I.

Nama Umur

IDENTITAS PASIEN Ny. K 68tahun Perempuan Jakrta utara Islam Kawin Ibu Rumah Tangga 20 April 2013

Jeniskelamin Alamat

Agama Status perkawinan Pekerjaan TanggalMasuk RS

II. ANAMNESIS Keluhan Utama

: alloanamnesa dari anak dan cucu pasien

Penurunan kesadaran1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkaikiri dan kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala, tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensisejak 3tahunyang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg. Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar. Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Kebiasaan Merokok (-) Riwayat minum minuman beralkohol (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (-) Riwayat stroke (-) Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-) RESUME ANAMNESIS Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

III. PEMERIKSAAN A. KEADAAN UMUM Tekanan darah Denyut nadi Jantung Paru : : : : kanan :140/90mmHg, kanan :98 x/mnt,teratur, HR kiri :140/90 mmHg kiri :98x/mnt,teratur

:98 x/mnt, irama teratur

Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

B. STATUS NEUROLOGIK 1) KESADARAN 2) FUNGSI LUHUR 3) RANGASANGAN MENINGEAL : 2 : Sopor GCS : E1M3V(pasienpakaigudle) : Sulitdinilai tidakada

4) SARAF KRANIAL 1. N. I (Olfactorius )

Daya pembau Kanan Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna Kanan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Kiri Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius) Kanan Ptosis Pupil Bentuk Bulat Ukuran 3mm Gerak bola mata Refleks pupil Langsung (+) Tidak langsung (+) 4. N. IV (Trokhlearis) Kanan Gerak bola mata 5. N. V (Trigeminus) Kanan Motorik Sensibilitas Reflekskornea 6. N. VI (Abduscens) Kanan Gerak bola mata Strabismus Deviasi

Kiri

Keterangan Sulit dinilai Normal Normal Sulit dinilai Normal Normal

Bulat 3mm

(+) (+)

Kiri

Keterangan Sulit dinilai

Kiri

(+)

(+)

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Normal

Kiri

Keterangan Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

7. N. VII (Facialis) Tic Motorik: - sudut mulut - mengerutkan dahi - mengangkat alis - lipatan nasolabial - meringis -kembungkan pipi Dayaperasa Tandachvostek 8. N. VIII (Akustikus) Kanan Pendengaran 9. N. IX (Glossofaringeus) Kanan Arkus farings SDN Daya perasa SDN Refleks muntah SDN 10. N. X (Vagus) Kanan Arkusfarings SDN Dysfonia SDN Kiri Keterangan Tidak dilakukan Kanan (-) dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan Dbn Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Kiri (-) turun Tidak dilakukan Tidak dilakukan mendatar Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) Sulit dinilai Normal Keterangan Normal

Kiri SDN SDN SDN Kiri SDN SDN

Keterangan

Keterangan

11. N. XI (Assesorius) Motorik Trofi Kanan SDN Eutrofi Kiri SDN Eutrofi Keterangan Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus) Kanan Motorik SDN Trofi SDN Tremor SDN Disartri SDN

Kiri SDN SDN SDN SDN

Keterangan

IV. SISTEM MOTORIK Kanan Ekstremitasatas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Badan Trofi Ger. involunter Kiri Keterangan

Sulit Dinilai Normal Eutrofi (-)

Kesan: normal Normal Eutrofi (-)

Kesan: Hemiparesedekstra

Kesan: Hemiparese Normal Eutrofi (-) (-) (-)

Kesan: Normal Normal Eutrofi (-) (-) (-)

Kesan: Hemiparesedekstra Normal Eutrofi

Normal Normal

V. SISTEM SENSORIK Raba Nyeri Suhu Propioseptif VI. REFLEKS Kanan Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Patologis Babinski (+) (+) (+) (+) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (-) Keterangan Normal Normal Normal Normal Kanan SDN SDN SDN SDN Kiri SDN SDN SDN SDN Keterangan

Chaddock Hoffman Tromer Reflek primitif : Palmomental Snout VII. FUNGSI KORDINASI

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

Kanan Test telunjukhidung Test tumitlutut Gait Tandem Romberg

Kiri

Keterangan Tidak dapat di lakukan Tidak dapat dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan Tidak Dapat Dilakukan

VIII. SISTEM OTONOM Miksi Defekasi : Menggunakan kateter : (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN a. Laseque b. Kernig c. Patrick :tidakterbatas :tidakterbatas :-/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test f. Brudzinski :sulitdinilai : -/-

X. RESUME PEMERIKSAAN Keadaanumum Kesadaran Denyutnadi Pernafasan Fungsi luhur Saraf kranial :Sopor, GCS : E1 M3V (pasienpakaigudle) : 124 x/mnt,teratur :32 kali permenit :Sulitdinilai :parese N VII sinistra perifer Tekanandarah :140/90 mmHg

Rangsang meningeal : (-)

Motorik Sensorik Kordinasi Otonom Refleks Fisiologis Patologis D. DIAGNOSA

: Kesan hemiparese dekstra : sulit dinilai : sulit dinilai :Miksi menggunakan kateter :Dalam Batas Normal :Ref. Babinski (-)

