PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN KALIANGET KEPALA DESA MARENGAN LAOK

Jl.Adi Sucipto No Telp. MARENGAN LAOK SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor :. Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Marengan Laok, Kecamatan Kalianget, Kabupaten Sumenep, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama : Hadiono Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat , Tanggal Lahir : Sumenep, 20 Maret 1974 Agama : Islam Status Hub. Keluarga : Ayah Kandung Pekerjaan : Tukang Becak Terdaftar KK/KTP No : 3529021905100002 Adalah benar-benar orang tua/wali dari anak : Nama : Fra Fitri Fajriyani Jenis Kelamin : Perempuan Tempat , Tanggal Lahir : Sumenep , 12 February 1995 Agama : Islam Status Hub. Keluarga : Anak Kandung Pendidikan : SMA Negeri 1 Kalianget Alamat : Dusun Beddhi RT. 01 RW. 02 Marengan Laok Terdaftar KK/KTP No : 3529021905100002 Orang tersebut di atas adalah benar-benar keadaan ekonominya lemah / tidak mampu antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. Pekerjaan tidak tetap yaitu sebagai tukang becak Rumah yang ditempati adalah warisan Pendapatan keluarga Rp. 800.000,00 per bulan Jumlah tanggungan dalam keluarga sebanyak 4 orang Sambungan PLN dan PDAM bukan milik sendiri

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya atas permohonan yang bersangkutan untuk keperluan : 1. Beasiswa 2. Keringanan Biaya Pendidikan Sumenep, 2013 Kepala Kecamatan Kalianget Kepala Desa Marengan Laok

MUHAMMAD