Professional Documents
Culture Documents
Nama
: ................................ (L/P)
Umur
No. CM : ........ Tanggal masuk : ...........
...........
tahun
Diagnosis keperawatan
Perubahan pertumbuhan dan
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
perkembangan
Berduka antisipasi
YA
Berduka disfungsional
Respon pasca trauma
TIDAK
Sindroma trauma perkosaan
2. Pengobatan sebelumnya?
Perilaku kekkerasan
Risiko perilaku kekerasan: (pada
Berhasil
diri, orang lain, lingkungan,
verbal)
Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Trauma
Aniaya fisik
Usia
...........
Pelaku
...........
Korban
...........
Aniaya seksual
...........
...........
...........
Penolakan
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Tindakan kriminal
...........
...........
...........
Jelaskan : .......................................................................................
..................................
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
Diagnosis keperawatan
YA
TIDAK
Jika ada :
Saksi
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
.........
..
Hubungan keluarga
: ................................................................................................
Gejala
: .................................................................................................
Riwayat pengobatan : ....................................
Berduka antisipatif
Berduka disfungsional
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD ..........mmHg
S
2. Ukur
........... oC
: BB .......................... Kg
HR : .........kali / menit
RR : ......... kali / menit
TB : ......... cm
3. Keluhan fisik
......................................................................................................................
..............................
Diagnosis keperawatan
Risiko tinggi perubahan suhu
tubuh
Defisit volume cairan
Risiko tinggi terhadap infeksil
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
..
Diagnosis keperawatan
Koping keluarga tidak efektif:
ketidakmampuan
1. Genogram
Koping keluarg tidak efektif:
Jelaskan : .....................................................kompromi
E. PSIKOSOSIAL
.....................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..
Konsep Diri:
Diagnosis keperawatan
Gangguan citra tubuh
a. Citra
Gangguan identitas pribadi
Tubuh : .................................................................................................
Harga diri rendah kronis
................................................................................................................
Harga diri rendah situasional
...................................................................
b. Identitas
: ........................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................
c. Peran
: ........................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................
d. Ideal Diri
: ........................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................
e. Harga Diri
: ........................................................................................................
................................................................................................................
..................................................................
2. Hubungan sosial
Diagnosis keperawatan
a. Orang yang berarti ................................Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan Interaksi sosial
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok Isolasi sosial
/ masyarakat
..
....................................................................
................................................................................................................
................................................................
................................................................................................................
................................................................
3. Spiritual
Diagnosis keperawatan
Distres spiritual
a. Nilai dan
keyakinan ...............................................................................................
..
................................................................................................................
................................................................................................................
........................................................................................................
b. Kegiatan
ibadah ....................................................................................................
................................................................................................................
......................................................................
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana /prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Diagnosis keperawatan
Tidak rapi
..
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ........................................................................................................
.........................................................................................................................
...............................................................................
2. Pembicaraan
Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi
Cepat
Apatis
verbal
Keras
Lambat
Gagap
Membisu
Inkoherensi
Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ........................................................................................................
................................................
3.Aktivitas motorik
Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Lesu
Tik
Perilaku kekerasan
Tegang
Grimasem
Gelisah
Tremor
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan : ......................................................................................................
...............................................
4.Alam perasaan
Sedih
Ketakutan
Putus asa
Khawatir
Gembira berlebihan
5.Afek
Diagnosis keperawatan
Risiko cidera
Ansietas
Ketakutan
Keputusasaan
Ketidakberdayaan
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
..
Diagnosis keperawatan
Datar
Risiko cidera
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
..
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Diagnosis keperawatan
Kerusakan komunikasi verbal
Kerusakan interaksi sosial
Isolasi sosial
Risiko bunuh diri
Risiko tinggi membahayakan diri
Perilaku kekerasan
Risiko perilaku kekerasan : (pada diri,
orang lain, lingkungan, verbal)
..
Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Curiga
6.Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Diagnosis keperawatan
Gangguan persepsi sensori:
Halusianasi
(pendengaran/penglihatan/pengecap
/penghidu/peraba)
..
