BAB 1 PENDAHULUAN

Perdarahan uterus abnormal merupakan masalah kesehatan yang sering terjadi di masyarakat terutama pada usia reproduksi. Satu dari 20 wanita datang berkonsultasi ke dokter karena permasalahan perdarahan uterus abnormal. Tiga puluh persen wanita akan mengalami perdarahan haid yang banyak pada suatu saat pada masa reproduksinya. Ternyata perdarahan uterus abnormal bila tidak ditangani dengan baik akan mempengaruhi kualitas hidup penderitanya secara bermakna. Masalah yang timbul adalah saat ini penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal tidak optimal dan berbeda-beda oleh karena penentuan penyebab yang membingungkan dan tidak standar. Keadaan ini tentu berpengaruh pada hasil penanganan dan menyebabkan kesulitan dalam membandingkan data hasil penanganan tersebut.1,2 Mioma uteri adalah tumor jinak pada daerah rahim atau lebih tepatnya otot rahim dan jaringan ikat di sekitarnya. Mioma belum pernah ditemukan sebelum terjadinya menarkhe, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih tumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20%-30% dari seluruh wanita. Di Indonesia mioma ditemukan 2,39% - 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.3 Mioma uteri ini menimbulkan masalah besar dalam kesehatan dan terapi yang efektif belum didapatkan, karena sedikit sekali informasi mengenai etiologi mioma uteri itu sendiri. Walaupun jarang menyebabkan mortalitas, namun

morbiditas yang ditimbulkan oleh mioma uteri ini cukup tinggi karena mioma uteri dapat menyebabkan nyeri perut dan perdarahan abnormal, serta diperkirakan dapat menyebabkan kesuburan rendah.3 Mioma submukosum adalah mioma yang berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks dan dipanggil myoma geburt.3 Sekiar 15% wanita hamil mengalami abortus pada awal trimester pertama kehamilannya, dan diperkirakan 20-30% wanita hamil yang mengalami perdarahan atau kontraksi pada 20 minggu pertama usia kehamilan, separuhnya akan mengalami abortus spontan.3 Pada laporan kasus ini akan diuraikan sebuah kasus dengan keluhan utama perdarahan pervaginam yang dicurigai myoma geburt dengan hasil PA hasil konsepsi lama pada perempuan usia 38 tahun yang ditemukan di Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Perdarahan Uterus Abnormal 1. Definisi Perdarahan uterus abnormal akut, didefinisikan sebagai perdarahan haid yang banyak sehingga perlu dilakukan penanganan yang cepat untuk mencegah kehilangan darah. Perdarahan uterus abnormal akut dapat terjadi pada kondisi perdarahan uterus abnormal kronik atau tanpa riwayat sebelumnya.1,4 Perdarahan uterus abnormal kronis, merupakan terminologi untuk perdarahan uterus abnormal baik untuk volume, regular dan waktunya yang telah terjadi lebih dari tiga bulan. Kondisi ini biasanya tidak memerlukan penanganan yang cepat dibandingkan perdarahan uterus abnormal akut.1-3 Perdarahan tengah/intermenstrual, merupakan perdarahan haid yang terjadi antara 2 siklus haid yang teratur. Perdarahan dapat terjadi kapan saja atau dapat juga terjadi di waktu yang sama setiap siklus. Istilah ini ditujukan untuk menggantikan terminologi metroragia.1,4

2. Penatalaksanaan Perdarahan uterus abnormal Penatalaksaan uterus abnormal terdiri dari 2 bagian:2,4 a) Investigasi Terdapat 3 hal yang harus dinilai dari awal yaitu harus disingkirkan adanya kehamilan, harus dipastikan bahwa perdarahan keluar dari saluran serviks uteri dan akibat dari perdarahan tersebut menyebabkan anemia dimana perlu pemeriksaan laboratorium hemoglobin dan darah lengkap. Setelah perdarahan uterus abnormal dipastikan, selanjutnya dilakukan investigasi secara sistematis berdasarkan sistem klasifikasi PALMCOEIN, yakni pemeriksaan status ovulasi, penapisan penyakit sistemik yang berhubungan dengan hemostasis, evaluasi endometrium, evaluasi struktur kavum uteri dan pemeriksaan miometrium.2,4 Investigasi terhadap penyebab perdarahan uterus abnormal dilakukan secara sistematis sebagai berikut:4 a. Anamnesis histori yang terstruktur Anamnesis histori tersebut dilakukan bertujuann untuk mengetahui fungsi ovulasi, kondisi kesehatan yang mungkin berpengaruh, obat-obat yang digunakan dan pola hidup yang mungkin berkontribusi pada terjadinya perdarahan uterus abnormal. Anamnesis histori terstruktur mempunyai nilai sensitivitas 90% untuk deteksi kelainan penyebab perdarahan uterus abnormal yang berasal dari penyakit gangguan hemostasis.

Skrining awal untuk pasien dengan perdarahan menstrual yang hebat yang dicurigai menderita kelainan hemostasis:4 Adanya perdarahan hebat sejak menarke Terdapat 1 dari: o Perdarahan pospartum o Perdarahan berkaitan tindakan bedah o Perdarahan berkaitan dengan dental work 2 atau lebih gejala berikut: o Terdapat memar 1-2 kali sebulan o Epistaksis 1-2 kali sebulan o Ada riwayat keluarga menderita kelainan perdarahan b. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik bertujuan untuk evaluasi uterus untuk

mendapatkan 2 kemungkinan, yaitu 1).curiga hiperplasia atau neoplasia dan 2). Kecurigaan anomali struktur. Yang endometrium, pertama bila ditentukan dengan maka menggunakan dilanjutkan biopsi dengan

hasilnya

positif

penatalaksanaan berdasar penyebab malignancy. Tidak semua kasus perdarahan uterus abnormal harus dilakukan sampling biopsi, namun harus dipilih berdasarkan kondisi klinis yang menunjang misalnya usia di atas 45 tahun, faktor genetik atau riwayat keluarga penderita kanker kolorektal dan endometrium dan ketebalan endometrium berdasarkan pemeriksaan USG transvagina.

