PERDARAHAN SUBARAKHNOID

Disusun Oleh : Uray Steffi Aditia Yudifiar 06-081 Pembimbing : Dr. Ayub L. Pattinama spS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI PERIODE 25 JULI 20 AGUSTUS 2011 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA

DAFTAR ISI

I. II. III. IV. V. VI. VII.

PENDAHULUAN ETIOLOGI GAMBARAN KLINIS EVALUASI DIAGNOSTIK TERAPI PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI DAFTAR PUSTAKA

PERDARAHAN SUBARACHNOID

PENDAHULUAN Perdarahan subarakhnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarakhnoid dimana diagnosa ini cenderung mempunyai konotasi sebagai sindrom klinis daripada diagnosa patologi. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau malformasi

arterio-venosa yang rupture, di samping juga ada sebabsebab lainnya. Perdarahan yang menumpuk dalam ruang subarachnoid dapat mencetuskan terjadinya stroke, kejang dan komplikasi lainnya. Insidensi perdarahan subarakhnoid bervariasi untuk masing-masing Negara ataupun daerah. Di Jepang perdarahan ini menyebabkan 25 kematian/100.000 populasi/tahun (6,6% dari seluruh kematian mendadak) sedangkan angka kematiannya di Amerika adalah 16/100.000

populasi, dalam hal ini tampaknya ada faktor-faktor diet, herediter dan keadaan ekonomi yang berperan dalam patogenesisnya. Perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu : Traumatic Subarachnoid Hemorrhages Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages

Traumatic subarachnoid dapat juga menyebabkan kerusakan otak yang diakibatkan oleh karena kecelakaan. Sedangkan spontaneous subaracnoid hemoragik disebabkan oleh karena ruptur aneurisma atau abnormalitas pembuluh darah pada otak. Komplikasi tersering dari perdarahan subarachnoid adalah : Hipertensi Vasospasm

Hidrosefalus

ETIOLOGI Perdarahan pada rongga subarakhnoid paling sering terjadi akibat : Ruptur aneurisma Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.

Aneurisma sakular (berry) ditemukan pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Arteri ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital) maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis interna (pada tempatnya berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior (30%)) dan basillar tip (10%). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada tempat berasalnya PICA, segmen P2 arteri serebri posterior, atau segmen perikalosal arteri serebri anterior, jarang ditemukan. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia).

Aneurisma fusiformis. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (berbentuk gelondong) disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi

sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan

bekuan intra-aneurismal, terutama pada sisisisinya dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh darah perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah serebral.

Aneurisma mikotik. Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadang-kadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang dimiliki oleh bakteri pada dinding pembuluh darah. Tidak seperti aneurisma sakular dan fusiformis, aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak. Terapinya terdiri dari terapi infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadangkadang mengalami regresi spontan, struktural ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid; struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

Malformasi arteriovenosa Pembuluh darah anomali yang malformasi, juga kongenital, yang membesar dan terjadi saat dewasa.

GAMBARAN KLINIS Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala mendadak (dalam hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah, dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kernig). Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama. Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan kesadaran. Pada funduskopi dapat dilihat edema papil dan perdarahan retina.

Tanda neurologis fokal dapat terjadi sebagai akibat dari : Efek lokalisasi palsu dari peningkatan tekanan intrakranial. Perdarahan intraserebral yang terjadi bersamaan. Spasme pembuluh darah, akibat efek iritasi darah, bersamaan dengan iskemia.

