Recuperarea În Afecţiunile Cardiovasculare: Facultatea de Educaţie Fizică Şi Sport

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT
CARMEN BUNEAG
RECUPERAREA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE
EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE Bucureti, 2006
Universitatea SPIRU HARET
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei BUNEAG, CARMEN Recuperarea n afeciunile cadiovasculare / Carmen Buneag - Editura Fundaiei Romnia de Mine, Bucureti, 2006 Bibliogr. 208 p., 20,5 cm. ISBN (10) 973-725-588-7 (13) 978-973-725-588-4 616.1
Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2006
Redactor: Cornelia PRODAN Tehnoredactor: Marian BOLINTI Coperta: Cornelia PRODAN Bun de tipar: 9.08.2006; Coli tipar: 13 Format: 16/61x86 Editura i Tipografia Fundaiei Romnia de Mine Splaiul Independenei, Nr. 313, Bucureti, S. 6, O. P. 16 Tel./Fax.: 316.97.90; www.spiruharet.ro E-mail: contact@edituraromaniademaine.ro
Cuprins
Cuvnt-nainte .. 1. Introducere. Sntatea i starea de boal. Medicina omului sntos ... 2. Date generale despre structura i funcia aparatului cardiovascular . 2.1. Inima ... 2.1.1. Cavitile inimii 2.1.2. Structura inimii . 2.2. Arborele vascular ... 2.2.1. Structura arterelor i venelor 2.2.2. Structura capilarelor . 2.2.3. Marea i mica circulaie ... 2.2.4. Sistemul aortic .. 2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular .. 2.3.1. Fiziologia inimii ... 2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului 2.4.1. Excitabilitatea ... 2.4.2. Potenialul de repaus al membranei . 2.4.3. Potenialul prag 2.4.4. Potenialul de aciune cardiac .. 2.4.5. Automatismul ... 2.4.6. Contractilitatea . 2.5. Fiziologia circulaiei sngelui 2.5.1. Circulaia arterial 2.5.2. Presiunea arterial 2.5.3. Pulsul arterial ... 2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine . 2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular ... 2.6.1. Ateroscleroza ... 2.6.2. Cardiopatia ischemic .. 2.6.3. Infarctul de miocard .
7 9 13 13 14 15 18 19 20 20 21 21 21 24 24 24 25 25 25 27 28 28 29 30 31 32 32 34 40 3
2.7. Examinarea clinic i paraclinic a bolnavului coronarian 2.7.1. Simptomatologie .. 2.7.2. Modificri biologice . 2.7.3. Modificri hematologice .. 2.7.4. Electrocardiograma (EKG) .. 2.7.5. Explorri neinvazive 2.7.6. Explorri invazive 2.7.7. Explorri radioizotopice ... 2.7.8. Explorri nucleare 2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic . 2.8. Adaptarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului .. 2.9. Prognosticul n boala coronarian . 2.10. Portretul-robot al omului cu risc mare de infarct miocardic 2.11. Stilul de via al bolnavului coronarian .... 3. Metodologia general de recuperare n patologia aparatului cardiovascular . 3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie 3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian 3.3. Efectul repausului prelungit la pat . 3.4. Efectul benefic al antrenamentului asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace .. 3.5. Testarea de stres n orientarea tratamentului pacienilor cu afeciuni coronariene .. 4. Recuperarea n infarctul miocardic acut ... 4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut . 4.1.1. Faza I. Recuperarea intraspitaliceasc . 4.1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis ...... 4.1.3. Moduri de realizare a efortului ..... 4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a ... 4.1.5. Criteriile de terminare a fazei a II-a a recuperrii .... 4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere ... 5. Recuperarea postrevascularizare miocardic .. 5.1. Recuperarea postbypass aortocoronarian ... 5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian 4
48 48 50 51 51 52 53 53 53 54 56 62 64 64 69 70 71 74 75 76 78 81 81 86 93 104 110 111 114 115 119
5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator al coronarianului revascularizat la externare ... 5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian 5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass aortocoronarian 5.1.5. Exemplu practic de program de recuperare n faza a II-a postbypass aortocoronarian . 5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian ... 5.1.7 Exemplu practic de program de recuperare n faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian .. 5.2. Recuperarea postangioplastie transluminal coronarian percutan (PTCA) 5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA ... 5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA ..... 6. Recuperarea n hipertensiunea arterial (HTA) ... 6.1. Testul de efort n HTA ... 6.2. Mijloacele de recuperare n HTA aparinnd medicinei fizice i balneoclimatologice 6.2.1. Mijloacele de medicin fizic .. 6.3. Aspecte practice ale recuperrii n HTA 6.4. Cura balneoclimateric n HTA . 7. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii . 7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai 7.2. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii operai ... 8. Recuperarea n arteriopatiile periferice 8.1. Tehnici de recuperare fizic n arteriopatiile obliterante .. 8.2. Metodologia specific a recuperrii n arteriopatiile periferice 8.2.1. Arteriopatia arterosclerotic . 8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare 8.2.3. Arteriopatiile distale . 8.2.4. Rezultatele reeducrii arteriopatiilor 9. Recuperarea n afeciunile venoase .... 9.1. Recuperarea n tromboflebite 9.1.1. Kinetoterapia 9.1.2. Fizioterapia .. 9.1.3. Balneoterapia ...
120 121 121 123 126 126 129 131 136 141 142 147 147 150 152 154 154 157 162 163 166 166 167 167 167 168 168 168 169 170 5
9.2. Boala postflebitic .. 9.3. Recuperarea n sindromul posttrombotic ... 10. Recuperarea bolnavilor cu tulburri de ritm cardiac 11. Recuperarea posttransplant cardiac .... 11.1. Faza I. Recuperarea pre- i postoperator . 11.2. Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac .. 12. Recuperarea n insuficiena cardiac ... 12.1. Relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor 12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficien cardiac .. 12.3. Metodologia recuperrii n insuficiena cardiac . 12.4. Rezultatele antrenamentului n insuficiena cardiac ... Anexa 1. Model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular Fia de antrenament a pacientului .. Anexa 2. Testarea la efort .. Anexa 3. Buletin test de efort Anexa 4. Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice postinfarct miocardic acut . Bibliografie ...
170 170 172 175 175 176 179 183 185 186 190 192 195 196 201 203 207
Cuvnt- nainte
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor cardiovasculari prea nu numai lipsit de sens, dar i o grav eroare medical. Astzi, recuperarea, n general i kinetoterapia, n special sunt considerate nu numai utile i corecte n algoritmul de tratament al bolnavilor cardiovasculari, dar s-au dovedit capabile a ameliora mult calitatea vieii acestor bolnavi. Desigur, nu pledm pentru nlocuirea tratamentelor moderne, care aplic o medicaie potent i bine studiat tiinific, ci pentru utilizarea progresiv i standardizat a antrenamentului fizic, care poate duce la obinerea unei capaciti de efort maxime n raport cu deficitul funcional cardiac. Lucrarea se adreseaz n primul rnd studenilor de la facultile de kinetoterapie, care vor lucra practic cu aceti bolnavi pentru a nltura decondiionarea fizic i pentru a-i recupera, dar i studenilor mediciniti, medicilor de familie, medicilor de alte specialiti, interesai de a combina metodele de tratament clasice cu metode nemedicamentoase, din sfera terapiei fizicale i a kinetoterapiei. Lucrarea prezint cteva necesare date despre structura i funcia aparatului cardiovascular, trecnd apoi n revist principalele entiti din patologia cardiovascular: ateroscleroza, cardiopatia ischemic, infarctul de miocard i metodologia general de recuperare n aceste afeciuni. Infarctul miocardic acut (IMA) beneficiaz de un capitol bine reprezentat, dat fiind morbiditatea sa enorm n condiiile vieii moderne, insistnd pe elementele foarte practice ale recuperrii postinfarct miocardic acut, elemente care sunt bine standardizate pe ore i zile. Nu lipsesc capitolele de recuperare n hipertensiunea arterial (HA), n valvulopatii, arteriopatii periferice i afeciuni venoase, dar i n boli n care, pn acum, efortul fizic era total interzis: tulburrile de ritm cardiac i insuficiena cardiac. Nu puteau s fie trecute cu vederea tehnicile moderne de revascularizare miocardic: bypassul aortocoronarian i angioplastia coronarian transluminal percutan, tehnici care au revoluionat concepia de tratament n boala cardiac ischemic, mutnd terapia de la tableta de nitroglicerin, la chirurgia pe cord. 7
n cazul acestor intervenii, precum i n cazul transplantului cardiac, sunt prezentate detaliat, programe de recuperare, pre- i postoperator. Prezentm n final cteva anexe ce pot fi utile n activitatea practic din sala de kinetoterapie: un model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular, testarea la efort, precum i o anex cu recomandri pentru bolnavii care au suferit un IMA, cu sfaturi generale privind activitatea fizic, obiceiurile alimentare, stresul, conducerea automobilului, activitatea sexual sau reluarea activitii profesionale. Lucrarea de fa se dorete a fi deschis completrilor ulterioare, aprofundarea unora dintre temele puse n discuie impunndu-se ca o cerin esenial pentru practicienii n domeniul recuperrii medicale a diverselor afeciuni cardiovasculare, boli cu cea mai mare morbiditate i mortalitate la ora actual pe plan mondial.
Autoarea
1. INTRODUCERE SNTATEA I STAREA DE BOAL. MEDICINA OMULUI SNTOS
Sntatea este un concept central al existenei noastre cotidiene, o tem pentru care exist o enorm cantitate de informaii att n literatura de specialitate, ct i n mass-media. Realitatea ne ndreptete s considerm sntatea echivalentul a tot ceea ce este benefic vieii, darul cel mai frumos cu care ne-a nzestrat natura. Dac sntate nu e, nimic nu e Este greu s dai o definiie sntii, aa cum dm definiii n matematic, cibernetic sau drept. Sntatea i boala sunt dou concepte corelative, care nu pot fi definite dect simultan, niciodat unul fr cellalt. Medical vorbind, este imposibil a califica cu certitudine un subiect drept sntos. Orice om care se simte bine poate fi un bolnav care se ignor. Spunem n foaia de observaie: clinic, aparent sntos. De exemplu, din punctul de vedere al medicinei tradiionale extremorientale, sntatea reprezint scurgerea armonioas a energiilor prin corp, iar boala este orice perturbare survenit n circulaia lor. Cauzele dezechilibrelor energetice sunt: 1) energiile cosmice (ca factori agresivi exteriori): cldura, umiditatea, seceta, frigul; 2) energiile curioase: temperaturile inadecvate anotimpului respectiv de exemplu, o iarn prea clduroas sau o primvar prea timpurie; 3) cauze psihice (stresul): bucurie, mnie, spaim, tristee. 4) energiile alimentare (abuzurile sau nerespectarea unui regim dietetic) alimentaie inadecvat pentru anumite organe. Triada a tri sntos, a tri mult, a tri bine este cheia unui destin pe care fiecare dintre noi i-l dorete. Cu toate acestea, n realitate, sntatea este de multe ori plasat ntr-un plan secund. Fiecare dintre noi are ferma credin c el nsui tie foarte bine dac este bolnav sau sntos. Sentimentul este neltor i, de multe ori, nu este
9
lipsit de urmri. Exist rezerva sau chiar rezistena anumitor persoane la un control medical periodic, n condiiile meninerii unor comportamente a cror nocivitate este complet ignorat sedentarism, consum de droguri (cafea, tutun, alcool) etc. Cuvintele sntate i boal sunt folosite n trei planuri diferite: 1) n existena cotidian fiecare om le folosete n discuiile obinuite; 2) n politica sanitar; 3) n lumea tiinific. Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii, sntatea este o stare complet de bine: fizic, psihic i social, i nu numai absena infirmitii sau a bolii. Sntatea este un concept relativ. Exist o sntate terapeutic a bolnavului bine tratat, n stare de remisiune a bolii. Vorbim despre sntatea insulinian a diabeticului, sntatea cortizonic a celor cu boli de colagen vasculare, sntatea coronarodilatatoare a celor cu cardiopatii ischemice, sechele de infarct miocardic acut. Astzi, lotul de sntoi terapeutic a devenit lotul care cuprinde cea mai mare parte a omenirii. De ce? Principala explicaie este creterea speranei de via. Totui, este imposibil ca la o anumit vrst s nu ai mcar o carie dentar, o tulburare ocular, o durere lombar etc. Screeninguri pe grupe populaionale mari arat: 9 modificarea tensiunii arteriale (de obicei, hipertensiune arterial HTA); 9 modificarea electrocardiogramei (EKG); 9 creteri considerabile ale lipidelor din snge; 9 creterea glicemiei; 9 fibroame uterine, adenoame de prostat etc. i atunci, cum se definete sntatea n condiiile n care un om are boli succesive sau simultane de cnd se nate, de la banala sudamin din perioada nou-nscutului, pn la bolile complexe ale senectuii? Fiecare individ are predispoziiile sale pentru anumite afeciuni. Exist modaliti proprii de protecie fa de factorii multiplii de mediu, precum i modaliti ctigate prin medicina modern. Sntatea reprezint o cucerire dificil, ce trebuie supra10
vegheat permanent, toat viaa, dominnd boala, coexistnd cu bolile sau suprimndu-le. Pentru a-i dobndi sntatea, omul are nevoie de: 9 o gen bun, sntoas; 9 un stil de via sntos; 9 un sistem de sntate eficient: un medic instruit i capabil s comunice cu bolnavul; instituii medicale de specialitate pentru diagnostic, tratament, recuperare; instituii sociale. Medicina modern are astzi aspiraii mult mai complexe i mai nobile dect depistarea bolii i tratarea ei. Scopul medicinei este promovarea sntii; cu alte cuvinte, idealul de atins este MEDICINA OMULUI SNTOS. Astfel, definiia sntii devine: plenitudinea vieii, armonia dinamic a omului cu el nsui i cu mediul su, permindu-i folosirea la maximum a capacitilor sale. Profilaxia bolilor este structurat pe trei nivele: profilaxia primar acioneaz la nivelul factorilor de risc, fiind prin acest fapt cea mai eficient i mai inteligent; spre exemplu, profilaxia primar a cancerului pulmonar se face prin nenceperea fumatului; profilaxia secundar urmrete prevenirea complicaiilor unei boli deja declanate i cunoscute; spre exemplu, profilaxia infarctului de miocard n cazul cardiopatiei ischemice cunoscute; profilaxia teriar urmrete recuperarea i reabilitarea unor boli grave, cu complicaii deja declanate. 9 Educaia pentru sntate reprezint o serie de informaii despre arta de a tri sntos. Este important ca aceast form de educaie s nceap timpuriu la coal, continundu-se oriunde poate fi realizat: la facultate, n armat, n locul de activitate profesional, n spitale, prin instituia medicului de familie, prin mass-media. De multe ori, informaia medical este prost transmis (incorect, deformat, interpretat). De aceea, este necesar ca: medicii s fie contemporani cu ei nii; (s dein informaii la zi); orice medic devenit preventolog s fac: 9 demitizarea bolilor; 9 s refuze acceptarea fatalitii;
11
9 s conlucreze cu pacienii pentru identificarea factorilor de risc, importana i ierarhizarea lor (pentru stabilirea unui profil de risc); 9 s ia msuri pentru influenarea comportamentului unor colectiviti. Educaia pentru sntate trebuie s realizeze o adevarat mutaie, punnd tot mai mult accentul pe activitatea profilactic. De ce trebuie s fii nti bolnav pentru a cunoate valoarea sntii i a dori s fii sntos!? Medicina tradiional chinez este un exemplu n acest sens: A atepta apariia bolii este ca i cum ai atepta s-i fie sete pentru a ncepe s sapi un pu. Vechii chinezii considerau c numai un medic inferior se ocup de tratarea bolilor deja aprute. Medicii i primeau onorariul numai att timp ct nu aveau de ngrijit niciun bolnav; de ndat ce un membru al familiei se mbolnvea, onorariul nceta! S fie acesta un reper i pentru medicina modern occidental?
12
2. DATE GENERALE DESPRE STRUCTURA I FUNCIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
n 1987, n Anglia s-a lansat oficial programul LOOK AFTER YOUR HEART avnd ca obiectiv sensibilizarea opiniei publice asupra scandaloasei creteri a cardiopatiei coronariene. Patologia cardiovascular, aa cu o demonstreaz numeroasele sale victime, rmne un obstacol major pentru o via lung, sntoas i activ. La nivel mondial, dar i n Romnia, bolile cardiovasculare ocup primul locul n mortalitatea general a omului modern. De ce se ntmpl acest lucru? Este consecina direct a factorilor de risc la care omul modern se expune: sedentarismul; alimentaia modificat (bogat n glucide rafinate i n lipide); solicitarea psihoemoional complex; deprinderile duntoare (fumat, alcool, cafea). nc din tineree se creeaz condiii pentru dezvoltarea unor procese morbide, ce se nlnuie lent, progresiv, insidios, pe parcursul mai multor ani sau decenii, boala devenind manifest n stadii mai avansate, cnd profilaxia primar nu mai poate aciona. 2.1. Inima Inima este organul central al aparatului cardiovascular. Este situat n mediastin i are forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragm. Reperul fidel al siturii vrfului inimii (dar numai pentru brbai) este mamelonul stng. Mrimea inimii este puin mai mare dect pumnul unui adult. Axul inimii este oblic dirijat n jos, la stnga i nainte, astfel c 1/3 din inim este situat la dreapta i 2/3 la stnga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250-300 g, iar volumul este asemntor pumnului drept. Prezint o fa convex, sternocostal i o fa plan, diafragmatic.
13
Cele dou fee se unesc printr-o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, rotunjit se prezint ca o adevarat fa pulmonar. Vrful inimii este orientat n jos i spre stnga, fiind situat n spaiul 5 intercostal stng, unde acest spaiu este intersectat de linia medioclavicular stng. Baza inimii este orientat napoi i la dreapta: de la nivelul ei pleac arterele mari ale inimii (aorta i trunchiul pulmonar) i sosesc venele mari (cele dou vene cave i patru vene pulmonare). La baza inimii se afl atriile, iar spre vrf, ventriculii. Pe faa sternocostal, ntre cele dou ventricule se afl anul interventricular posterior. ntre atrii i ventricule se gsesc anurile coronar stng i, respectiv, drept. n aceste patru sanuri se gsesc arterele i venele inimii. 2.1.1. Cavitile inimii Atriile au form aproximativ cubic, o capacitate mai mic dect a ventriculilor, pereii mai subiri i prezint cte o prelungire, numit urechiue. La nivelul atriului drept se gsesc urmtoarele orificii: orificiul venei cave inferioare, prevzut cu valvula Eustachio; orificiul sinusului coronar, prevzut cu valvula Thebesius; orificiul urechiuei drepte; orificiul atrioventricular drept, prevzut cu valvula tricuspid; aceasta din urm poemin ca o plnie n ventricul. Ventriculele au o form piramidal triunghiular, cu baza spre orificiul atrioventricular. Pereii lor nu sunt netezi, ci prezint pe faa intern nite trabecule crnoase. Trabeculele sunt de trei categorii: de ordinul I muchii papilari, de form conic, prin baza lor adernd de pereii ventriculilor, iar vrful oferindu-se cordajelor tendinoase pe care se prind valvulele atrioventriculare. Cordajele tendinoase mpiedic smulgerea valvulelor spre atrii n timpul sistolei ventriculare. Exist trei muchi papilari n ventriculul drept i numai doi n ventriculul stng. de ordinul II care se inser prin ambele capete pe pereii ventriculari; de ordinul III care ader pe toata ntinderea lor de pereii ventriculari, fcnd relief n interiorul ventriculilor. Fiecare orificiu arterial este prevzut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de rndunic cu concavitatea n partea superioar. n jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale exist inele fibroase.
14
Figura 1
2.1.2. Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alctuit din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul i endocardul. a) Epicardul este foia visceral a pericardului seros i acoper complet exteriorul inimii. b) Miocardul cuprinde: miocardul adult, contractil (de execuie); miocardul embrionar, de comand (esutul nodal).
15
Miocardul adult este un muchi striat din punct de vedere morfologic, dar are proprietile muchiului neted din punct de vedere funcional (contracii automate i involuntare); el formeaz muchi separai pentru atrii, care sunt mai subiri i cu fibre circulare, i muchi separai pentru ventricule, mai groi i cu fibre oblic spiralate. Muchii atriilor i ai ventriculilor se inser pe inelele fibroase din jurul orificiilor atrioventriculare i arteriale, ct i pe poriunea mem-branoas a septului interventricular; toate aceste formaiuni alctuiesc scheletul fibros al inimii. esutul nodal cuprinde: Nodul sinoatrial Keith-Flack, n atriul drept, n vecintatea vrsarii venei cave superioare; Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara, situat deasupra orificiului atrioventricular drept; Fascicul atrioventricular Hiss, care pleac din nodulul atrioventricular i se gsete la nivelul poriunii membranoase a septului interventricular. Deasupra poriunii musculare a septului interventricular, fasciculul atrioventricular se mparte n dou ramuri, una stnga i alta dreapt, care coboar n ventriculul respectiv. Cele dou ramuri se ramific, formnd reeaua subendocardic Purkinje. Vascularizarea miocardului este asigurat prin 3 artere, numite coronare, care trebuie s ofere oxigenul i necesarul energetic, necesare pentru efectuarea activitii de pompare a inimii. Oamenii au nevoie doar de dou dintre cele trei coronare principale, att timp ct ele sunt: sntoase; au calibru normal; au elasticitate bun. Avem deci din natere o coronar suplimentar, ca rezerv. n plus, exist legturi ntre ramificaiile celor 3 mari artere, pentru a putea suplea un defect aprut pe una dintre magistralele mari.
Figura 2. Vascularizaia inimii 16
Un om suferind de cardiopatie ischemic are toate coronarele afectate de procesul de ateroscleroz (ASC), care modific calibrul i elasticitatea vasului. Leziunea miocardic se va manifesta clinic, deci va aprea accesul de angor dac una dintre coronare este stenozat cu peste 75%. Deci, obiectivul nostru medical nu este eradicarea ASC coronariene, ceea ce este imposibil, acesta fiind un proces inexorabil, de uzur fiziologic, ci meninerea stenozrii sub 75% din lumenul arterei. Artera coronar stng Trunchiul arterei coronare stngi i are originea ntr-un ostiu unic. Urmeaz un traiect scurt ntre artera pulmonar i peretele atriului stng, artera coronar fiind situat superficial, n esutul grsos epicardic din antul atrioventricular stng. Dup un traiect care variaz ntre 0,5-1,5 cm, trunchiul arterei coronare stngi se divide, n cele mai dese cazuri, n artera circumflex stnga (considerat cea de-a treia coronar) i artera coronar descendent anterioar stng (interventricular anterioar).
Figura 3 17
Artera coronar dreapt n sinusul Valsalva coronarian drept se gsesc, n 50% dintre cazuri, dou ostii coronariene, unul mai mare i altul mai mic, la aproximativ 1-2 mm deprtare unul de altul. n celelalte 50 % din cazuri exist un ostiu coronarian drept unic. n ostiul mai mare i are originea trunchiul principal al arterei coronare drepte, care circul profund n antul atrioventricular drept, ntre artera pulmonar i atriul drept, trecnd pe sub urechiua dreapt. nconjurnd marginea dreapt a inimii, artera coronar dreapt se ndreapt spre crux cordis posterior. Ajuns la acest nivel, artera coronar dreapt se comport diferit, dup tipul de irigare coronarian al fiecrui individ. Din ostiul coronarian mic sau direct din artera coronar dreapt pornete o ramur arterial scurt artera conusului, care contribuie la formarea inelului anastomotic arterial Vieussens. c) Endocardul ncperile inimii sunt cptuite de o foi endotelial, numit endocard. Acesta trece fr ntrerupere de la atrii spre ventricule, acoperind i valvulele, cordajele tendinoase i muchii papilari. Endocardul de la nivelul atriilor se continu cu intima venelor, iar la nivelul ventriculilor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stngi. Pericardul La exterior, inima este cuprins ntr-un sac fibros, numit pericard. Pericardul fibros are forma unui trunchi de con cu baza la diafragm i vrful la nivelul vaselor mari de la baza inimii. Feele laterale vin n raport cu faa mediastinal a plmnilor, faa anterioar, cu sternul i coastele, iar faa posterioar, cu organele din mediastinul posterior. El este fixat de organele vecine prin ligamente. La interiorul pericardului fibros se afl pericardul seros, format din dou foie: foia intern epicardul, care cptuete suprafaa extern a miocardului; foia extern parietal, care tapeteaz suprafaa intern a pericardului fibros. Cele dou foie se continu una cu cealalt la nivelul vaselor mari de la baza inimii. ntre cele dou foie ale pericardului seros se afl cavitatea pericardic virtual, ce conine o lam fin de lichid pericardic.
18
2.2. Arborele vascular Arborele vascular este format din: artere vase prin care sngele ncrcat cu O2 i substane nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe; capilare vase cu calibru foarte mic, interpuse ntre artere i vene, la nivelul crora se fac schimburile ntre snge i diferitele esuturi; vene prin care sngele ncrcat cu CO2 este readus la inim. Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse; de la exterior spre interior acestea sunt: adventiia, media i intima. Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continu cu capilarele. 2.2.1. Structura arterelor i venelor a) Adventiia este format din esut conjuctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventiiei arterelor, ca i la vene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular (vasa vasorum) i care ptrund n tunica medie. n adventiie se gsesc i fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. b) Tunica mijlocie (media) are structur diferit, n funcie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjunctiv. n arterele mijlocii i mici, numite artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elestice. c) Tunica interna, medie (endoteliu) este alctuit dintr-un rnd de celule endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor. La artere, ntre aceste trei tunici se afl dou membrane elastice, membrana extern i membrana intern, care separ media de adventiie. Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa aceleai trei tunici ca i la artere, cu cteva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoarece lipsesc cele dou membrane elastice; tunica mijlocie a venelor este mai subire, comparativ cu cea a arterelor, esutul muscular neted al venelor fiind mai redus; adventiia este mai groas.
19
2.2.2. Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4-12), rspndite n toate esuturile i organele. n structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o membran bazal, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rnd de celule turtite. Membrana bazal este bogat n mucopolizaharide i n fibre de reticulin. Periteliul este format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin n care se gsesc i fibre nervoase vegetative. 2.2.3. Marea i mica circulaie n alctuirea arborelui vascular se afl dou teritorii de circulaie: circulaia mare (sistemic) i circulaia mic (pulmonar). Circulaia mic Circulaia pulmonar ncepe n ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care transport spre plmn snge cu CO2. Trunchiul pulmonar se mparte n cele dou artere pulmonare care duc sngele cu CO2 spre reeaua capilar perialveolar, unde l cedeaz alveolelor, care-l elimin prin expiraie. Sngele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cte dou pentru fiecare plmn. Cele patru vene pulmonare sfresc n atriul stng.
Figura 4. Marea i mica circulaie 20
Circulaia mare Circulaia sistemic ncepe n ventriculul stng, prin artera aort care transport sngele cu O2 i substane nutritive spre esuturi i organe. De la nivelul acestora, sngele ncrcat cu CO2 este preluat de cele dou vene cave, care-l duc n atriul drept. 2.2.4. Sistemul aortic Este format din artera aort i din ramurile ei, care irig toate esuturile i organele corpului omenesc. 2.3. Fiziologia aparatului cardiovascular Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin acestea se ndeplinesc dou funcii majore: 1) distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor din organism; 2) colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai. Fora motrice a acestui sistem este inima: arterele reprezint conducte de distribuie, venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia la inim, microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constituie teritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane i gaze. Ventriculul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sanguine arteriale ale circulaiei sistemice ctre capilare tisulare (marea circulaie). Sngele se ntoarce la inim, n atriul su drept, pe calea venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n plmni, de unde se ntoarce la cord, i anume n atriul stng (mica circulaie). Acest fapt este posibil datorit celei mai importante funcii a inimii: aceea de pomp. 2.3.1. Fiziologia inimii Inima ca pomp Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea poate fi considerat ca fiind o pomp aspiro-respingtoare, alctuit din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i pompa dreapt), conectate prin circulaiile pulmonar i sistemic.
21
Inima preia i pompeaz 4.5 5.5 l. snge n fiecare minut al vieii unui om. Sngele pleac din ventriculul stng (VS) prin artera aort ctre arterele mari, arteriole, capilare, fiecare celul sau esut al organismului fiind hrnite cu substanele nutritive aduse prin acest snge oxigenat. Tot de la inima pleac i sngele lipsit de oxigen, care este condus prin capilare venule vene plmn, unde se oxigeneaz. Cum organismul uman nu are rezerve de oxigen (nu are un depozit de oxigen) plmnul este uzina care efectueaz: extracia de oxigen din aerul inspirat; eliminarea bioxidului de carbon prin aerul expirat. Circuitul inim-plmni este continuu: la dus sistemul arterial, la ntors sistemul venos; mpreun cu capilarele, acest sistem de evrie de diverse calibre al organismului uman este lung de civa zeci de kilometri! La fiecare contracie inima mpinge n aort 60-80 ml. snge, la o presiune echivalent cu 120-140 mmHg.
Figura 5. Inima poate fi comparat cu o pomp aspiro-respingtoare
22
Performanele inimii sunt cu adevrat uimitoare: funcioneaz continuu pe parcursul vieii unui om (moartea se declar atunci cnd inima nu mai bate!) se contract n medie de 70 ori/min, deci de 100.000 ori/zi: de 36 milioane ori/an: de 3 miliarde ori/ntr-o via cu durata de 70 ani; cantitatea de snge pompat i transportat n timpul vieii atinge valori de 200-300 milioane de litri. inima i recupereaz energia, se odihnete, se repar i se regleaz n intervalul dintre dou contracii cardiace, deci n mai puin de secund! Cunoscnd aceste lucruri, putem afirma c inima are un randament mai bun dect orice main conceput de om, putnd s funcioneze timp foarte ndelungat fr reparaii! Fiecare parte a inimii este echipat cu dou seturi de valve care, n mod normal, impun deplasarea fluxului sangvin ntr-un singur sens. Valvele atrioventriculare (mitrala i tricuspida), care separ atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei pentru a permite sngelui s umple ventriculele. Aceste valve se nchid n timpul sistolei, interzicnd trecerea sngelui napoi n atrii.
Figura 6. Seciunea frontal a inimii
23
Valvele semilunare (aortic i pulmonar) se deschid n timpul sistolei pentru a permite expulzia sngelui n artere i se nchid n diastol, mpiedicnd revenirea sngelui n ventricule. Activitatea de pomp a inimii se poate aprecia cu ajutorul unui parametru, denumit debitul cardiac, care reprezint volumul de snge expulzat de fiecare ventricul la fiecare btaie (volum-bataie) nmulit cu frecvena cardiac. Volumul-btaie al fiecrui ventricul este de 70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70-75 bti/minut; astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 5 litri pe minut. Frecvena cardiac se afl sub control nervos. 2.4. Structura i proprietile fundamentale ale miocardului Musculatura cardiac este alctuit din dou tipuri de celule musculare: a) celule care iniiaz i conduc impulsul; b) celule care, pe lng conducerea impulsului, rspund la stimuli prin contracie; acestea reprezint miocardul de lucru. 2.4.1. Excitabilitatea Reprezint proprietatea celulei musculare cardiace de a rspunde la stimuli printr-un potenial de aciune. Unele manifestri ale excitabilitii (pragul de excitabilitate, legea totul sau nimic) sunt comune cu cele ale altor celule excitabile (musculare netede sau striate, glandulare sau nervoase). Inima prezint particularitatea de a fi excitabil numai n faza de relaxare (diastola) i inexcitabil n faza de contractie (sistola). Aceasta reprezint legea inexcitabilitatii periodice a inimii. n timpul sistolei, inima se afl n perioada refractar absolut; orict de puternic ar fi stimulul, el rmne fr efect. Explicaia strii refractare a inimii rezid din forma particular a potenialului de aciune al fibrei miocardice. 2.4.2. Potenialul de repaus al membranei Celulele miocardice menin o diferen de potenial de 60-90 mV de o parte i de alta a membranei lor celulare, interiorul celulei fiind negativ, comparativ cu exteriorul. Acest potenial este generat datorit permeabilitii membranare diferite pentru diferii ioni i da-torit diferenelor de concentraie ionic dintre exteriorul i interiorul celulei.
24
2.4.3. Potenialul prag Celulele excitabile se depolarizeaz rapid dac potenialul de membran atinge un nivel critic, numit potenial prag. Odat acesta atins, depolarizarea este spontan. Aceast proprietate se numete legea totul sau nimic. 2.4.4. Potenialul de aciune cardiac Se refer la potenialul de membran ce apare dup ce celula a primit un stimul adecvat. Dup forma i viteza de conducere ale potenialului de aciune, celulele se mpart n dou grupe: fibre lente i fibre rapide. Fibrele lente sunt prezente n mod normal doar n nodurile sinoatrial i atrioventricular, cu un potenial de repaus variind ntre 50 i 70 mV. Celulele miocardice normale atriale i ventriculare, precum i celulele esutului specializat de conducere al inimii sunt fibre rapide. Potenialul lor membranar de repaus este cuprins ntre 80 i 90 mV. Ele prezint n membran canale ionice de sodiu, iar durata potenialului de aciune variaz, cea mai lung fiind cea a fibrelor Purkinje i a fasciculului His. Acest fapt asigur protecia mpotriva unor aritmii. Vitezele de conducere ale potenialului de aciune variaz de la 0,3-1 m/s n celulele miocardice, la 4 m/s n fibrele Purkinje. Aceast vitez mare de conducere asigur depolarizarea aproape instantanee a ntregului miocard, ceea ce mbuntete eficiena contraciei miocardice. 2.4.5. Automatismul Reprezint proprietatea inimii de a se autoexcita. Acesta nu este specific inimii. Scoas din corp, inima continu s bat! n lipsa influenelor extrinseci nervoase, vegetative i umorale, inima i continu activitatea ritmic timp de ore sau zile, dac este irigat cu un lichid nutritiv special (importan practic n transplantul cardiac unde inima este scoas din corp i inut pn la introducerea ei n corpul primitorului). Automatismul este generat n anumii centri ce au n alctuirea lor celule ce iniiaz i conduc impulsurile. n mod normal, n inim exist trei centri de automatism cardiac.
25
Nodul sinoatrial. La acest nivel, frecvena descrcrilor este mai rapid de 70-80 poteniale de aciune pe minut, i, din aceast cauz, inima bate, n mod normal, n ritm sinusal. Nodul atrioventricular (jonciunea atrioventricular). La acest nivel, frecvena descrcrilor este de 40 poteniale de aciune/minut. De aceea, acest centru nu se poate manifesta n mod normal, dei el funcioneaz permanent i n paralel cu nodul sinoatrial. Dac centrul sinusal este scos din funciune, comanda inimii este preluat de nodul atrioventricular, care imprim ritmul nodal sau joncional. Fasciculul His i reeaua Purkinje. Aici, frecvena de descrcare este de 25 impulsuri pe minut. Acest centru poate comanda inimii numai n cazul ntreruperii conducerii atrioventriculare (bloc atrioventricular de gradul III), imprimnd ritmul idioventricular. Aceti centri funcioneaz dup regula stratificrii ierarhice, adic cel cu frecvena cea mai mare i impune ritmul. Geneza automatismului cardiac. n cord exist celule capabile s-i autoregleze valoarea potenialului de membran (celule autoexcitabile), aceasta datorndu-se capacitii lor de depolarizare lent diastolic. Depolarizarea lent diastolic este posibil datorit proprietilor speciale ale canalelor ionice existente n membrana lor celular. Conductibilitatea reprezint proprietatea miocardului de a propaga excitaia la toate fibrele sale; dup cum am vzut, viteza de conducere ns difer. Din momentul descrcrii nodului sinusal i pn la completa invadare a atriilor i ventriculelor de ctre stimul trec 0,22 secunde. Unda de depolarizare se propag de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss, ramurile sale i reeaua Purkinje, invadnd ntregul miocard, de la endocard spre epicard, n 0,08 secunde; ca urmare, se produce sistola ventricular. Deoarece singura legtur ntre atrii i ventricule o reprezint nodul atrioventricular i fasciculul Hiss, orice leziune la aceste nivele poate provoca grave tulburri de conducere atrioventricular, numite blocuri. Aceste blocuri pot fi pariale (grad I i II) sau totale (grad III). Uneori este blocat conducerea doar pe una din ramurile fascicului Hiss (bloc de ram stng sau drept, complet sau incomplet).
26
2.4.6. Contractilitatea Reprezint proprietatea miocardului de a dezvolta tensiune ntre capetele fibrelor sale. Astfel, n cavitile inimii se genereaz presiune, iar, ca urmare a scurtrii fibrelor miocardice, are loc expulzia sngelui. Geneza tensiunii i viteza de scurtare sunt manifestrile fundamentale ale contractilitii. Fora de contracie este proporional cu grosimea pereilor inimii; mai redus la atrii i mai puternic la ventricule, mai mare la ventriculul stng fa de cel drept. Contraciile inimii se numesc sistole, iar relaxrile diastole. Cuplarea excitaiei cu contracia. Este denumirea utilizat pentru a defini evenimentele ce conecteaz depolarizarea membranei celulare cu contracia fibrelor musculare. n structura celulelor miocardice exist miofibrile nconjurate de reticul sarcoplasmatic. Reticulul sarcoplasmatic prezint terminaiuni dilatate (cisterne) care se afl n imediata vecinatate a membranei celulare i a tubilor T. Reticulul sarcoplasmatic conine cantiti mari de calciu ionizat. Tubii T sunt prelugiri ale membranei celulare n interiorul celulei i, de aceea, ei conduc potenialul de aciune n interiorul celulei. Miofibrilele sunt alctuite din filamente groase (miozinice) i subiri (actinice). Cele subiri mai conin i complexul troponinic i tropomiozina, sarcomerele sunt unitile contractile ale miofibrilelor. Mecanismul de contracie. Concentraia calciului citosolic este foarte sczut ntre contracii. Fiecare contracie este precedat de un potenial de aciune care depolarizeaz membrana celular i tubii T. n urma cuplrii excitaiei cu contracia are loc creterea de 10 ori a concentraiei intracitosolice a calciului. La concentraii mari de calciu are loc formarea legturilor dintre actin i miozin. Creterea numrului de puni actomiozinice determin creterea forei de contracie. Ionii de calciu sunt expulzai din citosol pentru a se realiza faza de relaxare. n esena ei, contracia reprezint un proces de transformare energetic, de traducere a enegiei chimice n energie mecanic. Deoarece inima nu poate face datorie de oxigen, ca muchii scheletici, miocardul necesit un aport mare de oxigen, care este asigurat printr-un debit de irigare coronarian foarte crescut.
27
