rebung, tauge, kubis dan kol) dan ternak dimana goitrogens dapat ditemukan goitrogen ini jarang ditemukan. Pasien pada dengan pada susu hewan rumput goiter didaerah akibat endemik Defisiensi iodium akibat menurunnya konsumsi iodium eksternal

tersebut. Meskipun berperan dalam kejadian GAKI, etiologi

akibat goitrogens dapat diketahui bila setelah dilakukan terapi yang tepat dengan pemberian iodium, tetapi tidak menunjukkan perbaikan.

PATOFISIO LOGI
Defisiensi iodium, goiter atau akibat banyak kompensasi tubuh/kelenjar sehingga kelenjar tetap perbesaran kelenjar thyroid terjadi memerangkap iodine lebih mampu menghasilkan hormone yang guna

adekuat meski dalam keadaan terganggu. Dalam kondisi ini, kadar THS umumnya normal atau hanya meningkat sedikit. Perbesaran kelenjar tidak terkait efek TSH, tapi lebih disebabkan efek langsung dari iodium pada thyroid vasculature dan secara tidak langsung mempengaruhi pertumbuhan kelenjar melalui substansi vasoaktif seperti endothelin dan NO (nitric oxide). Tipe perbesaran kelenjar thyroid akibat defisiensi iodium adalah diffuse nontoxic atau disebut pula simple goiter. Simple goiter artinya perbesaran merata disemua bagian kelenjar dan tidak membentuk nodul, disebut colloid goiter. Selain itu, perbesaran kelenjar thyroid juga terkait substansi goitrogens. Substansi ini mengganggu proses sintesis dari hormone thyroid yang meliputi gangguan pada transport iodine, sintesis thyroglobin, penggabungan dan coupling dan selain itu ditemukan pula peningkatan jumlah koloid pada folikel sehingga sering

dehalogenase (regenerasi iodine). Adapun mekanisme gangguan yang terjadi belum ada penjelasan yang jelas.

MANIFESTASI KLINIS
Bila tubuh masih mampu mengkompensasi/mempertahankan fungsi hormon thyroid, umumnya pasien asymptomatik. Bila telah ditemukan perbesaran pada kelenjar thyroid, sifat benjolan adalah diffuse, simetris, tanpa nyeri dan konsistensi kenyal tanpa teraba adanya nodule. Goiter substernal dapat menyebabkan obstruksi pada thoracic inlet. Dapat pula ditemukan pembertons tanda/bukti manuver mengangkat sign, yaitu tangan gejala berupa rasa pusing saat dengan bendungan pada vena jugular diatas eksterna melakukan

Kon firm asi dar eum eta bol sme

kepala (manuver

ini menyebabkan

thyroid bergerak menuju thoracic inlet). Selain itu, kemungkinan akan ditemukan gejala-gejala gangguan fungsi hormon thyroid. Gangguan dapat berupa hipothyroidisme atau thyrotoksikosis. Adapun gejala yang paling sering ditemukan pada pasien defisiensi thyroid adalah gejala hypothyroidisme, antara lain: Kretinisme, sering ditemukan kretinisme endemik pada daerah dengan endemi defisiensi iodium berat.

Pen ega kan dari pen yeb abn ya

DIAGNOSIS
1. Anamnesis
Menanyakan tentang faktor genetic dan lingkungannya yang mungkin menjadi penyebab Diet dan obat-obatan sumber asupan iodin berlebihan Obat antitiroid Atau berada pada daerah defisiensi iodin atau secara natural muncul goiter diet

2. Pemeriksaan fisik
Ada suatu massa pada lehernya (ukuran, konsistensi, ada tidaknya nodular, bruit, batasnya) Mungkin ada penekanan pada trakea (stridor atau distress respirasi) Perpindahan esofagus (disfagia) Peninggian substernal pada nontoksis goiter bisa menimbulkan penekanan nervus laryngeal berulang

