Tema 2

Reducerea rezistenelor n comunicarea clinic, n special n procesul psihoterapeutic1

Hal Arkowitz ne prezint n articolul su o perspectiv integrativ asupra rezistenei la schimbare. Fenomenul rezistenei poate fi observat la nivel comportamental, interpersonal, cognitiv i afectiv. Sunt propuse o serie de lucrri ce prezint perspectiva integrativ asupra rezistenei, n care aceasta ofer informaii importante despre conflictele clienilor referitoare la aspecte variate despre ei nii legate de schimbare. n aceast perspectiv, rezistena este determinat de factori intrapersonali i interpersonali i poate aprea n mod contient sau nu. Vor fi descrise modaliti integrative de rezolvare a acestor conflicte. Vor fi evideniai factorii i procesele comune rezistenei din diferite abordri, n sperana c acetia vor realiza o perspectiv mult mai comprehensiv i integrativ. Ce este rezistena? Civa autori (ex. Engle i Holiman, 2002; Messer, 2002, Newman, 2002) nu au vzut rezistena ca un construct unitar, dar vorbesc de un anumit numr de indicatori diferii. Civa colaboratori au sugerat c rezistena este un comportament primar nnscut, refractar sugestiilor terapeutului de a ncerca noi strategii sau de a se angaja n relaia terapeutic. n plus, cteva abordri (ex. psihanalitic, gestaltterapia) ne-au atras atenia c rezistena ne avertizeaz asupra sentimentelor i gndurilor ce sunt asociate anxietii. Rezistena se poate manifesta, de asemenea, prin dificultatea schimbrii unor modaliti de aciune repetitive interpersonale i non-adaptative. ntr-un anumit grad, diferitele abordri terapeutice vd oarecum diferit acest fenomen al rezistenei. Terapia cognitiv evideniaz rolul gndurilor i comportamentelor. Terapiile psihodinamice evideniaz rolul important n manifestarea rezistenei att la nivelul afectiv, ct i interpersonal. Terapiile experieniale, gestalt, subliniaz importana nivelului afectiv n manifestarea rezistenei. n abordarea motivaional, rezistena este vzut ca o ambivalen a manifestrilor cognitive i comportamentale. Pentru a avansa o teorie integrativ asupra rezistenei trebuie dezvoltat o taxonomie a rezistenei, un fel de schem care clasific manifestrile clienilor pe care teoriile noastre le consider rezistene. S-ar putea s aflm c diferitele tipuri de rezistene au cauze diferite i trebuie tratate. Apoi, s-ar putea s aflm c sunt suficiente asemnri ntre cauzele i manifestrile rezistenei, nct o strategie general poate fi util n depirea ctorva rezistene, dac nu chiar a mai multor tipuri. Conceptualizarea rezistenei n continuare, sunt prezentate cteva perspective care ne vor putea ajuta s elaborm o teorie integrativ a rezistenei. Din aceste perspective, rezistena este conceptualizat ca ambivalen. Indicatorii rezistenei / ambivalenei ne informeaz asupra unor aspecte importante din comportamentele clienilor i asupra relaiilor lor cu ceilali. Exist anumite motive ale rezistenei ce trebuie res pectate i nelese. n nici unul din urmtoarele cazuri sau discuii, rezistena nu a fost considerat un obstacol uor i rapid de depit. n toate situaiile, rezistena a fost vzut ca avnd o semnificaie ce poate fi cel mai bine neleas, atunci cnd e relaionat cu aspecte personale importante din viaa clientului. Pentru aproape toi terapeuii, apariia rezistenei este un indice al unui aspect important referitor fie la client, fie la relaia terapeutic, fie la ambele. Aceste observaii sugereaz c sursele rezistenei trebuie nelese, iar depirea lor reprezint o etap a terapiei. Cnd oamenii pun obstacole n calea schimbrii personale, fac acest lucru din motive valide importante, fie c sunt sau nu contieni de existena acestora. Rezistena / ambivalena poate fi inferat atunci cnd clienii: 1. i-au exprimat dorina de a-i schimba diferite atitudini sau comportamente; 2. au identificat strategii sau terapii care pot fi posibile ajutoare n a face schimbrile respective; 3. cred c schimbarea le va mbunti calitatea vieii; 4. se simt ru din cauz c
1

