BAB I PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid ialah organ endokrin yang terletak di leher manusia yang berfungsi untuk sekresi hormon tiroid diantaranya Thyroxine (T4) dan Triiodothyronine (T3), juga kalsitonin. T3 dan T4 berfubgsi untuk mengawal metabolisma (pengeluaran tenaga) manusia, sedangkan kalsitonin berperan dalam menurunkan kadar kalsium dalam darah. Fungsi kelenjar tiroid ini tentu sangat penting bagi tubuh, sehingga bila terjadi kelainan pada kelenjar ini maka akan terjadi berbagai manisfetasi klinis akibat adanya abnormalitas jumlah hormon yang dihasilkan tiroid dalam tubuh. Hal ini tentu saja sangat berbahaya karena akan mempengaruhi kerja tubuh dan bahkan bisa menimbulkan komplikasi lainnya. Oleh karena itu dibutuhkan pengetahuan tentang anatomi, histologi, fisiologi, dan patologi dari kelenjar-kelenjar penghasil hormon yang pada laporan ini difokuskan pada kelenjar tiroid. Skenario yang disiapkan pada diskusi ini, yaitu : Ada Apa Dengan Leher Saya? Seorang ibu rumah tangga berasal darid aerah gondok endemis, usia 27 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sering berdebar-debar. Lima tahun yang lalu pasien sebenarnya sudah merasakan ada benjolan di leher depan sebesar telor ayam dan terasa nyeri dan sembuh setelah berobat ke dokter. Sejak tiga bulan ini pasien merasakan dada berdebar, badan kurus walaupun banyak makan. Setelah dilakukan pemeriksaan indeks wayne dan indeks new castels hasilnya melebihi angka normal, oleh dokter puskesmas diberi obat propanolol kemmudian dirujuk ke RSUD. Dr Moewardi (RSDM). Pemeriksaan di RSDM: teraba massa di leher, konsistensi lunak, tidak nyeri dan ikut bergerak bila menelan. Nadi 124 kali permenit. Tremor pada kedua telapak tangan. Oleh dokter RSDM dirujuk ke dokter mata karena pada matanya kelihatan exopthalmus, dan merencanakan pemeriksaan labotarium dan ultrasonografi kelenjar gondok. Apa kemungkinan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat untuk pasien tersebut? Apa indikasi dan komplikasi bila dilakukan operasi?

Hipotesis : Dari diskusi kami mengenai skenario ini yang kami lakukan pada tanggal 25 dan 28 Februari 2013 kemarin kami menduga bahwa pasien tersebut menderita kelainan berupa hipertiroid kelenjar tiroid yang disebabkan oleh Graves Disease dan pada lima tahun yang lalu ia menderita hipotiroid berupa struma koloides karena ia tinggal di daerah gondok endemik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Beberapa istilah pada skenario yang menurut kami penting untuk diketahui dalam diskusi adalah : A. Exopthalmus Suatu kondisi dimana bola mata menonjol keluar. Tanpa ada alasan yang terlalu jelas, dibelakang mata tertimbun karbohidrat kompleks yang menahan air. Retensi cairan di belakang mata mendorong bola mata kedepan, sehingga mata menonjol keluar dari tulang orbita. Kondisi seperti ini rentan terjadi ulkus kornea yang dapat mengakibatkan kebutaan. B. Indeks Wayne dan Indeks New castle Indeks yang digunakan sebagai acuan untuk mengolah data sampel yang dilakukan melalui pemeriksaan klinis oleh dokter. Kedua indeks ini berisi checklist yang bisa diisi menurut tingkat gejala yang terlihat oleh dokter. Checklist ini berupa gejala hipertiroid seperti palpitasi, mudah lelah, berat badan turun, dan lain-lain. Setelah akumulasi data makan akan diketahui apakah orang tersebut menderita hipertiroidisme atau tidak. Pada Indeks Wayne dikatakan hipertiroid apabila jumlah score > 20, sedangkan pada indeks New castle dikatakan hipertiroid bila jumlah score 40-80. Berikut ini adalah contoh indeks Wayne.