Pemeriksaan anomali struktur dimaksudkan untuk mencari adanya polip dan leiomioma uteri. Untuk kecurigaan struktur diperlukan pemeriksaan USG transvagina, dan bila hasilnya positif mendukung adanya anomali struktur maka sebaiknya dilanjutkan dengan pemeriksaan saline infus sonografi atau histeroskopi. Bila diperlukan dapat dilakukan pmeriksaan MRI untuk melengkapi data penyebab perdarahan uterus abnormal.1 b) Terapi Dari berbagai bentuk pola gangguan perdarahan yang ada saat ini dikelompokkan menjadi 3 gangguan perdarahan yaitu:4 1. perdarahan uterus abnormal akut 2. perdarahan uterus abnormal kronis 3. perdarahan tengah/intermenstrual Selanjutnya di bawah ini akan dibahas mengenai terapi pada kondisi tersebut di atas, yaitu:4 1. terapi perdarahan uterus abnormal akut Pada keadaan ini harus segera ditentukan hemodinamika penderita apakah stabil atau tidak stabil. Bila kondisi tidak stabil harus segera masuk rumah sakit atau rawat inap untuk dilakukan stabilisasi dengan memasang infus, pemberian oksigen dan dilakukan transfusi bila Hb kurang dari 8 gr%. Bila kondisi hemodinamika yang tidak stabil telah teratasi atau sejak awal penderita dalam kondisi stabil dilakukan pemberian obat untuk menghentikan perdarahan, yaitu tablet estrogen equin konjuggasi dengan

dosis 2,5 mg per oral setiap 6 jam atau diberikan injeksi setiap 4-6 jam. Karena dapat memberikan keluhan mual sebaiknya ditambahkan Prometazin 25 mg oral. Saat ini di Indonesia sediaan injeksi estrogen ekuin konjugasi sulit didapatkan, jadi pemilihan obat oral untuk terapi keadaan di atas lebih memungkinkan. Perdarahan akut diharapkan dapat berhenti dalam 24 jam, namun bila perdarahan tetap tidak berhenti segera dilakukan tindakan dilatasi dan kuret. Setelah perdarahan akut teratasi selanjutnya diberikan pil kontrasepsi kombinasi (PKK) dengan dosis tapering-off yaitu 4x1 tablet selama 4 hari dilanjutkan dengan penurunan dosis 3x1 tablet selama 3 hari, dilanjutkan lagi 2x1 tablet selama 2 hari, keudian dosis 1x1 tablet selama 3 minggu dan bebas obat 1 minggu. Bila terdapat kontraindikasi penggunaan estrogen, tablet progestin dapat diberikan selama 14 hari dan diselingi dangan 14 hari tanpa obat. Penggunaan progestin dengan cara ini dilakukan selama 3 bulan. Untuk mencari penyebab terjadinya perdarahan uterus abnormal selanjutnya dilakukan tatalaksana seperti cara investigasi yang telah dibahas di atas.

b. terapi perdarahan uterus abnormal kronis Terapi pada perdarahan uterus abnormal kronis dilakukan setelah diketahui penyebabnya berdasarkan hasil investigasi yang sudah dijelaskan sebelumnya. Pengobatan yang diberikan dapat berupa pembedahan atau

non pembedahan, bisa hormonal atau non hormonal. Investigasi penyebab dilakukan sesuai klasifikasi PALM COEIN.

Terapi berdasarkan PALM-COEIN:1,4 A. Polyp (Polip) Terdapat sedikit kontroversi berkaitan dengan dimasukkannya polip endometrial dan polip endoservikal. Proliferasi epitelnya terdiri dari komponen vaskular, glandular, fibromuskular, dan jaringan ikat yang bervariasi dan sering asimptomatik, tetapi secara umum disepakati bahwa setidaknya mereka memiliki kontribusi terjadinya PUA. Lesi ini biasanya jinak, akan tetapi ada beberapa yang atipik bahkan ganas. Diagnosis polip ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasound dan atau dikombinasikan dengan histeroskopi dengan atau tanpa pemeriksaan histopatologi. Meskipun tidak ada perbedaan terhadap jumlah maupun ukuran dari polip, tetapi penting untuk membedakan atau mengeksklusi polypoid-appearing endometrium yang merupakan variasi normal. Setelah diagnosis polip ditegakkan berdasarkan investigasi sebelumnya, penanganan polip endometrium dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu: Reseksi secara histeroskopi (Rekomendasi C) Dilatasi dan kuretase Kuret hisap Semuanya dikonfirmasi denga pemeriksaan histopatologi.

B. Adenomyosis (Adenomiosis) Investigasi diagnosis adenomiosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG atau MRI. Selanjutnya perlu ditanyakan apakah pasien masih menginginkan kehamilan, bila masih menginginkan kehamilan dapat diberikan analog GnRH + add back therapy atau LNG IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C). Adenomiomektomi dengan teknik Osada merupakan alternatif pada pasien yang ingin hamil (terutama pada adenomiosis > 6 cm). Bila pasien tidak ingin hamil, reseksi atau ablasi endometrium dapat dilakukan (Rekomendasi C). Histerektomi dilakukan pada kasus dengan gagal pengobatan. C. Leiomyoma (Leiomioma uteri) Investigasi untuk diagnosis leiomioma uteri ditegakkan berdasarkan pemeriksaan USG. Klasifikasi untuk leiomioma dibagi lagi menjadi 2, yaitu submukosa (LSM) dan subserosa (Lo). Bila ditemukan mioma uteri submukosa dan pasien masih menginginkan kehamilan dapat diterapi dengan reseksi menggunakan histeroskopi (Rekomendasi B). Bila ditemukan mioma uteri intra mural atau sebserosum dapat dilakukan penanganan sesuai perdarahan uterus abnormal (Rekomendasi C). Pembedahan dilakukan bila respon pengobatan tidak cocok. D. Malignancy/hyperplasia (Hiperplasia/Keganasan) Klasifikasi ini tidak dimaksudkan untuk menggantikan kategori yang telah disusun oleh WHO maupun FIGO tentang hiperplasia endometrium dan neoplasia. Investigasi untuk diagnosis hiperplasia endometrium atipik ditegakkan

berdasarkan penilaian histopatologi. Konsekuensinya adalah jika selama skrining ditemukan penyebab PUA karena hiperplasia endometrium maupun proses keganasan maka akan dimasukkan ke dalam kategori PUA-M kemudian disubklasifikasikan sesuai sistem WHO atau FIGO. D&K dilakukan bila pasien masih menginginkan kehamilan, dilanjutkan pemberian progestin, analog GnRH atau LNG-IUS selama 6 bulan (Rekomendasi C). Bila pasien tidak menginginkan kehamilan tindakan histerektomi merupakan pilihan (Rekomendasi C) E. Coagulopathy (Koagulopati) Perlu dilakukan penanganan secara multidisiplin. Beberapa terapi yang bisa digunakan, antara lain asam traneksamat, progestin, kombinasi pil estrogenprogestin dan LNG-IUS. Terapi spesifik seperti desmopressin dapat digunakan pada penyakit von Willebrand (Rekomendasi C). F. Ovulatory dysfunction (Disfungsi Ovulasi) Sering bermanifestasi sebagai perdarahan dengan waktu yang tidak dapat diprediksi dan jumlah darah yang bervariasi. Investigasi dengan pemeriksaan hormon tiroid dan prolaktin perlu dilakukan pada kasus oligomenorea. Bila menginginkan kehamilan dapat mengikuti prosedur tata laksana infertilitas. Bila pasien tidak menginginkan kehamilan dapat diberikan terapi hormonal dengan PKK selama 3 bulan (Rekomendasi A). Bila dijumpai kontra indikasi pemberian PKK dapat diberikan preparat progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari. Hal ini diulang sampai 3 bulan siklus. Bila pengobatan medikamentosa gagal, perlu dipikirkan tindakan

