PATOFIZIOLOGIA RENALA Anatomia rinichilor Fiziologia renala Functiile rinichilor Componente anormale ale urinei Boli renale 1) Boli

glomerulare 2) Boli tubulare 3) Infectiile tractului urinar 4) Obstructiile tractului urinar 5) Calculii renali 6) Insuficienta renala 7) Nefropatia diabetica 8) Hipertensiunea renala 9) Cancerul renal

Anatomia rinichilor Rinichii: organe pereche nconjurati de o capsul de es. conj. fibros - un strat extern (cortex), ce conine glomerulii renali - un strat intern (medula)- conine sistemul ductal de colectare Nefronul=Unitatea funcional a rinichiului (~1 milion/rinichi) Este compus din (v. Fig. urmat.): 1. Glomerul - o pereche de arteriole aferente i eferente situate n cortexul renal - este nconjurat de capsula Bowman 2. Tubul contort proximal - n cortex 3. Braul descendent al ansei lui Henle - n medul 4. Braul ascendent al ansei lui Henle - n medul ct i n cortex 5. Tubul contort distal - n cortex 6. Tubul (ductul) de colectare: trece prin cortex i medul - colecteaza urina ce dreneaz din nefron ureterele bilaterale vezica urinar (urina este temporar depozitata) uretra

Nefronii si conexiunile lor cu vasele de sange

Fiziologia renala Glomerulul: filtrarea elementelor celulare i moleculelor mari (proteine plasmatice) din snge elaboreaza un fluid asemntor plasmei

El realizeaz aceasta prin intermediul membranei bazale, care: - permite deplasarea liber a electroliilor, apei i soluilor mici (mai mici de 70 kDa: ureea, glucoza, aminoacizi, creatinina etc) dar - mpiedica trecerea majoritii altor substane
Rinichii primesc 1200 la 1500 ml snge/minut Din acest volum, glomerulul filtreaz 125 - 130 ml fluid/min lipsit de proteine, cantitate cunoscut ca rata de filtrare glomerular (GFR) GFR = important n evaluarea funciei renale Debitul de urin al unui individ sntos este n medie de 1500 ml/zi Deoarece acest volum total reprezint numai aproximativ 1% din filtratul glomerular format n fiecare zi rezult c un volum mare este reabsorbit de-a lungul nefronului trecnd din nou n snge

Rinichii primesc sange prin artera renala Acesta trece prin nefron si produsii reziduali si excesul de apa ies din circuitul sanguin urina Veninul de sarpe este letal: Veninul induce coagularea sangelui si fibrina este depozitata in tubulii renali si ii blocheaza Rinichii nu mai sunt capabili sa indeparteze aceeasi cantitate de produsi reziduali din sange (ureea si creatinina incep sa se acumuleze) devin letali in timp

Functiile rinichilor:

1. Elimina substantele inutile si toxice rezultate din metabolism:

- Substante azotate neproteice (rezultate din metabolizarea proteinelor): ureea, creatinina, creatina i acidul uric - Sulfati (proveniti din oxidarea sulfului din aminoacizii sulfurati)

- Fosfati organici (din structura acizilor nucleici)

2. Regleaza echilibrul acido-bazic in cooperare cu plamanii si cu sistemele tampon din mediul extracelular/sange - Mentine pH sanguin in limite fiziologice restranse (7,2 - 7,4), in timp ce pH urinei are variatii foarte largi (4,7 - 7,8)

3. Regleaza volumul si osmomolaritatea fluidelor din organism

Presiunea osmotica a sangelui este mentinuta datorita capacitatii rinichiului de a elimina apa sau sarurile in exces 4. Mentine concentratia constituentilor normali ai plasmei sanguine prin functia de reabsorbtie selectiva a substantelor cu prag de eliminare: - Glc - aminoacizi - vitamine etc.

5. Participa la: - biosinteza - secretia - reglarea unor hormoni (renina, eritropoetina si prostaglandine)

1. Functia rinichilor in mentinerea echilibrului acido-bazic

In cadrul metabolismului normal al organismului sunt formai zilnic numerosi produi reziduali acizi nevolatili : - acidul carbonic - acidul lactic - cetoacizii etc. ce pot fi transportai continuu n plasm i excretai din organism numai cnd determin alterri minore n pH fiziologic

Sistemul renal
Reprezinta una din cele 3 modaliti prin care este realizat controlul meninerii constante a pH total al organismului Intervin 2 mecanisme: - regenerarea ionilor bicarbonat

- ndeprtarea (excretia) acizilor metabolici

1. Regenerarea ionilor bicarbonat (v. Fig. urmatoare) Ionii bicarbonat sunt mai nti filtrai din plasm prin glomerul

n lumenul tubului proximal: ionii bicarbonat se combin cu ionii de hidrogen pentru a forma acidul carbonic se descompune n CO2 i H2O CO2 difuzeaz apoi n celulele tubulare proximale unde este reconvertit de anhidraza carbonica (ca) la acid carbonic care este degradat napoi la ionii de hidrogen i bicarbonat Ionii bicarbonat regenerati sunt transportati n snge pentru a-i nlocui pe cei ndeprtati prin metabolism Ionii de hidrogen nsoitori sunt secretai n lumenul tubular si de aici n urin Astfel, bicarbonatul filtrat este reabsorbit n circulaie prin aceasta aducnd pH sangelui la nivelul optim i funcionnd eficient ca un sistem de tamponare

