Familia Enterobacteriaceae

Importana medical cea mai vast unitate taxonomic (28 genuri, cu 125 specii); include

- specii cu habitat natural de predilecie n intestinul -

omului sau animalelor, patogeni oportuniti care determin n special infecii extradigestive; specii patogene primare care cauzeaz infecii locale sau sistemice cu poart de intrare digestiv; specii saprofite ale mediului extern, care pot coloniza pasager mucoasa tractusului digestiv sau alte suprafee de nveli, mai rar implicate n infecii.

Caractere generale
Caractere morfo-tinctoriale bacili gram-negativi cu extremiti rotunjite, uneori cu aspect polimorf; Y.pestis are un aspect cocobacilar, cu coloraie bipolar; specii Klebsiella pot prezenta o capsul vizibil n frotiul Gram. Mobilitate

majoritatea speciilor sunt mobile datorit unor

multipli flageli cu dispoziie peritriche (specii
Shigella i Klebsiella sunt imobile).

Caractere de cultivare

aerobi-facultativ anaerobi; nepretenioi nutritiv; izolarea poate fi realizat pe medii selective i difereniale cu sruri biliare, lactoz i indicator de pH, fiind difereniate colonii - lactozo-pozitive (E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp etc); - lactozo-negative (S.enterica, Shigella spp, Proteus spp, Providencia spp etc). dezvolt n culturi primare colonii de tip S care prin repicaje pot deveni de tip R (fenomen de rough-izare);

Caractere de cultivare

aspecte particulare ale culturii - specii Klebsiella formez colonii mucoase, confluente; - P. mirabilis i P. vulgaris cultiv n vluri concentrice pe medii neselective; - unele specii Enterobacter sau Serratia pot dezvolta colonii pigmentate galben sau rou; - coloniile de Yersinia spp sunt minuscule dup 18 ore de incubare la 370C.
descompunerea glucozei pe cale fermentativ i testul oxidazei negativ permit diferenierea de bacili gramnegativi din alte uniti taxonomice ; identificarea la nivel de specie se realizeaz iniial pe medii multitest MIU, TSI (teste de triaj) i apoi pe o baterie extins de teste biochimice.

Caractere biochimice

Rezistena n mediul extern

sunt distrui la fierbere n cel mult 5 min; sunt sensibili la antiseptice i dezinfectante uzuale; n mediul extern supravieuiesc un interval de timp variabil, n raport de gen sau specie. Ag O din complexul LPS imprim specificitate de grup la tulpinile aparinnd aceleiai specii; Ag H cu specificitate de tip, prezent numai la tulpinile mobile, difereniaz tulpinile aparinnd aceluiai serogrup; Ag K (E.coli, Klebsiella) sau Ag Vi (Salmonella Typhi, S. Paratyphi C, Citrobacter), cu specificitate de tip, de natur polizaharidic; Ag F de natur proteic, prezent la nivelul fimbriilor.

Structura antigenic

Genuri de interes medical: Escherichia-Shigella Salmonella Yersinia Enterobacter Serratia Proteus Morganella Providencia Citrobacter Edwarsiella

 16.05

Escherichia coli

Genul cuprinde 5 specii. E. coli este singura specie a genului de interes medical major; asemntoare genetic cu specii Shigella; genul EscherichiaShigella constituent al florei comensale intestinale; poate determina infecii oportuniste intra-abdominale (colecistite, abcese hepatice, peritonite) sau extradigestive (infecii ale plgilor, pneumonii, endometrite dup avort septic), care pot evolua cu oc endotoxinic; unele tulpini posed factori particulari de patogenitate codificai de gene plasmidice sau de bacteriofagi, responsabile de 3 sindroame clinice: - boal diareic acut; - infecii ale tractusului urinar; - infecii bacteriemice, urmate de meningite neo-natale.