10

pembedahan berupa ablasi endometrium, reseksi mioma dengan histeroskopi atau histerektomi. G. Endometrial Perdarahan uterus abnormal yang terjadi pada wanita dengan siklus haid yang teratur. Pemeriksaan fungsi tiroid dilakukan bila didapatkan gejal dan tanda hipotiroid atau hipertiroid pada anamnesis dan pemeriksaan fisik (Rekomendasi C). Pemeriksaan USG transvaginal atau SIS terutama dapat dilakukan untuk menilai kavum uteri (Rekomendasi A). Terapi yang dapat diberikan adalah PKK selama 3 siklus, tapi bila ada kontraindikasi dapat diberikan Progestin selama 14 hari dan stop tanpa obat selama 14 hari berikutnya. Bila pasien tidak menginginkan kontrasepsi dapat diberi obat Asam traneksamat 3x1 gr dan asam mefenamat 3x500 mg merupakan pilihan hari pertama dalam tatalaksana menoragia (Rekomendasi A). Bila medikamentosa gagal dalam evaluasi 3 bulan, sebaiknya dilakukan penilaian kavum uteri dengan USG transvagina atau SIS. Ternyata bila didapatkan polip atau mioma submukosa, pertimbangkan untuk segera melakukan tindakan bedah yaitu reseksi dengan histeroskopi. Bila didapatkan ketebalan endometrium >10 mm lakukan pengambilan sampel endometrium untuk menyingkirkan hiperplasia. H. Iatrogenik Perdarahan yang terjadi ini dapat disebabkan oleh karena penggunaan obat atau kontrasepsi, misalnya PKK, kontrasepsi progestin dan AKDR. Yang pertama harus dilakukan adalah melakukan konseling tentang efek samping kontrasepsi

11

yang

mungkin

terjadi.

Pada

akseptor

PKK

harus

diyakinkan

bahwa

penggunaannya sudah teratur. Pertimbangkan untuk menaikkan dosis estrogen dan bila perdarahan menetap dilakukan USG transvagina untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi. Pada penggunaan kontrasepsi progestrin setelah dilakukan konseling dapat dilakukan PKK. Bila tetap tak teratasi pertimbangkan mengganti dengan kontrasepsi lain. Pada penggunaan KDR bila terjadi perdarahan yang disertai rasa nyeri sebaiknya berikan doksisiklin 2x100 mg sehari selama 10 hari karena perdarahan pada pengguna AKDR dapat disebabkan oleh endometritis. Jika tidak ada perbaikan, pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. Bila tidak ada nyeri dapat diberikan PKK 1 siklus dan bila menetap pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. Bila tidak ada nyeri dapat diberikan PKK 1 siklus dan bila menetap pertimbangkan untuk mengangkat AKDR. I. Not yet Classified (Belum Diklasifikasikan) Beberapa penyebab yang tidak termasuk ke dalam 8 kategori sebelumnya bisa menyebabkan PUA pada individu yang berbakat seperti kronik endometritis, malformasi arteiovenosus, hipertorfi miometrium, dan lain-lain. Pada penelitian selanjutnya mungkin saja akan ditemukan kategori baru untuk menggantikan kategori yang telah ada ini.

12

B. Anatomi Uterus Uterus merupakan organ muskular berbentuk buah peer (pear-shaped organ) yang sedikit gepeng ke arah muka belakang, ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, lebar di atas 5,25 cmt, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, demikian pula, korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri.3 Secara anatomik uterus terdiri atas 1) fundus uteri, adalah bagian uterus proksimal, disitu kedua tuba Falloppii masuk ke uterus; 2) korpus uteri, bagian uterus yang terbesar, bulat dan terletak di tengah, pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahin); 3) serviks uteri, terdiri atas : 1) pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio, dan 2) pars supravaginalis servisis uteri adalah bagian serviks yang berada di atas vagina.3 Secara histologis uterus terdiri dari (dari dalam ke luar): 1) endometrium di korpus dan endoserviks di serviks uterus; 2) otot-otot polos; dan 3) lapisan serosa, yakni peritoneum viserale.3 Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah yang berlekuk-lekuk. Endometrium melapisi seluruh kavum uteri dan mempunyai arti penting dalam siklus haid pada wanita dalam masa reproduksi. Dalam masa haid endometrium untuk sebagian besar dilepaskan, untuk kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi dan

13

selanjutnya dalam masa sekretorik (kelenjar-kelenjar telah berkeluk-keluk dan terisi dengan getah).3 Lapisan otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkuler, dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik, berbentuk anyaman; lapisan ini paling penting dalam persalinan karena setelah plesenta lahir, berkonstraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang berada di tempat itu dan yang terbuka.3 Lapisan serosa/adventisia, yakni peritoneum viserale, merupakan jaringan ikat yang menyelubungi uterus.3

14

Gambar 1. Anatomi uterus C. Mioma Uteri Definisi Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul, dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak jika otot rahimnya yang dominan.3,5

15

Epidemiologi Mioma uteri lebih sering didapati pada wanita kelompok usia reproduksi sebesar 20 50%.3 Jarang sekali ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak (kurang lebih 25%) pada usia 35-45 tahun dan setelah manopause mioma jadi lisut, hanya 10% yang masih dapat tumbuh lanjut, dan lebih sering

ditemukan pada wanita nulipara atau yang kurang subur.6 Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke. Di pihak lain kombinasi itu dapat menyebabkan komplikasi obstetrik yang besar artinya (tergantung dari besar dan lokasinya).3 Random sampling dari wanita berusia 35 - 49 tahun yang menjalani pemeriksaan rutin, hasil rekam medis dan pemeriksaan sonografi didapatkan pada usia 35 tahun insidensi terjadinya mioma uteri adalah sebanyak 60% untuk wanita Afrika-Amerika; insidensi ini meningkat sehingga 80% pada usia 50 tahun. Wanita caucasia mempunyai insidensi setinggi 40% pada usia 35 tahun dan meningkat sehingga 70% pada usia 50 tahun.5,6

Patologi Anatomi Sebagian besar sarang mioma berasal dari korpus uterus dan hanya 1-3% yang berasal dari serviks uterus. Menurut letaknya, mioma dapat dibagi menjadi:3,5 1. Mioma submukosum Mioma jenis ini berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Moima submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myom geburt). Mioma 16

bertangkai dapat menonjol melalui kanalis servikalis dan pada keadaan ini mudah terjadi torsi atau infeksi. Mioma ini memperluas permukaan ruangan rahim. Dari sudut klinis mioma submukosum, walaupum berukuran kecil selalu memberikan keluhan pendarahan melalui vagina dan sulit dihentikan. 2. Mioma intramural Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Mioma ini disebut juga mioma intraepitelial. Mioma ini berada diantara lapisan otot rahim. Mioma ini dalam otot rahim dapat membesar dan padat (jaringan ikat dominan) dan lunak (jaringan otot rahim dominan). 3. Mioma subserosum Mioma ini tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus dan diliputi oleh serosa. Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja,dapat pula sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum, atau mesenterium di sekitarnya menyebabkan sistem peredaran darah duambil alih dari tangkai omentum, yang berakibat tangkai semakin mengecil dan terputus sehingga mioma akan terlepas dari uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga

peritoneum. Mioma jenis ini dikenal sebagai jenis parasitik atau wandering/parasitic fibroid.

