DIISI OLEH PETUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU ( BP2T )

Nomor Agenda

: ..

Nama Pemohon

: ..

Tanggal

: ..

Alamat

: ..

No. Telp/HP

: ..

Nama Perusahaan

: ..

Alamat

: ..

No. Telp/HP

: ..

IZIN GANGGUAN / HINDER ORDONANTIE ( HO )

I.

DAFTAR KELENGKAPAN PEMOHON

NO

JENIS LAMPIRAN

KETERANGAN

1.

Mengisi Formulir Permohonan bermaterai @Rp 6.000,-

ADA/TIDAK ADA

2.

Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

ADA/TIDAK ADA

3.

Foto Copy AMDAL atau UKL / UPL (bagi bangunan yang wajib memiliki)

ADA/TIDAK ADA

4.

Foto Copy Surat yang menyatakan status Tanah (sertifikat atau bukti perolehan tanah
lainnya)

ADA/TIDAK ADA

5.

Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan dari Notaris ( Khusus PT,CV,FIRMA&Koperasi )

ADA/TIDAK ADA

6.

Foto Copy nomor pokok wajib pajak (NPWP)

ADA/TIDAK ADA

7.

Pas Foto Warna Ukuran 3 X 4 Sebanyak 2 ( dua ) Lembar

ADA/TIDAK ADA

8.

Rancangan Gambar Denah situasi Perusahaan/Tempat Usaha beserta letak instalasi

mesin/peralatan dan perlengkapan bangunan yg telah disetujui pimpinan

ADA/TIDAK ADA

9.

Surat Kuasa bagi pengurusan izin yang tidak diurus sendiri dengan materai @Rp 6000,-

ADA/TIDAK ADA

10.

Rekomendasi Kepala Desa/Lurah/Camat

ADA/TIDAK ADA

11.

Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 1 (satu) Lembar

ADA/TIDAK ADA

12

Bagan alur Proses Produksi dilengkapi dengan daftar bahan baku penunjang & aliran
pengolahan limbah

ADA/TIDAK ADA

13

Permohonan HO dibuat dalam 2 (dua) Rangkap, Asli dan Copy

ADA/TIDAK ADA

II.
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.

RIWAYAT DOKUMEN
DiTerima Oleh

Tanggal

Tanda Tangan

Keterangan

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN HINDER ORDONANTIE ( HO )

Lampiran
Perihal

: 1 (satu) Berkas
: Permohonan HO
Kepada
Yth. Bupati Kutai Kartanegara
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kab. Kutai Kartanegara
Di
Tenggarong

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama

Pekerjaan

Alamat

Nik/No.KTP

Perusahaan/Badan Hukum

: .

Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Kutai Kartanegara Nomor 19 Tahun 2011, Permohonan
Ijin Gangguan sebagai berikut ;
Lokasi Usaha/Bangunan

: .

Jenis Usaha/Bangunan

: .
.

Bersama ini kami lampirkan ;

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan pemohon dan usaha.

Keterangan/ Peryataan Kepemilikan Tanah/ Bangunan.
Pernyataan pencegahan gangguan dan pencemaran lingkungan.
Pernyataan persetujuan lingkungan/ tetangga
Foto copy KTP dan/ atau akte pendirian (bagi yang berbadan Hukum).
Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
Dokumen studi Lingkungan (UKL/UPL) bagi yang di wajibkan.
Pas foto ukuran 3 X 4 sebanyak 2 (dua) Lembar.
Foto copy NPWP

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

.. , 201
Hormat Kami

Mengetahui dan Menyetujui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan
..

Materai
6000

(.)

( )

KETERANGAN PEMOHON DAN USAHA

1. a. Nama Pemohon

b. Tempat / Tgl Lahir

c. Warga Negara

d. Pekerjaan

e. No. KTP/NIK

f. Alamat

g. Nomor Telephon/ Faximile

2. pemohon untuk (pendirian/ daftar ulang/ memindahkan/ memperluas/ balik nama) bangunan/ tempat
: ..

usaha

..
3. lokasi Bangunan/ tempat usaha
a. Jalan

b. Dusun

c. Desa / Kelurahan

: ...

d. Kecamatan

: Kab. KuKar

e. Nama Perusahaan / Badan Hukum : .

f.

No. Akta Badan Hukum

g. Jumlah Tenaga Kerja

: ..

h. Luas Bangunan Usaha

i.

Peralatan yang digunakan

..
j.

Nilai Investasi

k. Waktu kegiatan Usaha

: .
: ( Siang / Malam / siang dan malam )

., 201
Pemohon

Mengetahui dan Menyetujui

Kepala Desa / Kepala Kelurahan

( .)

( .. )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini kami :
Nama

: ..

Tempat/ Tgl. Lahir

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..

No. KTP/ NIK

: ..

