KARSINOMA MAMAE

PENDAHULUAN Kanker payudara adalah jenis keganasan tersering dan penyebab kematian tersering kedua akibat keganasan pada wanita, setelah kanker paru-paru. The American Cancer Society mencatat insidensi kanker payudara pada tahun 2001 sebanyak 193.700 kasus baru (31% dari total kasus kanker baru), merupakan kanker dengan insidensi tertinggi pada wanita. Di Indonesia, keganasan ini merupakan kanker dengan insidensi tertinggi kedua dan terdapat kecenderungan adanya peningkatan dari tahun ke tahun, seperti halnya di negara barat. Angka insidensi kanker payudara dari tahun 1979-1996 meningkat secara konstan yaitu 1% per tahun pada periode 1979-1982 dan 4% per tahun pada periode 1982-1987, lalu mengalami penurunan sebesar 1,3% per tahun pada dekade 1990-an. Berdasarkan data yang didapatkan The American Cancer Society pada tahun 1995-1997, probabilitas perkembangan kanker invasif adalah 0,44% (1: 225) pada perempuan berumur kurang dari 39 tahun, 4,15% (1:24) pada wanita berumur 40-59 tahun, dan 7,02% (1:14) pada wanita berumur 60-79 tahun. Angka kematian rata-rata akibat kanker payudara adalah 2,2% per tahun, 43.000 kasus per tahun. Secara keseluruhan angka probabilitas kanker payudara pada wanita adalah 12,83% (1:8). Sedangkan di Indonesia bedasarkan Pathological Based Registration kanker payudara memiliki insidensi relatif 11,5% dan memiliki insidensi minimal 20.000 kasus baru per tahun. Oleh karena tingginya insidensi keganasan ini dan nilai estetika dan simbolik payudara, kanker payudara selalu menjadi sumber beban bagi pasien dan keluarganya. Kanker payudara mengalami peningkatan insidensi secara dramatis pada dua dekade terakhir. Oleh karena kedua alasan tersebut maka penting artinya bagi kita sebagai dokter umum memahami penyakit ini untuk menegakkan diagnosis klinis secara dini. KLASIFIKASI HISTOLOGI WHO/ JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY A. Malignant (carcinoma): 1. non-Invasive carcinoma: a) non-Invasive ductal carcinoma b) lobular carcinoma in-situ

2. Invasive carcinoma: a) invasive ductal carcinoma a1. papillobular carcinoma a2. solid-tubular carcinoma a3. scirrhous carcinoma b) special types: b1. mucinous carcinoma b2. medullary carcinoma b3. invasive lobular carcinoma b4. adenoid cystic carcinoma b5. squamous cell carcinoma b6. spindle cell carcinoma c) pagets disease B. Tipe histopatologis: In-situ carcinoma NOS (no otherwise specified) Intraductal Pagets disease and intraductal Invasive carcinoma NOS Ductal Inflammatory Medullary, NOS Medullary with lymphoid stroma C. Gradasi histologis: Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologis berdasarkan The Nottingham combined histologic grade , yaitu: GX: grading tak dapat dinilai G1: low grade G2: intermediate grade G4: high grade Mucinous Papillary Tubular Lobular Pagets disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform b7. apocrine carcinoma b8. carcinoma with cartilagous and or osseous metaplasia b9. tubular carcinoma b10. secretory carcinoma b11. others

KLASIFIKASI STADIUM TNM (UICC/AJCC) 2002 A. T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis, radiologist dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam sentimeter (cm), nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx T0 Tis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget) T1 T1mic T1a Tib T1b T2 T3 T4 : tumor primer tak dapat dinilai : tidak terdapat tumor primer : karsinoma in-situ : ductal ca in-situ : lobular ca in-situ : penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang : mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang : ukuran 0,1-0,5 cm : ukuran 0,5-1 cm : ukuran 1-2 cm : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2-5 cm. : tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 5 cm. : ukuran tumor berapapun dengan ekstensi lansung ke dinding dada atau kulit ( termasuk iga, otot interkostalis dan seratus anterior kecuali otot pektoralis). T4a T4b T4c T4d : ekstensi ke dinding dada : edema, ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada satu payudara : mencakup kedua hal di atas : mastitis karsinomatosa