7.Isi pikir
Obesi
Phobia
Hipokondria
Agama
Somatik
Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magis
Nihilistik
Sisip pikir
Waham :
Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Kerusakan komunikasi
verbal
Kebesaran
Siar pikir
Curiga
Kontrol pikir
Jelaskan : .....................................................
...............
8.Proses pikir
Circumstansial
Flight of idea
Tangensial
Blocking
Kehilangan
Pengulangan pembicaraan / perseverasi
asosiasi
Jelaskan : ................................................
9.Tingkat Kesadaran
Diagnosis
keperawatan
Bingung
Disorientasi waktu
Sedasi
Disorientasi orang
Stupor
Disorientasi tempat
Risiko cidera
10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Jelaskan : ........................................................................................................
................................................
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Diagnosis keperawatan
Perubahan proses pikir
Jelaskan : .....................................................................................................
...................................................
13. Daya Tilik Diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen
terapeutik individu inefektif
Ketidakpatuhan
Gangguan proses pikir
Diagnosis keperawatan
Perubahan pemeliharaan
kesehatan
Perilaku mencari bantuan
kesehatan tentang ..
Sindroma deficit
perawatan diri
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Transportasi
Tempat tinggal
Uang
Jelaskan : ....................................................................................................
....................................................................................................................
............................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
Diagnosis keperawatan
a. Perawatan diri
Mandi
Perilaku mencari bantuan kesehatan
Kebersihan
tentang ..
Makan
BAK / BAB
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi,
Ganti pakaian
Jelaskan : ................................................................................................
............................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makanDiagnosis
anda?
keperawatan
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : .......... kali
Frekuensi kedapan sehari : ....... kali
Nafsu makan :
Meningkat
Menurun
Berlebihan
Sedikit sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahannutrisi potensial lebih
dari kebutuhan tubuh
Sindroma defisit perawatan diri:
(Mandi, makan, berhias
berpakaian, toileting - eliminasi)
BB terendah : ..........Kg
BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan : ................................................................................................
...
................................................................................................................
...
................................................................................................................
...
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ?
YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK
Diagnosis keperawatan
Gangguan pola tidur
Kehilangan tidur
Jelaskan : ...............................................................................................
...........................
................................................................................... ...........................
.............................
3. Penggunaan Obat
Bantuan minimal
Bantuan total
Diagnosis keperawatan
Penatalaksanaan regimen terapeutik individu inefektif
Penatalaksanaan Regimen terapeutik keluarga inefektif
Ketidakpatuhan
Konflik pengambilan keputusan
4. Pemeliharaan Kesehatan
Ya
Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Diagnosis keperawatan
Perilaku mencari bantuan tentang
.
5. Aktivitas Di Dalam Rumah
Ya
Mempersiapkan
makanan
Menjaga kerapian
rumah
Mencuci pakaian
Tidak
Diagnosis keperawatan
Sindroma defisit perawatan diri: (Mandi, makan,
berhias berpakaian, toileting - eliminasi)
Tidak
Diagnosis keperawatan
Perilaku mencari bantuan tentang
.
Jelaskan: ............................................................................................................
........................
....................................................................................................................
..............................
H. MEKANISME KOPING
Adaptif:
Bicara dengan orang lain
Maladaptif:
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan
masalah
Teknik relokasi
Aktivitas konstruktif
Olah raga
Lainnya: ..................................
.......
Reaksi lambat/berlebih
Berkerja berlebihan
Menghindar
Menciderai diri
Lainnya: .............................
Diagnosis
keperawatan
Koping individu
I.
Ketidakberdayaan
J.
ASPEK MEDIS
Diagnosis
medis : ..............................................................................................................
................
Terapi
medis
: ........................................................................................................
.....................
...........................................................................................................................
................................
...........................................................................................................................
................................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ......................................................................................................................
..............................
2. ......................................................................................................................
..............................
3. ......................................................................................................................
..............................
2012
perawat