3. Pemeriksaan Penunjang
Hal utama dalam evaluasi diagnosis pasien dengan goiter nontoksik adalah

Page | 53

 Penentuan pengaruh dari lesi pada struktur nontiroid penting di leher atau mediastinum superior Pemeriksaan Laboratorium Serum FT4 dan total nilai T3 biasanya rendah, namun tidak terlalu menekan level serum TSH Pemeriksaan titer antibody (antitiroglobulin peroksidase) menunjukkan pembentukan goiter Level serum tiroglobulin meningkat pada sepertiga pasien Level plasma kalsitonin normal pada nontoksik goiter benigna dan antibody anti tiroid serum titer antibody antitiroid. Peningkatan Page | 54

fakta terdapat autoimun dalam

Pemeriksaan radiologi Melakukan pemasukan tiroid radioiodid dan scintigrafi untuk menunjukkan perluasan retrosternal. Iodin-123 tidak terlalu adekuat 131 Ultrasonografi dari tiroid bisa menentukan kista dari nodul padat pada nontoksik goiter Pemeriksaan radiologi rutin dada untuk menentukan massa paratrakeal Pemeriksaan dan deviasi flow-loop trakea dan (posteroanterior) dan hilangnya ruang retrosternal superior (penampakan lateral). barium faringoesofagografi dapat mendeteksi obstruksi trakea dan esofagus Pemeriksaan histopatology Biopsy dan aspirasi sitology dari glandula tiroid bisa menentukan status patologi pada glandula tiroid untuk scanning substernal, maka digunakan iodine-

TERA PI
Suplementasi iodin dalam beberapa bentuk
Garam diperkaya iodine Injeksi dari minyak diodisasi Memperkenalkan minum air mengandung iodine

Suplementasi sekitar 200 mug iodine per hari Suplementasi iodine dapat menginduksi tirotoksikosis

Pembedahan
ukuran goiter

dilakukan apabila terjadi gejala obstruksi yang nyata dan dikurangi dengan terapi tioksin. Setelah

tidak dapat

tiroidektomi parsial diberikan terapi tiroksin 1,6 mug/kg/hari diberikan untuk mencegah hyperplasia regeneratif. Terapi RAI untuk goiter yang besar telah dicoba dan banyak berhasil. Page | 55

ThyroidFunctionTesting (TFT)
TFT terdiri dari serangkaian pemeriksaan, antara lain :

k l i n i s
Pe nin gk ata n ka dar FT 4 ber hu bu ng an de ng an ke ad aa nke ad aa n ber iku t:

1. T3 Uptake (T3 U)
Pada prosedur uji penyerapan T3, sejumlah T3 berlabel radioaktif ditambahkan ke serum yang diperiksa. Hormon tiroid endogen biasanya tidak menempati semua tempat pengikatan di TBG sehingga tersedia tempat-tempat pengikatan yang dapat bereaksi dengan T3 reagen. Jadi, jika kadar T4 endogen rendah maka banyak tempat di TBG akan bebas bereaksi dengan T3 berlabel, dan begitu sebaliknya. Hasil dari pemeriksaan ditentukan oleh jumlah T3 berlabel yang tersisa setelah semua tempat yang tersisa di TBG ditempati. Jika jumlah yang tersisa itu sedikit artinya bahwa kadar hormon tiroid endogen tinggi dan begitu pula sebaliknya. Jadi, pada hipertiroidisme, penyerapan T3 (T3U) akan meningkat, dan pada hipotiroidisme, T3U akan menurun.

2. Free Thyroxine (FT4)

Menunjukkan sebagian kecil fraksi tiroksin total. FT4 tidak terikat pada protein dan bisa digunakan oleh jaringan dan merupakan bentuk hormon yang aktif secara metabolik. Fraksi ini mewakili sekitar 5% T4 yang ada di sirkulasi. FT4 memiliki nilai diagnostik pada saat kadar total hormon tidak berkaitan dengan keadaan tirometabolik dan ada kecurigaan (TBG). FT4 memberikan gangguan pada kadar thyroxine-binding globulin

gambaran keadaan tiroid yang lebih akurat dengan kadar TBG yang tidak normal pada kehamilan dan pada orang-orang yang menerima terapi estrogen, androgen, fenitoin atau salisilat.