17

Gambar 2. Mioma uteri

Etiologi dan Patogenesis Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter dan faktor hormon pertumbuhan dan Human Placental Lactogen. Para ilmuwan telah

mengidentifikasi kromosom yang membawa 145 gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan dan kadang mengecil setelah menopause.3,5

18

Bagi Meyer dan De Snoo, mereka mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen pada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron.Puukka dan kawankawan pula menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati daripada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.3,7 Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mioma, disamping faktor predisposisi genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron, dan human growth hormon. Dengan adanya stimulasi estrogen, menyebabkan terjadinya proliferasi di uterus, sehingga menyebabkan perkembangan yang berlebihan dari garis endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma.8 Pengaruh-pengaruh hormon dalam pertumbuhan dan perkembangan mioma: 8 a. Estrogen Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen

19

dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan. b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma. c. Hormon Pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen.

Faktor Risiko6 1. Usia Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-45 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%.3

20

2. Riwayat Keluarga Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.5 3. Indeks Massa Tubuh (IMT) Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak. Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh. Satu studi prospektif dijalankan dan dijumpai kemungkinan risiko menderita mioma uteri adalah setinggi 21% untuk setiap kenaikan 10 kg berat badan dan dengan peningkatan indeks massa tubuh. Temuan yang sama juga turut dilaporkan untuk wanita dengan 30% kelebihan lemak tubuh. Ini terjadi kerana obesitas menyebabkan pemingkatan konversi androgen adrenal kepada estrone dan menurunkan hormon sex-binding globulin. Hasilnya

menyebabkan peningkatan estrogen secara biologic yang bisa menerangkan mengapa terjadi peningkatan prevalensi mioma uteri dan pertumbuhannya.5 4. Kehamilan dan paritas Mioma uteri lebih banyak terjadi pada wanita dengan nulipara ( kurang subur) dibandingkan dengan wanita yang mempunyai riwayat frekuensi melahirkan satu atau dua kali.3 Kehamilan dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri antara lain: 1) tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh

21

estrogen yang kadarnya meningkat; 2) dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma; dan 3) meskipun jarang mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.3 Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan diferensiasi. Proses remodeling ini mempunyai kemungkinan bertanggungjawab dalam penurunan ukuran mioma uteri. Teori yang lain pula mengatakan pembuluh darah di uterus kembali kepada keadaan atau ukuran asal pada postpartum dan ini menyebabkan mioma uteri kekurangan suplai darah dan kurangnya nutrisi untuk terus membesar.

Gambaran Histopatologi Mioma Uteri 1. Gambaran makroskopik Pada gambaran makroskopik menunjukan suatu tumor berbatas tegas, tetapi tidak bersimpai, padat, berwarna putih kelabu dengan ditandai oleh penampang melintang yang berbentuk pusaran (whorled cut surface).13 2. Gambaran mikroskopik Pada gambaran mikroskopik sel-sel tumor mirip dengan sel-sel normal dan berbentuk bundle dengan arah yang berbeda. Sel sel ini seragam dalam bentuk dan ukuran dengan mitosis yang jarang.13

22

Perubahan Sekunder Perubahan-perubahan sekunder pada mioma uteri adalah sebagai berikut :3 1. Atropi Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil. 2. Degenerasi hialin Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita yang berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau sebagian kecil mioma uteri seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya. 3. Degenerasi kistik Degenerasi kistik dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan. 4. Degenerasi membatu Degenerasi membatu atau calcareous degeneration, terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen. 5. Degenerasi merah Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi.

23

Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar disertai nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai. 6. Degenerasi lemak Degenerasi lemak jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Gejala Klinis Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan pelvis rutin. Penderita kadang kala tidak mempunyai keluhan apaapa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu tumor dalam uterusnya. Gejala hanya ditemukan pada 35-50% penderita. Gejala yang ditimbulkan tergantung dari letak mioma, besarnya, perubahan sekunder, dan komplikasi.3,9 Gejala klinik atau keluhan yang ditimbulkan mioma uteri adalah:3,9,12 1. Perdarahan abnormal, bisa berupa menoragia, hipermenore dan dapat juga terjadi metroragia. Keluhan ini merupakan keluhan yang tersering dari mioma. Teori yang menjelaskan perdarahan yang disebabkan mioma uteri menyatakan terjadi perubahan struktur vena pada endometrium dan miometrium yang menyebabkan terjadinya venule ectasia. Beberapa faktor penyebab pendarahan antara lain yaitu diakibatkan oleh bertambah luasnya permukaan

24

endometrium, miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembulih darah yang melaluinya dengan baik, pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium, dan atrofi endometrium di atas mioma submukosum. 2. Penderita mengeluhkan merasakan adanya massa atau benjolan di perut bagian bawah. 3. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas pada mioma uteri tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Dapat juga rasa nyeri disebabkan karena torsi mioma uteri yang bertangkai. Pada mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan pada urat syaraf yaitu pleksus uterovaginalis, menjalar ke pinggang dan tungkai bawah. 4. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul. 5. Abortus, mioma uteri jenis submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.

25

6. Infertilitas, infertilitas terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba. 7. Terasa berat di abdomen bagian bawah. 8. Bagian bawah perut dekat rahim terasa kenyal Diagnosis Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan dari :3 1. Anamnesis Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, faktor risiko serta kemungkinan komplikasi yang terjadi. Biasanya teraba massa menonjol keluar dari jalan lahir yang dirasakan bertambah panjang serta adanya riwayat pervaginam terutama pada wanita usia 40-an.9 Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain : a. b. Timbul benjolan diperut bagian bawah dalam waktu relatif lama. Kadang-kadang disertai gangguan haid, gangguan buang air kecil dan buang gangguan buang air besar. c. 2. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir mioma bertangkai, atau pecah.

Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan bimanual didapatkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak kesamping, seringkali teraba terbenjol-benjol. Mioma submukosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadang-kala dapat

26

teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.3,8 1. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis mioma uteri, sebagai berikut : a. Ultra Sonografi (USG), untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan endometrium dan keadaan adneksa dalam rongga pelvis. USG sangat membantu jika kita tidak dapat mempalpasi dengan baik adneksa. Mioma juga dapat dideteksi dengan Computerized Tomografi Scanning (CT scan) ataupun Magnetic Resonance Image (MRI), tetapi kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus sebaik USG. Ultrasonografi transvaginal terutama bermanfaat pada uterus yang kecil. Mioma uteri yang besar paling bagus didiagnosis dengan kombinasi transabdominal dan transvaginal sonografi. Gambaran sonografi mioma kebiasaanya adalah simetrikal, berbatas tegas, hypoechoic dan degenerasi kistik menunjukkan anechoic. b. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai mioma submukosa disertai dengan infertilitas. c. d. Laparoskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis. Laboratorium, hitung darah lengkap, urine lengkap, gula darah, tes fungsi hati, ureum dan kreatinin darah. e. Tes kehamilan. Pemeriksaan tes kehamilan perlu memperhatikan beberapa gejala yang dapat muncul sebagai tanda komplikasi yang