2.5. Fiziologia circulaiei sngelui 2.5.1. Circulaia arterial Arterele sunt vase prin care sngele iese din inim. Arterele elastice. Aorta i ramurile ei mari (carotidele, iliacele i arterele axilare) prezint o tunic medie bogat n elastin i cu doar cteva celule musculare netede. Aceast structur le face distensibile, astfel nct preluarea volumelor de snge expulzate de inim determin doar creteri moderate ale presiunii la nivelul lor. Proprieti: compliana (arterele elastice servesc ca rezervoare), distensibilitatea, elasticitatea. Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se mri cnd presiunea sangelui crete i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczut la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n artere este pompat un volum de 75 ml snge, peste cel coninut n aceste vase. Arterele musculare. Sunt cele mai numeroase artere din organism. Structur: tunica medie conine un numr crescut de fibre musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de cord. Servesc drept canale de distribuie ctre diferitele organe. Suprafaa total de seciune a arborelui circulator crete marcant pe msur ce avansm spre periferie. Deoarece aceeai cantitate de snge traverseaz fiecare tip de vase n unitatea de timp, viteza de curgere va fi invens proporional cu suprafaa de seciune. Arteriolele Structur: un strat foarte gros de celule musculare netede constituie media, iar lumenul are un diametru foarte mic. Arteriolele i pot modifica marcat diametrul lumenului prin contractarea/relaxarea muchilor netezi din peretele lor (contractilitatea). Acest fapt permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterial, de concentraia local a unor metabolii i de muli ali mediatori. Autoreglarea este mecanismul care permite organelor i esuturilor s-i ajusteze rezistena vascular i s-i menin un debit sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale. Este foarte bine reprezentat acest mecanism la nivelul rinichilor, creierului, inimii, muchilor scheletici i mezenterului.
28
2.5.2. Presiunea arterial Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete presiunea atmosferic cu 130 mm/Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial maxim sau sistolic) i cu 80 mm/Hg n timpul diastolei (presiune arterial minim sau diastolic). ntre aceste valori se situeaz presiunea arterial medie, de 100 mm/Hg. Factorii determinani ai presiunii arteriale. Cauza principal a presiunii sngelui este activitatea de pomp a inimii, care realizeaz debitul cardiac. Un alt factor important l reprezint rezistena periferic pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase. Conform legii Poiseuille, rezistena este invers proportional cu puterea a 4-a a razei vasului i cu i direct proporional cu vscozitatea sngelui i lungimea vasului. Cea mai mare rezisten se ntlnete la nivelul arteriolelor. Strbtnd teritorii cu rezistene crescute, sngele pierde mult din energia sa, fapt ce se constat din cderile de presiune sangvin ntlnite dincolo de aceste teritorii. Sngele intr n arteriole cu o presiune de 90 mm/Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm/Hg. Presiunea sngelui mai depinde i de elasticitatea arterelor, care scade cu vrsta, determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvine. ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena la curgere exist relaii matematice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe masur ce ne deprtm de inim. n aort viteza este de 500 mm/sec, iar n capilare de 0,5 mm/sec, deci de o mie de ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa de cea a aortei. Hipertensiunea arterial (HTA) reprezint creterea presiunii arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm/Hg, respectiv 90 mm/Hg. Hipertensiunea determin creterea lucrului cardiac i poate duce la afectarea vaselor sangvine i a altor organe, mai ales a rinichilor, cordului i ochilor. Cauza HTA poate fi recunoscut sau secundar altor boli.
29
Figura 7
2.5.3. Pulsul arterial Repezint o expansiune sistolic a peretelui arterei datorit creterii brute a presiunii sngelui. El se percepe comprimnd o arter superficial pe un plan dur (osos), de exemplu, artera radial. Prin palparea pulsului obinem informaii privind volumul sistolic, frecvena cardiac i ritmul inimii. nregistrarea grafic a pulsului se numete sfigmogram. Ea ne d informaii despre artere i despre modul de golire a ventriculului stng. Microcirculaia Cuprinde toate vasele cu diametrul 100 i include: metaarteriolele, arteriolele, capilarele i venele postcapilare. Schimburile de substane dintre LEC i sistemul vascular au loc la nivelul capilarelor i al venelor postcapilare. Microcirculaia este locul unde se realizeaz schimburile ntre snge i lichidele intestiiale care, la rndul lor, se echilibreaz cu coninutul celulelor. Permeabilitatea este proprietatea capilarelor de a permite trans-ferul de ap i substane dizolvate, prin endoteliul lor. Aceast pro-prietate se datoreaz structurii particulare a peretelui capilar, ai crui pori pot fi strbtui de toi componenii plasmei, cu excepia proteinelor. Legile
30
care guverneaz schimburile capilar esut sunt legile fizice ale difuziunii, osmozei i filtrrii. O parte din schimburi se fac prin pinocitoz. Difuziunea este principalul mecanism de schimb la nivelul microcirculaiei i este caracterizat de rata de difuziune, care depinde de solubilitatea substanei respective n esuturi, de temperatura i de suprafaa de schimb disponibil, precum i de mrimea moleculelor i de distana la care se realizeaz. Filtrarea. Existena unei diferene de presiune hidrostatic de o parte i de alta a endoteliului capilar determin filtrarea apei i a solviilor din capilare n esuturi. Prezena moleculelor mari (proteine, mai ales albumina) n snge exercit o for (presiunea oncotic) care concentraz filtrarea. Balana filtrare-reabsorie a apei i a solviilor depinde de diferena dintre presiunea hidrostatic din capilar, care favorizeaz filtrarea apei din esuturi, i presiunea oncotic a proteinelor plasmatice (25 mm/Hg), care se opune filtrrii, determinnd reabsoria apei. Creterea presiunii sangvine n vasele microcirculaiei i scderea concentraiei proteinelor plasmatice determin filtrarea unei mari cantitai de lichid din capilare; acumularea de lichid n exces n esuturi se numete edem. 2.5.4. Teritorii speciale ale circulaiei sangvine Circulaia coronar Inima este irigat de arterele coronare. Debitul sanguin coronarian reprezint aproximativ 5% din debitul cardiac de repaus. Este important de neles c, n timpul sistolei ventriculare, tensiunea intraparietal miocardic crete i produce o compresie a vaselor din teritoriul coronarian, ceea ce determin rezistena la fluxul sangvin. De aceea, debitul coronarian n vasele coronariene stngi este maxim n timpul perioadei de relaxare izovolumetric, valorile presiunii arteriale fiind nc mari, iar miocardul relaxat. Circulaia cerebral Arterele principale ce irig creierul sunt arterele carotide. ntreruperea fluxului sangvin cerebral doar pentru 5-10 secunde provoac pierderea contienei, iar oprirea circulaiei pentru 3-4 minute determin alterri ireversibile ale esutului cerebral.
31
2.6. Principalele entiti n patologia cardiovascular n mod didactic, clasificm aceste entitai n: Ateroscleroza (ASC); Boal coronarian (boala cardiac ischemic, cardiopatia ischemic dureroas i nedureroas), angor pectoris (de efort, stabil, agravat), infarctul miocardic acut (IMA); Bolile vaselor periferice (arteriopatiile periferice i bolile venelor periferice). 2.6.1. Ateroscleroza (ASC) Este aproape imposibil de definit n cteva cuvinte. Noiunea de ateroscleroz este sugerat de aspectul leziunilor vasculare. n esen, se produc: alterarea elasticitii pereilor vasculari; scderea lumenului vascular pn la nfundarea total a vasului prin ateroame sau prin fenomene de tromboz; indurarea (cartonarea) pereilor vasculari; osificarea unor artere de mare importan n economia organismului. Important este faptul c ateroscleroza (ASC) este o boal i de coninut i de conintor. ASC debuteaz la 20-30 ani i se agraveaz progresiv. Este practic constant la 50 ani; dup 70 ani, la necropsie, toi oamenii au leziuni arteriale avansate. ASC este un flagel social care atinge subieci din ce n ce mai tineri. nseamn acumulare local de lipide; gliceride complexe; snge; alte elemente (fibre neelastice, depozite calciu). Nu se tie dac ASC este o boal autonom sau un mod de reacie a peretului vascular la diferite agresiuni. Din istoria natural a ASC cercetat la nivelul aortei coronare se pot identifica trei perioade: 1) alterri de structur ale pereilor arteriali care exist n viaa intrauterin i continu n copilrie. 2) o lung perioad de laten (ani, decenii) n care se evideniaz leziunile de tip ASC la sntoi (leziuni mergnd pn la scderea calibrului cu 50%).
32
3) perioada simptomatic n care apar manifestri majore sau minore ale bolii coronariene. Se spune c ASC este o problem a medicului pediatru profilaxia ar trebui s nceap la vrsta copilriei! Complicaiile frecvente ale ASC sunt: boala coronarian; accidentul vascular cerebral (acestea fiind i primele dou cauze de morbiditate ale populaiei, date de creterea speranei de via a oamenilor, dar i de acumularea factorilor de risc); artrit aterosclerotic a membrelor inferioare, cu risc de gangren i amputaie. Factorii de risc ai ASC acumularea acestora nseamn creterea n progresie geometric a riscului de boal: 1) boli de inim i vase ale ascendenilor (factori genetici); 2) alimentaia excesiv; 3) consumul excesiv de glucide; 4) consumul excesiv de acizi grai saturai; 5) hipercolesterolemia; 6) diabetul zaharat; 7) obezitatea; 8) acidul uric crescut n snge; 9) lipoproteinele serice crescute n snge; 10) consumul total de grsime; 11) consumul excesiv de energie; 12) grupul sanguin; 13) hematocritul crescut (vscozitate mare a sngelui); 14) tolerana la glucide; 15) anomalii EKG; 16) ritmul cardiac crescut n repaus (tahicardia); 17) tulburri de coagulare; 18) carena de crom; 19) carena de magneziu; 20) carena de vanadiu; 21) climatul (schimbri brute de climat, diferene mari de temperatur, vnt, umiditate, presiune atmosferic); 22) educaia (nivelul educaional); 23) profesiunea stresant (responsabilitatea);
33
24) stresul, suprasolicitarea psihoemoional; 25) personalitatea (tipul cortical); 26) sexul; 27) tutunul obiceiul fumatului. ASC este un fenomen sociobiologic complex, cu etiologie plurifactorial, care reprezint o stare patologic, i nu o consecin inevitabil a mbtrnirii. ASC este diferit de mbtrnire, chiar dac sunt logic asociate. mbtrnirea este un fenomen complex la nivelul tuturor esuturilor, o pierdere de program intern i o dereglare a factorilor ce in de informaii externe (educaie, cultur, comportament igienic, aciunea noxelor fizice, chimice, informaionale). Profilaxia ASC cuprinde urmtoarele msuri: alimentaia normocaloric; alimentaia srac n zaharuri i n acizi grai saturai; renunarea la tutun; activitatea fizic constant; preocuprile intelectuale permanente pentru a rmne contemporan cu tine nsui. Btrneea ca i tinereea sunt doar stri de spirit. 2.6.2. Cardiopatia ischemic Atinge proporii enorme, face victime din ce n ce mai multe i din ce n ce mai tinere. Este cea mai gigantic epidemic creia specia uman este chemat s-i fac fa. MORTALITATEA cardiovascular este prima cauz de mortalitate, fiind responsabil de 40% dintre decese. Cardiopatia ischemic este marele uciga al secolelor XX i XXI: este flagelul cel mai dezastruos pe care l-a cunoscut omenirea. 9 Este demonstrat existena unui debut precoce al acestei afeciuni, nu mai este considerat consecina inevitabil a mbtrnirii. 9 Afecteaz grupe de vrst din ce n ce mai tinere. 9 Exist o strns legtur ntre cardiopatia ischemic i gradul de dezvoltare economic a unei ri: n societaile bogate, crete nivelul de trai, crete durata vieii i deci crete i prevalena i incidena bolii.
34
9 Studiile ultimelor decenii stabilesc un viitor mai optimist pentru viitori candidai la aceast boal n msura n care se gsete culoarul central ntre excese i restricii pe care un om avizat trebuie s circule prin via. Boala cardiac ischemic sau insuficiena coronarian Reprezint un ansamblu de tulburri acute sau cronice, caracterizate de un proces de stenozare progresiv a lumenului arterial prin progresiunea fenomenului de ASC. Aceast micorare a lumenului poate fi: organic; funcional (vasospasm). Ea se opune unui aport de oxigen normal n zona respectiv, ceea ce duce la crearea unei disarmonii ntre cererea/oferta de oxigen. Efortul i emoia solicit o cretere a frecvenei ritmului cardiac. ngustarea calibrului vaselor i spasmul produs de descarcrile de adrenalin prin aciunea sistemului nervos simpatic determin o ngustare i mai accentuat a calibrului coronarelor, ceea ce mpiedic un debit proporional crescut de snge. n acest fel, apar: Angorul de piept (Angor Pectoris); Infarctul de miocard. Definiie Cardiopatia ischemic (BCI, Insuficiena coronarian) reprezint incapacitatea inimii, acut sau cronic, provenit din reducerea sau oprirea fluxului sanguin spre miocard, n asociere cu un proces patologic n sistemul arterial coronar; modificrile n circulaia coronarian determin un dezechilibru ntre fluxul sanguin coronar i necesitile miocardului pentru activitile n condiii de repaus sau efort. n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse urmtoarele entiti clinice: 1. Stopul cardiac primar; 2. Angina pectoral: angina de efort (AE): a) AE de novo; b) AE stabil; c) AE agravat; angina spontan.
35
3. Infarctul miocardic: infarctul miocardic acut (IMA); IMA cert; IMA posibil; infarctul miocardic vechi. 4. Insuficiena cardiac din cadrul cardiopatiei ischemice; 5. Arimiile; 6. Moartea subit. Angorul (Angina de piept) n 1768, la Londra, Heberden face o descriere magistral a semiologiei anginei de piept o durere toracic violent, cu caracter constrictiv, dnd bolnavului senzaia de strangulare, sfiere, stare de anxietate i senzaia morii. Dar ce este n definitiv angorul pectoris? Sugestiv, angorul de piept este: un strigt de foame de oxigenare al miocardului; o cramp hipoxic; o asfixie a miocardului. Ecuaia aport/consum oxigen depinde de: solicitarea inimii prin sistemul nervos simpatic care face o risip de oxigen prin descrcarea suplimentar de adrenalin; arterele insuficiente (coronarele), care nu pot asigura o alimentaie normal cu oxigen. Obiectivele tratamentului n angina de piept sunt: scderea consumului de oxigen al inimii; creterea irigrii prin coronare; mpiedicarea (ntrzierea) extensiunii ASC. Criza de angor Din punct de vedere clinic intereseaz: sediul durerii; intensitatea; caracterul; durata; cum cedeaz: spontan sau la nitroglicerin; dac au existat crize asemntoare n trecut.
36
Criza de angor este, fr ndoial, un avertisment cruia trebuie s i se dea atenie! Caracteristic este apariia unei dureri precordiale, care poate iradia ctre: gt; partea superioar a abdomenului; braul stng (pn ctre ultimele dou degete ale braului stng); ambele brae.
Figura 8. Schema localizrii i iradierii durerilor precordiale (Lenegre, 1968): 1. localizri sugestive pentru durerea anginoas; 2. localizri aproape sigur necoronariene; 3. localizri echivoce
Figura 9. Angorul este o form de durere la distan, resimit tipic n regiunea precordial, iradiind spre gt i spre braul stng
Un element foarte important este ns intensitatea durerii, care poate merge de la simpla jen la durere atroce (n cazul infarctului de miocard).
37
Forme clinice aparte: 1. Angina de novo inaugural Reprezint debutul bolii cu semne i simptome clasice de angor 2. AP spontan: durerea apare n repaus sau chiar noaptea; crizele sunt tipice, survin inopinat, sporadic, fr factori declanani. 3. AP Prinzmetal crizele apar noaptea i au orar fix; crizele au o intensitate crescnd; exist semne asociate: paloare, transpiraii, anxietate, scderea tensiunii arteriale, tulburri de ritm; EGK normal ntre crize. 4. AP agravat crizele sunt mai vechi de trei luni; crizele sunt din ce n ce mai frecvente, la eforturi din ce n ce mai mici; durerea precordial este intens, spontan, de durat, nu rspunde la Nitroglicerin; modificrile EGK sunt prezente; enzimele serice sunt modificate;. supravegherea medical este identic cu cea din infarctul de miocard. 5. AP postinfarct apare n cursul convalescenei sau dup trei luni postinfarct; pune probleme legate de regndirea tratamentului. 6. AP intricat cu afeciuni digestive (litiaza biliar, ulcerul gastro-duodenal, hernie hiatal); aerogastrie; sindrom dispeptic hiperacid; anemii de cauze diverse; afeciuni musculoscheletice: artrite, spondiloze, periartrite scapulohumerale (ale articulaiei umrului); afeciuni neurologice zona zoster.
38
Frecvena crizelor este un element de diagnostic clinic foarte important. Pot aprea: o criz/an sau pe lun; mai multe crize/zi; crize legate de efort, enervare. Cauzele declanatoare ale crizelor: efortul de mers rapid; urcatul scrilor i pantelor; ridicarea de greuti; frigul; mersul contra vntului; actul sexual; emoii, furie, contrarietate; ridicare brusc din pat; stomac prea plin, digestie dificil; diaree, constipaie (efortul de defecaie); cafea (mai ales Nescaffe); primul fum de igar. De obicei, criza de angor se declaneaz la aceiai pacieni, prin aceleai cauze sau situaii de aceea, pacientul remarc ce i declaneaz crizele i le poate preveni! Viitorul pacientului cu angin pectoral: conform aforismului unui vechi clinician, viaa coronarianului se poate ntinde de la 30 secunde la 30 ani. Sperana de via e considerabil mbuntit de: un diagnostic corect; un tratament adecvat; corectarea factorilor de risc; influenarea factorilor de agravare. Respectnd regulile jocului, coronarianii pot duce o via normal, plin de activiti i satisfacii, fr restricii eseniale. Durata vieii este egal cu a sntoilor de vrst egal, iar riscurile sunt mai mici pentru coronarienii cunoscui dect pentru cei care i ignor boala.
39
2.6.3. Infarctul de miocard Definiie: Infarctul acut de miocard reprezint necroza circumscris de cauz ischemic a unei zone de miocard, aprut ca urmare a unei cderi brute a fluxului sangvin coronarian sau a unei creteri peste posibilitile de aport ale necesarului miocardic de oxigen, urmat de formarea unei cicatrici fibroase n cazurile cu evoluie favorabil. Este modalitatea evolutiv grav, uneori mortal, a BOLII CARDIACE ISCHEMICE. Termenul infarct de miocard (IM) este anatomic se adreseaz oricrei alterri a peretelui inimii care ntrunete urmtoarele trei condiii: origine ischemic (reducerea foarte accentuat sau oprirea circulaiei coronariene); apariia necrozei miocardice (ulterior, vindecat prin scleroz cicatriceal); interesarea unei arii de cel puin 2 cm2.
Figura 10. Imagine n concard a celor trei zone de miocard afectate n infarctul miocardic i durata n timp pn la instalarea celor 3 tipuiri de modificri; progresiunea sau oprirea necrozei (N) se face pe seama celorlalte dou: leziune (L) sau/i ischemie (I).
40
ntreruperea aportului sanguin se poate produce brusc sau lent, pe una sau pe toate cele 3 artere coronare. Leziunile muchiului cardiac se pot observa numai cnd 2 din cele 3 artere sunt stenozate cu peste 75% din lumenul lor. Exist: Stenozri organice prin trombi sau cheaguri; sunt favorizate de neregularitile peretelui arterial sau de anfractuozitile interne ale vasului. Stenozri funcionale spasme coronariene care sunt incidente tranzitorii, rezultate din lipsa temporar a oxigenului din miocard: acestea explic crizele de angor pectoris. Aceste situaii pot coexista la acelai pacient. n infarctul de miocard exist dou elemente de prognostic: sediul ntreruperii fluxului sanguin; posibilitile de supleere a reelei anastomotice de legtur. Etiologia infarctului miocardic acut Scderea aportului de oxigen ateroscleroza coronarian (peste 90% din cazuri) afecteaz ramurile coronare mari subepicardice; determin modificri patologice ale arterelor coronare, caracterizate printr-o acumulare anormal de esut fibros i material lipidic n peretele vascular, ceea ce determin o reducere a lumenului; vasculite ale arterelor coronare (autoimune, infecioase-lues, boala Lyme); ocluziile embolice (endocardita bacterian, stenoza aortic calcificat); spasmul coronar (angina Prinzmetal); intoxicaia cu monoxid de carbon); anemia sever. Creterea consumului de oxigen cu coronare normale efortul foarte intens; HVS sever (stenoza aortic). Exist mai multe forme de infarct miocardic: transmural care intereseaz toat grosimea peretelui inimii; intramural intereseaz o anumit zon n grosimea peretelui inimii; subendocardic apare sub foia care tapeteaz intern inima;
41
subepicardic apare sub inveliul extern care mbrac muchiul inimii. n 9 din 10 cazuri, IM este accidentul major al ASC, dar poate s survin i fr obstrucie coronarian i fr ASC. Clinic, apar urmtoarele semne: insuficiena miocardic cu afectarea funciei de pomp a inimii; durere anginoas mare, transfixiant, nitrorezistent. Paraclinic: modificri tipice ale EKG de ischemie, leziune, necroz. cu creterea important a enzimelor serice: LDH, ALT, AST. Infarctul miocardic este un model de agresiune noxic: ntreruperea aprovizionrii normale cu oxigen i substane nutritive a muchiului inimii determin o stare de stress, de agresiune psihosomatic. Apar: manifestri hemodinamice scderea constant a funciei de pomp i, implicit, a debitului sangvin. manifestri psiho-neuro-emoionale durere violent, anxietate, senzaia de moarte iminent. Rspunsul postagresiv al organismului este supradimensionat, devenind el nsui nociv, agresor. Dup Hans Selye, printele noiunii de stres, agresiunea determinat de IM este preluat i continuat prin unele mecanisme dereglate ale sistemului cibernetic al organismului, lsnd impresia c infarctul produce infarct. Nentreruperea la timp a verigilor care alctuiesc lanul patologic al IM sporete progresiv dimensiunea acestuia i se instaleaz n avalan complicaiile bolii. Leziunea caracteristic pentru IM este zona de esut necrozat. Aceasta devine reparabil prin posibilitile organismului ntr-un timp variabil. 9 Infarctele mici, sub 0.5 cm diametru i necomplicate ncep s se cicatrizeze la sfritul sptmnii a 2-a: este o cicatrice crud, care are nevoie de nc cteva sptmni pentru consolidarea definitiv. 9 Un IM tratat din prima (primele) ore de la instalare poate fi limitat n extensiunea sa n suprafa i adncime, deci sunt evitate complicaiile rezultate din scderea performanei pompei cardiace.
42
9 Intrzierea prezentrii pacientului n unitatea de coronarieni creeaz condiiile de extindere ale infarctului pe seama zonei periferice de leziune sau de ischemie. Timpul pierdut se recupereaz greu n drama coronarian. Extensia necrozei i dereglarile mecanismelor de autoaprare constituie factori de agravare i de apariie a complicaiilor, cu scderea anselor de supravieuire i de vindecare fr defect. Factorii de risc n cardiopatia ischemic i infarctul de miocard acut: 1. Tensiunea arterial (TA) crescut. TA crescut rmne un factor de risc foarte important. Se va urmri meninerea unei TA la valori normale, prin regim desodat i medicaie. 2. Fumatul. naintea oricrui atac coronarian, fumatul tripleaz riscul bolii coronariene. Continuarea fumatului dubleaz riscul exitusului, ca s nu mai amintim pericolul unor noi atacuri, ca i diminuarea eficienei medicaiei antianginoase. 3. Dieta i obiceiurile alimentare. Obiectivele dietei prescrise se refer att la reducerea greutii corporale, ct i la reducerea alimentelor cu nalt potenial hipercolesterolemiant i, mai ales, a acelora cu coninut crescut n lipoproteine cu densitate joas, factori de risc majori ai aterosclerozei, n general i a bolii coronariene, n special. 4. Stresul. Cunoscut factor de risc cardiovascular, prezent i, desigur, cauzal, nc din perioada preinfarct, el i va crete influena asupra sechelarului de infarct miocardic. n afara stresurilor obinuite, se mai adaug stresul determinat de nsui starea de boal: team pentru viaa sa, pentru un nou atac, nemulumirea pentru pierderea capacitaii de munc, noile raporturi n cadrul familiei, probleme economice. 5. Sedentarismul. Admis ca unul dintre importanii factori de risc primari ai bolii coronariene, devine dup infarct obiectivul principal al programului de recuperare, cci el antagonizeaz cu nsui principiul de baz al acestui program, care este activitatea fizic i reantrenarea la efort. 6. Comportamentul. Se consider c exercit o predispoziie la evenimente coronariene la persoanele de tip A (modelul de tip A). 7. Diabetul zaharat. De regul, tulburri ale metabolismului hidrailor de carbon se asociaz cu cele ale lipidelor, implicate cu rol activ n aterogenez.
43
8. Antecedentele familiale. Includ factorul ereditar, genetic care se asociaz frecvent cu hipercolesteremia, diabetul zaharat i hipertensiunea arterial. 9. Vrsta i sexul. Incidena bolii coronariene a crescut evident, interesnd persoane din ce n ce mai tinere. Ateroscleroza coronarian difer dup sex pn la vrsta de 40- 45 ani, fiind mai rar ntalnit la femei. Prevalena sexului masculin se poate explica i prin intervenia factorului endocrin. Factorii de risc minori: 1. Acid uric. O anumit relaie poate fi implicat ntre hiperuricemie, ateroscleroz i hipertensiune arterial. 2. Cafeaua, prin cofein, stimuleaz activitatea reninei i secreia suprarenal de catecolamine, ce exercit la rndul lor influene asupra presiunii arteriale i asupra frecvenei aritmiilor. 3. Contraceptivele orale reprezint factori de risc prin modificrile exercitate asupra lipidemiei i presiunii arteriale, pe care le poate crete. 4. Ape slab mineralizate, precum i excesul de sare sunt factori discutabili i controversai. 5. Evenimente critice survenite n via pot ocaziona crize coronare: mecanismele sunt incerte, adesea asemuite strilor de stres. Factori de protecie HDL colesterol mai mare sau egal cu 60mg%; Ageni antioxidani; Activitate fizic; Consum redus de alcool; Hormoni estrogeni. Patogenie Obstrucia coronarian acut Aproximativ 90 95% din bolile coronariene apar n urma dezvoltrii unui trombus pe o plac ateromatoas fisurat. Se cunosc i alte modaliti prin care ateroscleroza poate duce la infarct: hemoragia obstructiv sub sau n placa de aterom; spasmul coronarian, care este favorizat i accentuat de alterarea endoteliului coronarian la nivelul plcii de aterom.
44
Placa de aterom Accidentul oclusiv survine la nivelul unei plci ateromatoase care a obstruat deja o bun parte din lumenul vasului. Plcile aterosclerotice asociate cu tromboza total oclusiv a coronarelor responsabile de infarct sunt, de regul, complexe, neregulate, frecvent fisurate ori rupte. Plcile pe care se suprapun trombii plachetari sunt frecvent degenerate fibrocalcar. Plcile de aterom au o rezisten variat la fisurare, cele mai vulnerabile sunt plcile cu un coninut lipidic bogat i capsul subire; acestea sunt de obicei plci tinere. Placa de aterom se rupe frecvent la limita dintre nveliul fibros al plcii i zona adiacent, fr aterom, a coronarei. Ruptura plcii aterosclerotice este urmat de activitatea plachetar i generarea de trombin. Tromboza coronarian Placa fisurat induce la suprafaa sa rugoas dezvoltarea trombului coronarian. La nivelul acestei plci ulcerate, trombocitele ader cu repeziciune, formnd un trombus alb, peste care se suprapune trombusul rou, bogat n hematii, prinse n reeaua de fibrin. Trombul oblitereaz artera coronar, ntrerupe fluxul sanguin i dezechilibreaz balana cerere ofert de oxigen. Dac acest dezechilibru este mare i prelungit, apare necroza miocardic ischemic, ce definete infarctul miocardic. Dac circulaia colateral este bun, tromboza coronarian nu este urmat de necroz i starea rmne tcut clinic. Leziunea miocardic n raport cu ocluzia coronarian Scderea brusc a oxigenrii miocardice determin: alertri progresive ale tuturor structurilor miocardice, concomitent cu suprimarea metabolismului aerob; activarea metabolismului anaerob; apariia acidozei; scderea cantitii de ATP miocitar; alterarea contraciei miocardice. Un interval variabil de timp (cteva zeci de minute, mai rar ore) de la instalarea ischemiei acute severe, modificrile sunt, cel puin parial, reversibile. Dac ischemia sever se prelungete, modificrile devin ireversibile i apare necroza miocardic.
45
Figura 11. Seciunea transversal a unei inimi infarctate
Fiziopatologie Modificrile funciei cardiace Infarctul miocardic poate produce modificri de cinetic segmentar i de cinetic global a ventriculului. Disfuncia i respectiv, insuficiena ventricular pot fi att sistolice, ct i diastolice. Modificri ale funciei sistolice Modificrile de cinetic segmentar ventricular induse de ischemia i necroza miocardic constau din dissincronie, hipochinezie, achinezie sau dischinezie. La acestea se pot aduga zonele de anevrism. Sistarea fluxului coronarian poate reduce funcia sistolic ventricular stng global. Scderea funciei sistolice duce la creterea volumului telesistolic ventricular stng. Creterea presiunii telesistolice, produs ca urmare a disfunciei sistolice, mrete presarcina, avnd drept consecin un grad de cretere compensatorie a debitului cardiac. Creterea presiunii diastolice duce, n timp, la dilatarea ventricular stng, care poate avea ca rezultat meninerea debitului btaie. Dar, conform legii Laplace, dilatarea ventricular crete postsarcina, avnd drept rezultat scderea funciei sistolice.
46
Edemul, infiltraia celular i apoi fibroza miocardic sporesc rigiditatea zonei infarctizate; drept urmare, dischinezia zonei infarctizate scade, iar funcia ventricular stng sistolic tinde s se amelioreze. O bun circulaie colateral a zonei ischemizate reduce disfuncia ventricular sistolic. Modificri ale funciei diastolice Necroza i ischemia miocardic cresc iniial i apoi scad compliana miocardic. Mrimea disfunciei diastolice este proporional cu mrimea zonei de infarct. Starea funciei de pomp a inimii depinde n primul rnd de cantitatea i calitatea miocardului contractil restant. La alterarea funciei cardiace coopereaz: anevrismele, dischineziile ventriculare, complicaiile mecanice, tulburri ale ritmului cardiac, creterea postsarcinii (hipertensiunea arterial), scderea sarcinii (transpiraii abundente, vrsturi). Tulburrile ritmului cardiac Condiii pentru apariia unor tulburri de ritm i de conducere cardiace: anatomice (ischemierea ori distrugerea electiv a unor zone de esut excitoconductor); metabolice (hipoxie, intrarea ionilor de calciu n celule, creterea coninutului sanguin de acizi grai, hiperproducia de catecolamine etc.); vegetative (hiperactivitatea simpatic ori vagal); hemodinamice (insuficiena de pomp a inimii); iatrogene (administrarea unor medicamente potenial aritmizante, cum sunt: morfina, atropina). Mecanismele intime de producere a aritmiilor din infarctul miocardic acut sunt: reintrarea; perturbarea automatismului normal; apariia automatismului patologic; tulburarea conducerii atrioventriculare i intraventriculare. Infarctul miocardic acut poate fi nsoit de aproape toate tulburrile de ritm i de conducere.
47
2.7. Examinarea clinic i paraclinic a bolnavului coronarian Recunoaterea cardiopatiei ischemice din faza premonitorie (prodromal) i aplicarea unui tratament adecvat influeneaz riscul de apariie a accidentului coronarian i a complicailor majore. Diagnosticul precoce este o condiie esenial, ca singura modalitate ce ofer posibiliti deosebite de prevenire sau, cel puin, de reducere a mortalitii premature ridicate. Prodromul infarctului miocardic este de obicei angina pectoral instabil. Aceasta precede infarctul miocardic cu 1-4 sptmni, la aproximativ o treime dintre bolnavi, i cu pn la o sptmn la restul de dou treimi. La o treime dintre subieci, angina pectoral instabil precede infarctul cu 24 de ore sau mai puin. 2.7.1. Simptomatologie Durerea este un simptom major de debut al bolilor coronariene. Durerea din infarctul miocardic este, de regul, foarte puternic, adesea intolerabil. Infarctul miocardic se poate manifesta ns i prin dureri de intensitate mai mic, sau chiar fr durere. Durerea este descris cu termeni diferii: constricie, apsare, strivire, sfiere, greutate pe piept, strngere de gt, arsur, lovitur, dar i ca neptur de cuit, lovitur de pumnal, ran n piept; durerea este localizat de obicei retrosternal i radiaz n ntreg toracele anterior, ndeosebi n stnga; deseori, durerea iradiaz n membrul superior stng. Durerea poate iradia ns i n membrul superior drept, umeri, mandibul, spate (de fapt, oriunde ntre ombilic i maxilarul superior). La bolnavii care au avut nainte de infarct angin pectoral, durerea seamn cu cea a anginei proprii, dar este, de regul, mai lung, mai intens, se nsoete de alte fenomene sugernd infarctul i nu cedeaz la medicaie antianginoas. Manifestri generale Pacientul este anxios, agitat, are uneori senzaia de moarte iminent i se mic mereu, n cutarea unei poziii care s-i liniteasc durerea. Senzaia de slbiciune fizic, marcat de senzaia de sfreal este obinuit. Pot exista ameeli, senzaie de golire a capului, confuzie, ntunecare a vederii, chiar pierderea contienei (sugernd ocul, hipotensiunea arterial sever, tulburrile de ritm i de conducere).
48
Simptome respiratorii n insuficiena ventricular stng apare respiraia zgomotoas i dispnee. Poate exista tuse, uneori productiv, cu expectoraie spumoas, rozat ori cu striuri de snge. Simptome digestive Greaa i voma apar la peste jumtate dintre bolnavii de infarct miocardic acut transmural, ndeosebi n infarctul miocardic inferior. La originea lor st stimularea vagal. Greaa i voma pot fi ns i fenomene adverse ale opiaceelor. Rareori, instalarea infarctului se nsoete de diaree ori de nevoia imperioas de defecare. Semne Aspectul general Bolnavii sunt adesea anxioi, au aspect de mari suferinzi, sunt agitai i i caut o poziie potrivit pentru a-i calma suferina. Se poate constata paloarea tegumentelor care, frecvent, sunt acoperite cu transpiraii reci. Pot exista grade variate de modificare neuropsihic (anxietate sau dimpotriv, apatie, confuzie, pn la pierderea contienei). n ocul cardiogen, pacienii zac adesea ineri. Pielea palid, marmorat este umed i rece; n insuficiena ventricular stng, bolnavii adopt poziia de ortopnee, sunt anxioi, palizi, acoperii de transpiraii reci. Extremitile i buzele sunt foarte cianotice. Aparatul respirator Poate exista tahipnee, secundar anxietii sau insuficienei ventriculare stngi. n edemul pulmonar acut, respiraia este horcitoare, iar n astmul cardiac apare wheezing. Aparatul cardiovascular Pulsul poate fi depresibil. Frecvena cardiac poate fi variabil, de la bradicardie la tahicardie. Poate exista sau nu o aritmie cardiac. Frecvent exist o tahicardie de 100-110/min. La peste 95% dintre bolnavii examinai n primele 4 ore ale bolii se constat extrasistole ventriculare. Presiunea arterial poate fi normal, redus (prin reducere cardiogen de debit cardiac, prin mecanism vagal, iatrogen) sau crescut (prin stimulare simpatic indus de durere sau insuficienta de pomp). n evoluie, se pot aduga edemele membrelor inferioare. Semne neurologice de focar pot fi prezente n embolii cerebrale (plecate frecvent din trombii murali stngi, situai de regul n anevrisme ventriculare, n contextul unor infarcte mari, de regul, anterioare).
49
Explorari paraclinice Examinrile paraclinice ncearc stabilirea diagnosticului corect, obiectivarea necrozei miocardice i precizarea repercusiunilor infarctului miocardic. Att mijloacele simple de explorare, ct i tehnicile mai scumpe i au un loc important i bine definit n algoritmul diagnosticului i tratamentului cardiopatiei ischemice i al infarctului de miocard. Diagnosticarea bolilor cardiace se bazeaz pe prezena a cel puin dou dintre urmtoarele trei criterii: un istoric clinic de disconfort toracic de tip ischemic; modificri electrocardiografice carateristice, obinute pe traseuri succesive; o cretere i apoi o scdere a markerilor serici cardiaci de necroz. 2.7.2. Modificri biologice Markerii serici ai leziunii miocardice Markerii serici servesc la confirmarea ori excluderea infarctului miocardic, la recunoaterea reperfuziei eficiente dup tromboliz i, la bolnavii netrombolizai, la evaluarea dimensiunii masei miocardului necrozat. Ei au un rol important atunci cnd diagnosticul de infarct acut, sugerat de date clinice, nu poate fi confirmat electrocardiografic. Markerii serici sunt cu att mai utili cu ct: sunt mai specifici pentru miocard; creterea lor n ser este mai precoce fa de momentul instalrii leziunii miocardice; nivelele lor serice sunt mai bine corelate cu dimensiunea infarctului; creterile lor persist mai mult n ser; metodele de detectare a lor sunt mai rapide i mai ieftine; Troponinele cardiac specific Complexul troponinic este alctuit din: 1) troponina C (TnC, care leag ionul de calciu de troponin) 2) troponina I (TnI, care inhib interactiunea miozin-actin) 3) troponina T (TnT, care leag troponina de tropomiozin) Complexul troponimic cardiac difer de cel din musculatura scheletic ca frecven a aminoacizilor.
50
Mioglobina Mioglobina este eliberat din celulele miocardice necrozate i poate fi depistat n ser n primele cteva ore de la debutul infarctului miocardic. Nivelurile de vrf ale mioglobinei serice sunt active la 1-4 ore de la debutul infarctului. 2.7.3. Modificri hematologice n cardiopatia ischemic nu apar modificri hematologice, dar n infarctul miocardic apare leucocitoza; poate exista neutrofilie. VSH crete ncepnd cu a doua zi dup infarct, atinge un nivel de vrf la 4-5 zile i persist la valori ridicate un numr de sptmni dup infarctul miocardic. 2.7.4. Electrocardiograma (EKG) - modificri electrocardiografice Electrocardiografia este o metod de investigaie care se ocup cu studiul fenomenelor bioelectrice pe care le produce inima n cursul activitii sale. Electrocardiograma (ECG) este de obicei prima explorare care se efectueaz bolnavului suspect de boala coronarian.
Figura 12. Necroza (infarctul) peretelui ventricular stng; N necroz; L leziune; I ischemie. Extinderea infarctului se face n sensul sgeii 51
ECG particip la: diagnosticul pozitiv; localizarea infarctului miocardic; aprecierea extinderii infarctului; diagnosticul unor complicaii (ndeosebi al unor tulburri de ritm i de conducere). n electrocardiograma clasic, n descrierea ECG-ului infarctului miocardic se folosesc termenii de: ischemie (pentru modificrile undei T); leziune (pentru denivelarea segmentului ST); necroz (pentru unda Q patologic). 2.7.5. Explorri neinvazive Examenul radiologic Radiografia toracic efectuat la pat poate identifica staza pulmonar i cardiomegalia. Modificrile pulmonare de staz apar cu un grad de ntrziere, n raport cu fenomenele clinice. Ecocardiografia Ecocardiografia este o investigaie de rutin, esenial n cardiologie; Ecocardiografia poate furniza urmtoarele tipuri de informaii: la bolnavii cu durere sugestiv pentru infarctul miocardic, dar cu electrocardiogram nediagnostic, identificarea unei zone miocardice cu anomalie de contracie susine diagnosticul de infarct miocardic; la diagnosticul diferenial cu unele afeciuni, la care dificultile de difereniere pot fi importante: anevrismul disecant de aort; pericardita acut de alt origine; tromboembolismul pulmonar; n primele ore sau zile se pot depista unele cauze rspunztoare de deteriorarea hemodinamic grav; evalueaz rezultatul manevrelor de reperfuzie coronarian; bilanul morfofuncional la externare trebuie s evalueze dimensiunile cavitare, fracia de ejecie a ventriculului stng, cinetica segmentar i funcia diastolic. Ecografia se dovedete de cea mai mare valoare la acei pacieni suspeci de a prezenta complicaii mecanice sau trombolitice.
52
2.7.6. Explorri invazive Coronarografia de contrast Coronarografia de contrast, nsoit, de obicei, de explorarea hemodinamic invaziv, constituie n prezent explorarea de baz n conducerea terapiilor invazive de reperfuzie (n special, anginoplastie coronarian). Ele se aplic n primele minute sau ore de la internare, atunci cnd se testeaz angioplastia percutant transluminal coronarian primar, de obicei, la bolnavii deteriorai hemodinamic sau cu debut clinic ceva mai vechi (12-14 ore). nainte de externare sau la prima evaluare postinfarct (la 3-6 sptmni), coronarografia se efectueaz la toi bolnavii la care sunt semne de ischemie coronarian rezidual, eventual necontrolat prin medicamente. 2.7.7. Explorri radioizotopice Tehnicile radioizotopice pot fi utile pentru: detectarea infarctului miocardic; evaluarea dimensiunilor sale; evaluarea funciei ventriculare; starea circulaiei colaterale. Scintigrafia cu 201TI sau compui marcai cu 99Tc este sensibil i credibil pentru diagnosticul timpuriu al miocardului. Testul este specific pentru ischemia miocardic. Dac zonele care nu au captat Tc injectat n timpul unui efort submaximal manifest redistribuie la 4 ore de la prima determinare, se poate stabili diagnosticul de ischemie reversibil indus de efort. 2.7.8. Explorri nucleare Tomografia computerizat Tomografia computerizat este puin utilizat n diagnosticul infarctului miocardic. Ea poate oferi unele date privitoare la: dimensiunea cavitii ventriculare i a peretelui ventricular; existena anevrismelor ventriculare i a trombilor intraventriculari. Rezonana magnetic nuclear poate indica: posibilitatea de a investiga perfuzia miocardului; ariile de miocard ameninat dar neinfarctizat; starea peretelui ventricular (edem, fibroz, hipertrofie, subiere); cinetica segmentar i dimensiunea cavitii ventriculare; trecerea de la ischemia la infarctizarea miocardului.
