ARTROZA

DEFINIIE Artroza este o boala cronic caracterizat clinic prin durere, impoten funcional cu reducerea dureroas a micrilor, avnd ca substrat anatomopatologic distrugerea cartilajului, cu apariia de osteofite, chiste i geode n os cu dispariia interliniului articular; radiologic prin modificri de structur la nivelul interliniului articular i la nivelul extremitilor osoase ce concur la realizarea articulaiei; biologic negativitatea testelor inflamaie (VSH, proteina C reactiv, fibrinogen). Boala face parte din grupa reumatismelor degenerative i poate fi ntlnit n literatur i sub alte denumiri ca : osteoartrit sau artrit hipertrofic . INCIDEN Artroza este o afeciune ntlnit practic la toate vertebratele (inclusiv la cele acvatice). La specia uman este foarte frecvent ntlnita i este poate starea morbid cea mai frecvent pentru majoritatea populaiei de vrst medie sau naintat. Semne radiologice de artroz au fost atestate la peste 80% din persoanele cuprinse ntre 55 i 64 de ani, n timp ce dup 50 de ani, 22% dintre femei i 15% dintre brbai acuz simptome artrozice dar semne radiologice de artroz (n cel puin o articulaie) au fost identificare i la persoanele tinere. Articulaiile mai frecvent afectate la populaia peste 50 ani sunt : Articulaiile mici ale minilor i picioarelor interfalangiene distale ale degetelor minii, trapezo-metacarpian a policelui i metatarsofalangian a halucelui; articulaiile coloanei verebrale (spondiloza sau spondilartroza ) ; articulaiile coxofemurale; articulaiile genunchilor: o compartimentul femuro-tibial 45 50% ; o compartimentul femuro-patelar 35 40% ; o ambele compartimente : femuro-patelo-tibial 15 20% ; Cel mai puin afectate sunt articulaiile cotului i gleznei .

CLASIFICAREA ARTROZELOR Cea mai utilizat clasificare a diverselor forme de artroz este CLASIFICAREA CLINIC PE BAZA ETIOLOGIEI PREDOMINANTE DETERMINABILE (dup Harrison). Pe baza acestui criteriu se disting dou grupe principale de artroze: A. ARTROZELE PRIMARE n formele primare nu este posibil identificarea unui mecanism etiopatogenic specific. Aceste forme ar fi expresia unui defect intrinsec (constituional) al cartilajului articular, probabil de natur metabolic, condiionat genetic. n aceast categorie sunt incluse artrozele de cauz nedeterminat. n funcie de localizare se disting: FORME LOCALIZATE Topografic, procesul artrozic afecteaz predominent urmtoarele articulaii: artroza minilor: o artroza interfalangian; o artroza carpo-metacarpian a policelui; artroza piciorului: o artroza articulaiei metatarso-falangiene a halucelui; o artroza articulaiei talo-calcaneene; o artroza articulaiei medio-tarsiene; artroza articulaiei genunchiului (gonartroza cu afectarea sectoarelor: o femuro-tibial (compartimentul medial, lateral sau ambele); o femuro-patelar; o ambelor sectoare; artroza articulaiei oldului (coxartroza) forme: o excentrice (superioare); o concentrice (axial, medial); o difuze; artrozele coloanei vertebrale (cervicale,dorsale i lombare); artroze cu alte localizri: o articulaia temporo-mandibular; o articulaia sterno-clavicular; o articulaia acromio-clavicular; o articulaia scapulo-humeral; o articulatia cotului; o articulaia radiocarpian; o articulaia costo-vertebral; o articulaia gleznei; o articulaia sacro-iliac; 2