Nilai normal :
0.7-2.0 ng/dL atau 10-26 pmol/L

Untuk pasien yang mengkonsumsi levothyroxine (Synthroid), sampai 5.0 ng/dL atau 64 pmol/L

Implikasi

Page | 56

o o o

Hipertiroidisme (Graves' disease) Hipotiroidisme yang diterapi dengan tiroksin Euthyroid sick syndrome Page | 57

Penurunan kadar FT4 berhubungan dengan keadaan-keadaan :

o o o o

Hipotiroidisme primer Hipotiroidisme Sekunder (hipofisis) Hipotiroidisme Tersier (hipotalamus) Hipotiroidisme yang diterapi dengan triiodotironin

Faktor yang mempengaruhi :

Nilainya meningkat pada bayi saat lahir dan meningkat lebih tinggi setelah 2-3 hari kehidupan Obat-obatan yang mempengaruhi hasil akhir tes Heparin menyebabkan peningkatan palsu dari FT4

Kadar FT4 berfluktuasi pada pasien dengan penyakit kronik atau penyakit berat Kadar FT4 berfluktuasi pada kehamilan (rendah pada akhir kehamilan)

3. Free Triiodothyronine (FT3)

Digunakan untuk menyingkirkan T3 toksikosis, untuk mengevaluasi terapi penggantian tiroid, dan untuk mengklarifikasi gangguan protein-binding. Nilai Normal Dewasa : 260-480 pg/dL atau 4.0-7.4 pmol/L

Kemaknaan Klinis
Peningkatan FT3 terjadi pada :

Hipertiroidisme Toksikosis T3 Peripheral resistance syndrome

Penurunan kadar FT3 terjadi pada :

-

Hipotiroidisme (primer dan sekunder) Trimester ketiga kehamilan

Faktor yang mempengaruhi :

Obat

Pada ketinggian : kadar FT3 lebih tinggi

4. Free Thyroxine Index (FTI, T7)

FTI adalah perhitungan matematis yang digunakan untuk mengoreksi perkiraan Hasil yang dari total kedua T4 terhadap nilai tersebut jumlah adalah TBG FTI. yang FTI ada. menghitung nilai ini diperlukan 2 nilai : kadar T4 dan rasio uptake T3. berguna kadar dalam TBG. diagnosis hipertiroidisme dan dicurigai atau hipotiroidisme, khususnya pada pasien gangguan pada Page | Untuk 58

didiagnosis ada

Pengukuran FTI juga memiliki gambaran yang lebih akurat status tiroid pada saat TBG tidak normal di kehamilan atau pasien dengan terapi estrogen, androgens, phenytoin, atau salisilat. Nilai normal : 1,5-4,5 indeks

5. TSH / tirotropin
Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipertiroidisme adalah total T4, free thyroxine index (FTI), total T3, dan TSH - Tes yang paling berguna untuk mengkonfirmasi atau mengeksklusi hipotiroidisme adalah total T4, FTI, dan TSH Kadar paling Thyroid Stimulating Hormone sensitif untuk disfungsi tiroid (TSH) adalah indikator yang tetapi (hiper-dan hipotiroid)

tidak bisa digunakan pada pasien dengan penyakit pada hipofisis atau hipotalamus, resistensi hormon tiroid, atau pengaruh obat pada aksis hipotalamus hipofisis tiroid (HPT-axis).

Nilai Normal - Dewasa : 0,4-4,2 U/mL atau 0,4-4,2 mU/L - Anak-anak : 0,7-6,4 U/mL atau 0,76,4 mU/L - Neonatus (1-4 hari): 1-39 U/mL or 139 mU/L

Page | 59

Alur Diagnostik Untuk Hipotiroidisme

FT4, TSH

FT4 , TSH Hipotiroi d Prime r

FT4 N, TSH

FT4 , TSH

FT4 N, TSH N

Hipotiroi d Subklin is

Hipotiroi d Sentr al Tes TRH

Normal

FT4 , TSH

FT4 , TSH

Tidak Ada Respon

Hipotiroid Primer Hipotiroid Tersier Hipotiroid Sekunder

Page | 60

Pembedahan pada Pembesaran Kelenjar Tiroid

Indikasi Bedah Struma Nontoksik
Kosmetik (tiroidektomi subtotal) Eksisi nodulus tunggal (mungkin ganas) Struma multinoduler berat Struma yang menyebabkan kompresi laring atau jaringan di sekitarnya Page | 61

