ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN POST NEFROSTOMI

Noorasani Manda Mufarika 0810720002

KONSEP NEFROSTOMI

PENGERTIAN

Nefrostomi adalah suatu tindakan membuat fistula yang menghubungkan bagian dalam ginjal dengan luar tubuh yg bertujuan untuk mengalirkan aliran urin atau drainase dari ginjal yang mengalami obstruksi

INDIKASI

Oliguria/anuria Obstruksi Pielonefrosis

KONTRAINDIKASI

Penyakit progresif Memiliki masalah / komorbiditas yg potensial membahayakan jiwa

Tdk ada terapi yg efektif Pasien tdk mau diobati

Tdp nyeri yg tdk dpt diobati/diatasi pd saat nefrostomi

Tdp tanda-tanda overload, spt oedem paru dan sesak napas Tdp asidosis metabolik yg berat

Tdp hiperkalemia
Keadaan-keadaan lain yg menyebabkan pasien tdk bisa diposisikan tengkurap

KOMPLIKASI

Perdarahan Ekstravasasi urin

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Identitas Pasien Nama : Tn. A Umur : 60 th JK : Laki-laki Agama : Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Status pernikahan : sudah menikah Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Jl. Suka Makmur 49 Malang No. Register : 0231564 Tgl. MRS : 2 Juni 2010 Tgl. Pengkajian : 14 Juni 2010 Dx. Medis :

CONT

Penanggung jawab
Nama : Ny. A Umur : 55 th JK : Perempuan Hub. dgn pasien : istri Pekerjaan : Alamat : Jl. Suka Makmur 49 Malang

Keluhan utama Apa yang bapak rasakan saat ini????

CONT

RPS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Apa yg bapak rasakan saat ini? Gejala apa yg bapak rasakan? Apa yg menyebabkan gejala yg bapak alami? (mis. Nyeri) Bagaimana rasa sakitnya Di bagian mana gejala/rasa sakit dirasakan? Apakah rasa sakitnya menyebar? Bagaimana intensitas rasa sakitnya? Sejak kapan mulai terasa sakit (mis. Nyeri)? Seberapa lama rasa sakit yg bapak alami?

RPD
Penyakit apa saja yg pernah bapak alami? 2. Apakah bapak pernah MRS sebelumnya? Jika ya, berapa lama dan dengan keluhan apa? 3. Apakah bapak pernah dioperasi sebelumnya? Operasi apa? .: Tn. A pernah MRS dan menjalani operasi 5 tahun yg lalu pd ginjal kiri
1.

CONT

Riwayat Penyakit Keluarga

1.

Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita penyakit seperti bapak? Apakah pada keluarga bapak, ada yg menderita penyakit keturunan seperti hipertensi? Apadah ada anggota keluarga bapak yg meninggal? Apa penyebab meninggalnya?

2.

3.

Riwayat Psikososial
1.

Bagaimana persepsi bapak thd penyakit yg bapak derita sekarang? Bagaimana hubungan bapak dengan keluarga? Seberapa dekat? Apa yg biasa bapak lakukan di saat ada waktu luang? Apa kegemaran/hobi bapak?

2.

3. 4.

CONT

Pola Kebiasaan Sehari-hari

Pola Nutrisi
1.

Berapa kali dlm sehari bapak makan? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan sesudah MRS? Jenis makanan apa yg biasa bapak konsumsi? Apakah sama antara sebelum dan saat sakit? Apakah bapak mempunyai alergi thd makanan tertentu? Bagaimanakah nafsu makan bapak sebelum sakit dan saat sakit? Apakah ada perbedaan? Apakah bapak mengalami penurunan sensai rasa spt mual muntah? Apakah bapak mengalami kesulitan menelam atupun mengunyah?

2.

3.

4.

5.

6.

CONT

Pola Eliminasi
1. 2.

3.
4. 5.

Berapa kali dlm sehari bapak BAB dan BAK? Apakah ada perubahan antara sebelum dan saat sakit? Bagaimanakah konsistensi dan warna dari feses bapak? Bagaimanakah warna dan bau air kencing bapak? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit? Apakah bapak mengalami nyeri saat berkemih? Apakah bapak ada gangguan berkemih?

