BAB II LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Nama Umur No. MR Jenis kelamin Tempat/Tanggal lahir Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. Holilah : 52 tahun : 26 : Perempuan : : Menikah : SMA : Penjahit : Jl. Kol H. Burlian Lrg. SDN 149 RT. 23 No. 74 Kelurahan Sukarame, Kecamatan Sukarame Palembang, Sumatera Selatan Agama Tanggal Pemeriksaan Tempat Pemeriksaan 2.2. Subjektif Riwayat perjalanan penyakit diperoleh dari : a. Autoanamnesis dengan penderita pada Sabtu, 29 April 2013 pukul 12.00 WIB. A. Keluhan Utama Gatal pada seluruh badan sejak 4 hari yang lalu : Islam : 29 April 2013 : Puskesmas Sukarame

B. Riwayat Perjalanan Penyakit

33

34

Sejak 4 tahun yang lalu, penderita mengeluh muncul bercak kemerahan pada punggung bagian belakang. Penderita mengaku pinggiran bercak tersebut terdapat sisik-sisik putih. Bercak kemerahan tersebut gatal, untuk mengurangi gatal terkadang penderita menggaruknya dengan menggunakan sisir. Bercak tersebut teraba kasar dan semakin lama semakin menebal. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul oleh penderita. Penderita mengaku keluhan tersebut akan muncul dan bertambah banyak ketika penderita sedang banyak pikiran dan kelelahan. Penderita berobat ke puskesmas dan diberi obat pil serta salep, tetapi penderita lupa apa namanya. Keluhan bercak dan gatal berkurang. Sejak 1 minggu yang lalu, penderita mengaku keluhan bercak dan gatal muncul kembali. Penderita mengaku bercak kembali muncul di punggung belakang dan menyebar ke perut, lengan, dan pantat. Penderita berobat ke puskesmas dan diberi obat pil serta salep, tetapi keluhan tidak berkurang. Sejak 4 hari yang lalu penderita mengaku keluhan bercak dan gatral semakin menjadi. Keluhan gatal dirasakan sepanjang hari. Penderita mengaku akhir-akhir ini sedang banyak pesanan jahit. Penderita memutuskan untuk berobat kembali ke Puskesmas Sukarame. C. Riwayat Penyakit Dahulu 1. Riwayat gangguan medis a.Riwayat astma disangkal b. Riwayat alergi ada, alergi terhadap makan-makanan laut. c.Riwayat hipertensi disangkal d. Riwayat diabetes melitus disangkal e.Riwayat penyakit jantung disangkal f. Riwayat penyakit ginjal disangkal g. Riwayat penyakit hati disangkal h. Riwayat penyakit paru disangkal D. Riwayat Penyakit Keluarga

35

1. Riwayat astma ada, pada ayah penderita. 2. Riwayat alergi disangkal. 3. Riwayat hipertensi disangkal 4. Riwayat diabetes melitus disangkal 5. Riwayat penyakit jantung disangkal 6. Riwayat penyakit ginjal disangkal 7. Riwayat penyakit hati disangkal 8. Riwayat penyakit paru disangkal E. Riawayat Pengobatan Penderita F. Riwayat Keluarga

Riwayat keluarga dengan gejala yang sama diakui pada kakek, ayah, dan adik perempuan penderita. a. Kakek dari ayah penderita menderita penyakit dengan gejala yang sama sejak umur kurang lebih 35 tahun dan hanya dipasung di kampung hingga akhirnya meninggal. b. Ayah penderita mengalami penyakit dengan gejala yang sama sejak umur kurang lebih 25 tahun setelah menikah dengan ibu penderita. Kontrol berobat tidak teratur, namun saat ini menderita stroke akibat hipertensi.

36

c. Adik perempuan penderita mengalami penyakit dengan gejala yang sama sejak umur kurang lebih 20 tahun setelah pulang bekerja dari Malaysia. G. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan Penderita merasa dirinya tidak sakit dan tidak perlu berobat lagi. Penderita berpendapat bahwa suatu saat akan ada lelaki tampan yang akan menikahinya karena dirinya pandai dan lulusan perguruan tinggi. 2.3. Objektif 2.3.1. Pemeriksaan Status Mental Pemeriksaan status mental dilakukan pada Kamis, 7 Februari 2013 pukul 11.00 WIB di rumah penderita. A. Deskripsi umum 1. Penampilan : penderita menggunakan baju kaos, menggunakan rok panjang, dan gelang bambu di tangan kiri. Penderita tampak lusuh dengan rambut pendek yang masih cukup rapih. 2. Kesadaran : compos mentis. 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : relatif tenang. 4. Sikap terhadap pemeriksa : kontak (+) kooperatif. B. Alam perasaan (mood) dan ekspresi afek 1. Afek 2. Mood : inapropriate : stabil, disforik

