CONTOH FOLDER KELUARGA

1. SAMPUL UKURAN A4 SISTEMATIKA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG

NAMA DOKTER MUDA : 1. ... NIM PERIODE KEPANITERAAN

FOLDER KELUARGA
NO. / (Abjad nama) / (bulan) / (tahun)

2. NIM....... PERIODE KEPANITERAAN

NAMA KEPALA KELUARGA : ... ALAMAT : . PUSKESMAS : ..

HALAMAN DEPAN

HALAMAN BELAKANG

2. KARTU PASIEN / BEROBAT DARI KERTAS MANILA UNTUK LAKI-LAKI BERWARNA PUTIH UNTUK PEREMPUAN BERWARNA MERAH MUDA UKURAN KARTU LEBIH KECIL DARI UKURAN SAMPUL SISTEMATIKA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MUHAMMADIYAH PALEMBANG
No. Keluhan Terapi

KARTU BEROBAT
No. / (Abjad nama) / (bulan) / (tahun) Nama Pasien : Umur : . Nama Kepala Keluarga : Alamat : . No. / Tgl. Keluhan Terapi

HALAMAN DEPAN HALAMAN BELAKANG

3. KETERANGAN NOMOR FOLDER LIHAT KE NOMOR BUKU INDUK IKK SEBELUMNYA PADA KOLOM KELUHAN : a. Tuliskan alasan pasien datang e.g. untuk mengambil obat / kepala pusing / kontrol. Selanjutnya tuliskan riwayat penyakit secara singkat. b. Tanda-tanda yang ditemukan e.g. Keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan singkat PADA KOLOM TERAPI : tuliskan nama obat dan dosisnya dan tuliskan ALERGI OBAT SINGKATAN SINGKATAN : a. Kunjungan ulang : DU + tanggal b. Konseling : Ks + tempat + tanggal c. Konsul : Ksl ke dokter .. D/ . d. Perlu masuk rumah sakit : MRS . PALING TIDAK HOME VISIT 3 KALI.