10

2. Excreia acizilor metabolici (v. Fig. urmatoare)

11

Ionii de hidrogen sunt secretati n tubulii renali ca parte a mecanismului de regenerare a bicarbonatului
Aceti ioni de hidrogen ca i cei disociai din acizii organici nevolatili sunt neutralizati prin intermediul unor reacii cu NH3 si HPO42a) Reacia cu NH3 Glomerulul filtreaz NH3 ! Aceast substan este si sintetizata n celulele tubulare proximale prin : Dezaminarea aminoacidului glutamin (servete la transportul NH3 ntr-o form netoxic prin circulaia rinichiului) de catre glutaminaz (enzima abundenta n celulele tubulare proximale) glutamina + H2O -------> glutamat + NH3

12

NH3 rezultat reacioneaz apoi cu ionii de H secretai pentru a forma ionii NH4+ care sunt incapabili s difuzeze afar din lumenul tubular i sunt excretati prin urin NH3 +H+ -------> NH4+
Neutralizarea

ionilor de hidrogen (secretati in regiunea distala a nefronilor) prin reactia cu amoniacul sintetizat in celulele tubulare proximale Acest mod de excreie principala modalitate prin care rinichii compenseaz pentru starea de acidoz metabolic

13

b) Reacia cu HPO42- (v. Fig. urmatoare) Ionii fosfat filtrai de glomerul pot exista n fluidul tubular ca fosfat disodic

Acesta poate reaciona cu ionii de hidrogen pentru a conduce la fosfat monosodic, care este apoi excretat i este responsabil pentru aciditatea titrabil a urinei
Sodiul eliberat se combin apoi cu bicarbonatul pentru a conduce la bicarbonatul de sodiu i este reabsorbit Na2HPO4 +H+-------> NaH2PO4 + Na+

Prin acest mecanism pot fi excretate cantiti crescute de acid metabolic pn ce este atins un pH al urinei de 4,4
Foarte puini ioni de H liberi sunt excretai direct

14

Neutralizarea ionilor de H, secretati in tubul distal, de catre fosfat dibazic

Concluzii: Rolul rinichilor in mentinerea homeostaziei pH este realizat prin generarea unei urine acide prin care excesul de acid poate fi indepartat zilnic
Aceasta se realizeaza prin urmatoarele mecanisme: - Reabsorbtia bicarbonatului din filtratul glomerular - Excretia ionilor de H tamponati cu amoniac - Excretia ionilor de H tamponati cu ionii fosfat dibazic

2. Functia rinichilor de eliminare a metaboliilor azotai neproteici (NPN) Produii reziduali azotai neproteici : - ureea - creatinina - creatina i - acidul uric, sunt formai n organism ca un rezultat al metabolismului degradativ al proteinelor, aminoacizilor si acizilor nucleici Ureea reprezint majoritatea (peste 75%) metabolitilor NPN excretati zilnic prin urina = principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor Sediul principal de formare a ureei este ficatul Ureea este uor filtrat de glomerul, dar un procent mare variabil (40-70%) este reabsorbit n tubul convolut proximal aceast uree reintr n plasm

15

16

Creatinina
- provenienta exclusiv endogena

- originea sa metabolica este creatina musculara si creatin fosfatul (CP) care rezulta prin fosforilarea reversibil a creatinei sub actiunea creatin kinazei (CK)

Conversia spontana a PCr si creatinei in creatinina

17

Creatinina - Este uor filtrat de glomerul - Numai o cantitate mic este reabsorbit
Creatina - se elimina in cantitati reduse (0,06-0,15g/zi) Valori crescute: - la copii (aproximativ egale cu valoarea creatininei) - la femeile insarcinate - in atrofia musculara, politraumatisme Acidul uric = produsul rezidual primar al degradrii oxidative a purinelor Rezulta atat din metabolism cat si din aportul alimentar (carne in special) Asemntor creatininei, el este uor filtrat de ctre glomerul In schimb, el este reabsorbit la nivelul tubului convolut proximal i apoi secretat la nivelul tubului distal

18

Acidul uric
- este prezent - in stare libera, insolubila - sub forma de saruri (urati alcalini) - este foarte putin solubil, dar prezenta sarurilor alcaline (in special fosfatii) ii maresc solubilitatea alcalinizarea urinii printr-o alimentatie predominant vegetariana mareste solubilitatea acidului uric prin transformarea sa in urati - are o implicatie clinic n dezvoltarea gutei - boal determinat de depunerea cristalelor de acid uric la nivelul articulaiilor Eliminarea de acid uric in 24 ore: - nu este constanta (0,4-0,8g) - depinde de: regimul alimentar varsta etc.