53
2.7.9. Atitudinea n faa unui infarct miocardic Cardiopatia ischemic are deasupra ei, ca o sabie a lui DAMOCLES, riscul de infarct miocardic, n evoluia sa un anginos putnd face oricnd un infarct de miocard. Pe de alt parte, infarctul de miocard poate reprezenta chiar debutul n viaa cardiac! Orice om trebuie s cunoasc semnele clinice ale infarctului. Cnd apare o durere toracic intens, coronarianul are de parcurs urmtorii pai: ntrerupe efortul care a provocat durerea se aaz sau se se culc; pune sub limb un comprimat de nitroglicerin sau aplic un puf de Nitromint spray durerea trebuie s dispar n 1-5 minute. Pacienii trebuie s tie c Nitroglicerina i medicaia asemntoare Nitroglicerinei dilat toate arterele din corp, inclusiv ale capului i, de aceea, pot aprea: 1) senzaia de cldur la nivelul capului; 2) ameeal trectoare; 3) greutate a capului; 4) senzaie de cldur. Dac durerea dispare, bolnavul i poate relua activitatea. Dac durerea nu a disprut, mai ia o tablet de Nitroglicerin i st aezat sau culcat nc 10 minute. Dac durerea nu dispare nici acum: se sun la Salvare trebuie nregistrat neaprat EKG, iar n timpul drumului ctre spital se ia Nitroglicerin din cinci n cinci minute. Apare i anxietate mare i senzaia morii iminente de aceea pacientul trebuie sedat. n spital: Repausul la pat este obligatoriu n primele zile, acum putnd surveni cele mai multe complicaii. Se pot realiza n aceste zile numai: mobilizarea membrelor inferioare; masaj uor; toaleta la pat pentru evitarea escarelor, evitarea constipaiei. Oxigenoterapia obligatorie iniial. amelioreaz funciile miocardului care sunt n foame de oxigen.
54
Analgezicele i sedativele: Indispensabile combat ocul indus de durere. Se integreaz complexului: repaus, imobilizare, calm, somn. Alimentaia: n primele dou pn la cinci zile se consum lichide cu valoare caloric redus: 800-1200 calorii. Trebuie s fie fr sare, alimentaia s fie nefermentescibil (s nu baloneze). Apoi: alimentaia va fi lrgit n paralel cu revenirea apetitului i mbuntirea strii clinice, dar trebuie s rmn n continuare: hipocaloric; hiposodat; hipolipidic; nefermentescibil spre exemplu: carne fiart i fript; fructe; puine dulciuri i finose; sucuri, ap, ceaiuri, supe; nu se folosete zahr, ci ciclamat sau zaharin. Constipaia: trebuie evitat; se rezolv cu medicamente blnde; supozitoarele cu glicerin sunt acceptate; dac primele metode nu sunt eficiente se face clism, pentru c pacientul trebuie s aib scaun de cel puin dou ori pe sptmn. Mobilizarea: este indicat s fie foarte precoce, dar n funcie de starea pacientului; vor fi acceptate gesturi i micri limitate i lente n legtur cu alimentaia (poziie semieznd); literatur uoar; muzic i televizor. Faza de mobilizare precoce la pat se ncepe chiar din ziua 1 3 postinfarct miocardic; se efectueaz micri pasive i active ale membrelor (numai sub controlul pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, strii generale a pacientului); respiraie dirijat;
55
Faza de mobilizare readaptare: zilele 2-5 sau la sfritul primei sptmni; torace ridicat i spatele sprijinit pacientul particip la alimentaie i igien timp de 10 15 minute; ridicare din pat; regim de camer (ntre pat i fotoliu); ieiri din camer la toalet; plimbri progresive i controlate n afara camerei; urcare progresiv de trepte. ntre ridicarea din pat i continuarea convalescenei la domiciliu exist intervale diferite, n raport cu fiecare caz n parte: n general, trei patru sptmni. Postinfarct este vorba despre un om care face concesii: renunarea la tutun; combaterea sedentarismului; scderea greutii; alimentaia auster; controlul reaciilor psihoemoionale; face controlul periodic al strii de sntate. unii braveaz, susin c sunt mai tari ca boala; alii, nu acord vieii niciun pre. Poziia cea mai corect este cea moderat, aflat ntre cele dou atitudini. 2.8. Adaptarea la efort. Readaptarea fizic. Combaterea sedentarismului. Trebuie contraindicat repausul prelungit i excesiv, ca i lipsa de ocupaie. nainte, atitudinea n faa unui infarct miocardic era de imobilizare total, prelungit, eventual cu pensionare medical. n prezent, medicina modern arat efectul favorabil al activitii fizice la bolnavii cardiaci. Antrenamentul ocup un rol esenial n asistena coronarienilor, prin: mobilizarea precoce din primele zile ale infarctului miocardiac;
56
antrenamentul fizic progresiv al convalescenilor cu infarct miocardic; programul de readaptare i activitatea fizic, valabil pentru toat via. Statul n pat la orizontal pentru o perioad mai mare de apte zece zile are drept consecin dezantrenarea organismului; produce hipotensiune ortostatic; la un efort egal, produce creterea cu 20% a frecvenei cardiace i scderea cu 14% a volumului de snge pompat la fiecare sistol. Deci, repausul la pat creeaz: creterea consumului de carburant; agraveaz vulnerabilitatea miocardului la efort. Activitatea fizic progresiv a devenit astzi un mijloc de tratament standardizat, care permite: adaptarea funciei inimii, a celei circulatorii i o mai bun folosire a debitului cardiac; adaptarea funciei respiratorii dubleaz sau tripleaz rata de transfer alveolo-capilar. Antrenamentul fizic determin: scderea consumului de oxigen la nivelul muchilor; amelioreaz randamentul muchiului cardiac pentru aceeai cantitate de oxigen. Mecanismele de adaptare la efort sunt: presiunea arterial sistolic crescut; rezistenele vasculare sczute; creterea debitului sanguin n muchi i creterea consumului de oxigen; creterea schimburilor la nivelul plmnului, pentru a asigura un nivel arterial crescut al oxigenului; transportul oxigenului de la plmn n organism impune o cretere considerabil a debitului cardiac prin: 1) creterea ritmului cardiac; 2) creterea consumului ejectat printr-o contracie (debitul btaie); 3) creterea forei de contracie a inimii.
57
Volumul de oxigen maximal (VO2 max) al unui subiect sntos, n vrst de 20 de ani este de trei litri/minut; pentru un subiect antrenat, volu-mul maximal al oxigenului ajunge la 3,8 4 litri/minut. Cu naintarea n vrst, volumul maxim al oxigenului scade, dar poate fi net influenat prin antrenament. La 60 de ani: un subiect neantrenat are volumul maxim al oxigenului = = 2,3l/minut. un subiect antrenat are volumul maxim al oxigenului = = 3l/minut. Deci, eficiena antrenamentului fizic este urmtoarea: pentru un efort egal face economie de frecven a inimii. la o frecven egal realizeaz o ncrctur crescut a pompei. ntrebarea este urmtoarea: Dac la omul sntos antrenamentul este bun, chiar are un efect excepional, va avea acelai efect i la persoanele cu afeciuni coroniene? Rspunsul este n mod evident afirmativ! Prin exerciiu fizic reabilitarea coronarianului realizeaz un fel de revascularizare funcional a inimii, determinnd: scderea frecvenei cardiace; scderea accelerrii frecvenei la efort; creterea debitului btaie (funcia de pomp); creterea reelei de circulaie sangiun colateral; scaderea excesului de adrenalin; scaderea colesterolului total i a lipidemiei; se produc arderi suplimentare ale zaharurilor (glucide); scade vscozitatea sngelui. Ce se ateapt de la antrenamentul fizic al coronarianului: stadiul precoce: prevenirea tulburrilor de coagulare (tromboze, embolii); prevenirea complicailor pulmonare; regsirea mai rapid a echilibrului psihic, pentru c se regsete nevoia legitim de micare. ulterior: economie a funciei circulatorii i a muncii inimii; reducerea i corectarea slbirii musculaturii;
58
dezvoltarea circulaiei coronariene de suplean; scderea tensiunii arteriale; corectarea obezitii; modelarea reaciilor psihice; modificarea lipidelor n snge.
permanent: fizic creterea pragului de apariie a durerii angorului, la coronarienii supui unui antrenament progresiv; se face astfel mai puin risip de oxigen; psihic adaptarea la provocrile vieii de zi cu zi; social reinserie profesional. Probele de ncrcare la efort sunt deja standardizate: ncep n ziua 3-5-7 (dup caz) cu mobilizarea precoce; continu perioada de convalescen (zilele 7 90); trebuie s devin a doua natur n tot restul vieii. Readaptarea fizic 80% dintre pacienii care au trecut cu bine primele 15-21 zile ale fazei acute ale infarctului miocardic i au vrsta sub 60-65 ani se pot antrena progresiv, la cantiti crescute de efort: plimbri lungi pe jos; urcarea pantelor, scrilor; kinetoterapie de grup 1,2,3 ore/sptmn, cu controlul adaptrii i al criteriilor de efort; sporturi cu micri i gesturi ritmice, nebrutale: mar, biciclet, not, vslit, golf, dans, activitate sexual. Dac activitatea i readaptarea fizic sunt bine suportate, ele pot fi prelungite i diversificate. Stabilirea pragului de efort tolerat este ns o treapt necesar. Se discut: gradul de ncrcare la efort (de la 30-50w); nlimea efortului; durata efortului; tolerana psihic a pacientului la efort. Sportul implic efort maximal i competiie (tensiune). De aceea, sportul va fi interzis coronarienilor.
59
Pacientul poate fi lsat ns s fac: gimnastic; nataie n ap cald; biciclet; s vsleasc, de dou ori/sptmn, timp de 10-60 minute. Efortul trebuie ns practicat cu regularitate! Evoluia n timp a bolii coronariene a pacientului cu infarct miocardiac strbate trei etape: evoluia imediat de la primele minute sau ore pn n primele 3-5 zile; evoluia secundar din zilele 5-7 pn n sptmnile 3-6; evoluia la distan viitorul coronarianului care a fcut infarct miocardiac. Recuperarea bolnavului coronarian recunoate, de asemenea, trei etape: 1) perioada de convalescen sptmnile 6 -12. 2) perioada de reabilitare psihofizic i de reinserare socioprofesional, variabil n timp, n funcie de caracteristicile fiecrei persoane; 3) perioada restului vieii. Istoria natural a bolii coronariene cuprinde i etape nemanifeste clinic care au precedat cu ani sau decenii apariia pe plan clinic subiectiv a bolii. Astfel, exist: perioada de pregtire a terenului coronarian, de acumulare de factori vasculari i de factori ai atrerosclerozei (ASC); perioada n care exist cardiopatie nedureroas sau dureroas, tulburri de ritm sau conducere, insuficien cardiac; Perioada premonitorie a infarctului miocardiac care reprezint totalitatea evoluiei care a precedat cu 28 zile instalarea infarctului miocardiac. Omul ca fiin este unic. Exist: 9 unicitatea structurilor anatomice nas, urechi, amprente digitale, inim i vase etc. 9 unicitatea funcional timbrul vocii, scrisul, EKG, EEG etc.;
60
9 unicitatea comportamentului. Fiecare fiin este unic i diferit. n acelai timp, sufer constant modificri mbtrnete i i schimb structura, complet, din 2 n 2 ani. Celulele sufer mereu o mprosptare i o renovare molecular intern extrem de rapid i complet. Cu toate acestea, identitatea biologic se menine prin mecanisme diverse: 9 fa de mediul extern reaciile de team, de fug sau de lupt; 9 fa de mediul intern se noteaz unicitatea structural, funcional i comportamental, care se menine sub form de individualitate exist memorie biologic care este, de fapt, memoria genetic i memoria experienelor trite. De aceea, medicina rmne o art i nu poate suferi o standardizare total. Exist bolnavi, nu boli. Anamneza trebuie culeas cu mult tact. Examinarea trebuie s nu fie brutal, s fie fcut fr grab i n respectul persoanei umane. Explicarea bolii s fie simpl i inteligent s nu fie uitate informaii despre durata, evoluia, viitorul de sntate i viitorul pacientului. Rsunetul profesional, social i familial al bolii trebuie s fie avut n vedere viitorul pacientului s fie reconstruit. Infarctul miocardic, n general, reacioneaz bine la tratament, se vindec episodul acut, dar rmne o boal creia nu i se poate pune punct, ci doar punct i virgul! Dup 6-12 sptmni de la infarct se ncheie convalescena i se intr n perioada de reabilitare psihologic i de reinserare socioprofesional. n aproximativ 50% cazuri se constat: lipsa anginei postinfarct; o inim normal dimensionat clinic i ecografic; fr semne evolutive pe EKG; fr semne de infarct miocardic evolutiv. Vindecarea este clinic i anatomic i permite o existen normal. n 50% din cazuri, vindecarea este incomplet, cu sechele funcionale, iar atitudinea medical i a kinetoterapeutului vor fi dictate de capacitatea de efort a pacientului, care este strict individualizat.
61
2.9. Prognosticul n boala coronarian Prognosticul (diagnosticul viitorului): al bolii i al bolnavului. Previziunea strii de sntate a unui om, necesit o mare experien clinic din partea medicului, cunotiine teoretice de tip statistic, populaional, o judecat clar, mult bun sim (intuiie). Prognosticul imediat al infarctului de miocard este prognosticul quo ad vitam. Cu toate progresele medicinii primele ore pn la primele 35 zile (dup gravitatea cazului) sunt presrate cu complicaii redutabile de aceea, pacientul trebuie s fie dus ntr-o unitate special de supraveghere i asisten special a coronarienilor. Exist un risc imens n aceast perioad i, de aceea, bolnavul este dus la spital, (de obicei, la USC Unitatea de Supraveghere a Coronarienilor) imediat ce apare o suferin toracic aprut brusc, la un om cu factori de risc cunoscui sau la un coronarian cunoscut. Medicului i se cer multiple caliti profesionale, ntre care: rapiditatea diagnosticului care este n legtur cu competena profesional; operativitate n gesturi i msuri; prudena n timpul transportului (cu medicaia de acoperire a riscurilor previzibile); iniierea imediat a tratamentului i supravegherii. n primele ore de boal nici pacientul, nici medicul nu trebuie s fie nici pesimiti, nici prea optimiti nici cea mai grav form nu este fr speran, nici cea mai uoar nu este fr pericole; totui, niciun infarct miocardic nu este benign. Prognosticul ndeprtat - quo ad sanationem este cel privitor la revenirea la sntate sau vindecarea fr sechele importante; - quo ad longitudinum vitae privitor la durata vieii. Prognosticul pentru restul vieii Nimeni (pacientul, familia, colegii, medicul, societatea) nu are dreptul s ignore sau s uite c pacientul rmne un coronarian. Chiar i pentru cei peste 50% care au avut o evoluie extrem de favorabil, au o via normal normalul este meninut prin aplicarea cu strictee a unor reguli de igien a vieii i a alimentaiei, exist
62
obligativitatea controlului periodic i politica personal de influenare a factorilor de risc: renunarea la fumat; tratarea zilnc a hipertensiunii arteriale; corectarea dislipidemiei; a acidului uric crescut; controlul stresului; controlul modului de reacie psihoafectiv; politica antisedentarismului; respectarea medicaiei. Exist o rezerv n aprecierea prognosticului: starea vascular. Un coronarian reabilitat dup un infarct miocardic de o form medie sau uoar, mai ales dac nu a rmas cu tulburri de ritm, are anse de supravieuire egale cu cele ale unui om de aceeai vrst fr boala coronarian. Un pacient coronarian avizat face ct doi coronarieni care i ignor boala. Unul din doi coronarieni care fac o recidiv a infarctului miocardic sau o complicaie o fac fiindc nu au respectat indicaiile. Prognosticul de reinserie profesional quo ad laborem este n funcie de vrsta pacientului. Actualmente, ntre bolnavii cu infarct de miocard, 1 din 20 25 pacieni au vrste cuprinse ntre 30 45 de ani deci sunt la vrsta la care, n mod natural, ar fi n plin ascensiune profesional. Testele dinamice de efort vor stabili ct de mult i este afectat capacitatea de munc fizic. Pacientul trebuie s-i recldeasc existena personal dup un infarct de miocard! Indexul de prognostic coronarian depinde de urmtorii factori: ereditatea cardiovascular: la un printe sau la ambii prini; hipertensiunea arterial; dislipidemia; diabetul zaharat; obezitatea; poliglobulia; fumatul; scorul stimulrii psihologice excesive. Patru din zece bolnavi mor: doi, nainte de spitalizare; doi, datorit complicaiilor i extensiunii infarctului.
63
2.10. Portretul-robot al omului cu risc mare de infarct miocardic este un om n plin maturitate; hipertensiv (TA mai mare de 160/90mmHg); diabetic (sau cu diabet chimic); mare fumtor; valori crescute n snge de: colesterol, trigliceride, betalipoproteine; se supraalimenteaz sistemic; bea sistematic alcool (mai mult de 10 g/zi); n familia acestuia se ntlnesc cazuri de boli de inim i vasculare la vrste medii, care au condus la deces; realizeaz o reacie inadecvat sau disproporionat n condiii stresante cotidiene, reacie exprimat prin comportament prin: logoree; gestic excesiv; grab excesiv; verulen; nemulumire generalizat; activitate dezordonat; au insactisfacii profesionale reale, fiind frnai n dezvoltarea i plasarea socioprofesional; au insatisfacii deseori imaginare; ocup poziie superioar pregtirii sau posibilitii lor de decizie; au stimulare psihologic excesiv; duc orice activitate banal la paroxism, inducnd o stare de agitaie anxiogen, nevrozant lor i celor din jur. 2.11. Stilul de via al bolnavului coronarian n condiiile unei afeciuni coronariene, stilul de via trebuie s corespund unui anumit mod de a gndi i tri, astfel nct persoana n cauz s fac fa att problemelor de sntate, ct i tririi n plan psihologic a unei poteniale agresiuni de tipul infractului de miocard. A tri igienic devine condiia esenial a reabilitii psihofizice (mai ales psihice). Aceasta presupune: o atitudine realist, lucid i necomplexat a propriei afeciuni; reconsiderarea modului de a gndi i tri;
64
fora de a aborda obiceiurile rele; respectarea cu sfinenie a unui regim de via echilibrat; rezistena la stres; convingerea c acest stil de via i poate mri considerabil ansele de supravieuire. Noi primim ntr-o singur zi, tot attea informaii cte se primeau ntr-o via ntreag n urm cu un secol. Alvin Toffler spunea: Creierul omului a gndit timp de 800 de generaii n ritmul lent al mijlocului de locomoie: pasul. n patru generaii el a trebuit s se adapteze vitezei navelor cosmice. Cum s nu apar stresul ntr-un asemenea bombardament informaional? Soluia? S gsim nivelul propriu de trire, propria direcie, viteza adaptat. Contraindicaiile readaptrii fizice: Nu toi coronarienii pot s devin beneficiarii recuperrii fizice. Contraindicaiile sunt: infarctele complicate, cu pereii ventriculari cu anevrism; insuficiena cardiac; emfizemul pulmonar, bronita cronic la fumtori; bolile pulmonare cronice n antecedente; hipertensivii netratai, nedisciplinai; tulburrile de ritm cardiac salvele de extrasistole; angorul spontan (suport doar acele forme i cantiti ale antrenamentelor compatibile cu pstrarea strii de echilibru a sntii); vrsta - 65 de ani limita rezonabil; condiia fizic prealabil musculatura pacientului conteaz, trebuie fcut o evaluare strict individualizat. Cicatrizarea solid a infarctului miocardic necesit 50-100 zile. Este necesar reluarea progresiv, fr grab, fr accelerarea inoportun a ritmului, a activitii fizice permise: progresul de activitate fizic este individual; pentru revenirea la domiciliu trebuie s fie purtate discuii preliminare i s fie evideniate obiceiurile individuale. Se poate cuantifica nivelul de energie al diferitelor activiti cotidiene: unitatea de msur a nivelului de energie = MET.
65
MET = cosumul de energie care utilizeaz 3,5-4 ml de oxigen/kgc/min. o unitate MET = energia necesar pentru a rmne n repaos, aezat n fotoliu. pn n luna a treia postinfarct = limitarea activitii cotidiene la activitatea n jur de 3 MET (# 4MET). Exist trei elemente importante: 1. activitatea care implic un factor emoional, o stare comportamental deosebit, contrarietate sau disconfort psihic s fie evitat, ntruct poate crete activitatea inimii. 2. mersul i alte activiti fizice trebuie s fie realizate naintea mesei sau dup o or i jumtate dup mas altfel, pentru digestie, se sustrage o cantitate de snge. 3. orice activitate care necesit efort susinut i important la nivelul braelor este mai obositoare. Energia cheltuit (n uniti MET) n timpul unor activiti (dup Haskell, P.R. David i G.Pellan )
Energie (MET) 1 1,0 1,5 Activiti personale casnice 2 Lectur televiziune vizitator joc de cri cusut de mn, main desen (pictur) aezat lucru de mn splat parial brbierit de munc 3 exerciii-sportrecreaie 4 stat aezat stat n picioare
1,5 2,0
main scris main de calculat birou, aezat
mers pe teren plan
66
1 2,0 2,5
2 pian, chitar mici activiti, buctrie du-baie (scurt) splat obiecte lenjerie mici reparaii ceas, radio, TV, auto aranjat patul curit fereastra greblat, plivit baie cald relaie sexual moderat clcat rufe mici conducere auto (trafic neaglomerat) urcare scri aranjat grdina crat obiecte (5-8 kg) aspirat ori mturat
3 cltorie, avion conducere auto (ofer vechime 5-10 ani) stat aezat la edine reparaii radiocasnice vnztor de magazin reparaii uoare reparaii auto sudur asamblare maini tapierie tmplrie uoar mecanic fin zidrie
4 pescuit (static) gimnatic ritmic simpl biciclet ergometric nenfrnt mers(3 km/h), pe teren plan dans condus barc motor clrie (lent)
2,0 3,0
8,0 8,5 4,0
mers 4-5 km/h ciclism lent ssa gimnastic ritmat mers 4-6 km/h ciclism 10 km/h not barc cu pnze golf tenis (dublu) badminton grdinrie barc vsle; 56 km/h mers 7-8 km/h ciclism 10-15 km/h
4,0 5,0
5,0 6,0
urcare scri crat 8-12 kg relaii sexuale medii
greblat,spat uor pmntul macara, tractor, auto-camion
67
1 6,0 7,0
7,0 8,0
activitate n grdin tiat lemne
3 spat pmntul unelte pneumatice lucru la cuptor spart lemne spat anuri
4 tenis schi patinaj simplu urcat pe munte gimnastic aparate alergare 6-8 km/h aparat static de vslit srit coarda schi (pant) canotaj sportiv scrim handbal schi (fond), 6 km/h jogging 10 km/h ciclism 20 km/ h
8,0 9,0
crat obiecte 12-15 kg; plan btut covoare crat greuti (pant,trepte) obiecte peste 30 40 kg curit zpada
munc fizic grea
forestier siderurgist
Pacientul care utilizeaz antrenamentul fizic i amelioreaz calitatea vieii: scade oboseala. scade anxietatea i scad tendinele depresive. cresc performanele personale superioare celor dinaintea producerii accidentului acut care au fost afectate de sedentarism.
68
3. METODOLOGIA GENERAL DE RECUPERARE N PATOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Recuperarea sau reabilitarea cardiacilor a fost definit de ctre OMS drept un ansamblu de msuri ce au ca obiectiv s redea sau s amelioreze capacitatea fizic i mental anterioar a pacienilor, permindu-le s ocupe prin mijloace proprii un loc ct mai normal posibil n societate. Este celebru, n aceast idee, exemplul dat de marele clinician Heberden cu pacientul su tietor de lemne, care ,,s-a fcut bine de angor tind lemne, deci avnd o activitate fizic foarte intens. Pe de o parte, inactivitatea fizic i intelectual poate duce la degradarea strii fizice i intelectuale, indiferent de natura i severitatea bolii cardiace. Pe de alt parte, activitatea fizic este benefic dac este: controlat, progresiv; supravegheat; difereniat, n funcie de gradul severitii bolii cardiace. Restantul funcional cardiac trebuie exploatat la maximum, lucru care se poate realiza prin programe de recuperare fizic. Cel mai frecvent, aceast metodologie s-a aplicat la cardiopatia ischemic cronic i infarctul miocardic acut. Sunt necesare cteva precizri importante: n afar de recuperarea fizic se face i recuperare psihologic; starea psihic a bolnavului este aceea care face diferena ntre bolnavi (considernd c deficitele funcionale cardiace sunt comparabile) pentru o capacitate de efort ct mai normal i reintegrare socioprofesional. sunt necesare i msuri educaionale: pentru creterea complianei la tratament; pentru profilaxia secundar a bolilor cardiovasculare.
69
Medicina modern, ajuns astzi la nite performane extraordinare, consider tehnicile de revascularizare miocardic (bypassul aortocoronarian i angioplastia transluminal percutan) ca msuri importante de recuperare. Astzi, chiar boli ca insuficiena cardiac i cardiomiopatia dilatativ sunt indicate pentru recuperarea fizic. La ora actual exist o bogat literatur n domeniu de la manuale de specialitate, la crile de popularizarea tiinei de genul reabilitarea precoce a bolnavilor cu infarct miocardic, astfel nct oricare se poate informa n legtur cu aceste afeciuni. 3.1. Indicaiile recuperrii fizice n cardiologie (dup Colegiul American de Cardiologie) I. Cardiopatia ischemic cronic: 1) infarctul miocardic acut; 2) bypassul aortocoronarian; 3) angioplastia coronarian; 4) angina pectoral stabil de efort; 5) ischemia miocardic silenioas. II. Starea post chirurgie valvular pentru cardiopatia congenital. III. Cardiopatia hipertensiv. IV. Indicaie special vrstnicul cu boala cardiac la care se consider c recuperarea fizic poate fi cea mai ieftin cale de a evita internarea n centre medicale. V. Arteriopatii periferice n asociere cu fizioterapia. VI. Bolnavi cu tulburri ale circulaii venoase. S-au produs, n mod evident, anumite schimbri n conceperea programelor de recuperare. Spre exemplu, este indicat nceperea recuperrii fizice n primele 24-48 ore de la debutul unui eveniment cardiac acut. De asemenea, tot din primele zile dup faza acut este indicat nceperea programului educaional pentru prevenia secundar i aderena la tratament (inclusiv la antrenamentul fizic). Programul de recuperare se ncepe imediat dup nceputul perioadei de convalescen (externarea din spital) la maxim o sptmn de la externare.
70
Echipa de recuperare are un rol esenial pentru viitorul pacientului; sunt necesare ns n plus: 9 un spaiu adecvat desfurrii antrenamentului; 9 echipament pentru recuperare fizic; 9 echipament medical minim pentru asigurarea asistenei de urgen n cazul apariiei unor incidente sau accidente. Exist mai multe feluri de programe de recuperare fizic: 1. Program informativ sfaturi acordate pacientului de ctre medic i prescrierea antrenamentului fr supraveghere, acas sau pe terenuri de sport i n cluburi. 2. Program informativ sfaturi ale recuperatorului; antrenamentul nesupravegheat, acas sau ntr-un serviciu de recuperare. 3. Program formal sfaturi ale medicului cardiolog i de recuperare; program supravegheat de antrenament fizic, fr monitorizarea EKG. Se aplic n cazul infarctului miocardic acut cu risc sczut i cu stare de decondiionare fizic, n special prin lips de antrenament. 4. Program formal, cu monitorizare EKG. Durata programului este de 8-12 sptmni. Bolnavul iese din recuperare cnd obiectivele au fost ndeplinite, adic capacitatea de efort maxim n raport cu deficitul funcional cardiac. De o mare importan n alegerea programului de recuperare este testarea la efort a cardiacului. 3.2. Adaptarea la efort a bolnavului coronarian La bolnavul cardiac intervin aceleai mecanisme de adaptare la efort ca i la individul sntos ns cu imposibilitatea creterii debitului coronarian peste un anumit nivel, numit PRAG ANGINOS. Pragul anginos e cu att mai redus, cu ct severitatea bolii e mai mare.
71
V 02
Normal
EFORT
Debit coronarian ml/min
EFORT
Prag anginos
4 1
Repaus
Efort
De multe ori, nivelul efortului care poate fi prestat de coronarieni este sub limita pragului anginos real (prin durere sau alte manifestri), ca urmare a lipsei de antrenament fizic. n general, exist o mare rezerv coronarian de debit, n sensul posibilitii de cretere a debitului coronarian de efort fa de repaus la oamenii normali debitul coronarian crete n ml/min de 4 ori n efort fa de repaus. La pacientul coronarian exist obstrucie sau stenoz ntr-un teritoriu sau n mai multe teritorii (chiar i n repaus) i de aceea apare ischemia miocardiac, adic lipsa de oxigen n aceste teritorii, presiunea O2 n aceste teritorii scade. Intervin mecanismele compensatorii pentru vasodilataie coronarian care mresc debitul coronarian, inclusiv prin circulaia colateral. n acest fel, scade consumul din rezerva coronarian de debit.
72
n situaia n care debitul coronarian de repaus n teritoriile stenozate nu reuete s fie compensat, apar dureri anginoase de repaus, tulburri de ritm cardiac, fenomene de insuficien cardiac. Conform celor de mai sus, ar rezulta c toi coronarienii care au grade de obstrucie similare pot face efort similar. Realitatea arat ns c exist mari diferene la efort ale coronarianului, n funcie de mai muli factori. 1) Circulaia colateral coronarian este important n obstruciile cronice, inclusiv dup infarctul miocardic acut; n ocluziile acute circulaia coronarian nu e dezvoltat! (acest lucru duce la o simptomatologie i o evoluie grav); poate compensa o mare parte din rezerva coronarian de debit. 2) Maldistribuia debitului coronarian ,,fenomenul de furt coronarian. n mod normal, straturile subepicardice sunt mai bine irigate dect cele subendocardiace exist deci o maldistribuie fiziologic sanguin. n efort maldistribuia se accentueaz datorit creterii presiunii miocardiace, predominate subendocardiac i din aceast cauz apare subdenivelarea ST. la coronarieni: n cursul creterii debitului cardiac, o mare parte a debitului coronarian este deviat ctre teritoriile fr stenoz. De ce se ntmpl acest lucru? Pentru c rezistena arteriolar e mai redus aici dect n zona stenozat i atunci se creeaz o discrepan suplimentar fa de cea realizat prin stenoza coronarian. 3) Spasmul coronarian este considerat un factor supraadugat unei leziuni aterosclerotice. nainte de efort, spasmul poate s fie declanat de ctre: frig; emoii; stres mental. Rezerva coronarian de debit, i aa sczut prin stenoz, e i mai sczut prin spasm, deci, pragul anginos va fi atins rapid, iar nivelul efortului va fi sczut. Efortul produce spasm coronarian; de aceea, orice angor de efort cu prag variabil trebuie s conduc la suspectarea vasospasmului ca element patogenic adugat.
73
3.3. Efectul repausului prelungit la pat Experimente controlate asupra efectelor repausului la pat, la indivizii sntoi, au indicat scderea capacitii de efort cu 20-25% dup trei sptmni. Acest rezultat a fost obinut prin determinarea capacitii de efort prin test de efort nainte i dup trei sptmni de stat la pat. Mai mult dect att, studiile au artat c sunt necesare nc trei sptmni pentru atingerea unei performane egale cu cea iniial. De ce scade capacitatea de efort? Mecanismele de producere sunt urmtoarele: 1) hipovolemia scade volumul sanguin cu 600-800 ml; scade presarcina scade debitul cardiac. 2) scad reflexele vasomotorii pierderea tonusului venos al membrelor inferioare determin sechestrarea la acest nivel, n poziie ortostatic, a aproximativ 500 ml snge, deci scade semnificativ debitul sistolic n ortostatism. 3) scad reflexele arteriale baroceptoare, rmne vasodilataie n ortosatism; se ntrzie vasoconstricia arterial ortostatic; se produce hipotensiunea arterial, scade tonusul muscular. 4) reducerea masei musculare determin scderea forei contractile n urma repausului la pat. La nivelul cordului, pentru a menine debitul cardiac de repaus, se va recurge la tahicardie. Astfel, consumul maxim de oxigen (VO2 max) va fi atins la valori mai mici de efort. - hipotensiunea arterial ortostatic determin scderea debitului coronarian i mai mult, ceea ce produce o discrepan accentuat ntre aport i necesitile oxigenului; - reducerea volumului sanguin este pe seama plasmei, crete deci vscozitatea sngelui, favoriznd trombozele venoase, des ntlnite la bolnavii imobilizai la pat; - scade debitul cardiac se produce deci astenie, oboseal, iar bolnavul devine foarte reticent la reluarea efortului; - se produce decalcifierea osoas important la pacienii cu osteoporoz;
74
- apare constipaia, ceea ce este similar cu manevra Valsalva (expir cu glota nchis) crete astfel postsarcina, ceea ce este foarte periculos pentru un coronarian; - psihologic, apar sentimente de anxietate i deprimare. Micrile n clinostatism micrile active i pasive ale musculaturii sunt foarte utile pentru tromboze, decalcifiere, tonus psihic. evit atrofia muscular i crete circulaia la acest nivel, dar capacitatea de efort rmne redus. Micrile n ortostatism prezerv capacitatea de efort mai mult ortostatismul dect micrile musculare active prin prezervarea reflexelor vasomotorii i a tonusului venos. - dac pacienii au fost inui n picioare zilnic de 2 ori, cte 30 minute capacitatea de efort a fost sczut numai cu 7% (fa de 20-25%). - chiar la infarctele miocardiace grave este recomandat ca pacienii s fie inui n fotoliu, lng pat, de dou ori/zi (aceast manevr simpl poate nltura din decondiionarea fizic). 3.4. Efectul benefic al antrenamentului asupra capacitii de efort i asupra funciei cardiace Toate studiile clinice au artat creterea capacitii de efort i creterea consumului maxim de oxigen (VO2 max). Cu ct bolnavii erau mai sedentari nainte de producerea accidentului coronarian acut, cu att beneficiul antrenamentului fizic este mai mare. Exist cazuri n care capacitatea de efort postantrenament o depete pe cea avut naintea declanrii bolii. Eforturile permise sunt izotonice i izometrice (recent, eforturile izometrice sunt acceptate n recuperarea coronarianului, dovedindu-se c, de fapt, acestea influeneaz funcia ventricului stng i mai puin circulaia coronarian, deci nu sunt riscante). Pentru a fi eficient, efortul, trebuie s aib o anumit: intensitate; durat; frecvena. Efectul principal al antrenamentului se exercit prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare.
75
Se dezvolt circulaia coronarian prin proliferare capilar. La coronarieni exist stimulul ischemic, ceea ce determin o vasodilataie coronarian maxim, care nu mai poate fi influenat prin antrenament. Pacientul nu poate fi supus unui efort care ar precipita fenomenele de ischemie acut, insuficiena de pomp a ventricului stng sau tulburrile de ritm, care pot fi fatale. n plus, exist i alte efecte, care acioneaz asupra factorilor de risc ai cardiopatiei ischemice. asupra greutii; asupra lipidelor scade cu 10-15% lipidemia total, scad mai mult trigliceridele, dar i colesterolul total (crete HDL colesterolul care este protector); asupra hipertensiunii arteriale; asupra coagulrii sanguine efortul activeaz fibrinoliza; asupra psihicului nltur ideea handicapului fizic, profesional, social; asupra respiraiei scade travaliul respirator secundar unui randament superior al ventilaiei prin ameliorarea cineticii diafragmatice i repartiia mai echilibrat Ventilaie/Perfuzie (V/P); astfel, contribuie la scderea dispneei. Antrenamentul fizic scade mortalitatea general a coronarianului cu 20-25%. Efectul de antrenament apare la 8-12 sptmni. Meninerea efectului se relizeaz prin continuarea antrenamentului pe perioad nedeterminat la nivelul de trei antrenamente pe sptmn. Efectul benefic al antrenamentului dispare dup 3-10 sptmni de aceea, trebuie continuat ca un mod de via (promovarea exerciiilor fizice a sportului). 3.5. Testarea de stres n orientarea tratamentului pacienilor cu afeciuni coronariene creterea capacitaii de efort se traduce prin scderea deficitului aerobic funcional (DAF); un efort adiional al antrenamentului fizic este influenarea sistemului nervos vegetativ, realiznd o predominan parasimpatic (PS) vagal, astfel:
76
scade frecvena cardiac repaus; scade consumul maxim de oxigen (VO2 max) pentru fiecare nivel al efortului. DAF # DAM (deficitul anaerobic miocardiac) ca urmare a antrenamentului fizic, apare tendina de egalizare a DAM i DAF, dar niciodat nu scade DAF sub DAM, pentru c aceasta reprezint limita eficienei efortului fizic. Cnd DAF e mult mai mare dect DAM, sunt necesare: antrenamentul fizic; droguri antiischemice; mijloace de revascularizare miocardiac. cu ct ischemia miocardiac e mai sever, cu att pacienii au tendina s i restrng activitatea mai mult dect impune boala de fric! acest lucru e valabil i n cazul insuficienei cardiace.
77
4. RECUPERAREA N INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Recuperarea n infarctul miocardic acut a pornit de la consta-tarea clinic c repausul prelungit la pat transform pacienii n nite adevrai handicapai, fapt nejustificat fa de performanele cardiace obiective posibile. Intensitatea antrenamentului depinde i de severitatea bolii coronoraniene. Se ine cont de: scderea performanelor ventricului stng sunt n funcie de masa miocardic necrozat; ischemia miocardiac restant; tulburrile de ritm secundare. Antrenamentul este corespunztor pragului anginos, care reprezint limita maxim, peste care capacitatea fizic nu poate fi crescut. Conteaz i performanele ventricului drept n cazul infarctelor inferioare, n care se asociaz frecvent i infarctul ventricului drept. Tulburri de ritm sever n cursul efortului limiteaz antrenamentul avnd risc vital. Monitorizarea EKG este util n cursul recuperrii. Medicaia cardiologic din clasa beta blocantelor (propranolol, metoprolol, atenolol) poate scdea capacitatea de efort. Blocanii de calciu (nifedipina) cresc frecvena cardiac de repaus i reduc rezerva de frecven cardiac, care poate fi pus n joc n timpul efortului, deci, ntr-un cuvnt, limiteaz capacitatea de efort. Exist 3 faze ale recuperare ale infarctului miocardic acut: 1) faza I recuperarea intraspitaliceasc - scop autongrijire, deplasarea n spitale fr ajutor. 2) faza a-II-a recuperarea propriu-zis - de la 3-12 sptmni.
78
- scop: s asigure bolnavului capacitatea maxim de efort, com-patibil cu suferina coronarian. 3) faza a-III-a dureaz toat viaa. - scop: s prezerve capacitatea de efort obinut n faza a II-a i, eventual, n continuare. Principii generale ale recuperrii: Pentru ca programul de recuperare s aib o eficien maxim trebuie respectate o serie de principii: 1. Primum non nocere reprezint principiul esenial al oricrui act medical. Pentru aceasta este necesar o bun pregtire teoretic i practico-metodic a kinetoterapeutului. Kinetoterapeutul, pentru sigurana toleranei tratamentului, va urmri n permanen TA i pulsul pacientului, deoarece muli dintre ei, n sperana unei vindecri mai rapide, au tendina de a exagera cu antrenamentul, crescnd intensitatea i durata unui antrenament. 2. Stabilirea precoce a diagnosticului este de competena medicului specialist. n privina tratamentului kinetic, acesta va preciza obiectivele recuperrii, alctuirea programului propriu-zis fiind realizat de ctre kinetoterapeut. Evaluarea periodic a eficacitii terapiei se va realiza n echip. 3. Precocitatea instituirii tratamentului urmrete recuperarea ct mai rapid a funciilor pierdute. ntrzierea n aplicarea programului de recuperare scade ansele unei recuperri de calitate i poate duce n timp la instalarea unor deficiene mult mai grave. 4. Progresivitatea este obligatorie i de importan major n actul recuperator. Se realizeaz n concordan cu tolerana la efort a pacientului. Cnd capacitatea de efort este redus, tratamentul kinetic se ncepe de la zero. Solicitarea va crete raional, n privina intensitii, a duratei i a frecvenei repetrilor. Cea mai mare greeal pe care o poate face kinetoterapeutul const n suprasolicitarea bolnavului pentru depirea nivelului funcional de moment. Gradarea efortului se va face de la uor la greu, de la simplu la complex, de la cunoscut la necunoscut. Trecerea la exerciii noi sau combinate este posibil dup ce au fost bine nvaate cele vechi i mai simple. 5. Individualizarea tratamentului tratm bolnavi i nu boli. Se va ine cont de o serie de factori legai de cauz, faza de evoluie dup revascularizare, reactivitatea organismului, de eventualele complicaii, de particularitile legate de vrst, sex, profesie, temperament.
79
6. Principiile psihopedagogice sunt obligatorii. Convorbirea kinetoterapeutului cu pacientul are rolul informrii acestuia n legatur cu durata, scopul i modul de aciune al mijloacelor folosite. Astfel, pacientul va dori s coopereze cu kinetoterapeutul. 7. Asocierea cu alte mijloace terapeutice optimizeaz eficiena mijloacelor folosite, confirmnd tendina modern de aplicare a unei terapii complexe. 8. Continuarea tratamentului pn la recuperarea integral este un principiu mai greu neles de ctre pacieni, care se consider recuperai n momentul constatrii vindecrii somatice. Aceasta trebuie continuat pn la obinerea unei recuperri complete, care include i vindecarea funcional. 9. Principiul contientizrii presupune nelegerea de ctre pacient a efectelor induse de mijloacele utilizate i a raiunii pentru care se aplic ntr-o anumit succesiune. 10. Principiul activitii independente este obligatoriu; pacientul trebuie s repete i n afara edinelor din sala de recuperare procedee metodice, tehnici de psihoreglare sau exerciii fizice cunoscute i recomandate de kinetoterapeut. 11. Principiul motivaiei presupune gsirea modalitilor de a-l determina pe pacient s vin cu ncredere la tratament, s-i doreasc efortul fizic, s nu se sperie de acesta sau de celelalte mijloace folosite. n cadrul programului kinetic trebuie respectate, de asemenea, o serie de reguli de baz, cum ar fi: control medical atent al bolnavului naintea nceperii programului de recuperare; poziionarea corect a pacientului naintea efecturii fiecrui exerciiu; pacientul trebuie nvat s se relaxeze naintea nceperii programului de exerciii; folosirea unor termeni simpli, a unui ton calm pentru explicarea exerciiilor, eventual demonstrarea acestora; se vor evita micrile brute ce pot provoca dureri; manevrele se vor executa lent, iar dozarea se va face cu grij, pentru a evita suprasolicitarea pacientului; purtarea unei mbrcmini comode, pentru practicarea cu lejeritate a exerciiilor; bolnavul va fi ncurajat permanent, urmrindu-se participarea activ a acestuia.