3. Keserasian : tidak serasi C. Gangguan persepsi 1. Halusinasi dan ilusi : halusinasi (+) auditorik dan visual 2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-) D. Proses pikir 1. Arus pikiran

37

a. Produktivitas b. Kontinuitas 2. Isi pikiran a. Preokupasi b. Gangguan pikiran

: baik : kontinu

c. Hendaya berbahasa : (-) : (-) : waham kejar (+)

E. Fungsi Intelektual 1. Taraf pendidikan : sesuai 2. Daya konsentrasi : adekuat 3. Orientasi : waktu orang 4. Daya ingat : baik : baik

tempat : baik : jangka panjang : baik jangka pendek : baik segera 5. Kemampuan membaca dan menulis Penderita dapat membaca dan menulis. 1. Kemampuan visuospasial Penderita dapat menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai ke Puskesmas Sako Palembang dan RSJ. dr. Ernaldi Bahar Palembang. 2. Kemampuan menolong diri sendiri Baik, penderita masih dapat makan, minum, mandi sendiri meskipun harus diperintah terlebih dahulu. F. Pengendalian Impuls Impulsivitas (+) G. Pertimbangan dan Tilikan Daya nilai sosial : baik : baik

38

Uji daya nilai Penilaian realitas Tilikan

: baik : RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku : Derajat 1, penderita menyangkal penuh dirinya sakit

H. Taraf dapat dipercaya Penjelasan yang diberikan penderita tidak dapat dipercaya. 2.3.2. Pemeriksaan Fisik Internal dan Neurologi A. Status Interna Keadaan umum : cukup stabil Kesadaran Tanda vital : compos mentis : TD Nadi : 130/80 mmHg : 87 x/menit

Napas : 22 x/menit, Temp : 36,7 0C BB TB Kulit Kepala Mata : 85 kg : 158 cm : warna cokelat, ikterus (-), sianosis (-), turgor baik : normosefali, simetris, rambut hitam : conj. palpebra hiperemis (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata baik ke segala arah Hidung Telinga Mulut Leher Thoraks : deformitas hidung (-), napas cuping hidung (-) : deformitas telinga (-/-), pendengaran baik (+/+) : Tonsil T1/T1, atrofi papil (-), caries (+) : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) :I : simetris, spider nevi (-) Pal : vokal fremitus dx = sin, teraba massa (-)

39

Per : sonor pada semua lapang paru kiri kanan, batas paru hepas ICS VI, batas jantung kanan atas ICS II linea parasternalis dx, batas jantung kanan bawah ICS V linea parasternalis dx, batas jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sin, batas jantung kiri bawah ICS V midklavikula sin. A : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), HR 87 x/menit, murmur (-), gallop (-) Abdomen Ekstremitas : datar lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal Pembesaran hepar dan lien (-) : akral hangat, edema (-), sianosis (-)

B. Status Neurologi GCS : 15 E V : membuka mata spontan : berbicara spontan (4) (5) (6)

M : gerakan sesuai perintah

Fungsi sensorik : tidak terganggu Fungsi motorik : Kekuatan otot Tonus otot n n Ekstrapiramidal Sindrom : N N

Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-), bradikinesia (-), dan rigiditas (-). Refleks fisiologi Refleks patologis : normal : tidak ditemukan reflex patologis

2.4. Assessment Evaluasi Multiaksial

40

Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V

: F20.03 Skizofrenia Paranoid Episodik Berulang : Ciri kepribadian paranoid : Tidak ada diagnosis : Masalah psikososial dan lingkungan lain : GAF Scale 70 61

2.5. Rencana Terapi A. Biologik/psikofarmaka - Haloperidol 2 x 2 mg per hari - Chlorpromazin 1 x 100 mg per hari - Trihexyphenidyl 2 x 2 mg per hari B. Psikoterapi dan intervensi psikososial 1. Terhadap penderita a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum obat. b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian kualitas hidup yang baik. c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat dalam menjalani hidup. 2. Terhadap keluarga a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam hal minum obat

41

serta

kontrol

secara

teratur

dan

mengenali

gejala-gejala

kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter. b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan penyakit pada penderita

2.6. Implementasi A. Prognosis Ad vitam Ad sanationam : bonam : malam Ad fungsionam : dubia

B. Faktor yang Mendukung Prognosis 1. Penderita berkeinginan untuk minum obat 2. Dukungan keluarga untuk kesembuhan penderita 3. Tilikan yang bagus dari penderita C. Faktor yang Memperburuk Prognosis 1. Gangguan jiwa yang berulang atau kambuh 2. Ciri kepribadian skizoid 3. Adanya masalah ekonomi 2.7. Pemantauan dan Evaluasi Pada tanggal 7 Februari 2013, dilakukan home visit pertama ke rumah pasien di Jl. Ogan II No. 74 RT. 021 RW. 005 Kelurahan Lebung Gajah, Kecamatan Sako Kota Palembang pada pukul 11.00 WIB. Pada saat home visit pertama dilakukan pendataan identitas dari penderita beserta pengisian well check up anggota keluarganya (well check up dapat dilihat pada lampiran).