Pola Aktivitas, Latihan, dan bermain

Olahraga apa yg biasa bapak lakukan? Berapa kali dlm seminggu bapak melakukannya? 2. Kegiatan apa yg biasa bapak lakukan di waktu luang? 3. Kaji kemampuan klien dlm perawatan diri saat sakit yg meliputi kemampuan klien untuk mandi, berpakaian, eliminasi, makan&minum, mobilisasi
1.

CONT

Pola Istirahat&tidur
1.

Berapa waktu tidur bapak salam sehari? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit? Apakah bapak mengalami masalah tidur? Apakah ada perbedaan antara sebelum dan saat sakit? Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah tidur bapak? Hal-hal apa saja yg dpt mempermudah bangun bapak?

2.

3. 4.

Pola Kebersihan Diri

1.

Berapa kali dlm sehari bapak mandi, sikat gigi, dan ganti pakaian? Apakah ada perbedaan saat dan sebelum sakit? Berapa kali dlm seminggu bapak keramas dan memotong kuku? Apakah ada perbedaan sebelum dan saat sakit?

2.

CONT

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Composmentis TTV TD : RR : BB : N : suhu : TB :

Head to toe

Kepala&rambut inspeksi bentuk penyebaran rambut, bau dan warna rambut

kepala,

Mata

Inspeksi konjungtiva, sklera, dan pupil Lihat apakah ada anemis dan alat bantu melihat

CONT

Hidung

Inspeksi tulang hidung dan septum nasi, serta lubang hidung Perhatikan apakah pasien bernapas cuping hidungdan menggunakan alat bantu napas

Telinga

Inspeksi bentuk telinga, lubang telinga, dan adanya alat bantu dengar Tes ketajaman pendengaran klien

Mulut, gigi, lidah, tonsil, dan pharing inspeksi keadaan bibir, gigi, gusi, lidah, pharing, dan tonsil Leher dan tenggorokan

Inspeksi posisi trakea, tyroid, kel. Limfe, dan vena jugularis Raba denyut nadi karotis

CONT

Dada&thoraks Pemeriksaan paru-paru

Inspeksi bentuk bernapas

thoraks,

pernapasan,

tanda2

kesulitan

Palpasi adanya vokal fremitus Perkusi Auskultasi suara napas

Pemeriksaan jantung

Inspeksi ictus cordis Palpasi adanya pulsasi dan ictus cordis Perkusi batas jantung Auskultasi bunyi jantung dan adanya murmur

Pemeriksaan payudara dan ketiak kaji ukuran dan bentuk payudara, warna payudara dan aerola, kelainan payudara dan putting, aksila

CONT

Abdomen

Inspeksi bentuk abdomen, adanya benjolan/massa, keadaan umbilicus

Auskultasi bising usus

Palpasi nyeri tekan, benjolan/massa Perkusi suara abdomen

Ekstremitas/muskuloskeletal kaji kekuatan kelainan ekstremitas, dan pergerakan sendi

Genitalia dan anus

otot,

Genitalia inspeksi rambut pubis dan tulang uretra, kaji apakah ada kelainan Anus dan perineum inspeksi lubang anus dan perineum, kaji apakah ada kelainan pd anus

CONT

Integumen

Inspeksi kulit dan tanda-tanda sianosis Kaji turgor kulit dan akral

Kaji kelainan pada kulit

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI Nefrostomi Nyeri MASALAH

Insisi jar. Kulit

Kerusakan jar. Kulit Nyeri Insisi jar. Kulit Kerusakan jar. Kulit Pertahanan primer tdk adekuat infeksi Resiko tinggi infeksi

CONT
DATA ETIOLOGI Nefrostomi Stoma Gangguan citra diri Faktor resiko Batu/urolitiasis Pembedahan Resiko tinggi infeksi MASALAH Gangguan citra diri

Sembuh
Berulang Krg pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri b.d insisi operatif Resti infeksi b.d pertahanan primer tdk adekuat

Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan struktur tubuh

Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan pengobatan b.d kurang informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : nyeri b.d insisi operatif Tujuan : dlm waktu 1x24 jam terjadi pengurangan rasa nyeri Kriteria hasil :
1.