80
4.1. Aspecte practice ale recuperrii n infarctul miocardic acut 4.1.1. Faza I. Recuperarea intraspitaliceasc Spitalizarea medie este de 8-14 zile, pn la 21 de zile. Unele externri se pot face la 5-8 zile doar la pacienii cu coronarografie efectuat. Pentru formarea cicatricei de infarct sunt necesare 4-6 sptmni. Obiective ale fazei I: - limitarea efectelor generale ale decubitului; - combaterea repercusiunilor psihice; - pregtirea funcional a aparatului cardiovascular pentru urmtoarea etap const n reluarea de ctre bolnavul asistat de medic, kinetoterapeut, cadrele medii a msurilor de autongrijire, a unor eforturi mici, n ortostatism, de mers pe scri; Recuperarea n faza I cuprinde apte trepte cte trei zile pentru fiecare treapt. S nu se uite ns principiul de aur al individualizrii: exist numai bolnavi, i nu boli! Este doar o sistematizare unele trepte se pot ntreptrunde. Recuperarea din faza I ncepe la terapie intensiv i se termin n salon. De importan maxim sunt elementele clinice ale frecvenei cardiace de repaus (care nu trebuie s depeasc 120 bti/ minut) i ale tensiunii arteriale sistolice (de preferat este s fie peste 90 mm Hg). Treapta I ziua 1 se efectueaz micri pasive ale extremitilor n pat pedalare, rotaii n articulaia tibiotarsian (de cteva ori pe zi); ridicare la 45 grade cu patul; pacientul st n ezut n pat (ajutat la ridicare), cu picioarele atrnnd 10-15 minute; se alimenteaz singur de dou ori pe zi; la aceste micri, frecvena cardiac trebuie s nu depaeasc cu 10 frecvena cardiac iniial; micrile de pedalare i rotaie n articulaia gleznei s fie efectuate din or n or, ct este treaz; o serie de autori recomand pentru nceptori ederea n fotoliu, lng pat, o dat sau de dou ori pe zi.
81
Treapta II zilele 3-4 este permis s fac tot ce a fcut n treapta anterioar, plus alte activiti caracteristice acestei etape; pacientul culcat sau eznd execut micri active ale extremitilor, repetndu-le de 10 15 ori pe zi; st n fotoliu, lng pat, de 2-3 ori pe zi, timp de 15 30 min.; i face singur toaleta n pat. La sfritul treptei a II-a bolnavul este ridicat n ortostatism, urmrindu-se: s nu apar scderea tensiunii arteriale; frecvena cardiac s nu depeasc cu mai mult de 20 bti frecvena cardiac bazal. Dac totul este bine, pacientul va fi transferat de la unitatea de terapie intensiv coronarian, n salon. Treapta III (zilele 5-6) - continu exerciiile fizice din treapta anterioar; - st n fotoliu ct vrea; - se deplaseaz n salon, n scaunul cu rotile. Momentul important este: nceputul mersului n pas de plimbare, timp de 30 40 min. i napoi. Treapta IV (zilele 7 8) - activitile treptei a III-a, n plus: - merge la baie, unde i efectueaz singur o toalet parial; - se deplaseaz singur n salon, de 2 ori pe zi (i i ia singur pulsul); - merge singur pe coridor 60 m, sub supraveghere, de 2 ori pe zi. Treapta V ncepe din ziua a 9-a; - exerciiile le efectueaz de 3 ori pe zi, pn la intensitatea de 3 MET; - merge singur n salon i pe holul spitalului; - distana de mers crete la 200 250 metri, de 2 ori pe zi, supravegheat; - la sfritul treptei i este permis s fac du.
82
Treapta VI - realizeaz toate activitile anterioare i, n plus, i este permis s coboare singur un etaj (urc cu liftul i coboar singur un etaj compus din 10-12 trepte); - distana de mers crete la 400 m, supravegheat; - parcurge aceast distan de 2 ori pe zi; - este instruit asupra activitii fizice pe care urmeaz s o desfoare la domiciliu. Treapta VII - desfoar toate activitile din treptele anterioare i, n plus, urc i coboar singur 1-2 etaje; - parcurge 500 m, de 2 ori pe zi; - la sfritul treptei este supus unui test de efort low level preexternare pentru a vedea dac pacientul va fi ncadrat n clasa cu risc crescut sau sczut. Condiii pentru efectuarea testului de efort preexternare: 1) absena angorului restant; 2) absena insuficienei cardiace congestive; 3) tensiunea sistolic peste 90 mmHg.; 4) extrasistole ventriculare puine; 5) absena blocului atrioventricular gradul II i III; 6) fracie de ejecie peste 35% (se determin ecografic sau angiografic). Testul se va efectua pe cicloergometru sau pe covor rulant. Va fi de nivel sczut nu se va depi 70% din frecvena maximal cardiac teoretic. Frecvena maximal nu trebuie s depeasc 140 bti/min., ceea ce corespunde unui nivel al efortului de 75 W maxim 100 W, la care consumul de oxigen maxim este de 5 MET. - testul este limitat de apariia durerii, dispneei, tulburrilor de ritm; - cnd subdenivelarea ST depete 2 mm se oprete testul. fr subdenivelare ST, pacieni asimptomatici se ncadreaz n clasa A cu risc sczut; - cu subdenivelare peste 1mm cu tulburri de ritm ventriculare se ncadreaz n clasa B cu risc crescut;
83
- riscurile mobilizrii pacientului cu infarct miocardic acut complicat: 1) edem pulmonar acut; 2) oc cardiogen; 3) oprire cardiac; 4) embolii pulmonare. - n cazul n care apar la un moment dat complicaii, recuperarea fizic se ntrerupe, fiind reluat din acelai loc n care a rmas, dup tratament. - cnd persist durerea anginoas sau tulburrile de ritm fiecare treapt va fi parcurs, nu n trei zile, ci n 4-5 zile. - la bolnavii care necesit proceduri invazive, intervenioniste sau chirurgie coronarian, se oprete recuperarea care va fi reluat dup baremurile de la bypassul aortocoronarian. - la pacienii vrstnici peste 65 ani, la care complicaiile i mortalitatea infarctului miocardic sunt mai mari, dar i efectele imobili-zrii la pat sunt mai importante, recuperarea necesit o atenie special. Cum se procedeaz practic: - cnd nu exist complicaii majore, micrile active i pasive n pat vor fi ncepute imediat, edere n pat sau n fotoliu, cu picioarele atrnnd; - la nceperea mersului, mobilizarea va fi mai atent supravegheat i, eventual, ritmul ncetinit; o treapt se consider ndeplinit n 4-5 zile, iar spitalizareaa este prelungit la 21 de zile cel puin; - dac exist fibrilaie atrial preexistent sau instalat odat cu infarctul miocardic acut, scade debitul cardiac, crete frecvena cardiac de repaus i de efort (crete disproporionat de mult la eforturi minime); - mobilizarea se face dup protocoalele clasice, dar nivelul efortului ctigat de bolnav n fiecare zi va fi mai redus, astfel nct frecvena n cursul activitii s nu depeasc cu peste 20 frecvena de repaus, i, n nici un caz, s nu depeasc 120 bti/minut; - frecvena optim de repaus trebuie meninut la 70-80 bti/ minut maxim 100 bti/minut; - se folosesc medicamente betablocante selective, care au efect bradicardizant;
84
- pacientul este externat dup aproximativ dou sptmni de la debutul infarctului miocardic acut, dac aceasta nu este complicat; - urmeaz o sptmn n care bolnavul este la domiciliu, dar nu a fost nc inclus ntr-un program organizat de reabilitare; - este perioada n care ceea ce s-a obinut n faza intraspitaliceasc este consolidat din punctul de vedere al nivelului de efort; de aceea, aceast perioad aparine tot fazei I a reabilitrii. - faza este totui este diferit, ntruct: bolnavul nu este supravegheat; necesit autocontrol i control din partea familiei care trebuie instruit. n aceast perioad se efectueaz 3 tipuri de activiti: 1. Continuarea exerciiilor fizice pe care bolnavul le-a efectuat n spital de 2 ori/zi, cte 15-20 minute. - important este s se urmreasc ca frecvena cardiac s nu depeasc 20 peste frecvena cardiac de repaus. 2. Prestaii casnice, gospodreti: s nu depeasc consumul energetic de 2-4 MET; un bolnav care a avut test de efort negativ la externare poate desfura activiti casnice fr probleme; sunt utile pentru psihicul bolnavului, dar i pentru meninerea efectului de antrenament fizic obinut n timpul spitalizrii; nu este permis ridicarea de greuti, efortul izometric fiind contraindicat n aceast faz recuperatorie; este permis numai ridicarea i transportarea a 1-2 kg (cumprturi); sunt permise urmtoarele activiti: - curenia cu aspiratorul este permis; - activitatea la buctrie este permis; - splat cu maina de splat este permis; ntre activiti, este indicat ca pacientul s se odihneasc n fotoliu. somnul de noapte este obligatoriu, s dureze 8 ore aceast durat se poate obine chiar cu somnifere! odihn diurn la pat cel puin 10 ore/zi; n plus, pentru aceast perioad este permis mersul nesupravegheat n afara locuinei, dar cu condiia s nu existe intemperii atmosferice sau o temperatur sub 00C.
85
mersul este permis de 2 ori/zi 15-30 minute n pas de plimbare sub controlul frecvenei cardiace i al scalei autoperceperii efortului. Reluarea activitii sexuale este permis, dar progresiv, fiind important este s nu necesite efort deosebit indicat este poziia lateral; frecvena 1-2/ sptmn; dup somnul de noapte sau dup odihn n pat 30-60 minute; e important pentru c asigur bolnavul c va fi capabil de performanele unei persoane normale de aceeai vrst; vrsta pacientului este important n reluarea vieii sexuale este reluat mai rapid de indivizii sub 50 ani; mai tardiv de ctre pacienii de peste 50 ani; educarea partenerului este de o mare importan; partenerul este de obicei mai speriat de posibilele consecine ale relurii activitii sexuale dect pacientul nsui. 4.1.2. Faza a II-a. Recuperarea propriu-zis Reprezint recuperarea propriu-zis sau faza de convalescen. se desfoar ntre sptmna 4 12 postinfarct miocardic acut sau ntre momentul externrii i cel al relurii activitii obinuite, inclusiv profesionale. prima sptmn de la ntoarcerea la domiciliu este considerat aparinnd fazei I sau tranziiei la faza a II-a. faza a II-a de recuperare este perioada cea mai important; scopul su este s redea pacientului maximum posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. mecanismele prin care se realizeaz acest deziderat sunt: reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat la efort prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; creterea capacitii de efort maximal (VO2 max) prin ameliorarea utilizrii periferice a O2; ameliorarea performanei cardiace i creterea debitului cardiac maximal; dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale; costul energetic al etapei 5-7 MET.
86
Unde se desfoar recuperarea? 1) Prima variant. n centrul specializat de recuperare a bolnavilor cardiovasculari, n primele trei sptmni, putndu-se apoi desfura foarte bine i n ambulator. 2) A doua variant. Recuperarea se desfoar de la nceput n ambulator. Locul de desfurare al recuperrii depinde de: posibilitatea economic a sistemului sanitar din ar; statusul economic al bolnavului. i n rile dezvoltate, numai 10-20% dintre bolnavii cu infarct miocardic acut sunt recuperai ntr-un centru specializat. Este bine ca nainte de nceperea fazei a II-a s se fac un test de efort (TE) care s fie maximal, limitat de simptome. Este periculos acest test? Nu, pentru c se poate opri imediat atunci cnd apar simptomele. Dac TE este negativ, testul se continu pn la atingerea frecvenei maxime teoretice; acest lucru nseamn c nu exist ischemie restant postinfarct miocardic acut. Reluarea muncii este permis: - pentru infarctele miocardice acute mici, necomplicate i munc sedentar n 6-8 sptmni. - munci grele n 8,5 12 sptmni. Programul de antrenament se ntocmete individual, n centrul de recuperare, n sala de kinetoterapie, de ctre profesorul kinetoterapeut, cu posibilitatea de a apela la un medic specialist n reabilitare i la un cardiolog. important este ca n sal s existe defibrilator pentru resuscitare. exist trei faze ale antrenamentului: nclzirea; antrenamentul propriu-zis; rcirea (revenirea). nclzirea: scop: s pregteasc musculatura membrelor inferioare i superioare; s pregteasc aparatul cardiovascular pentru efort;
87
frecvena cardiac nu trebuie s depeasc cu mai mult de 20 frecvena cardiac de baz; frecvena cardiac nu trebuie s depeasc limita de 100-110 bti/minut. Antrenamentul propriu-zis Efortul este de anduran. Intensitatea efortului este dependent de: vrst; starea funcional a aparatului cardio-vascular; activitatea fizic anterioar a bolnavului. Rcirea exerciiile sunt diferite sau nu de cele din perioada de nclzire; este perioada n care aparatul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Urmrirea antrenamentului Doi parametri sunt studiai n mod deosebit: 1) frecvena cardiac de antrenament s nu depeasc, dar nici s fie mult inferioar frecvenei cardiace prestabilite. 2) scala de autopercepere a intensitii efortului (scala este mprit n 20 de grade de percepere a efortului). S fie parcurs pn ctre treapta 12-14 (efort perceput ca fiind oarecum greu). Peste aceast limit, efortul se desfoar n anaerobioz i devine duntor. n urmrirea clinic, se adaug controlul tensiunii arteriale, cu scopul de a preveni sincopa prin scderea brutal a debitului cardiac. Un efect foarte bun l are antrenamentul monitorizat sub controlul a cel puin unei derivaii EKG sau sub monitorizare Holter. Pacienii care au ischemie miocardic sever i tulburri de ritm sunt exclui de la antrenamente pn la revascularizarea miocardic. Antrenamentul are urmtorii parametri: - intensitate; - durat; - frecven.
88
Intensitatea antrenamentului clasic se consider c este necesar s se presteze un efort fizic de 70% din capacitatea maxim de efort a individului (VO2), valoare care corespunde aproximativ pragului anaerob (care nu trebuie s fie depit n cursul antrenametului fizic). intensitatea se apreciaz practic prin frecvena cardiac a efortului. valorii VO2 de 70% din VO2 maxim i corespunde frecvena cardiac de 80% din frecvena maxim realizat la testul efort. Aceasta trebuie s fie: - 135 140 / min sub 40 ani. - 120 130 / min peste 40 ani. se poate determina la TE maximal frecvena de antrenament individual. pentru pacienii cu angor restant frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie cu 10 mai mic dect cea corespunztoare pragului anginos. pentru cei n tratament cu Propranolol sau alte betablocante este bine ca frecvena cardiac s nu fie crescut peste 110, deoarece poate aprea scderea debitului sistolic. se poate face i efort cu intensitate mic, putndu-se obine i astfel efectul de antrenament; e chiar mai indicat pentru: - bolnavii cu decondiionare fizic; - bolnavii cu insuficien ventricular stng (semn clinic pregnant: dispnea). Exist o metod simpl de calculare a frecvenei de antrenament (la pacienii la care nu s-a fcut TE). La valoarea de 60-70% din diferena ntre frecvena maximal teoretic i frecvena cardiac de repaus se adaug frecvena cardiac de repaus, rezultnd frecvena cardiac de antrenament. FA = (60 70% FMT FR) + FR De mare importan clinic este indicaia de a nu se depi pragul anginos pentru c, n aceast situaie, apar simptomele (clinica este suveran!) dac pacientul nu poate tolera frecvena cardiac stabilit prin calcul se recurge la frecvene inferioare i se constat c, ntr-un timp mai lung, se poate realiza totui efectul de antrenament.
89
Durata antrenamentului efectul de antrenament (mult dorit) se obine ncepnd cu 5 minute; efectul crete progresiv i direct proporional cu durata efortului, pn la 30 minute; peste limita de 30 minute, beneficiul asupra creterii capacitii efortului este mic; n schimb, solicitarea muscular e prea mare i, de asemenea, i solicitarea aparatului respirator. practic, durata antrenamentului iniial este de 5-10 minute, se crete progresiv n funcie de tolerana bolnavului pn la 30 minute. la pacienii care sunt bine antrenai, dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga jocuri recreative, la o frecven cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului. cnd, din diferite motive, nu se poate aplica aceast strategie a antrenamentului, se poate recurge la antrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului antrenamentul trebuie s fie repetat de cteva ori/sptmn (3-4 edine/sptmn, desprite de o zi liber.) creterea numrului de antrenamente peste aceast valoare nu este benefic, dar creterea disconfortului muscular al pacientului este o regul; n ziua liber este bine, totui, ca pacientul s fac exerciii uoare de gimnastic, activiti gospodreti, s mearg pe jos; scopul kinetoterapeutului este ca efectul de antrenament s se menin, iar, ulterior, capacitatea efortului s creasc cu fiecare edin de antrenament. Metodologia antrenamentului Exist dou variante metodologice de antrenament: antrenamentul continuu; antrenamentul cu intervale. Antrenamentul continuu este mai eficient: odat atins, starea de steady-state, aceasta trebuie meninut pe parcursul ntregului antrenament. oprirea antrenamentului face ca, la reluarea lui, mecanismele periferice de adaptare la efort s nu mai fie puse rapid n funcie, ceea ce
90
reprezint o solicitare suplimentar a cordului, care duce la creterea riscului de apariie a complicaiilor: angor, dispnee, tulburri de ritm cardiac. intervalul de odihn de 1-2 minute nu face s dispar mecanismele periferice de adaptare la efort, care pot s fie repuse rapid n funciune. la 3 minute, se produc cele de mai sus, dar scade oboseala muscular, crete aderena bolnavului la antrenament, scade teama bolnavului de complicaii. antrenamentul continuu obosete bolnavul, att muscular, ct i psihic, prin monotonie.
W
75
50
AF
25
R timp
-nclzire = 2-3 min. AF-antrenament fizic = 30 min. R-revenire = 3-2 min.
91
75
50
AF
25
AF
AF
AF
AF
R timp
- nclzire = 4 min. AF - antrenament fizic = 4 min. P - pauz = 2 min. R - revenire = 4 min.
Tipuri de efort Efortul preferat este cel izotonic aplicat n perioada de nclzire, dar i n perioada de revenire. efortul izometric are pericolul potenial al precipitrii tulburrilor de ritm cardiac i al fenomenelor de insuficien ventricular stng. efortul izotonic n timpul antrenamentului fizic (antrenament propriu-zis) poate fi obinut cu ajutorul: - cicloergometrului; - covorului rulant; - aparatului de vslit; - cicloergometrului de brae. practic, bolnavii cu infarct miocardic pot evita unele eforturi izometrice curente, cum ar fi: ridicarea unor greuti sau mpingerea unor obiecte. progresiv, n partea a II-a a fazei II de recuperare se poate folosi i efortul izometric, sub forma ridicrii de greuti.
92
4.1.3. Moduri de realizare a efortului 4.1.3.1. Bicicleta ergometric Este tipul clasic de antrenament i ea aduce avantajul interesrii n timpul antrenamentului a unui mare numr de grupe musculare. Aceste grupe musculare aparin ns, aproape n totalitate, membrelor inferioare, dei ntr-o mai mic msur, este interesat musculatura torsului sau chiar musculatura membrelor superioare (deoarece, n timpul antrenamentului, bolnavul strnge ghidonul bicicletei). Trebuie avut grij ns ca aceast strngere a ghidonului s nu fie excesiv, deoarece, n acest caz, se adaug un efort izometric. Frecvena cardiac, tensiunea arterial se controleaz n timpul lucrului la cicloergometru, fiind de multe ori necesar i nregistrarea electrocardiogramei. Intensitatea antrenamentului poate fi uor reglat, prin variaia ncrcturii, aceasta putnd fi adaptat prin paliere mici de efort (din 5 n 5 W). Viteza de pedalare recomandat n cursul antrenamentului variaz, dar, de obicei, ea va fi de minimum 45 turaii sau, mai bine, de 60 de turaii/min.
Figura 13
Antrenamentul pe cicloergometru are i unele dezavantaje, ndeosebi la bolnavii cu afeciuni osteoarticulare, destul de frecvent
93
ntlnite, mai ales la pacienii vrstnici (cu precdere gonartroze). De asemenea, bolnavii coronarieni prezint adesea ateroscleroz periferic concomitent, ceea ce poate duce la limitarea efortului pe care-l pot presta sub forma pedalrii pe biciclet, prin apariia precoce a claudicaiei inter-mitente, nainte de atingerea frecvenei int necesar pentru obinerea efectului de antrenament.
Figura 14
Un dezavantaj al bicicletei ergonomice este monotonia antrenamentului, care plictisete rapid pe bolnav i-l face s se concentreze asupra respiraiei i asupra senzaiei de oboseal, care poate fi perceput la niveluri joase ale efortului. De aceea, bolnavul este tentat s abandoneze efortul, acuznd oboseal muscular sau epuizare fizic general. Este motivul pentru care, la ora actual, dei cicloergometrul
94
este folosit n toate programele de antrenament prescrise bolnavilor cu revascularizare miocardic, el nu va reprezenta singurul tip de antrenament prescris, ci va alterna cu alte tipuri de efort fizic. n general, pe parcursul unui program de antrenament de 30-45 min., sunt incluse 2 sau 3 reprize a 4 min. pe cicloergometru, restul antrenamentului fiind efectuat prin alte mijloace. 4.1.3.2. Aparatul de vslit Este o alternativ att util, ct i plcut n antrenamentul bolnavului cu revascularizare miocardic, dar i pentru alte categorii de bolnavi cu cardiopatie ischemic. Fa de alte moduri de antrenament are avantajul de a interesa n efort ntreaga musculatur a corpului, inclusiv musculatura membrelor superioare. n condiiile n care rezistena la vslit nu este prea mare, efortul izometric este neglijabil, aproape ntreg efortul prestat fiind de tip izotonic (cel de care avem nevoie!).
Figura 15 95
Deoarece frecvena cardiac este greu de supravegheat, iar monitorizarea EKG e imposibil, introducerea acestui tip de antrenament se face mai trziu dup 1-2 sptmni de la introducerea fazei a II-a. Se include, de regul, o perioad de 4 minute de antrenament cu acest aparat, restul antrenamentului fiind rezervat altor tipuri de efort. Importana acestui aparat crete spre sfritul fazei a II-a sau n faza a III-a, atunci cnd bolnavul continu s presteze efort, n cadru instituionalizat sau n cadrul unui club al coronarienilor (este bine i dac bolnavul poate s-i achiziioneze aparatul acas). 4.1.3.3. Covorul rulant Reprezint nu numai un mijloc de testare de efort, ci i un bun mijloc de antrenament, fiind echivalentul mersului cu viteza variabil.
Figura 16
96
Principalul avantaj al acestui tip de antrenament este faptul c nu necesit nicio pregtire special, indiferent de vrsta i de pregtirea fizic anterioar. Are i avantajul antrenrii n efortul fizic a majoritii grupelor musculare (mai puin a membrelor superioare). Intensitatea efortului este reglat n funcie de viteza de mers i de nclinarea covorului rulant, astfel nct, ca i n cazul bicicletei ergometrice, efortul poate fi crescut progresiv i n trepte mici. Marele avantaj al covorului rulant este c el creeaz condiii similare cu cele ale bolna-vului care umbl nesupravegheat, n afara instituiei de recuperare i poate astfel contribui la stabilirea parametrilor de antrenament prin mers, n afara zilelor sau n afara perioadelor n care bolnavul poate s presteze antrenament n cadrul instituionalizat.
Figura 17
n cursul unei edine de antrenament se folosesc, de regul, una sau dou perioade a cte 4 minute de efort prestat pe covorul rulant. Ca un echivalent al covorului rulant, reamintim mersul, ca form de antrenament, cu vitez i pe distane progresiv crescnde. Poate fi utilizat n zilele n care bolnavul nu particip la antrenament
97
instituionalizat. Mersul poate fi programatic, n sensul c bolnavul merge special pentru a se antrena sau poate constitui o alternativ de utilizat n cursul activitilor zilnice prestate de bolnavi. Pentru bolnavii care, din diverse motive, nu pot desfura antrenamentul fizic ntr-o instituie, mersul constituie, alturi de exerciiile fizice, un foarte bun mijloc de efort. Importana lui a crescut, dei, i n cursul mersului, chiar n pas alert, frecvena cardiac nu atinge dect ntre 60-70% din frecvena maximal realizat la testul de efort, odat cu demonstrarea c o frecven de 80% din frecvena maximal, atins la testul de efort, nu este absolut necesar pentru obinerea efectului de antrenament. 4.1.3.4. Cicloergometrul de brae Cicloergometrul de brae poate fi construit special n acest scop sau poate fi adaptat dintr-un cicloergometru pentru membrele inferioare. Principiile de funcionare i de antrenament sunt aceleai cu ale cicloergometrului pentru membrele inferioare. Trebuie inut cont de faptul c, pentru fiecare nivel de efort, frecvena cardiac va fi mai ridicat dect n cazul efortului depus cu membrele inferioare. De aceea, antrenamentul se va desfaura la un wattaj redus fa de cicloergometrul clasic. Se va avea n vedere obinerea aceleiai frecvene cardiace int (de antrenament), stabilit n urma testului de efort maximal limitat de simptome. Se utilizeaz pentru realizarea unui antrenament complet, dar devine indispensabil pentru subiecii la care, n cursul activitii profesionale, domin efortul cu membrele superioare. n cursul unei edinte de antrenament se va efectua o singur perioad de 4 minute de efort cu membrele superioare, n rest folosindu-se celelalte mijloace de antrenament anterior expuse. 4.1.3.5. Exerciiile de gimnastic Sunt de mult folosite n faza I a reabilitrii ca i n faza a II-a, n perioada de nclzire i de rcire. Exerciiile fizice pot fi folo-site i pentru antrenamentul propriu-zis, dei frecvena cardiac n cursul acestora nu depete, de regul, 120/min. (corespunznd la 60% din frecvena cardiac maximal teoretic) dar totui se obine efectul de antrenament mai ales la indivizii peste 50 ani. n acest caz, exerciiile sunt de durat mai lung i mai puin viguroase.
98
Figura 18
Clasificarea tipurilor de exerciii de gimnastic: exerciii de respiraie; exerciii pentru fora i rezistena muscular; exerciii pentru dezvoltarea mobilitii articulare i a supleei musculare; exerciii de relaxare; exerciii de izometrice.
Figura 19 99
4.1.3.6. Mersul rapid i joggingul Sunt utile n creterea capacitii de efort a bolnavilor. Mersul rapid i joggingul sunt folosite numai n faza a III-a a recuperrii deoarece solicitarea aparatului cardiovascular este relativ mare i posibilitile de supraveghere a bolnavului n timpul acestora sunt reduse. Totui, n cazul antrenamentului desfurat n centre de recuperare, exist posibilitatea aplicrii acestui tip de antrenament i n faza a II-a a recuperrii, spre sfritul acesteia. n cursul alergrii este urmrit frecvena cardiac, bolnavul autocontrolndu-se pentru a nu depi frecvena de antrenament sau se utilizeaz controlul la distan telemetrie. Mersul rapid i joggingul sunt mai puin indicate la subiecii n vrst, deoarece pot precipita crize de dispnee, solicit intens musculatura i sunt dificil de completat pentru bolnavii cu probleme osteomusculare, aa cum este frecvent cazul subiecilor vrstnici.
Figura 20
4.1.3.7. Efortul fizic efectuat n ap i notul notul necesit, ndeosebi la persoanele neexperimentate, un mare consum de energie, care depete 7 METs. De asemenea, se nregistreaz, frecvene cardiace apropiat maximale sau care depesc semnificativ frecvena int de antrenament. n schimb, efectuarea unor exerciii simple n ap sau mersul prin ap pot avea avantaje asupra altor exerciii fizice, deoarece, n cursul acestora, este favorizat ntoarcerea venoas, iar consumul de energie nu depete pe
100
cel permis bolnavilor coronarieni. n plus, pentru bolnavii cu probleme osteomusculare, deplasarea prin ap este mult mai facil fa de celelalte tipuri de efort utilizate. Cum s urmrim frecvena cardiac a pacientului aflat n ap? Tot prin metode telemetrice. 4.1.3.8. Sritul corzii Este un alt tip de antrenament utilizat de bolnavii coronarieni. Consumul de energie este mare, depind de regul 7-8 METs, astfel nct se indic doar bolnavilor care au parcurs cu succes faza a II-a a recuperrii, spre sfritul acesteia, sau, mai des, n faza a III-a a reabilitrii. 4.1.3.9. Efortul izometric Este ultimul dintre tipurile de efort utilizate n antrenamentul fizic i este relativ recent introdus n programele de reabilitare. Efortul izometric se realizeaz n principal, i cvasiexclusiv, prin ridicarea de greuti sau exerciii fizice efectuate cu greuti. Greutile vor fi iniial de 1-2 kg, iar, ulterior, de 3-4 kg. Utilizarea lor este nepericuloas, mai ales dac se aplic n a doua parte a fazei a II-a a recuperrii postinfarct miocardic. Frecvena cardiac nu crete excesiv n cursul folosirii greutilor, iar pragul ischemic nu este de regul atins, deoa-rece, prin creterea rezistenelor periferice, crete i debitul coronarian, secundar creterii presiunii intraaortice.
Figura 21 101
n general, n activitatea de recuperare, cnd sunt disponibile mai multe posibiliti, antrenamentul se desfoar astfel: 6 perioade de antrenament de cte 4 minute fiecare, n total 24 minute ntre ele cte 2 minute pauz: 5 x 2 = 10 minute. Exemplu: un covor rulant; un cicloergometru; un aparat de vslit; un cicloergometru de brae; un covor rulant; un cicloergometru. O variant de efort izometric combinat cu efort izotonic o reprezint mersul purtnd greuti de 2-4 kg, n fiecare dintre mini. n acest caz, purtarea de greuti antreneaz pe de o parte bolnavii pentru efortul izometric ulterior, iar pe de alt parte, face ca frecvena cardiac n timpul mersului s fie mai ridicat, astfel nct i un mers n pas vioi sau rapid va permite atingerea frecvenei cardiace de antrenament. Foarte important este metodologia dup care toate aceste mijloace de antrenament fizic al bolnavului coronarian sunt aplicate n cursul unei edine de antrenament. Pentru centrele cu disponibiliti pentru antrenamentul n ap, acesta va fi efectuat ntr-o sedin separat, ulterior antrenamentului propriu-zis, care va fi, eventual, scurtat cu 10 min (2 perioade). Mersul rapid, cu sau fr purtare de greuti, eventual joggingul, va fi efectuat separat i suplimentar, ntr-o alt perioad a zilei. n centrele de recuperare, efortul fizic prestat de bolnavi n fiecare zi este de mai lung durat deoarece, pe lng antrenamentul propriu-zis, sub formele artate anterior, se mai introduc zilnic nc dou antrenamente. Primul dintre ele va consta doar din exerciii fizice, iar cellalt din exerciii efectuate n ap sau, n exterior, sub forma mersului rapid sau a joggingului. La sfritul fazei a-II-a a recuperrii pot fi introduse jocuri recreative. Ca succesiune, jocurile se pot desfura imediat dup antrenamentul propriu-zis, dup o mic pauz. Aplicarea antrenamentului fr pauze poate fi fcut pentru bolnavii care au o condiie fizic bun sau pentru aceia care, n urma unei perioade de antrenament, i-au cstigat aceast condiie fizic
102
satisfctoare. Se practic ndeosebi antrenamentul cu cicloergonometrul, pentru membrele inferioare sau antrenamentul prin mers pe covorul rulant. Totui, deoarece a merge 20-30 minute pe o biciclet ergometric static sau pe un covor rulant este plictisitor, se indic i n aceast situaie s se efectueze mcar dou tipuri de efort fizic, dintre care unul s fie cicloergometrul de membre inferioare, iar al doilea mersul pe covor rulant. Pentru celelalte tipuri de efort, cum ar fi aparatul de vslit sau cicloergometrul de brae, perioadele de efort depuse vor fi ntotdeauna de mai scurt durat. Pentru centrele care au bazin, antrenamentul va fi scurtat cu 10 minute; ulterior, edina pentru antrenament se desfoar n ap. mersul rapid + purtarea de greuti vor fi efectuate separat i suplimentar ntr-o alt perioad a zilei; la sfritul fazei a II-a se introduc jocuri recreative, (dup 5 10 minute de la antrenamentul propriu-zis, n situaia n care bolnavul vine special de acas pentru recuperare); dac este internat jocurile recreative se desfoar ntr-o alt sesiune dect antrenamentul propriu-zis; n acest caz se fac 5 minute de revenire prin exerciii sau prin mers n jurul slii de sport. 4.1.3.10. Efortul fizic moderat Este o modalitate recent recunoscut a antrenamentului bolnavilor cu infarctul miocardic acut n faza a II-a de recuperare. Chiar bolnavii neatrenai, care depun la domiciliu o activitate fizic moderat, prezint la 3-11 sptmni dup infarctul miocardic acut o cretere a capacitii de efort cu 23 MET fa de TE preexternare. Antrenamentul prin mers i exrciii fizice crete capacitatea efortului cu 3-4 METs (mers lejer cu 3 4 km/or). Beneficiul este mai mare la mersul n pas vioi cu 6 8 km/h; n acest caz, frecvena cardiac este 70% din frecvena cardiac maxim. i bolnavii care nu pot participa la un program instituit prin spitalizare sau ambulator pot beneficia de antrenamentul cu efort fizic moderat bolnavii cu IVS, cu tulburri de ritm cardiac, bolnavii fr posibiliti economice deosebite. Factorii de risc ai bolii coronariene sunt influenai i de efortul moderat, dar i prin antrenament intens recuperarea e mai rapid ca i rentoarcerea la activitatea profesional.
103
Concluzia efortul intens i moderat sunt dou metode complementare, aplicate practic de mult vreme i recunoscute n ultimul timp ca avnd valori apropiate. 4.1.4. Probleme speciale ale recuperrii n faza a II-a 1. Bolnavii vrstnici (peste 65 de ani) recuperarea e special din trei motive: capacitatea de efort e sczut din cauza bolii cardiace de fond; boala coronarian este mai sever, infarctul miocardic acut are mai frecvente complicaii; efectele negative ale repausului sunt mai bine exprimate la vrstnici. 1) Scderea capacitii de efort: este fiziologic; VO2 maxim scade cu 0,5 ml O2/kg; din cauza scderii debitului cardiac i a scderii frecvenei cardiace maximale scade contractilitatea miocardic, scade fora de contracie a inimii datorit fibrozei miocardiace i crete rezistena periferic i postsarcin. 2) Aceti bolnavi, de obicei, nu se afl la primul accident coronarian, de aceea, fenomenele de insuficien ventricular stng (IVS) sunt frecvente inclusiv edemul pulmonar acut. tulburrile de ritm sunt frecvente; blocurile (tulburri de conducere intracardiac); ischemia miocardic restant e mai sever; mortalitatea prin infarctul miocardic acut la peste 70 ani este dubl fa de pacientul sub 60 ani. 3) Repausul prelungit la pat are consecine mai severe: scade mai mult capacitatea de efort; apare rapid demineralizarea osoas; scderea mobilitii articulare e mai accentuat; crete riscul complicaiilor; constipaia este constant ntlnit; depresia e mai sever.
104
Aspectul recuperrii postinfarct miocardic acut apare astfel contradictoriu: riscurile efortului sunt mai mari, putnd pune n pericol viaa bolnavului; vrstnicii necesit reabilitatea fizic mai mult dect bolnavii tineri. Cum se procedeaz practic? recuperarea din faza I va cuprinde toate treptele, dar acestea vor fi parcurse mai lent n 14 21 zile. faza a II-a se bazeaz pe mers, care permite obinerea unui efect de antrenament. mersul pe covorul rulant cu controlul pulsului; mers n pas de plimbare, supravegheat sau nu; se pune accent pe exerciii fizice de flexibilitate; perioadele de antrenamente vor fi mai scurte de numai 2-3 minute; pauzele mai lungi de 3-4 minute; nclzirea i revenirea vor fi mai lente 10-15 minute; aceste recomandri permit antrenamentul fr apariia senzaiei de oboseal i alte complicaii; se evit la bolnavii cu tensiune arterial sczut, bradicardie, ischemie cerebral la ncetarea efortului; toat faza a II-a este mai lung dureaz 10-12 sptmni. 2. Ischemia miocardic restant n aceast situaie, apar modificri ale segmentului ST pe EKG, iar durerea anginoas poate aprea la niveluri sczute ale efortului. cu pruden, se poate face recuperare fizic, dar frecvena cardiac la antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena corespunztoare pragului anginos (cu cel puin 10 bti/min). 3. Insuficiena ventricular stng i n aceast situaie clinic recuperarea e util chiar dac fracia de ejecie este sub 40% pentru c se poate folosi capacitatea restant de efort; antrenamentul trebuie s fie fcut obligatoriu sub monitorizarea EKG; efortul fizic trebuie s fie s fie moderat, nu intens; durata de antrenament per total scade, pauzele sunt mai lungi;
105
frecvena cardiac de antrenament trebuie s fie mai mic dect frecvena cardiac la care apare dispneea. 4. Tulburrile de ritm cardiac (disritmiile cardiace) de obicei, aceti bolnavi nu fac recuperare fizic; pacienii cu extrasistole din clasele 4 5 Lown au contraindicaie absolut de antrenament fizic; sub monitorizare EKG pot face efort moderat i, dac i la monitorizarea Holter rezultatele au fost bune (nu s-au agravat tulburrile de ritm), antrenamentul este permis; pacienii vor primi obligatoriu medicaie antiaritmic, prescris de ctre cardiolog; unii au pacemaker (un device intracardiac care stimuleaz artificial inima). 5. Recuperarea la diabetici exist la ora actual o frecven foarte mare a acestei afeciuni: 2,54% din populaia general a rilor dezvoltate; diabetul zaharat are complicaii redutabile; asociaia cea mai frecvent a diabetului zaharat tip II se face cu hipertensiunea arterial, arteroscleroza (ASC) dislipidemie, obezitate; apariia diabetului duce la apariia manifestrilor ASC cu cel puin 10 12 ani nainte; diabetul zaharat duce la scderea speranei de via; diabetul zaharat tip I (insulinodependent sau insulinonece-sitant) cu debut n copilrie scade cu 50 pn la 60% durata medie a vieii; n diabetul zaharat tip II supravieuirea medie este la aproximativ 75% din durata medie a vieii. complicaiile diabetului zaharat sunt frecvente: macroangiopatia cerebral, coronar a membrelor inferioare; microangiopatia retinian, renal; la diabetici cardiopatia ischemic nedureroas este prezent dup 10 ani de evoluie a diabetului zaharat insuliononecesitant (tip I); infarctul miocard acut, aprut la bolnavii nediabetici este adesea nedureros i apare de dou ori mai frecvent la pacienii cu diabet zaharat; complicaiile postinfarct sunt mai frecvente: disfuncia de pomp a ventricului stng, ocul cardiogen;
106
insuficiena cardiac congestiv este mai frecvent la diabetul zaharat de 3, 4 ori (studiul Framingham) datorit cardiomiopatiei diabetice; n diabet apare neuropatia vegetativ a cordului cu tahicardie, hipertensiune arterial. Efortul fizic progresiv (dozat ca intensitate i frecven) face parte integrant din tratamentul diabetului zaharat, avnd un efect benefic asupra evoluiei acestuia ca i asupra complicaiilor ce pot aprea. Contraindicaiile antrenamentului fizic sunt: valoarea glicemiei peste 200 300 mg%; retinopatia avansat care ar putea favoriza dezlipirea de retin; nefropatia diabetic; hipertensiunea cu valoare diastolic peste 120130 mmHg. Efortul fizic este util pentru profilaxia primar a cardiopatiei ischemice cronice i a cardiopatiei diabetice n diabetus melitus. pentru diabetul zaharat tip I, efectul hipoglicemiant al efortului fizic va fi mai mare dac va fi fcut la 3 4 ore de la injectarea insulinei cristalinei i la 8 12 ore de la injectarea insulinei semilente. Practic, cum se procedeaz cu un bolnav cu diabet zaharat care a fcut infarct miocardic? se face un test de efort (la cicloergometru sau covor rulant), pentru a stabili gradul de afectare cardiac; efortul la antrenamentul fizic trebuie s fie progresiv se ncepe cu 10 minute i se crete lent, pn la 30 40 minute, n timp de 8 12 sptmni; dac se administreaz insulina n coaps i apoi se face un efort fizic ce mobilizeaz membrele inferioare, se poate produce o reabsorbie prea accelerat a acesteia; de aceea este indicat s se administreze insulina subcutan, la nivelul abdomenului; faza de nclzire e obligatorie; faza de efort este constituit din mersul n ritm rapid, ciclism, not; la o or i jumtate dup mas i dup administrarea insulinei se administreaz o mic gustare cu 20 minute nainte de efort pentru a preveni hipoglicemia; este absolut necesar controlul glicemiei cu glucometrul (afieaz rezultatul glicemiei dintr-o pictur de snge n 120 secunde);
107
