GAGAL GINJAL AKUT

Definisi
suatu sindrom yang yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang mendadak dengan akibat terjadinya penimbunan hasil hasil metabolit persenyawaan nitrogen seperti, ureum dan kreatinin serta gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang seharusnya dikeluarkan oleh ginjal (Anderson dan Schrier, 1980, Bresis dkk, 1986). Fine (1987) mempertajam definisi ini dengan menambahkan peningkatan kreatinin darah secara progresif 0.5 mg/dl perhari atau peningkatan kadar ureum 10-20 mg/dl perhari, kecuali bila terjadi keadaan hipermetabolisme dapat mencapai 100 mg/dl perhari.

 Pada neonatus harus memperhatikan manifestasi klinis, usia kehamilan (preterm/ aterm) dan kadar kreatinin serum ibu. Kadar kreatinin serum > 1.5 mg/dl atau lebih tinggi dari kadar normal fungsi ginjal ibunya. Insufisiensi ginjal akut pada neonatus aterm atau prematur bila didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum atau kegagalan penurunan kadar kreatinin serum dalam minggu I kehidupan pada bayi aterm.
(Chua and Sarwal, management acute renal failure in neonate, Neoreview, 2005)

 Klasifikasi RIFLE, 2004 ( The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group ), berdasarkan perubahan kadar kreatinin darah, laju filtrasi glomerulus (LFG) dan diuresis. Risiko (R) : peningkatan kreatinin serum 1.5 kali atau penurunan LFG 25% atau diuresis < 0.5 ml/kg/jam selama 6 jam. Injuri (I) : peningkatan kreatinin serum 2.0 kali atau penurunan LFG 50% atau diuresis < 0.5 ml/kg/jam selama 12 jam. Gagal (F) : peningkatan kreatinin serum 3.0 kali atau penurunan LFG 75% atau kadar kreatinin 4 mg/dl dengan peningkatan akut > 0.5 mg/dl; diuresis < 0.3 mg/dl/jam selama 24 jam atau anuria selama 12 jam . Loss (L) : persisten gagal ginjal akut , kehilangan fungsi ginjal > 4 minggu. Penyakit ginjal stadium akhir (end stage) (E) : kehilangan fungsi ginjal > 3 bulan.
Peacock , 2008 , e medicine : Acute Renal failure

Secara klinis GGA dapat dibagi 2 golongan

1. GGA oligurik : definisi oliguria pada anak adalah <240 ml/m2/hari atau 8-10 ml/kgBB/hari. Pada neonatus < 1ml/kgBB/jam (James, 1986; Anand, 1982. Penulis lain memberi batasan < 0,5 ml/kgBB/jam (Ingelfinger, 1985). Sedangkan Gandio dan Siegel (1989) berpendapat bahwa pada setiap anak dapat dipakai definisi < 0,8 cc/kg BB/jam 2. GGA non oligurik : pada kondisi ini tidak dijumpai oliguria terapi kadar ureum dan kreatinin meningkat. Hal ini sering dijumpai pada GGA akibat pemakaian obat-obat nefrotoksik

Etiologi GGA A. GGA pra renal, terjadi akibat hipovolemia, hipotensi dan hipoperfusi ginjal sbb : 1. Kehilangan darah : trauma, perdarahan. 2. Kehilangan plasma : luka bakar, peritonitis. 3. Kehilangan air dan elektrolit : gastroenteritis akut. 4. Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik. 5. Dekompensasi jantung : infark miokard. 6. Pada neonatus akibat syok septik atau asfiksia berat.

B. GGA renal terjadi karena : 1. Kerusakan epitel tubulus : nekrosis tubuler akut 1.1. Tipe iskemik : karena GGA pra renal yang akut berlangsung lama. 1.2. Tipe nefrotoksik karena obat antara lain : aminoglikosida, zat kontras radiopak dan lain-lain. 2. Kerusakan glomerulus 2.1.Glomerulonefritis akut 2.2. Sindrom hemolitik uremik
7

3. Penyakit vaskuler : trombosis, hipertensi 4. Pada neonatus dapat terjadi karena anomali ginjal yaitu polikistik infantil, ginjal multikistik, displastik bilateral. C. GGA pasca renal Obstruksi bisa disebabkan oleh : 1. Kelainan kongenital : mis : valvula uretrovesikal 2. Batu. 3. Bekuan darah. 4. Tumor. 5. Kristal (asam jenggol, asam urat).

Chan, William and Roth, Kidney failure in infant and children, pediatric review, 2002

Chan, William and Roth, Kidney failure in infant and children, pediatric review, 2002

Algoritme penanganan gagal ginjal akut

Penatalaksanaan gagal ginjal

Gagal ginjal pra renal Jenis cairan yang diberikan tergantung etiologi hipovolemia. Pada gastroenteritis dehidrasi diberikan Ringer Laktat atau Dextrose 1/2 salin sesuai protokol. Pada syok hemoragik diberikan trannsfusi darah Pada syok yang terjadi pada sindrom nefrotik akibat hipoalbuminemia diberikan infus albumin atau plasma Pada dehidrasi yang tak jelas etiologinya sebaiknya diberi Ringer Laktat 20 ml/kg BB dalam waktu 1 jam. Biasanya terjadi diuresis setelah 2-4 jam pemberian terapi rehidrasi

13

Gagal ginjal akut pasca renal Bila ditemukan GGA pasca renal pada USG maka perlu ditentukan lokalisasi dengan pielografi arterad atau retrograt. Tindakan bedah tergantung pada situasi, dapat bertahap dengan melakukan nefrostomi dulu untuk mengeluarkan urin dan memperbaiki keadaan umum atau segera melakukan pembedahan definitif dengan menghilangkan obstruksinya.