Gambaran sistemik meliputi bradikardia, hipertensi dengan peningkatan tekanan intrakranial dan mungkin terjadi demam yang disebabkan kerusakan oleh hipotalamus. Kadang-kadang, perdarahan subarakhnoid dapat berhubungan dengan edema paru dan aritmia jantung. Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRADE 1 2

GAMBARAN KLINIS Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya), meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3 4 5

Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom Koma, deserebrasi

EVALUASI DIAGNOSTIK CT secara sensitif mendeteksi perdarahan subarakhnoid akut, tetapi semakin lama interval antara kejadian akut dengan CT Scan, semakin mungkin temuan CT Scan negatif. Jika SAH masih dicurigai pada gambaran CT Scan normal, pungsi lumbal harus dilakukan. Tindakan ini memungkinkan terlihatnya darah atau siderofag secara langsung pada cairan serebrospinal. Begitu diagnosis SAH ditegakkan, sumber perdarahan harus diidentifikasi. Hal ini hanya dilakukan secara tepat dengan digital substraction angiography intra-arterial, yang sebaiknya hanya dilakukan jika pasien

merupakan kandidat untuk tindakan operatif untuk clipping aneurisma atau menutupnya dengan metode neuroradiologi intervensional. DSA menunjukkan adanya aneurisma secara sahih dan mengilustrasikan hubungan spasialnya dengan pembuluh darah di sekitarnya. Keempat pembuluh darah besar yang menyuplai otak diperiksa dengan medium kontras, karena sekitar 20% pasien dengan aneurisma memiliki lebih dari satu aneurisma. TERAPI Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa penutupan leher aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma terekslusi dari sirkulasi secara permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah terapi definitif, tetapi kerugiannya terbuka adalah terapi ini dan

memerlukan

operasi

kepala

(kraniotomi)

manipulasi pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang dapat menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam 72 jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki prognosis pasien dengan SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan ini merupakan bentuk terapi terpenting untuk mencegah perdarahan ulang. Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah mengisi coils yang

aneurisma (coiling, menjadi

dengan suatu bidang

metal

prosedur

neuroradiologi

intervensional). Coil dihantarkan dari ujung kateter angiografik khusus, yang dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma. Coiling menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel obliterasi aneurisma secara permanen. PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI Perdarahan subarakhnoid biasanya berhenti secara spontan, kemungkinan karena terbendung oleh peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan aneurisma yang telah berhenti berdarah yang

dapat selamat dirujuk di Rumah Sakit; kematian pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%. Setelah kejadian akut, pasien menghadapi resiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal : Hidrosefalus Gangguan sirkulasi dan/atau resorpsi LCS, jika terjadi, timbul sangat cepat setelah munculnya SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering menurunkan kesadaran pasien dan juga dapat menimbulkan defisit neurologi fokal. Hidrosefalus dapat diterapi secara efektif dengan drainase ventrikular eksternal. Drainase lumbal jarang digunakan. Vasospasme Terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang terkandung di dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi. Resiko vasospasme dapat dikurangi dengan pengangkatan darah subarakhnoid sebanyak mungkin dengan pembedahan, dan dengan hipertensi yang diinduksi secara terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk mencegah perkembangan infark vasospastik, komplikasi yang sangat ditakuti. Vasospasme adalah penghambat serius pada diagnostis dan terapi efektif perdarahan subarakhnoid aneurismal. Perdarahan ulang Jika terjadi, lebih sering letal (50%) daripada perdarahan subarakhnoid awal. Resiko perdarahan ulang adalah 20% pada hari 14 pertama setelah SAH awal, dan 50% pada enam bulan pertama, jika aneurisma belum diobliterasi. Tidak seperti SAH awal, perdarahan ulang sering menimbulkan hematoma intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar aneurisma sebagian tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada kasuskasus tersebut, manifestasi klinis dan perjalanan perdarahan ulang aneurismal adalah seperti yang dideskripsikan di atas mengenai perdarahan intraserebral spontan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, M . M. Frotscher. Diagnosis Topik Neurologi Duus . Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2010 2. Mumenthaler, M. Heinrich Mattle, MD. Neurology. Thieme . 2004 3. Tibor Becske, MD . Subarachnoid Hemorrhage . From : http://emedicine.medscape.com/article/1164341-overview 4. http://www.strokecenter.org/patients/sah.htm 5. Zebian, R.C. Emergent Management of Subarachnoid Hemorrhage . From : http://emedicine.medscape.com/article/794076-overview