n plus, trebuie mare atenie la ngrijirea picioarelor, datorit complicaiei frecvente a diabetului zaharat care este piciorul diabetic; se face recomandarea special ca pacientul s aib la el zahr! (coma hipoglicemic poate fi precipitat de efortul fizic). Manifestrile hipoglicemiei: transpiraii excesive; foame; oboseal; iritabilitate; tremurturi; cefalee, palpitaii; tulburri de vedere; convulsii, incontien. Schema de antrenament nclzirea s dureze 2 pn la 10 minute; intensitatea efortului trebuie s s fie la nivelul de 50 60% din valoarea efortului fizic maximal la cicloergometru (ghidat de puls); dup terminarea efortului se scade progresiv intensitatea acestuia timp de 10 minute, pentru a facilita o recuperare treptat; antrenamentul se efectueaz zilnic timp de 20 40 minute, de 5 6 ori/sptmn; este bine ca edina de antrenament fizic s se desfoare la aceeai or, pentru a crea un nou nivel al reglrii vasomotorii i metabolice; rezultatele se obin n 16 21 sptmni de antrenament. Antrenamentul fizic, n general: nu se face pe durata afeciunilor acute de alt natur dect cardiac chiar dac e vorba despre simple viroze respiratorii sau afeciuni severe ale unui alt organ; cnd afeciunea s-a rezolvat, antrenamentul va fi reluat de la un nivel al efortului mai redus dect cel notat n timpul ntreruperii antrenamentului; n cazul edinelor de antrenament n aer liber trebuie s in cont de factorii climatici cnd temperatura este sub 00C sau cnd este vnt nu se fac antrenamente;
108
cnd temperatura aerului este peste 240C, crete frecvena cardiac n mod fiziologic i de aceea se impune scderea intensitii antrenamentului; pacientul trebuie s poarte un echipament care s permit evaporarea transpiraiei i este util suplimentarea aportului de lichide; naintea antrenamentului nu se consum coca-cola, cafea, alcool; la sfritul antrenamentului nu se fac duuri sau bi fierbini, ci un du cldu, dar nu imediat dup oprirea antrenamentului, ci la 15 30 minute; unii pacieni sunt prea curajoi, iar alii care nu se pot prezenta regulat la antrenament ncearc s recupereze dar acest lucru nu este indicat, pentru c efortul excesiv poate fi negativ, iar pierderea efectului de antrenament se poate produce datorit ntreruperii; intensitatea efortului se menine aceeai pe parcursul a 23 edine; ulterior, creterea efortului se va face n trepte mici, n funcie de simptome i semne: frecvena cardiac, scala de autoperce-pere a efortului. De aceea sunt foarte utile aparatele gen covor rulant i cicloergometru, pentru c se poate crete efortul n trepte mici de 5-10-15.W. n faza a II -a a recuperrii, dac totul a decurs fr evenimente, nu mai este necesar o nou testare de efort. la sfritul fazei se face testul maximal limitat de simptome: n funcie de rezultatele obinute se stabilete capacittea de efort a bolnavului, se face inclusiv expertizarea capacitii de munc. pentru acei bolnavi care fac recuperare la domiciliu este important s se prezinte o dat pe lun ntr-un centru de recuperare, pentru cel puin o edin. este util i obligatorie testarea de efort periodic. Aderena la tratament este foarte sczut i n rile dezvoltate cu mari posibiliti de recuperare instituionalizat. statisticile arat valori ntre 27 86%. n Romnia, procentul este cu mult mai mic, pentru c exist puine centre de recuperare specializate; aderena e bun la nceputul fazei a II-a i minim la nceputul fazei a III-a.
109
bbbb bbbb bbbb
bbbb bbbb
bb
Figura 22. Compliana la tratament a bolnavilor n recuperarea cardiovascular
Aspecte importante n ceea ce privete compliana la tratament a bolnavului: echipa de recuperare antrenat sau nu, cu experien sau nu; programul de antrenament regulat; exerciiile s nu fie monotone, ci vesele i variate; progresul s fie vizibil pentru bolnavi; TE pe parcursul antrenamentului s dovedeasc bolnavului c i-a crescut capacitatea de efort i c antrenamentul este eficient; Antrenamentul se recomand s fie de grup, mai ales la infarctul miocardic acut necomplicat, ntruct creeaz competiie stimula-tiv, camaraderie de grup, se desfoar ntr-un ritm mai alert, iar exerciiile sunt mai puin plictisitoare. 4.1.5. Criteriile de terminare a fazei a II-a a recuperrii 1. Nivelul absolut al capacitii de efort obinut n perioada recuperrii se obine atunci cnd pacientul este capabil s depun un efort de 7METs faza poate fi considerat ncheiat, iar bolnavul necesit doar un antrenament fizic de meninere a capacitii de efort. 2. Nivelul activitii fizice pe care bolnavul urmeaz s o desfoare n activitatea cotidian. - urmeaz s mearg la slujb sau s se pensioneze? (e o mare diferen!) - recuperarea poate dura mai puin la bolnavii cu profesiuni sedentare, dar dureaz 8 12 sptmni la bolnavii cu munc fizic grea. 3. Diferena deficitul aerobic funcional deficitul aerobic miocardic - se urmrete ca aceast diferen s fie ct mai mic deficitul aerobic funcional e ntotdeauna mai mare dect deficitul aerobic miocardic;
110
- cnd deficitul aerobic funcional = deficitul aerobic miocardic faza e considerat terminat; - deficitul aerobic funcional se determin printr-un test de efort maximal, limitat de simptome! - cnd deficitul aerobic miocardic nu poate fi influenat, se trimite pacientul la revascularizare miocardic; - capacitatea de efort n faza a II-a a recuperrii poate fi crescut cu 20 30% (limite maxime: 10 40%), dar depinde de nivelul activitii fizice anterioare (ct de sedentar a fost pacientul nainte de declanarea evenimentului coronarian acut); - suferina ischemic miocardic, inclusiv tulburrile de contractilitate i tulburrile de ritm cardiac scad capacitatea de efort cu att mai mult cu ct sunt mai severe: - la pacientul cu insuficien ventricular stng patent creterea capacitii de efort e posibil cu aproximativ 10%. - la vrsta de peste 60 ani capacitatea de efort crete cu aproximativ 10%. - beneficiul creterii capacitii de efort: crete calitatea vieii, beneficiu psihologice: posibilitatea de reintegrare n viaa social i profesional; dispariia fricii bolnavului, dar i a anturajului, c efortul fizic poate fi duntor sau chiar fatal i c n orice moment al desfurrii vieii zilnice poate fi supus unui accident coronarian fatal; de fapt, acesta este cel mai important rezultat al antrenamentului fizic. 4.1.6. Faza a III-a. Faza de ntreinere Este faza de meninere a recuperrii fizice. Eventual, n aceast faz se mai poate obine ameliorarea parametrilor funcionali cardiaci obinui n faza a II-a. n paralel, pacientul urmeaz terapie medicamentoas cronic i face profilaxia secundar a cardiopatiei ischemice cronice, cu scopul de a ncetini progresiunea aterosclerozei. Faza a III-a urmeaz imediat fazei a II-a i ncepe la 8-12 sptmni de la debutul infarctului miocardic acut. Este un moment n care capacitatea de efort a atins 7 METs, iar consumul energetic este suficient de mare pentru a asigura bolnavului o via activ.
111
Pacientul se poate reintegra profesional acum (numai cei care au atins 7 METs). Exist pacieni la care capacitatea de efort nu poate fi crescut la 7 MET, din cauze obiective: insuficien ventricular stng; anevrism ventricular; fenomene de insuficien cardiac congestiv. La aceti pacieni creterea capacitii de efort se face lent i progresiv n 6-12 luni. Pacienii care nu au fcut nicio recuperare instituionalizat au deficitul aerobic funcional (DAF) sever alterat, ca urmare a sedentarismului i a lipsei de antrenament. Recomadri practice: - pentru nc 4-6 sptmni se practic recuperea din faza a II-a (chiar dac au fost depite cele 8 12 sptmni). - recuperarea se desfoar n centre de recuperare, la un nivel de 2-3 edine/sptmn sau la domiciliu, unde efortul va fi nestandardizat i nesupravegheat; - cu ct se avanseaz n faza a III-a, cu att efortul fizic se aproprie tot mai mult de viaa omului sntos. antrenamentul trebuie s se desfoare minim de dou, chiar de trei ori pe sptmn; durata edinei de antrenament este de o or i, cu jocurile recreative de la sfritul edinei, se ajunge la 1,5 2 ore; n perioada de nclzire se fac exerciii de gimnastic, cicloergometru de nclzire, iar frecvena cardiac trebuie s fie de 100 110 bti/minut; - antrenamentul propriu-zis se face la fel cu cel din faza a II-a; - la terminarea antrenamentului se acord 5 minute de revenire i 5-10 minute de odihn; - pacientul trebuie s fac gimnastic zilnic, timp de 1015 minute, ca s contribuie la efectul de antrenament; - pacientul trebuie s mearg la slujb i s vin pe jos sau cu bicicleta, iar dac starea atmosferei permite, s parcurg zilnic 6 -7 km cu bicicleta sau 5-6 km pe jos sau mcar s parcheze maina la o distan de civa km de locul de interes, distan pe care trebuie s o parcurg pe jos;
112
- o alt variant dup mas, este plimbarea ntr-un ritm de 56 km/or pentru meninerea efectului de antrenament; - faza a III-a de recuperare postinfarct miocardic acut se prelungete pe perioad nedefinit, practic, toat viaa! - sporturile de agrement sunt indicate, fr atitudini excesive ns! nataia; ciclismul; patinajul; schiul nordic; mersul antrenamentul cel mai ieftin i accesibil; vslit. Sporturi contraindicate: alpinism; atletism; pilotaj; baschet; fotbal; judo are contracii izometrice! srituri; rugby; yahting. Sporturi indiferente: ski alpin; tenis de cmp, tir sportiv; tenis de mas; volei. Aderena la tratament n faza a III-a atinge procentul de 50%; supravegherea bolnavului este n continuare necesar aceast supraveghere nseamn refacerea TE maximal limitat de simptome pentru infarctul miocardic acut, la intervale de 3 luni.
113
5. RECUPERAREA POSTREVASCULARIZARE MIOCARDIC
Revascularizarea miocardic include tehnici chirurgicale ce permit o cretere substanial, de durat, a debitului coronarian i a VO2 (consumului de oxigen). Sunt tehnici extrem de actuale, care au schimbat concepia de tratament n cardiopatia ischemic i au mutat tratamentul de la tableta clasic de Nitroglicerin la chirurgia pe cord. Nu de puine ori, tehnicile de revascularizare (n special PTCA percutaneous coronarian angioplasty) reprezint prima metod de tratament n infarctul miocardic acut (terapie per primam) n bypassul aortocoronarian crete fluxul sanguin coronarian; DAM (deficitul aerob miocardic) scade, iar capacitatea de efort crete cu cel puin 25 75 W; n angioplastia transluminal percutan (PTCA) i tehnici intervenioniste similare (laser etc.). DAM scade; aceste tehnici au nlocuit n bun parte bypassul, pentru c au un cost mai redus i, n plus, au avantajul c se pot repeta n timp. n recuperarea bolnavilor dup revascularizare miocardic se urmrete asigurarea unei capaciti de efort maxime n raport cu posibilitile oferite de boala coronarian. Obiectivul poate fi atins, pe lng tratamentul medicamentos, intervenional i chirurgical, prin kinetoterapie. Intensitatea antrenamentului fizic la care vor fi supui bolnavii cu revascularizare miocardic i rezultatele acestuia depind de: tratamentul medicamentos i chirurgical; metodologia i intensitatea antrenamentului fizic; severitatea bolii coronariene, importante fiind cele 3 mari consecine fiziopatologice care deriv din ischemia coronarian: scderea performanei ventriculului stng; ischemia miocardic restant; disritmiile secundare.
114
factorii iatrogeni respectiv medicaia aplicat bolnavilor (spre exemplu, administrarea de betablocante n doze mari) pot reduce semnificativ efectul antrenamentului fizic de cretere a capacitii de efort; administrarea medicamentelor din clasa blocantelor de calciu (de tipul nifedipinei) sau tranchilizantelor limiteaz, de asemenea capacitatea de efort a bolnavului. 5.1. Recuperarea postbypass aortocoronarian La unele categorii de bolnavii, revascularizarea chirurgical a miocardului constituie unica posibilitate de tratament ce le ofer ansa potenial de prelungire a vieii i reintegrarea util n mediul social. n aprecierea indicaiei operatorii, se iau n considerare datele clinice (simptome, date fizice) i cele anatomofuncionale miocardocoronariene obiectivate prin investigatii specifice (ECG n repaus i n efort, cineangiocoronarografia selectiv, ventriculografia stng, aprecierea cineticii parietale ventriculare cu Tc99, evaluarea perfuziei miocardice n repaus i efort cu TI201), precum i ali factori ca: vrsta, ocupaia, bolile asociate. Protecia medicamentoas a miocardului ischemic, corect aplicat, dei este benefic, nu soluioneaz dect o parte dintre bolnavii coronarieni. n formele refractare la tratamentul medical sau farmacologic, sau cnd acestea devin insuficiente, se ncearc ndeprtarea obstacolului prin tehnici chirurgicale, ca endartectomia transluminal i, mai ales, revascularizarea miocardic prin bypass aortocoronarian, care se impune adesea cu caracter de urgen. Se consider api pentru pontajul aortocoronarian bolnavii care prezint obstrucia proximal a coroanei anterioare descendente sau cu obstrucie a coroanarei drepte. Procedeele pot fi unice, duble, triple, cuadruple, pot fi executate o dat sau, mai rar, iterativ. Revascularizarea miocardic prin bypass chirurgical aortocoronarian se poate asocia cu o plexectomie. Tratamentul medicamentos se va continua i dup efectuarea interveniei chirurgicale.
115
Tratamentul chirurgical are urmtoarele indicaii majore: angina instabil invalidant care nu se stabilizeaz cu tratamentul medical; angina instabil cu tulburri hemodinamice grave, n care pericolul infarctului este iminent; infarctul miocardic acut cu tulburari hemodinamice grave; cardiopatia ischemic cu aritmii intratabile i amenintoare; angina postinfarct miocardic, intratabil medical. Revascularizarea chirurgical este justificat n cazurile n care leziunea stenotic reduce lumenul vasului cu mai mult de 7075 %, este localizat n poriunea proximal sau medie a uneia sau mai multor ramuri coronare i la care PTCA (dac a fost efectuat) nu a ameliorat sensibil suferina miocardic. La bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat, cu leziuni stenotice care necesit un bypass aortocoronarian multiplu, actul chirurgical poate avea efecte benefice imediate, salutare, dar el nu poate opri i nici preveni progresiunea procesului ateromatos. Se consider c starea funcional miocardic este ameliorat la coronarienii operai, n raport cu cei tratai medical i c beneficiul se menine 5 ani. De asemenea, crete capacitatea de efort, evaluat prin testele de efort, n raport cu cei neoperai. Se apreciaz c pontajul aortocoronarian determin o reducere substanial a crizelor de angin pectoral, permind deseori rentoarcerea la o via normal, ca rezultat al revascularizrii directe a miocardului. Chirurgia de bypass coronarian a influenat supravieuirea la grupul de bolnavi cu o arter coronar sau cu trei vase coronare afectate. Pacienii care se interneaz ntr-un serviciu de chirurgie cardiovascular, pentru a fi supui interveniei de bypass aortocoronarian cunosc puine lucruri despre ce se va ntmpla postoperator. Toate informaiile i grijile se ndreapt strict ctre intervenia chirurgical. De aceea, kinetoterapeutul trebuie s aib rbdare i pasiune pentru profesia sa, prelund sarcina de a coopera cu pacientul su pre i postoperator i explicndu-i c aceast intervenie i va reda o via i o capacitate de efort normale (mai ales dac va face recuperare).
116
Preoperator, pacientului i se vor explica, corespunztor nivelului su educaional, principiile fundamentale ale kinetoterapiei. Modul de respiraie: i se va demonstra pacientului cum trebuie s respire: amplu i lent; inspirul s fie ct mai profund posibil, pentru a preveni microtelectaziile pulmonare ce pot aprea postoperator; expirul s fie profund i lent, pentru a mobiliza secreiile din arborele bronic. Exerciiile fizice sunt suficiente exerciiile foarte simple, practicabile i la domiciliu, cu 4-5 zile nainte de internare; durata: cteva minute; sunt exerciii de respiraie i de mobilizare uoar a toracelui i a membrelor superioare cte 5-6 minute, de 5-6 ori/zi; cel mai mult, de aceste exerciii beneficiaz vrstnicii i bolnavii pulmonari cronici (care se adreseaz tot mai frecvent chirurgului). Postoperator Bolnavul este la terapie intensiv n primele 24 ore este asistat respirator prin tub endotraheal, deoarece: exist depresie important a centrilor respiratori prin analgezie profund: exist perturbarea termoreglrii prin hipotermia indus de circulaia extracorporeal; se produce creterea travaliului cardiac, pentru c cererea de O2 este dublat sau chiar triplat; exist instabilitate hemodinamic i se pot produce cu uurin: tahiaritmie; puseu hipertensiv; sngerare; tamponad cardiac; sindrom de debit sczut cardiac. Toate aceste circumstane clinice duc la hipoxie (la scderea presiunii pariale a a O2 n snge). Kinetoterapia n aceast faz ajut la o trecere mai rapid ctre ventilaia spontan. Zilnic, de mai multe ori pe zi, n funcie de starea clinic a pacientului, se practic: respiraie ampl i profund; mobilizare sistematic a membrelor inferioare i superioare.
117
Dup 2-3 zile, pacientul prsete terapia intensiv i trece n salon. Trebuie s se in cont de anumite particulariti: scderea volumelor pulmonare este maxim n a 2-a zi postoperator; se produc frecvent; atelectazii laminare; epanamente pleurale; paralizia diafragmului; pot aprea sindroame postpericardotomie, tulburri de ritm cardiac, date de obicei de pierderi sanguine importante perioperator. Ce se poate face? mobilizarea membrelor inferioare n poziie eznd n fotoliu; din a 2-a sau a 3-a zi postoperator, pacienii pot ncepe s mearg prin salon. Din ziua a 7-a poate ncepe programul de antrenament precoce. Criterii de admitere: absena complicaiilor: infarct, pericardit, tulburri ventilatorii; TA sistolic > 90 mmHg; frecvena cardiac de repaus < 100 b/minut; fracia de ejecie a VS peste 40%; Hb > 10g/100ml; absena tulburrilor neurologice; absena tulburrilor locomotorii. Cum se face antrenamentul precoce: cu cicloergometrul: 15-60 W, timp de 10-20 minute; Durata i ncrcarea vor fi n funcie de tolerana subiectiv a pacientului i vor fi crescute zilnic, cu urmtoarele condiii: frecvena cardiac s nu fie mai mare de 20 bti/minut fa de cea de repaus; tensiunea arterial sistolic s fie sub 180 mmHg). La sfritul internrii se realizeaz un test de efort limitat de simptome, util pentru cunoaterea capacitii funcionale i a nivelului de activitate fizic permis n continuare. TE nu trebuie s depeasc 20 minute;
118
dac se realizeaz un VO2 de 1200 ml/minut (valoarea medie atins de cea mai mare parte a pacienilor) se vor putea permite: mers pe teren plat 5-6 km/h; activitate casnic curent; activiti uoare de grdinrit. nu trebuie uitat c stresul psihic crete consumul de O2 (de exemplu conducerea mainii necesit un consum de O2 de 400 ml/minut; Enervarea crete TA sistolic; Efortul izometric crete frecvena cardiac + TA sistolic); Activitatea sexual este permis (consum O2 mediu 950 ml/minut), dar cu un partener cunoscut i cu un rol pasiv (cel puin n prima lun postoperator). Pacienii care nu s-au ncadrat n condiiile anterioare i nu au fcut TE precoce vor fi evaluai dup 1 lun (ntre timp, au fcut exerciii de respiraie mers pe jos, innd cont de indicaia kinetoterapeutului de a nu depi frecvena cardiac de efort cu mai mult de 20 bti/minut peste frecvena cardiac de repaus). 5.1.1. Aspecte practice ale recuperrii n bypassul aortocoronarian Postoperator: ziua 1 pacientul este intubat orotraheal apoi detubat; se mobilizeaz membrele inferioare i superioare i centura scapular; ziua 2 kinetoterapie respiratorie; pacientul este inut eznd la marginea patului sau eznd n fotoliu; i se permite mersul prin camer; ziua 3 pacientul va fi nsoit la mersul pe culoar; ziua 4 mers pe culoar, nensoit; ziua 5 nceperea micrilor de gimnastic; ziua 6 urcarea unui palier cu trepte; antrenament pe biciclet; ziua 7 urcarea unui etaj; ziua 8-10 se efectueaz un test de efort precoce (dac sunt ntrunite condiiile); ziua 12-14 se face pregtirea pentru externare.
119
Regul: ritmul fiecrei faze postoperatorii este modulat n funcie de starea pacientului. A nu se uita preceptul cel mai important al medicinei: primum non nocere. A nu se uita nici necesitatea extrem a individualizrii fiecrui caz! 5.1.2. Bilanul funcional cardiorespirator al coronarianului revascularizat la externare 1. Funcia respiratorie Spirograma efectuat nainte de operaie i la o sptmn dup operaie pune n eviden o evoluie restrictiv a volumelor pulmonare i o scdere a capacitii de transfer a monoxidului de carbon. De ce se ntmpl acest lucru? Datorit: durerii toracice de dup tierea sternului (sternotomie); oboselii generale; scderii forei musculatorii inspiratorii; prezenei atelectaziilor la baza plmnilor; scderii hemoglobinei (anemie); prezenei frecvente a lichidului pericardic sau pleural. Testul de efort precoce este indicat la toi pacienii ce nu prezint complicaii postoperatorii; testul de efort se efectueaz cu cicloergometrul, la 1 h dup micul dejun, fr a modifica tratamentul medicamentos zilnic; se ncepe cu ncrcarea iniial a zero W, se crete cu 10W/minut sau n trepte de 25 W/3 minute; se monitorizeaz: - frecvena cardiac; - EKG (n 12 derivaii); - tensiunea arterial; - parametrii respiratori; - parametrii metabolici; Criteriile de oprire a efortului sunt: - angina pectoral; - dispneea sau disconfortul respirator; - oboseala; - durerile n gambe; - rspunsul inadecvat la efort al TA.
120
Testul poate fi: limitat la simptome; submaximal (atingerea unei frecvene cardiace de 80% din frecvena cardiac maxim). Rezultatele obinute la acest TE vor fi interpretate innd cont de: 1. decondiionarea fizic dat de evoluia BCI (bolii cardiace ischemice) aceast decondiionare este i mai crescut n perioada postoperatorie imediat prin: statul la pat; perioada de catabolism intens; scderea apetitului. 2. anemia consecutiv interveniei chirurgicale 3. motivaia pacientului coronarian, pentru care efortul pe biciclet este sinonim cu angina pectoral, cu apariia simptomului neplcut, numit dispnee i frica de apariie a unui IMA. Nu sunt citate n literatur accidente majore n timpul testului de efort precoce. 5.1.3. Concluzii practice ale fazei I de revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian Pacienii cu BCI au capacitatea de efort sczut, datorit sedentarismului vieii anterioare i a convingerilor c efortul fizic este factor declanator al suferinelor lor. Chiar unii medici recomand reducerea drastic a efortului fizic, ceea ce nu este benefic pentru pacieni. Testul de efort este efectuat la mai puin de o lun dup intervenia chirurgical. Este foarte important pentru admiterea pacientului n faza a II-a de recuperare, dar i pentru redarea ncrederii pacientului n forele proprii. 5.1.4. Faza a II-a de recuperare postbypass aortocoronarian Dup externarea din clinica de chirurgie cardiac pacientul trebuie s fac o perioad de antrenament de 3-4 sptmni, care conine: gimnastic respiratorie; exerciii fizice uoare (iniial supervizate de kinetoterapeut); plimbri scurte, de 10-20 minute, de 2-3 ori/zi.
121
n funcie de: starea subiectiv starea de oboseal; respiraia i frecvena cardiac se poate crete progresiv durata mersului la 30 minute. n general, faza a II-a este constituit din 20 edine de antrenament n 3 sptmni. 50% dintre pacieni necesit 10-20 edine suplimentare. Primele edine sunt de tatonare i recomandarea este s nu se depeasc 60-80% din nivelul efortului atins la testul de efort. Prima edin se realizeaz sub monitorizarea EKG. La urmtoarele edine este suficient monitorizarea frecvenei cardiace Controlul sistematic al TA este indicat n primele edine, fiind facultativ la celelalte. Pacientul va respecta indicaiile de cretere sau diminuare a efortului, fiind instruit s-i urmreasc singur frecvena, simptomele: - angor; - dispnee; - oboseal; - durere n gamb; - ameeal; - disconfort precordial sau respirator; - palpitaii. Programul de antrenament propriu-zis cuprinde: 1. Cteva minute (5-10 minute) de nclzire i exerciii respiratorii. 2. Bicicleta ergonomic: 2 minute nclzire, cu ncrcare progresiv la 50-60% din efortul maxim tolerat, determinat la TE (frecvena cardiac atins); 4 perioade de 2 minute la 80-90% din efortul maxim tolerat; 3 minute la 50-60% din efortul maxim tolerat; 5 minute recuperare la 30-60% din ncrcarea maxim. 3. Exerciii relaxare. Durata medie a edinei de antrenament este de 45-60 minute.
122
5.1.5. Exemplu practic de program de recuperare n faza a II-a postbypass aortocoronarian Seznd pe scaun, cu un baston n mini, ridicarea bastonului deasupra capului i inspiraie, revenire cu expiraie (20 ori). Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir, revenire cu expiraie; se execut alternativ pe ambele pri (20 ori).
Figura 23
Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, cu inspir, revenire cu expiraie; se execut alternativ pe ambele pri (20 ori). Decubit dorsal, ridicarea membrelor superioare cu greuti deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori). Stnd deprtat, aplecare lateral alternativ la glezn cu o mn, cealalt fiind extins sus (20 ori). Decubit dorsal, ridicarea alternativ a membrului inferior extins, prinderea lui, cu minile i tragerea lui spre piept (20 ori). Decubit ventral, extensii cu sprijin pe brae (20 ori). Cicloergometru (4 min.) pauz (2 min.).
123
Covor rulant (4 min.) pauz (2 min.). Aparat de vslit (4 min.) pauz (2 min.). Cicloergometru de brae (4 min.) pauz (2 min.). eznd pe scaun, ridicarea membrelor superioare deasupra capului cu inspir, revenire cu expiraie (20 ori).
Figura 24
eznd pe scaun, cu minile pe old, aplecarea trunchiului n fa, cu expir, ndreptarea trunchiului cu inspir (20 ori). Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flectarea coatelor, inspir, extinderea membrelor superioare cu expir (20 ori). Decubit dorsal, membrele superioare extinse n faa pieptului, n mini, innd greuti, lsarea greutilor lateral jos cu inspir, revenire cu expir (20 ori). Decubit dorsal, cu minile la ceaf ducerea unui genunchi flectat la piept i rsucire pe partea opus, revenire (15 ori). Fandare n fa cu o mn pe genunchi i extensia trunchiului (20 ori). Stnd cu spatele la spalier, extensia trunchiului (20 ori).
124
Ridicri pe vrfuri cu ntinderea membrelor superioare sus alternativ (15 ori).
Figura 25
La sfritul fazei a II-a se efectueaz din nou TE (test de efort) pentru a evalua beneficiul antrenamentului. La domiciliu, bolnavul va continua exerciiile fizice i programul de mers, dup urmtoarea schem:
Sptmna 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Distana (km) 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Durata (minute) 20 30 40 50 55 55 60 60 60 60 Vitaza (km/h) 3 3 3 4 4 4 4 4,5 5 5,5 125
5.1.6. Faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian Aceast faz cuprinde totalitatea msurilor ce au drept scop meninerea de lung durat a beneficiilor obinute n faza a II-a. Pacientul are n aceast faz o capacitate aerob suficient pentru desfurarea unei viei normale din punct de vedere profesional, dar i social. Dup antrenamentul din faza a II-a nu mai este posibil creterea capacitii de efort. Cei care doresc creterea capacitii de efort trebuie s investeasc mai mult timp i s efectueze exerciii de mai mare intensitate pentru atingerea acestui scop. Programele de antrenament sunt cu o mai mare autonomie, dar trebuie s fie verificate periodic de ctre specialiti. 5.1.7. Exemplu practic de program de recuperare n faza a III-a de recuperare postbypass aortocoronarian Stnd deprtat, rotarea lateral a membrelor superioare (20 ori). Decubit dorsal, cu un scule de nisip pe abdomen, se execut inspir cu mpingerea abdomenului, expiraie cu coborrea i relaxarea abdomenului (20 ori).
Figura 26
126
Decubit dorsal, ducerea genunchiului la piept cu apropierea capului de genunchiul flectat cu expir, revenire cu inspir i extensia genunchilor (20 ori). Aparat de vslit (5-10 min.) pauz (2 min.). Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.). inerea unei greuti de 3-5 kg cu membrele superioare ntinse la orizontal, n faa pieptului, 10-20 sec. (5 ori). Stnd pe un picior, cu minile la ceaf, ridicarea genunchiului extins, meninut 20 sec. (5 ori). Decubit dorsal, sprijin pe coate i clcie, ridicarea bazinului la maximum, meninerea poziiei 30 sec. (5 ori) pauza (2 min.). Stnd, cu greutai n mini, membrele superioare pe lng corp, flexia i extensia antebraului (15 ori). Decubit dorsal, ducerea genunchilor la piept, cu expir, revenire cu inspir (15 ori). Decubit ventral, ridicarea unui membru inferior extins napoi sus, cu inspir, revenire cu expir (15 ori). Decubit dorsal, vrfurile picioarelor sub prima sipc de la spalier, ridicarea trunchiului i aplecarea n fa, cu expir, revenire cu inspir (15 ori) pauz (2 min.). Cicloergometru (5-10 min.) pauz (2 min.). Covor rulant (5-10 min.) pauza (2 min.). Stnd deprtat, cu minile pe old, ducerea unui bra ntins prin lateral spre napoi, cu inspiraie, revenirea braelor pe old, cu expiraie. Se execut alternativ, pe ambele pri (20 ori). Stnd deprtat, cu minile pe old, nclinare lateral a corpului, cu inspiraie, revenire cu expiraie. Se execut alternativ pe ambele pri (20 ori). Cu sprijin la spalier, aplecarea corpului n fa, cu flectarea coatelor, inspir, extinderea coatelor cu expiraie (20 ori). Exerciii de relaxare: cscat, surs, streching, poziie de relaxare stnd, seznd, rezemat. Metoda Schultz: Exerciii de pregtire (20 ori): a) decubit dorsal, nchiderea i deschiderea pumnului; decubit dorsal, nchiderea i deschiderea pumnului, ca i cum s-ar strnge o minge de tenis; b) decubit dorsal, ridicarea palmei n sus, revenire; decubit dorsal, ridicarea palmei n sus, ca i cum ar exista o greutate pe dosul palmei.
127
c) decubt dorsal, ridicarea degetelor n sus; decubit dorsal, ridicarea degetelor n sus, ca i cum ar avea o greutate (se imagineaz micarea fr a se efectua).
Figura 27
Exerciiile propriu-zise (20 ori): exerciiul cldurii, al greutii, al frunii rcorite, al inimii, al respiraiei, al abdomenului. Ar fi foarte utile i n Romnia cluburile pentru coronarieni. Jocurile sportive sunt permise. Jocurile sportive care trebuie evitate sunt: - cele care presupun eforturi izometrice intense; - cu ritm de joc foarte rapid; - cele care nu permit o adaptare cardiorespiratorie: judo, lupte, fotbal, baschet, rugby. Mersul pe jos rmne recomandat zilnic, timp de 30-60 minute, la viteza 5 km/h. Este permis chiar i joggingul, dar progresiv i, iniial, alternat cu perioade de mers. Viteza de alergare trebuie s se fac n funcie de confortul respiraiei (poate s susin o conversaie) i de frecvena cardiac. Alte sporturi permise: ciclismul, nataia, ski fond.
128
5.2. Recuperarea postangioplastie transluminal coronarian percutant (PTCA) Este o metod intervenionist, i nu propriu-zis o operaie. Tehnica operatorie const n introducerea prin vena safen a unui cateter cu balona care destenozeaz coronarele i ulterior, implantarea unui stent; dac acest lucru nu este posibil, pacienii sunt trimii la bypass aortocoronarian, care reprezint o tehnic operatorie mai laborioas. PTCA este o metod terapeutic intermediar, ntre tratamentul medicamentos i pontajul aortocoronarian; se adreseaz arterelor coronare stenozate, atacnd direct leziunea ateromatoas. Indicaia predilect o reprezint bolnavii cu stenoz coronarian monotroncular, dar, treptat, s-au creat premisele extinderii la artere cu leziuni mai complexe, distale, neregulate, calcificate i n cazurile de stenoz bi i tritroncular. Angioplastia coronarian, procedeu nechirurgical, dar considerat invaziv, a devenit n prezent un mijloc util n mbuntirea balanei dintre aportul i necesarul de oxigen, ceea ce completeaz tratamentul, avnd efecte benefice pentru creterea fluxului coronarian. Angioplastia constituie o alternativ nechirurgical interesant, ce permite revascularizarea coronarian i suprim stenoza responsabil de ocluzie, dar poate surveni reocluzia pe stenoze reziduale. Pentru evaluarea statusului anatomofuncional miocardocoronarian al bolnavului candidat pentru PTCA este propus urmatorul protocol de investigaii: 1. neinvazive: ecocardiograma, testarea ECG la efort, evaluarea perfuziei miocardice cu TI201 n timpul probei de efort, explorarea cineticii parietale ventriculare cu metode radionucleare; 2. invazive: cateterizarea inimii drepte i stngi, ventriculografie stng n proiecie OAS la 30 600, angiografie coronar selectiv. Ocluzia coronarian prin tromboz este o complicaie recunoscut dup PTCA. O repermeabilizare poate fi obinut printr-o nou angioplastie sau prin fibrinoliza intracoronarian. Se are n vedere posibilitatea extinderii metodei angioplastiei i sunt numeroase preocupri pentru mpiedicarea restenozrii. Aciunile ntreprinse se concentreaz asupra a dou obiective: Prevenirea formrii macroscopice a trombusului la locul angioplastiei;
129
Reducerea proliferrii celulei musculare netede. Prin angioplastie se disloc i se fragmenteaz placa aterosclerotic din intim, se produce o denudare a endoteliului, leziune nsoit de aderare plachetar, depozitarea de fibrin i grade variate de modificri ale esutului elastic. Se consider c factorii favorizani ai restenozrii sunt: sexul masculin; angioplastie cu gefon venos; prezena unui angor sever naintea angioplastiei; bolnavii fr istoric de infarct miocardic n antecedente. Fenomenul este mai frecvent n urmtoarele condiii: 1) gradul special de restenozare anterior dilataiei; 2) calcifierea n zona stenozei; 3) numrul mai mare de dilataii anterioare. n evaluarea succesului de lung durat al angioplastiei, trebuie luate n considerare recidivele, acestea apar, de regul, n primele 6 luni, fapt ce a condus la efectuarea celei de-a doua angioplastii. Succesul acestei angioplastii iterative este mai ridicat (8598 %) dect al angioplastiei iniiale, riscul restenozei fiind redus sub 3 luni i, excepional, la un an. La 14 zile, 3, 6 i 9 luni dup PTCA se efectueaz: testarea ECG la efort; evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201. n plus, la 6 i 9 luni dup PTCA se efectueaz: ventriculografia stng i cineangiocoronarografia; evaluarea cineticii peretelui ventricular cu metode radionucleare. Cei suspeci de stenoza recidivant vor fi pregtii pentru o nou angioplastie. La un an dup angioplastie se practic: cineangiocoronarografia; evaluarea perfuziei miocardice n efort cu TI201. Conduita postangioplastie coronarian: Dup aplicarea cu succes a angioplastiei, pacientul este meninut sub terapie antiplachetar timp de 1 6 luni. Scopul acestei terapii este de a preveni agregarea plachetar i tromboza. La 3-5 zile dup intervenie se face TE maximal limitat de simptome.
130
Dup angioplastie apar dou categorii bolnavi: 1) cu test de efort pozitiv, dar cu prag anginos ridicat (deci nu fac repede angor); 2) cu test de efort negativ i total asimptomatici. La ambele categorii exist dou subgrupe: 1) bolnavi decondiionai fizic DAF > DAM (deficitul aerob funcional mai mare dect deficitul aerob miocardic); 2) bolnavi la care exist diferene minime ntre DAF i DAM sau DAF = DAM (deficitul aerob funcional egal cu deficitul aerob miocardic). Cei care sunt decondiionai fizic sunt pacienii care trebuie s fac n primul rnd recuperare fizic. Recuperarea dureaz 6-12 sptmni i este identic cu cea din faza a II-a a IMA. Cvasiobligatoriu, pentru pacienii cu angor restant, timp de 1-2 sptmni recuperarea se face n spital. Pentru pacienii care sunt total asimptomatici, recuperarea se poate ncepe i direct din ambulator. Dar, n toate cazurile, recuperarea trebuie s fie instituionalizat (adic pacientul vine de acas n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recuperare ct i cardiologul). 5.2.1. Faza a II-a de recuperare post-PTCA Aceast etap este cea mai important n recuperarea fizic deoarece urmrete s redea bolnavului maximum posibil din capacitatea sa fizic, compatibil cu starea funcional a cordului. Obiectivele etapei: 1. Reducerea travaliului cardiac pentru un nivel dat de efort, prin ameliorarea utilizrii periferice a oxigenului. 2. Creterea capacitii de efort maximal (VO2Mx) prin aceeai ameliorare a utilizrii periferice a O2. 3. Ameliorarea performanei cardiace maxime, apreciate prin debitul cardiac maximal. 4. Dezvoltarea circulaiei coronariene colaterale. Costul energetic al etapei este, de regul, ntre 5 7 METs. n momentul n care bolnavul atinge aceasta limit, faza a II-a a recuperrii poate fi considerat terminat. La sfritul fazei se apreciaz capacitatea de efort a bolnavului i se stabilete dac el poate sau nu s-i continue activitatea profesional
131
anterioar, dac trebuie s-i schimbe profilul de activitate sau dac este necesar s fie pensionat, temporar sau definitiv. Antrenamentul fizic al bolnavului cu revascularizare trebuie s se desfoare n centre specializate, standardizat i supravegheat.
Figura 28
Dup testul de efort maximal limitat de simptome, bolnavilor li se va alctui programul individual de antrenament pe care acetia urmeaz s l desfoare. Orice edin de antrenament fizic a bolnavului coronarian operat este alctuit din trei pri distincte: 1. nclzirea, respectiv exerciiile fizice pregtitoare pentru antrenamentul propriu-zis; aceste exerciii trebuie s includ pregtirea musculaturii care va fi antrenat (membre superioare i inferioare) i pregatirea aparatului cardiovascular. Exerciiile fizice nu trebuie s determine o frecven cardiac care s depaeasc cu peste 20 bti/min frecvena cardiac de baz, iar frecvena obinut n timpul nclzirii nu trebuie s depeasc 100 110 bti/min. 2. Antrenamentul propriu-zis, cu o durat variabil, n care bolnavul presteaz efort de anduran, intensitatea fiind dependent de vrsta bolnavului, de starea funcional a aparatului cardiovascular, de aspectul activitii fizice anterioare a bolnavului. Este faza propriu-zis a recuperrii, n care se obine creterea nivelului de efort fizic pe care l poate presta bolnavul.
132
Figura 29
3. Perioada de rcire (revenire) bolnavul efectueaz din nou exerciii fizice n care aparatul cardiovascular revine treptat la starea de repaus. Durata acestui stadiu este, n general, tot de 5-10 minute. Opional, n faza a II-a a recuperrii, n special la limita de trecere nspre faza a III-a, se poate aduga un nou ciclu de antrenament, constnd n jocuri recreative, care nu vor mai asigura bolnavului o frecven cardiac int egal cu cea din timpul antrenamentului propriu-zis, dar care vine s menin sau chiar s creasc suplimentar capacitatea de efort a bolnavului obinut prin antrenament. Urmrirea antrenamentului se face prin doi parametri de baz: frecvena cardiac de antrenament, care nu trebuie s depeasc, dar nu trebuie s fie nici mult inferioar frecvenei cardiace prestabilite; scala de autopercepere a intensitii efortului. Acestor dou elemente li se poate aduga controlul tensiunii arteriale.
133
Pentru a se obine efectul de antrenament, efortul prestat n cursul acestuia trebuie s aib o anumit intensitate, o anumit durat i s fie repetat cu o anumit frecven. Intensitatea antrenamentului Este cel mai important factor n obinerea efectului de antrenament i n situaia concret a revascularizrii miocardice prin PTCA. n practic, intensitatea efortului este cel mai bine apreciat i aceast situaie clinic se concretizeaz prin frecvena cardiac. Frecvena trebuie s fie de aproximativ 120-130/min. pentru indivizii peste 40 ani i 135-140/min. pentru sub 40 ani. Se poate face i efort de joas intensitate, care are urmtoarele avantaje: se refer la bolnavii intens decondiionai fizic care, adeseori din cauze musculare, nu pot efectua un efort att de intens nct s asigure o frecven ntre 70-80%; permite antrenarea bolnavilor cu fenomene de insuficien ventricular stng, la care, la valori de 70-80% ale frecvenei cardiace, pot s apar manifestri clinice ale insuficienei ventriculare stngi, respectiv dispnee sever. Acest efect de antrenament cu frecven joas poate fi obinut fr dificulti i n cazul antrenamentului nesupravegheat al bolnavului la domiciliu, prin exerciii fizice uoare i mers. De asemenea, la bolnavii cu debiliti fizice, cu musculatura puin dezvoltat i la care, din cauze musculare, intensitatea efortului nu poate fi meninut pe tot parcursul antrenamentului, se poate recurge la metodologii speciale de antrenament, respectiv, la antrenamentul cu intervale. Durata antrenamentului Al doilea element deosebit de important n obinerea efectului de antrenament i creterea semnificativ a capacitii de efort a bolnavului este durata antrenamentului. i n cazul angioplastiei, efectul de antrenament se obine ncepnd de la durate ale efortului de 5 minute, acest efect crescnd progresiv i direct proporional cu durata antrenamentului, pn la 30 minute. Peste aceast durat beneficiul asupra creterii capacitii de efort este mic.
134