DIAGNOSA KLINIS

: Stroke Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK

:Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT. Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG F. PENATALAKSAAN a. Umum Posisi kepala ditinggikan 20-30derajat Kontrol Vital Sign dan neurologis Pemberian nutrisi melalui NGT Kompres hangat kepala dan badan Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik Konsul gizi IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit Infus manitol 125 cc/6 jam 7

b. Khusus Inj citicolin 3 x 250 mg Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg Inj Vit K3 3 x 1 captopril tab 2 x 25 mg Konsul penyakit dalam

PEMBAHASAN Definisi Stroke MenurutWorld Health Organization (WHO) baikfokalmaupun 24 jam

strokeadalahmanifestasiklinikdarigangguanfungsiserebral, global, vaskular.1 Klasifikasistroke1,2 A. Berdasarkan kelainan patologik pada otak : 1. Stroke Hemoragik : yang berlangsungdengancepatdanlebihdari

atauberakhirdengankematiantanpaditemukannyapenyakitselaindaripadagangguan

Perdarahanintraserebral Perdarahanekstraserebral (perdarahansubaraknoid)

2. Stroke non hemoragik(stroke iskemik, infarkotak, penyumbatan) Yang dibagiatassubtipe : Trombosisserebri Emboli serebri Hipoperfusisistemik

B. Berdasarkanpenilaianterhadapwaktukejadiannya 1. Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam. 2. Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND),

kelainannyaataugejalaneurologismenghilanglebihdari 24 jam sampai 3 minggu. 3. Stroke progresifatau Stroke in Evolution (SIE)yaitu stroke yang gejalaklinisnyasecarabertahapberkembangdari ringansampaisemakinberat. 4. Stoke komplitataucompleted stroke, yaitu stroke dengandefisitneurologis yang menetapdansudahtidakberkembanglagi. C. Berdasarkanlokasilesivaskuler 1. Sistemkarotis yang

Motorik : hemiparesekontralateral, disartria Sensorik : hemihipestesiakontralateral, parestesia Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosisfugax Gangguanfungsiluhur : afasia, agnosia 2. Sistemvertebrobasiler Motorik : hemiparesealternan, disartria Sensorik : hemihipestesiaalternan, parestesia Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia

Faktor Risiko Stroke Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan hiperlpidemia.2,3 Faktorresiko stroke dibagiatasfaktor mayor danfaktor minor :2 A. Faktor mayor Hipertensi Penyakit jantung Diabetes Melitus Pernah stroke B. Faktor minor Hiperlipidemia Hematokrittinggi Merokok Obesitas Hiperurisemia Kurangolahraga Fibrinogen tinggi

10

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2 Gejala atau pemeriksaan Gejala yang mendahului Beraktivitas/istirahat Infark otak TIA (+) Istirahat, tidur atau segera setelah bangun tidur Nyerikepaladanmuntah Jarang Sangatseringdanhebat Sering Perdarahan intra serebral TIA (-) Seringpadawaktuaktifitas

Penurunankesadaranwaktu Jarang onset Hipertensi Rangsanganmeningen Defisitneurologisfokal Sedang, normotensi Tidakada Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental CT-Scan kepala Terdapat area hipodensitas Angiografi Dapat dijumpai gambaran penyumbatan, penyempitan dan vaskulitis

Berat, kadang-kadangsedang Ada Defisit neurologik cepat terjadi

Massaintrakranialdengan area hiperdensitas Dapatdijumpaianeurisma, AVM, massaintrahemisferatauvasospasme

Alogaritma Gajah Mada1 1. Penurunankesadaran 2. Sakitkepala 3. Reflekspatologi

Penderita Stroke Akut

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada Stroke Hemoragi 11

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-) Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark

Dasar diagnosis a. Dasar diagnosisklinis Anamnesis: penurunankesadaranmendadak,

lengandantungkaikanantidakdapatdigerakkan, riwayathipertensi. Pemeriksaanfisik: TD 140/90 mmHg, hemiparesedekstra, parese N VII sinistrasentral, hemihipestesidekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl b. Dasar diagnosis topik Sistemvertebrobasiler, karenagejala yang

timbulmerupakangejalagangguansistemvertebrobasilerberupagangguanmot orikpadawajahsatusisidengantubuh yaituhemiparesedekstra, parese N VII sinistrasentral. c. Dasar diagnosisetiologik Stroke hemoragikkarenaterjadisecaramendadakdanadanyapenurunankesadaran, Hal inisesuaidenganAlgoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu, stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi). (anggotagerak),

Dasar usulan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya. Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau infark), lokasi dan luas lesi. EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

12

Resume Anamnesis Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi. Pemeriksaan fisik Kesadaran : komposmentis, tidak kooperatif

TD masuk RS :140/90 mmHg Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral Motorik :1 4 14 Sensorik : Refleks Fisiologis Patologis Otonom : dalam batas normal : Ref. Babinski (-)

: Terpasang Kateter

Fungsi koordinasi: dalam batas normal Pemeriksaanpenunjang Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum GDS terakhir : 102 mg/dl EKG : LVH (left ventricel hypertrofi)

Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum Hipertensi grade I

13

DAFTAR PUSTAKA
1. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007. 2. Rumantir CU. Polapenderita Stroke Di Lab/UPF

IlmuPenyakitSarafFakultasKedokteranPadjadjaranRumahSakitHasanSadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986. 3. Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The Central Central System.In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4thEdition. New York. 2005.

14