Klien dpt menyatakan nyeri hilang

2.

Klien menunjukkan kemampuan untuk membantu dlm tindakan kenyamanan umum dan mampu untuk tidur/istirahat dgn tepat

INTERVENSI Mandiri Kaji nyeri, perhatikan karakteristik, intensitas nyeri Auskultasi bising usus

RASIONAL

lokasi, Membantu evaluasi derajat ketidaknyamanan& memberikan data dasar Mengembalikan usus kembalinya fungsi

Perhatikan aliran dan karakteristik urin Penurunan aliran retensi urin Urin keruh adanya mukus atau indikasi proses infeksi Dorong pasien menyatakan masalah, Penurunan ansietas atau takut mendengar dgn aktif & berikan meningkatkan relaksasi kenyamanan dukungan dgn menerima Berikan tindakan kenyamanan Menurunkan tegangan otot, Ex : pijatan punggung, penguatan meningkatkan ralaksasi & dpt posisi meningkatkan kemampuan koping Dorong penggunaan teknik relaksasi Membantu pasien utk istirahat lebih efektif & memfokuskan kembali perhatian

INTERVENSI

RASIONAL

Bantu dlm latihan rentang gerak & Menurunkan inflamasi peritoneal dorong ambulasi dgn mudah Selidiki dan laporkan kekakuan otot Menunjukkan inflamasi peritoneal abdomen, melindungi daerah yg sakit& nyeri lepas Kolaborasi Berikan obat sesuai indikasi, mis. Menghilangkan analgesik istirahat Berikan rendam diindikasikan duduk nyeri,meningkatkan

bila Menghilangkan ketidaknyamanan lokal, menurunkan edema, dan meningkatkan pemnyembuhan luka perinea Mencegah distensi abdomen

Pertahankan patensi selang NG

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 2 : Resti infeksi b.d pertahanan perimer yg tdk adekuat

Tujuan : dlm waktu 3x24 jam tidak terjadi infeksi pd klien

Kriteria hasil :
1.
2.

Klien tdk demam

Klien menunjukkan teknik dan perubahan pola hidup

3.

Klien menyatakan pemahaman penyebab individual

Klen bebas dr drainase purulen

4.

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri
Kosongkan kantong drainase bila Menurunkan resiko refluks urin & menjai penuh 1/3nya saat cairan IV mempertahankan integritas alat & drainase kantong kontinue dilepaskan Catat karakteristik urin Urin keruh & bau menunjukkan infeksi yg

Ukur pH urin dgn kertas Nitrazin, Urin scr normal asam beritahu dokter bila lebih dari 6,4 menghambat pertumbuhan ISK

Laporkan penghentian aliran urin Drainase konstan biasanya tiba-tiba berlangsung 10 hari. Penghentian tiba-tiba pembentukan plag & abses Perhatikan kemerahan di sekitar Kemerahan jamur, kebocoran stoma urin, alergi Inseksi garis insisi di sekitar stoma, Memberikan pengetahuan dasar observasi & catat drainase luka, tanda inflamasi, insisi, indikator sistemik sepsis

INTERVENSI

RASIONAL

Ganti balutan sesuai Drainase basah indikasi bila memakai memberikan media utk pertumbuhan bakterian
Kaji area lipatan kulit di lipatan paha, perineum, bawah lengan, dan payudara Monitor TTV Lipatan kulit yg lembab merupakan area yg meningkatkan resiko infeksi Peninggian suhu ISK

Auskultasi bunyi napas

Akumulasi sekret pd sistem pernapasan pencetus utk atelektasis & infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 3 : Gangguan citra diri b.d adanya stoma, perubahan bentuk tubuh

Tujuan : dlm waktu 3x24 jam terjadi penurunan gangguan citra diri klien
Kriteria hasil :
1.

Klien menunjukkan mulai menerima dgn memandang/menyentuh stoma

Klen berpartisipasi dlm perawtan diri

2.

3.

