Nomor : Lamp : Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Perawat / SIPP

................................................. Kepada. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman di SLEMAN

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah : : : : : : : .. .. .. .. .. .. ..

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) Pada *) .sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1239/Menkes.SK.XI/2001 Tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Foto Copy KTP Pemohon Foto Copy SIP yang masih berlaku Foto Copy Ijazah perawat yang disyahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja dan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan 7. Surat Rekomendasi dari PPNI 8. Surat kuasa bermaterai Rp. 6000,9. Foto Copy KTP yang diberi kuasa.

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

NB : *) Diisi nama sarana pelayanan kesehatan

Sleman, .. Pemohon

(..)