Laporan Kasus

VERUKA VULGARIS

Penyusun:

Silvani Hamsyah, S.Ked 07120070047

Pembimbing:

Dr. Abdul Gayum, Sp.KK

No. Kelompok: 43
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN PERIODE 09 JANUARI 10 FEBRUARI 2011 RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK FK UPH 2012

Veruka Vulgaris
Abstrak
Veruka vulgaris, juga dikenal sebagai kutil umum, adalah pertumbuhan kulit jinak yang disebabkan oleh infeksi virus pada kulit. Human Papiloma Virus (HPV), yang merupakan virus beruntai ganda, melingkar, DNA virus superkoil yang tertutup kapsid ikosahedral dan terdiri dari 72 capsomers, menyebabkan kutil. Ada lebih dari 70 genotipe HPV, genotipe yang dirujuk oleh nomor. HPV-2 dan HPV-4 adalah jenis yang paling umum yang menyebabkan veruka vulgaris; subtipe lain yang dapat menyebabkan kutil termasuk HPV-1, HPV-3, HPV-27 dan HPV-57. Kutil umum pada masa kanak-kanak dan menyebar melalui kontak langsung atau autoinoculation. Veruka vulgaris biasanya terjadi pada bagian belakang jari tangan atau kaki dan lutut. Pengobatan direkomendasikan untuk pasien dengan kutil yang luas, menyebarkan, kutil yang bergejala atau kutil yang sudah ada selama lebih dari 2 tahun. Metode pengobatan termasuk agen topikal, suntikan intralesi, agen sistemik, krioterapi, laser, electrodessication dan eksisi bedah. 7

Abstract
Verruca vulgaris, also known as common warts, is a benign skin growth caused by a viral infection in the skin. The human papilloma virus (HPV), which is a double-stranded, circular, supercoiled DNA virus enclosed in an icosahedral capsid and comprising 72 capsomers, causes the warts. There are more then 70 genotypes of HPV, the genotypes are referred by numbers. HPV-2 and HPV-4 are the most common type to cause verruca vulgaris; other subtypes that may cause the warts include HPV-1, HPV-3, HPV-27 and HPV-57. Warts are common in childhood and are spread by direct contact or autoinoculation. Verruca vulgaris typically occurs on the back of fingers or toes and on the knees. Treatment is recommended for patients with extensive, spreading, or symptomatic warts or warts that have been present for more than 2 years. Treatment methods include topical agents, intralesional injections, systemic agents, cryotherapy, laser, electrodessication and surgical excision. 7 Keywords: Verruca Vulgaris, Human Papilloma Virus.

Pendahuluan
Veruka vulgaris (kutil) merupakan kasus yang banyak dijumpai di kalangan masyarakat. Kutil ini terutama terdapat pada anak, tetapi juga terdapat pada dewasa dan oang tua. Tempat predileksinya terutama di ekstremitas bagian ekstensor, walaupun demikian penyebarannya dapat ke bagian tubuh lain termasuk mukosa mulit dan hidung. Kutil ini bentuknya bulat dan berwarna abu-abu, besarnya lenticular atau kalau berkonfluensi berbentuk plakat, permukaan kasar (verukosa). Dengan goresan dapat timbul autoinokulasi sepanjang goresan (fenomen Kobner). Dikenal pula induk kutil yang pada suatu saat akan menimbulkan anak-anak kutil dalam jumlah yang banyak. Ada pendapat yang menggolongkan sebagai penyakit yang dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan. Varian veruka vulgaris yang terdapat di daerah muka dan kulit kepala berbentuk sebagai penonjolan yang tegak lurus pada permukaan kulit dan permukaannya verukosa yang disebut sebagai verukosa filiformis. 6

Kasus
Pasien wanita berusia 14 tahun datang ke poli kulit dan kelamin di Rumah Sakit Marinir Cilandak (RSMC) pada tanggal 13 Januari 2012 dengan keluhan utama timbulnya tonjolan bulat di jari manis tangan kanan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Riwayat penyakit sekarangnya ialah pasien wanita berusia 14 tahun datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan timbulnya tonjolan bulat di jari manis tangan kanan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Awalnya tonjolan tumbuh secara tibatiba, berwarna putih, agak keras dan tidak terlalu besar. Tonjolan tersebut disangka pasien sebagai bisul dan pasien mengaku sangat terganggu, tonjolan tersebut terasa sakit jika menyentuh sesuatu terutama benda yang keras. Pasien tidak merasakan gatal ataupun gejala lainnya. Pasien tidak pernah menggunakan salep ataupun obat-obatan lainnya untuk menghilangkan tonjolan tersebut. Pasien hanya pernah mengoleskan salep beberapa kali, namun tidak membaik. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya. Riwayat penyakit dahulu, pasien tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya. Dari riwayat penyakit keluarga pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gejala yang sama. Riwayat social ekonominya, pasien adalah anak pertama dari seorang anggota marinir berpangkat Letkol dengan