FORMELE GENERALIZATE - cuprind trei sau mai multe forme localizate (Kelgren-Moore) . B . ARTROZELE SECUNDARE n formele secundare este evident raportul de dependen cu condiiile sau strile morbide care au favorizat iniierea procesului degenerativ la anumite niveluri. n acest grup sunt incluse : a. artroze secundare traumatismelor acute i cronice: artroze secundare traumatismelor acute: o fracturi; o luxaii habituale; o leziuni meniscale; o hemartroz; o sinovite posttraumatice; artroze secundare suprasolicitrii articulare datorate: o displaziilor articulare; o subluxaiilor articulare; o instabilitii articulare; o hiperactivitii profesionale sau sportive; o ncrcrii articulare de tip ponderal; o deformri n valg sau var; o inegalitatea membrelor inferioare; b. artrozele secundare deformrilor congenitale sau dobndite ale capetelor osoase: luxaia congenital (old); osteocondroza; osteocondrite disecante; osteonecroze (inclusiv maladia Legg-Calve-Perthes); c. artrozele metabolice: n aceste forme degenerescena cartilajului articular este datorat unei tulburri metabolice. Forme de artroze dismetabolice: artroza ocronotic depunerea pigmentului chininic n cartilaj (consecutiv unui defect autosomal-recesiv a enzimei oxidative a acidului homogentinic) induce o degenerescen precoce a cartilajului articular; artroze microcristaline: o artroza uric depunerea cristalelor de urat monosodic n cartilajul articular; o artroza condrocalcinozic depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu n cartilajul articular; 3

boala Wilson;

d. artrozele endocrine: acromegalia osteopatie consecutiv unei producii excesive de hormon de cretere, are aspect similar artrozei; diabetul zaharat prin producerea artropatiei de tip neurogen i probabil prin interferarea metabolismului glucidic i sintezei de glicozaminoglicani; hiperparatiroidismul; hipotiroidismul; obezitatea; e. artroze secundare artritelor: artrite bacteriene; artrite reumatismale: o poliartrita reumatoid; o spondilita anchilopoetic; o artropatia psoriazic; f. artroze secundare altor afeciuni: boli neurologice sau tulburri nervoase (hipoestezie sau anestezie, tulburri de sensibilitate profund); tulburri circulatorii: o insuficiena veno-limfatic; o arteriopatiile; endemice ( Kashin-Beck ); degerturi; hemoglobinopatii. PRINCIPII DE TRATAMENT N ARTROZA Artrozele prezint o terapie etiologic i o terapie simptomatic prima tinde s intervin asupra factorilor etiopatogenici susceptibili coreciei, a doua are rolul de a reduce sau elimina simptomele bolii, n special durerea, rigiditatea i limitarea funcional. Dat fiind c premisa indispensabil a oricrei terapii este evaluarea exact a tabloului clinic, programarea terapeutic a artrozei trebuie s ia n considerare urmtoarele elemente: natura procesului artrozic; factorii etiopatogenici implicai; stadiul bolii. Independent de natura procesului artrozic, prin urmare chiar n cazul formelor primare, este ntotdeauna posibil recunoaterea altor factori care ar fi putut contribui la o anumit localizare a bolii sau la accelerarea 4

evoluiei. Aceti factori, fie c sunt generali ca obezitatea sau tulburrile vasculare, fie locali ca atitudinile vicioase i solicitarea funcional excesiv, trebuie individualizai i posibil corectai . Rapiditatea evoluiei procesului artrozic poate fi un criteriu util n selecia msurilor terapeutice, conservatoare (farmacologice sau fizioterapice) sau neconservatoare ( chirurgicale) . Remediile terapeutice utile n tratamentul artrozei sunt de natur divers; n general cele mai bune rezultate se obin cu o abordare integrat ce ine cont de diversele posibiliti de intervenie. TRATAMENTUL ARTROZEI cuprinde: A . MSURI CU CARACTER GENERAL: ncurajarea pacientului ( psihoterapia ) Repausul articular Msuri igienice i dietetice Corectarea eventualelor dismetabolisme Corectarea eventualelor tulburri vasculare Corectarea eventualelor tulburri endocrine B . MSURI CU CARACTER PARTICULAR :

Terapia farmacologic ( sistemic i local ) Programul complex de recuperare fizical-kinetic si alte msuri utilizate n tratamentul artrozelor Termoterapia , hidrotermoterapia , hidrokinetoterapia Electroterapia Kinetoterapia Ortezarea Masajul Balneoclimatoterapia si Alte msuri utilizate n tratamentul artrozelor Terapia chirurgicala (coxartroza si gonartroza)