27

mungkin terjadi seperti, terjadi pendarahan sampai terjadi anemia, terdapat torsi, terjadi infeksi (setelah torsi, nekrosis dan infeksi dapat terjadi), dan terjadi pengaruh timbal balik mioma dan kehamilan. Diagnosis Banding Diagnosis banding yang perlu dipikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan, mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korpus uteri, atau suatu sarkoma uteri.7,14

Penatalaksanaan Penanganan mioma uteri tergantung pada usia, paritas, lokasi dan ukuran tumor, dan terbagi atas:3 1. Penanganan konservatif Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apa pun, terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulakan gangguan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6 bulan. Penderita dengan mioma kecil dan tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus diawasi perkembangan tumornya. Jika mioma lebih besar dari kehamilan 10-12 munggu, tumor yang berkembang cepat, terjadi torsi pada tangkai, perlu diambil tindakan operasi. 2. Terapi medisinal (hormonal)

28

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil yang baik memperbaiki gejala klinis mioma uteri. Tujuan pemberian GnRH agonis adalah mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium. Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan tindakan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal yang lainnya seperti kontrasepsi oral dan preparat progesteron akan mengurangi gejala pendarahan tetapi tidak mengurangi ukuran mioma uteri (Hadibroto, 2005). Akan tetapi pemberian obat ini bisa meningkatkan LDL dan menurunkan kadar HDL sehingga pemberian dibatasi hanya 6 bulan. Keuntungan dari pengobatan GnRH agonis diharapkan dapat meningkatkan kesuburan bagi penderita mioma uteri dimana biasanya perempuan miom sering dapat hamil setelah 6 bulan pengobatan. Terapi agonis GnRH memiliki guna sebelum operasi yaitu mengurangi jumlah darah yang terbuang pada saat operasi dan perlunya tranfusi darah.

3. Penanganan operatif Intervensi operasi dilakukan jika terjadi hal-hal berikut :10,13 a) Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada usia kehamilan 12-14 minggu. b) Dapat mempersulit kehamilan berikutnya. c) Penekanan pada organ sekitarnya. d) Hipermenorea pada mioma submukosum.

29

e) Pertumbuhan tumor cepat atau dicurigai adanya keganasan. f) Nyeri hebat akibat torsi dari tangkai mioma uteri. Namun rasa nyeri akibat perubahan degenerasi merah pada kasus mioma uteri dengan kehamilan bukan merupakan indikasi operasi, hanya dilakukan terapi paliatif. Jenis operasi yang dilakukan pada mioma uteri dapat berupa: a) Miomektomi Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma tanpa pengangkatan rahim/uterus, tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum pada mioma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang mioma subserosum dapat dilaksanakan bila tumor bertangkai. Miomektomi dapat dilakukan pada wanita yang masih ingin bereproduksi, Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan endometrium, maka kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea. Menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) kriteria preoperasi adalah sebagai berikut:8 a. Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang. b. Terdapat ukuran leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas. c. Alasan yang jelas dari penyebab kegagalan kehamilan dan keguguran yang berulang tidak ditemukan.

30

b) Histerektomi Histerektomi adalah tindakan operatif yang dilakukan untuk mengangkat rahim, baik sebagian (subtotal) tanpa serviks uteri ataupun seluruhnya (total) dengan serviks uteri. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi dapat dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang memiliki mioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala, menopause, dan pertumbuhan myoma yang sepat.12 Kriteria menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG) untuk histerektomi adalah sebagai berikut :8,13 1. Perdarahan uterus abnormal yang tidak berespon dengan pengobatan konservatif. 2. Perkiraan yang tinggi dari keganasan pelvic. 3. Keguguran kehamilan yang berulang. 4. Pertumbuhan myoma setelah menopause. 5. Nyeri atau gejala penekanan (yang mengganggu kualitas hidup). 6. Gejala traktus urinarius (frekuensi dan/atau obstruksi). c) Radioterapi Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan jika terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif dan apabila tidak ada keganasan pada uterus.6 Tujuan lain dari radioterapi adalah untuk

31

menghentikan pendarahan. Langkah ini dilakukan sebagai penanganan dengan kondisi sebagi berikut :8 a. Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat diopersi (bad risk patient). b. Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu. c. Bukan jenis submukosa. d. Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum. e. Tidak dilakukan pada wanita muda karena akan menyebabkan menopause.

Penatalaksanaan Mioma Uteri Pada Wanita Hamil Pada umumnya tidak dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan. Miomektomi dilakukan apabila pertumbuhan tumor yang cepat, abortus berulang, dan adanya gangguan pada organ sekitar. Apabila mioma

menghalang-halangi lahirnya janin, harus dilakukan seksio sesarea. Dalam masa nifas mioma dibiarkan kecuali timbul gejala akut yang membahayakan dan pengangkatan dilakukan secepat-cepatnya setelah 3 bulan, akan tetapi pada saat itu mioma kadang-kadang mengecil sehingga tidak memerlukan pembedahan.4,15

Komplikasi Mioma Uteri 1. Degenerasi ganas Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan ditemukan hanya 0,320,6% dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang 32

telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 4,10 2. Torsi (putaran tangkai) Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.4,10 3. Nekrosis dan infeksi. Pada mioma uteri submukosum yang menjadi polip, ujung tumor kadang dapat melalui kanalis servikalis dan dilahirkan di vagina. Dalam hal ini ada kemungkinan gangguan sirkulasi dengan akibat nekrosis dan infeksi sekunder. Biasanya penderita mengeluh tentang perdarahan yang bersifat menoragia atau menometroragia dan lekore.3,11

D. Abortus Definisi Abortus adalah keluarnya hasil konsepsi sebelum berat janin mencapai 500 gram atau umur kehamilan kurang dari 20 minggu.10 Angka kejadian abortus sukar ditentukan karena abortus provokatus banyak yang tidak dilaporkan, kecuali bila sudah terjadi komplikasi. Sebagian besar studi melaporkan kejadian abortus spontan 15-20% dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih lanjut angka kejadian abortus sebenarnya mendekati 50%. Sebagian besar kegagalan kehamilan dikarenakan kegagalan gamet (misalnya sperma dan fungsi oosit).

33

Etiologi Hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya abortus adalah sebagai berikut:10 a. Penyebab genetik Paling sedikit kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik. Kelainan kromosom sering pada abortus spontan ialah trisomi, poliploidi, dan kemungkinan kelainan kromosom seks. b. Kelainan kongenital uterus Anomaly duktus muleri Septum uterus bikornis Inkompetensi servik Mioma uteri Sindroma Asherman

c. Autoimun Kejadian abortus spontan diantara pasien SLE sekitar 10% dibandingkan populasi umum. d. Faktor hormonal Pasien diabetes dengan kadar HbA1c tinggi pada trimester pertama, resiko abortus dan malformasi meningkat secara signifikan. Kadar progesterone yang rendah Defek fase luteal