3. Funcia endocrin

19

Rinichiul = situsul endocrin primar ca productor al hormonilor si proprii i = un situs endocrin secundar, ca locus int pentru hormonii produi de alte organe endocrine a) Funcia endocrin primar Rinichii sintetizeaz trei tipuri de hormoni: - eritropoietina - renina - prostaglandinele Renina = componentul iniial al sistemului renin-angiotensinaldosteron esential in controlul presiunii sanguine si functiilor renale = produs de celulele juxtaglomerulare din medula renal cnd volumul lichidului extracelular scade = o hidrolaza ce catalizeaza scindarea legaturii Leu-Leu din angiotensinogen angiotensina I

Angiotensina I (alfa 2 globulina) Enzima de conversie a angiotensinei (ACE) Angiotensina II agent vasoconstrictor activ (crete presiunea sngelui) Angiotensina II are multiple efecte:

20

1. In rinichi: vasoconstrictia arteriolelor glomerulare (efect mai mare asupra arteriolelor eferente decat aferente) crescand rezistenta arteriolelor si astfel ridica presiunea arteriala sistemica si reduc debitul renal 2. In cortexul suprarenalelor: determina eliberarea aldosteronului ce actioneaza asupra tubulilor distal si de colectare determinand rinichii sa reabsoarbe mai mult sodiu si apa din filtratul glomerular 3. Eliberarea hormonului antidiuretic ADH (vasopresinei) din hipofiza: ADH determin permeabilitatea crescut a tubulilor distali conducand la reabsorbia crescut a apei la acest nivel

21

Functii ale sistemului renina-angiotensina-aldosteron (RAA)

Prostaglandinele - un grup de substane active farmacologic produse n medula renal din acidul arahidonic prin calea mediat de ciclooxigenaz - sunt produse i n alte tipuri de esuturi - efecte asupra fluxului de snge renal: maresc debitul sanguin cresterea excretiei de apa si Na - rol fiziologic de factori anti-hipertensivi Eritropoetina - hormon glicoproteic format in fibroblastele peritubulare prin aciunea unei enzime renale, eritrogenina, asupra unui substrat proteic hepatic care circul n plasm - stimuleaza: - proliferarea celulelor formatoare de colonii eritroide din maduva osoas - diferenierea precursorilor eritrocitari: crete producerea de hem (inserarea Fe) n celulele roii ale sngelui - rol evident n strile de insuficien renal cronic, n care anemia devine o trstur clinic proieminent

22

23

b) Funcia endocrin secundar

Rinichii reprezinta un locus int pentru aciunea aldosteronului (stimuleaza reabsorbtia apei si Na la nivelul tubulilor distali si de colectare) - situs de dihidroxivitamina) activare a vitaminei D (forma activa:

Vitamina D regleaza nivelurile calciului i fosfatului in sange prin promovarea absorbtiei lor intestinale si reabsorbtiei renale - rol in procesele de formare a oaselor si mineralizare

! Insuficiena renal cronic este adesea asociat cu osteomalacia (mineralizarea osoas neadecvat) datorit unei perturbri continue a metabolismului vitaminei D

Componente anormale ale urinii

24

Urina= un produs biologic de excretie, cu o compozitie complexa, a carei cantitate depinde de: - functionalitatea aparatului urinar - cantitatea de lichide ingerate - pierderile de apa prin transpiratie Compozitia sa poate fi modificata ca rezultat al unor tulburari ce se manifesta la nivel renal si extra-renal: - alterarea sistemului renal de filtrare imposibilitatea reabsorbtiei unor produsi de la nivelul filtratului glomerular - proteine - pigmenti sanguini - pigmenti biliari - tulburari ale metabolismului intermediar caracterizate prin: - cresterea exagerata a concentratiei sanguine si eliminarii prin urina a unor produsi de metabolism: - glucoza - corpi cetonici

25

- aparitia unor produsi de metabolizare anormali : - acid fenilpiruvic (in fenilcetonurie) - aminoacizi (in cistinurie) 1. Proteinele
In conditii normale: in urina sunt prezente cantitati infime de proteine, nedozabile prin metode uzuale Proteinuria (albuminurie) = prezenta in urina a proteinelor identice celor din plasma poate fi evidentiata electroforetic sau imunoelectroforetic

Tipuri de proteinurii: Proteinurie fiziologica (25-80mg/zi)

Proteinurie patologica (atinge valoarea de >4g/zi): - poate fi glomerulara sau tubulara

Proteinuria glomerulara: - se manifesta in special in nefropatiile glomerulare - caracterizate prin prezenta exclusiva a proteinelor plasmatice

26

Proteinuria de tip tubular:

= caracterizata prin cresterea excretiei proteinelor cu MM mica (< decat MM a albuminei)

Mecanisme de producere:
- diminuarea reabsorbtiei tubulare (in principal)