PROFILAXIA COXARTROZEI I GONARTROZEI Profilaxia const n aplicarea procedeelor necesare mpiedicrii apariiei unei boli sau cel puin a limitrii leziunilor pe care aceasta le produce . Prevenia primar are ca scop mpiedicarea instaurrii bolii prin corectarea factorilor predispozani i selecia atitudinilor lucrative. Prevenia secundar are ca scop mpiedicarea, atenuarea sau ncetinirea 5

alterrilor conexe cu evoluia bolii prin diagnostic precoce i tratament adecvat. Prevenia teriar are ca scop mpiedicarea invalizrii complete n favoarea unei diminuri funcionale de lung durat, prin reabilitare. Investigarea precoce (inclusiv radiologic) i corectarea dismorfismelor oldului prin intervenii chirurgicale cu valoare preventiv sunt de mare importan n prevenirea coxartrozei. Asemntor, prevenia primar a gonartrozei se poate efectua prin intervenii chirurgicale corectoare n cazurile cu evident dezaxare articular. Diagnosticul precoce este un important mijloc de prevenie secundar ntruct adoptarea tuturor mijloacelor terapeutice este n msur, n marea majoritate a cazurilor, s mpiedice sau cel puin s ncetineasc evoluia leziunilor articulare. Pacientul cu coxartroz sau gonartroz trebuie s in cont de progresivitatea leziunilor, pentru care va trebui s respecte urmtoarele reguli de igien (n mare parte comune pentru coxartroz i gonartroza ): reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal; evitarea poziiilor monotone prelungite att n ortostatism ct i pe scaun sau n genunchi(este favorizat flexumul de old i genunchi); evitarea mersului prelungit (mersul este cel mai prost exerciiu pentru un coxopat) i a mersului pe teren accidentat; mersul cu sprijin n baston; evitarea chioptrii printr-un control voliional al mersului; respectarea perioadelor de repaus, asociind posturarea membrelor inferioare antidecliv; se vor prefera deplasrile pe biciclet; se vor purta pantofi cu tocul mic, comozi, cu talp elastic (pentru amortizarea ocurilor); corectarea inegalitii membrelor inferioare (peste 2 cm) i a piciorului plat ( talonete); se va executa zilnic un program de kinetoprofilaxie; pentru genunchi - evitarea traumatismelor directe. Terapia ocupaional n coxartroz va utiliza doar acele forme care se execut din eznd i eventual decubit, bazate pe pedalaj, giroplane, alunecri pe planeta cu rotile . Sporturi permise : nataie, ciclism, schif, clrie. Terapia ocupaional n gonartroz va ine seama de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menionm : notul, ciclismul, canotajul.

TRATAMENTUL ARTROZEI
Kinetoterapia - cu mentiuni despre coxartroza si gonartroza Un program kinetoterapeutic trebuie ntotdeauna inclus n orice schem terapeutic a artrozei; orientarea programului se face n funcie de stadiul clinico-anatomo-funcional al bolii. Micarea, dozat i controlat oportun, este indispensabil pentru meninerea lubrefierii articulare, ncetinind limitarea progresiv a amplorii micrilor articulare i conservarea troficitii musculare. Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

scderea durerilor; creterea stabilitii; creterea mobilitii; creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde: Posturrile completeaz programul de lupt mpotriva redorii articulare. Se pornete de la poziia de amplitudine maxim permis de redoare i cu ajutorul unor fore exterioare cu aciune prelungit n timp se ncearc creterea amplitudinii unghiurilor de micare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-muscular proprioceptiv, cum ar fi: alternana contracie izometric izotonic, stabilizarea ritmic, tehnica hold - relax. n coxartroz se evit n special flexum-ul i rotaia extern, ca cele mai frecvente devieri, adducia fiind mai rar. n gonartroz evitarea flexumului; pentru deviaiile n plan frontal (varus, valgus) posturrile directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof are valoare. Mobilizrile articulare pentru a menine sau ameliora amplitudinile de micare. n coxartroz se va pune accentul pe extensie, rotaia intern i abducie iar n gonartroz pe rectigarea extensiei complete i rotaia intern apoi pentru mrirea flexiei. Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturri, mobilizri pasive, active, scripetoterapie etc. Traciunile au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea i refac alinierea, pot fi: - manuale executate n axul membrului inferior la sfritul edinelor de masaj; se execut succesiv traciuni (moderate) i 7

