LAPORAN KASUS KEDOKTERAN KELUARGA Klinik Dokter Keluarga FK UNISMA Berkas Pembinaan Keluarga Nama Pasien : Ny.

S Tanggal kunjungan pertama kali : 9 April 2013 STATUS PENDERITA A. PENDAHULUAN Laporan ini diambil berdasarkan kasus yang diambil dari seorang pasien yang menderita Hipertensi berjenis kelamin perempuan dan berusia 43 tahun, dimana pasien tinggal di wilayah Desa Jambangan, jln Batu Amari no 50 , kelurahan Pandan Wangi kecamatan belimbing , Malang . Dengan berbagai permasalahan yang dihadapi, tidak hanya dari segi biomedis melainkan faktor psikologis dari penderita. Mengingat kasus ini masih banyak ditemukan di masyarakat, maka penting kiranya bagi kita untuk memperhatikan dan mencermatinya, untuk kemudian bisa menjadikannya sebagai pengalaman di lapangan : Klinik Praktek dr Arif yahya.M.kes

B. ANAMNESIS 1. Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama : : : : : : Ny. S 43 Tahun Perempuan Buruh Pabrik Rokok SD islam Identitas Penderita

Alamat

Desa Jambangan, jln Batu Amari no 50 , kelurahan Pandan

Wangi kecamatan belimbing , Malang Status Pernikahan Suku Tanggal periksa 2. Harapan Kekhawatiran berbahaya 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Kepala Bagian belakang terasa berat dan nyeri, dirasakan pasien sudah sejak dua hari yang lalu, pasien mengeluh jadi mudah marahmarah dan kesulitan berkonsentrasi saat bekerja. Keluhan sering muncul jika pasien kecapean. 4. Riwayat Penyakit Dahulu:

: : :

Menikah Jawa 9 April 2013 Keluhan Utama : Nyeri Kepala

: Kesehatan semakin membaik : Kesehatan semakin memburuk dan adanya penyakit yang

Riwayat rawat inap (+) Operasi Tonsilitis/amandel Riwayat hipertensi (+) Riwayat alergi (+) Makanan: Ayam Haemorroid (+) sejak usia 21 tahun Riwayat sakit gula (-) Riwayat asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa Riwayat penyakit jantung Riwayat hipertensi Riwayat sakit gula : Ibu dan Suami : Ibu : Ibu : (-)

5.

6. 7. Riwayat olah raga : (-)

Riwayat Kebiasaan

Riwayat pengisian waktu luang dengan : (-) Riwayat minum kopi : (+) Riwayat merokok: (-) Riwayat alkohol : (-) Riwayat Psiko Sosio Ekonomi Pasien adalah seorang buruh di pabrik rokok,yang dalam sehari dapat melinting rokok

sampai 3.500 batang rokok. Penghasilan didapatkan per minggu dengan pencapaian rokok dalam seminggu dikalikan dengan 22.000 per 1.000 batang. Pasien tinggal bersama suami dan dua orang anak. Kebutuhan sehari-harinya ditanggung bersama oleh suaminya. Suaminya bekerja sebagai kuli bangunan.Hubungan Ny. S dengan anggota keluarga yang lain sangat dekat dan baik , meskipun terkadang ada konflik dalam keluarga. Dalam kegiatan kemasyarakatan Ny. S aktif dalam kegiatan rutin ibu-ibu di desanya seperti arisan dan kegiatan rutin desa seperti kerja bakti. 8. terkadang daging. Kesan gizi cukup. 9. a. Kulit b. Kepala Anamnesis Sistem : Warna kulit: Sawo Matang, kulit gatal (-) : Sakit kepala (-), pusing (+), rambut kepala tidak rontok, kepala (-), benjolan/borok di kepala (-) c. Mata : Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (-), ketajaman baik d. Hidung e. Telinga : Tersumbat (-), mimisan (-) : Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-) luka pada Riwayat Gizi. Makan: 2x sehari., biasanya dengan nasi dan lauk pauk seperti tempe, telur,

f. Mulut g. Tenggorokan h. Pernafasan

: Sariawan (-), mulut kering (-) : Sakit menelan (-), serak (-) : Sesak nafas (-),mengi (-), batuk lama (-)

i. Kardiovaskuler : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-), ampeg (-) j. Gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun (-), nyeri perut (-), BAB normal k. Genitourinaria : BAK lancar l.Neuropsikiatri : Neurologik: kejang (-), lumpuh (-), Psikiatrik : emosi stabil, mudah marah (+) m. Muskuloskeletal: Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot n. Ekstremitas : Atas Bawah A. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum Tampak Lemas, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status gizi kesan cukup. 2. Tanda Vital dan Status Gizi Tanda Vital Tensi Nadi Pernafasan Suhu 3. Kulit Warna : : : : 160/80 mmHg 96 x/menit, reguler, isi cukup, simetris 19x/menit 37,5oC : bengkak (-), sakit (-) : bengkak (-), sakit (-) (-)