34

e. Faktor hematologic Penelitian Tupalla dan kawan-kawan menunjukkan perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering didapatkan peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia 4-6 minggu. Dan penurunan prostasiklin pada usia kehamilan 8-11 minggu. Perubahan rasio tromboksan-prostasiklin memacu vasospasme dan agregasi trombosit, yang akan menyebabkan mikrotrombi serta nekrosis placenta. f. Faktor lingkungan Diperkirakann 1-10% malformasi janin akibat paparan obat, bahan kimia atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus. Rokok dan karbon monoksida akan menurunkan pasokan oksigen ibu dan janin yang akan mengganggu sirkulasi fetoplacenta sehingga dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya abortus. g. Faktor infeksi Beberapa jenis organisme berdampak pada kejadian abortus adalah: 1. Bakteri Clamidia trokhomatis Ureaplasma urealitikum Micoplasma hominin

2. Virus Sitomegalovirus Rubella HIV

35

Herpes simplek virus

3. Parasit Toksoplasma gondii Plasmodium falciparum

4. Spirokaeta Patologi Pada permulaan, terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi akan terlepas karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya.10 Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena villi chorialis belum menembus desidua terlalu dalam, sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian akan keluar dan sebagian lagi akan tertinggal, karena itu akan banyak terjadi perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu ke atas umumnya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Perdarahan tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan lengkap.10 Treponema palidum

Diagnosis Dasar diagnosis abortus antara lain:14 1. Nyeri suprapubik, kejang uterus dan atau nyeri punggung bagian bawah 2. Perdarahan pervaginam

36

3. Dilatasi servik dan teraba jaringan keluar dari kanalis servikalis 4. Gejala dan tanda kehamilan menghilang 5. Tes kehamilan negatif atau kadar hcg meningkat pesat 6. Pemeriksaan ultrasonografi yang tidak normal (seperti kantong kehamilan yang kosong, disorganisasi fetus, pertumbuhan yang terlambat)

Klasifikasi Abortus 10 a. Abortus imminens (threatened abortion) Adalah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, dimana hasil konsepsinya masih dalam uterus, dan tanpa adanya dilatasi serviks. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, mules atau tidak sama sekali, besar uterus sesuai dengan umur kehamilan, servik belum membuka dan tes kehamilan positif. Penanganan pada abortus imminens sebagai berikut:12 1. Istirahat baring. Tidur berbaring dapat menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsang mekanik. 2. Pemberian obat-obat hormonal dan anti spasmodika diharapkan untuk mencegah keluarnya fetus. 3. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) penting dilakukan untuk

menentukan apakah janin masih hidup.

37

b. Abortus insipiens Adalah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks uteri yang meningkat, tetapi hasil konsepsi masih dalam uterus. Rasa mules menjadi lebih sering dan bertambah kuat serta perdarahan juga bertambah. Pengeluaran hasil konsepsi dapat dilaksanakan dengan kuretase, vacum atau dengan cunam vacum, disusul dengan kerokan. Pada kehamilan lebih dari 20 minggu perdarahan biasanya tidak banyak dan bahaya perforasi pada kerokan lebih besar, maka sebaiknya proses abortus dipercepat dengan pemberian infus oksitosin. c. Abortus inkompletus Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada umur kehamilan kurang 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vaginal : kanalis servikalis terbuka dan teraba jaringan, perdarahan dapat banyak sekali, sehingga dapat terjadi syok serta perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Pemeriksaan USG dilaukan bila kita ragu dengan diagnosis secara klinis. Dalam penanganannya, atasi syok dengan pemberian infus cairan NaCl fisiologik atau cairan ringer dan disusul dengan transfusi. Syok teratasi, lakukan kerokan. Pasca tindakan disuntikkan ergometrin IM untuk mempertahankan kontraksi otot uterus. d. Abortus kompletus

38

Semua hasil konsepsi sudah keluar. Kanalis cervikalis sudah menutup. Pada penderita abortus kompletus tidak memerlukan pengobatan khusus hanya jika penderita menderita anemia diberikan sulfas ferosus atau transfusi. e. Missed abortion Adalah keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam dan tidak dikeluarkan selama 2 bulan atau lebih. Gejala terjadinya missed abortion biasanya didahului oleh adanya tanda abortus imminens namun hilang secara spontan atau setelah pengobatan, dan tanda-tanda kehamilan pun menghilang. Diagnosis pastinya dapat dilakukan USG untuk menilai apakah janin sudah mati atau besarnya sesuai dengan usia kehamilan. Terapi untuk missed abortion diberikan obat untuk menimbulkan his sehingga fetus dan desidua dapat dikeluarkan, jika tidak berhasil lakukan dilatasi dan kuretase. Hendaknya penderita diberikan tonika dan antibiotika. f. Abortus habitualis Adalah keadaan di mana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih berturut turut. Etiologi Abortus habitualis: - Kelainan dari ovum atau spermatozoa. - Kelainan pada ibu : inkompeten servik, disfungsi tiroid. Pemeriksaan : 1. Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus submucosa atau anomali kongenital.

39

2. BMR (Nilai metabolik Gasal) dan kadar yodium darah diukur untuk mengetahui ada tidaknya gangguan glandula thyroidea. g. Abortus infeksious dan abortus septik Abortus infeksious adalah keguguran yang disertai infeksi genital, sedangkan abortus septik adalah abortus infeksious yang berat disertai penyebaran kuman atau toksin ke dalam peredaran darah atau peritonium. Abortus ini sering ditemukan pada abortus inkompletus atau buatan, terutama yang kriminal tanpa memperhatikan syarat-syarat aseptis dan antisepsis.

40

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Agama Alamat Masuk RS RMK B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama Perdarahan dari vagina 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sendiri ke RS karena mengalami perdarahan pervaginam sejak 14 hari yang lalu, bergumpal, merah segar, tidak keluar jaringan disertai nyeri perut bawah, pasien sampai harus ganti pembalut 4-5 kali dalam sehari (pada akhir oktober). Saat itu pasien menstruasi selama 14 hari dengan darah yang lebih banyak dari biasanya sehingga kondisi pasien sangat menurun dan dibawa kerumah sakit. Pertengahan september pasien menstruasi selama 2 hari saja (berupa flek-flek) dibandingkan dengan bulan-bulan sebelumnya (7 hari). Pasien tidak memeriksakan keluhannya ini karena dianggap tidak apa-apa. Pasien : Ny. Y : 38 tahun : Perempuan : Islam : Jl. Pasar pandu, Gg. Rahmat RT. 16 No : 06-11-2011 : 96 30 33

41

tidak ada riwayat trauma, minum obat-obatan, dipijat, perdarahan saat berhubungan, maupun gangguan BAB dan BAK. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pernah mengalami perdarahan seperti ini 1 tahun yang lalu selama 10 hari di luar haid dibawa ke Sp. OG diberi obat kemudian perdarahan berhenti. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis (-), dan asma (-). 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga Pasien ada memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis (-), dan asma (-) 5. Riwayat Obstetri 1. 1996/9 bulan/SPT/bidan/laki-laki/2550 gr/15 th 6. Riwayat Haid Menarche usia 12 tahun, Siklus 28 hari, lama menstruasi 7 hari. Nyeri saat menstruasi tidak ada. 7. Riwayat Pernikahan 1 kali selama 16 tahun

8. Riwayat Kontrasepsi Pasien sudah tidak menggunakan KB selama 1,5 tahun. Sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun.