14

Gagal ginjal renal Tujuan pengobatan pada GGA renal ialah : mempertahankan hemostasis tubuh sambil menunggu Ginjal berfungsi kembali. Pemantauan yang perlu dilakukan ialah : 1. Tanda-tanda vital : tensi, nadi, pernafasan, ritme jantung 2. Pemeriksaan darah : Hb, Ht, Trombosit 3. Darah : ureum & kreatinin 4. Elektrolit : K, Na, Cl, Ca, P dan asam urat 5. Analisis gas darah 6. Pengukuran diuresis
15

Terapi GGA renal dapat dibagi dua yaitu : A. Terapi konservatif 1. Terapi cairan dan kalori Perhitungan IWL didasarkan pada caloric expenditure (Trainin dan Spitzer, 1978) sbb : Berat Badan - 0-10 kg : 100 kal/kg BB/hari - 11-20 kg : 1000 kal + 50 kal/kg BB/hr diatas 10 kg BB 20 kg : 1500 kal + 20 kal/kg BB/hr diatas 20 kg BB Jumlah IWL = 25 ml per 100 kal.

16

Secara praktis dapat dipakai perkiraan perhitungan sebagai berikut : anak < 5 th = 30 ml/kg BB/hari anak > 5 th = 20 ml/kg BB/hari 2. Asidosis Bila hasil pemeriksaan gas darah menunjukan hasil asidosis metabolik, dikoreksi dengan cairan natrium bikarbonat sesuai dengan hasil analisis gas darah yaitu ekses basa x berat badan x 0,3 (mEq), atau kalau hal ini tidak memungkinan maka dapat diberikan koreksi buta 2-3 mEq/kg BB/hari

17

3. Hiperkalemia Hiperkalemia perlu segera ditanggulangi karena bisa membahayakan jiwa penderita. Bila kadar K serum 5,5-70 mEq/L perlu diberi kayexalat yaitu kation exchange resin (Resonium A) 1 mg/kg BB per oral atau perektal 4 x sehari. Bila kadar K > 7,0 mg/L atau ada kelainan EKG atau aritmia jantung perlu diberikan : - Glukonas kalsikus 10 % 0,5 ml/kg BB i.v. dalam 5- 10 menit. - Natrium bikarbonat 7,5 % 2,5 mEq/kg BB i.v. dalam 10-15 menit.
18

4. Hiponatremia Hiponatremia < 30 mEq/L sering ditemukan karena pemberian cairan yang berlebihan sebelumnya dan cukup dikoreksi dengan restriksi cairan. Bila disertai dengan gejala serebral maka perlu dikoreksi dengan cairan Na Cl hipertonik 3 % (0,5 mmol) = (140-Na darah) x 0,5 x 33 5. Tetani Bila timbul gejala tetani akibat hipokalsemia perlu diberikan glukonas kalsium 10 % i.v. 0,5 ml/kg BB pelan-pelan 5-10 menit dilanjutkan dengan dosis rumat kalsium oral 1-4 gram/hari

19

6. Kejang Bila terjadi kejang dapat diberikan diazepam 0,30,5 mg/kg BB I.v. dan dilanjutkan dengan dosis rumat luminal 4-8 mg/kg BB/hari atau difenil hidantoin 8 mg/kg BB. 7. Anemia Transfusi dilakukan bila kadar Hb < 6 g/dl atau Ht < 20 % sebaiknya diberikan packed red cel untuk mengurangi penambahan volume darah.

20

8. Hipertensi Hipertensi ditanggulangi dengan diuretika, bila perlu dikombinasi dengan captopril 0,3 mg/kg BB/kali diberikan 2-3 kali sehari dinaikan secara bertahap sampai 2 mg/kg BB/kali. Pada hipertensi krisis dapat diberikan klonidin drip 0,002 - 0,006 mg/kg BB. 9. Edema paru Merupakan hal yang sangat berbahaya dan dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat, sebagai tindakan percobaan dapat diberikan furosemid I.V. 1 mg/kg BB/x.

21

Bila tindakan tersebut tidak memberi hasil yang efektif dalam waktu 20 menit maka dialisis harus segera dilakukan. B. Tindakan Dialisis. Jenis dialisis pada anak biasanya dilakukan : Peritoneal Dialisis, anak yang lebih besar dapat dilakukan Hemodilaisis.

22

 Indikasi dialisis pada GGA

1. Kadar ureum > 200 mg% 2. Hiperkalemia > 7.5 mEq/L 3. Bikarbonas serum < 12 mEq/L 4. Adanya gejala overhidrasi : edema paru, dekompensasi jantung, dan hipertensi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan. 5. Perburukan keadaaan umum dengan geajla uremia berat: perdarahan, kesadaran menurun sampai koma.

Prognosis Tergantung : usia, luas kerusakan ginjal dan penyebab dasarnya. GGA non oligurik lebih baik prognosisnya komplikasi dan kematian rendah, jarang memerlukan dialisis. Kematian tinggi pada penyebab non renal : sepsis, syok kardiogenik, operasi jantung terbuka ( 50%); pada penyebab renal (10%) pada GNA, HUS, dan nefrotoksik agen.

Terima kasih