RUMAH SAKIT ISLAM ARAFAH JAMBI

Jln. Mpu Gandring No. 01, Kebun Jeruk, Jambi Telp 0741 667966, 62711 / Fax. 63444 Email rsi.arafah_jambi@hotmail.com
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN ( DATA DASAR / RINGKASAN PENGKAJIAN ) Kode Formulir : RM. 09 A No I Item Inisial Kolom identitas penderita: - Nama lengkap tertulis pada Diisi Dengan Nama lengkap pasien sesuai dengan yang formulir pendaftaran.ditulis menggunakan huruf kapital. - Nama panggilan Nama panggilan pasien sesuai dengan yang tertulis pada formulir pendaftaran, ditulis menggunakan huruf capital - Umur - Tempat/Tgl lahir Umur Pasien Tempat dan tanggal lahir pasien, diisi sesuai dengan kartu identitas pasien - Jenis Kelamin Diconteng pada kotak yang sesuai dengan jenis kelamin pasien. - No CM - Tgl. Masuk No Rekam Medis pasien pada kotak yang disediakan. Tanggal masuk pasien mulai dirawat di rumah sakit. - Jam Masuk Jam pasien mulai masuk untuk dirawat di ruang rawat inap. - Ruangan Ruangan diisi sesuai dengan ruangan yang ditempati oleh passien. - Status Perkawinan Diceklist pada kotak yang sesuai dengan status pasien. - Agama Agama yang dianut oleh pasien.

- Pekerjaan - Alamat Rumah - Alamat dihubungi - No. Telp II Kolom Data Keperawatan yang mudah

Pekerjaan pasien. Alamat rumah yang ditinggali oleh pasien. Alamat rumah yang pada saat ini dihuni oleh pasien. Nomor telepon yang masih dipakai oleh pasien atau nomor pasien yang mudah dihubungi.

Waktu Masuk : Anamnase diperoleh dari Diceklist pada kotak yang sesuai dengan pemberi informasi. Mulai serangan, tanggal Pukul Timbul Serangan Diisi tanggal serangan berlangsung. Diisi jam serangan berlangsung. Diconteng pada kotak yang sesuai dengan keterangan pasien. Utama Diisi Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien saat serangan berlangsung. Faktor Penyebab Upaya keluhan untuk mengatasi Diisi Diisi berdasarkan berdarkan penyebab apa untuk terjadinya saja yang

serangan. tindakan lakukan pasien/keluarga serangan tersebut. Pernah dirawat di RS Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keterangan pasien. Jika ya dimana Bulan/Tahun Sakit apa Diisi dimana pada waktu itu pasien dirawat. Diisi bulan dan tahun berapa saat pasien dirawat. Diisi penyakit apa yang diderita oleh pasien pada waktu itu. mengatasi

Penyakit berat yang pernah dialami Tindakan operasi yang

Diisi berdasarkan keterangan pasien

Diisi jika pasien pernah dioperasi

pernah dialami Kecelakaan / perlukaan Diceklist pada kotak yang tersedia dengan keterangan pasien. Imunisasi Diceklist pada kotak yang tersedia sesuai dengan keterangan pasien. Jika dapat, imunisasi apa Diisi jenis imunisasi yang sudah didapat oleh pasien. Masuk RS, Dikirim oleh Diceklist pada kotak yang tersedia sesuai dengan keterangan pasien. III Kolom Pengamatan Sistem / Organ tubuh : 1. Tanda Vital Diisi berdasarkan pengukuran yang pada saat itu telah dilakukan. 2. Kepala Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. 3. Penglihatan/Mata Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. 4. Telinga/pendengaran Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. 5. Hidung Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. 6. Pernafasan Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. 7. Mulut Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. sesuai

8. Perut

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

9. Tangan

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

10. Kaki

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

11. Punggung/bokong

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

12. Sirkulasi

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

13. Warna kulit

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

14. Tingkat kesadaran

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

15. Turgor

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

16. Nafsu makan

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

17. BAK

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat.

18. BAB 19. Pola kebiasaan : Makan

Diceklist pada kotak yang sesuai dengan keluhan pasien dan observasi perawat. Jika makan berpa porsi yang dimakan, diceklist yang sesuai dengan pasien

Minum

Jika minum kopi ditulis berapa gelas kopi yang diminum per hari

Tidur

Jika tidur pagi,siang dan malam ditulis jam mulai tidur yang biasa pasien lakukan.

Merokok

Jika merokok ditulis jenis rokok yang sering digunakan oleh pasien.

Kolom

Pertumbuhan

dan (Untuk

Diisi berapa bulan/minggu usia kehamilan, ditolong oleh siapa, di mana, anak keberapa, BB dan TB waktu lahir, BB/TB sekarang, apakah ada kelainan. Diisi lamanya siklus menstruasi, apakah ada masalah Jika ada menstruasi kehamilan atau diisi tidak, kapan menstruasi terakhir. berdasarkan pengukuran tinggi fundus uteri, hasil auskultasi, Presentasi janin, masuk PAP, pergerakan janin, posisi janin, apakah dirujuk dari tempat lain.

Perkembangan pasien balita) : Lahir Kehamilan

Kolom Kesehatan reproduksi ( Untuk pasien Wanita/ Ibu hamil)

Kolom Psikologis

Diisi

berdasarkan pasien

keterangan dan

pasien

atau

keluarga

observasi

perawat,

perilaku non verbal pasien, keadaan emosi dan masalah yang dialami pasien pada saat itu. Kolom Sosial Diisi berdasarkan keterangan pasien, keluarga pasien dan hasil observasi perawat tentang kebiasaan komunikasi, hubunagn dengan orang lain, lingkungan keluarga, orang lain yang paling berarti, orang lain yang menjadi pelindung, lingkungan tempat tinggal, lingkungan pekerjaan, apakah ada masalah sosial. Kolom Spiritual/Keyakinan Keadaan Diisi berdasarkan keterangan pasien, keluarga pasien dan hasil observasi perawat mengenai keyakinan agama dan beribadah pasien. Diisi semua hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Nama Petugas Keterangan pengkajian Paraf Paraf perawat yang melakukan pencatatan nama perawat yang melakukan