42

A. Karakteristik Demografi Keluarga Nama Kepala Keluarga : Ismail HK Alamat Lengkap Bentuk Keluarga : Jl. Ogan II No. 74 RT. 021 RW. 005 Kel. Lebung Gajah, Kec. Sako, Palembang, Sumatera Selatan : Extended family (Keluarga Besar)

Tabel 2.1. Daftar nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah Umur Pendidika No. Nama Kedudukan L/P Pekerjaan Keterangan (tahun) n Kepala Tidak Skizofrenia, 1. Ismail HK L 70 SMA Keluarga bekerja Stroke 2. Salma Istri P 63 SMP IRT 3. Elmadona Anak P 45 SMA IRT Tidak 4. Erwina Anak P 40 Diploma I Skizofrenia bekerja Karyawan 5. Hendrawansyah Menantu L 45 SMA Swasta 6. Aulia Astra P. Anak Panti P 12 SMP Pelajar 7. Azura A. Anak Panti P 12 SMP Pelajar 8. Rizky Maulana Anak Panti L 11 SD Pelajar 9. Sri Mulyani Anak Panti P 11 SD Pelajar 10. Erana Dewi Anak Panti P 12 SD Pelajar 11. Esti Wulandari Anak Panti P 10 SD Pelajar 12. Yunisar Anak Panti L 6 TK Pelajar 13. Rahman Anak Panti L 14 SMP Pelajar 14. Febri B. Anak Panti L 18 SMA Pelajar 15. Pepi Anak Panti P 13 SMP Pelajar B. Identifikasi Fungsi Keluarga 1. Fungsi fisiologis (APGAR) dalam keluarga Tabel 2.2. APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga A P G Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung Sering /selalu Kadangkadang Jarang / tidak

43

A R

keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama. Total

Tabel 2.3. APGAR Score Ny. Salma terhadap keluarga APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga A P G A R Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama. Total Tabel 2.4. APGAR Score Ny. Elmadona terhadap keluarga APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga A P G A R Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama. Total Sering /selalu 10 KadangJarang Kadangkadang Jarang / tidak Sering /selalu 9 Kadangkadang Jarang / tidak

Tabel 2.5. APGAR Score Tn. Hendrawansyah terhadap keluarga APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga Sering

44

/selalu A P G A R Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama. Total Tabel 2.6. APGAR Score Pebri P. terhadap keluarga APGAR Score Nn. Erwina terhadap keluarga A P G A R Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah. Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya. Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru. Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain. Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama. Total

kadang

/ tidak

9 Sering /selalu 10 Kadangkadang Jarang / tidak

APGAR score keseluruhan = Kesimpulan : Keluarga dapat dinilai baik.

(pembulatan 9)

Fungsi fisiologis keluarga dapat dikatakan sehat. Walaupun waktu untuk berkumpul dengan anggota keluarga lainnya masih kurang, akan tetapi komunikasi tetap terjaga. Anggota keluarga lain juga siap untuk membantu apabila salah satu dari anggota keluarga mengalami masalah. 2. Fungsi patologis (SCREEM) dalam keluarga Tabel 2.7. SCREEM keluarga Nn. Erwina Sumber Membina hubungan yang baik dengan tetangga sekitarnya. Keluarga Nn.

Social

Patologis -

45

Culture Religious Economic Educational Medical

Erwina aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti pengajian, arisan, PKK, dasawisma, kerja bakti, dan lain-lain Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya yang masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara yang bersifat kondangan, sunatan, dan lain-lain. Dalam keluarga ini pemahaman agama baik. Keluarga ini melakukan shalat 5 waktu dan sering mengikuti pengajian. Status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah. Kebutuhan primer dapat tercukupi, walaupun kebutuhan sekunder tidak dapat tercukupi. Latar belakang pendidikan tergolong rerata. Namun, keluarga tidak berlangganan koran, biasanya melihat berita dari acara TV ataupun radio. Bila ada anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke puskesmas. Keluarga menggunakan Jamkesmas untuk pembiayaan kesehatan. Berdasarkan penilaian tersebut, economic (+) artinya status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah. Walaupun kebutuhan pimer sudah terpenuhi, tetapi kebutuhan sekunder belum dapat dipenuhi. Kondisi rumah penderita merangkap sebagai panti asuhan, sehingga untuk kebutuhan bulanan, sekeluarga mendapatkan bantuan dari donatur baik tetap maupun tidak. Kesimpulan : Keluarga Nn. Erwina memiliki fungsi patologis dari segi ekonomi.