B. N = kelenjar getah bening regional Klinis: Nx N0 N1 : KGB regional tak dapat dinilai (telah diangkat sebelumnya) : tidak terdapat metastasis KGB : metastasis ke KGB ipsilateral yang mobil

N2

: metastasis ke KGB ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke KGB aksila

N2a N2b N3

: metastasis ke KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain : metastasis ke KGB mamari interna secara klinis dan tidak tedapat metastasis ke KGB aksila. : metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan/tanpa metastasis KGB aksila; atau klinis terdapat metastasis ke KGB mamari interna ipsilateral dan metastasis ke KGB aksila

N3a N3b N3c Mx M0 M1 Stadium 0 Stadium I :

: metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral metastasis ke KGB mamari interna dan KGB aksila : metastasis ke KGB supraklavikula : metastasis jauh belum dapat dinilai : tidak terdapat metastasis jauh : terdapat metastasis jauh : : Tis T1 T0/T1 T2 T2 T3 T0/T1/T2 T3 T4 tiap T tiap T N0 N0 N1 N0 N1 N0 N2 N1/N2 N0/N1/N2 N3 tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

C. M = metastasis jauh

D. Grup stadium

Stadium IIA : Stadium IIB : Stadium IIIA : Stadium IIIB : Stadium IIIC : Stadium IV :

PENEGAKKAN DIAGNOSIS A. Anamnesis - Keluhan utama pasien di payudara atau di ketiak dan riwayat penyakitnya. Benjolan Kecepatan tumbuh Rasa sakit Nipple discharge Retraksi puting dan sejak kapan - Keluhan yang berkaitan dengan metastasis: Nyeri pada tulang (vertebrae, femur) Rasa penuh di ulu hati (pembesaran hati) Batuk, sesak (efusi pleura) Sakit kepala hebat Krusta pada areola Kelainan kulit: dimpling, peau dorange, ulserasi, venektasi Perubahan warna kulit Benjolan di ketiak Edema lengan

- Faktor resiko Usia penderita (kulit putih > 45 tahun, kulit hitam < 45 tahun) Punya anak atau tidak Usia melahirkan anak pertama > 30 tahun Riwayat menyusui anak < 1 tahun Riwayat menstruasi: menstruasi pertama < 11 tahun, siklus haid, usia menopause > 55 tahun Riwayat pemakaian obat-obatan hormonal: pil KB, suntik KB, atau implan (susuk) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain Riwayat operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dosis tinggi pada dinding dada

B. Pemeriksaan fisik a. Status generalis, cantumkan performance status. b. Status lokalis: Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.

Massa tumor: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas, jumlah, terfiksir atau tidak ke jaringan sekitar payudara. Perubahan pada kulit: kemerahan, dimpling, peau dorange, edema, nodul satelit, ulserasi. Puting susu: tertarik, erosi, krusta, discharge. Status KGB aksila, mamari interna, infraklavikula, supraklavikula: jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis: paru, tulang, hepar, otak. Ciri massa maligna: keras, tanpa nyeri (nyeri hanya pada 10-15% pasien), ireguler, kemungkinan adanya fiksasi pada kulit atau dinding dada, skin dimpling, retraksi puting susu, bloody discharge.

Ciri massa benigna: kenyal, sering nyeri, regular, tidak terfiksasi pada kulit atau dinding dada, mobil, tanpa skin dimpling, tanpa retraksi puting susu, tanpa bloody discharge.

Kista sulit dibedakan dengan massa solid secara klinis. Karakter nipple discharge secara klinis:
a)

Malignant discharge Unilateral Spontaneous One duct orifice Bloody, serosanguineous, or serous

b)

Benign discharge Bilateral Spontaneous or induced Multiple duct orifices Thick green or yellow, induced and bilateral (duct ectasia)

C. Pemeriksaan radiodiagnostik Diharuskan (recommeded): USG payudara dan mammografi untuk tumor 3 cm, foto thoraks, USG hepar. Optional (atas indikasi): bone scanning dan/atau bone survey bila sitologi atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm, CT-scan. Indikasi bone scanning lainnya adalah adanya peningkatan penyakit lokalis, terdapat metastasis ke KGB, terdapat metastasis jauh (M1), terdapat gejala metastasis di tulang.

