Domanda

discrizione alle attivit estive dei SUMMER CLUB

Dove:

Circolo ARCI La Pista - Piazza XXV Aprile, Putignano (Pisa) Circolo ARCI Primavera - Via Tosco Romagnola 1579, San Prospero (Cascina) Et del/della bambino/a

3-6 anni (per i bambini e le bambine che hanno frequentato la Scuola dellInfanzia nella.s. 2012/13) 6-11 anni (per i bambini e le bambine che hanno frequentato la Scuola Primaria nella.s. 2012/13) Periodo/i scelto/i: Settimana 10 giugno - 14 giugno (1a sett.) Settimana 17 giugno - 21 giugno (2a sett.) Settimana 24 giugno -28 giugno (3a sett.) Settimana 1 luglio - 5 luglio (4a sett.)

Settimana 8 luglio - 12 luglio (5a sett.) Settimana 15 luglio - 19 luglio (6a sett.) Settimana 22 luglio - 26 luglio (7a sett.) chiedo lattivazione dal: .al..............

Dati del genitore/tutore: Nome Residente nel Comune di Tel casa Tel cell. Altro adulto responsabile (indicare grado parentela) Dati del bambino o della bambina: Nome Data di nascita Residente nel Comune di Scuola di provenienza Cod. fiscale

Cognome Indirizzo Tel lavoro E-mail Tel cell.

Cognome Luogo di nascita Indirizzo Classe frequentata nella.s. 2012/13

ARCI Comitato di Pisa, Via Fermi 7 - 56126 Pisa - Tel 050 23278 - Fax 050 386 9500 - Mail: info@arcintetwork.net

Quota di partecipazione da versare: Numero settimane

Quota settimanale

= Totale

In caso discrizione per pi periodi,

occorrer versare rate di almeno 2 settimane. Riduzione fratelli/sorelle: 20% (48 euro/sett.).

Informazioni sanitarie e alimentari da dichiarare: nessuna informazione sanitaria da dichiarare allergie e intolleranze (specificare) : .. patologie cardiocircolatorie patologie dellapparato scheletrico e muscolare (fratture, contusioni, ecc.) patologie neuropsichiche patologie respiratorie attivit da NON svolgere assolutamente o ulteriori esigenze che si ritiene opportuno evidenziare: .. .. Autorizzazioni per luscita: autorizzo il minore ad uscire da solo al termine della giornata NON autorizzo il minore ad uscire da solo al termine della giornata Nel caso NON venga rilasciata lautorizzazione ad uscire in autonomia al termine della giornata: mi impegno a prelevare personalmente il minore delego le seguenti persone maggiorenni a prelevare il minore (munite di documento didentit): 1) . Grado di parentela..(cell. ..) 1) .... Grado di parentela..(cell. ..)

Autorizzazione per le gite: autorizzo il minore a partecipare alle uscite/gite programmate nellambito delle attivit; NON autorizzo il minore a partecipare alle uscite/gite programmate nellambito delle attivit (consapevole che NON sono previste attivit alternative e rimborsi parziali).

Privacy: ai sensi della normativa sulla privacy (D.L. 196/03), autorizzo lassociazione ARCI Comitato di Pisa all'utilizzo dei dati personali e alla diffusione, ad esclusivo uso documentativo ed editoriale, di foto, audio e video prodotti nell'ambito delle attivit. I predetti diritti sono concessi gratuitamente.

autorizzo

NON autorizzo

Data .

Firma

ARCI Comitato di Pisa, Via Fermi 7 - 56126 Pisa - Tel 050 23278 - Fax 050 386 9500 - Mail: info@arcintetwork.net