Acest fragment are la baz, mai ales, articolul lui Hal Arkowitz de la Universitatea din Arizona, numit O perspectiv integrativ asupra rezistenei la schimbare, publicat n 2002 n revista Psychotherapy in Practice.

nu se schimb i totui 5. alterneaz ntre abordarea i evitarea sarcinilor necesare schimbrii. n cele trei exemple clinice care vor urma, aceste condiii sunt ndeplinite. Majoritatea manifestrilor rezistenei la schimbare pot fi cel mai bine nelese ca ambivalene sau conflicte. De obicei, considerm rezistene acele comportamente ambivalente sau conflictuale. Civa indicatori arat dorina de schimbare (ex. venirea din proprie iniiativ la terapie, angajarea n sarcina terapiei), n timp ce alii se manifest n direcia opus schimbrii (absena de la edine, nen cercarea sugestiilor terapeutului sau repetarea acelorai comportamente disfuncionale). Arkowitz consider c acest caracter ambivalent, conflictual, al rezistenei nu a primit atenia cuvenit, chiar dac terapiile psihodinamice, gestaltterapiile i cele motivaionale l-au abordat fiecare n stilul su. Termenul de ambivalen evit, de asemenea, cteva din conotaiile peiorative ale termenului de rezisten. Nu tot ce e considerat, de obicei, rezistent e i ambivalent. Prochaska i Prochaska au elaborat dou modele ce pot fi uor desprinse din ambivalen. Acestea sunt cazuri n care persoana fie nu vrea s se schimbe, fie nu tie cum s se schimbe. Oamenii care nu vor s se schimbe nu-i exprim, de obicei, nici o dorin sau intenie de schimbare i nici nu se comport n direcia schimbrii. n asemenea cazuri, ceilali vor ca persoana respectiv s se schimbe (ex. membrii familiei alcoolicului sau depresivului), dar clientul nu arat nici cea mai mic intenie c ar vrea s se schimbe. n astfel de cazuri, strategia noastr trebuie s ajute clientul s gseasc motivaia pentru a se schimba. Terapia motivaional aici Arkowitz evoc lucrri ale autorilor Miller i Rollnick, Moyers i Rollnick pare promitoare n acest sens. n alte cazuri, e posibil ca persoana s nu tie cum s se schimbe. O persoan care are dificulti n a-i controla nervii i poate dori s se schimbe, ntruct contientizeaz impactul negativ al izbucnirilor sale nervoase asupra familiei sale, dar poate s nu tie cum s fac acest lucru. n asemenea cazuri, exist dorina exprimat de schimbare i, dac sunt i tentative efective de schimbare, atunci clientul i va putea folosi resursele pentru a se schimba. Problema e lipsa cunoaterii resurselor, mai degrab, dect motivaia sau ambivalena. Categoria nu tiu cum s m schimb difer n funcie de terapeui i terapii. Clienii nu se pot schimba, deoarece terapeutul nu e suficient de specializat sau din cauz c terapia respectiv nu este potrivit persoanei cu o anumit problem. Astfel, rezistena