Struma retrosernal yang menyebabkan kompresi trakea dan struktur lainnya

Pembedahan
Pembedahan Diagnostik o Biopsi insisi: ex. struma difus pradiagnosis o Biopsi eksisi: ex. Tumor (nodul) terbatas pradiagnosis sudah mulai ditinggalkan terutama dengan semakin akuratnya penggunaan biopsi jarum halus. Biasanya hanya dilakukan pada keadaan tumor yang tidak dapat dikeluarkan, seperti pada karsinoma anaplastik. Pembedahan Terapi o Lobektomi total: o Lobektomi subtotal o Isthmolobektomi (Hemitiroidektomi): kelainan unilateral (adenoma) o Tiroidektomi: Hipertiroid (Graves) o Tiroidektomi subtotal: struma nodosa benigna o Tiroidektomi kelenjar total: keganasan terbatas tanpa pembesaran baik, atau limfe (karsinoma radikal: tiroid berdiferensiasi tiroid dengan

karsinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher radikal) o Tiroidektomi Keganasan kemungkinan metastasis ke kelenjar limfe

Komplikasi
1. Hipokalsemia 5% dari keseluruhan operasi, dan 80% kasus akan menghilang dalam 12 bulan. 2. Injury nervus 3. 4. Kerusakan cabang n. Laringeus superior Cedera pada n. Laringeus rekurens unilateral atau bilateral

Page | 62

Perdarahan Perlu dilakukan re-eksplorasi untuk menghentikan perdarahan

Hematom Dapat menimbulkan penekanan terutama terhadap trakea dan obstruksi napas Sama dengan perdarahan, perlu dilakukan re-eksplorasi

5.

Krisis tiroid (tirotoksikosis) Adalah sewaktu hipertioid yang berkembang dengan segera atau setelah pembedahan hipertiroid

Ditandai dengan: takikardia dan gejala/tanda hipertiroid lainnya yang bersifat akut dan hebat Disebabkan oleh sekresi berlebih hormon tiroid ke dalam darah setelah adanya manipulasi yang dilakukan pada kelenjar tiroid selama pembedahan

Berbahaya karena dapat menyebabkan dekompensasi jantung

Waktu Terjadinya Komplikasi Langsung sewaktu pembedahan

Komplikasi Perdarahan

Cedera n. Rekurens uni- atau bilateral Cedera trakea, esofagus, atau saraf di leher Kolaps trakea karena malasia trakea Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid

Segera pascabedah

Perdarahan di leher Perdarahan di mediastinum

 Beberapa jam hari pascabedah

Edema laring Kolaps trakea Krisis tiroid/tirotoksikosis Hematom Infeksi luka Edema laring Paralisis n. Rekurens Gejala dan tanda cedera n. Laringeus superior menjadi nyata Page | 63

Lama pascabedah

Hipokalsemia Hipotiroid Hipoparatiroid/hipokalsemia Paralisis n. Rekurens Cedera n. Laringeus superior Nekrosis kulit Kebocoran duktus toraksikus

Daftar Pustaka
Fischbach, Frances Talaska & Marshall Barnett Dunning. 2009. Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, 8th edition. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Jameson and Weerman. 2008. Disorders of the Thyroid Gland. In: Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th Edition. Mc-Graw Hill companies: New York. Chapter 335. Ladenson, Paul and Matthew Kim. 2007. Thyroid. In: Cecil Medicine, 23rd Edition. Saunders Elsevier: New York. Chapter 244. LaFranci, Stephen. 2007. Diseorder of The Thyroid Gland. In: Nelsons Textbook of Pediatrics, 18 edition. Mc-Graw Hill companies: New York. Part XXV Section 2. Ledingham, JGG and Warell. 2000. Concise Oxford Textbook of Medicine. Oxford Press. McPhee, Stephen J. et al (editors). 2009. Current Madical Disgnosis and Treatment. Lange: New York. McPherson, Richard A. & Matthew R. Pincus. 2006. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 21st ed. Saunders Elsevier: Philadelphia. Provan, Drew and Andrew Krentz. 2002. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, 2nd Edition. Oxford University Press: New York. Sacher, RA, Richard AM. 2002. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. Silbernagl and Lang (editors). 2000. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme: New York. Chapter 9. Sjamsuhidajat. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC: Jakarta. Sudoyo,dkk (editor). 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 3 edisi IV. Balai Pusat Penerbitan FKUI: Jakarta. Townsend, et al. 2007. Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition. Elsevier Saunders: New York. Page | 64