- secretia de proteine datorita unui proces inflamator proteinurie exudativa (in mai mica masura)
- eliminarea de proteine rezultate din descuamarea epiteliului

tubular

2. Glucidele In urina: prezenta unor cantitati mici de oze (meliturie): - glucoza (<200mg/zi) - arabinoza, xiloza (30-100mg/zi) - fructoza, manoza (5-20mg/zi) - galactoza, riboza

27

Glucoza: cel mai important si frecvent glucid asociat patologiei urinei - glucozuria ridicata corelata de obicei cu diabetul zaharat Glicemia > 170-180mg% (prag renal) conduce la glucozurie (filtratul glomerular contine mai multa glucoza decat poate fi reabsorbita la nivelul tubulilor renali) Glucozuria severa (eliminarile urinare masive de Glc) antreneaza si o poliurie Pierderile masive de apa determina senzatia crescuta de sete (polidipsie)

28

Fructoza = prezenta in urina alaturi de Glc in: - anomalii de metabolism glucidic - leziuni ale parenchimului hepatic - dupa consumul exagerat de fructe
Lactoza si galactoza Apar in urina la sfarsitul perioadei de sarcina si in perioada de lactatie nu are semnificatie patologica Acidul glucuronic = prezent in urina in conditii speciale asociate cu procesele de detoxifiere 3. Corpii cetonici Formarea corpilor cetonici (acetona, acid acetilacetic, acid 3 hidroxibutiric) are loc aproape exclusiv n ficat

29

Cand AcCoA nu intra in ciclul Krebs i este convertit n corpi cetonici ce sunt eliberai n snge in concentratii crescute, acestia apar in urina Exemple: - tulburarile metabolismului glucidic (in diabet valorile cele mai mari in coma diabetica) - stari de hiper-reactivare a metabolismului lipidic - inanitie
4. Pigmentii biliari Bilirubina directa este prezenta in urina numai in icterele hepatocelulare Urobilinogenul este prezent in urina normala, proaspat emisa (0,2-4mg/zi) Prin oxidare la lumina urobilina

30

Valori urinare crescute de urobilinogen in:

- Producerea excesiva de pigmenti biliari (hemoliza) - Afectiuni hepatice: - hepatita virala acuta - hepatita cronica agresiva - ciroza hepatica - Constipatie permite actiunea de durata a bacteriilor intestinale asupra pigmentilor biliari
Scaderea urobilinogenului in urina in: - Obstructii ale cailor biliare: bila nu ajunge in intestin nu se formeaza urobilinogen (este absent in urina) - Diaree (pierderi prin scaun) - Insuficienta renala

5. Pigmentii sanguini In conditii normale: prin membrana glomerulara trec <1000 eritrocite/min Valori mai mari indica existenta unui proces patologic in rinichi sau in caile urinare

31

Situatii patologice: Aparitia hematiilor in sedimentul urinar hematurie Hemoliza intravasculara se caracterizeaza prin absenta hematiilor in sedimentul urinar si prezenta hemoglobinei, situatie denumita hemoglobinurie
Hematurii (microscopice sau macroscopice) apar in: - inflamatia endoteliilor capilare in glomerulonefrite - intoxicatii cu agenti nefrotoxici - supradoze de anticoagulante - calculi renali - infectii - traumatisme

Piuria = prezenta leucocitelor in numar foarte mare (sute de mii/ml urina) - urina este tulbure inca de la emisie

32

Se manifesta in: Inflamatii severe ale cailor urinare si rinichilor Infectii urinare nespecifice: cistite, pielonefrite acute - specifice (TBC) Litiaza urinara Tumori urinare
6. Porfirinele

= prezente in urina adultului normal in cantitati foarte mici (50-200mg/zi) Analiza medical pentru porfirine urinare este utilizat pentru a ajuta la diagnosticarea i monitorizarea unui set de tulburri numite porfirii - cauzate de un deficit enzimatic n biosinteza hemului

Bolile renale 1) Boli glomerulare - boli care intereseaza structura si functia elementelor din glomerulii renali - pot (cel puin iniial) s manifeste funcie tubular normal - progresia bolii in timp implic i tubulii renali = cea mai frecventa cauza a insuficientei renale cronice a) Glomerulonefrita acut Este asociat adesea cu infecia cu streptococ hemolitic de grup A complexele imune circulante declaneaz un rspuns inflamator puternic n membrana bazal glomerular, determinnd o vtmare direct a glomerulului Alte cauze includ: - infecii renale acute determinate de alti ageni: - bacterieni (pneumococ, meningococ, stafilococ) - virali (hepatita B, rujeola, varicela, herpes) - paraziti (malaria, trichineloza)

33

-expunerea la anumite substante si medicamente nefrotoxice - boli endocrine si metabolice: diabet zaharat, hipertiroidism - boli sistemice imune complexe: lupusul sistemic eritematos

34

Depunerea la nivelul glomerulilor a complexelor imune declanseaza o serie de mecanisme: - activarea complementului, prostaglandinelor, histaminei si angiotensinei II