Klen menyatakan penerimaan diri dlm situasi, bekerja sama dlm perubahan konsep diri tanpa pandangan negatif harga diri

INTERVENSI Mandiri

RASIONAL

Kaji ulang alasan bedah & harapan Pasien menerimanya dgn lebih akan datang mudah bahwa bedah dilakukan utk penyakit kronis Yakinkan apakah konseling Memberikan informasi ttg tingkat dilakukan & perlu pada diversi pengetahuan pasien/org terdekat ttg urinaria situasi individu & proses penerimaan Jawab semua pertanyaan masalah Membuat catatan & menunjukkan nefrostomi & fungsinya minat/masalah pemberi perawatan Dorong pasien/org terdekat menyatakan perasaan utk Memberikan kesempatan menerima isu/salah konsep utk

Perhatikan perilaku menarik diri, Menunjukkan respons kedukaan thd peningkatan ketergantungan, kehilangan bagian/fungsi tubuh manipulasi atau tdk terlibat pd asuhan
Berikan kesempatan utk pasien/org Membantu pasien dlm penerimaan terdekat utk memandang atau menyentuh stoma

INTERVENSI

RASIONAL

Berikan kesempatan pd Kemandirian dlm pasien utk menerima perawatan memperbaiki nefrostomi melalui harga diri partisipasi dlm perawatan diri Pertahankan pendekatan Membantu pasien/org positif, selama aktivitas terdekat menerima perawatan perubahan tubuh & menerima akan diri sendiri Rencanakan/jadwalkan Meningkatkan rasa kontrol aktivitas asuhan dgn & memberikanpesan pasien bahwa pasien dpt mengatasinya Atur untuk kunjungan bila Memberikan sistem

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa 4 : Kurang pengetahuan ttg kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi Tujuan : dlm waktu 2x24 jampengetahuan klien meningkat Kriteria hasil :
1.

Klien menyatakan ttg kondisi/proses penyakit, pengobatan, dan prognosis Klien dpt melakukan dgn benar prosedur yg perlu Klien melakuakn perubahan pola hidup yg perlu

2.

3.

INTERVENSI Mandiri

RASIONAL

Evaluasi emosi pasien & kemampuan Mempengaruhi kemampuan pasien fisik utk melakukan tugas & keinginan Kaji ulang anatomi, fisiologi implikasi intervensi pembedahan & Memberikan dasar pengetahuan

Maukkan sumber-sumber tertulis atau Memberikan referensi pasca pulang gambar utk mendukung upaya pasien utk mandiri pd perawatan diri
Instruksikan pasien/org terdekat ttg Meningkatkan manajemen positif & perawatan stoma menurunkan risiko perawatan nefrostomi Yakinkan bahwa stoma & alat tdk Meningkatkan percaya diri klien berbau & tdk bocor Catat pencukuran rutin rambut sekitar Rambut dpt tertarik saat kantong stoma pd tepi perekat kantong diganti menyebabkan iritasi folikel rambut Instruksikan pasien utk program Memperbaiki tonus otot pelvik & latihan progresif, latihan kegel sfingter

INTERVENSI Dorong nutrisi optimal

RASIONAL Meningkatkan penyembuhan luka, meningkatkan penggunaan energi utk membantu perbaikan jaringan Berguna dlm pengasaman urin utk menurunkan risiko infeksi & pembentukan kristal/batu

Diskusikan penggunaan diet asam

Diskusikan pentingnya tahankan BB normal

memper- Penurunan BB dpt mempengaruhi ukuran/alat stoma

Tekankan pentingnya meningkat-kan Mempertahankan haluaran urin & pemasukan cairan sedikitnya 2-3 meningkatkan keasaman urin utk L/hari menurunkan risiko infeksi & pembentukan batu Dorong latihan aktivitas regular/program Imobilisasi/tdk aktif meningkatkan stasis urin & perpindahan kalsium dr tulang

Tekankan pentingnya perjanjian utk Pengawasan penyembuhan, proses evaluasi penyakit, memberikan kesempatan utk diskusi masalah pemakaian alat, kesehatan umum & adaptasi thd kondisi