42

C. STATUS GENERALIS 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda vital : Tampak sakit ringan : Komposmentis : TD = 90/60 mHg RR = 18 x/menit 4. Kepala dan leher N = 108 x/menit T = 36,5 C

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) : Paru : Sn. Vesikuler , Rh (-/-), Wh (-/-) Jantung : S1S2 tunggal, Bising (-).

5. Thoraks

6. Abdomen 7. Ekstremitas

: Supel, nyeri tekan () supra pubis, BU (+) normal : Akral hangat, Edema (-/-), Parese (-/-)

D. STATUS GINEKOLOGI Inspeksi Palpasi : : Perut tampak datar Tidak teraba massa,

Inspekulo : Vulva Vagina Portio : : : Tumor (-), radang (- ) Massa (-) Terbuka, warna merah kecoklatan, terdapat massa 3x3 cm, betangkai. Fluksus Flour VT : Vulva Vagina Portio : : : Massa (-) : : : : massa (-) konsistensi keras, arah posterior, teraba massa ukuran 3x3 cm, permukaan licin, bertangkai. : : (+) (-)

43

Cavum uteri

: :

Ukuran: normal Arah : AF Konsistensi : kenyal

Parametrium kanan Parametrium kiri Cavum douglasi

: : : : :

Massa (-), nyeri (-) adneksa Massa (-), nyeri (-) adneksa Tidak menonjol, nyeri (-) Saat dilakukan VT massa berwarna merah kecoklatan terlepas. Jaringan dilakukan PA.

E. DIAGNOSIS KERJA Mioma geburt F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Tes kehamilan (packed test) Hasil tes kehamilan negative 2. Pemeriksaan laboratorium

Hasil laboratorium tanggal 6 November 2011 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hasil 3,9 g/dl 12 ribu/ul 2,06 juta/ul 12,6 vol% 34 ribu/ul 61,5 fl 18,9 pg 30,9 % Pemeriksaan Glukosa darah puasa SGOT SGPT Ureum Creatinin Hasil PT INR Control Normal PT Hasil 156 mg/dl 25 u/l 23 u/l 38 mg/dl 0.9 mg/dl 12,06 detik 1,05 11,4 detik

44

Hasil APTT Control normal APTT

21,4 detik 26, 1 detik

Hasil laboratorium 7 November 2011 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hasil 9,4 g/dl 9,5 ribu/ul 3,82 juta/ul 29,6 vol% 194 ribu/ul 77,6 fl 24,6 pg 31,7 % Pemeriksaan Glukosa darah puasa SGOT SGPT Ureum Creatinin Hasil -

45

Hasil laboratorium 9 November 2011 (setelah tranfusi 4 kolf WB) Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit MCV MCH MCHC Hasil 10,1 g/dl 6,2 ribu/ul 4,11 juta/ul 32,3 vol% 203 ribu/ul 78,8 fl 24,5 pg 31,2 % Pemeriksaan Glukosa darah puasa SGOT SGPT Ureum Creatinin Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT Control normal APTT Hasil -

3.

Hasil Pemeriksaan PA Hasil pemeriksaan laboratorium Patologi Anatomi atas jaringan yang dikirim, yaitu:

a) Makroskopis Sebuah jaringan 5x4x3 cm coklat kehitaman Kepingan jaringan sebanyak 6 cc, warna coklat kehitaman

b) Mikroskopis Kedua jaringan sediaan terdiri atas jaringan plasenta dengan villi plasenta (Gosh Villi) sel desidua dan nekrosis fibroid. Tidak ada sel otot polos atau sel ganas. c) Kesimpulan

46

Sesuai dengan hasil konsepsi lama. G. FOLLOW UP Tanggal S 06-11-2011 O 09.00 A Tindak Lanjut Nyeri (+), Perdarahan (+) Ku baik,TD 90/60 mmHg , N 108 x/, RR 18 x/, T 36,00C Myoma uteri geburt + anemia Pasang infuse + kateter IVFD RL:D5 = 2:1, 20 tetes/menit Cek lab lengkap Inj. Transamin 3x500 mg iv Protranfusi WB bila HB 8 gr/dl Proekstirpasi dan kuret PA bila HB 8 gr/dl P.O Asam mefenamat 3x500 mg SF 2xC HB: 3,9 g/dl Dilakukan tranfusi WB Besok cek DR Nyeri (<), Perdarahan (<) TD 100/80 mmHg, N 84 x/, RR 20 x/, T 36,20C Myoma geburt IVFD RL:D5 = 2:1, 20 tetes/menit Inj. Transamin 3x500 mg iv Protranfusi s.d HB 8 gr/dl Cek DR post tranfusi Pro dilatase dan kuret PA bila HB 8 gr/dl P.O Asam mefenamat 3x500 mg SF 2xC Monitor keluhan/ tanda vital/ fluksus Post tranfusi WB 4 kolf Pro cek DR 6 jam post tranfusi Hasil lab Hb : 9,4 gr/dl Dilakukan kuretase 47

10.21

07-11-2011 07.00

S O A

11.30

16.20

Hasilm kuretase di PA Kuretase tanggal 7 November 2011 pukul 16.20 wita Oleh dr. intan Narkose: Valium, SA, Ketamin Corpus uteri: AF Sonde: 8 cm Hegar: Hasil curettage jaringan (+) PA

Laporan kuretase -KIE dan informed consent -pasien dibaringkan pada posisi litotomi. Daerah vulva dan sekitarnya dibersihkan dengan larutan antiseptic, sambil dilakukan narkose pada penderita dengan SA + Valium + Ketamin. -Dipasang speculum sims bawah dan minta asisten mempertahankan sims dengan baik. -Mengoleskan antiseptic pada serviks dan vagina, fluksus dibersihkan. Portio dijepit dengan tenakulum pada jam 11. Kemudian dilakukan sondase untuk menentukan ukuran dan arah uterus. -Sonde kuret dimasukkan, sisa darah dan jaringan dibersihkan mulai dari bagian dinding depan sampai belakang. Jaringan, fluksus dikeluarkan. Perdarahan durante kuret 10 cc. Serviks, forniks, dan vagina dibersihkan dari darah dengan antiseptic. Follow up post kuretase (18.20) S) perdarahan (<) nyeri (<) O) TD: 110/60 mmHg N: 76x/` RR: 20 x/` T: 36,8oC A) Post kuret PA a/i mioma geburt P) PO. Asam trananeksamat 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Becom C 1x1 tab Pro tranfusi PRC Hb 10 gr/dl Pro cek DR post tranfusi

S O 08-11-2011 A P

Nyeri (-), Perdarahan (<) TD 110/70 mmHg, N 82 x/, RR 18 x/, T 36.50C Post kuretase a/i Mioma geburt PO. Asam traneksamat tab 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg 48

S 09-11-2011 07.00 O A

Rob 1x1 Monitor keluhan/tanda vital/fluksus Nyeri (-), Perdarahan (-) TD 130/90 mmHg, N 90 x/, RR 22 x/, T 36,50C Hb: 10,1 gr/dl Post kuretase a/i mioma geburt PO. Asam traneksamat 3x500 mg Asam mefenamat 3x500 mg Rob 1x1 BLPL

22-11-2011 Hasil PA selesai dengan kesimpulan sesuai dengan hasil konsepsi lama.