- atragerea PMN, limfocitelor si trombocitelor

- fenomene de coagulare intravasculara cu depunere de fibrina care antreneaza o serie de modificari la nivelul glomerulului Toate aceste mecanisme pot conduce la: - cresterea permeabilitatii membranei glomerulare - proliferarea si/sau liza celulara asociate cu diferite manifestari clinice

Examinarea histologic: glomeruli mari, inflamai cu un lumen capilar redus

35

Datele de laborator: - nceput rapid de hematurie (sugestiv pentru acest sindrom) - proteinurie (de obicei albumina peste 3g /zi) - creatinin seric crescut - reinere de ap i Na+ (cu hipertensiune consecutiv i anumite edeme localizate) - sedimentul urinar: structuri cilindrice de hematii si leucocite De obicei, se nregistreaz: - dezvoltarea rapid a anemiei - oligurie - uneori insuficien cardiac congestiv In anumite cazuri, evoluia sindromului devine fulminant, progresnd rapid (3-36 luni daca este netratata) ctre insuficiena renal terminala (glomerulonefrita rapid progresiv)

b) Glomerulonefrite cronice

36

Grup heterogen de glomerulonefrite caracterizate prin leziuni inflamatorii cronice si progresive ale glomerulilor distructia treptata a nefronilor, cu evolutia lenta (2-20 ani) catre insuficienta renala cronica (IRC) Clasificare: primare: de cauza necunoscuta - secundare: rezultat al unor infectii, boli metabolice sau sistemice, tumori sau cronicizarii glomerulonefritei acute Simptomatologie: aspect polimorf (stari patologice diferite) - iniial se produc: - scderi minore n funcia renal - se observ proteinurie (simptomul major) si hematurie moderata - dezvoltarea gradat a uremiei (starea toxic indus de creterea ureei i creatininei n snge datorit insuficienei renale) - sedimentul urinar: structuri cilindrice de hematii si leucocite

c) Sindromul nefrotic

37

= Un complex de semne clinice, umorale si urinare ce rezulta din permeabilitatea crescuta a membranei bazale glomerulare Este caracterizat prin: - proteinurie extrem de mare (peste 2-3,5 g/zi i chiar pn la 20g/zi) care antreneaza - o hipoproteinemie (<6g%) si - hipoalbuminemie (<3g%) - creterea a2 globulinelor in sange culminnd cu: - edem generalizat (cand albuminemia <2g%) - oligurie - hiperlipidemie ce demonstreaza o accelerare a sintezei hepatice de lipide (asociat, de regul, cu o cretere a activitii colinesterazei serice: o enzim secretat de ficat ce nu se pierde prin urin - MM de 340000 Da)

Remisia sindromului nefrotic sau corectarea hipoalbuminemiei prin administrarea de albumin conduc la normalizarea spectrului lipidic demonstrndu-se, astfel, caracterul secundar al hiperlipidemiei nefroticilor - lipidurie ce ia forma corpilor ovali grai (celule tubulare renale degenerate ce conin lipoproteine) n urin

38

Etiologie: Cauze primare: asociate direct cu starea de boal glomerular

Cauze secundare: infecii (sifilis) - perturbri mecanice ale sistemului circulator (tromboza venoas renal) - reacii alergice/toxice (penicilamin) - stri de boal generalizat (carcinoame)

39

2) Boli tubulare
- se produc, ntr-o anumit msur, n progresia tuturor bolilor glomerulare Rezultatul: - secretia/reabsorbia sczut a anumitor substane i/sau - capacitatea redus de concentrare a urinei Reprezentativa pentru aceste boli este: Acidoza tubular renal (RTA) - defect tubular important ce afecteaz homeostazia pH sangelui Poate fi congenitala sau dobandita

Clasificare: 1. RTA proximal bicarbonat determinata de reabsorbie sczut

40

de

n general, reabsorbia redus a bicarbonatului la nivelul tubulul proximal determina:

- un flux mare de bicarbonat (impreuna cu Na) prin segmentele distale ale nefronului - reducerea concentratiilor plasmatice de bicarbonat si fosfat - scaderea pH sangelui - prezenta ionilor bicarbonat, a glucozei i aminoacizilor in urina

- proteinurie (pn la 2g/zi)

2. RTA distal

41

- tubulii distal si ductul de colectare sunt incapabili s menin gradientul de pH vital ntre snge i fluidul tubular (eliminare insuficienta de acid prin urina)
In forma clasica de boala: pompa de H+ (H+-ATPaza) (responsabila de secretia H+ in fluidul tubular) ce este prezenta in segmentele tubului distal si ductului de colectare este deteriorata Terapia tuturor formelor de RTA: = orientata in primul rand catre reversarea conditiei de baza ce afecteaza functia tubulara - administrare de bicarbonat pentru a neutraliza acidul acidul acumulat in organism In formele clasice ale bolii: - administrarea de bicarbonat ca sare de potasiu (permite inlocuirea K pierdut)