nu apare din cauza clientului, ci din cauza terapeutului nepotrivit sau a terapiei nepotrivite. Rezistena / ambivalena poate fi vzut ca un conflict ntre dorine i temeri, ntre trebuie i atitudini opuse schimbrii. Aceast abordare se apropie cel mai mult de terapia gestaltist, dar se inter secteaz i cu cea psihanalitic, i cu cea motivaional. Aceast ipotez ne poate ajuta s nelegem mai bine conflictele legate de schimbare. Se evideniaz dou tipuri de conflicte ce pot ntri rezistena. Unul e cel dintre dorina de schimbare i frica fa de aceasta. Cellalt e cel dintre directivele noastre de schimbare sau a celor din jur (trebuie) i tendinele opuse pe care aceste directive le trezesc n noi. Oamenii doresc schimbarea pentru a-i mbunti calitatea vieii. n acelai timp, le este team de schimbare, care intr astfel n conflict cu dorina de schimbare. De cele mai multe ori, forele evitrii schimbrii sunt asociate cu frica i anxietatea. Acestea pot include: Teama c, dac se ncearc o schimbare, aceast ncercare poate s nu aib succes. Un asemenea eec poate spori depresia. Teama c, dac schimbarea are succes, poate aduce cu sine noi cerine i ateptri. Persoana se teme c nu va putea face fa noilor provocri. n alt lucrare, Arkowitz a descris cazul unui brbat care avea o personalitate evitant. Acesta vroia s fac terapie pentru a-i depi timiditatea i tendina de izolare social. El i dorea din tot sufletul s aib relaii mai bune cu femeile, s se poat cstori i s poat ntemeia o familie. n acelai timp, i era team de ceea ce i dorea, ntruct credea c nu va putea face fa intimitii raporturilor sexuale, cstoriei, familiei. n astfel de cazuri, ne putem atepta la o ambivalen legat de schimbare. Cu ct oamenii caut s se schimbe, fiind contieni de necesitatea schimbrii, cu att mai mult devin mai ncreztori n importana schimbrii, dar i mai temtori. Cu ct oamenii evit schimbarea, cu att se simt mai puin ncreztori n importana schimbrii, dar i mai puin temtori. Teama poate fi trit pe parcursul procesului de schimbare, fie datorit experimentrii sarcinilor terapiei, fie din cauza contientizrii gndurilor, fanteziilor reprimate, asociate anxietii. Mahoney (1991) sugera c o important surs a anxietii legat de schimbare poate fi auto-aprarea, care este o protejare a integritii propriului eu. Eul poate fi vzut ca un sistem complex, sistem ce se mpotrivete schimbrii i caut ntoarcerea la homeostazie, chiar dac acest lucru cere sacrificii. Modelele noastre comportamentale ne pot limita aciunile, dar ne sunt familiare i sunt predictibile. Nu putem fi surprini, speriai, dac continum s acionm n mod obinuit. Dar dac ne schimbm, atunci predictibilitatea scade. ntr-adevr, putem spera c schimbarea e o mbuntire, dar nu putem fi siguri pn