Tabel 2.1 Indeks Wayne (Balai Pengembangan dan Penelitian GAKI, 2010)

C. Gondok endemis Diagnosis deskriptif akibat kelainan yang ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid pada populasi yang sangat besar yang secara umum akibat kekurangan yodium dalam diet sehari-harinya. Disebut gondok endemik jika pada populasi ditemukan lebih dari 5% populasi mengalami pembesaran kelenjar tiroid. Penyakit gondok yang terjadi pada wilayah tersebut disebabkan karena tanah mengandung kadar iodida rendah misalnya di pegunungan, sehingga penderita memiliki diet iodida rendah. D. Propanolol Propranolol adalah tipe beta-blocker non-selektif yang umumnya digunakan dalam pengobatan tekanan darah tinggi. Obat ini adalah betablocker pertama yang sukses dikembangkan. Indikasi : Digunakan untuk mengobati atau mencegah gangguan yang meliputi migrain, arrhythmias, angina pectoris, hipertensi, menopause, dan gangguan kecemasan. E. Ultrasonografi (USG) Pencitraan struktur tubuh dengan cara mencatat gema gelombang ultrasonik yang diarahkan ke bidang jaringan lalu dipantulkan oleh bidang jaringan yang menghasilkan perubahan densitas.

Gambar 2.1 Gambar Hasil USG dan CT scan Kelenjar Tiroid (Syafik, 2011)

Diagnosis yang kami perkirakan adalah hipertiroidisme yang diakibatkan oleh Graves Disease. Oleh karena itu perlu juga untuk mengetahui lebih lanjut tentang Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid, juga Patofisiologi Hipertiroidisme dan Hipotiroidisme, dan Graves Disease juga Struma Koloides sehingga dapat memperlancar diskusi kami. A. Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher (cartilagothyroidea), dibagi menjadi dua lobus yang dihubungkan dengan isthmus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3. Secara anatomis pada bagian posterior dari tiroid terdapat kelenjar lagi yaitu kelenjar paratiroid. Dari 2 pasang kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar menempel di belakang lobus superior tiroid dan sepasang lagi di lobus medius, sedangkan nervus laringeus rekurens berjalan sepanjang trakea di belakang dari tiroid (Sudoyo, 2006).

Gambar 2.2 Letak Kelenjar Tiroid (Junquieras Basic Histology : Text and Atlas 12th Edition)

Kelenjar tiroid mensekresikan beberapa hormon yaitu Tiroksin (T4), Triiodotironin (T3), dan Kalsitonin. Kira-kira 93 % hormon-hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar tiroid adalah tiroksin dan 7 % triiodotironin. Akan tetapi, hampir semua dari tiroksin diubah menjadi triiodotironin di dalam jaringan, sehingga secara fungsional keduanya penting (Guyton, 1997). T3 dibentuk pula dalam jaringan perifer dengan cara

deiodinasi. Triiodotironin lebih aktif dibandingkan dengan tiroksin. T3 dan T4 dibentuk dalam koloid dengan cara yodinasi dan kondensasi molekul tirosin yang tergabung dengan ikatan peptida pada tiroglobulin (Ganong, 1990). Yodida bersama Natrium diserap oleh transporter yang terletak pada membran plasma basal sel folikel. Proses ini distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel. Tiroglobulin sendiri adalah glikoprotein yang disintesis pada retikulum endoplasma tiroid dan glikosilasinya terdapat pada aparat golgi. Adapun protein lain yang juga menjadi kunci dan sangat berperan adalah Tiroperoksidae (TPO) (Sudoyo, 2007). Sekresi hormon tiroid dipengaruhi oleh TSH(Tiroid Stimulating Hormon). TSH adalah suatu glikoprotein yang mengandung 211 residu asam amino, ditambah heksosa, heksosamin, dan asam sialat. TSH terdiri dari 2 subunit yang diberi tanda alpha dan beta. Struktur TSH- adalah identik dengan subunit dari LH dan FSH. Ciri khas fungsional TSH dinyatakan oleh adanya subunit (Ganong, 1990). B. Hipertiroidisme Istilah tirotoksikosis dan hipertiroidisme sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jarinagn memberikan hormon tiroid berlebihan (Mansjoer, 2001). Tirotoksiskosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar pada sirkulasi (Sudoyo, 2006). Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat produksi hormon tersebut (Mansjoer, 2001., Sudoyo, 2007). C. Hipotiroidisme Hipotiroidisme adalah defisiensi aktivitas tiroid, ditandai dengan penurunan laju metabolisme basal, kelelahan, dan letargi; bila tidak diobati dapat berkembagn menjadi myxedema. Pada orang dewasa ini lebih sering mengenai wanita daripada pria, dan pada bayi dapat menyebabkan kretinisme. Disebut juga athyria, athyroidosis, hypothyrosis, thyroprivia, dan thyroid insufficiency. Kretinisme merupakan suatu kondisi akibat hipotiroidisme ekstrem yang diderita janin, bayi, atau kanak-kanak yang ditandai dengan gagalnya pertumbuhan tubuh anak tersebut dan retardasi mental. Kretinisme bisa