3. Infeciile tractului urinar

42

Sunt determinate de prezenta si multiplicarea unor germeni patogeni in orice situs al tractului urinar, tradusa printr-o bacteriurie ce depaseste 105 colonii/ml urina Bacteriile cele mai des intalnite: - Bacili gram negativi de origine intestinala: - colibacili (>80% dintre infectanti) - B. Proteus - B. Piocianic (Pseudomonas aeruginosa) - Coci gram pozitivi: enterococi, stafilococi, streptococi
Surse de infectie: - un focar infectios: - intestinal (apendicite, parazitoze) - genital (vaginite, anexite, prostatite) - diaree - constipatie - dupa administrarea de antibiotice cu spectru larg

Situsul de infecie poate fi reprezentat de: - rinichi (pielonefrit) - vezica urinar (cistit) Factori favorizanti ai infectiilor tractului urinar: La femei (incidenta de 10 ori > decat la barbati): - uretra scurta - vecinatatea vaginului ce este bogat in flora saprofita - congestia pelviana hormonala in timpul ciclului menstrual La barbati: se inregistreaza o infectie cauzata de persistenta bacteriilor in secretia prostatica Infectiile urinare se propaga ascendent uretrite, cistite, pielonefrita Manifestari clinice constante (de intensitati diferite): - durere lombara - semne infectioase: febra, frisoane - sindrom uretro-cistic: polachiurie (numar crescut de mictiuni), disurie (senzatie de arsura, jena la mictiune), urina tulbure, uneori hematurie

43

4. Obstruciile tractului urinar

44

Determin starea de boala n unul din urmtoarele 2 moduri: - pot da natere la presiunea intratubular pn se produce necroza nefronului i insuficiena renal cronic - pot predispune tractul urinar la numeroase infecii repetate
Cauzele obstruciilor: - neoplazii (carcinomul de prostat/vezic urinar sau tumorile nodulilor limfatici) - blocaj mecanic Localizare: - n tractul urinar proximal (superior) Acest obstacol este caracterizat prin: - evidenierea histologic a leziunilor constrictive sub ductul de colectare dilatat - n tractul urinar distal (inferior) Aceste obstrucii sunt evideniate prin prezena urinei reziduale n vezica urinar dup ncetarea micturiiei

5. Calculii renali (Litiaza renala) Sunt denumiti in mod obisnuit pietre la rinichi Rezulta prin cristalizarea sarurilor prezente in urina Solubilitatea substantelor eliminate prin urina depinde de pH urinei

45

Compozitia calculilor renali: Frecvent: fosfati, carbonati, oxalati de calciu Uneori contin: acid uric, cistina (rar) Calculii de struvita compusi din Mg, fosfat si amoniac - sunt asociati cu infectiile bacteriene cronice ale cailor urinare In 90% din cazuri: calculii au marimea unui bob de nisip - sunt eliminati cu usurinta - nu antreneaza de regula niciun simptom ! daca sunt mai mari (de marimea unui bob de mazare sau chiar mai mari): calculii provoaca dureri intense (colica renala sau nefretica) Calculii renali pot fi eliminati spontan pe cale naturala, cu conditia ca diametrul lor sa nu depaseasca 8 -10 mm

Exista o legatura stransa intre: - compozitia urinii si - aparitia calculilor renali

46

EX: In hiperfunctia glandelor paratiroide se elimina cantitati foarte mari de calciu pe cale urinara aparitia calculilor urinari In guta eliminare crescuta de acid uric urina acida cristalizeaza in

In infectiile urinare: NH3 rezultat determina alcalinizarea urinei (favorizeaza formarea calculilor coraliformi de fosfat amoniaco-magnezian) Diferenierea etiologiilor mixte ale calculilor urinari n cazurile de diagnostic complicat se realizeaza prin: - Analize chimice calitative - Difracia cu raze X - Tehnici de spectroscopie in infrarou

47

48

Manifestari clinice:

49

- Debut brutal prin durere localizata in zona lombara cu iradiere catre organele genitale

- Colica renala (in 70-90% din cazuri) determinata de distensia acuta a cailor excretorii deasupra calculului Durata colicii este variabila (cateva ore, mai rar zile) si sfarsitul ei coincide de obicei cu eliminarea calculului Poate recidiva la intervale mai mult sau mai putin apropiate
- Disurie, polachiurie, hematurie micro- sau macro- scopica - Fenomene digestive (greturi, varsaturi) - Paloare - transpiratii Un calcul fix care nu impiedica scurgerea urinii = asimptomatic (mult timp)

Evitarea formarii calculilor urinari este posibila prin asigurarea unui volum urinar crescut (ingestia unor cantitati crescute de lichide) 6) Insuficiena renal

50

a) Insuficiena renal acut (IRA) = Sindrom caracterizat printr-o alterare rapida, totala sau partiala, temporara sau definitiva a funciei renale datorit unei agresiuni renale acute: toxice - condiii ce afecteaz direct tubulii renali: reacia hemolitic la transfuzie otrvirea cu metale grele/solveni intoxicarea cu analgezice i aminoglicozide sau
hipoxice - condiii care compromit sever fluxul de snge renal: ocul septic/hemoragic arsurile insuficiena cardiac