Badan Hukum

: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah Nomor

Luas

M2

yang

saya

gunakan

untuk

bangunan/

tempat

kegiatan

usaha

..
terletak di jalan .. Dusun ....,
Desa/ Kelurahan Kecamatan .....,
Kab. Kutai Kartanegara adalah hak milik atas nama saya sendiri.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan/ cap sidik jari dibawah ini.

., 201

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Kepala Desa / Kepala Kelurahan

Materai
6000

( .. )

Keterangan :

- Diisi apabila tanah/ bangunan milik sendiri

( )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama

: .

Tempat / Tgl. Lahir

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

No. KTP / NIK

: .

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah/ bangunan Nomor .

Luas M2 atas nama . yang terletak
di Jalan , Dusun ,
Desa/ Kelurahan , Kecamatan ..,
Kabupaten Kutai Kartanegara seluruh/sebagian*) tidak keberatan untuk dipergunakan bangunan/
tempat usaha ..., oleh ;
Nama

: .

Tempat / Tgl. Lahir

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

No. KTP / NIK

: .

Nama Perusahaan/ Badan Hukum

: .

Dengan persyaratan menepati kesepakatan bersama dan mematuhi peraturan perundang-undangan

yang berlaku.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membubuhkan tanda tangan / cap sidik jari di bawah ini.

., .. 201

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Kepala Desa / Kepala Kelurahan

Materai
6000

( )

Keterangan :
- Diisi apabila tanah/ bangunan atas nama orang lain

( .. )

SURAT PERNYATAAN PENCEGAHAN / PENGENDALIAN

GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama

: ..................................................................................................................

Tempat / Tgl. Lahir

: ..

Pekerjaan

: ..

No. KTP / NIK

: ...

Alamat

: ...
...

Perusahaan/ Badan Hukum

: ...

Menyatakan dengan sungguh - sungguh bahwa sehubungan

dengan
permohonan
saya
mengenai Izin Gangguan Hinder Ordonantie (HO) untuk bangunan/ tempat usaha
... di :
Jalan

: ...

Dusun

: ...

Desa/ Kelurahan

: ..

Kecamatan

: . Kab. Kutai Kartanegara

Pemilik Tanah

: ..

No Tanah

: ..

Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan dan pengendalian gangguan serta pencemaran
lingkungan berupa zat padat, gas, cair dan suara.
Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran/gangguan lingkungan dan menimbulkan
kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan/atau menutup kegiatan usaha saya
atau ijin ditinjau oleh ulang pemerintah serta saya sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

, . 201

Yang Membuat Pernyataan

Mengetahui
Kepala Desa / Kepala Kelurahan

Materai
6000

( )

( .. )

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga/ lingkungan terdekat dari bangunan/ tempat usaha
... di ;
Jalan

: ...

Dusun

: ...

Desa/ kelurahan

: ...

Kecamatan

: . Kab. Kukar

Pemilik Tanah

: ...

No Tanah

: ...

Atas Permohonan ;
Nama

: ...

Tempat/ Tgl lahir

: ...

Pekerjaan

: ...

No. KTP/ NIK

: ..

Alamat

: ..
..

Perusahaan/ Badan Hukum

: ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan/ menyetujui, bangunan/ tempat usaha
tersebut di atas, dengan ketentuan pemilik/ atau penanggung jawab bangunan/ tempat usaha harus
mentaati hal-hal sebagai berikut ;
1. Mencegah timbulnya gangguan dan pencemaran lingkungan, baik berupa limbah padat, cair gas dan
suara.
2. Menciptakan suasana yang nyaman, sehat dan bersih pada lingkungan bangunan/ tempat usaha.
3. Pemohon harus dapat menjaga ketertiban, ketenteraman dan ketenangan lingkungan serta mentaati
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Kegiatan usaha yang dijalankan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
., .. 201
1. Sebelah Utara :
1.1. ( .. )

2. Sebelah Timur :
2.1. ( .. )

1.2. ( .. )

2.2. ( .. )

1.3. ( .. )

2.3. ( .. )

1.4. ( .. )

2.4. . ( .. )

3. Sebelah Selatan :
3.1. ............... ( ... )

4. Sebelah Barat :

4.1. ..... ( ... )

3.2. . ( ... )

4.2. ..... ( ... )

3.3. ........... ( ... )

4.3. ..... ( ... )

3.4. ............ ( ... )

4.4. ..... ( ... )

Mengetahui/ Menyetujui
Kepala Desa / Kepala Kelurahan

( )

Mengetahui/ Menyetujui
Ketua RT :

( )

DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

1. Nama Pemohon

: .....

2. Alamat Pemohon

: .....

3. Jenis Usaha/ Bangunan

: ......

4. Alamat tempat Usaha

: ..

5. Perusahaan/ Badan Hukum : ...

., . 201
Hormat Kami,

Mengetahui
Kepala Desa/ Kepala Kelurahan

( ... )

( )

Pemohon