Patotipuri diareigene
E.coli enterotoxigen (ECET) E.coli enterohemoragic (ECEH) E.coli enteroinvaziv (ECEI) E.coli enteropatogen (ECEP) E.coli enteroagreagtiv (ECEAg) E.coli aderent difuz (ECAD)

Patotipuri diareigene
(i)E.coli enterotoxigen (ECET)

factori de patogenitate (codificai plasmidic): - enterotoxina termolabil (TL) de tip A-B, asemntoare

structural i funcional cu toxina holeric, activeaz adenilatciclaza cu cretera secreiei de ap i electrolii; - enterotoxina termostabil (TS) activeaz guanilatciclaza, cu efect asemntor ; - adezine fimbriale (CFA I Colonization Factor Antigen, CFA II, CFA IV); Incubatie: 1-2 zile; determin o diaree apoas, cu caracter autolimitat, n special la sugari din ri subdezvoltate economic; reprezint unul din agenii etiologici ai bolii diareice a voiajorilor.

(ii) E.coli enterohemoragic (ECEH)

factori de patogenitate - verotoxina 1 (asemntoare structural i funcional cu toxina Shiga) i verotoxina 2, citotoxine codificate de gene fagice, cu tropism particular pentru endoteliul vascular; - adezine, reprezentate de proteine din membrana extern (intimina); tulpinile corespund anumitor serotipuri, cel mai cunoscut fiind O157 H7, prezent n flora intestinal la animale; Incubatie: 3-4 zile; determin boal diareic hemoragic, cu dureri abdominale, febr, la vrstele extreme putnd s survin o complicaie sever: sindromul hemolitic uremic (aprox. la 10% din cazuri).

Mediu cromogen pentru O157 H7

(iii) E.coli enteroinvaziv (ECEI)

factori de patogenitate - proteine Ipa (Invasion Plasmid Antigens) codificate plasmidic, responsabile de penetrarea, multiplicarea intracitoplasmatic, liza celulei i extinderea la enterocitele din vecintate; - adezine non-fimbriale; determin o reacie intens inflamatorie cu leziuni ulcerative la nivelul mucoasei colonului; clinic evolueaz cu manifestri digestive acute de tip ECET (scaune apoase) sau de tip dizenteriform (la un numr redus de cazuri): febr, tenesme, scaune cu mucus i snge.

(iv) E.coli enteropatogen (ECEP)

factori de patogenitate - adezine fimbriale i proteine din membrana extern (intimina) ce determin aplatizarea microvililor de la nivelul intestinului subire i modificri de infrastructur celular, cu rspuns inflamator local; primul fenotip diareigen descris, aparinnd anumitor serotipuri; cauzeaz diaree apoas la copilul sub vrsta de 2 ani, uneori cu evoluie prelungit; evolueaza cu febr, vrsturi i sindrom inflamator (celule inflamatorii n scaun); poate fi la originea unor episoade epidemice nosocomiale.

(v) E.coli enteroagreagtiv (ECEAg)

factori de patogenitate - adezine fimbriale (AAF I i II); - citotoxine care determin necroza microvililor i rspuns inflamator n submucoas; cauzeaz diaree apoas cu caracter persistent la sugari i imunodeprimai (SIDA). factori de patogenitate - adezine fimbriale care determin alungirea microvililor ce includ aceste bacterii; incriminat n manifestri de diaree apoas la copii de vrst mai mare (1-5 ani).

(vi) E.coli aderent difuz (ECAD)

diagnostic de laborator tehnicile de identificare n probele de scaun a patotipurilor diareigene de E.coli nu sunt accesibile laboratorului clinic (culturi de celule, metode imunologice sau moleculare, teste de patogenitate pe animale) identificarea serotipului, cel mai frecvent prinr eacii de aglutinare, n circumstane epidemiologice/clinice particulare (ex 170 de variante antigenice pentru Ag O, 55 pentru H i 100 pentru Ag K, de unde i diversitatea acestora (8000 serotipuri descrise).

principii de tratament esenial este reechilibrarea hidro-electrolitic a bolnavului; tratamentul cu antibiotice de regul nu este necesar. profilaxie msuri nespecifice comune pentru infeciile cu transmitere digestiv; n studiu, vaccinuri pentru profilaxia infeciilor cu ECET i ECEH.