Clasificare (n funcie de localizarea defectului): Insuficienta acuta: - IRA prerenala (oligurie functionala, nefropatie functionala) - IRA renala (intrinseca) - IRA post-renala Insuficienta acuta prerenala

51

Defectul este prezent n aportul de snge (nainte de a ajunge n rinichi) Cauze: - insuficiena sistemului cardiovascular - hipovolemia - obstructia arterei renale Reprezinta cea mai frecventa cauza de azotemie acuta datorata: - diminuarii filtrarii glomerulare cu ~50% dar cu pastrarea integritatii structurale si functionale tubulare

Insuficienta acuta renala - defectul include rinichii nsi Cauze: - necroza tubular acut (cea mai comun) - leziuni parenchimatoase renale - obstrucii/inflamaii vasculare - glomerulonefrita

52

Insuficienta acuta post-renala - defectul este prezent in caile urinare extrarenale Cauze: - ruptura de vezic urinar

- obstacole care blocheaza tubulii renali: - cristale de acid uric, oxalati sau lanturi usoare de Ig (proteine Bence-Johnson) in mielomul multiplu - obstacole care blocheaza caile urinare extrarenale la nivelul ureterelor, vezicii urinare sau uretrei: - cheaguri de sange - tumori ale organelor vecine - litiaza ureterala

53

Manifestari clinice (dependente de agentul cauzal):

- cresterea concentratiei plasmatice de: - uree (>100mg%) - creatinina (>2mg%) - modificari hematologice anemie produsa prin: - hemoliza - pierderi de sange - inhibitie medulara - acidoza metabolica ca rezultat: - al suspendarii eliminarii renale de: - fosfati - sulfati - ioni de hidrogen - manifestari digestive (greturi, varsaturi) in IRA toxica

- manifestari respiratorii - aparitia dispneei datorita: - unei retentii azotate marcante si/sau - unei acidoze metabolice severe

54

- manifestari cardio-vasculare generate de dezechilibrul hidroelectrolitic determinat cel mai frecvent de hiperpotasemia uremicilor - manifestari neurologice: - astenie, somnolenta - crize convulsive - diureza redusa oligurie sau anurie (<400 ml/zi)

- sediment urinar cu hematii si leucocite - proteinurie (de tip tubular) - dureri lombare

b) Insuficiena renal cronic (IRC)

55

= Sindrom care se produce cnd exist un declin gradat n funcia renal n decursul timpului (luni si ani de zile) - se manifesta prin simptomele cunoscute sub numele de uremie Spre deosebire de IRA in care vindecarea este frecventa IRC evolueaza progresiv si este ireversibila pierderea totala a nefronilor Cauze: - nefropatia diabetica - HTA - pielonefrita cronica - nefropatii vasculare: - tromboza venelor renale - obstructii ale arterelor renale - distrugeri extensive ale parenchimului renal: - rinichi polichistic - tumori renale - afectiuni inflamatorii specifice

Stadii evolutive ale IRC: Stadiul I = marcat de o perioad de deteriorare renala silenioas Functiile glomerulo-tubulare sunt perturbate dar homeostazia sanguina este nemodificata: >50% din numarul initial al nefronilor sunt functionali Manifestarile clinice lipsesc

56

Stadiul II
= caracterizat prin dezvoltarea unei insuficiene renale uoare Functiile glomerulo-tubulare sunt alterate mai pronuntat 35-50% din numarul initial de nefroni - functionali Valorile plasmatice de: uree, BUN si creatinin inregistreaza creteri peste domeniul de referin Scade capacitatea de concentrare a urinei Apare nicturia (urinare frecventa in timpul noptii)

Stadiul III Apar toate manifestarile clinice ale sindromului uremic asemanatoare cu cele din stadiul IV (IRC clinic manifesta) Incep s se dezvolte: - anemia (datorit deficitului constant n producerea eritropoetinei) - acidoza sistemic Doar 15-30% din numarul initial de nefroni sunt functionali Capacitatea de concentrare a urinei este pierduta cu poliurie maxima: faza de izostenurie (eliminarea unei urini cu densitate constanta de 1010-1011 (VN: 1015-1025 g/cm3), aproximativ egala cu cea a plasmei dezalbuminate Stadiul IV Homeostazia este profund modificata Debuteaz cu manifestrile de nceput ale sindromului uremic prezentate anterior Mai putin de 10% din numarul initial de nefroni = functionali Capacitatea de concentrare a urinii = complet pierduta

57

Manifestari clinice ale IRC: - semne generale: astenie, cefalee, stare de slabiciune

58

- diureza: este normala (initial) redusa (ulterior) oligurie (stadiile avansate) si anurie (in situatii exceptionale) - manifestari cardio-vasculare: - hipertensiune arteriala (in 60-80% din cazuri) - tulburari de ritm si insuficienta cardiaca, determinate - HTA - anemie - modificari hidro-electrolitice si acido-bazice - toxinele uremice manifestari respiratorii (dispnee, bronhopneumonia)

de:

datorate

- acidozei metabolice

59

- manifestari digestive: - limba incarcata - anorexie - constipatie alternata cu diaree - hemoragii determinate de ulceratiile superficiale (gastroenterita uremica)
- manifestari cutanate: tegumente uscate si care se descuameaza usor (datorita malnutritiei proteice) - tegumente galbene determinate de anemie - prurit uremic si echimoze - manifestari neuro-psihice (in special in stadiile finale): - lipsa puterii de decizie a capacitatii de concentrare - depresie, iritare, agitatie - coma uremica ce poate fi ameliorata prin dializa