disembuhkan jika diobati sebelum terlambat yaitu dua minggu setelah kelahiran. Miksedema adalah keadaan dimana asam hialorunat sangat meningkat dan bersama dengan kondroitin sulfat yang terikat dengan protein membentuk jaringan gel yang berlebihan di ruang interestrial dan jaringan gel ini menyebabkan jmlah total cairan interestrial meningkat. Ditandai dengan adanya pelonggaran di bawah mata dan pembengkakan di wajah. D. Graves Disease Graves disease termasuk penyakit tiroid autoimun yang ditandai oleh hyperplasia kelenjar tiroid serta keluhan dan gejala yang terjadi akibat hiperfungsi kelenjar tersebut. Penyakit ini terjadi mayoritas pada wanita dengan perbandingan wanita : pria, 7 : 1. Graves disease adalah penyalit autoimun yang cenderung herediter. Terdapat beberapa mekanisme dari penyakit ini yang ditimbulkan karena reaksi beberapa autoantibodi terhadap reseptor TSH yaitu : i. Autoantibodi terhadap reseptor TSH atau TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), TSI dalam serum berupa LATS (long-acting thyroid stimulator), adalah IgG yang mengikat reseptor TSH dan menstimulasi aktivitas adenylate cyclase sehingga terjadi peningkatan release hormon tiroid. Thyroid growth-stimulating immunoglobulin (TGI) berperan pada proliferasi epitel folikel tiroid. ii. TSH-binding inhibitor immunoglobulin (T-BII), antibodi antireseptor iii. TSH yang menyamar seperti TSH sehingga terjadi stimulasi aktivitas sel epitel tiroid. Semua mekanisme ini akan berdampak pada kadar TSHs, FT4, dan FT3 pada darah (BPK PA, 2013) E. Struma Koloides Struma koloides adalah pembesaran kelenjar tiroid yang persisten dan difus mengenai seluruh kelenjar tanpa pembentukan nodul, terjadi stimulasi dan pembesaran folikel (distensi folikel) dengan timbunan koloid. Penyebabnya dapat berupa : i. Endemik (jika terjadi pada lebih dari 10% populasi suatu daerah) : 1. Biasanya pada daerah endemik kekurangan yodium (di daerah pegunungan, di Indonesia misalnya : Wonosobo) 2. Mengkonsumsi bahan goitrogenik (kobis,kembang kol)

Patogenesis : Asupan yodium yang kurang menimbulkan berkurangnya sintesis hormon tiroid dan peningkatan TSH sebagai kompensasi. Hal ini menyebabkan hipertofi dan hiperplasia sel-sel folikular dan struma. ii. Sporadik, lebih jarang terjadi dibadingkan dengan endemik : 1. Kebutuhan yodium meningkat, yaitu pada saat pubertas, kehamilan, laktasi, dan stres. 2. Defek enzimatik herediter (BPK PA, 2013)