+ -

C. Identifikasi Lingkungan Rumah 1. Gambaran lingkungan rumah Ukuran rumah keluarga Nn. Erwina adalah 90 mm 2. Lingkungan tempat tinggal merupakan suatu pemukiman padat dengan jalan setapak di depan rumah dari semen. Atap rumah terbuat dari seng, dinding terbuat dari bata, dan lantai terbuat dari keramik. Ventilasi rumah berukuran kurang dari 25% dari luas ruangan sehingga pencahayaan yang masuk ke dalam rumah kurang. Begitu juga tingkat kelembapan dalam rumah cukup tinggi. Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 1 ruang makan, 1 dapur dan 2 kamar mandi yang berdekatan dengan sumur. Sedangkan pencahayaan matahari dan ventilasi udara kurang sehingga udara

46

yang mengalir kurang dan cahaya matahari masuk kurang. Sumber air bersih dari sumur.

2. Denah rumah 3m Kamar mandi 2m sumur Kamar mandi 3m

3m

Kamar

Dapur

7m Ruang Keluarga

Ruang makan

4m

Kamar 3m Ruang Tamu

3m 3m

Kamar

Gambar 2.1. Skema gambar denah rumah keluarga Nn. Erwina D. Daftar Masalah A. Organobiologik

47

Ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan. B. Psikologi 1. Afek inapropriate 2. Kepribadian paranoid 3. Riwayat kekacauan prilaku 4. Riwayat halusinasi auditorik dan visual mengomentari 5. Riwayat waham kejar.

C. Masalah dalam keluarga 1. Penderita tinggal bersama kedua orang tua, 1 orang kakak kandung, 1 orang kakak ipar, dan 10 orang anak panti asuhan di rumahnya dengan kehidupan ekonomi yang kurang. 2. Penderita tidak bekerja dan belum menikah di usia 40 tahun. 3. Kurangnya waktu berkumpul dan berbagi cerita dengan keluarga yang lain. E. Rencana pembinaan keluarga 1. Edukasi terhadap pasien a. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak, faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter. b. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi penderita untuk terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh, sehingga pasien dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasa.

48

c. Mengajari penderita cara untuk menghindari terjadinya bisik dan perasaan curiga yang berlebihan dengan cara melatih kesabaran, hal ini dapat dilakukan dengan cara mendekatkan diri pada Allah SWT, menyibukkan diri dengan melakukan kegiatan-kegiatan positif, serta menghindari untuk duduk merenung atau mengurung diri di dalam kamar.

2. Terhadap keluarga a. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, gejala, kemungkinan penyebab, dampak, faktor-faktor pemicu kekambuhan, dan prognosis sehingga keluarga dapat memberikan dukungan kepada penderita. b. Meminta keluarga untuk mendukung penderita, mengajak penderita berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan sosial penderita. c. Meminta keluarga untuk selalu mengingatkan penderita untuk kontrol rutin dan minum obat secara teratur. d. Menginformasikan bahwa penyakit ini bersifat jangka panjang sehingga dibutuhkan kesabaran dan perhatian keluarga. e. Memberikan pengertian pada keluarga agar menjaga suasana hubungan sosial dan keluarga dalam suasana yang harmonis dan mengurangi timbulnya konflik dengan penderita yang memacu terjadinya stres pada penderita. f. Ajarkan pada keluarga agar tetap memperhatikan penderita dan membuat penderita tetap merasa dihargai dengan cara tetap melibatkan penderita dalam kegiatan sehari-hari sesuai dengan kemampuan. g. Membina hubungan kasih sayang dan keharmonisan dalam keluarga, sering mengajak penderita berbincang, dan bersenda gurau. F. Evaluasi Evaluasi dilakukan pada home visit ke 2 pada tanggal 15 Februari 2013. Pada saat kunjungan dalam kondisi yang sama, namun pasien lebih

49

bersemangat serta mood yang baik. Penderita meminta kepada ibunya untuk ke Puskesmas Sako untuk mengambil surat rujukan ke RSJ. dr. Ernaldi Bahar Palembang agar dapat berobat. Penderita mengaku senang karena adik kandung dan saudara iparnya sering berkunjung dalam satu minggu belakangan. Menurut pengakuan ibu penderita, penderita mulai dapat tidur dan berkeinginan minum obat kembali. Keluarga pasien juga mengaku pasien mulai sering sholat di rumah meskipun masih kadang-kadang dan terkadang salah waktu, namun penderita tidak marah jika diingatkan. Penderita mengaku ingin cepat sembuh dan kembali mengurus panti asuhan milik ibunya.