Se indic ca durata antrenamentelor s fie iniial de 5-10 minute, crescnd apoi progresiv, n funcie de tolerana bolnavului, pn la 30 minute, limit care, n general, nu va fi depait. Dup terminarea antrenamentului propriu-zis, se pot aduga i n acest caz jocuri recreative, care vor antrena n continuare bolnavul, dei la o frecven cardiac sub cea atins n timpul antrenamentului propriu-zis. n cazurile n care, din diverse motive, inclusiv cardiovasculare, durata antrenamentului nu poate fi cea dorit, se poate recurge la antrenamentul cu intervale. Frecvena antrenamentului Pentru creterea capacitii de efort este necesar ca antrenamentul fizic s fie repetat de un numr de ori pe sptmn. Altfel, efectuarea unei singure edine de antrenament pe sptmn nu este suficient pentru creterea capacitii de efort, deoarece, n perioada de repaus, efectul de antrenament dispare. Dou antrenamente pe sptmn pot s creasc uor capacitatea de efort, dar aceasta este lent i, de multe ori, nu atinge nivelul dorit, compatibil cu statusul postangioplastie. Se consider c sunt necesare cel puin 3-4 antrenamente pe sptmn, desprite, dac este posibil, prin cte o zi liber. Creterea frecvenei de antrenament peste acest numr nu este benefic, n schimb, poate crete disconfortul muscular al bolnavului. Efortul izometric poate fi utilizat n mod progresiv n a doua parte a fazei a II-a de recuperare, sub forma ridicrii unor greuti. Acest efort izometric crete capacitatea de efort a bolnavului i posibilitile sale de adaptare i de revenire la o via fizic activ ct mai apropiat de normal. Dup traversarea celor 6-12 sptmni, pacienii trec n faza a III-a de recuperare postangioplastie, care este la fel cu cea de la bypassul aortocoronarian. La 3 i la 6 luni se face un test de efort, pentru evidenierea posibilelor restenozri ale arterelor coronare. Ulterior, TE se determin anual, de preferin n acelai serviciu de recuperare.
135
5.2.2. Faza a III-a de recuperare post-PTCA Este faza de meninere a recuperrii fizice, are ca scop meni-nerea i, eventual, ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali cardiaci obinui n faza a II-a postrevascularizare miocardic. Se desfoar n paralel cu terapia medicamentoas cronic (de obicei n doze sczute) i msurile de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice. Acest moment este caracterizat sau definit prin mai muli parametri. n primul rnd, este vorba despre consumul energetic care, n momentul n care capacitatea de efort a atins 7 METs, este considerat a fi suficient de mare pentru a asigura bolnavului dup revascularizarea miocardic o via activ, inclusiv reluarea activitii profesionale la timp scurt dup intervenia propriu-zis. Din acest moment bolnavul trebuie s fie meninut la aceeai capacitate de efort fizic sau aceasta s fie ameliorat n continuare, dar n condiiile unei viei active. O situaie particular se noteaz la bolnavii care, pe parcursul fazei de recuperare din faza a-II-a, nu reuesc s ating capacitatea de efort de 7 METs. La acetia recuperarea fizic are ca scop, i n continuare, nu numai meninerea, ci, n primul rnd, creterea capacitii de efort. Din acest punct de vedere, exist dou posibiliti. Pentru bolnavii cu activiti profesionale fizice sau pentru bolnavii care nu desfaoar activitate profesional, fiind pensionai (inclusiv de vrsta), se continu nc o perioad de cteva sptmni, recuperarea din faza a-II-a, pentru a se obine capacitatea de efort optim. Aceti bolnavi vor intra deci mai tardiv n faza a-III-a. n schimb, bolnavii care sunt n perioada profesional activ i la care activitatea profesional se poate desfura cu un consum energetic redus, corespunztor cu capacitatea de efort deja obinut, vor fi rencadrai profesional (cu avizul medicului de medicina muncii) i se vor considera intrai n faza a III-a de recuperare, pe parcursul creia se va urmri meninerea cel puin a capacitii de efort ctigat i, n msura posibilului, ameliorarea acesteia. Testul de efort maximal limitat de simptome, efectuat la sfritul fazei a III-a de recuperare este cel care permite, printre altele, expertizarea capacitii de munc a bolnavilor.
136
Bolnavii cu capacitate redus de efort fizic (i care, de fapt, nu sunt capabili s termine faza a II-a) urmeaz s desfoare antrenament de faza a III-a numai n centrele de recuperare, completat eventual cu exerciii de gimnastic sau de mers efectuate la domiciliu, n zilele n care nu se organizeaz edine de antrenament fizic n centrele de recuperare. Cu ct bolnavul avanseaz n faza a III-a i cu ct aceast evoluie este ncununat de succes, cu att efortul fizic depus de bolnavul revascularizat miocardic se apropie tot mai mult de activitatea fizic de agrement a subiectului sntos, iar activitatea fizic de faza a III-a devine mai mult un mod de concepere a vieii (n care efortului fizic i se rezerv un loc important) dect o activitate medical propriu-zis. Antrenamentele fizice organizate se vor desf ura de 3 ori pe sptmn (minimum de dou ori pe sptmn) pentru prezervarea capacitii de efort ctigate n faza a II-a a recuperrii. Durata edinelor de antrenament este de minimum o or, dar, avnd n vedere activitile recreative care se asociaz n majoritatea cazurilor, durata recomandat poate s creasc pn la 1,5-2 ore. n continuare, precedat sau nu de cteva exerciii de renclzire", urmeaz programul recreativ propriu-zis, care este variat i care depinde att de experiena centrului de recuperare, ct i de dorina bolnavului. n aceast perioad de 30-45 de minute, se vor practica sporturi recreative, jogging, jocuri cu mingea, n funcie de capacitatea de efort i preferinele individului. La indivizii cu capacitate bun de efort, aceast a doua parte a antrenamentului este, obligatoriu, un antrenament colectiv care, pe lng creterea atractivitii, asigur i creterea aderenei la antrenament. De altfel, i pentru antrenamentul propriu-zis este indicat antrenamentul pe grupe de coronarieni cu capacitate de efort apropiat, aceast modalitate fiind mai avantajoas i din punct de vedere financiar. Se vor alege i activiti fizice cu un consum mai mare de energie, dinamice, cu o posibilitate mai mic de supraveghere a bolnavilor, supraveghere care nu mai este necesar n acesta faz. Este vorba despre includerea exerciiilor fizice n ap, despre sritul corzii, chiar despre scurte perioade de jogging. Deplasarea zilnic cu bicicleta sau utilizarea mersului pe jos, sunt deosebit de benefice i n cazul angioplastiei i ntrein efectul de antrenament, n acelai timp, putnd ameliora eficiena msurilor de profilaxie secundar impuse bolnavului care a suferit o mic intervenie
137
chirurgical, care se poate repeta dac nu respect aceste msuri de profilaxie i i se restenozeaz arterele coronare, trebuie s i se explice pacientului acest fapt. Cea de a treia modalitate este aceea a sporturilor de agrement, pe care bolnavul le desfoar mpreun cu familia, cu cercul de prieteni sau, aa cum s-a artat deja, n cadrul prii a doua a edinelor de antrenament fizic din centrele de recuperare. Din punct de vedere al solicitrii cardiovasculare i al efectului de antrenament pe care sporturile l au asupra bolnavului, ele pot fi clasificate n: sporturi indicate nu numai c menin efectul de antrenament, ci pot crete semnificativ capacitatea de efort a bolnavului, fr creterea riscului cardiovascular; sporturi contraindicate; sporturi indiferente sunt permise, dar fr a avea un efect benefic deosebit asupra funciei cardiovasculare a bolnavului. Pericolul principal al sporturilor recreaionale practicate nestandardizat i nesupravegheat este suprasolicitarea de ctre bolnavi care, devenii asimptomatici, pot depune eforturi excesive, inclusiv sporturi care cer eforturi izometrice mari, avnd un efect nefavorabil asupra evoluiei cardiopatiei ischemice. Aceste atitudini excesive trebuie evitate, tot aa cum trebuie evitat atitudinea de revenire rapid la sedentarism. Complicaii postoperatorii posibile: 1. Imediate: hemoragia; aritmiile; hiper sau hipotensiunea; infeciile; emboliile pulmonare. 2. Tardive: obliterarea stentului dup operaie s-a semnalat la circa 10-20 % din bolnavi; n cazul n care repermeabilizarea nu a avut succes, se procedeaz la o nou intervenie chirurgical; riscul infarctului miocardic postoperator i recurena anual a angorului pectoris sunt mai mici de 4 %.
138
Pronostic Prognosticul ntr-un caz dat este impredictibil, moartea subit putnd surveni oricnd la un coronarian operat, astfel nct prognosticul acestei boli trebuie neles n sens statistic. Pronosticul revascularizrii: restenozarea vasului coronar dup angioplastie a fost semnalat la 10 % din cazuri. n final, rata succesului a fost ameliorat deoarece majoritatea bolnavilor au fost redilatai, coronarografia i celelalte explorri funcionale confirmnd reuita interveniei. Rata mortalitii la un an dup PTCA a fost cvasiidentic (0,4 %) cu cea dup bypass aortocoronarian (0,5 1 %). Bolnavii cu angina stabil care au supravieuit operaiei, acei pacieni cu risc mare de letalitate au beneficiat semnificativ de tratamentul chirurgical (bypass aortocoronarian), dar, dincolo de 7 ani, beneficiul de supravieuire al acestora a diminuat progresiv. Se argumenteaz din ce n ce mai mult oportunitatea bypassului chirurgical preventiv la bolnavii cu stenoze coronariene multiple. Acest procedeu de revascularizare complet a miocardului, indicat numai persoanelor sub 50 de ani, ar prelungi durata supravieuirii, prin micorarea riscului apariiei sau recurenei infarctului miocardic i reducerea ratei mortalitii subite. Pronosticul imediat al bolii coronariene n revascularizarea miocardic este prognosticul de via. Se poate spune c cea mai important contribuie n reducerea mortalitii este revascularizarea miocardic, deoarece prima or din evoluia pacientului este cea mai important, iar prognosticul este sensibil influenat de calitatea asistenei medicale. Pronosticul ndeprtat, cu latura lui privitoare la revenirea la stare de sntate sau vindecare, cu sechele neimportante, i cu cealalt latur, referitoare la durata vieii. Pronostic pentru restul vieii nimeni nu trebuie s ignore sau s uite c pacientul rmne un coronarian. Chiar i pentru cei cu o evoluie extrem de favorabil, avnd, vindecare anatomic i clinic, crora li se permite o via normal, li se reamintete permanent c acest normal este meninut prin aplicarea cu strictee a regulilor de igien a vieii i alimentaiei, a obligativitii controlului periodic.
139
Pronosticul de reinserie profesional ine seama, n primul rnd, de vrsta bolnavului. Cum revascularizarea miocardului se efectueaz la vrste tot mai tinere, fiind destul de des ntlnit la pacienii sub 45 de ani, prognosticul de munc, de activitate, se pune n mod serios, att pentru pacient, ct i pentru societate. Este un act de responsabilitate medical (aflat n custodia medicului de medicina muncii); stabilirea capacitii de munc, ncadrarea fostului bolnav n vechea lui activitate sau ntr-una nou, scoaterea din activitate pe timp limitat sau definitiv. De asemenea, aprecierea obiectiv a limitelor de efort fizic la care i poate desfura viaa individului respectiv. Rencadrarea profesional a bolnavilor cu revascularizare miocardic
Activiti cu consum sub 3 METs - brutar - legtorie de cri - femeie de serviciu - secerat - condus tractor - mers cu maina - plimbare clare, la pas - lucru cu maini unelte n general - reparat pantofi - stat, lucru uor (telefon, birou, unelte de mn, asamblat, condus maina) - activitate moderat (clrit, secerat, lucrul pe macara) - stat n picioare, lucru uor/moderat (funcionar, profesor, asamblare umplere) - croitorie, cusut cu maina - cusut cu mna - btut la main (electric, manual, computer) - btut la main (electric, manual, computer) - supravegheat reparaii (sub 10,5 ml. 02/ kgc./min.) 2,25 METs 2,25 METs 2,5METs 2,5 METs 2,5 METs 1,5 METs 2,6 METs 2,5 METs 2,5 METs 1,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2,5 METs 2 METs 1,5 METs 1,5 METs
140
6. RECUPERAREA N HIPERTENSIUNEA ARTERIAL (HTA)
Hipertensiunea arterial este astzi o boal la mod, extrem de des ntlnit i frecvent tratat cu medicaie antihipertensiv, care este uzual, foarte la ndemn, dar cu relativ multe efecte secundare i efecte adverse. Puini pacieni tiu ns c aceast afeciune are sanciune terapeutic din partea terapiei fizicale i a kinetoterapiei; despre aceste aspecte nemedicamentoase vom discuta n paginile care urmeaz. Tratamentul hipertensiunii arteriale se confund n mod uzual cu terapia medicamentoas. Msurile nemedicamentoase ns medicaia fizic, kinetologia, balneoclimatologia, chiar dac nu asigur un control complet al bolii, pot reprezenta o valoroas completare a terapiei medicamentoase, permind scderea dozei i sistarea medicaiei. n general, exist o atitudine negativ fa de acest tip de terapie, datorit: pacientului care dorete s i se recomande toate analizele i reete ct mai sofisticate; medicilor; lipsei bazei materiale. Un bolnav cu hipertensiune arterial tratat medicamentos nu nseamn c este i recuperat: este dependent de droguri, astenic, anxios, de multe ori, depresiv. Recuperarea medical urmrete meninerea capacitii funcionale n paralel cu scderea tensiunii arteriale. n mod evident, nu exclude n totalitate terapia medicamentoas, dar o poate reduce ca dozaj.
141
6.1. Testul de efort n hipertensiunea arterial Valoarea tensiunii arteriale se coreleaz frecvent cu frecvena cardiac i mai puin cu intensitatea efortului. Proba de efort n hipertensiunea arterial este o practic mai recent. Dintre concluziile desprinse pn n prezent, cu caracter de aplicabilitate clinic, reinem: 1) proba de efort n hipertensiunea arterial permite cunoaterea reactivitii aparatului cardiovascular; 2) suprim factorul emoional (hipertensiunea de halat alb) la msurarea tensiunii arteriale i datele care se obin sunt reale i reproductibile; 3) proba de efort este urmrit prin frecvena cardiac; 4) proba de efort se va ntrerupe dac tensiunea arterial crete mai mult de 230/120 mmHg. Protocolul probei de efort n hipertensiunea arterial cuprinde paliere de 25W, timp de trei minute, lund tensiunea arterial la sfritul fiecrui palier. Nu se trece la urmtorul palier dect dac exist o stare stabil pentru tensiunea arterial i frecvena cardiac. Se contureaz cteva profile tensionale: 1) Hiperkineticul prezint chiar la nceputul probei o frecven cardiac crescut, 130/minut inexplicabil prin emotivitate; la al doilea palier frecvena crete la 150/minut. va necesita adaptare la efort prin antrenament fizic: dac nu este posibil un medicament beta blocant (propranolol, metoprolol etc.) 2) Emotivul n primul palier are frecvena cardiac nalt, dar nu crete prea mult n urmtoarele dou trei stadii. 3) Bolnavul cu capacitate a miocardului limitat poate realiza un efort de 150-180 W fr a crete valoarea tensiunii arteriale; este evident patologic. 4) Etilicul la primul palier, la cel mai mic efort, prezint o frecven rapid i o cretere tot att de rapid a valorii tensiunii arteriale.
142
Antrenamentul fizic Studiile au demonstrat c antrenamentul fizic controlat i susinut poate reduce valoarea tensiunii arteriale cu 4-5 mmHg la normotensivi i cu 10 mmHg la hipertensivi. Antrenamentul prin efort de rezisten realizeaz cea mai semnificativ scdere tensional ca valoare i durat. Persoanele cu activitate fizic fac n mod repetat hipertensiune arterial. cei cu hipertensiune arterial pot s reduc hipertensiunea arterial prin efort de rezisten. sunt necesare trei edine/sptmn, cte 20 minute la o frecven cardiac eficace, la valoare de 60 80% din frecvena cardiac atins n timpul probei de efort. peste aceast valoare organismul este n anaerobioz i nu se mai produc scderi ale tensiunii arteriale. Mecanismele care genereaz adaptarea la efortul de rezisten sunt: creterea debitului cardiac este liniar cu frecvena cardiac; sporirea volumului de ejecie sistolic nu este liniar dect pn la 50%.Vo2 max; declanarea activitii simpatice; cretere volumetric cu sporirea ntoarcerii venoase secundar stimulrii receptorilor alfa; redistribuire periferic cu vasoconstricie renal i splahnic i vasodilataie muscular datorit unor mecanisme locale la care particip PG (prostaglandinele) i adenozina; o adaptare umoral puin cunoscut. Tolerana la efort este principala msur pentru aprecierea capacitii de munc a unui bolnav. Mersul cel mai recomandat exerciiu pentru nceperea antrenamentului la efort. exerciiu simplu, fiziologic, cu automatisme vechi; nu cere explicaie tehnic; pune n micare grupe mari musculare; dozajul este relativ: dozarea ritmului pailor; distana parcurs; durata de mers; panta.
143
n staiunile balneare se practic cu succes cura de teren. nainte i dup edinele de mers trebuie s se msoare frecvena cardiac i tensiunea arterial, pulsul s se determine la 4-5 minute pentru a orienta frecvena pailor. se poate aplica zilnic, luni sau ani de zile. Alergarea (joggingul) Metoda se introduce imediat ce s-a ajuns la o anumit capacitate de efort. dozarea se face ca: vitez; nivelul de ridicare a genunchilor; distana; durata alergrii. se controleaz tensiunea arterial nainte i dup alergare. n mediu nepoluat pe stadioane, parcuri. de trei ori pe sptmn, timp de 20 minute. alergarea pe loc se poate desfura i n cas sau n sala de gimnastic. sritura cu coarda are efect la fel de bun. Urcatul scrilor i pantelor se face n mod progresiv, ca numr de trepte i durat. dozarea se face prin aprecierea frecvenei cardiace i tensiunii arteriale. Bicicleta ergometric i covorul rulant au avantajul posibilitii dozrii cu mult precizie i de urmrire a pacientului n timpul efortului. edine de antrenament: timp de 3 sptmni durata de 20 minute la o frecven cardiac 60-80% din frecvena maxim atins n timpul probei de efort. peste acest nivel organismul se afl n anaerobioz i valoarea tensiunii arteriale crete (a nu se fora!) Studiile au demonstrat c scderea cu civa mmHg a tensiunii arteriale este suficient pentru scderea semnificativ a mortalitii, deci antrenamentul fizic este un veritabil medicament hipertensiv. Dar antrenamentul trebuie s fie susinut n timp pentru c ntreruperea exerciiilor fizice o perioad mai lung duce la creterea tensiunii arteriale la nivelul anterior.
144
notul n ap cald (termal sau mezotermal) foarte bun exist, n mod evident, plcerea bolnavului n contact cu apa apa cald are efecte benefice asupra: tensiunii arteriale; performanei cordului; circulaiei periferice; presiunii hidrostatice; descrcrii de preuti conform principiului lui Arhimede, are efecte bune asupra muchilor i articulaiilor. Deci, micarea se desfoar n condiii plcute, cu descrcare gravitaional; cu o circulaie general i periferic mbuntit; cu un randament bun. se va msura frecvena cardiac i tensiunea arterial nainte i dup edina de not; frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena cardiac maxim de la testul de efort! Contraindicaii la notul terapeutic tensiunea arterial peste 180/110 mmHg; insuficien cardiac sever; infarct miocardic acut recent sub ase luni; miocardite; valvulopatii severe; cardiopmiopatiile obstructive; extraventriculare polifocale; episoade de tahicardie paroxistic ventricular; blocuri atrioventriculare de grad nalt (gradul II i III); implanturile de pacemaker; persoanele care au efectuat un exerciiu fizic nainte de edinele de not; sub trei ore de la mas; cei cu alte boli, inclusiv dermatologice.
145
Terapia ocupaional n special metodele relaxante psihic. Sportul terapeutic condiii: s nu fie de performan; s fie fr aspect competiional, contracronometru; sporturile dure sunt contraindicate: box, haltere, rugby; se recomand tenis, ping-pong, volei, baseball, golf, baschet, clrie; se va ine cont de: aptitudinile fizice i psihice ale pacientului; interesul acestuia; posibilitile bazei materiale; vrsta, sexul, gradul de antrenare fizic. Se msoar frecvena cardiac i tensiunea arterial nainte, n pauze i la sfritul practicrii sportului. Frecvena cardiac s nu depeasc 75% din frecvena cardiac maxim teoretic. Exerciiile respiratorii terapeutice Tehnica Rebirth gimnastic respiratorie de hiperoxigenare descris de Leonard n 1970 n SUA, extins ulterior i n alte ri. Un alt autor, Tirala, descrie o tehnic asemntoare care este preluat i n Romnia. Aceast tehnic reduce n trei sptmni tensiunea arterial la un nivel constant. Tehnica: se efectueaz inspiraii profunde ce antreneaz respiraiile costal i diafragmatic. urmeaz expiraii prelungite uiernd, uuuu, ca un geamt sau ca un oftat. se pot descrie patru variante: culcat (poziie greu tolerat de ctre cardiaci); eznd; ortostantism; n timpul mersului. inspiraia dureaz 5-10 secunde; expiraia 45 secunde. se efectueaz de trei ori/zi cte 15 minute; durata tratamentului: 3-4 sptmni cu repetri, orice ntrerupere a tratamentului duce la recidiva hipertensiunii arteriale, Se recomand pacienilor s fie n repaus digestiv, preferabil jeun.
146
dup toaleta vezical i intestinal (sunt contraindicate strile de constipaie, staz urinar, meteorism abdominal, plenitudine gastric). se interzice fumatul i consumul de alcool. Efectele acestui tip de exerciiu sunt: la nivelul inimii; asupra metabolismul glucidic aciune bipolar periferic i la nivelul pancreasului; asupra metabolismului lipidic i protidic; asupra aparatului respirator: dezobstrucie broniolar; combate staza sanguin pulmonar; crete VEMS (Volumul expirator maxim pe secund) i CV (capacitatea vital); ntrete i sinergizeaz muchiul respirator. Influena acestor exerciii asupra aparatului cardiovascular este de ordin mecanic, reflex i neuroumoral. 6.2. Mijloacele de recuperare n hipertensiunea arterial aparinnd medicinei fizice i balneoclimatologice 6.2.1. Mijloacele de medicin fizic 6.2.1.1. Electroterapia 1) Ionizri transorbitare cu sulfat de Mg 2%. electrozi speciali de tip oculari sunt aplicai printr-un strat hidrofil (tifon) pe pleoape (ochiul nchis). intensitatea curentului: 0,6-2 mA cu dozare progresiv pn la apariia fosfenelor (steluele verzi). durata edinei: 30 minute. serii edine: 15-25 repetate la intervale mari. serii scurte: 6-10 la intervale mici. Perioada de tratament este de luni sau ani. 2) Bi galvanice celulare temperatura apei este de 37-380C. polaritate (+) la membrele superioare; polaritate (-) la membrele inferioare; intensitatea este peste pragul de toleran al regiunii; durata: 20-30 minute; zilnic sau la dou zile.
147
3) Bile galvanice generale: temperatura apei este: 36-370C; intensitatea curentului progresiv se ajunge la 400-600 mA; durata procedurii: 15-20 minute; ritmul edinelor: de la una la trei zile; se repet luni sau ani de zile. 4) Magnetodiafluxul n aplicaii cervicale i lombare: durata edinei: 20 minute; 18-20 edine repetate la dou patru sptmni; sunt indicate pentru hipertensivii din stadiul I i II i cu rezultate foarte bune n HTA borderline. cmpurile magnetice intervin asupra unor factori de reglare a tensiunii arteriale: factorul SNC (sistemul nervos central) i SNP (sistemul nervos periferic); reactivitatea vascular; factorul endocrinoumoral; rezultatele sunt temporare, de aceea tratamentul se reia. Contraindicaiile electroterapiei de contact: supuraii; eczeme; alergie (urticarie); neoplasme cutanate; TBC cutanat. 6.2.1.2. Hidrotermoterapia Implic mecanismul de reglare a aparatului cardiovascular, prin jocul vascular periferic i central, aprut n mecanismul de termoreglare. receptorii: - la cald: Ruffini; - la rece: Krause culeg impulsuri sensitive pe care le transmit ctre hipotalamusul superior (HT), comandnd vasoconstricie la rece i vasodilataie la cald. pentru rece: alturi de vasoconstricie sunt comandate i funcia glandelor sudoripare i termogeneza chimic. pentru cald: dac temperatura mediului este de peste 37,30 C, intr n funcie centrii hipotalamusului anterior, care inhib complet
148
tonusul simpatic vasoconstrictiv la nivelul circulaiei periferice, apare vasodilataia cutanat i intr n funcie glandele sudoripare. la nclzirea sau la rcirea, chiar a unei zone limitate a corpului, excitaiile de la receptori periferici se extind la centrii nervoi superiori. Sunt zone ale corpului care au un grad de independen care nu transmit uor stimuli la nivel superior, spre exemplu, tegumentele minilor, plantelor, capului. temperatura feei se comport sensitiv particular. semnalizeaz schimbrile de temperatura (mai des cele meteorologice) i trimite impulsuri centrale ce antreneaz termoreglarea. vasele cutanate, renale, miocardice reacioneaz n acelai sens la cald prin vasodilataie. Restul vaselor splahnice reacioneaz n sens contrar. teritoriul cerebral este cel mai independent. o baie cald la picioare duce la decongestionarea circulaiei cerebrale, pentru c exist un mecanism vicariant ntre circulaia corpului i membrele inferioare. aplicaiile calde generale bi generale; bi de lumin; saun. au efecte cardiovasculare, i anume: 1) creterea frecvenei cardiace cu 20-30 bti / minut; 2) creterea debitului cardiac (prin creterea frecvenei cardiace, dar crete i debitul btaie). 3) tensiunea arterial se modific. TAD (diastolic) scade la 50-55 mmHg i se menine sczut pe durata edinei de termoterapie, cu tendina de a reveni progresiv la valorile iniiale. TAS (sistolic) scade odat cu TAD (dar mai puin) cu 10 mmHg. TAM (tensiunea medie) scade la nceputul edinei, cu tendina ulterioar de revenire. 4) rezistena arterial periferic scade 1/2-1/3 din valoarea iniial datorit vasodilataiei. 5) crete viteza de circulaie a sngelui. 6) rezistena prin frecare scade. 7) solicitarea cordului n comparaie cu efortul fizic este relativ moderat.
149
6.3. Aspecte practice ale recuperrii n hipertensiunea arterial Recuperarea se aplic n: hipertensiunea bordeline; hipertensiunea uoar; hipertensiunea sistolic de pn la 180 mmHg. Se administreaz pacientului: 1. Bi generale calde la 370C dureaz 20-30 minute; serii de 18-20 edine o edin/zi, cu repetare la dou-trei sau o edin/2 zile cu repetare la una-dou luni. 2. Bi generale la 38-390C dureaz 10-15 minute; numai pentru tinerii cu hipertensiune bordeline; hipertensiune uoar; hipertensiune sistolic de pn la 180 mmHg. 3. Bi pariale Hauffe la extremiti, se ncepe cu 35-360C pn la 43-450C (baie ascendent); temperatura se ridic treptat, n funcie de toleran; efectul este reflex termocirculant central cu vasodilataie la coronare i la rinichi, ceea ce este foarte util pentru bolnavii hipertensivi. 4. Bi de lumin pariale i generale: folosesc aerul uscat generat prin iradierea infraroie a 25 de becuri de 100 wats. energia caloric se transmite organismului n proporie de 1/3, restul se pierde n spaiu. edina dureaz 20 minute. se efectueaz o edin/zi sau la dou zile. 5. Sauna: este o procedur cu aer foarte uscat, la temperatur mare, de 1000C n aer 400C la piele, ntr-o cabin de lemn de pin.
150
luni;
Aplicarea tehnicii de flagelare (tehnica finlandez) produce o excitaie mecanic cu eliberare de histamin i vasodilataie accentuat. La sfrit, se recomand rcorire n bazin cu ap la 200C. temperatura apei sub 200C este contraindicat pentru cardiaci i hipertensivi. antreneaz i mecanismul de termoreglare (clire). 6. Bile cu dioxid de carbon balneoterapie sunt bi hipoterme. acidul carbonic (H2CO3) conine dioxid de carbon (CO2) dizolvat i, n plus, o suspensie de bule de dioxid de carbon libere. bulele de gaz se dispun pe suprafaa tegumentelor se face o pelicul aderent la tegumentul care este un termoizolator. dioxidul de carbon se resoarbe prin tegument coeficient de resorbie 30 35 ml/minut/mp suprafaa tegumentului. se produce o excitaie a receprtorilor vasculari i dilatarea papilar vascular, producnd eritemul tegumentului (acelai lucru se produce i la mofete). temperatura bii cu dioxid de carbon 28 31 grade. asupra aparatului cardiovascular efectele bii cu dioxid de carbon sunt: 1) scderea rezistenei periferice prin aciunea direct a dioxidului de carbon asupra arteriolelor i anastomozelor arteriovenoase; 2) creterea debitului cardiac sistolic i diastolic, nu prin mecanism central, ca n baia cald, ci prin vasodilataie pasiv periferic, la nceput fr o ntoarcere venoas crescut, iar apoi se acumuleaz sngele n sistemul venos cutanat; 3) crete ntoarcerea venoas la cordul drept; 4) crete umplerea diastolic; 5) crete debitul btaie. Baia cu dioxid de carbon prelungete diastola la fel ca i digitalizarea (prin creterea ntoarcerii venoase). Baia cu dioxid de carbon: durata: 20-30 minute; se efectueaz o edin/zi sau la dou zile; se indic serii de 14-18 bi.
151
6.4. Cura balneoclimateric n hipertensiunea arterial Staiunile balneare utilizate sunt complexe de tratament, unde, alturi de factorii naturali de cur, specifici fiecrei staiuni, n cadrul curelor balneare de 18-20 zile, mai pot fi folosite: - medicina fizic; - dietoterapia; - terapia medicamentoas; - ritmicitatea somnului i a alimentaiei; - reducerea consumului de alcool, tutun, cafea; - activiti recreative pentru relaxarea psihic; - antrenamentul la efort. Este un mijloc important de lupt antistress. Contraindicaiile curei balneate n HTA: 1) hipertensiunea malign cu complicaii renale, cardiace; 2) accidentul vascular cerebral recent, sub dou luni; 3) infarctul miocardic acut, sub ase luni; 4) pusee acute, recente ale unor boli asociate (neurologice, respiratorii, digestive, renale, metabolice, diabet, gut, boli endocrine). Prin cura balnear se realizeaz: - o atmosfer de confort, de microclimat relaxant, estetic; - dietoterapie; - cure de slbire pentru obezi; - restricii la consumul de sare; - alimente mbogite cu potasiu i magneziu; - alimente mbogite cu acizi grai polinesaturai din grsimi vegetale au efect antiatergogen; - 1-2 zile/sptmn se ofer regim vegetarian; - cura cu usturoi; - scderea consumului de alcool; - alcoolul n cantiti moderate bun pentru coronare cu efect antiatergogen; - alcoolul consumat n cantiti mari duce la: o creterea frecvenei cardiace; o creterea debitului cardiac; o creterea cortizolului seric. - se evit cafeaua, nicotina, anorexigenele, anticoncepionalele; - tratamentul cu ageni fizici, hidrotermoterapia i kinetoterapia; - nu n ultimul rnd, se indic tratamentul medicamentos.
152
Antrenamentul la efortul de rezisten se realizeaz foarte bine n staiunile balneare care au dotare mai bun dect unitile sanitare, unde: se pot practica exerciii respiratorii terapeutice; exist factori naturali de cur: ape carbogazoase, ape sulfuroase, iodurate, termominerale; staiunile recomandate pentru hipertensivi sunt: - Covasna; - Bile Tunad; - Vatra Dornei; - Borsec; - Lipova; - Sinaia; - Climneti-Cciulata; - Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia; - Moneasa; - Geoagiu Bi. Sezoniere: - Jigodin-Bi; - Praid; - Turda. Climatul de munte la 1000-1800 metri i peste este contraindicat. Staiunile de pe litoral sunt indicate numai pentru hipertensiunea borderline i hipertensiunea arterial uoar, dar trebuie evitate n lunile iulie august. notul este permis numai pn la ora 10.
153
7. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU VALVULOPATII
Experiena recuperrii fizice la pacienii valvulari este restrns, dar beneficiul biologic realizat de antrenamentul fizic n cardiopatia ischemic i infarctul miocardic acut se poate extrapola i la aceast categorie de pacieni. Profilul epidemiologic al valvulopatiilor s-a modificat considerabil n ultimele decenii. Incidena reumatismului articular acut a sczut foarte mult, graie penicilinei i, n consecin, a sczut incidena valvulopatiilor. Reumatismul articular acut linge articulaiile i muc inima acest aforism al vechilor clinicieni a devenit din ce n ce mai puin prezent astzi. n schimb, a crescut frecvena atingerilor valvulare degenerative. Prolapsul de valv mitral (5% din populaie) ridic puine probleme la subiectul tnr (cu excepia cazurilor complicate cu aritmii, endocardit infecioas, iar insuficiena mitral care ar necesita reconstrucia valvular apare trziu. Totui, valvulopatiile au un impact medico-social important: duc la insuficien cardiac, deci limitare funcional sever; evoluia lor prezint sincope, aritmii grave, embolii periferice, accidente survenite n timpul tratamentului anticoagulant. 7.1. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii neoperai Experiena n acest domeniu este nc restrns, pentru c, pn nu cu mult timp n urm, recuperarea era considerat contraindicat. Sedentarismul prelungit produce decondiionare fizic cardiocirculatorie i muscular cu: scderea cu 30% a capacitii aerobe i a forei musculare; scderea cu 10% a debitului cardiac; hipotensiune ortostatic; creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului.
154
Metabolic, se produc: decalcifieri osoase osteoporoz; negativarea bilanului azotat; accidente tromboembolice. De aceea, indicarea antrenamentului fizic pe termen scurt, cu condiia unor rezerve hemodinamice compatibile este justificat la: valvulopatia compensat; insuficiena cardiac clasa I i II, NYHA. Este necesar ns o individualizare strict a programului de antrenament fizic! unii specialiti contraindic antrenamentul nainte de operaie, pentru c efortul intens ar putea declana un EPA (edem pulmonar acut); pe termen lung, se produce creterea rezistenei pulmonare la hipoxie, accentuarea hipertensiunii pulmonare (n mica circulaie); pentru selecionarea cazurilor ce pot beneficia de antrenament fizic este indicat un test de efort submaximal (criteriul limitativ 80% din frecvena maxim teoretic, iar tensiunea arterial sistolic s fie maximum 200 mmHg). Indicaii i contraindicaii: pacientul trebuie s fie informat asupra avantajelor oferite de o activitate fizic uoar sau medie, dar regulat, la un prag inferior celui cauzator de dispnee (element psihologic foarte important!) este necesar bilanul riguros al pacientului nainte de a fi cuprins ntr-un prag de antrenament: examen clinic; electrocardiogram; rx toracic; ecografie cardiac. cateterismul cardiac poate aprecia direct presiunile pulmonare (gradul de hipertensiune pulmonar) i rsunetul valvulopatiei asupra funciei ventriculare. n situaiile n care nu se poate realiza cateterism cardiac care este o tehnic invaziv se poate practica ecografia 2D i ecografia Doppler, care au devenit investigaiile de rutin pentru aprecierea gradului de dilatare a ventricului stng sau a ventricului drept sau pentru aprecierea funciilor contractile ale ventricului stng sau ale ventricului drept.
155
testul de efort limitat de simptome servete drept baz pentru determinarea nivelul antrenamentului i element de referin pentru urmrirea evoluiei ulterioare a toleranei la efort. Contraindicaii ale recuperrii fizice n valvulopatii: - valvulopatii cu hipertensiune pulmonar sever; - cardiomegalie important; - alterarea funciei ventricului stng (se vede din ecografia cardiac Doppler); - aritmii ventriculare maligne; - stenoz pulmonar strns; - stenoz aortic simptomatic, calcificat cu risc sincopal; - cardiomiopatie hipertrofic obstructiv; - coarctaia de aort. Metodologia recuperrii: - se lucreaz n echip: medic, kinetoterapeut, maseur. - modaliti: kinetoterapia respiratorie, antrenamentul fizic. Kinetoterapia respiratorie - este bun pentru toi pacienii cu valvulopatie, inclusiv pentru cei la care msurile de recuperare fizic sunt contraindicate. - duce n timp la ameliorarea CPT i a VEMS-ului (capacitatea pulmonar total i volumul expirator maxim pe secund) - este capabil s antreneze toat musculatura respiratorie, cu parti-ciparea preponderent a diafragmului i a musculaturii abdominale. Antrenamentul fizic Se desfoar n edine cu intensitate, ritmicitate, durat asemntoare cu cea a coronarianului. Intensitatea apreciat prin testul efort iniial, pe baza toleranei i a bilanului respirator. Se indic drept limite: 70% din capacitatea funciilor apreciat prin testul efort la valvulopatiile uoare. 50-55% la formele cu rsunet funcional marcat. - Durata antrenamentului: 45 minute. - Micrile propriu-zise: (exerciii) trebuie s fie alternate cu micrile respiratorii. - La sfrit se practic tehnici de relaxare i de masaj.
156
Dac apar dispnee, tahicardie/aritmii, ritm de galop (n trei timpi), se ntrerupe antrenamentul fizic. se practic serii de 10-20 edine maximum. exerciiile fizice trebuie s fie repetate chiar dac sunt limitate, pentru c amelioreaz n timp randamentul i ajut pacienii cu dezadaptare cardiovascular indus de o inactivitate prelungit. 7.2. Recuperarea bolnavilor cu valvulopatii operai Operaiile n valvulopatii se practic astzi frecvent. Procedura este urmtoarea: remodelarea valvei (valvulotomie, valvuloplastie); implantarea de proteze valvulare. Pregtirea preoperatorie cuprinde obligatoriu kineziterapia respiratorie, care asigur: drenaj bronic eficient; nvarea respiraiei diafragmatice. Pregtirea psihologic amelioreaz reuita chirurgical i asigur o convalescen activ. Obiectivele recuperrii: n primele zile postoperatorii, msurile de recuperare vor fi centrate pe kineziterapie respiratorie, pentru o corect ventilare i pentru a preveni complicaiile decubitului. n urmtoarele zile e dificil pentru pacientul astenic, tahicardic, care are manifestrile unei hiposistolii, s efectueze antrenament fizic. Repausul la pat este nc prezent, dar se practic exerciii fizice de mobilizare a respiraiei diafragmatice i mobilizarea centurilor (scapular i pelvin), mobilizarea membrelor. Dup 4-8 sptmni, se constat o ameliorare hemodinamic este etapa n care recuperarea va realiza obiectivele sale generale: adaptarea progresiv la efort care s asigure o frecven cardiac optim, s nu accentueze HTP (hipertensiunea pulmonar) i s nu precipite IVS (insuficiena ventricular stng); ajut pacientul s depeasc faza de anxietate cnd pacienii sunt timorai de accelerarea frecvenei cardiace la cel mai mic efort; permite reconsiderarea tratamentului medicamentos prin aprecierea comportamentului hemodinamic la efort: tahicardie i ritm cardiac de galop, aritmii (absente n repaus); sfaturi ergonomice n funcie de gradul readaptrii la efort.
157
Metodologia recuperrii Faza 0 preoperatorie gimnastica respiratorie important pentru pacientul cu decompensare a inimii stngi, cu disfuncie ventilatorie cu restricie sau cu obstrucie. Faza 1 intraspitaliceasc: n primele 24 48 ore postoperator, pacientul se afl n terapie intensiv; n acest timp, se poate efectua doar profilaxia complicaiilor de decubit, cu mobilizarea pasiv apoi activ a membrelor inferioare. se asigur permeabilitatea cilor respiratorii, mai ales dac exist antecedente bronitice, fumat prin aspiraie bronic i expiraie dirijat. n valvulopatia mitral apare frecvent FA (fibrilaia atrial), favorizat de dilataia atriului, dar nu influeneaz negativ mobilizarea postoperatorie a pacientului, cu condiia ca FA s fie controlat medicamentos. Pentru cei care fac complicaii diverse, cum ar fi: cele pulmonare atlelectazii lamelare bazale, epanamente pleurale; sindromul postpericardectomie; aritmii recente, se limiteaz temporar pragul de recuperare. - pentru pacienii valvulari operai cu evoluie clinic lent, cu episoade de suprainfectare bronic sau pentru pacienii vrstnici n primele zile se mobilizeaz centurile i se mobilizeaz musculatura respiratorie; - la cei care au o evoluie favorabil se ncepe mersul n a treia zi; - din ziua ase se ncepe programul de recuperare precoce. Mersul este indicat n cazul: absenei dispneei; absenei unei astenii fizice importante; pulsului de repaus sub 100 batai /minut; absenei galopului ventricular stng la efort. - dup ziua a asea (ntre 6-10) se poate ncepe plimbarea prin salon, i pe holuri;
158
- programul antrenamentului cuprinde: bicicleta ergometric 50-60 w, timp de zece minute. cu mare atenie, pentru c se pot deteriora suturile de inserie ale protezelor valvulare! - ameliorarea capacitii de efort dup ase luni este relativ modest i este mai bun la proteza aortic dect la cea mitral. - depinde i de starea funcional a miocardului dac FE (fracia de ejectie) este peste 40% ansele de ameliorare dup intervenia chirurgical sunt importante. - rezultatele chirurgicale sunt mai bune pentru stenoza mitral dect pentru insuficiena mitral de aceeai vechime. Faza a 2-a convalescena: - marcheaz trecerea de la perioada acut (postoperator) la revenirea la viaa socioprofesional. Obiective: - precizarea programului antrenamentului: frecvena, durata, tipul efortului muscular, n funcie de particularitile evolutive i modalitile de rspuns la recuperarea iniial. - trebuie acordat o mare atenie riscului bolilor reumatice evolutive! - deprinderea tehnicilor de relaxare. - programul de antrenament n faza a 2-a este precedat de un test de efort maximal limitat de simptome. - n funcie de acest test (astenie, pragul dispneei, tahicardie, fracia de ejecie) (FE) se ia decizia ncadrrii n programul recuperator, astfel: a) program uor exerciii de respiraie i plimbri scurte; b) program mediu exerciii de respiraie, gimnastic uoar, mers normal, bicicleta: 50-60w; c) program normal dac VS (ventriculul stng) e normal i nu exist complicaii postoperatorii. - dup luna a doua postoperator, se poate aplica acest program, dar numai sub supravegherea medical a tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace.
159