status belum menikah dan masih sekolah di bangku Sekolah Menengah Pertama. Pasien tinggal di Kompleks TNI AL. Dari pemeriksaan fisik untuk status generalisnya didapati kesadaran kompos mentis dan pemeriksaan tanda-tanda vital tidak dilakukan. Untuk status

dermatologisnya didapati pada ujung jari manis tangan kanan pasien terdapat lesi unilateral berbentuk lenticular, berbatas tegas, tepi tidak aktif dan lesi yang ditemukan berupa nodul, kasar dan bersisik. Diagnosis banding yang diberikan adalah veruka vulgaris dan karsinoma sel skuamosa. Untuk pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. Diagnosis kerja yang ditegakkan adalah veruka vulgaris. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah bedah listrik atau elektrokauterisasi, obat penghilang nyeri jika diperlukan, antibiotic oral serta antibiotic cream untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Prognosis pasien ini bonam karena dapat sembuh sempurna meskipun sering residif (berulang). Anjuran yang diberikan adalah menjaga higienitas (kebersihan) diri.

Pembahasan Kasus
Veruka atau yang lebih dikenal dengan kutil merupakan ploriferasi jinak pada kulit dan mukosa yang disebabkan oleh infeksi human papilloma virus (HPV). HVP merupakan virus DNA yang terdiri lebih dari 100 tipe.1 Dapat menyerang kulit dan mukosa ekstremitas, genital serta mukosa laring dan mulut. Virus ini tidak menunjukkan gejala dan tanda yang akut melainkan terjadi secara lambat serta adanya

ekspansi fokal dari sel epitel. Walaupun bersifat jinak, tetapi beberapa tipe HPV dapat bertransformasi menjadi neoplasma. Bentuk klinis yang ditimbulkan bermacammacam, yaitu veruka vulgaris (common warts), veruka plana (flat warts), veruka plantaris (plantar warts), genital warts. Selain itu, HPV dapat menyebabkan penyakit yang disebut epidermodysplasia verruciformis.2

Epidemiologi Veruka dapat terjadi pada semua usia. Insiden meningkat pada masa sekolah dan puncaknya terjadi pada saat dewasa muda. Berdasarkan penelitian, 3-20% anak sekolah memiliki kutil (veruka), dari 1000 anak yang berusia di bawah 16 tahun yang mendatangi rumah sakit di Cambrige, United Kingdom pada tahun 1950-an terdapat 70% anak yang menderita veruka vulgaris, 24% plantar warts, 3,5% plane warts, 2% filiform warts dan 0,5% menderita anogenital warts. Masa inkubasi dapat bervariasi dari beberapa minggu hingga lebih dari satu tahun. Timbulnya veruka dapat terjadi setelah 20 bulan terinfeksi. 3 Veruka vulgaris juga dapat terjadi pada semua usia. Prevalensi terbanyak pada usia 5-20 tahun. Dan hanya 15% terjadi setelah usia 35 tahun.1 Seringnya merendam tangan ke dalam air merupakan faktor risiko terjadinya veruka vulgaris. Insiden veruka vulgaris pada tukang daging (butchers) tinggi.

Patogenesis Munculnya infeksi HPV dapat disebabkan oleh beberapa faktor, termasuk lokasi lesi, jumlah dari virus yang menginfeksi, frekuensi kontak dan status imun seseorang. Pengaruh imun dan genetik yang rentan terhadap infeksi HPV belum dapat dimengerti sepenuhnya. Penelitian infeksi papilloma virus pada hewan, dimana resistensi terhadap ancaman virus berhubungan dengan adanya neutralizing anticapsid antibodies dan serum atau immunoglobulin G dari hewan yang resisten dapat menimbulkan proteksi melalui transfer pasif.1 Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus ke dalam epidermis yang viable yaitu melalui defek pada epitelium. Veruka dapat menyebar baik dengan kontak langsung ataupun tak langsung. Dapat melalui kulit yang trauma, abrasi maupun maserasi kulit merupakan predisposisi untuk inokulasi virus ini. Veruka biasanya terdapat pada pasien yang mendapatkan tranplantasi ginjal ataupun organ tubuh solid lainnya. Bisa juga pada pasien yang sedang mendapatkan terapi imunosuppresan,

yang dapat meningkatkan risiko terjadi keganasan kulit. Non-genital warts biasanya mengenai usia anak dan dewasa muda sedangkan anogenital warts transmisinya dapat terjadi melalui hubungan seksual.1,3