Patotipul uropatogen

factori de patogenitate fimbrii de tip P (manozo-rezistente) i tip 1 (manozo-sensibile); fimbriile tip P, numite aa deoarece ader specific de antigenul de grup sanguin P) adezine din membrana extern; capsula polizaharidic (anumite serotiopuri capsulare K1, 2, 3,

5, 12 i 13); - siderofori; - hemolizine;

colonizeaz intestinul, regiunea periuretral i uretra distal; determin >90% din infeciile urinare necomplicate, mai frecvente la sexul feminin; infeciile urinare nalte pot evolua bacteriemic;

Patotipul uropatogen

diagnostic bacteriologic piurie (10 leucocite/mmc); examen bacterioscopic: >1 bgn pe cmp microscopic cu imersie, corespudne cu 105 UFC/ml;

UFC/ml urin; tratament cu antibiotice n raport cu rezultatul antibiogramei (peniciline, cefalosporine, cotrimoxazol, fluorochinolone, nitrofurantoin).
5

- urocultura cantitativ: 10

Tulpini uropatogene

Absena pililor

Patotipul bacteriemic

Ag capsular K1 constituie factorul major de

patogenitate; este un polimer de acid N-acetil neuraminic,

poate coloniza mucoasa vaginal i contamina la

asemntor cu antigenul capsular de grup B al N. meningitidis, asociat cu unele antigene, ca O7 i O18;

natere nou-nscutul; reprezint unul din agenii etiologici ai meningitelor neo-natale, n cadrul unor infecii bacteriemice cu punct de plecare intestinal, deoarece n-n nu posed antiIgM i nu este recunoscut ca non-self structura antigenic a Ag K1 (prezint determinani comuni cu glicopeptide cerebrale).

E. coli fimbriae
Type 1
mannose

galactose glycolipids glycoproteins

Genul Shigella

include 4 specii prezente numai la om (difereniate pe baza Ag O): S.dysenteriae (13 serotipuri), S.flexneri (6), S.boydii (18), S.sonnei (1); factori de patogenitate proteine Ipa (Invasion Plasmid Antigen) asemntoare celor descrise la ECEI; S.dysenteriae serotip 1 (bacil Shiga) posed gene cromozomale care codific o citotoxin identic Ag i ca efecte biologice cu VT1 a ECEH O157H7; determin leziuni ulcerative la nivelul mucoasei colonului; reprezint agenii etiologici ai dizenteriei bacteriene: scaune frecvente iniial apoase, apoi cu mucus i striuri de snge, febr, colici abdominale, tenesme;

Genul Shigella

diagnostic de laborator - prezena leucocitelor n frotiul din materii fecale; izolare de colonii lactozo-negative pe medii selective

(Hektoen, MacConkey); - identificare la nivel de specie pe baza de:

criterii biochimice; structur Ag.

principii de tratament: reechilibrare hidroelectrolitic; antibioterapie n formele severe de boal (forme medii: fluorochinolone, cotrimixazol, azitromicin, conform antibiogramei, sau ceftrixon, n formele severe). Profilaxie: tulpine vie atenuat (S flexneri, tip 2a)

Salmonella
Tifoidice Nontifoidice S. enterica S. bongori

S. enterica 6 subspecii
S enterica subsp. enterica S enterica subsp. salamae S enterica subsp. arizonae S enterica subsp. diarizonae S enterica subsp. houtenae S enterica subsp. indica

Genul Salmonella

S. enterica subspecia enterica determin marea majoritate a infeciilor la om; include numeroase serotipuri pe baza Ag O i H cu denumire binominal, notate cu majuscul fr caractere italice; un numr restrns de serotipuri posed n plus Ag Vi (Salmonella Typhi, Paratyphi C, Dublin); factori de patogenitate bacterii facultativ intracelulare capabile s inhibe fuzionarea fago-lizozomal; posed invazine care mediaz aderarea i penetrarea celulelor epiteliului intestinal; Ag Vi de nveli la S.Typhi are proprieti antifagocitare; enterotoxine-like la serotipuri non-tifice (?)