compresiuni corelate cu ritmul respirator (favorizeaz circulaia i troficitatea); i - mecanice - prin traciuni la nivelul gleznei, practicate zilnic, cu greuti de cca. 3 Kg pe membru, perioade lungi de timp, cu efect de reducere a presiunii intraarticulare i decontracturant. Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) astfel nct s fie evitat mersul chioptat. Relaxarea decontracturarea muscular. Meninerea unei bune funcionaliti mioartrokinetice la nivelul articulaiilor adiacente, ct i la membrul opus; pentru coxartroza este important i corectarea poziiei bazinului cu meninerea unei funcionaliti ct mai bune a coloanei lombare. Respectarea regulilor de profilaxie i terapia ocupaional . Exerciiile indicate trebuie s in cont de tipul micrii care trebuie conservat sau eventual recuperat, de eventualele limitri ireversibile, de grupele musculare care trebuiesc lucrate preferenial pentru obinerea unui rezultat funcional optim. Tonifierea musculaturii: n coxartroz vizeaz tonifierea muchilor fesier mare i mijlociu, ischiogambieri i cvadriceps; n gonartroz se va urmri tonifierea musculaturii care nzvorte genunchiul n mers cvadricepsul n principal dar i ischiogambierii, se va urmri refacerea forei extensoare pentru ultimele 200 . Refacerea stabilitii att prin exerciii analitice de tonifiere muscular ct i prin exerciii n lan kinetic nchis; exerciiile la bicicleta ergonomic se indic cu condiia individualizrii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru: nlimea eii, ncrcarea adecvat (i progresiv) a solicitrii la efort. Kinetoterapia poate fi pasiv sau activ, ajutat sau ncrcat . Contraciile musculare pot fi izotonice sau izometrice. Ca regul general, sensul micrii va fi n sens opus tendinei naturale a bolii de limitare a micrilor.

KINETOTERAPIA PASIV Se recomand ca programul kinetic s debuteze prin mobilizarea pasiv a articulaiei . n acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaia bolnav, intr n comunicare cu pacientul, ncercnd s-i ctige ncrederea i s-i asigure o bun colaborare pe durata programului complex de recuperare. a. Kinetoterapia pasiv n coxartroz n coxartroz mobilizarea pasiv va insista pe micrile de extensie, abducie i rotaie intern . Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de extensie Regula general: n timpul forrii extensiei articulaiei coxofemurale genunchiul rmne extins. Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior opus flectat la maximum (genunchiul cu coapsa pe piept); bascularea puternic a bazinului extinde ea nsi articulaia afectat i eventual asistentul accentueaz extensia. n mobilizarea autopasiv, pacientul menine cu minile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat fiind ntins pe un plan nclinat. Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de abducie Pacientul n decubit dorsal: asistentul fixeaz bazinul cu o mn iar cu cealalt execut abducia cu priz la nivelul condilului intern al femurului. n mobilizarea autopasiv, pacientul n decubit lateral pe partea sntoas, cu membrul inferior suspendat printr-un scripete i tracionat n sus prin priz manual. Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern Pacientul n decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioar a coapsei, rulnd-o nuntru sau n afar (genunchiul ntins). b. Kinetoterapia pasiv n gonartroz Kinetoterapia pasiv n gonartroz ncepe cu mobilizarea rotulei (n sens longitudinal i transversal), dup care se trece la mobilizarea articulaiei femuro-tibiale, avnd ca obiectiv principal asigurarea libertii

de micare n extensie i rotaie, n special rotaia intern care este aproape ntotdeauna limitat. Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de rotaie intern Pacientul n decubit dorsal, coapsa n abducie i genunchiul flectat la 90 . Kinetoterapeutul fixeaz glezna bolnavului i susine extremitatea superioar a gambei cu ambele mini sub linia articular, imprimnd o micare de translaie orizontal extern a ntregii gambe. Aceast micare se repet, reducnd progresiv unghiul de flexie a gambei pe coaps .
0