Abordari terapeutice:

60

Cand tratamentul dietetic sau medicamentos al IRC = insuficient: pentru mentinerea in viata a bolnavilor se apeleaza la:

- metode de epurare extrarenala - dializa peritoneala - hemodializa ce urmaresc: - suplinirea functiei renale si prin aceasta - mentinerea homeostaziei sangelui
- transplantul renal Dializa peritoneala Reprezinta utilizarea peritoneului in calitate de membrana semipermeabila - dializeaza toxinele din sange cu o solutie de glucoza si minerale (1-3l) drenata la intervale diferite (2-3-6h) cu ajutorul unor catetere speciale implantate chirurgical in cavitatea peritoneala

Hemodializa

61

Presupune folosirea unei membrane sintetice semipermeabile extracorporale care este perfuzat cu snge uremic (heparinizat) drenat printr-o artera, permind toxinelor acumulate s difuzeze afar i s curg ntr-un dializat care este mai trziu ndeprtat prin modificarea presiunii hidrostatice a compartimentului dializatului
Sangele, supus schimburilor transmembranare prin procese de: - ultrafiltrare - dializa - osmoza se reintoarce in circulatia pacientului printr-o vena Aparatul membranar (dializorul) servete ca un rinichi artificial

Practicarea hemolizei la bolnavii cu IRC poate fi: - intermitenta: de 2-3 ori pe saptamana timp de 3-5h - continua sau definitiva (cand functia rinichilor este total compromisa)

62

DIALIZA PERITONEALA

HEMODIALIZA Majoritatea persoanelor fac hemodializa de 3 ori pe saptamana intr-un centru de dializa. Fiecare sesiune dureaza aproximativ 3 - 5 ore. Odata acele inserate, vor fi fixate pentru siguranta.

7) Nefropatia diabetic

63

= este rezultatul deteriorarii progresive a funciei rinichilor n decurs de 15-20 ani de la debutul diabetului
= conditie patologica dezvoltata de: ~ 40-50% dintre pacientii cu diabet mellitus insulinodependent (DZ tip 1) Un numr mic de diabetici non-insulino-dependeni (DZ tip 2) Leziunile prezente: sunt n principal glomerulare dar ele pot afecta i toate celelalte structuri ale rinichilor - sunt cauzate de mediul hiperglicemic anormal care se afl n mod constant n sistemul vascular afecteaz rinichii determinndu-i s devin glucosurici poliurici i nocturici stri determinate de eforturile mari fcute de rinichi (nefromegalie) cu scopul diurezei unei urine hiperosmotice

64

Detectarea suficient de timpurie a diabetului permite medicului s realizeze un control metabolic riguros al strii glicemice a pacienilor, prin tratamentul instituit reversnd astfel evoluia nefropatiei

Manifestari clinice:
- dezvoltarea unei proteinurii slabe (ntre 10 - 15 ani de la debutul diabetului): = microalbuminurie macroproteinurie (in urmtorii 3-5 ani) - manifestarea frecventa a hipertensiunii arteriale ce exarcebeaz deteriorarea renal - posibilitatea dezvoltarii: - IRC sau - sindromului nefrotic

8) Hipertensiunea renal

65

Cauze: - absena perfuzrii unei pri din rinichi - acumularea tisular local de Na+ Absenta perfuzarii rinichiului poate fi datorat: - distrugerii traumatice sau stenozei unei artere de ramificare sau principale - sclerozei arteriolelor intrarenale In fiecare situatie: Schimbrile rezultate n volumul de snge sau fluid din rinichi conduc la activarea sistemului RAA rspunsuri vasoconstrictive manifestate ca hipertensiune persistent Evaluarea hipertensiunii renale se realizeaza: - prin monitorizarea creterii nivelelor de: - aldosteron i Na+ seric - renina plasmatica Retenia crescuta de Na+ cresterea nivelului de K+ n urin (datorit ratei crescute de excreie) scaderea nivelului K+ seric

9) Cancerul renal Incidenta maxima dupa 60 ani Raportul de incidenta barbati/femei 2:1 Etiologie: - necunoscuta - un potential factor de risc: fumatul Manifestari clinice Tumori depistate predominant accidental prin investigatii imagistice Sunt caracterizate prin: - anemie La ~60% dintre pacienti: - hematurie macro- sau micro- scopica - durere in flancuri - prezenta unei mase tumorale abdominale La ~ 20-30% dintre pacienti: - dureri osoase sau tuse (semne de metastazare) La 10% dintre pacienti: - hipercalcemie

66