Tipuri de infecii la om (i) febre enterice

determinate de S.Typhi (febra tifoid), mai rar S. Paratyphi

A, B sau C (febre paratifoide); mecanisme patogenetice - ptrundere pe cale digestiv, cu depirea barierei acide gastrice; - bacteriemie primar dup translocarea mucoasei intestinale cu multiplicare n sistemul reticulo-endotelial din ficat, splin, mduv osoas; - a doua bacterimie (corespunde debutului clinic) urmat de eliminarea bacteriilor prin bil i urin; - n cursul celei de a doua prezene n intestin, poate determina leziuni inflamatorii cu necroz i hemoragii la nivelul plcilor Peyer.

Typhoid
septicemia - occurs 10-14 days lasts 7 days

gall bladder shedding, weeks

acute phase, gastroenteritis

gastrointenteritis

(i)febre enterice (continuare)

manifestri clinice:

nespecifice de boal; perioada de stare: febr n platou, stare general influenat, erupie lenticular tegumentar, bradicardie relativ, hepato-splenomegalie, eventual compliaii dup perforaii intestinale; vindecarea clinic poate fi urmat de portaj intestinal. imunitate: mecanismele celulare au importan major n aprarea specific; Ac serici au un rol adiional.

- dup incubaie de aprox.14 zile, apar primele manifestri

Eruptie lenticulara

(i) febre enterice diagnostic de laborator

diagnostic bacteriologic hemoculturi pe medii uzuale, cu randament maxim n prima sptmn de boal; coproculturi pe medii de mbogire (bulion selenit de Na) i selective (Hektoen, MacConkey etc.) din a doua sptmn de boal; uroculturi din sediment pe aceleai medii, din a treia sptmn de boal ; diagnostic serologic evaluarea n dinamic a Ac specifici anti-O i anti-H prin reacia de aglutinare Widal.

(i) febre enterice

principii de tratament etiotrop antibiotice active, cu o bun penetrabilitate intracelular (fluorochinolone, ceftriaxona au nlocuit n ultimele decenii cloramfenicol sau cotrimoxazol); aminopeniciline cu o bun eliminare biliar sunt folosite n sterilizarea purttorilor fecali. profilaxie specific vaccin inactivat administrat pe cale injectabil; vaccin viu atenuat cu administrare oral; polizaharid Vi purificat cu administrare injectabil.

(ii) toxiinfecii alimentare/gastroenterite acute

evolueaz de regul dup consum de alimente contaminate, la nou-nscui i sugari fiind posibil transmiterea fecal-oral; dup depirea barierei acide gastrice invadeaz celulele mucoasei intestinale, declaneaz un rspuns inflamator local cu activarea adenilatciclazei; evoluie clinic cu caracter autolimitat: dup 10-48 ore de incubaie apare febra, colici abdominale, scaune frecvente apoase;

(ii) toxiinfecii alimentare/gastroenterite acute

cu excepia infeciilor la sugari, se recomand numai reechilibrare hidro-electrolitic, antibioterapia fiind contraindicat (nu infleneaz duratat manifestrilor clinice, putnd prelungi portajul fecal); diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea i identificarea unui serotip Salmonella n coprocultur; caracterul epidemic impune o anchet cu evidenierea aceluiai serotip n probe de alimente i la personalul implicat n manipularea i prepararea acesatora.

(iii) bacteriemii cu sepsis sever determinate de salmonele non-tifice

pot evolua la sugari, persoane vrstice, imunodepresai; pot determina localizri secundare la nivelul

meningelui, os, articulaii, plci de aterom; fenomenele digestive pot s lipseasc; antibioterapie de urgen, orientat dup rezultatele antibiogramei.