49

BAB IV DISKUSI

Pada kasus ini diperiksa seorang wanita umur 38 tahun dari hasil anamnesis didapatkan perdarahan pervaginam selama 14 hari, nyeri perut bawah. Dilakukan Pemeriksaan Inspekulo didapatkan pada portio terbuka, tampak massa warna merah kecoklatan, ukuran 3x3 cm, bertangkai. Pada VT didapatkan massa 3x3 cm, bertangkai, permukaan licin yang kemudian terlepas dan dikirim untuk pemeriksaan PA. Tes urin untuk mengetahui kehamilan pada pasien dan didapatkan hasil negative. Berdasar beberapa hasil pemeriksaan yang didapatkan maka diduga merupakan mioma geburt (tanpa hasil PA). Dari anamnesa didapatkannya perdarahan yang abnormal pada saat menstruasi dan bertambah lama yang merupakan salah satu gejala dari mioma uteri. Beberapa faktor yang menyebabkan perdarahan ini adalah: Bertambah luasnya permukaan endometrium. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Pengaruh ovarium sehingga terjadi hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma endometrium, dan atrofi endometrium di atas mioma submukosum. Pada pasien ditemukan rasa nyeri yang berarti ada gangguan sirkulasi darah pada mioma, dan terjadi peradangan. Pada pasien ini tidak disertai dengan gangguan penekanan organ sekitar seperti penekanan kandung kemih, uretra,

50

ureter, maupun pada rektum karena jika terjadi akan disertai gejala seperti poliuri, retensio urin, dan obstipasi. Gejala ini muncul tergantung dari besar dan lokasi mioma itu sendiri. Pada Pasien ini berusia 38 tahun dan sudah menikah serta mempunyai anak. Tumor jinak mioma uteri ditemukan sekitar 20-30% pada wanita usia lebih 35-45 tahun. Mioma diperkirakan berhubungan dengan hormon esterogen, dimana mioma muncul setelah menarche, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi setelah menopause. Penanganan pertama pada pasien ini adalah perbaikan keadaan umum karena kehilangan darah yang cukup banyak, mengobati rasa nyeri yang dirasakan, dan mengurangi terjadinya perdarahan. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan kadar Hb yang rendah yaitu 3,9 gr/dL sehingga dilakukan tranfusi untuk perbaikan keadaan umum sebelum dilakukan dilatase dan kuretase. Pemberian asam mefenamat ditujukan untuk mengurangi keluhan nyeri yang dirasakan pasien dan pemberian asam traneksamat ditujukan untuk mengurangi perdarahan yang terjadi. Pada tanggal 7-11-2011 dilakukan kuretase setelah perbaikan keadaan umum dan hasil jaringan kuretase dikirim untuk pemeriksaan PA. Pada tanggal 22-11-2011 hasil jaringan yang dikirim untuk pemeriksaan ke PA menunjukkan bahwa jaringan yang dikirim merupakan hasil konsepsi lama dan tidak tampak sel otot polos. Hal ini tidak sesuai dengan hasil PA suatu mioma.

51

Abortus mempunyai gejala seperti nyeri suprapubik, perdarahan, dilatasi servik, gejala dan tanda kehamilan menghilang, tes kehamilan negative atau positif, dan pemeriksaan ultrasonografi yang tidak normal. Pada pasien ini dari pemeriksaan didapatkan nyeri perut bawah, perdarahan, dilatasi servik pada pemeriksaan inspekulo, tidak didapatkan tanda kehamilan, dan tes kehamilan negatif. Pada saat dilakukan inspekulo tampak portio terbuka dengan massa ditengahnya, sehingga diduga mioma geburt. Pada abortus hal ini juga bisa terjadi yaitu servik berdilatasi dan massa yang tampak ditengahnya merupakan sisa hasil konsepsi atau plasenta. Baberapa gejala dan tanda mioma submukosum (mioma geburt) dan abortus: Gejala dan tanda Perdarahan pervaginam Nyeri suprapubik Dilatasi servik Tes kehamilan USG Mioma geburt (+) (+) (+) (-) Tampak servik massa Abortus inkomplit (+) (+) (+) (+) / (-) pada kantung kehamilan pipih dan iregular serta terlihat adanya jaringan plasenta sebagai echogenik PA Tampak sel-sel otot polos Didapatkan jaringan sisa masa yang

52

konsepsi brupa placenta, vili korealis, dan sel

decidua.

Dengan adanya hasil PA dengan kesimpulan merupakan hasil konsepsi lama, didukung dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang maka pasien ini disimpulkan mengalami abortus inkomplit dan bukan suatu mioma geburt.

53

BAB V PENUTUP

Telah disampaikan laporan kasus wanita umur 38 tahun dengan abortus inkomplit yang didiagnosis awal mioma geburt. Pada anamnesis didapatkan keluhan utama perdarahan pervaginam 14 hari disertai nyeri. Pada pemeriksaan genikologi dilakukan inspekulo didapatkan pada portio terbuka, terdapat massa 3x3 cm dengan tangkai, berwarna merah kecoklatan, fluksus (+), fluor (-). Pada vaginal touche didapatkan portio keras, arah posterior, teraba massa ukuran 3x3 cm terletak di portio. Setelah contoh jaringan dilakukan pemeriksaan PA menunjukkan bahwa jaringan yang dikirim merupakan hasil konsepsi lama dan tidak tampak sel otot polos. Dengan adanya hasil PA dengan kesimpulan merupakan hasil konsepsi lama, didukung dengan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang maka pasien ini disimpulkan mengalami abortus inkomplit dan bukan suatu mioma geburt.

54

DAFTAR PUSTAKA

1. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 313. 2. Munro MG, Critchley HOD, Broder MS, Fraser IS. The FIGO classification system of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertil. Steril. (2011) 1-5. 3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2011. 4. Hendarto H. Implikasi klinis PALM_COEIN terhadap penatalaksanaan perdarahan uterus abnormal. Sagung Seto.Jakarta. 2011. 5. Parker WH. 2007. Etiology, syptomatology and diagnosis of uterin myomas. 87: 725-733. Pradhan P, Acharya 6. Bailliere. 2006. The epidemiology of uterin leiomyomas. 12: 169-176. 7. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo, Jakarta. 8. Thomason, Philip. 2008. Leiomyoma (fibroid).http://emedicine.medscape com/article/405676-overview. uterus

9. Hart MD, McKay D. 2000. Fibroids in Gynecology Ilustrated. London : Churchill Livingstone. 10. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. 2007. Ilmu Kebidanan Edisi Kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, pp: 38-41. 11. Robbins SL & Kumar V. Buku ajar patologi II (Basic pathology part II) Edisi keempat. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 1995. h. 386-387. 12. Lefebre G, Allaire C, Ameja J, et al. The management of uterine leiomyomas. JOGC 2003:128:1-10. 13. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol 2004;104:393-406. 14. Uzelac PS, Garmel SH. Early pregnancy risk. Chapter 14:259-72.

55

15. Karimov Z, Khusankhodjaeva M, Abdikulov B. Myomectomy in pregnant. MHSJ 2011;38-46.

56