15

cnd nu ne confruntm direct cu ea. Schimbarea poate mbunti calitatea vieii, dar, de asemenea, poate determina o cretere neprevzut a anxietii. Un alt conflict relevant pentru rezisten este cel dintre directivele schimbrii i tendinele noastre de a aciona n sens opus. Aceste directive pot veni din partea noastr sau a celor din jur. Brehm i Brehm au dezvoltat i cercetat teoria reactanei n care reactana e definit ca o stare ce se instaleaz, atunci cnd credem c anumite liberti personale importante pentru noi sunt ameninate. ncercrile de influenare pot duce la reactan i, odat aceasta instalat, suntem motivai s reducem aceast stare inconfortabil. Una din principalele modaliti de a reduce reactana este de a ne comporta n sens opus. Aceast opoziie reinstaureaz libertatea personal i impresia c avem controlul. Ne putem opune acelor trebuie impui de ceilali, dar la fel de bine, ne putem opune acelor trebuie impui de noi nine. Rezistena are determinani att intrapersonali, ct i interpersonali. Pentru a nelege pe deplin rezistena, trebuie s avem n vedere ambele contexte, i cel intrapersonal, i cel interpersonal. Pe de o parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict intrapersonal i, pe de alt parte, rezistena poate aprea ca o reacie a unui conflict la nivel interpersonal. Van Denburg i Kiesler au prezentat argumente puternice pentru susinerea determinanilor interpersonali i intrapersonali ai schimbrii. Ei au avut n vedere moduri prin care terapeutul i clientul pot fi prini ntr-un tipar complementar care mpiedic clientul s devin contient de existena lui i modul cum pot fi schimbate aceste modele interpersonale. Dac terapeutul accept un astfel de rol complementar, el contribuie, n mod direct, la dificultile clientului. Trebuie s cunoatem lumea interpersonal a clientului, inclusiv relaia lui cu noi, pentru a nelege i depi rezistena. Determinanii rezistenei pot s nu fie contientizai. Psihologii tiu de mult timp c multe din procesele psihice importante apar fr s fim contieni de acestea. n ciuda diferenelor de opinie sem nificative dintre teoriile psihanalitice i cele cognitive moderne, ambele ar fi de acord cu aceast afirmaie general. Oamenii nu pot fi ntotdeauna contieni de ceea ce fac i de ce fac acele lucruri. De exemplu, oamenii pot fi contieni de dorinele i temerile lor, dar nu i de modul n care interaciunea acestora produce ambivalena. n concluzie, ei pot s nu fie contieni c rezistena lor la schimbare e reactan la directive. Cazuri demonstrative ale perspectivei integrative n cele ce urmeaz, sunt prezentate pe scurt trei cazuri, pentru a ilustra cum pot fi utilizate perspectivele integrative pentru sporirea nelegerii noastre asupra rezistenei. Julie Rezistena Juliei era legat de anumite credine pe care le avea despre sine, iar aceast rezisten se repeta n terapie i n relaiile sale semnificative. Rezistena sa avea o semnificaie. A fi feti bun nsemna a ctiga dragostea i respectul figurilor autoritare, n timp ce acceptarea i afirmarea rolului su de femeie adult provoca anxietate. Deci era un conflict ntre dorina de a adopta un rol mai matur i temerea de a face aceast schimbare. Teama de schimbare era cauzat de faptul c, dac renuna la rolul de feti bun, renuna i la posibilitatea de a obine gratificaii importante. Rezistena ei se manifesta att la nivel intrapersonal (lupta dintre rolul de feti bun i cel de femeie matur), ct i la nivel interpersonal, n relaia cu ceilali. n anumite momente, prea contient de acest conflict, n altele, nu. Brian Rezistena lui Brian consta n considerarea, de-a lungul vieii, a noilor oportuniti, drept poveri. De asemenea, rezistena consta i n nepotrivirea dintre Brian i terapeut. Comportamentul lui arta ambivalena, prin faptul c el solicitase ajutor i apoi prea c nu profit de acest ajutor. Att reactana, ct i teama de schimbare ntreau rezistena la schimbare a lui Brian. El percepea ncercarea terapeutului de a-l ajuta ca pe un ordin ce ntrecea limita i a reacionat negativ la ncercrile terapeutului de a-l influena. Teama de schimbare reflect componenta intrapersonal a rezistenei sale, n timp ce reaciile opuse cerinelor terapeutului reflect aspectele interpersonale. n sfrit, Brian prea contient doar de faptul c i dorea o susinere i confirmare mai mare din partea terapeutului, dar nu i de anumite conflicte i temeri generate de problemele sale. Victoria Rezistena Victoriei se manifesta la nivel intrapersonal, prin tendina sa de a-i contientiza emoiile i de a le depi n timpul edinei, alternat cu tendina de a le ignora. Rezistena ei poate avea i componente interpersonale. La acest nivel, ea lua forma dificultilor n realizarea unor planuri satisfctoare pentru ea