BAB III PEMBAHASAN Kelenjar Tiroid menghasilkan hormon Tiroid yang penting terutama bagi metabolisme tubuh. Fungsi Hormon Tiroid secara lengkap, yaitu : i. ii. Meningkatkan transkripsi sejumlah besar gen melalui aktivasi reseptor inti sel. Meningkatkan aktivitas metabolisme selular melalui peningkatan jumlah dan aktivitas sel mitokondria dan peningkatan transport aktif ion-ion melalui membrane sel (Na+-K+-ATPase). Berpengaruh pada pertumbuhan dan perkembangan. Efek-efek spesifik: Meningkatkan metabolisme karbohidrat dan pengangkutan lemak; menurunkan konsentrasi kolestrol, fosfolipid, dan trigliserida dalam darah namun meningkatkan asam lemak bebas; meningkatkan kebutuhan vitamin karena meningkatkan jumlah berbagai enzim tubuh; meningkatkan laju metabolism basal hingga 60-100% di atas nilai normal; menurunkan berat badan. Kardiovaskuler: Meningkatkan aliran darah dan curah jantung, frekuensi denyut jantung, kekuatan denyut jantung akibat timbulnya katabolisme, menormalkan tekanan arteri. Meningkatkan pernapasan. Merangsang sistem saraf pusat Menimbulkan reaksi otot dan tremor otot. Membuat sulit tidur tapi menyebabkan kelelahan. Meningkatkan kecepatan sekresi sebagian besar kelenjar endokrin lain. Menstabilkan / menormalkan fungsi seksual. Dari fungsi tersebut kita dapat menyimpulkan beberapa gejala pasien yang mirip jika ada peninggian hormon tiroid. i. Yang pertama yaitu dada sering berdebar. Salah satu fungsi dari hormon tiroid yang diproduksi oleh kelenjar tiroid yaitu adalah untuk mengatur kerja pada sistem kardiovaskuler. Hormon tiroid ini berfungsi untuk meningkatkan kecepatan denyut dan kekuatan kontraksi jantung, sehingga curah jantung meningkat. Yang kedua adalah badan tetap kurus. Salah satu efek dari hormon tiroid adalah berpengaruh terhadap laju metabolisme. Ini mengakibatkan peningkatan konsumsi bahan bakar daripada penyimpanan bahan bakar. Terjadi penurunan simpanan lemak dan penciutan otot akibat penguraian protein karena tubuh membakar bahan bakar dengan kecepatan yang abnormal sehingga walaupun pasien banyak makan, tapi badan akan tetap kurus,

iii. iv.

v.

vi. vii. viii. ix. x. xi.

ii.

iii.

iv.

Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, dimana penyakit ini otototot yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti, sehingga sulit atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkordinir gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat menutup secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut.

v.

Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas; yang diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang merangsang epinefrin dan mengakibatkan kinerja jantung meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat. Peningkatan denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit, tekanan darah sistolik akan meningkat.

Dari pemeriksaan Indeks Wayne dan Indeks New castle hasilnya melebihi angka normal, yang mendukung bahwa pasien kemungkinan besar menderita hipertiroidisme. Dari pemeriksaan fisik juga diketahui adanya pembesaran kelenjar tiroid yang bisa menjadi ciri dari Hipertiroid dan Hipotiroid. Kami juga menyimpulkan bahwa ia pernah menderita hipotiroidisme berupa struma koloides lima tahun yang lalu. Propanolol diberikan oleh dokter untuk mengurangi gejala yang terjadi seperti hipertensi dan gangguan kecemasan. Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui apakah pasien menderita kelainan pada kelenjar tiroid atau tidak, yaitu : i. ii. iii. T4 Serum T3 Serum Tes T3 Ambilan Resin v. iv. Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone) Tes Thyrotropin Releasing

Hormone 10

vi. vii. viii.

Tiroglobulin Ambilan Iodium Radioaktif Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid

ix. x.

Bentuk cold area Pemeriksaan daerah leher radiologik di

xi.

Ultrasonograf

Sedangkan pemeriksaan penunjangnya : i. ii. iii. Pemeriksaan kadar kalsitonin Biopsi jarum halus Pemeriksaan sidik tiroid. v. iv. Radiologis metastasis Histopatologi untuk mencari

Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif yang merusak sel-sel kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan (inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid. A. Obat-obatan anti tiroid (OAT) Obat antitiroid dianjurkan sebagai terapi awal untuk toksikosis pada semua pasien dengan grave disease serta digunakan selama 1-2 tahun dan kemudian dikurangi secara perlahan-lahan. Indikasi pemberian OAT adalah : i. Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis ii. Sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif. iii. iv. Sebagai persiapan untuk tiroidektomi Untuk pengobatan pada pasien hamil 11

v.

Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid tersebut berfungsi menghambat organifikasi iodida dan proses berpasangan iodotirosin untuk membentuk T3 dan T4. PTU juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 300-600 mg/hari secara oral dalam 3-4 dosis terbagi. Efek samping pengobatan yang utama adalah agranulositosis, yang terjadi sebagai suatu reaksi idiosinkrasi pada 0,2-0,5% pasien yang diterapi. Komplikasi ini terjadi dengan awitan yang cepat, tidak dapat diramalkan dengan lewat pemantauan hitung darah putih, dan bersifat reversibel bila obat dihentikan. Adapun obat-obat yang temasuk obat antitiroid adalah Propiltiourasil, Methimazole, Karbimazol. B. Pengobatan dengan Yodium Radioaktif Dianjurkan sebagai terapi definitif pada pasien usia lanjut. Indikasi : i. Pasien umur 35 tahun atau lebih ii. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi iii. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid iv. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik Pengobatan yodium radioaktif merupakan suatu pemancar-beta yang terperangkap oleh sel folikular tiroid dan berada dalam tirosin beryodium dan tironin. Pemancar-beta ini memancarkan radiasi local dan melakukan ablassi jaringan tirois. Dosis yang diberikan bervariasi dari 40 sampai 200 mikroCi/g dari berat tiroid yang diperkirakan. Komplikasi utama dari terapi ini adalah munculnya hipotiroidisme yang bergantung pada dosis. Biasanya 30 % pasien menjadi hipotiroid dalam

12

tahun pertama setelah terapi dan sebagian kecil mengalami hipotiroid dalam tahun berikutnya.

C. Pembedahan Tiroidektomi Tiroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipertiroidisme tetapi disertai dengan beberapa komplikasi potensial, termasuk cedera pada nervus laringeus rekurens dan hipoparatiroidisme. Iodium biasanya diberikan sebelum operasi untuk mengendalikan tirotoksikosis dan untuk mengurangi vaskularitas kelenjar itu. Pengangkatan sekitar 5/6 jaringan tiroid praktis menjamin kesembuhan dalam waktu lama bagi sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Sebelum pembedahan, preparat propiltiourasil diberikan sampai tanda-tanda hipertiroidisme menghilang. Indikasi : i. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. ii. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar iii. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif iv. v. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

D. Obat-obatan lain i. Antagonis adrenergik-beta

13

Digunakan untuk mengendalikan tanda-tanda dan gejala hipermetabolik (takikardi, tremor, palpitasi). Antagonis-beta yang paling sering digunakan adalah propranolol, yang biasanya diberikan secara oral dengan dosis 80180 mg per hari dalam 3-4 dosis terbagi. ii. Kalium Iodida (SSKI:1 tetes = 50 mg iodida anorganik) 3 tetes secara oral 3 kali sehari, sering digunakan sebagai pengganti tionamid (PTU dan metimazol) setelah terapi radioiodin.

14

BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan i. Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler, sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik seperti sistem kardiovaskuler dan regulasi hormon lain. Diagnosis hipertiroidisme mengacu pada hasil pemeriksaan TSH, T4, T3, TSI, dan indeks Wayne serta indeks New Castle berdasarkan gejala klinis yang timbul. Penyebab terjadinya hipertiroidisme adalah TSI yang mengambil alih regulasi yang seharusnya dilaksanakan oleh TSH. Efek samping pembedahan yang mungkin timbul bisa saja terjadi akibat letak kedua kelenjar yang berdekatan dan fungsinya yang antagonis. Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian bahan penghambat sintesis tiroid, seperti antitiroid, penghambat ion iodida, yodium konsentrasi tinggi, dan yodium radioaktif.

ii.

iii. iv.

v.

B. Saran Sebaiknya pasien dalam kasus diberikan terapi dengan obat antitiroid dikombinasikan dengan pemberian yodium radioaktif, apabila pasien takut dengan risiko yang timbul pasca-operasi, dengan kontrol rutin dalam jangka waktu tertentu.

15

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. Hall, John E. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC. Dorland, W.A Newman (2002). Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. Gunawan, Sulistia Gan. Setiabudy, Rianto. Nafrialdi. Elysabeth. 2007. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta: FKUI. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. (2005). Patofisiologi-Konsep Klinis ProsesProses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC. Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI Hermawan, A. Guntur (1990). Cermin Dunia Kedokteran No. 63, 1990. Pengelolaan dan Pengobatan Hipertiroidi. Mansjoer, Arif (2001). Kapita Selekta kedokteran edisi III jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. Price, Sylvia A. (2005). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses 6. Jakarta: EGC. Penyakit Edisi

Susanto, Rudi. Permasalahan Gondok Endemik pada Anak, Dahulu, Kini, dan Akan Datang. Bagian IKA FK UNDIP. Kusrini, Ina dan Kumorowulan, Suryati (2010). Nilai Diagnostic Indeks Wayne dan Indeks New Castle untuk Penapisan Kasus Hipertiroid. Balai Pengembangan dan Penelitian GAKI, Kementrian Kesehatan RI.

16