n ce const programul de antrenament: cteva minute de nclzire, gimnastic respiratorie, mobilizarea centurii scapulare, exerciii fizice globale. 30 minute de efort: 2 minute cicloergometru, cu creterea progresiv a sarcinii (50-60% VO2 maxim): 4 x 2 minute la 80-90% VO2 maxim; 3 minute la 50-60% VO2 maxim; 5 minute la 50-30% VO2 maxim. exerciii fizice de intensitate medie uoar, n revenire 5 minute. - Se practic 3 edine pe sptmn la cicloergometru, timp de opt sptmni, la nivelul de 70% din frecvena cardiac maxim teoretic i nc 2 sptmni la 80% din frecvena cardiac maxim. - Beneficiul este maxim pentru valvulopatia aortic i pentru clasa I de insuficien cardiac NYHA (New York Heart Association). - Beneficiul este relativ mic pentru valvularul mitral. - Pentru pacientul vrstnic cu insuficien cardiac, nclzirea i exerciiul fizic sunt progresive i mai ndelungate. - Intensitatea efortului 50% VO2 maxim, cu creterea treptat n funcie de toleran. - n insuficiena cardiac antrenamentul este lent progresiv, intervalul de timp n care se atinge efectul de antrenament este de peste ase luni i se efectueaz numai n centre medicale specializate. Faza a 3-a de ntreinere - util pacientului valvular ce urmeaz s-i reia activitatea profesional. - atunci cnd starea hemodinamic permite, el trebuie s depeasc faza activitilor fizice minime. - intensitatea antrenamentului optim este de 50-70% din frecvena cardiac calculat potrivit rspunsului la efort. - util este prescrierea unui medicament antiartmic, care s se ia ca tratament de ntreinere n timp ce face antrenament fizic. - exerciiile fizice sunt cele din recuperarea coronarianului. - se va continua cu gimnastica respiratorie i se va insista asupra grupelor musculare ce urmeaz a fi solicitate cu predilecie n profesia pacientului.
160
Concluzii: 1. Fie c este operat sau nu, pacientul cu valvulopatie trebuie s aib un prag de recuperare fizic, fr a urmri performana, ci numai confortul funcional. Trei edine pe sptmn, timp de 4-8 sptmni sunt suficiente pentru a limita decondiionarea impus de boal. 2. n plan subiectiv, prin antrenamentul fizic se amelioreaz dispneea, dispar palpitaiile i alte manifestri legate de decondiionarea fizic anterioar. 3. Indiferent de tipul intervenie chirurgical, creste VO2, frecvena cardiac la un travaliu egal. 4. Valvularii operai nu progreseaz n acelai ritm: - mai bine evolueaz valvulopatiile nereumatismale; - valvulopatia aortic se recupereaz mai bine dect cea mitral; - aritmiile beneficiaz mai puin de recuperare. 5. Pe plan profesional, reluarea activitii la un an de la intervenia chirurgical a fost de 81% n grupul celor antrenai, fa de 61% n grupul celor neantrenai.
161
8. RECUPERAREA N ARTERIOPATIILE PERIFERICE
n arteriopatiile periferice ca i n bolile sistemului vascular venos este indicat tratament recuperator i de antrenament fizic (conform Colegiului American de Cardiologie). Circulaia la nivelul extremitilor (membre superioare i membre inferioare) prezint unele particulariti fa de circulaia sistemic, distingndu-se o circulaie cutanat i o circulaie muscular. Circulaia cutanat are funcia de a controla schimburile termice. Creterea debitului ntr-un sector se realizeaz, de obicei, n detrimentul celuilalt. Astfel, obinerea unei vasodilataii cutanate poate produce ischemia muscular, iar exerciiile musculare o amelio-reaz (n condiii de confort termic). naintea stabilirii unui program de antrenament se face examenul de bilan al bolnavului cu afectare arterial, de la claudicaie intermitent la necroz i gangren. Se efectueaz pentru nceput proba mersului: pe teren plat, gradat, pe covor rulant. Distana parcurs poate fi sau nu limitat. Se realizeaz apoi msurarea presiunilor de perfuzie segmentar. Presiunea de repaus la nivelul membrelor inferioare este mai mare dect la membrele superioare; la efort crete sau cel puin rmne neschimbat. Pentru leziunile obstructive (reprezint indici de gravitate privind leziunile obstructive): scderea gradientului la efort cu cel puin 50%; dureaz peste cinci minute pentru revenire.
162
Alte investigaii: ultrasonografia Doppler; teletermografia; pletismografia de impedan (care poate investiga att componenta arterial, ct i cea venoas). Dopplerul, inclusiv cel color, permite: precizarea cu acuratee a sediului obstruciei; aprecierea severitii cazului; d indicaii de revascularizare prin angioplastie: transluminal sau bypass! 8.1. Tehnici de recuperare fizic n arteriopatiile obliterante A. Metode pasive Metodele pasive sunt msuri de protecie cutanat, cu scopul de a preveni agresiunile cutanate, mecanice, fenomenele de maceraie, infeciile de la nivelul piciorului, deci, n ultim instan ischemia. Metodele pasive constau n: purtarea de pantofi din piele supl, care s nu strng degetele de la picioare; meninerea cald a picioarelor (osete de ln moale); splatul zilnic apoi uscarea foarte atent a picoarelor (inclusiv cu fehn); ngrijirea foarte riguroas i tierea cu mare atenie a unghiilor, cu att mai mult dac exist diabet zaharat. Masaje n sensul circulaiei arteriale i venoase. - eficacitatea este limitat - este de preferat efleurajul superficial, dar i petrisajul i presiuni profunde alunectoare. Exerciiile de postur Cea mai eficient este gimnastica Brger, descris nc din 1924. Aceste exerciii caut s creasc debitul sanguin al unui membru prin golire i apoi umplere! - pacientul st n decubit dorsal cu membrele n poziie la 50 grade un minut; - se produce apoi umplerea, n poziie aezat i gambele atrnate un minut; - se efectueaz alternativ golire-umplere, apoi decubit dorsal n timp dublu;
163
- se repet de cinci-ase ori/zi, consecutiv; - se pot asocia micri circulare ale picioarelor. Metode fizice Termoterapia pentru afeciuni mai puin evoluate: 9 bi calde zilnice 25-280C; durat: 30-45 minute; 9 lamp de infraroii; 9 unde scurte; 9 parafin. Nu se aplic pe zonele ischemice, ci numai pe zonele reflexe: - plex lombar; - plex tipogastric. Ce se ntmpl n aceast situaie? scade tonusul simpatic, care este vasoconstrictor; crete circulaia cutanat; se nclzesc membrele; dar nclzirea de lung durat determin creterea metabolismului muscular i are n consecin un efect negativ, de aceea, dureaz numai 30-45 minute. Mecanoterapia Se folosesc aparate pneumatice care cresc fora undei sistolice arteriale sau faciliteaz returul venos (sistem de presiune depresiune ritmic tip vasculator). Hidroterapia la 300C solicit global membrul prin micri de contrarezisten, n condiii de echilibru termic. oxigenarea are avantajul de a crete rapid perimetrul de mers. Metode active stau la baza tratamentului de recuperare fizic; scopul: declanare unui rspuns circulator maximal, fr a produce manifestri ischemice i la nivelul musculaturii supra i subiacente obliterrii.
164
Mersul Singurul drog care produce, n mod cert, creterea fluxului sanguin n musculatura scheletic este exerciiul fizic. Are avantajul de a fi cel mai ieftin. mersul poate fi: n etape sau codificat. mersul poate fi efectuat ca prob funcional pe teren gradat sau pe covor rulant. este important s se corijeze tulburrile de mers (atitudine antalgic, obiceiul prost) care solicit prea puin muchii subiaceni obstruciei i, din contr, solicit mai mult muchii sntoii, supraiaceni. arteriopatul trebuie s atace pasul cu clciul (talonul) i s-l termine cu vrful piciorului pentru a solicita muchii distali obstruciei. mersul trebuie s nu fie prea solicitant, ci aproximativ la 70% din perimetrul de mers determinat sptmnal. Gimnastica specific scopul: ameliorarea oxigenrii locale. exerciiile sunt alese n funcie de nivelul la care sunt localizate obliterrile. se realizeaz nclzire timp de 10 minute, apoi urmtoarele exerciii de dou ori pe zi: micri de tripl flexie pentru obliterri nalte, cu solicitarea muchilor bazinului i ai coapsei; micri care solicit gamba n obliterri mijlocii, prin ridicri pe vrful picioarelor (obliterri pe artera femural i artera poplitee); n obliterri distale solicitarea muschilor scuri ai piciorului: deplasri pe degetele picioarelor (salt lateral) i micri de rulare a unei evi (tub) sub picioare. Ergoterapia se realizeaz antrenamente progresive la efort pe bicicleta ergometric: ncrcarea se realizeaz cu: 25 w timp de cinci minute, zece minute apoi 15 minute/zi. 50 w timp de cinci minute, zece minute, 15 minute n urmtoarele zile. aceste antrenamente sunt eficiente mai ales n leziunile obstructive nalte. unele micri de ergoterapie spre exemplu, tmplrie sau olrit permit atingerea acelorai obiective n mod diferit.
165
Exerciii musculare globale: 1) Kineziterapia respiratorie faciliteaz micrile abdominale diafragmatice care s faciliteze ntoarcerea venoas. 2) Gimnastica general trebuie s fie nedureroas; s fac apel la tot felul de exerciii mergnd pn la diverse jocuri cu mingea. 3) Activiti sportive: bicicleta, bachet, ping-pong. 8.2. Metodologia specific a recuperrii n arteriopatiile periferice Metodologia recuperrii n arteriopatiile periferice depinde de sediul obstruciei: - arteriopatiile proximale (sunt de tip aterosclerotic includ obstrucii ale trunchiurilor mari i mijlocii). - arteriopatiile distale: arteriopatia diabetic; trombangeita obliterant: Brger. 8.2.1. Arteriopatia aterosclerotic Stadiul 1. Se realizeaz msuri de prevenie primar i secundar a factorilor de risc: suprimarea fumatului; formarea unor obiceiuri dietetice corecte, reducnd aportul de glucide i lipide; evitarea sedentarismului; program ocupaional de evitare a sedentarismului stabilirea unui program de mers, cte de o or/zi i activiti sportive (bicicleta). Stadiul 2. Indicaia de elecie a recuperrii. se ncepe cu un sejur de 2-3 sptmni n spital pentru bilanul medical i funcional, necesar pentru alctuirea unui program de reeducare. nvarea de exerciii de gimnastic; educaia dietetic, terapeutic, practic. bolnavul este supravegheat apoi lunar; Exemplu de program zilnic de recuperare n stadiul 2: Ora 9 educaia dietetic i controlul medical; Ora 10 mers; Ora 11 gimnastic specific; Ora 13 tratament de kineziterapie n grup i individual; Ora 15 mers; Ora 16 gimnastic nespecific.
166
Stadiul 3. Mijloacele terrapeutice sunt deja limitate i conin: masaj i tehnici de vasodilataie prudent; contracii izotonice cu contrarezisten pentru favorizarea vasodilataiei i evitarea atrofiei musculare; kineziterapia membrului opus, kineziterapia aparatului respirator. 8.2.2. Arteriopatiile membrelor superioare Apar de obicei la dislipidemici, mpreun cu obstruciile membrelor inferioare i coronariene. Recuperarea are la baz aceleai principii i face apel la aceleai tehnici: probele de efort pot fi realizate la cicloergometrul de brae; efortul la acest aparat se face la 2/3 din capacitatea determinat. alte exerciii: ridicarea i coborrea de brae; contracia diferitelor grupe musculare la nivelul membrelor superioare; exerciii cu haltere adaptate; kineziterapie respiratorie. 8.2.3. Arteriopatiile distale (din diabetul zaharat i boala Brger) Sunt mult vreme bine tolerate. Intereseaz n mod special patul vascular distal (microangiopatie), dar pot atinge i trunchiurile mari (macroangiopatie). Eficacitatea antrenamentului la mers e mai mic, datorit leziunilor distale. n plus, n boala Brger exist i atingere venoas. 8.2.4. Rezultatele reeducrii arteriopatiilor Reeducarea este, de obicei, o terapie complementar altor tratamente, n special chirurgicale. Rezultatele cele mai bune se nregistreaz n obstruciile mijlocii (obstruarea arterei femurale superficiale). n obstruciile joase are rezultate slabe, dar este indispensabil pentru c, n acest caz, chirurgia este ineficace n obstruciile nalte schema terapeutic este, de obicei, chirurgie plus reeducare fizic.
167
9. RECUPERAREA N AFECIUNILE VENOASE
Prevenirea i tratamentul pentru insuficiena venoas cronic i sindromul posttrombotic cuprinde i exerciii fizice pentru reducerea stazei venoase i a consecinelor sale. Masajul membrelor inferioare se face evitnd traiectele venoase n sens centripet, ntruct amelioreaz circulaia de ntoarcere. Este indicat mobilizarea pasiv a membrelor inferioare i ridicarea lor deasupra planului patului n toate situaiile ce necesit repaus prelungit. Se realizeaz mobilizri active, chiar de la nceputul recuperrii: alunecarea clciului pe planul patului, fr a ridica piciorul; flexia plantar i dorsal a articulaiei gleznei (articulaia tibiotarsian); flexia gambei pe coaps i a coapsei pe bazin. Gimnastica respiratorie diafragmatic: are rol n creterea ntoarcerii venoase; reeducerea stazei; ameliorarea schimburilor gazoase la nivel pulmonar; restabilirea reactivitii organismului. 9.1. Recuperarea n tromboflebite 9.1.1. Kinetoterapia 9.1.1. n funcie de evoluia anatomoclinic a procesului, se indic o anumit modalitate de aplicare a kinetoterapiei: Stadiul acut: - membrul afectat se ridic la 15-20 grade deasupra patului. - mobilizarea precoce se face dup 3-4 zile. Stadiul de convalescen: - se practic masaj uor, cu scop hiperemiant, la nivelul circulaiei superficiale a extremitilor bolnave. Atenie! s nu se maseze
168
profund i s nu se maseze venele. (Pentru a nu mobiliza cheaguri din venele afectate). - se realizeaz mobilizri pasive i active. - mersul este bun pentru c este un mijloc terapeutic de stimulare a circulaiei ntoarcere prin punerea n funciune a pompelor musculare. ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la refacerea complet a circulaiei venolimfatice. 9.1.2. Fizioterapia n stadiul acut: - se aplic comprese reci pe membrul bolnav; - se fac ionizri cu salicilat de Na pe zona de maxim inflamaie (mai ales n flebitele superficiale); - dac rezultatul este favorabil dup 3-4 zile de la debut, cnd cele dou sisteme venoase profund i superficial i reiau circulaia prin sistemul venos comunicant i al venelor colaterale, se poate nlocui compresa rece cu comprese stimulante (au efect favorabil asupra valvelor venoase superficiale, care sunt predispuse la insuficiena precoce pentru c au sarcini sporite n drenarea sngelui din sistemul venos profund i superficial). n evoluia fr sechele a tromboflebitei, se aplic: - tratament anticoagulant oral sub controlul timpului Quick i Howell; - galvanizri transversale; - cureni de joas frecven; - cureni de frecven medie (care stimuleaz pompele musculare prin electrogimnastic); - raze ultraviolete pentru activarea circulaiei cutanate. Evoluia cu sechele: Fizioterapia se adapteaz situaiei clinice respective. Astfel, se pot practica: - infiltraii paravenoase cu scop resorbtiv, la cteva sptmni de la stingerea procesului); - mpachetri cu parafin i nmol; - diatermie cu unde scurte n doze medii edine scurte, de cte 3-5-7 minute.
169
Dac sechela este de tip posttrombotic, se aplic tratament kinetoterapic i se recomand medicamente care urmresc tonifierea peretelui venos, devenit insuficient datorit inflamaiei, degenerrii peretelui i a valvelor incontinente. Fizioterapia se aplic numai dac nu exist inflamaie periflebitic: bi alternative, la 280-380 C, cu contraste termice mici; masaj subacval 2-3 atmosfere, evitndu-se traiectele venoase. cureni de joas i medie frecven. 9.1.3. Balneoterapia Apele termale sunt indicate la peste ase luni de la episodul acut. apele carbogazoase sunt permise dac nu exist suferin miocardic; ape srate externe sunt foarte indicate notul n bazine sau lacuri srate este extrem de favorabil pentru circulaia venolimfatic; circulaia venolimfatic se desfoar n condiii hemodinamice mai favorabile n aceste ape srate externe datorit: - poziiei corpului n timpul notului; - efectului presiunii hidrostatice asupra prilor depresibile i asupra venelor; - efectului astringent al srii. 9.2. Boala postflebitic Se poate utiliza fizioterapia. se practic stimulri galvanice cu electrodul pozitiv n spa-iul popliteu i electrodul negativ pe faa dorsal a piciorului; se efectueaz 12 contracii/secund care s determine dorsoflexia plantar pasiv. se mai pot realiza compresiuni pneumatice externe intermitente cinci secunde/contracie cu aparatul angiomat. 9.3. Recuperarea n sindromul posttrombotic Kinetoterapia este indicat n stadiul acut: membrele inferioare se situeaz pe plan procliv pentru a preveni edemul; pacientul st n repaus la pat, cu piciorul la 15 20 grade deasupra patului;
170
mobilizarea membrului inferior este permis la 3-4 zile de la debut, la nceput n pat, numai pentru: a nu se produce traumatisme; a scdea edemul; a scdea durerea; prevenirea emboliei pulmonare. - n continuare, cnd tromboflebita s-a constituit, iar cheagul este solid legat de perete, pericolul tromboemboliei reducndu-se considerabil, sub tratamentul medical se poate institui kinetoterapia activ: masaj iniial uor, cu scop hiperemiant la nivelul circulaiei superficiale a extremitii bolnave; evitarea manevrelor ce vizeaz esuturile profunde i traiectele venoase (pentru a nu mobiliza cheagurile sanguine afectate); mobilizri pasive pentru toate articulaiile i ridicarea extremitilor afectate n vederea activrii circulaiei venoase; mobilizri active; exerciii respiratorii; ridicarea bolnavului din pat ncepnd cu ziua 5-6, cu ciorap elastic pe membrul inferior i parcurgerea primilor pai n jurul patului. n convalescen a treia sptmn Kinetoterapia are drept scop combaterea edemului i tonifierea musculaturii membrelor inferioare prin: masaj uor, iniial superficial apoi profund cu glisri cu presiune i periaj de activare a stazei i edemului venolimfatic; contracii statice i mobilizri pasive ca n stadiul anterior; mobilizri active cu rezisten n decubit dorsal i ventral sau n poziie aezat; extensia gambei pe coaps cu aplicare de greuti pe picior; exerciii respiratorii; aplicarea bandajului elastic este o condiie sine qua non, cu att mai mult cu ct n aceast perioad se instituie mersul, ca factor terapeutic de stimulare a circulaiei de ntoarcere prin punerea n funcie a pompelor musculare; nu exist o tehnic de mers ca n arteriopatiile cronice; mersul se face pe msura posibilitilor bolnavului; ritmul i durata mersului trebuie s creasc progresiv, pn la refacerea complet a circulaiei venolimfatice n extremitatea bolnav.
171
10. RECUPERAREA BOLNAVILOR CU TULBURRI DE RITM CARDIAC
n tulburrile de ritm cardiac (mai ales n tulburrile ventriculare de ritm cardiac) se contraindic, n mod clasic, testarea de efort. n ultimul deceniu ns, concepia respectiv s-a modificat, dei, fr ndoial, moartea subit rmne nc una dintre cauzele cele mai frecvente de deces, fiind responsabil, n SUA, de aproximativ 200400 de mii decese pe an, iar n Frana, de 30-60 de mii decese pe an, 80% din numrul total al deceselor fiind cauzate de boala coronarian complicat cu tulburri de ritm cardiac. Bolnavii cu disritmii nu sunt nominalizai ca atare printre categoriile de boal cardiac la care se indic includerea n programe de recuperare fizic. Relaia dintre tulburrile de ritm i recuperarea fizic este ns necesar a fi discutat, deoarece un procent semnificativ al subiecilor cu cardiopatie ischemic i indicaie de includere n programe de recuperare fizic prezint i tulburri de ritm supraventriculare sau, ndeosebi, ventriculare. Problema modalitilor, indicaiilor i contraindicaiilor recuperrii acestor bolnavi a fost discutat la capitolul de recuperare a bolnavilor dup infarct miocardic acut. Problema merit ns a fi reluat separat, fiind important nu numai pentru starea postinfarct miocardic acut, ci i pentru celelalte categorii de bolnavi cu cardiopatie ischemic (post bypass aortocoronarian, angin pectoral stabil de efort) supui antrenamentului fizic. Este important problema relaiei dintre efortul fizic (ndeosebi sub forma antrenametului fizic) i tulburrile de ritm cardiac, n cazul n care ele reprezint principala sau singura form de manifestare a cardiopatiei ischemice. De asemenea, multiple studii au dovedit c procentul deceselor bolnavilor postinfarct miocardic este cu att mai mare, cu ct tulburrile ventriculare de ritm sunt mai complexe.
172
ntr-un studiu bine cuantificat (D. Zdrenghea, I.Branea, 1995) mortalitatea bolnavilor postinfarct a fost sub 5% pe an, dac bolnavii prezentau extrasistole ventriculare rare i 15% pe an, dac numrul extrasistolelor ventricu-lare era mai mare sau egal de 30/or. nregistrarea Holter efectuat n primele 24 ore dup externare arat prezena extrasistolelor ventriculare la 50% dintre bolnavii postinfarct miocardic acut, ceea ce reprezint un procent foarte important. Bolnavii care sunt cu decondiionare fizic important sunt cei care vor fi supui n primul rnd recuperrii fizice. Aceast recuperare fizic, cu o durat de 6 12 sptmni, este identic cu cea aplicat bolnavilor cu angin pectoral stabil de efort sau cu cea aplicat n faza a doua de recuperare a infarctului miocardic acut. Se va ine cont, n fiecare caz, de capacitatea de efort iniial, care va condiiona i va determina: nivelul iniial de efort; capacitatea de efort final, propus i atins prin antrenament. Aceast recuperare se va desfura cvasiobligatoriu ntr-o perioad de 1-2 sptmni n mediu spitalicesc, ndeosebi pentru bolnavii cu angor restant (dar cu prag anginos ridicat), iar uneori poate fi de la nceput ambulatorie, pentru bolnavii total asimptomatici. n toate situaiile ea va fi ns instituionalizat, desfurat n servicii de specialitate n care sunt disponibili att specialistul n recuperare, ct i medicul cardiolog. Dup traversarea celor 6-12 sptmni de antrenament fizic propriu-zis, bolnavii vor fi trecui n faza a III-a de recuperare cnd, de la caz la caz, prestarea activitii fizice pentru meninerea efectului de antrenament va fi efectuat n acelai cadru instituional (cnd exist condiii pentru acesta), cluburi ale coronarienilor, sau va continua ca un mod de via n care bolnavul va fi ncurajat s presteze activitate fizic. n situaia rar a bolnavilor asimptomatici i bine condiionai fizic, ei pot i trebuie s fie inclui de la nceput n faza a treia de meninere a recuperrii, fiind de dorit ns ca, cel puin pentru o perioad de cteva sptmni, aceasta s se desfoare n cadrul instituional, putnd fi apoi continuat nesupravegheat. n toate situaiile, bolnavului va reveni la 3, 6 luni i, ulterior, anual n serviciul cardiologic de specialitate, de regul acelai serviciu
173
cruia i aparine sau de care depinde i serviciul de recuperare n care s-a efectuat antrenamentul fizic, pentru efectuarea testrii de efort efectuate standardizat. n mod deosebit, pacienilor cu tulburri de ritm cardiac supui antrenamentului fizic trebuie s li se acorde atenie, ntruct riscurile recuperrii fizice sunt mult mai mari dect la alte categorii de bolnavi; ei trebuie s se afle sub influena medicaiei antiaritmice prescrise de ctre cardiolog, iar n sala de kinetoterapie trebuie s existe posibiliti de resuscitare cardiorespiratorie. Modul de realizare a efortului n antrenamentul fizic propriu-zis cuprinde aceleai modaliti descrise la recuperarea postinfarct miocardic i postrevascularizare miocardic.
174
11. RECUPERAREA POSTTRANSPLANT CARDIAC
Medicina modern, ajuns la performane incredibile, a fcut posibil i aceast uria realizare transplantul de organe care reprezint practic redarea unei noi viei pacientului primitor al unui organ. Domeniul recuperrii fizice n transplantul cardiac este nou n lume, desigur i n ara noastr, unde primul transplant cardiac s-a realizat n anul 1999, ns aspectul antrenamentului fizic recuperator este deja bine cuantificat. 11.1. Faza I. Recuperarea pre- i postoperator Preoperator Cuprinde furnizarea de informaii privind intervenia chirurgical i reducerea anxietii. Perioada preoperatorie este uneori mult prelungit, datorit intervalului de ateptare pn la obinerea grefonului. Postoperator Dup intervenie, pacientul este internat n secia de terapie intensiv, pentru o perioad de cteva zile, n funcie de evoluia parametrilor hemodinamici. Pacienii cu transplant cardiac au o hemodinamic intens perturbat, cu creterea rezistenelor vasculare sistemice i pulmonare, pre-zint deseori insuficien renal, ficat de staz, ascit i, deseori, caexie. Grefonul este de calitate variabil (donator de obicei tnr, cu instabilitate hemodinamic, mai mult sau mai puin marcat dup moartea cerebral), meninut prin ischemie la rece, pe o durat mai mic sau mai mare (de obicei, 4-5 ore). n cazul transplantului cardiac, grefonul trebuie s nving rezistenele vasculare, mult crescute. Astfel, ventriculul drept trebuie s fac fa rezistenelor vasculare pulmonare duble fa de normal.
175
Semnele de insuficien cardiac nu sunt rare n primele zile postoperator. Dup transplantul cardiopulmonar poate surveni o insuficien respiratorie major, n cadrul unui edem pulmonar, ducnd la hipoxie i necesitatea ventilaiei asistate. Un rejet precoce sau o infecie pulmonar pot prelungi ederea n terapia intensiv. Rolul kinetoterapia este de a limita la maxim efectele nefaste ale unui decubit prelungit (mobilizare pasiv sau activ ct mai frecvent, eznd n fotoliu) i de a realiza o toalet bronic satisfctoare (exerciii de respiraie, tusea eficient). Dac respectivele condiii permit, dup prima sptmn postoperator, pacientul se plimb prin salon sau pe coridor i poate ncepe treptat antrenamentul fizic (preferabil, pe biciclet ergometric). n cadrul primelor edine, durata antrenamentului va fi de 2-18 minute, cu o ncrcare de 15-30 W, n funcie de senzaia de confort subiectiv. Este necesar monitorizarea ECG permanent. edinele urmtoare, tot de intensitate sczut, vor fi din ce n ce mai prelungite. Programul de recuperare se va adapta n funcie de particularitile fiecrui pacient. nainte de externare, pacientului i se va efectua un bilan funcional cardiorespirator, printr-un test de efort limitat de simptome, msurndu-se parametrii respiratorii i metabolici. Adaptarea la efort a pacientului cu transplant cardiac (cord denervat, la o lun de la intervenia chirurgical) este caracterizat prin hiperpnee, dat de insuficien cardiocirculatorie (instalarea precoce a metabolismului anaerob) i un randament ventilator sczut. 11.2. Faza a II-a de recuperare posttransplant cardiac Sunt indicate trei edine pe sptmn, pe o perioad mult mai lung dect ceilali cardiaci operai (40-60 edine). nclzirea este fcut progresiv i lent, iar efortul maxim n timpul antrenametului nu va depi 60% din capacitatea aerob maximal, cu alternarea intensitii crescute i revenire efortul va fi de 30-40 % din consumul de oxigen maximal. Pot fi efectuate i alte exerciii: ergometria braelor, utilizarea de greuti mici etc.
176
Mersul pe jos i, mai apoi, jogingul sunt indicate de cei mai muli specialiti. n urma antrenamentelor fizice volumele pulmonare de reapus se pot normaliza, dar capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon rmne sczut (deficitul nu este att de important nct s duc la o desaturaie n oxigen la efort). Particulariti ale pacientului cu transplant cardiac: frecvena cardiac de repaus la cordul denervat este, n general, mai crescut dect la cordul inervat (cord sntos); frecvena cardiac se adapteaz mai lent le efort, ea nu mai reflect la fel de fidel intensitatea efortului fizic, iar revenirea la frecvena cardiac de repaus este mult mai lent (pn la 20 de minute); la sfritul efortului maximal transplantatul are o frecven cardiac inferioar celei maximale teoretice; instalarea metabolismului anaerob este mai precoce; rejetul moderat al grefei cardiace impune reducerea intensitii antrenamentului, iar rejetul sever implic oprirea antrenamentului.
Figura 30
177
Ameliorarea capacitii aerobe dup un an este explicat de revenirea la o capacitate vasodilatatoare arteriolar normal, ce permite o adaptare mai bun a debitului sanguin muscular la cererea muchilor activi. Tratamentul imunosupresor cu ciclosporin (medicament folosit pentru prevenirea rejetului grefonului) duce deseori la creterea tensiunii arteriale i necesit utilizarea unui medicament antihipertensiv. Beneficiile antrenamentului la pacienii cu transplant cardiac sunt: limitarea atrofiei musculare limitarea demineralizrii osoase creterea capacitii aerobe de efort scderea tensiunii arteriale diastolice scderea frecvenei cardiace pentru acelai prag de efort. Reducerea frecvenei cardiace de repaus este explicat prin scderea nivelului plasmatic al noradrenalinei i a numrului de receptori betaadrenergici (care sunt tahicardizani) datorit antrenamentului.
178
12. RECUPERAREA N INSUFICIENA CARDIAC
Pn n urm cu 10-15 ani, a discuta despre recuperarea bolnavilor cu insuficien cardiac prea nu numai lipsit de sens, dar i o grav greeal medical. Bolnavilor cu disfuncie ventricular stng sever sau cu fenomene clinice de insuficien cardiac congestiv, departe de a li se indica practicarea unui antrenament fizic, li se interzicea efectuarea oricror activiti fizice, aceasta fcnd parte obligatoriu din tratamentul indicat acestei categorii de bolnavi. La ora actual situaia s-a schimbat, dei, fr ndoial, repausul rmne unul dintre mijloacele de tratament al insufucienei cardiace, cel puin pentru anumite perioade, iar recuperarea fizic a acestei categorii de bolnavi rmne redus, nedepind i netrebuind s depeasc limitele impuse de alterarea funcional sever a miocardului. n insuficiena cardiac tratamentul s-a modificat esenial, nu numai n privina medicaiei specifice, dar i n privina efortului fizic permis n aceast boal, abordndu-se ideea chirurgiei cardiace n aceast afeciune. Un aspect revoluionar acestei idei s-a realizat, spre exemplu, n Grecia, la Thessaloniki unde, n data de 8 martie 2006, s-a efectuat cu succes primul implant uman cu un nou dispozitiv cardiac pompa ventricular Rotary VAD unui brbat de 67 ani cu insuficien cardiac congestiv grav. Dispozitivul este o pomp cardiac rotatorie centrifugal implantabil, de nou generaie, care folosete tehnologia levitaiei magnetice pentru a deine controlul circulator optim la cei cu insuficien cardiac avansat, fiind primul dispozitiv de acest gen folosit n studiile clinice. Desigur, i acest pacient, ca i cei care vor mai beneficia de aceste implante cardiace, va intra n programele de antrenament fizic recuperator.
179
Ceea ce a condus la ideea recuperrii prin antrenament fizic a bolnavilor cu insuficien cardiac au fost cteva constatri: pe lng un acelai grad de disfuncie ventricular stng i pe lng aceleai semne clinice de insuficien cardiac, capacitatea de efort a bolnavilor difer foarte mult de la un caz la altul. la bolnavii cu insuficien cardiac congestiv, evident, n stare de sedentarism extrem, repausul prelungit poate deteriora n continuare, ca i la alte categorii de bolnavi sau chiar ca la individul sntos, capacitatea de efort, rezultnd o decondiionare fizic peste limita impus de severitatea cardiopatiei. antrenamentul fizic acioneaz n cvasitotalitatea cazurilor prin intermediul mecanismelor periferice de adaptare la efort, nct desfurat cu anumite precauii, acesta nu implic alterarea n continuare a funciei cardiace. n condiii de supraveghere atent, testarea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac nu este contraindicat, ci cvasiobligatorie, pentru stabilirea capacitii efective de efort a acestei categorii de subieci. Toate constatrile exemplificate mai sus au fcut s se nasc ideea c antrenamentul fizic ar putea fi benefic i pentru bolnavii cu insuficien cardiac. La ora actual o mare parte dintre acetia sunt inclui, fie n programe organizate de recuperare fizic, fie sunt ncurajai s efectueze zilnic eforturi fizice de mic amploare. Probleme de interes n recuperarea practic a pacienilor cu insuficien cardiac: 1) relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea de efort; 2) mecanismele de limitare a capacitii de efort n insuficiena cardiac; 3) mecanismele prin care aceast capacitate de efort poate fi crescut prin intermediul antrenamentului fizic. Capacitatea de efort n insuficiena cardiac este redus, att prin insuficiena mecanismelor centrale, ct i a celor periferice de adaptare la efort. Insuficiena acestor mecanisme se datorete att suferinei cardiace propriu-zise, ct i sedenatrismului bolnavilor.
180
Mecanismele centrale de adaptare la efort: Creterea debitului cardiac este limitat prin creterea insuficient a: debitului sistolic; frecvenei cardiace n timpul efortului. Elementul de baz este reprezentat de creterea insuficient a debitului cardiac sistolic, consecin a alterrii contractilitii. S-a dovedit astfel c, indiferent de valoarea sa de repaus, creterea fraciei de ejecie n timpul efortului este: insuficient (sub 5%); absent; n unele cazuri, fracia de ejecie poate scdea sub valorile de repaus. Cu ct valoarea fraciei de ejecie de repaus este mai redus, cu att este mai mare probabilitatea ca, n cursul efortului, aceasta s rmn nemodificat sau s scad. La creterea insuficient a debitului cardiac sistolic contribuie: contractilitatea cardiac; comportarea specific a presarcinii. presarcina este semnificativ crescut n repaus la majoritatea pacienilor; creterea presarcinii n cursul efortului este de mic importan i nu poate contribui substanial la creterea debitului sistolic; creterea presarcinii va determina creterea presiunii telediastolice ventriculare i va accentua staza pulmonar, oblignd bolnavul la oprirea precoce a efortului. comportarea specific a postsarcinii datorat hiperactivitii simpatice care determin vasoconstricie periferic; creterea postsarcinii va contribui i ea la creterea insuficient sau meninerea nemodificat a debitului sistolic de efort, comparativ cu debitul sistolic de repaus. n ceea ce privete frecvena cardiac, este dovedit prezena unui deficit cronotrop, n sensul c bolnavii nu reuesc s ating, n efort, frecvena maximal teoretic, n funcie de vrst i sex. Din acest punct de vedere, creterea insuficient a frecvenei cardiace contribuie, fr ndoial, la creterea insuficient a debitului cardiac de efort. Pe de alt parte ns, att n repaus, ct i pe fiecare treapt de efort, la niveluri submaximale, frecvena cardiac este crescut fa de frecvena cardiac a subiecilor cu performan ventricular stng
181
intact. De aceea, bolnavii utilizeaz, pentru fiecare nivel al efortului, un procent mai mare din rezerva de frecven cardiac, nct aceasta va fi mai rapid epuizat, iar frecvena cardiac maxim pe care o poate tolera un bolnav cu insuficien cardiac, n funcie de severitatea afectrii cardiace, este mai rapid atins. Tot n legtur cu mecanismele centrale de adaptare la efort trebuie s artm c, pe parcursul efortului, i crescnd progresiv odat cu acesta, se noteaz creterea presiunii telediastolice n ventriculul stng, spre deosebire de individul normal, la care aceasta rmne normal sau scade n efort. Creterea acesteia va conduce la creterea presiunii n capilarul pulmonar care, prin hiperventilaie, va determina epuizarea muchilor respiratori, apariia dispneei i va obliga la ntreruperea efortului. Adaptarea de efort prin mecanisme centrale a bolnavilor cu insuficien cardiac. consumul miocardic de oxigen este, att n repaus ct i pentru fiecare treapt de efort, superior celui al subiecilor fr insuficien cardiac; acest lucru dovedete, pe de o parte, scderea randamentului cardiac, iar pe de alt parte, face ca pragul ischemic, respectiv pragul anginos al subiecilor care prezint concomitent i angin pectoral s fie mai rapid atins, la niveluri mai reduse ale efortului; prezena anginei pectorale de efort este al doilea aspect particular al insuficienei cardiace din cardiopatia ischemic, iar n anumite situaii, i n legtur cu severitatea stenozelor coronariene, este po-sibil ca pragul ischemic i durerea toracic s apar anterior dispneei, astfel nct efortul s fie oprit la aceast categorie de bolnavi, nu datorit dispneei i fatigabilitii, ci datorit apariiei durerii anginoase. Mecanismele periferice de adaptare la efort (bolnavul cu insuficien cardiac fiind sedentar): att vasodilataia arteriolar, ct i creterea extraciei tisulare de oxigen sunt de o intensitate mai redus dect n cazul individului antrenat; n plus ns, i specific pentru insuficiena cardiac, se noteaz vasoconstricia arteriolar important, secundar activrii sistemului nervos simpatic;
182
aceasta, prin creterea postsarcinii, contribuie la scderea debitului cardiac sistolic i reduce n acelai timp, semnificativ, gradul vasodilataiei arteriolare musculare n activitate; ca urmare, pe de o parte, sunt solicitate n mai mare msur mecanismele centrale de adaptare la efort, deja insuficiente, iar pe de alt parte, creterea insuficient a debitului sanguin muscular va determina formarea de lactat, care contribuie substanial la apariia dispneei, fatigabilitii musculare i la oprirea efortului. Ca urmare a insuficienei mecanismelor centrale i periferice de adaptare la efort, anterior expuse, efortul este oprit la niveluri mult mai reduse fa de cele notate la individul cu performan ventricular stng intact. Cauza opririi efortului este apariia dispneei i a fatigabilitii. Acestea sunt determinate prin: staz pulmonar; hiperventilaie; oboseala muchilor respiratori; creterea produciei de lactat muscular, consecin a hipoperfuziei musculare. Ca factori specifici pentru insuficiena cardiac din cardiopatia ischemic, factorii care pot contribui substanial la reducerea debitului cardiac de efort sunt: prezena insuficienei mitrale; anevrismului ventricular; disritmiilor de efort. 12.1. Relaia dintre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor Desigur c scderea performanei stngi este aceea care deter-min, prin mecanismele complexe ale insuficienei cardiace, scderea capacitii maximale de efort, respectiv VOMx. Totui, o serie de studii (D. Zdrenghea, I. Branea, 1995) au artat c nu exist o corelaie absolut i constant ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac, nct, n baza performanei ventriculare stngi, capacitatea de efort a acestora nu poate fi prezis. Trebuie discutate dou aspecte.
183
Primul dintre ele este cel al relaiei dintre gradul alterrii performanei cardiace i capacitatea de efort. Dei, statistic, capacitatea de efort scade progresiv odat cu alterarea performanei ventriculare stngi, exist i o mare variabilitate individual a capacitii de efort. Astfel, indivizii cu fracie de ejecie sub 30% pot avea o capacitate de efort surprinztor de bun, atingnd uneori clasa II i, excepional, clasa I NYHA. Dei cauzele absenei unei corelaii constante ntre performana VS i capacitatea de efort nu este suficient cunoscut, intervin fr ndoial doi factori: 1) nivelul de antrenament fizic al bolnavilor cu insuficien cardiac, care face ca n timpul efortului punerea n joc a mecanismelor periferice s fie diferit; la bolnavii la care aceste mecanisme periferice pot fi puse n joc ntr-un procent substanial, capacitatea de efort este crescut, fa de bolnavii care se adapteaz la efort exclusiv prin mecanisme centrale; s-a demonstrat c exist o variabilitate a pragului de percepere a senzaiei de dispnee i oboseal muscular, ceea ce face ca pentru un acelai grad de presiune n capilarul pulmonar i, pe lng un acelai nivel al lactatului sanguin, unii bolnavi s perceap senzaia de dispnee i oboseal muscular i s ntrerup efortul, pe cnd alii sunt capabili s l continue. 2) Cel de-al doilea aspect se refer la posibilitile de predicie a funciei ventriculare stngi din efortul pe care l poate presta bolnavul cu insuficien cardiac. Nici din acest punct de vedere nu exist corelaie ntre efortul prestat i performana ventricular stng. Bolnavii ce presteaz eforturi cvasinormale pot avea performana VS alterat sau aceasta poate fi cvasinormal la bolnavii cu capacitate de efort semnificativ redus. Cauza acestei comportri este, indubitabil, gradul diferit de antrenament i de sedentarism al bolnavilor, dar n cazul cardiopatiei trebuie luat n considerare i apariia ischemiei miocardiace care, prin durerea toracic, n primul rnd, impune oprirea efortului, dei contiuarea acestuia ar fi posibil din punct de vedere al funciei ventriculare stngi. Indiferent de cauze, mai mult sau mai puin elucidate ale unei corelaii imperfecte ntre performana ventricular stng i capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac, faptul impune ca, n toate cazurile, pentru aprecierea capacitii de efort a bolnavilor i pentru alctuirea unor programe adecvate de recuperare fizic, acetia s fie supui unui test de efort standardizat.
184