16

nsi. La nivel intrapersonal, Victoria prea a nu fi contient de furia pe care o avea mpotriva soului. Ignorarea furiei era de neles, din moment ce contientizarea acesteia se asocia cu teama c mariajul su se va sfri. La nivel interpersonal, Victoria vroia s schimbe felul n care vorbea la telefon cu soul su. Ambivalena exista pentru c Victoria i telefona des soul i rmnea pe fir cnd soul i vorbea urt, dei i dorea foarte mult s ncheie conversaia cnd acesta i vorbea urt. Depirea rezistenei la schimbare n psihoterapie Modul n care conceptualizm rezistena influeneaz, n mod clar, felul n care lucrm cu aceasta. Dac rezistena e vzut ca un conflict ntre diferite aspecte ale sinelui, atunci unele dintre scopurile terapiei trebuie s fie nelegerea conceptului de sine implicat i ncercarea de rezolvare a conflictului. Arkowitz i descrie abordarea ca decurgnd, n mare parte, din terapia gestalt (Greenberg, Rice i Elliot, 1993) i din cea motivaional (Miller i Rollnick, 1991). Un prin pas crucial n a depi ambivalena const n a ajuta clientul s neleag i s respecte motivele acestei ambivalene. Cu ajutorul reflectrii i al altor strategii, terapeutul poate arta c exist motive serioase pentru aceast ambivalen i c aceste motive trebuie respectate i nelese att de terapeut, ct i de client. O prim faz important n depirea ambivalenei const n identificarea acestor motive. Folosirea reflectrii e foarte util n realizarea acestui prim pas. Indiferent de faza procesului, este foarte important ca terapeutul s nu se identifice cu nici una din prile ambivalenei, altfel acest lucru ar face ca un conflict intrapersonal s se transforme ntr-unul interpersonal ntre terapeut i client, ca cel din cazul lui Brian. Terapia motivaional subliniaz importana cunoaterii profunde a ambelor pri ale ambivalenei, mpreun cu ncurajarea strategiilor de schimbare. Acest lucru duce adesea la schimbare. Dac nu se ntmpl aa, este util folosirea strategiei scaunului gol preluat din terapia gestalt (Greenberg i colab., 1993). Prima dat, rugm clientul s participe la strategia scaunului gol, punndu-l s joace rolul prii sale care vrea s se schimbe. l rugm s vorbeasc din punctul de vedere al acestei persoane i s se prezinte celeilalte pri a sale care st n scaunul gol. Dup aceasta, l rugm s se mute pe cellalt scaun i s ia rolul celui care lupt mpotriva schimbrii, adresndu-se primului (cel care vrea s se schimbe). Surprinztor de muli clieni se implic repede n joc i interpreteaz foarte uor cele dou pri, deseori cu un nivel al tririlor surprinztor chiar i pentru ei. n aceast faz iniial, obinem, deseori, o prim impresie despre conflictele clienilor.

Enumerai trei comportamente ale voastre pe care ai dorit s le schimbai de mai mult vreme i nc nu ai reuit. Identificai sursele intrapersonale i interpersonale ale rezistenei voastre. Analizai propria ambivalen n cele trei probleme numite deja i identificai avantajele lipsei de schimbare. Utilizai tehnica scaunului gol pentru dramatizarea ambivalenei care se afl n spatele fiecrei rezistene la schimbare, din cazurile celor trei probleme enumerate.

n continuare, sunt prezentate ase dialoguri clinice (dup Othmer i Othmer, 1998). Identificai ingredientul comun al celor ase situaii care urmeaz. Ce anume este la fel n toate cele 6 dialoguri..

Cazul 1: pacienta A, 22 ani, fobie social T: Care sunt motivele tale de team, A?

17

P: (pauz) Este foarte jenant... T: S neleg c te simi jenat s mi vorbeti mie despre ceea ce te deranjeaz? P: tii, este o problem foarte caraghioas, m tem c m vei considera nebun... T: Pentru tine, A, problema ta nu este caraghioas... P: (ridic privirea) Chiar putei nelege? T: neleg c i vine foarte greu s povesteti, dar lucrul care te supr este pentru tine important i serios. P: Am s v povestesc... ntotdeauna cnd ies din cas, toi vecinii m fixeaz cu privirea...