D. Pemeriksaan fine needle aspiration biopsy sitologi Dilakukan bila pada lesi secara klinis dan radiologis disurigai ganas. E. Pemeriksaan histopatologis (gold standard diagnostic) Pemeriksaan dilakukan dengan sediaan potong beku dan/atau parafin. Bahan pemeriksaan diambil melalui: core biopsy, biopsi eksisional untuk tumor berukuran < 3 cm, biopsi insisional untuk tumor operable ukuran > 3 cm sebelum operasi definitif atau tumor inoperable, spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB, pemeriksaan imunohistokimia (ER, PR, c-erbB-2, cathepsin-D, p53). F. Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, hitung jenis leukosit) Pemeriksaan kimiawi dan faal ginjal Tes fungsi hati Evaluasi kalsium dan fosfat

SKRINING / DETEKSI DINI KELAINAN PAYUDARA Metode yang dipakai adalah SADARI (pemeriksaan payudara sendiri), pemeriksaan fisik, dan mammografi. Program SADARI dilaksanakan pada wanita mulai usia subur yang dilakukan tiap satu minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir. Pemeriksaan fisik dilakukan oleh dokter secara lige artis. Mammografi dilakukan setiap dua tahun pada wanita berumur 35-50 tahun, dan setiap 1 tahun pada wanita berumur > 50 tahun. Karakteristik massa ganas atau jinak dapat diprediksikan melalui pemeriksaan mammografi, yaitu:
-

Malignant breast lesions Irregular speculated mass Clustered calcifications Calcifications - Smaller than 0.5 mm in diameter Architectural distortion Focal asymmetric density

Benign breast lesions

Solid- or lucent-centered spheres Smooth and round calcifications Calcifications - Larger than 1 mm in diameter Architectural distortion - Usually not present

PENATALAKSANAAN Terapi diberikan berdasarkan stadium kanker. Terapi pada keganasan pada prinsipnya bersifat kuratif, paliatif, dan ajuvan. Modalitas terapi pada kanker payudara yang digunakan adalah berupa operasi, radiasi, kemoterapi, terapi hormonal, dan terapi biologis. Jenis operasi yang dilakukan adalah BCS ( breast conserving surgery), mastektomi sederhana, mastektomi radikal, dan modifikasi mastektomi radikal. PROGNOSIS Status KGB regional merupakan faktor prognosis yang signifikan. Keterlibatan KGB aksila dan jumlah keterlibatan KGB lainnya merupakan faktor prognosis terpenting pada kanker payudara tipe invasif. Berikut adalah prognosis kanker berdasarkan faktor-faktor yang mempengaruhinya. Prognosis bergantung pada pasien yang mendapat kemoterapi dan jumlah nodus KGB aksila yang terlibat:

0 nodus
o o

Rekurensi rata-rata dalam 5 tahun mendekati 20% Survival rate dalam 10 tahun 65-80%

1-3 nodus
o o

Rekurensi rata-rata dalam 5 tahun30-40% Survival rate dalam 10 tahun 35-65%

4 nodus
o o

Rekurensi rata-rata dalam 5 tahun mendekati 44% Survival rate dalam 10 tahun Not available

> 4 nodus
o o

Rekurensi rata-rata dalam 5 tahun 54-82% Survival rate dalam 10 tahun 13-24%

Survival rate dalam waktu 5 tahun berdasarkan ukuran tumor dan jumlah KGB aksila yang terlibat:

Tumor < 2 cm
o o o

Nodus 0 96% Nodus 1-3 87% Nodus 4 66%

Tumor 2-5 cm
o o o

Nodus 0 - 89% Nodus 1-3 79% Nodus 4 58%

Tumor > 5 cm
o o o

Nodus 0 82% Nodus 1-3 73% Nodus 4 45%

DAFTAR PUSTAKA Ramli, Muchlis, dr., SpB (K) Onk. dkk. Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia. 2003. Makhoul, Issam, MD. Breast Cancer. Department of Medicine, Division of Hematology/Oncology, University of Arkansas for Medical Sciences. www. Emedicine. Com. 2005.
W. Manuaba, Tjakra. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. dalam Payudara . Wim de Jong (editor). EGC. Jakarta. 2003. hal 387-402.