Exemplu de mobilizare pasiv pentru micarea de extensie Pacientul n eznd, cu trunchiul aplecat n fa; kinetoterapeutul execut extensia, fcnd dou prize una pe faa anterioar a coapsei, fixnd-o la scaun i cealalt pe gamb, distal. KINETOTERAPIA ACTIV Refacerea forei musculare i a echilibrului dintre muchii agoniti i antagoniti, n special a muchilor stabilizatori ai ai articulaiei trebuie nceput ct mai precoce i continuat mereu printr-un program de meninere a tonusului i forei musculare. Se realizeaz prin exerciii izometrice i izodinamice contra unor rezistene, fiind recunoscut necesitatea de a se lucra cu rezisten manual dirijat n sectorul de mobilitate indolor . Exerciiile pentru refacerea forei depind de gradul deficitului muscular: pentru forele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezint singurele modaliti logice de lucru (contracii repetate, inversarea lent, inversarea lent cu opunere, relaxarea contracie, izometria alternant); reeducarea forei musculare de la o valoare peste 3 se realizeaz prin tehnicile obinuite de izometrie (exerciiile scurte izometrice zilnice), tehnicile izokinetice, dei de o valoare deosebit, nu sunt uzuale. n coxartroz se insist asupra tonifierii muchilor fesier mare i mijlociu, ischiogambieri i cvadriceps.

10

n gonartroz sunt preferate contraciile musculare izometrice i pedalarea pe bicicleta ergonomic fr rezisten i se insist asupra tonifierii muchilor cvadriceps, ischiogambieri i triceps sural . ntruct musculatura supus tonifierii n coxartroz i gonartroz este solicitat n ortostatism (musculatura antigravitaional) prezentm n continuare cteva exerciii pentru exemplificare. Exemplu de exerciiu global pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaiei coxofemurale (fesierul mare i fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii): Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a treimii distale a coapsei i pe faa plantar; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe mas sau gamba atrn la marginea mesei; pacientul execut flexia degetelor, extensia piciorului apoi flexia genunchiului i n sfrit extensia articulaiei coxofemurale n timp ce kinetoterapeutul opune rezisten acestor micri (micarea de extensie contrat se continu sub planul orizontalei). Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului fesier mare. Pacientul n decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijin cu talpa pe mas, membrul afectat are coapsa flectat la 60 0 (adductorii sunt scoi din activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoi din activitate), gamba relaxat; se execut extensia articulaiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrnd pe faa posterioar a coapsei . Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea ischiogambierilor. Pacientul n decubit dorsal, cu articulaia coxofemural flectat, genunchiul aproape extins (poziia genunchiului este important nu trebuie extins

11

complet, ci att ct intr n aciune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrnd la nivelul talonului. Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului fesier mijlociu. Pacientul n decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat i membrul afectat cu genunchiul flectat; pacientul execut abducie n timp ce kinetoterapeutul opune rezistan pe faa lateral a genunchiului. Exemplu de exerciiu pentru tonifierea muchiului cvadriceps. Pacientul n decubit dorsal, cu coapsa ntins i gamba n afara mesei; membrul inferior opus, flectat, se sprijin cu piciorul pe mas; kinetoterapeutul face priz pe faa dorsal a piciorului i pe faa anterioar distal pe gamb; pacientul execut extensia gambei fiind contrat de kinetoterapeut . Grupul de exerciii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale cvadricepsului au ca principiu general meninerea articulaiei coxofemurale flectate la 90 0, din aceast poziie executndu-se extensia genunchiului. Exemplu de exerciiu selectiv pentru tonifierea muchiului triceps sural. Pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior ntins i glezna n flexie dorsal; kinetoterapeutul prinde n mn clciul pe faa lui posterioar i se opune ncercrilor pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu exist rezistena pe degete sau antepicior, nu va intra n activitate dect tricepsul sural .

12