Cazul 2: pacienta B, 32 ani, secretar, probleme de relaionare social P: [.....] vorbete despre izolare i frustrri la locul de munc, timp n care l fixeaz pe terapeut cu privirea, devine agitat, apoi reia ceea ce a mai spus etc. T: B, am remarcat c tu m priveti, adesea, fr s clipeti. P: Ce vrei s spunei? (Postura ei devine ncordat) T: Vreau s spun c de mult timp te uii la mine fr s clipeti. P: Cred c este un obicei. T: Dar tu nelegi, eti contient de faptul c faci lucrul sta? P: Deci ai remarcat!... (pauz). M-am temut c nu vei remarca. Am aceast problem de cnd aveam 15 ani i am avut o infecie la ochi. De atunci sunt preocupat de asta... Adic m gndesc tot timpul cum ar fi normal s clipesc cnd m uit la oameni, ca s nu par artificial. T: Aha! P: Da, cnd m uit la cineva...

Cazul 3: pacienta C, 26 de ani, cstorit, 2 copii, tentativ de sinucidere, adus de so la spitalul de psihiatrie T: D-na C, am venit la dumneavoastr n salon s discutm motivele pentru care ai fost internat. P: (tace) T: De ce credei c v-a adus soul aici? P: (tace) T: neleg c suntei obosit i nu dorii s vorbim acum. P: Nu am despre ce vorbi. T: Ai dori s ieii din spital? P: Da! T: Foarte bine, aici nu este nchisoare, nimeni nu este inut cu fora. P: Se ridic din pat i se ndreapt spre lift. T: A, nu, nu putei pleca acum. Vei pleca imediat ce vom lmuri care sunt problemele dumneavoastr i de ce a fost nevoie s fii internat. P: Suntei un mincinos! T: Cred c e cazul s m retrag s v las s v odihnii i s revin peste dou zile la dumneavoastr. P: Nu, rmnei, vreau s discutm acum!

Cazul 4: pacient D, 53 ani, profesor, tatl a doi biei, simptome depresive. T: Spunei c viaa dumneavoastr nu mai are rost? P: Aa este! T: V-ai gndit vreodat c nu merit tot chinul acesta? P: Ce vrei s spunei? T: Dac v-a trecut vreodat prin minte c ar fi mai bine s o terminai cu toate problemele... P: Doamne ferete! Despre aa ceva nici nu se cuvine s discutm... Aa ceva este considerat un mare pcat... T: Sigur, suntei destul de mhnit i aa, de ce s v mai necjesc i eu cu astfel de subiecte. S vorbim mai bine despre copii. P: V spuneam c sunt incapabil s-i ajut. T: Putei s mi spunei mai multe despre asta? P: Pentru fiul cel mare, mi-ar trebui bani pentru colegiu. Este un copil att de bun, iar eu dup o via de munc n nvmnt, nu pot nici mcar plti taxele pentru ca fiii mei s studieze. T: i atunci, v-ai gndit la asigurri? P: (ncepe s plng) Da, am vorbit cu agentul meu. Mi-a spus c n caz de deces chiar dac ar fi sinucidere familia ar beneficia de banii aceia. Este aa de chinuitor, am comaruri n care m vd mort...

18

Cazul 5: brbat, 30 de ani, vine la consiliere pentru c este prea agresiv cu propriul copil, dar i vine greu s povesteasc despre asta T: V rog s mi spunei, i-ai rupt vreodat o mn sau un picior sau ai ncercat s l sufocai? P: A, nu! Asta, n nici un caz. De fapt, ceea ce s-a ntmplat...

Cazul 6: biat, 12 ani, i bate pe colegi n timpul orei, adus de diriginte la psihologul colii pentru consiliere. St ncordat, nu scoate o vorb. T: Spune-mi, te rog, tu eti un bun lupttor? P: Da! (rspunde i continu mai destins s dea exemple...)

19