12.2. Efectul antrenamentului fizic asupra bolnavilor cu insuficien cardiac n principal, se poate afirma c efectele sunt superpozabile cu cele ale antrenamentului fizic n general. intervin, n primul rnd, mecanismele periferice de adaptare la efort, care vor fi ameliorate i augmentate. un rol deosebit revine creterii extraciei arteriovenoase a oxigenului, dar i vasodilataia arteriolar este mult ameliorat, hiperactivitatea simpatic din insuficiena cardiac poate reduce eficiena acestui mecanism de antrenament. Referitor la vasodilataia arteriolar, teoretic, un efect similar cu cel obinut prin antrenament poate fi utilizarea vasodilatatoarelor. Din acest punct de vedere s-a dovedit ns, cel puin n cazul antrenamentului de scurt durat, c utilizarea drogurilor vasodilatatoare, dei amelioreaz semnificativ hemodinamica central, influeneaz mai puin capacitatea de efort a bolnavilor cu insuficien cardiac. Acest lucru nu este ns valabil pentru inhibitorii enzimei de conversie (tip Captopril, Enalapril) care, att n cursul tratamentului cronic, ct i n experiment acut, prin vasodilataia arteriolar combinat cu reducerea hiperactivitii simpatice, pot crete semnificativ capacitatea de efort a bolnavilor. Un astfel de studiu a fost ntreprins utiliznd Perindropilul (nume comercial Prestarium), administrarea unei singure doze de perindopril crescnd capacitatea de efort la aproximativ 50% dintre bolnavi, cu cel puin un nivel de efort 25 W, 3 minute. n ceea ce privete mecanismele de adaptare la efort acestea sunt mai puin influenate. Debitul sistolic depinde n primul rnd de gradul alterrii funciei miocardiace i este practic nesemnificativ influenat de antrenamentul fizic. n ceea ce privete frecvena cardiac, este i ea dependent de gradul disfunciei miocardiace, dar, ca i n cazul antrenamentului fizic al bolnavilor fr insuficien cardiac, att frecvena cardiac de repaus ct i frecvena cardiac pe fiecare treapt de efort pot fi reduse. Aceasta se datoreaz scderii tonusului simpatic, iar gradul de influenare depinde de severitatea insuficienei cardiace. n toate cazurile severe, hiperactivitatea simpatic important, declanat secundar scderii debitului cardiac, nu poate fi contractat prin antrenament fizic dect ntr-o mic msur, dar i aceasta are importan, deoarece poate contribui la creterea capacitii de efort a acestor bolnavi.
185
Mai important n legtur cu mecanismele centrale de adptare la efort este ns faptul c antrenamentul fizic nu deterioreaz n continuare performana ventricular stng. Creterea capacitii de efort se obine fr alterarea fraciei de ejecie a ventricului stng i fr creterea presiunii n capilarul pulmonar deci, fr ndoial, i fr augmentarea debitului cardiac. Cu alte cuvinte, creterea capacitii de efort se obine fr ameliorarea, dar i fr alterarea performanei ventriculare stngi i fr a influena negativ sau a precipita evoluia cardiopatiei de fond. Aceast constatare are o deosebit importan i ea se constituie printre argumentele de baz ale includerii bolnavilor cu insuficien cardiac n programe de recuperare fizic. Nu sunt de neglijat civa factori de cretere a capacitii de efort prin antrenament fizic, oarecum specifici insuficienei cardiace. Este vorba, n primul rnd, de eliberarea din endoteliul vascular a unui factor relaxant n cursul efortului fizic, care contracareaz efectul vasoconstrictor simpatic: vasodilataie; creterea debitului muscular. De asemenea, prin intrarea ntrziat n funciune a mecanismelor centrale de adaptare la efort, creterea presiunii n capilarul pulmonar va fi ntrziat i va aprea la niveluri mai mari ale efortului, nct capacitatea de efort a bolnavilor va crete. n plus, creterea nivelelor sanguine ale lactatului va fi mai tardiv, contribuind, de asemenea, la creterea capacitii de efort. Se semnaleaz i un aspect nc insuficient elucidat, i anume faptul c, dup antrenament fizic, bolnavii pot presta efort pn la valori mai mari ale presiunii n capilarul pulmonar sau niveluri mai ridicate ale lactatului sanguin. Dei fenomenul nu este nc elucidat, apariia acestei tolerane contribuie i ea la creterea capacitii de efort a bolnavului cu insuficien cardiac inclus n programe de recuperare fizic. 12.3. Metodologia recuperrii n insuficiena cardiac n trsturile sale eseniale, metodologia recuperrii bolnavului cu insuficien cardiac este superpozabil cu aceea a bolnavului cu infarct miocardic acut n faza a II-a a recuperrii. Ea difer ns substanial prin intensitatea i durata efortului depus i prin obiectivele recuperrii.
186
Dac n infarctul miocardic acut obiectivul fazei a II-a de recuperare este creterea ct mai mult posibil a capacitii de efort, n raport cu suferina ischemic miocardiac, n insuficiena cardiac obiectivul principal este mpiedicarea decondiionrii fizice a bolnavului peste limita impus de suferina miocardic. Ca obiectiv adiional, ntotdeauna de dorit, se urmrete desigur i n aceste cazuri creterea capacitii de efort care, chiar dac de mic importan, poate avea repercusiuni benefice asupra activitii bolnavului la nivel familial, dar i la nivel profesional sau social. Pentru stabilirea metodologiei practice de recuperare i a unui program de recuperare, pentru fiecare caz n parte, este necesar aprecierea prealabil a capacitii de efort a bolnavului. Aceasta va fi fcut prin testarea de efort, obligatorie pentru orice bolnav cu insuficien cardiac. prima ntrebare care se pune este aceea a momentului n care trebuie s se fac testarea de efort. Dac pentru aprecierea severitii insuficienei cardiace, testarea de efort se indic a se efectua n momentul n care bolnavul este spitalizat sau este examinat, deci nainte de tratamentul sindromului congestiv; pentru necesitile recuperrii este indicat ca testarea de efort s fie efectuat n momentul n care s-a obinut influenarea maxim, prin regim dietetic i medicamente, a sindromului congestiv i a fenomenelor de insuficien ventricular stng. testarea se va efectua sub medicaia pe care bolnavul o utilizeaz curent. n caz contrar, capacitatea sa de efort va fi mai redus, iar dup efectuarea antrenamentului, atunci cnd se va aprecia rezultatul, n condiiile n care bolnavul i utilizeaz medicaia curent, s-ar putea ca, de fapt, capacitatea de efort crescut s se datoreze drogurilor utilizate, i nu antrenamentului fizic propriu-zis. Metodologiei testrii de efort Aceasta se va efectua fie pe covorul rulant, fie pe cicloergometru, dup posibilitile i preferinele echipei medicale, dar i n funcie de posibilitile bolnavului. Metodologia testrii de efort poate fi cea clasic, n trepte de 25 W i trei minute. Avnd ns n vedere apariia rapid a oboselii musculare i a dispneei, exist autori care propun o modificare a metodologiei, pornind de la constatarea c nu este att de important s se obin, pe
187
parcursul fiecrei trepte de efort, o stare de steady-state, ci, n primul rnd, s se stabileasc care este consumul de oxigen pe care l poate atinge bolnavul. Datorit acestui fapt, muli autori folosesc trepte de dou minute n loc de trepte de trei minute i exist chiar autori care folosesc trepte de efort de un minut. n aceste cazuri, creterea efortului, pe fiecare palier, nu este, de regul, de 25 sau 30W, ca n metodologia clasic, ci mai redus. Acest fapt poate avea un oarecare avantaj pentru bolnavul cu insuficien cardiac, care se adapteaz mai uor la creteri reduse ale wattajului, creterea cu 25 sau 30W putnd impune rapid oprirea efortului. Treptele alese de aceti autori sunt, n general, ntre 10 i 20W; subliniem nc o dat c i aplicarea metodologiei clasice este benefic i permite aprecierea cu suficient acuratee a capacitii maxime de efort a bolnavului, pentru necesitile recuperrii fizice. Se urmresc n cursul testrii de efort aceiai parametri ca i n cursul testrii de efort la bolnavii cu cardiopatie ischemic dureroas. Se pune ns un accent deosebit pe VO2 maxim i pe comportarea tensiunii arteriale ca semn precoce i important al apariiei fenomenelor de insuficien ventricular stng, respectiv, pentru aprecierea momentului n care se produce scderea debitului cardiac sistolic. n urma testrii de efort se va stabili programul concret de antrenament. n ceea ce privete frecvena antrenamentului, avnd n vedere intensitatea mic a efortului care se depune, se indic: antrenamentul zilnic, cel puin pentru antrenamentului efectuat la domiciliu; de cel puin 3-4 ori pe sptmn, n cadrul instituionalizat, dac bolnavul este ambulator, sau zilnic, dac bolnavul este spitalizat. Intensitatea efortului va fi redus, urmrindu-se obinerea unei frecvene cardiace de 70-85% din frecvena cardiac maxim atins n cursul testrii de efort. - aceast frecven cardiac nu trebuie s depeasc 135-140 bti/minut i trebuie s fie inferioar cu 10 bti/minut frecvenei cardiace la care apar simptomele de insuficien cardiac, respectiv, dispneea.
188
- este poate i mai important dect n cazul bolnavilor postinfarct miocardic acut utilizarea scalei Borg de autoapreciere a intensitii efortului, acesta netrebuind s depeasc nivelul 12-14 pe aceast scal. - durata antrenamentului propriu-zis nu va depi 30 de minute. - pentru nceput, durata antrenamentului va fi de 5-10 minute, crescnd progresiv, n funcie de tolerana bolnavului. - fiecare perioad de antrenament va fi precedat de o perioad de nclzire, de 5-10 minute, efectuat prin exerciii respiratorii i de stretching. - antrenamentul va fi terminat tot printr-o perioad de 5-10 minute de rcire, prin aceleai exerciii respiratorii i de stretching. n ceea ce privete antrenamentul propriu-zis, el se va desfura ntotdeauna cu pauze, cel puin n perioada iniial sau n cazul n care sunt incluse mai multe tipuri de antrenament. Unii autori prefer ca n stadiile avansate de antrenament mersul pe jos s fie continuu, pentru o perioad de 30 minute. Dup indicaiile altor echipe medicale, la nceput, dar i ulterior, antrenamentul se va face cu pauze, ntre perioadele de mers sau alte tipuri de efort (de 5 pn la 10 minute), intercalndu-se pauze de 2-4 minute. Exist trei tipuri de activiti care se practic n scopul antrenrii bolnavilor cu insuficien cardiac. cel mai utilizat dintre ele este mersul pe jos care, la aceast categorie de bolnavi, asigur o frecven cardiac nu n jur de 60%, ci ntre 70-85% din FCMx (frecvena cardiac maxim) chiar dac nu se desfoar cu viteza recomandat, fiind de doar 2-3 mile/or, respectiv, 4-5 km/or. dup ce bolnavul i personalul de recuperare se asigur c n cursul mersului pe jos bolnavul nu este simptomatic i nu depete frecvena de antrenament prescris, se vor intercala scurte perioade de jogging. astfel, bolnavul va fi ncurajat s alerge uor, cte 25 m la fiecare 500 metri parcuri prin mers pe jos. se asigur astfel, pe de o parte, att un efect de antrenament mai rapid, ct i intercalarea, ntre perioadele de jogging, a unor perioade de mers pe jos, care, prin frecvena cardiac de 70-75% din FCMx, menin efectul de antrenament, dar, n acelai timp, l relaxeaz i l odihnete pe bolnav, avnd efectul unor adevrate pauze.
189
n sfrit, a treia posibilitate este aceea a aplicrii doar a gimnasticii medicale. se folosesc aceleai exerciii din perioada de nclzire i de rcire, dar efectuate mult mai viguros, sau alte exerciii fizice care s asigure, lucru deosebit de important, frecvena de antrenament necesar. n zilele n care bolnavul nu are antrenament standardizat i supravegheat, se recomand s efectueze exerciii fizice la domiciliu i s practice mersul pe jos, nesupravegheat, eventual cu vitez mai redus dect cea din cursul perioadelor de antrenament i, ntotdeauna, ntr-o perioad fr jogging. Dup o perioad de antrenament instituionalizat, pe o perioad de 3-6 luni, bolnavul i poate continua singur antrenamentul, la domiciliu, att n scopul creterii n continuare a capacitii de efort, dar, mai ales, n scopul meninerii capacitii de efort obinute n perioada de antrenament instituionalizat. 12.4. Rezultatele antrenamentului fizic n insuficiena cardiac - momentul n care trebuie s se renune la creterea n continuare a capacitii de efort este foarte simplu de stabilit la bolnavul cu angin pectoral, deoarece MVO reprezint limita maxim peste care antrenamentul fizic nu poate crete capacitatea de efort, iar n momentul n care deficitul aerobic funcional devine egal sau cvasiegal cu cel miocardic, obiectivul antrenamentului poate fi considerat ndeplinit. - n cazul bolnavului cu insuficien cardiac ns, n absena durerii anginoase, MVO maxim nu poate fi atins, nct deficitul aerobic miocardic calculat este mult mai mare dect cel existent n realitate. De aceea, n momentul n care deficitul aerobic funcional i miocardic devin practic egale, antrenamentul poate fi continuat nu numai pentru meninerea nivelului de efort obinut, ci i pentru creterea n continuare a acestuia. - de altfel, efortul ce poate fi prestat la antrenament depinde i de medicaie sau, uneori, de revascularizarea miocardic aplicat bolnavului, care permit s creasc n continuare capacitatea de efort, reducnd semnificativ semnele de insuficien cardiac. - n aceast situaie bolnavul se ncadreaz ns n alt categorie, respectiv aceea a recuperrii dup bypass aortocoronarian, recuperarea fiind discutat n capitolul respectiv.
190
- trebuie discutate rezultatele gradului creterii capacitii de efort prin antrenament. - experiena n antrenamentul bolnavilor cu insuficien cardiac nu este deosebit de extins, fiind practicat nc instituionalizat i mai ales sub forma studiului tiinific al rezultatelor obinute. n general, s-au obinut pe perioade situate de la 4 pn la 18 luni, creteri ale consumului de oxigen de 20-30%. Beneficiul procentual este mare comparativ cu cel al bolnavilor cu cardiopatie ischemic dureroas sau dup infarct miocardic acut, ns beneficiul absolut de cretere a capacitii de efort este, de regul, mai modest, avnd n vedere nivelul sczut al efortului de la care se ncepe antrenamentul fizic, creterea capacitii de efort fiind de numai 1-2 METs. Are totui o deosebit importan pentru bolnavul cu insuficien cardiac, acesta se vede transformat dintr-un individ care se poate doar autongriji, ntr-o persoan util familiei, relundu-i, nu de puine ori, activitatea social i profesional, chiar dac nu cu norm ntreag (part time). n orice caz, indiferent de rezultatele obinute pn n prezent, acestea demonstreaz valabilitatea unui concept care, cu siguran, se va dezvolta n viitor n tratamentul bolnavului cu insuficien cardiac, i anume faptul c aceti bolnavi care, fr ndoial, trebuie ferii de anumite eforturi, nu trebuie transformai n persoane inactive i inutile care i ateapt n repaus i cu stoicism, sfritul.
191
Anexa 1 Model de fi de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular V propunem n continuare un model original al fiei de urmrire a recuperrii bolnavului cardiovascular, spernd s v fie util n activitatea practic din sala de kinetoterapie: Spitalul (clinica, secia) ________________________________ Adresa: _____________________________________________ Tel: ___________ Fax: ___________ Serviciul de recuperare cardiovascular: __________________ Medic: ____________________ Kinetoterapeut: _____________ Fia nr.: ______ Nume: ____________________ Prenume: ________________ Vrst: _____ CNP: ______________________ Locul naterii: _______________ Profesia: ____________________ Adresa: Antecedente personale fiziologice_____________________ Antecedente personale patologice: _______________________ ___________________________________________________ Istoricul bolii: _______________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________ Examen clinic obiectiv Tegumente i mucoase _______________________________ esut celular subcutanat ______________________________ Aparat osteoarticular ________________________________ Sistem ganglionar ___________________________________
192
Aparat respirator: simptome _______________________________________ torace __________________________________________ vibraii vocale ___________________________________ murmur vezicular ________________________________ raluri supraadugate ______________________________ Aparat digestiv: _____________________________________ Cavitate bucal __________________________________ Abdomen _______________________________________ Ficat __________________________________________ Punct colecistic __________________________________ Splin _________________________________________ Tranzit intestinal _________________________________ Aparat cardiovascular: Inspecie _______________________________________ Palpare ________________________________________ Percuie ________________________________________ auscultaia cordului _______________________________ artere periferice __________________________________ sistem venos ____________________________________ TA: ortostatism: __________ clinostatism;: _________ stnga: _____________ dreapta.: ____________ Eco-Doppler: Tulburri de kinetic: akinezie, diskinezie Localizare: perete liber ventriculul stng sept perete inferior perete ventriculul drept Diagnostic: ________________________________________ Tratament: _________________________________________ Aparat urinar Rinichi _______________________ Giordano ______________ Urina aspect macroscopic ___________ Miciuni ___________
193
Sistem endocrin __________________ ORL __________________ Oftalmologic ___________ OS ____________ OD _________ Sindrom neuropsihic _____ ROT ___________ RFM ________ Psihic _________________ Ex. Ginecologic _________ UM __________ N ______ A ____ Semne de sarcin _________ Cicluri menstruale ________ Ex. glanda mamar ________ Ex. oncologic _____________ Factori de risc Greutatea _______________ Talia ________________ Sedentarism _____________ Activitate fizic _______ Diabet zaharat ___________ Data depistrii _________ Forma clinic Diabet zaharat insulinodependent (tip I) Diabet zaharat noninsulinodependent (tip II) Tratament Diabet zaharat clinic Dislipidemie ______________Data depistrii ________ Colesterol ________Total ____Trigliceride __________ HDL ___________ LDL ___________ Tratament _____________________________________ Tipul de Hiperlipoproteinemie _____________________ HTA ________________ data depistrii _____________ TA actual ___________ TA maximal _____________ Tratament _____________________________________ Fumat: _________ nr igri/zi ___________ debut(ani) ______ Consum de buturi alcoolice cantitate medie (/zi, sptmn, lun) ________ debut(ani) ___________ Antecedente heredocolaterale _____________________ Ali factori ____________________________________
194
FIA DE ANTRENAMENT A PACIENTULUI
Alte activiti fizice: J = jogging A = efort n ap C = sritul corzii I = izometrie
195
Anexa 2 Testarea la efort Test cu efort submaximal standardizat, cu intensitate constant. Aceste teste impun un efort identic tuturor celor examinai. Teste cu efort submaximal cu intensitate progresiv (efortul triunghiular n trepte multiple). Aceste trepte pornesc de la eforturi submaximale, 25 sau 30W de fiecare treapt de efort. Durata fiecrei trepte de efort este ntre 2-6 minute. Deosebit de important pentru evaluarea corect este alegerea momentului final al efortului, respectiv, al opririi acestuia. Teste maximale urmate de simptome. n cazul acestora, efortul este oprit de cte ori apar simptome cardiace sau extracardiace severe, care impun oprirea efortului. n caz contrar, efortul va continua pn la atingerea frecvenei cardiace maximale teoretice a individului respectiv. n acest moment, se poate evalua optim att capacitatea de efort a individului, ct i rezerva coronarian de debit. Mijloace pentru efectuarea testului de efort: Cicloergometria, notm posibilitatea de a fi folosit n varianta pentru membrele inferioare i varianta pentru membrele superioare. Are avantajul imobilitii relative a torsului n timpul examinrii, ceea ce ofer trasee ECG cu acuratee i posibilitatea de cuplare cu nregistrri scintigrafice sau ecografice, iar varianta culcat poate fi cuplat cu investigaiile invazive. Ea antreneaz ns n efort o mas muscular mai redus; de asemenea, consumul de O2/Kg/min este n funcie de greutatea corporal a individului i invers proporional cu aceasta. Covorul rulant nltur aceste impediment deoarece, pentru un anumit nivel al efortului, consumul miocardic de oxigen/Kg corp este acelai, indiferent de greutatea corporal; de asemenea, antreneaz n efort mase musculare mari. n plus, efortul pe covor rulant poate fi prestat de orice bolnav, are ns marele dezavantaj al traseelor ECG fr acuratee, ca i imposibilitii practice de cuplare a efortului cu alte tehnici de depistare a ischemiei. Condiii pentru efectuarea testului naintea efecturii testului de efort: bolnavul trebuie s fie evaluat clinic i paraclinic;
196
bolnavul trebuie s nu aib contraindicaii majore pentru testarea de efort; trebuie s fie posibil ntreruperea medicaiei cardiovasculare nainte de efectuarea testului de efort (acest lucru nu se realizeaz, de cele mai multe ori, n cazul cnd testul de efort are ca scop reabilitarea bolnavilor cu cardiopatie ischemic cunoscut); bolnavul nu se va afla n stare postprandial (testul de efort se va efectua la 2-3 ore postprandial), nu va fuma i nu va consuma cafea sau buturi alcoolice nainte de efectuarea testului. Metodologia efecturii testului de efort: Se nregistreaz un ECG n 12 derivaii; Bolnavul va urca pe bicicleta ergometric i, n poziie ortostatic, se va nregistra un nou traseu ECG. n cazul n care, n ortostatism sau dup o hiperventilaie de 30s apar modificri, testul de efort va fi considerat neinterpretabil din punct de vedere al modificrilor ECG. Poate fi totui efectuat pentru efectuarea capacitii de efort a bolnavilor, inclusiv a rezultatelor antrenamentului fizic; Se ncepe cu treapta de 25W, care face i oficiul de nclzire; Se crete ulterior efortul cu 25W la 3 minute; Pe parcursul ultimului moment al fiecrei trepte, fr a ntrerupe pedalarea, se msoar tensiunea arterial, iar n ultimele 15s se nregistreaz variaia ECG monitorizat; Viteza de pedalare trebuie s fie constant, numai n cazul bicicletelor cu ncrcare electromecanic (445 turaii/minut), fiind lipsit de importan n cazul cicloergometrelor electromagnetice; La terminarea testrii, n primele 15 secunde se repet nregistrarea frecvenei cardiace, presiunii arteriale i electrocardiogramei; Se recomand continuarea efortului nc un minut, la nivele joase, de 25W sau 0W, pentru evitarea unei reacii vagale importante; n continuare, bolnavul va fi aezat n clinostatism, se va nregistra din nou ECG-ul n 12 derivaii, n primele 3 minute de la terminarea efortului, mpreun cu tensiunea arterial i frecvena cardiac; Dac bolnavul a fost simptomatic, traseul ECG se nregistreaz din minut n minut (sau din 3 n 3 minute), pn la dispariia modificrilor ECG i dispariia angorului (nu se depesc 9-12 minute);
197
n cazul n care modificrile ECG i simptomatologia sunt absente, se nregistreaz nc o singur electrocardiogram, la 6 minute de la terminarea efortului; Bolnavul poate prsi laboratorul de testare la 10 minute din momentul n care devine asimptomatic la bolnavul cu infarct miocardic se prefer supravegherea pe o durat de cel puin 24 de ore. Criterii de terminare a testului de efort: obinerea frecvenei maximale cardiace; durerea anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului; extrasistol ventricular agravat de efort (peste 25% din bti); nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic; tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate) sau fibrilaie ventricular; semne de ataxie; semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls diminuat n amplitudine, transpiraii reci sau cianoz); scderea TA cu peste 20mmHg i a pulsului cu 5 bti pe minut; creterea TA cu peste 230/130mmHg; oboseal i dispnee extreme; defect tehnic n monitorizarea bolnavului; dorina bolnavului de a opri efortul; subdenivelarea ST>de 3mm. Indicaiile testrii de efort 1) Clasa I: consens asupra utilitii testului de efort: diagnosticul de cardiopatie ischemic la brbai cu simptome ale ischemiei miocardic; evaluarea capacitii funcionale i prognosticul cardiopatiei ischemice certe; evaluarea capacitii funcionale i prognosticul dup infarct miocardic acut; evaluarea bolnavilor dup revascularizare miocardic; evaluarea bolnavilor cu simptome sugestive pentru tulburri de ritm induse de efort; evaluarea capacitii funcionale n unele cardiopatii congenitale; evaluarea bolnavilor purttori de pacemakere, cu frecven adaptabil.
198
2) Clasa II: test de efort frecvent indicat, dar exist divergene asupra utilitii sale: 3) Evaluarea brbailor asimptomatici, peste 40 de ani, anumite ocupaii. 4) Evaluarea brbailor sedentari, peste 40 de ani, care doresc s presteze un efort fizic. 5) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la femei, cu dureri toracice tipice sau atipice. 6) Diagnosticul cardiopatiei ischemice la bolnavi cu bloc de ramur sau sub tratament digitalic. 7) Evaluarea capacitii funcionale i rspunsul la tratament n cardiopatie ischemic i/ sau insuficien cardiac congestiv 8) Evaluarea bolnavilor cu angor vasospastic. 9) Evaluarea bolnavilor din clasa I, care au modificri EKG de repaus sau probleme medicale ce limiteaz valoarea testului de efort. 10) Urmrirea anual a bolnavilor cu cardiopatie ischemic cert. 11) Evaluarea anual a bolnavilor devenii asimptomatici dup revascularizare miocardic. 12) Evaluarea capacitii funcionale n unele valulopatii. 13) Evaluarea rspunsului presional, la hipertensivi tratai ce doresc s presteze efort fizic viguros. 14) Evaluarea unor cazuri selectate de bolnavi cu cardiopatii congenitale. Contraindicaiile testrii de efort 1. Infarctul miocardic acut, n primele 6 zile de evoluie. 2. Angina pectoral de repaus. 3. Insuficiena ventricular stng, simptomatic sever. 4. Disritmii cardiace potenial periculoase pentru via. 5. Pericarditele acute. 6. Miocarditele. 7. Endocarditele. 8. Hipertensiunea arterial sever (TAS 200mmHg sau TAD 120mmHg). 9. Stenoza aortic sever. 10. Embolia pulmonar i infarctul pulmonar. 11. Tromboflebita profund sau superficial. 12. Boli acute sau boli generale severe. 13. Afeciuni neuromusculare, musculoscheletele sau articulare care nu permit efort fizic.
199
14. Boli metabolice decompensate, cum sunt: diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul. 15. Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testarea. Complicaiile testrii de efort: a) hipotensiunea arterial; b) insuficiena cardiac congestiv; c) disritmiile cardiace severe; d) oprirea cardiac; e) infarctul miocardic acut; f) insuficiena circulatorie cerebral acut, ca sincopa sau accidentul vascular; g) traumatisme fizice accidentale(cdere). Evaluarea capacitii funcionale i a prognosticului nu este important numai n cardiopatia ischemic i dup infarct de miocard, ci este foarte importan i dup revascularizarea miocardic. Din aceste teste de efort precoce se deduc o serie de elemente de prognostic important pentru includerea pacienilor n programele de recuperare fizic: durerea anginoas; hipotesiunea arterial; subdenivelarea ST; disritmiile ventriculare; supradenivelarea ST. Testarea de efort dup revascularizare miocardic prin PTCA sau bypass este i ea obligatorie. Testarea pacienilor cu PTCA se va efectua la 2-3 zile dup procedur i va fi de tip test de efort limitat de simptome. n schimb, testarea post bypass se va efectua doar la 3-6 sptmni i va fi iniial de tipul low level test. Ea va fi optim efectuat, n sensul unui test de efort maximal limitat de simptome, doar de la 3 luni de la intervenie, timp necesar pentru consolidarea sternal i a tulburrilor circulatorii la nivelul membrelor inferioare (n cazul n care bypassul a fost efectuat cu vena safen). Testele de efort seriate la 3-6 luni post bypass, la pacienii care sunt asimptomatici sunt opionale, pe cnd la pacieni post PTCA, la 3-6 luni testul este obligatoriu, putnd identifica un procent de 20-30 % dintre pacienii cu restenozri postdilatare.
200
Anexa 3 Buletin Test Efort nr._______ Data:____________ Foaia observaie nr._______EKG Nr._____ Nume: _________________ Prenume: __________________ CNP: _________________ nlime: ______Greutate: ______ Suprafaa corporal: _____ Adresa: ____________________________________________ Diagnostic: _________________________________________ Tratament: _________________________________________ ___________________________________________________
Medicaie Doza/zi Ultima administrare
EKG repaus ________________ TESTUL DE EFORT (TE) 1. Covor rulant (CR) Protocol: ______________________ 2. Cicloergometru (CE) Protocol: ____________________ 3. Cicloergometru de brae (CEB) Protocol: ___________ Derularea probei
W Min Fc TAS TAD ITT ST (mm) TR
201
Motivul opririi TE - Durere _______________________________________ - Dispnee ______________________________________ - Epuizare fizic _________________________________ Efectuat de: ______________________________________ Interpretat de: ____________________________________ Interpretarea TE: __________________________________ Proba: maximal: ___________submaximal: _____________ ST(mm) sau _____ n efort ________ Post Efort _________ Derivaii _____________________ TAS Mx _____________________ FC Mx realizat:____________Fc Mx teoretic______________ Deficit cronotrop _____________________________________ ITT realizat: _________ ITT teoretic _________ DAM ______ VO2 realizat: _____VO2 teoretic _____MET ____ DAF _____ Clasa NYHA:: _______________________________________ Alte constatri: ______________________________________ Tulburri ritm: _______________________________________ Tulburri conducere: __________________________________ Insuficien ventricular stng: _________________________ Insuficien circulatorie cerebral: _______________________ Concluzii: __________________________________________ TE pozitiv ________ TE negativ ______TE neconcludent _____ Observaii: __________________________________________ ___________________________________________________
202
Anexa 4 Recomandri de profilaxie secundar a cardiopatiei ischemice postinfarct miocardic acut Dac ai suferit un infarct miocardic acut nseamn c una dintre cele trei artere ale inimii, arterele coronare sau ramurile lor, au ntrerupt brusc alimentarea cu snge, producnd necroza unei poriuni mai mici sau mai mari din muchiul cardiac, numit miocard, n funcie de importana arterei afectate. Acest proces este determinat de ateroscleroza arterelor coronare, care, n timp, printr-un proces de evoluie a leziunilor, produce obstrucia unuia sau a mai multor trunchiuri coronariene. Aceasta nseamn c: dup infarct miocardic, pentru un timp, capacitatea dumneavoastr de efort va fi mai sczut, dar, prin antrenament, vei putea ajunge aproape la cea avut anterior. obiceiurile i regulile dumneavoastr de via va trebui s fie schimbate, pentru a v pzi de evenimente coronariene noi. Este bine ca dup un infarct, ori de cte ori dorii, s v angajai n activiti noi s v sftuii cu cardiologul dumneavoastr curant i cu medicul dumneavoastr de familie. Sfaturi generale privind activitatea fizic De ce sunt importante exerciiile fizice? Ele v ofer o mai bun adaptare cardiovascular i a aparatului locomotor la efort, dar i n viaa dumneavoastr de zi cu zi, astfel: v ajut s v corectai greutatea; v reduc tensiunea arterial; v reduc anxietatea, tensiunea psihic, v relaxeaz; v uureaz adaptarea la noile reguli de igien (ntreruperea fumatului, reguli alimentare, scderea n greutate). Antrenamentul fizic desfurat va fi individual sau colectiv. Vei avea acordul medicului dumneavoastr curant, care va urmri programul de antrenament, la fel ca i practicarea unui sport sau schimbarea programului de antrenament. Pe perioada antrenamentului nu uitai: s continuai tratamentul medicamentos prescris la ultima consultaie;
203
s avei la ndemn nitroglicerina i s o folosii n caz de durere; dac ntrerupei un timp antrenamentul l vei relua la nivelul cel mai sczut de efort (care nu produce oboseal), crescndu-l progresiv; intensitatea efortului pe care-l practicai va fi redus dac aceasta se desfoar n frig, cea, cldur excesiv, la altitudine sau dup factori emoionali; programul de antrenament ncepe i se termin cu exerciii de relaxare pentru o nclzire progresiv Programul dumneavoastr individual de gimnastic se desfoar: zilnic, de preferin dimineaa, la distan de mese; oriunde avei un spaiu suficient de mare (2m) camer, baie, balcon, grdin, bine aerisite, la temperaturi de 200 C; purtnd o mbrcminte comod, adaptat temperaturii mediului ambiant; cu un ritm nici prea lent, nici prea rapid, n maniera celor nvate n spital, insistnd asupra micrilor respiratorii; Programul l vei ntrerupe n cazul apariiei durerii toracice, oboselii sau a modificrilor de puls. Atenie! Vei avea totdeauna asupra dumneavoastr nitroglicerina sau alte preparate nlocuitoare i o vei folosi preventiv n cazul unui efort care v produce durere anginoas. Nu cretei sau reducei doza de medicamente fr avizul medicului. Verificai dac termenul de garanie al preparatelor nu este depit. Vei consulta imediat medicul dac simptomele dumneavoastr se modific, durerile sunt mai frecvente, mai largi, rezistente la nitroglicerin sau apar n repaus. Programul dumneavoastr de antrenament include i: antrenamente colective sub forma programului de gimnastic, exerciii de relaxare, biciclet ergometric, jocuri de sal, la care vei putea participa de 3-5ori/sptmn. mers pe jos, pe teren plat, cu un ritm de 3-6 km/or. alergare cu ritm lent sau jogging. ciclism 10 20 km/or, pe plan drept. Sporturi permise: tenis de mas, golf, pescuit, clrie. Sporturi periculoase: tenis de cmp, ski alpin.
204
Sfaturi generale privind modul dumneavoastr de via dup un infarct miocardic: Fumatul: l vei ntrerupe obligatoriu, indiferent de numrul de igri pe care le fumai zilnic. ntreruperea o vei face brusc! pentru a evita efectele sevrajului putei folosi plasturi cu nicotin sau gum cu nicotin. Regimul alimentar i obiceiurile alimentare: le vei schimba n aa fel nct s corectai greutatea, valoarea lipidelor serice sau a glicemiei, factori care pot contribui la agravarea evoluiei dumneavoastr dup infarct. Vei evita: mesele copioase, condimentele i excesul de sare; excesul de grsimi animale, dulciuri concentrate, pine i produse finoase; consumul de alcool; apele minerale bogate n bicarbonat de sodiu (mai ales la hipertensivi, obezi sau la cei cu insuficien cardiac); Vei prefera: mesele mici, fracionate 5-6/zi, iar masa de sear s nu fie la ore naintate; uleiurile vegetale, fructele, salatele, iar carnea va fi de preferin de pasre, pete slab, vit sau viel; apele minerale sulfuroase. Stresul: l vei combate prin: evitarea strilor conflictuale familiale sau profesionale; metode de relaxare, gimnastic respiratorie, plimbri n aer liber, audiii muzicale sau orice alt activitate care v face plcere; sedativele uoare pot fi asociate cu acordul medicului. Transportul: v este permis deplasarea cu orice mijloace de transport. dac suntei anxioi, putei lua preventiv nitroglicerin i un sedativ uor. Zborul cu avionul v este permis n avioane prevzute cu aer condiionat.
205
Pentru toate tipurile de deplasare, este recomandat: - s evitai drumurile lungi, obositoare, n spaii neaerisite; - s nu transportai bagaje grele; - trusa de medicamente s v fie la ndemn, nsoit de planul dumneavoastr de tratament. Conducerea automobilului: v este permis cu acordul medicului curant, n general, dup 1-2 luni de la infarct; Vei evita: s plecai la drum obosii, agitai, nemncai; drumurile lungi, cu trafic mare; deplasarea pe timpul nopii sau n condiii meteo necorespunztoare. Activitatea sexual: v este permis dup 6-7 sptmni de la infarct sau la 2-3 sptmni de la ntoarcerea acas; dac ideea relurii activitii sexuale v anxieteaz, preferai sfatul medicului, la care e bine s participe ambii parteneri. Trebuie s tii c: n cuplurile vechi, efortul fizic realizat de actul sexual este mic (echivalent cu urcatul unei scri sau mers n ritm viu pe plan drept); la nceput, partenerul sntos trebuie s fie mai activ. n caz de criz anginoas, folosii preventiv nitroglicerin. Evitai activitatea sexual: dup mese, stri de stres sau activitate fizic; cu ali parteneri dect soul sau soia. Reluarea activitii profesionale: o vei face cu acordul medicului cardiolog i a celui de medicina muncii. n funcie de activitatea dumneavoastr anterioar i de severitatea bolii, v vei putea: ntoarce la acelai loc de munc. vei beneficia de reorientare profesional sau schimbarea locului de munc. vei beneficia de pensionare temporar. Reinseria dumneavoastr socioprofesional ct mai rapid v va reduce repercusiunile psihice pe care boala v-o genereaz.
206
BIBLIOGRAFIE Alpert, J.; Francis, G., ngrijirea coronarian, Editura Teora, Bucureti, 1996. Aminoff, M.; Thierney, L.; McPhee, S.; Papadakis, Maxine, Diagnostic i tratament n practica medical, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001. Baciu, I., Fiziologie, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1976. Bota, C., Fiziologie, Editura Globus, Bucureti, 2000. Cintez, M.; Vintil, M.; Vinereanu, D., Infarctul miocardic Diagnostic, Tratament acut, Recuperare, Editura Info-Medica, Bucureti, 1998. Conferina Naional de Cardiologie Infarctul miocardic acut cu STEMI, Bucureti, 2006. Cordun, M., Kinetologie medical, Editura Axa, Bucureti, 1999. Dragnea, A., Teoria activitilor motrice, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1999. Epuran, M., Metodologia cercetrii activitilor corporale, vol. II, MTS, ANEFS, Bucureti, 1994. Fauci, A.; Braunwald, E.; Isselbacher, K.; Wilson, J.; Martin, J.; Longo, D., Harrison Principii de Medicin intern, ediia a 15-a, Editura Lider, 2005. Horghidan, V., Metode de psihodiagnostic, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1997. Ionescu, A., Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti, 1994. Ispas, C., Noiuni de semiologie medical pentru kinetoterapeui, Editura Art Design, Bucureti, 1998. Ispas, C.; Cuculici, O., Kinetoterapia n afeciunile vrstei a treia, Bucureti, 1997. Karassi, A., A tri dup infarctul miocardic, Editura Medical, Bucureti, 1990 Kiss, Iaroslav, Fiziokinetoterapie i recuperare medical, Editura Medical, Bucureti, 1996.
207
Marcu, C., Probele de efort n evaluarea ischemiei miocardice. Puncte de vedere actuale. Progrese n cardiologie sub redacia Negoi I.C., Editura Medical, Bucureti, 1987. Mrcu, S., Vindecarea coronarienilor prin alimentaie i micare, Editura Venus, Bucureti, 1997. Mogo, V., Inima i efortul fizic, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1990. Mogo, V., Infarctul miocardic i efortul fizic, Editura. Militar, Bucureti, 1990. Niculescu, M., Metodologia cercetrii tiinifice, Editura. ANEFS, 2002. Obracu, C. Recuperarea bolnavilor cardiovasculari prin exerciii fizice, Editura Medical, Bucureti, 1986. Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, Cluj Napoca, Bucureti, 1998. Olinic, N.; Zdrenghea, D., Cardiopatia ischemic, Editura Medical, Bucureti , 1988. Sbenghe, T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, 1987. Sbenghe, T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1996. Sinelnicov, P., Atlas de anatomia omului vol. II, Editura Medicina, Moscova, 1979, Vlaicu, R., Metode neinvazive de explorare a aparatului cardiovascular, Editura Medical, Bucureti, 1981. Vlaicu, R.; Olinic, N., Reabilitarea precoce n IMA, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1983. Zdrenghea, D., Testarea de stres n cardiopatia ischemic, Editura Sincron, 1993. Zdrenghea, D.; Branea, I., Recuperarea bolnavilor cardiovasculari, Editura Clusium, Cluj Napoca, 1995. http://www.dnm.ro http://www.postamedicala.ro
208

Recuperarea În Afecţiunile Cardiovasculare: Facultatea de Educaţie Fizică Şi Sport

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Recuperarea În Afecţiunile Cardiovasculare: Facultatea de Educaţie Fizică Şi Sport

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE EDUCAIE FIZIC I SPORT

RECUPERAREA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE Bucureti, 2006

Universitatea SPIRU HARET

Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2006

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

48 48 50 51 51 52 53 53 53 54 56 62 64 64 69 70 71 74 75 76 78 81 81 86 93 104 110 111 114 115 119

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

1. INTRODUCERE SNTATEA I STAREA DE BOAL. MEDICINA OMULUI SNTOS

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

2. DATE GENERALE DESPRE STRUCTURA I FUNCIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Figura 4. Marea i mica circulaie 20

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Figura 5. Inima poate fi comparat cu o pomp aspiro-respingtoare

Universitatea SPIRU HARET

Figura 6. Seciunea frontal a inimii

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Figura 11. Seciunea transversal a unei inimi infarctate

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET

Universitatea SPIRU HARET