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-)

4. Kepala

: Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak mudah dicabut, atrofi m. Temporalis (-), makula (-), papula (-), nodula (-), kelainan mimik wajah/bells palsy (-)

5. Mata

: Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek kornea (+/+), warna kelopak (coklat kehitaman), katarak (-/-), radang/conjunctivitis/uveitis (-/-)

6. Hidung 7. Mulut 8. Telinga 9. Tenggorokan 10. Leher 11. Thoraks

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-),epistaksis(-), deformitas hidung (-), hiperpigmentasi (-), sadle nose (-) : Bibir pucat (-), bibir kering (-), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-) : Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-) : trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

Simetris, retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-) - Cor :I : Ictus cordis tak tampak P : Ictus cordis tak kuat angkat P : Batas kiri atas Batas kiri bawah Batas kanan atas :SIC II 1 cm lateral LPSS :SIC V 1 cm lateral LMCS :SIC II LSD

Batas kanan bawah :SIC IV LSD Batas jantung kesan tidak melebar A: BJ III intensitas normal, regular, bising (-) - Pulmo: Statis (depan dan belakang)

I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor / sonor A: Suara dasar vesikuler (+ /+ )

suara tambahan RBK (-/-), wheezing (-/-) Dinamis (depan dan belakang) I : Pergerakan dan lien tak teraba P :Timpani A: Peristaltik (+) normal dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P : Sonor / sonor A: Suara dasar vesikuler ( + /+ )

Suara tambahan RBK (-/-), wheezing (-/-) 12. Abdomen I :Dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) P :Supel, nyeri tekan (-), hepar 13. Sistem Collumna Vertebralis I :Deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-) P :Nyeri tekan (-) P :NKCV (-/-) 14. Ektremitas: palmar eritema(-/-)

akral dingin -

oedem -

15. Sistem genetalia: Dalam batas normal 16. Pemeriksaan Neurologik Fungsi Luhur : Dalam batas normal Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal Fungsi Sensorik : Dalam batas normal Fungsi motorik : K 5 5 5 5 T N N N N RF 2 2 2 2 RP -

17. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor Proses pikir : Sesuai umur, perawatan diri cukup : Kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis : Appropriate : Normoaktif : Bentuk :realistik Isi Arus Insight : Baik : : waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) koheren

PLANNING DIAGNOSA 1. Planning pemeriksaan EKG Darah Lengkap 2. Planning Terapi a. Non Farmakologi: Edukasi Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai: Penyakit Hipertensi yaitu tentang patofisiologi atau perjalanan penyakit Perjalanan penyakit serta prognosa Hipertensi Intervensi farmakologik dan non farmakologik. b. Tirah baring Penderita sebaiknya tidur cukup 6-8 jam setiap harinya dan tidak memaksakan diri dalam melakukan aktivitas sehari-hari. c. d. Diet makanan rendah garam.. Mengurangi stress dan beban pikiran Mengurangi/ menghindari stress dengan lebih mendekatkan diri kepada Allah, bersabar atas penyakit yang diderita serta tidak gampang putus asa terhadap penyakit yang dihadapi pasien. Lebih banyak kegiatan positif di waktu luang, sehingga stress tidak berlebihan. Farmakologi:

Penanggulangan hipertensi dengan obat dilakukan bila dengan perubahan gaya hidup tekanan darah belum mencapai target (>140/90 mmHg) atau > 130/80 mmHg pada diabetes atau penyakit

ginjal kronik. Pemilihan berdasarkan ada/tidaknya indikasi khusus. Bla tidak ada indikasi khusus pilihan obat juga tergantung pada derajat hipertensi. Sesudah pemakaian obat antihipertensi, pasien harus melakukan follow-up dan pengaturan dosis obat setiap bulannya atau sesudah target tekanan darah tercapai. Serum kalium dan kreatinin harus di monitor setidaknya satu sampai dua kali per tahun. Sesudah target tekanan darah tercapai, follow-up dapat 3-6 bulan sekal

LAPORAN HOME VISITE BLOK KEDOKTERAN KELUARGA

OLEH: BRAMA SYUKRI PERKASA 208.121.0049

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013