Gambaran Klinis Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode infeksi subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak tampak. Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Gambaran klinis yang muncul juga tergantung dari tipe HPV yang menginfeksi. Veruka vulgaris atau common warts disebabkan oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7 serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan veruka vulgaris. Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari dan telapak tangan. Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh manapun dimana penyebarannya secara autoinokulasi. Biasanya muncul tanpa gejala. Jika mengenai lipatan kuku ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak pertumbuhan kuku. Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis. Dapat pula berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki hampir selalu menyerang batang penis.2,3 Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis, dapat terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan malpighi dan granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri, bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit di berbagai tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm. Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan hingga beberapa bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga disebut verrucous. Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama. Dan kemudian secara tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka tersebut, terlihat titik-titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan darah akibat dilatasi kapiler.1,2,3

Diagnosis Gambaran klinis, riwayat penyakit, papul yang membesar secara perlahan biasanya sudah sangat membantu untuk membangun diagnosis veruka. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Lesi seperti keratosis seboroik, keratosis solar, nevi, akondron, hiperplasia kelenjar sebasea, klavi, granuloma piogenik kecil, karsinoma sel skuamous dapat menyerupai veruka.1 Diagnosis bandingnya untuk pasien ini adalah karsinoma sel skuamosa yang dimana cirinya adalah vegetasi yang seperti kembang kol, mudah berdarah, dan berbau. Selain itu diagnosis banding lainnya bisa moloskum kontagiosum

Pengobatan veruka vulgaris Terapi pada veruka vulgaris disesuaikan dengan lokasi tubuh yang terkena, usia pasien, status imun pasien, derajat ketidaknyamanan baik secara fisik maupun emosional dan jika ada terapi sebelumnya. Veruka vulgaris yang muncul pada anak tidak memerlukan pengobatan khusus karena biasanya dapat regresi sendiri.
1,2

Namun, mekanismenya sampai saat ini belum diketahui secara pasti, diduga sistem imun seluler dan humoral berperan terhadap regresi spontan veruka vulgaris. Penatalaksanaan untuk pasien dilakukan elektrokauterisasi. Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac pacemakers. Tehnik ini diawali dengan local anestesi. Rasa sakit setelah operasi dapat diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly. 4 Penatalaksanaan lainnya : - Krioterapi merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka vulgaris. veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam waktu 1-2 hari akan timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak. Idealnya pengobatan dilakukan setiap 2 atau 3 pekan sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi diantaranya terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar). - Asam salisilat 12-26% dengan atau tanpa asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan menstimulasi respon inflamasi. - Glutaraldehid merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10% glutaraldehid dalam

etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel. Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan. Efek samping yang dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat terjadi walaupun sangat jarang.1,2,3 - Bleomisin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga terlihat memucat. Saat injeksi terasa nyeri sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.1,2 - Simetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu meresolusi veruka vulgaris. - Pengobatan dengan dinitrochlorobenzene (DNCB) dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85% kasus. Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum. Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat. Veruka mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis eksematous ringan.2 - Laser karbondioksida dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti periungual dan subungual warts.3

Pencegahan kutil 1. Jangan menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang berkutil untuk menghindari penyebaran virus. 2. Jangan menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil anda selagi anda gunakan pada kuku yang sehat.

3. Jangan gigit kuku andi jika anda memiliki kutil didekat kuku. 4. Jangan mencungkil kuku karena dapat menyebabkan virus. 5. Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar. 6. Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga. 7. Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun dan air hangat serta langsung dikeringkan. 8. Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip terutama saat menggunakan fasilitas umum. Prognosis pada pasien ini adalah bonam walaupun veruka vulgaris dapat berulang (bersifat residif). Dicari faktor predisposisinya serta pasien harus bisa menjaga kebersihan diri sendiri dan lingkungan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Janik MP, Heffernan MP. Warts. Dalam: Freedeberg IM et al (ed). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Ed 7. Vol 2. New York: McGraw Hill Book Co. 2008; 1822-28. 2. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral disease. Dalam: Andrews diseases of the skin. Ed 10. 2008; 403-13 3. Sterling JC. Virus infection. Dalam: Burns T et al (ed). Rooks Text Book Of Dermatology. Ed 7. Vol 4. 2004; 25.37-53 4. http://emedicine.com/derm/topic457.htm 5. http://www.mayoclinic.com/health/commonwarts/DS00370/SECTION=1 6. Ronny Handoko. Penyakit Virus. Dalam: Adhi Djuanda. Ilmu penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi 5. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2008. Hal 111-112. 7. http://www.dermpathdiagnostics.com/assets/Verruca%20Vulgaris.pdf